Effektivare nyttjande av tid och resurser? Kartläggning av de administrativa processerna samt undersköterskors och läkarsekreterares uppgifter

Transkript

1 Effektivare nyttjande av tid och resurser? Kartläggning av de administrativa processerna samt undersköterskors och läkarsekreterares uppgifter

2 Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Sveriges Kommuner och Landsting av: Christina Norlin Mistander, tfn Rapporten kan beställas från förbundens trycksaksbeställning, tel eller fax ISBN Grafisk form och layout: Svensk Information Omslagsfoto: Orion Press/IMS Tryck: EO Print AB, Stockholm, maj 2005

3 Innehåll Förord 2 Inledning 3 Sammanfattning och slutsatser 4 Tradition och personalsituation 4 Läkarsekreterarens uppdrag 4 Undersköterskans uppdrag 4 Ledning och styrning (landstings-, förvaltnings- och verksamhetsledningsnivå) 4 IT-stöd 5 Beskrivning av uppdrag, metod, genomförande och projektorganisation 6 Uppdrag 6 Metod 6 Genomförande 7 Administration 7 Avgränsning 8 Projektorganisation 8 Deltagande enheter 8 Disposition 8 Definitioner 8 Resultatredovisning av tidsmätning, intervjuer och administrativ kartläggning gällande sekreterare 10 Tidsmätning läkarsekreterare 10 Läkarsekreterare primärvård 10 Läkarsekreterare sjukhus (inkl mottagning och vårdavdelning) 10 Redovisning från intervjuer med läkarsekreterare 11 Utvecklingsområden läkarsekreterare 13 Resultatredovisning av tidsmätning, intervjuer och administrativ kartläggning gällande undersköterskor 14 Tidsmätning undersköterskor 14 Undersköterskor primärvård 14 Undersköterskor mottagning sjukhus 15 Undersköterskor vårdavdelning dag 15 Undersköterskor vårdavdelning natt 16 Redovisning från intervjuer med undersköterskor 16 Utvecklingsområden undersköterskor 17 Vårdadministrativ kartläggning 19 Stödsystem för administration 20 Administration och dess ledning och styrning 22 Arbetsinnehåll och tidsfördelning för läkare och sjuksköterskor sammanfattande resultat och analys 23 Resultat från intervjuer med läkare och sjuksköterskor 23 Appendix: Sammanställning av tidsstuderade yrkeskategorier läkarsekreterare och undersköterskor 25 Effektivare nyttjande av tid och resurser? 1

4 Förord Denna rapport och dess slutsatser är ett resultat av ett samverkansprojekt mellan Landstinget Blekinge, Landstinget i Jönköpings län, Landstinget Västmanland, Landstinget Gävleborg och Sveriges Kommuner och Landsting. Resultatet är tänkvärt och ger plats för ett fortsatt förbättringsarbete. Många och vida frågeställningar aktualiseras som underlag för lokal dialog och initiativ. Fokus ligger på läkarsekreterare och undersköterskor, deras uppgifter och hur de använder sin tid i primärvården och på sjukhus, på vårdavdelning respektive mottagning. Till detta kommer en kartläggning av de vårdadministrativa processerna. Det ligger ett omfattande arbete bakom rapporten och många har varit inblandade i de landsting som deltagit. Vi vill därför tacka alla som medverkat i samverkansprojektet för stort och djupt engagemang och för att de vill dela med sig av sina erfarenheter! Ett speciellt tack till Jenny Forss, Landstinget Blekinge, Sven-Eric Leandersson, Landstinget i Jönköpings län, Margareta Pettersson, Landstinget Västmanland och Karola Norell, Landstinget Gävleborg som både drivit arbetet i sina respektive landsting och bidragit till den gemensamma slutrapporten. Vår förhoppning är att resultatet ska ge inspiration till utvecklande diskussioner, reflektioner och förbättringsstrategier. Annelie Löfqvist Boel Callermo Arbetsgivarpolitiska avdelningen 2 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

5 Inledning Hur ser läkarsekreterarens respektive undersköterskans vardag ut? Hur fungerar stödprocesserna för att de ska kunna göra ett bra jobb? Hur ser ledarskapet ut för dessa yrkesgrupper? Vem styr de vårdadministrativa processerna? Hur ser kopplingen ut till andra yrkesgrupper som läkare och sjuksköterskor? Sammantaget är detta några av de frågor som tas upp i denna kartläggning. Resultatet pekar på att det finns mycket att diskutera och förbättra: exempelvis arbetsorganisation, ledarskap, IT-strategier samt framtida yrkesroll och utbildning för läkarsekreterare och undersköterskor. Upprinnelsen till samverkansprojektet finns att hämta i löneavtalen och i diskussioner kring framtida utbildning. Tidigare har kartläggningar gjorts av läkares och sjuksköterskors uppgifter och tidsanvändning. Resultaten har visat att det finns vinster att göra på en omfördelning av uppgifter för att skapa mer tid för patienten, öka tillgängligheten och åstadkomma en bra arbetsorganisation. Vi har dock inte haft hela bilden klar och därför har motsvarande studie nu gjorts på undersköterskor och läkarsekreterare. Till tids- och uppgiftsstudien har vi även kopplat en kartläggning av den vårdadministrativa processen som utgått från patientjournalen. Denna visar att logistik, ansvars- och uppgiftsfördelningen inte är optimal. Det finns förbättringsvinster att göra som är positiva både för patienter och för medarbetare, oavsett yrkesroll/profession. Processen har varit lång fram till färdig kartläggning. Uppdraget har vuxit fram ur en dialog i ett nätverk med representanter från flertalet landsting/regioner och landat i att fyra landsting medverkat i genomförandet. Tack vare omfattningen i kartläggningen har vi fått en bra bild av hur det ser ut och kan dra en hel del slutsatser. De landsting som deltagit, Landstinget Blekinge, Landstinget i Jönköpings län, Landstinget Västmanland och Landstinget Gävleborg, har fått en plattform för fortsatt eget utvecklingsarbete och de har dessutom medverkat i analysen av det sammantagna resultatet. Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har varit huvudkonsult för genomförandet mot bakgrund av sina tidigare erfarenheter från studier av läkare och sjuksköterskor. Vi har genom detta samarbete även fått tillgång till de tidigare resultaten och kunnat koppla samman de fyra yrkesgrupperna; undersköterskor, läkarsekreterare, sjuksköterskor och läkare vilket ger en vidare belysning av dagsläget och problematiken. Med resultatet från kartläggningen som utgångspunkt hoppas vi på en idérik dialog som medverkar till fortsatt kreativ utveckling i verksamheterna. Christina Norlin Mistander projektledare Sveriges Kommuner och Landsting VILL DU VETA MER KONTAKTA NÅGON AV OSS I STYRGRUPPEN: Jenny Forss, Landstinget Blekinge, tfn , e-post jenny.forss@ltblekinge.se Sven-Eric Leandersson, Landstinget i Jönköpings län, tfn , e-post S-E.Leandersson@lj.se Margareta Pettersson, Landstinget Västmanland, tfn , e-post margareta.pettersson@ltvastmanland.se Karola Norell, Landstinget Gävleborg, tfn , e-post karola.norell@lg.se Christina Norlin Mistander, Sveriges Kommuner och Landsting, tfn , e-post cnm@skl.se Effektivare nyttjande av tid och resurser? 3

6 Sammanfattning och slutsatser Sveriges Kommuner och Landsting har genomfört ett samverkansprojekt med landstingen i Blekinge, Jönköping, Västmanland och Gävleborg med syfte att kartlägga de vårdadministrativa processerna samt arbetsinnehåll för läkarsekreterare och undersköterskor. Komrev har anlitats för att genomföra samverkansprojektet. TRADITION OCH PERSONALSITUATION Generellt visar genomförd kartläggning att sjukvården idag inte organiseras och styrs utifrån en systematisk bedömning av behov och möjligheter. Snarare är det traditioner och personalsituation som styr. LÄKARSEKRETERARENS UPPDRAG Läkarsekreterarens roll ser mycket olika ut och är beroende av organisation, placering samt vilken typ av verksamhet de arbetar i. Samtliga studerade läkarsekreterargrupper påtalar ett behov av att samordna det lokala administrativa arbetet. De upplever att fler uppgifter kan göras av dem så att vårdpersonal kan ägna mer tid åt patientarbete och sådant som ingår i hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter. Läkarsekreterarna kan t ex sköta registrering i tidböcker, administration av samordnad vårdplanering, beställning av transporter och efterarbete efter rond. Kartläggningen indikerar att det är mer rationellt att samla administrationen på färre funktioner. UNDERSKÖTERSKANS UPPDRAG Det finns skillnader mellan fördelning av arbetsinnehåll som beror på vilken typ av verksamhet man arbetar i, om det sker på sjukhus, i den öppna vården, dag eller natt, på mottagning eller på vårdavdelning. Kartläggningsresultatet har generellt sett visat att undersköterskans arbetstid ofta innehåller långt mer tid för att hantera enhetens vårdnära service och en rad administrativa uppgifter än tid för patienten. En stor andel av arbetsinnehållet ligger således inte i linje med utbildning och den kompetens gruppen står för. Det finns anledning att fundera över vad som är realistisk nivå när det gäller hur stor del av arbetstiden som bör vara direkt patienttid 1. Den direkta patienttiden har inget egenvärde i sig. Behov bör istället styras av patientens behov, vårdprogram och riktlinjer. Den direkta patienttiden hos en enskild yrkeskategori är naturligtvis en konsekvens av verksamhet (specialitet), organisation och stödresurser. Generellt kan det inte hävdas att de olika yrkeskategorierna ska ha si eller så mycket direkt patienttid. LEDNING OCH STYRNING (LANDSTINGS-, FÖRVALTNINGS- OCH VERKSAMHETSLEDNINGSNIVÅ) En viktig uppgift för sjukvården är att ur ett helhetsperspektiv bedöma sammansättningen och fördelningen av resurser så att det är möjligt att forma den bästa möjliga mixen av personal och uppdrag. De administrativa aktiviteterna är inte rationellt samordnande. Det finns en allmän brist i kunskap om vad de olika yrkesgrupperna har för ansvar och arbetsuppgifter. Detta skapar ineffektiva överlappningar samt bristande förståelse om arbetsfördelningar. Detta innebär också svårigheter att tillskapa en administrativt effektiv organisation. Uppgiftsfördelning mellan olika yrkesgrupper och rutiner är sällan tydliga oavsett om det gäller bokning, dokumentation under vårdtillfället eller hanteringen av information till annan vårdgivare efter avslutat vårdbesök. Kartläggningen visar att samordning och arbetsfördelning sker inom varje yrkesgrupp men inte i någon större utsträckning mellan yrkesgrupper. Den visar också att det finns en bristande kunskap på alla ledningsnivåer om administration. Det saknas en samlad ledning och styrning av det sammantagna administrativa arbete som sker på verk- 1 Aktiviteter som genomförs i direkt möte eller kontakt med patient 4 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

7 samhetsnivå. Det kan konstateras att en renodling av administration är en framgångsväg för ett effektivare nyttjande av tid och resurser. IT-STÖD Det samlade intrycket från de diskussioner som förts runt de digitala stödsystemen som finns för journalhantering och övrig informationshantering visar med all önskvärd tydlighet att processen för upphandling och kravspecificering av IT-stödet bör utvecklas för att säkra helhetslösningar och samordningsmöjligheter. Anskaffning av IT-stöd har skett under en relativt lång tidsperiod under vilken det funnits brister i bl a upprättande av kravspecifikationer, samordning och implementering av system. Resultatet har blivit ett användande av olika journalsystem, parallella dokumentationssystem och en blandning av digital dokumentation och pappersjournaler som försvårar ett effektivt arbetssätt. Kartläggningen visar också att systemen inte är användarvänliga, att de saknar viktiga funktioner samt att många användare saknar rätt kompetens för att kunna nyttja systemen på ett bra sätt. Överskådligheten i digitala journaler är ett generellt problem. Det finns också brister i säkerhet som kan härledas till hur de digitala systemen används. Det är uppenbart att inte tillräcklig mycket tid och kraft har ägnats åt frågan hur ändamålsenliga processer och händelseförlopp ska se ut. Det förefaller dessutom som om dokumentationskravet övertolkas av alla yrkesgrupper vid varje tillfälle. Detta tyder på brister avseende ledning och samordning av dokumentationsprocessen. Effektivare nyttjande av tid och resurser? 5

8 1. Beskrivning av uppdrag, metod, genomförande och projektorganisation 1.1 UPPDRAG Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har under åren genomfört kartläggningar beträffande läkarnas och sjuksköterskornas uppgifter med hjälp av modellen Rätt Tid. Kopplat till dessa kartläggningar har analyser gjorts beträffande effektivitet och förhållandena för effektiv styrning och resursutnyttjande samt kompetensanvändning. Analys och slutsatser har pekat på att det finns en potential att effektivisera det administrativa arbetet som har en tendens att både splittra vardagen för vårdpersonalen och arbetsflöden i vårdprocesserna. Som en följd av de kartläggningar som tidigare genomförts i Komrevs regi har Sveriges Kommuner och Landsting föreslagit att i samverkan med några sjukvårdshuvudmän genomföra en kartläggning av de vårdadministrativa processerna och att genomföra en genomlysning av åtaganden samt arbetsinnehåll för läkarsekreterare och undersköterskor. Kartläggningen innefattar även att bedöma ändamålsenlighet, uppdragsfördelning, arbetsflöden och tidsåtgång för de vårdadministrativa processerna. Komrev har anlitats för att genomföra samverkansprojektet. I de landsting som medverkat har enheter inom opererande verksamhet, icke opererande verksamhet samt primärvård deltagit. Ett urval verksamhetsområden inom respektive sjukvårdshuvudman har genomfört en kartläggning av läkarsekreterares och undersköterskors yrkesroll och arbetsinnehåll. En kartläggning av hur olika lokala verksamheter hanterar det vårdadministrativa arbetet har också genomförts. Samverkansprojektets mål är att: Ge en kompletterande bild av kompetensanvändningen i hälso- och sjukvården Strukturerat kartlägga den vårdadminstrativa processen Ta fram ett underlag för att utveckla hur kompetensen kan användas på bästa sätt och hur arbetsflödet kopplat till olika arbetssituationer kan förbättras Resultatet utgörs av en analys där behov av utveckling lyfts fram. Syftet är att ta fram kunskap och underlag för en effektivare användning av resurser inom respektive klinik, vårdavdelning eller vårdcentral och att i ett övergripande perspektiv diskutera kompetens och resursnyttjande. Projektet ska ta fram diskussionsunderlag för: En effektivare roll- och uppgiftsfördelning mellan vårdens yrkesgrupper och därmed också underlag för utvecklade arbetsformer i direkt vårdarbete och samverkan mellan olika aktörer. Att skapa en bra arbetsmiljö samt möjligheter att öka den patientnära och kliniska tiden hos legitimerade och omvårdnadsnära yrkesgrupper. Att få en mer effektiv, överskådlig och informativ vårddokumentation. Att hindra dubbeldokumentation, dvs att uppgifter registreras flera gånger och på flera ställen än nödvändigt per vårdtillfälle och att olika yrkesgrupper registrerar samma uppgifter parallellt utan samordning. Ett fortsatt utvecklingsarbete I uppdraget ligger också att väga samman resultaten från denna studie med resultaten från tidigare och motsvarande studier runt i landet av läkares och sjuksköterskors arbetssituation, arbetstidsfördelning och administrativa åtaganden. 1.2 METOD Underlag och metod bygger på det Rätt Tid-koncept som Komrev tagit fram och tillämpat när det gäller kartläggningar av läkare och sjuksköterskors arbetsinnehåll. Detta gör att befintliga resultat och kunskap kan kompletteras med två ytterligare kärngrupper inom vården. Kartläggning av de vårdadministrativa processerna har skett inom tre olika typer av verksamheter bestående av primärvård, opererande samt icke opererande verksamhet. Det innebär att läkarsekreterare och representanter för sjuksköterskor, läkare och undersköterskor under en dag arbetat 6 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

9 med att kartlägga de vårdadministrativa processerna inom berörda klinker/enheter under ledning av projektets externa konsulter. Kartläggningen avser: Hur de vårdadministrativa processerna är organiserad d v s arbetsgång och arbetsflöde Vem som ansvarar för övergripande styrning och avgränsning av det totala administrativa åliggandet inom en enhet och för respektive yrkesgrupp Om erforderliga förutsättningar finns för en effektiv administrativ process. Finns bl a ledning, verktyg och riktlinjer som skapar förutsättningar för ett effektivt genomförande? Ändamålsenlighet i och tillämpning av rutiner och ansvarfördelning mellan läkarsekreterare och övrig vårdpersonal Former för uppföljning och utvärdering av effektiviteten i de administrativa processerna Vilka tekniska förutsättningar och kunskaper om metod och stödfunktioner (IT och eller andra metoder) finns kopplat till det administrativa arbetet Informationsvärde och form av tillämpning av de uppgifter som dokumenteras Struktur och innehåll i avidentifierade patientjournaler 1.3 GENOMFÖRANDE Studien har genomförts med hjälp av ett processinriktat upplägg och genomförande. För projektet har en central styrgrupp bildats. Den centrala projektgruppen har bestått av representanter för de olika medverkande sjukvårdhuvudmännen, Sveriges Kommuner och Landsting och Komrev. Resultatet har växt fram genom en dialog mellan uppdragsgivare, representanter för deltagande sjukvårdshuvudmän, lokal ledning och medarbetare samt de externa konsulterna. En kontinuerlig återföring av konsulternas övergripande bedömning och analys har gett förutsättningar för en bred förankring av resultaten. Följande moment och aktiviteter har genomförts: 1. Information till berörda enheter. 2. Studier av aktuella styrdokument, ev. befattningsbeskrivningar och/eller arbetsordningar, riktlinjer och rutinbeskrivningar m m. 3. Intervjuer med ett antal ledningspersoner samt andra nyckelpersoner. 4. Tidsmätning kartläggning av arbetsinnehåll och tidsfördelning inom berörda yrkesgrupper. 5. Gruppintervjuer inom de berörda yrkeskategorierna. 6. Kartläggning av arbetsformer runt patientadministration. 7. Analys. 8. Rapport och presentation. 1.4 ADMINISTRATION Begreppet administration betyder att styra och leda. Den administration som förekommer inom sjukvården kan något förenklat illustreras enligt tabellen nedan. Patientadministration driftsadministration Verksamhetsadministration driftstyrning Utveckling framtidsstyrning In Personaladministration Material Materialadm. Lokaler Forskning Här Ekonomi Lagar Rutiner Vårdprogram Kvalitet Utvecklingsprojekt Kvalitetsregister Ut Planering U p p f ö l j n i n g Effektivare nyttjande av tid och resurser? 7

10 I denna rapport fokuseras i huvudsak patientadministrationen ( driftsadministration ). Patientadminstartionen kan delas in i tre vårdadministrativa aktivitetsområden: 1 det som sker när patienten ska komma in eller precis kommer in i sjukvårdssystemet 2 det som sker när patienten är hos vårdgivaren 3 det som sker vid avslutandet av vårdtillfället eller efter vårdepisoden. 1.5 AVGRÄNSNING Projektet har avgränsats när det gäller arbetsinnehåll till att omfatta två personalgrupper, undersköterskor och läkarsekreterare. Vid kartläggning av det administrativa arbetet har fokus riktats mot att studera hur det vårdnära/patientnära administrativa arbetet hanteras inom de berörda enheterna. 1.6 PROJEKTORGANISATION För projektet har en central styrgrupp bildats bestående av representanter för de olika medverkande sjukvårdhuvudmännen, Sveriges Kommuner och Landsting och Komrev. En lokal projektorganisation har bildats inom respektive landsting. Uppdragets externa konsulter från Komrev har varit: Roine Gillingsjö, Komrevs projektledare Anki Eriksson, information, förankring, extern projektledning, kontaktperson för Gävleborg. Torsten Sjöström, medverkande i Gävleborg. Thomas Hjelmqvist, kontaktperson för Västmanland och Jönköping. Jean Odgaard, kontaktperson för Blekinge. Kerstin Karlstedt, kvalitetsansvarig för innehållet i avsnitt 1 4 samt utformning av slutrapport. Komrevs projektansvarige och den externa projektledaren har haft avstämnings/informationsmöten med huvuduppdragsgivaren Sveriges Kommuner och Landsting. Sveriges Kommuner och Landsting är huvudägare av resultat och slutrapport. Respektive deltagande sjukvårdshuvudman äger sitt eget resultat och material. 1.7 DELTAGANDE ENHETER De sjukvårdshuvudmän som deltagit i projektet är Landstinget Gävleborg, Landstinget Blekinge, Landstinget Västmanland samt Landstinget i Jönköpings län. I Landstinget Gävleborg deltog Medicinkliniken vid Hudiksvalls sjukhus och Hälsocentralerna Färila-Los inkl en avdelning inom omvårdnadsenheten samt Torget och Centrum i Sandviken. För Landstinget Blekinge deltog Akutkliniken i Karlskrona, Ortopedkliniken och vårdcentralen Olofström. Inom Landstinget Västmanland deltog sekreterargrupperna vid medicinklinikerna i Köping och Västerås. Inom Landstinget i Jönköpings län deltog Medicinkliniken vid Höglandssjukhuset i Eksjö, Kvinnokliniken vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping samt vårdcentralen Vråen i Värnamo. 1.8 DISPOSITION Rapporten är indelad i fem avsnitt: projektets upplägg resultatet från läkarsekreterarnas tidsstudier med exempel från ett urval enheters resultat och intervjuer motsvarande resultat gällande undersköterskors tidsstudier resultatet från den administrativa kartläggningen samt en sammanfattning av resultat från tidigare och motsvarande studier avseende läkares och sjuksköterskors arbetssituation och arbetstidsfördelning I separat bilaga redovisas samtliga tidsstudieresultat (i grafer) från de kartläggningar som genomfördes inom de fyra landstingen. 1.9 DEFINITIONER Nedan finns en beskrivning över de begrepp och definitioner som använts i tidsstudierna. För registrering av läkarsekreterarnas tid /journalarbete innefattar att skriva ut läkardiktat, registrera provsvar, receptförnyelse, sökning av patientinformation, journalhandling, patientdata, provsvar, scanning/kopie- 8 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

11 ring av journalhandling, korrespondens för specifik patients räkning o s v Receptions- och mottagningsarbete handlar om arbete med att svara i telefon, inskrivning/registrering av patientbesök, assistera läkare/distriktssköterskan, allmän information och kontakt med besökande patienter o s v. Telefon/kommunikation med externa parter är informations/kontakt med externa vårdgivare, sökning av läkare internt eller externt, anhörigkontakter. Ekonomi och verksamhetsadministration kan vara hantering av tidbok/väntelistor, statistik/uppföljning av produktionsdata, registerarbete/kvalitetsregister, inköp/beställning av material, hantering av post, avtalshantering, ekonomiadministration m m. Personaladministration innefattar planering/schemaläggning, möten gällande verksamhet eller personal, registreringar i det personaladministrativa systemet innehåller uppgifter såsom datasupport, arkiv/förrådsarbete, skötsel/underhåll av medicinsk-teknisk utrustning eller datorer, friskvård, ledtid/ställtid, konsultation med kollega, innefattar även verksamhetsutveckling/kvalitetsarbete, För registrering av undersköterskornas tid är aktiviteter som genomförs i direkt möte eller kontakt med patient såsom t.ex hembesök, mottagningsbesök, vårdplanering där patienten medverkar etc. är aktiviteter som är direkt relaterad till enskild patient såsom tex att informera annan vårdgivare, transporter till och från patient, vårdplanering när inte patienten medverkar, anhörigkontakt etc avser all patientdokumentation inkl. rondarbete, remisshantering, hantering av provsvar. är t ex köksarbete, mathantering, att sköta arkiv/förråd, utrustning, skötsel av patientrum och andra lokaler. Verksamhetsanknuten administration innefattar t ex diagnos- och åtgärdsklassificeringsarbete, planering/schemaläggning, hantering av tidbok/väntelistor etc. innefattar även egen handledning och handledning till t ex elev, självstudier etc. Ställtid/ledtid avser tid som behövs för att kunna utföra andra arbetsuppgifter men som inte direkt är hänförbar till definierade arbetsuppgifter (Not: lunchtid ingår inte i tidsstudien). Effektivare nyttjande av tid och resurser? 9

12 2. Resultatredovisning av tidsmätning, intervjuer och administrativ kartläggning gällande sekreterare 2.1 TIDSMÄTNING LÄKARSEKRETERARE Detta avsnitt visar några exempel på resultat gällande hur tidsfördelningen ser ut på olika typer av verksamheter. Totalt har 114 läkarsekreterare medverkat. Antal deltagare från Landstinget Blekinge: Akutkliniken i Karlskrona 6 Ortopedkliniken 13 Vårdcentralen Olofström 5 13% 17% 22% 12% 35% Antal deltagare från Landstinget Gävleborg: Medicinkliniken vid Hudiksvalls sjukhus 13 Hälsocentralen Centrum 5 Hälsocentral Färila/Los 2 Hälsocentralen Torget 3 Antal deltagare från Landstinget Västmanland: Medicinkliniken i Västerås 16 Medicinkliniken i Köping 17 Antal deltagare från Landstinget i Jönköpings län: Medicinkliniken i Eksjö 18 Kvinnokliniken i Jönköping 9 Vårdcentralen Vråen i Värnamo 7 Kommentar till redovisning av grafer Följande grafer redovisar exempel från genomförd studie. Ingen värdering är gjord i valet av graf utan den åskådliggör endast den valda yrkesgruppens och enhetens tidsanvändning. I kommentarerna redovisas de tidsspann som registrerats under mätperioden. 2.2 LÄKARSEKRETERARE PRIMÄRVÅRD 1% Ekonomi och verksamhetsadministration /Journalarbete Personaladministration Receptions- och mottagningsarbete Telefon/Kommunikation med externa parter Beroende på verksamhet, organisation och vårdcentralens storlek och uppgifter som sekreteraren har åtgår mellan % av tiden till dokumentation. Andelen tid för reception och mottagningsarbete spänner mellan % där inskrivning/registrering av patientbesök och telefoni utgör huvuddelen av innehållet. Ekonomi- och verksamhetsadministration uppgår till mellan 9 17 % men innehållet skiljer sig på så sätt att en del har stor andel posthantering, andra registrerar statistikuppgifter och en del sköter ekonomi och fakturahantering. Den övriga tiden (konsultation med kollega, flextid, ledtid/ställtid, datasupport) uppgår till 9 17 %. 2.3 LÄKARSEKRETERARE SJUKHUS (INKL MOTTAGNING OCH VÅRDAVDELNING) Det finns stora skillnader när det gäller hur mycket tid som används för patientdokumentation, från %. För s k övrig tid (arkiv/förrådsarbete, förflyttning, hämtning av utrustning, led- och ställtid) används mellan 8 18 %. 10 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

13 Sammanfattande intryck från samtalen med läkarsekreterare Hur läkarsekreterarna använder sin tid är mycket beroende av hur administrativa uppgifter fördelats mellan läkarsekreterare, lokala ledare och vårdpersonal och var läkarsekreteraren lokalmässigt är placerad samt vilken typ av verksamhet man arbetar i (mottagning, slutenvårdsavdelning eller primärvård). Läkarsekreterare Dokumentation Ekonomi och Receptions och verksamhetsadministration mottagnings- arbete Primärvård % 9 17 % 9 17 % % Sjukhus % 2 20 % 8 18 % 2 19 % 8% 7% 11% 14% 9% 1% Ekonomi och verksamhetsadministration /Journalarbete Personaladministration Receptions- och mottagningsarbete Telefon/Kommunikation med externa parter Ekonomi- och verksamhetsadministration (produktionsrapporter och registrering i det patientadministrativa systemet, registrering i kvalitetsregister, hantering av post och hantering av tidbok) åtgår mellan 2 20 %. Receptions-/expeditions- och mottagningsarbete uppgår till mellan 2 19 % vilket i huvudsak innefattar inskrivning/registrering av patientbesök 2.4 REDOVISNING FRÅN INTERVJUER MED LÄKARSEKRETERARE 50% Läkarsekreterarna placeras organisatoriskt olika. De kan vara integrerade i verksamheten eller ingå i ett eget funktionsområde med egen ledning. Läkarsekreterarna uppger att de inte känner sig höra hemma någonstans. Volymen dokumentation har ökat för varje enskild patient. Därtill har registrering av uppgifter i databaser, statistik mm ökat. Det finns en relativt generell bild inom yrkesgruppen att läkarsekreteraren kan nyttjas mer effektivt och att många legitimerade grupper i allt för ringa omfattning nyttjar den kompetens som sekreteraren besitter. Läkarsekreterarna har blivit en resurs som nyttjas allt för ofta till uppgifter som någon borde göra. Det innebär att vardagen kan bli splittrad med arbetsuppgifterna som spänner över många arbetsfält. Det kan i vissa fall vara stimulerande men kan i andra fall skapa frustration. Då det blir förseningar i journalskrivandet leder detta ofta till extraarbete, inte bara för sekreterarna utan även för andra yrkesgrupper. Patienter kan ringa flera gånger för att få recept, provsvar eller intyg. Detta medför att någon måste jaga någon och att aktuella underlag måste tas fram för att man skall kunna utföra uppgiften. Ett vanligt påpekande är att det finns en del dubbeldokumentation. Flera yrkesgrupper, paramedicinsk personal, läkare och distriktsköterskor, skriver i stort sett samma uppgifter i journalerna. Dokumentationen bedöms även kunna struktureras bättre genom att utveckla och använda mallar och sökord i större grad. De intervjuer som genomförts visar att det finns brister i tydlighet i yrkesrollen för läkarsekreterare hos flertalet deltagande enheter. Som yrkesgrupp känner läkarsekreterarna sig ofta underlägsna och tycker att de har svårt att få förståelse för sina kvalifikationer. Effektivare nyttjande av tid och resurser? 11

14 Arbetsinnehåll och ledning skiljer sig beroende på om det finns ett fåtal sekreterare på arbetsplatsen, som det kan vara på en vårdcentral, eller om man arbetar på sjukhus där man har många kollegor. På en vårdcentral kan sekreteraren ha en sjuksköterska som chef men på sjukhusen är det vanligtvis en chefssekreterare som är arbetsledare. Antingen sitter läkarsekreterarna i särskilda lokaler eller inom den enhet man utgör administrativt stöd för. Sekreterarna som inte är placerade inom den enhet man servar har mycket liten kontakt med andra yrkesgrupper och deras administrativa arbete och upplever sig sakna grupptillhörighet. Ofta finns någon form av muntlig konsensus över hur man skall dokumentera. Det finns sällan arbetsbeskrivningar och rutinbeskrivningar för olika arbetsuppgifter vilket kan ge problem för nyanställd personal. Det saknas system för att följa upp och bedöma sekreterares insatser. Läkarsekreterarens roll ser mycket olika ut. Tidsåtgången för att hantera systemansvar (ITsupport inom enheten) varierar, likaså hur stor del av rollen som handlar om att hantera verksamhetsadministrativa uppgifter. En del läkarsekreterare har betydande patientkontakt (oftast i samband med receptionsarbete eller telefonbokning), andra inte alls eller mycket lite. En del vill integreras mer i verksamheten. Andra anser inte att de har utbildning för diverse vårduppgifter. Många upplever arbetssituationen som stressig till följd av kraven på att färdigställa diktat eller journaler. Akuta skrivinsatser är vanliga. Flera grupper påpekar att det saknas en överenskommelse mellan olika yrkesgrupper om vem som skall dokumentera och vad som skall dokumenteras. Läkarsekreterarna får sällan eller aldrig återkoppling på om de gjort rätt. Olika journalsystem, parallella dokumentationssystem och en blandning av digital dokumentation och pappersjournaler försvårar arbetet och innebär risker för att fel uppstår. Svårtydda diktat och störningar under skrivarbetet upplevs hindra effektiviteten. Samtliga grupper pekar på ett behov av att samordna det lokala administrativa arbetet. Att lagra och hantera patientinformation i både digital form och pappersform ställer till problem och genererar stor tidsåtgång för att leta och sortera uppgifter. De intervjugrupper vi träffat har tydligt påpekat behovet av att vidareutveckla digitala lösningar i journalhantering och vårddokumentation. I detta avseende påstår några att man känner att ingen äger frågan och att utvecklingskraften är både låg och ostrukturerad från landstingets sida. Läkarsekreterarna upplever att fler uppgifter kan göras av dem så att vårdpersonal kan ägna mer tid åt direkt patientarbete och sådant som ingår i hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter. De kan t ex sköta registrering i tidböcker, administration av samordnad vårdplanering, beställning av transporter och efterarbete efter rond. Det är troligen mer rationellt att samla administrationen på färre funktioner. Läkarsekreterarna fortbildar sig men deras nya kompetens tas inte tillvara (en orsak är att verksamheterna inte förberetts för detta). Vid studier av läkarsekreterarnas tid ser man att journalhantering är ett av flera åtaganden. Att tid säkras för hanteringen av journaler efter avslutad vårdepisod är viktigt. I detta moment innefattas även att summera svar från undersökningar som ska meddelas patienten eller vara en del i en remiss till nästa vårdgivare. Att journalen skrivs och avslutas är viktigt för att informationsöverföringen ska fungera i vårdkedjan men även för att patientärendet ska kunna avslutas. Om inte detta sker på ett bra sätt uppstår ofta tidsödande efterarbete. 12 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

15 2.5 UTVECKLINGSOMRÅDEN LÄKARSEKRETERARE Nedan sammanfattas de utvecklingsområden som kartläggningen indikerar. Administrativt ansvar Det administrativa ansvaret (de professionella stödprocesserna) behöver tydliggöras. Hur kan man säkerställa kopplingen mellan huvudprocess (vårdarbetet) och administrativa stödprocesser? Uppgiftsfördelning Det administrativa arbetet behöver struktureras så att det tydligt framgår vem som göra vad och hur. Viktigt är att tillgodose krav på flexibilitet och tillgänglighet. Hur kan läkarsekreterarnas roll tydliggöras gentemot andra yrkesgrupper? Styrning och uppföljning Samordning av det vårdadministrativa arbetet och nyttjande av läkarsekreterarresursen är ofta ineffektiv. System för att styra och följa upp de vårdadministrativa processerna behöver utvecklas av följande skäl: Det vårdadministrativa arbetet är viktigt och nödvändigt för att hälso- och sjukvården skall fungera på ett effektivt sätt. I dagsläget är detta område inte föremål för erforderlig ledning och styrning och är inte heller tjänsteorienterat. För att kunna styra vårdadministrationen måste verksamheten mätas och följas upp. Genom att anpassa IT-stöd så att all registrering och dokumentation samordnas och blir överskådlig kan man minska arbetsmoment såsom dubbla registreringar och hanteringsmoment. Digital informationsöverföring inom och mellan vårdgivare bör snabbt komma till stånd för att öka effektivitet och säkerhet. Läkarsekreterarens tid för journalskrivande skulle kunna nyttjas bättre om en infrastruktur skapas mellan tillgänglig läkarsekreterarkompetens. För att samordna journalskrivningen bör därför styrsystem för bevakning och styrning av journalskrivande etableras inom och mellan enheter. Digitala journalsystem Det är förödande för verksamheten, både ur kvalitets- och effektivitetsaspekter, att tvingas använda olika digitala system och pappersjournaler samtidigt. Hur kan ett gemensamt digitalt journalsystem utvecklas som förenklar och effektiviserar det administrativa arbetet för alla yrkesgrupper? Nyttjas digital diktering tillsammans med ett digitalt styrinstrument för bevakning av oskrivna journaler, öppnas förutsättningar för att samordna tillgängliga sekreterarresurser (inom och utanför enheten) bättre. På detta vis kan också utrymme skapas hos lokala sekreterare att överta administrativa uppgifter från andra yrkesgrupper. Uppgifter som rimligen sköts bättre av en kompetensgrupp med adekvat utbildning. Det finns möjlighet att effektivisera både i arbetssätt och resursåtgång om det vårdadministrativa arbetet organiserades på ett mer flödesorienterat sätt, med rätt stödstrukturer och där uppgifterna fördelades till rätt funktioner. Effektivare nyttjande av tid och resurser? 13

16 3. Resultatredovisning av tidsmätning, intervjuer och administrativ kartläggning gällande undersköterskor 3.1 TIDSMÄTNING UNDERSKÖTERSKOR Detta avsnitt visar några exempel på resultat gällande hur tidsfördelningen ser ut på olika typer av verksamheter. Totalt har 132 undersköterskor medverkat. 18% 2% 19% Antal deltagare från Landstinget Blekinge: Akutkliniken i Karlskrona 13 Ortopedkliniken på mottagning 4 på vårdavdelning 20 Vårdcentralen Olofström 9 61% Antal deltagare från Landstinget Gävleborg: Medicinkliniken vid på mottagning 3 Hudiksvalls sjukhus på vårdavdelning 18 Hälsocentralen Centrum 6 Hälsocentral Färila/Los 1 Hälsocentralen Torget 5 Antal deltagare från Landstinget i Jönköping: Medicinkliniken i Eksjö på vårdavdelning 11 (därav 1 natt) Medicinkliniken i Eksjö på mottagning 7 Kvinnokliniken vid Länssjukhuset Ryhov (vårdavdelning och mottagning) 25 Vårdcentralen Vråen i Värnamo 10 6% 7% (Avser all patientdokumentation inkl. rondarbete) Verksamhetsanknuten administration 17% 22% Kommentar till redovisning av grafer Följande grafer redovisar exempel från genomförd studie. Ingen värdering är gjord i valet av graf utan den åskådliggör endast den valda yrkesgruppens och enhetens tidsanvändning. I kommentarerna redovisas de tidsspann som registrerats under mätperioden. 3.2 UNDERSKÖTERSKOR PRIMÄRVÅRD De stora skillnaderna mellan graferna här intill kan bl a bero på förhållandet mellan antalet distriktssköterskor/sjuksköterskor och antalet undersköterskor. I den första grafen är det en låg andel 19% 29% undersköterskor och dessa får ägna sin tid åt mottagningsarbete, laboratorieundersökningar och service till läkare och sjuksköterskor. åtgår mellan % av tiden. 14 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

17 0,3 19 % används för övriga indirekta patienttiden d v s transport till/från patient vid hembesök, information/rapportering inom enheten, hantering av hjälpmedel. Den övriga tiden uppgår till mellan %. Här finns framförallt led och ställtid, skötsel av patientutrymmen, förråds och materialbeställning och bilvård. För att dokumentera nyttjas mellan % av undersköterskornas tid. Verksamhetsanknuten administration (möten kring verksamhet och personal och hantering av post/ , statistik/uppföljning) upptar 2 13 % av tiden. För utveckling/utbildning/forskning avsattes (under mätperioden) från ingen tid alls till 11 %. 3.3 UNDERSKÖTERSKOR 11% 5% 3% 6% 27% 48% 12% 24% 4% 3% 11% uppgår till 2 18 %. För att dokumentera nyttjas mellan 4 43 % av undersköterskornas tid. Verksamhetsanknuten administration dvs möten kring verksamhet, hantering av tidbok, planering/schemaläggningoch personal, statistik/uppföljning upptar 2 18 % av tiden. För utveckling/utbildning/forskning användes 0 24 %. 3.4 UNDERSKÖTERSKOR 46% 9% (Avser all patientdokumentation inkl. rondarbete) 5% 2% 12% 41% MOTTAGNING SJUKHUS Den direkta patienttiden skiljer sig mellan enheterna, från 11 % till 48 %. (skötsel av patientutrymmen, skötsel av utrustning, skötsel av medicinteknisk utrustning, förråds och materialhantering) skiljer sig också markant 7 46 %. Den övriga indirekta patienttiden d v s hantering av läkemedel, information och rapportering, förflyttning och hämtning av patient, anhörigkontakt 31% Effektivare nyttjande av tid och resurser? 15

18 VÅRDAVDELNING DAG Mellan % av undersköterskornas tid används för direkt patientarbete. uppgår till %. I denna tid ingår köksarbete, skötsel av patientutrymme och förråds/materialhantering. uppgår till 7 16 %. Här finns framförallt information/rapportering inom enheten, transport av patient och inläsning/informationssökning för specifik patient. För dokumentation används 2 6 %. uppgår till 3 5 % vilket fördelas mellan möten och planering. 3.5 UNDERSKÖTERSKOR 3% 31% 2% 4% 6% VÅRDAVDELNING NATT 54% (Avser all patientdokumentation inkl. rondarbete) Undersköterskans arbetsuppgifter består av övrig tid % framförallt förråds/materialhantering, skötsel av patientutrymme och köksarbete. uppgår till % och innebär framförallt basal omvårdnad på vårdavdelning, specifik vård på avdelning. uppgår till 3 17 %. I denna tid ingår rapportering mellan personalgrupper, förflyttning/hämtning av utrustning tillhörande viss patient och transport av patient inom annan vårdinrättning.. uppgår till 0 4 % vilket till största del avser planering/schemaläggning och möten gällande verksamhet eller personal. en uppgår till 1 7 % och består till största del av journaldokumentation. 3.6 REDOVISNING FRÅN INTERVJUER MED UNDERSKÖTERSKOR De grupper vi träffade känner att det är viktigt att påvisa att arbetet innehåller många olika delar. Förutom att undersköterskorna ofta har ett huvudansvar för patientens dagliga omvårdnad och för assisterande insatser så innefattar undersköterskerollen i regel också att ha ett huvudansvar för att hantera uppgifter som bl a rör skötsel av skölj, lokaler, kök och måltider, förrådsarbete m m. Gränsdragningen mellan undersköterska och sjuksköterska är ibland oklar, vilket framkommit både genom intervjuer och mätningar. Ofta beror detta på graden av individuella delegationer (vald arbetsfördelning och/eller specifik medicinsk delegation) eller till följd av erfarenhet. Undersköterskorna har på flera håll en mycket utvecklad roll i det direkta hälso- och sjukvårdsarbetet. Inom andra enheter är undersköterskerollen en nästan renodlad serviceinriktad och/eller administrativ tjänst för att hantera olika serviceuppgifter och till att hantera lokaler och utrustning. Man skildrar en arbetssituation där man är både styrd och beroende av andra, att arbetet är ett mel- Undersköterskor Direkt Övriga Dokumentation Verksamhets- Övrig patienttid indirekta administration tid patienttiden Primärvård 29 60% 0,3 19% 12 21% 2 13% 19 27% Mottagning sjukhus 11 48% 2 18% 4 43% 2 18% 7 46% Vårdavdelning dag 31 49% 7 16% 2 6% 3 5% 26 41% Vårdavdelning natt 31 62% 3 17% 1 7% 0 4% 14 54% 16 Effektivare nyttjande av tid och resurser?

19 lanhandsarbete där flera aktiviteter löper parallellt och där yrkesinnehållet beskrivs som en diversebutik. Flera av de undersköterskegrupper vi intervjuade på sjukhusen påpekade att arbetet i kök och arbete runt måltider är tidskrävande. Tid för patientdokumentation tar en betydande andel för undersköterskor inom öppenvård och man beskriver en yrkesroll som till stor del handlar om att vara behjälplig i en rad administrativa aktiviteter. Många tycker om sitt arbete men upplever som sagt att undersköterskerollen är oklar. Flera undersköterskor beskriver det som att yrkesrollen befinner sig i ett vänteläge och att man inte vet hur undersköterskans roll och arbetsinnehåll kommer att se ut i framtiden. Sammanfattande intryck från samtalen med undersköterskor Det finns skillnader mellan fördelning av arbetsinnehåll som till stor del beror på vilken typ av verksamhet man arbetar i, om det sker på sjukhus eller i den öppna vården och om man arbetar dag eller natt eller på mottagning eller på vårdavdelning. Undersköterskans arbetsuppgifter inom sjukhusmottagningar och primärvårdsenheter varierar kraftigt och påverkas påtagligt av hur bemanningsprofilen inom enheten ser ut. Om antalat undersköterskor är få i relation till sjuksköterskor/distriktssköterskor tenderar arbetsbelastningen att öka och bli splittrad. Om gruppen är mycket liten, verkar fördelningen av arbetsinnehållet inom enheten falla ut så att större delen av undersköterskans arbetsuppgifter enbart eller till merparten består av verksamhetsriktade serviceuppgifter eller administrativa uppgifter. Utrymmet för att profilera en vårdorienterad undersköterskeroll verkar bli mycket marginell. Arbetsinnehållet påverkas dessutom av antalet läkare. Inom enheter med få undersköterskor och många läkare uppstår en situation där undersköterskans roll bygger på en svårplanerad växelverkan mellan att assistera på läkarmottagningen och att hantera för verksamheten gemensamma serviceuppgifter och administrativa uppgifter. Undersköterskans roll ser som sagt mycket olika ut. Inom öppen vård och primärvård kan det administrativa åtagandet ta mellan % av tiden i anspråk. Undersköterskor inom slutenvårdens vårdavdelningar lägger förhållandevis lite tid på administration (5 11 %). På sjukhusens mottagningar är andelen tid för administration större (16 44 %). Undersköterskor inom slutenvård lägger, förutom tid på omvårdnadsarbete, i stället en stor del av dagen på att hantera en rad stöd- och servicefunktioner inom avdelningen. Samtalen vittnar om att undersköterskor överlag upplever att man vill ägna en större andel av sin tid till omvårdnadsarbete och kontakt med patienter. Delegeringar är vanligare inom öppenvården än inom slutenvården. 3.7 UTVECKLINGSOMRÅDEN UNDERSKÖTERSKOR Nedan sammanfattas de utvecklingsområden som kartläggningen indikerar. Utveckla användandet av undersköterskans kompetens För att kompetens ska komma till rätt användning och rätt utveckling inom en verksamhet måste förutsättningar finnas i form av tydlighet i yrkesrollen. Utgångspunkten för denna tydlighet skapas inte genom befattningsbeskrivningar utan utifrån att de tjänster och arbetsflöden som varje verksamhet har blir identifierade. Ledfrågor för att identifiera tjänsteflöden och arbetsprocesser kan vara frågor som; Vilken service erbjuder verksamheten?, Vilka arbetsprocesser finns för att åstadkomma den vård/de tjänster verksamheten erbjuder? Vilka arbetsmoment krävs för kärnverksamheten?, Vilka stöd- och arbetsprocesser krävs för att stödja kärnverksamheten? Nästa steg blir då att sätta rätt resurs/kompetens till rätt aktivitet och att därutifrån forma såväl rutiner som arbetsuppgifter för de olika yrkesgrupper och kompetenser som bedöms nödvändiga. Effektivare nyttjande av tid och resurser? 17

20 Profileringen av respektive yrkesgrupps arbetsinnehåll bör således växa fram utifrån detta synsätt, inte utifrån en given bemanningsplan, inte heller utifrån traditionella arbetsmönster och rutiner. Resultatet av de kartläggningar som genomförts visar att vårdpersonalen fått ett allt mer mångfacetterat innehåll i sina yrkesroller. Detta till en nivå så att tidsutrymmet för att ge de yrkesgruppsspecifika arbetsuppgifterna tid upplevs som hotat. Att skapa arbetsinnehåll som förutom de yrkesgruppsspecifika också innefattar uppgifter av mer gemensam karaktär och kopplade till verksamhetens grundfunktion är inte fel. Det kan vara logiskt och motiverat för att skapa rationalitet och variation i arbetsinnehållet. Poängen är inte att varje yrkesgrupp ska ha 100 % direkt tid för patient eller de uppgifter som är specifika för yrkesgruppen. Dock måste varje yrkesroll formas med utgångspunkt från att rätt tid skapas för de mest rätta uppgifterna. Uppstår situationer där alla gör allt och att tiden för kärnuppdraget t o m är hotat uppstår irrationalitet. Tyvärr har de kartläggningar som gjorts av vårdpersonalens arbetsinnehåll visat detta alltför ofta. Styrningen av hur tid används, hur yrkesroller formas och hur uppgifter fördelas måste således bli mer medveten. Vi kan se några innovativa exempel på hur man nyttjat tillgängliga resurser på ett effektivt sätt t ex på Vårdcentralen Vråen i Jönköpings läns landsting där undersköterskorna har egen mottagning. När en rad arbetsuppgifter kopplat till verksamhetsservice omorganiseras, t ex från centrala funktioner till lokal hantering, måste nya arbetsflöden identifieras och överväganden ske över vilka resurser som ska åtgå till dem som skall hantera uppgifterna. Utbildning och kompetensutveckling mer integrerat utifrån verksamhetens behov. Sett utifrån de intervjuer och den kartläggning som genomförts kan man inom en del områden, hos dem som näst intill enbart hanterar verksamhetens servicefrågor, se en risk för en utarmning i förutsättningarna för professionalisering av undersköterskekompetensen. Vi kan å andra sidan också se undersköterskeroller som arbetar långt över eller vid sidan av sin kompetensnivå med kvalificerade administrativa uppgifter. Sammantaget pekar detta på att det idag generellt finns ett gap mellan utbildningsinnehåll och verklighetens undersköterskeroller i två riktningar. Rätt tid-studier har gett kunskap om att det inom flera verksamheter finns ett behov av att mycket brett arbeta med lokala utbildningsinsatser för att vidareutveckla den underskötekompetens verksamheten har behov av. Inom några verksamheter finns behov av att lokalt utforma utbildningsinsatser för att de mer nyutbildade undersköterskorna ska få ett undersköterskekörkort d v s någon form av kompletterande utbildning som passar de lokala behoven. Situationen visar tydligt på två saker. Det ena är att undersköterskeutbildningen inte matchar det behov som finns inom sjukvården vad gäller sjukvårdskompetens. Det andra är att utbildningsinnehållet bör utformas genom större samverkan mellan verksamhets- och utbildningsföreträdare. 18 Effektivare nyttjande av tid och resurser?