Myelom - behandlingsalternativ i klinisk praxis 2016

Transkript

1 Myelom - behandlingsalternativ i klinisk praxis 2016 Transfusionmedicin 5 oktober 2016 Kristina Carlson, överläkare, Hematologisektionen Akademiska Sjukhuset, Uppsala

2 överlevnad Myelom i Sverige Incidens 5 7/ inv/år Median ålder 72 år Vanligare hos män Observerad överlevnad tom 65 åå, >65 åå Sverige, diagnos %

3 Vanliga debutsymtom Anemi Upprepade infektioner Skelettrelaterade symtom Osteoporos/kotkompressioner Patologiska frakturer Skelettsmärta Tvärsnittsläsion Hypercalcemi Njursvikt

4 Utredning vid välgrundad myelom misstanke Kompletterande undersökning vid konstaterat myelom Prognostiskt värde vid diagnos, CD 138 selekterade celler del 17, t 4;14, t 14;16

5 Hb< 100 g/l alt sänkning > 20 g/l, clearance < 40 ml/min, S-Ca > 2,75 Kotkompression eller osteoporos ej tillräckligt- Yngre pat Komplettera ev med MRT eller CT

6

7 Milstolpar MM terapi 1962 melfalan, prednisolon 1983 högdos melfalan R Alexanian 1984 VAD (vincristin, adriamycin, dexametason), ABMT (autolog benmärgstransplantation) 1986 högdos dexametason 1996 högdos melfalan med autologt perifert blodstamcellsstöd, bisfosfonater immunmodulerare, proteasomhämmare

8 Förlängd överlevnad Malmö material J Clin Oncol 2010; 28: Turesson et al 65 år eller yngre vid diagnos Över 65 år vid diagnos

9 Signifikant ökad förväntad 10 års överlevnad för yngre myelom pat 1984 till year relative survival (%) < Brenner H, et al. Blood. 2008;111:

10 Nya myelomläkemedel sedan sekelskiftet Läkemedel typ Primärterapi Sviktterapi Thalidomid IMiD MPT, VTD Thal/Dx Bortezomib proteasom inh MPV, VCD, Vel/Dx Lenalidomid IMiD Len/Dx, VRD Len/Dx Pomalidomid IMiD Pom/Dx Bendamustin alkylerare (indikation) Ben/Dex Carfilzomib (iv) proteasom inhbitor +Len/Dx +Carf/Dx Daratumumab (iv) ab +Len/Dx +Vel/Dx Elotuzimab (iv) ab +Len/Dx Panobinostat (po) HDAC inhib +Vel/Dx Ixazomib (po) proteasom inhibitor

11 OAS alt > 65 år förlängd överlevnad för pat > 65 år Överlevnad diagnos tom 65 åå Överlevnad diagnos efter 65 åå Leukemia May ; 28(5):

12 Man född 1951 Juni 2014 smärta i bröstrygg, myelom diagnos aug. BJ proteinuri. Benmärg myelom, FISH ingen t 4;14, t 14;16 el del 17.

13 Primärterapi-yngre Autolog blodstamcellstransplantation Terapikombinationer inkluderande proteasomhämmare och/eller IMID (immunmodulerande läkemedel) i 3-4 cykler VTD, VCD Stamcellsmobilisering Högdos melfalan (Alkeran ) med autologt stamcellsstöd Konsolidering Rekommenderas inte som rutin Underhållsterapi Rekommenderas inte som rutin

14

15 Allogen HSCT inte standard

16 Forts man född 1951 VCD x 3 + stamcellsmobilisering Febr 2015 högdosbehandling Febr till april 2016 Start Revlimid/Dx, efter 1 kur Terapi pågår mål normalisera FLC 4 g till 0,4 g/dygn 0,4 g till 0 g/dygn 0,2 till 2 g/dygn 0 g/dygn

17 Primärterapi äldre Rekommenderade alternativ MPV-Melfalan, Prednisolon, Bortezomib Len/Dx - Lenalidomid, Dexametason MPT- Melfalan, Prednisolon, Thalidomid Hänsyn till ålder, komorbiditet, läkemedlets biverkningsprofil och administrationssätt Ex njursjuk -VD, TD, CTD, VTD, bendamustin Pancytpeni VD, TD, VTD Underhållsbehandling rekommenderas inte

18 Geriatrisk bedömning inför terapival Ta hänsyn till ålder, co-morbiditet, kognitivt och fysiskt status ASH 2013 Abstract Palumbo et al

19 Primärterapi ej högdoskandidater- MPV,MPT och ev Rd MP vs MPV VISTA N Eng J 2008;359: Leukemia 201;25:

20 MPT/Rd FIRST N Eng J 2014;37: Leukemia and Lymphoma

21 Man född 1933 Diagnos BJ myelom jan 2010, beh krävande februari 2011 pga anemi och skelettenagemang MP x II, MPV x VIII inget svar BJ fr 3 g/dygn till 0,9 g/dygn Thalidomid underhåll utsatt pga CNS biv sommaren 2012 Mars 2013 progress

22 Relaps och sviktbehandling Individualiserad med hänsynstagande till Tid från primärterpi Typ av återfall Smygande, aggressivt, lokalt plasmocytom Biverkningar av primärterapi Tumregel Om > 6 mån från avslutad terapi för äldre alternativt > 2 år efter högdosterapi upprepa primärterapi

23 Terapirelaterade komplikationer Bortezomib Velcade Thalidomid Thalidomid Lenalidomid Revlimid Pomalidomid Imnovid Högdos steroider Herpes zoster, neuropati VTE, neuropati VTE, märghämning VTE, märghämning Pneumocystis jirovecii

24 Man född 1933 Diagnos BJ myelom jan 2010, beh krävande februari 2011 pga anemi och skelettenagemang MP x II, inget svar MPV x VIII BJ fr 3 g/dygn till 0,9 g/dygn Thalidomid underhåll utsatt pga CNS biv sommaren 2012 Mars 2013 progress Vel/Dx till terapisvikt hösten 2014 Dec skifte till Rev/Dx x VIII, PR, biv diarréer, Hösten 2015 byte till Imnovid/Dx pågår stabil sjd (vid terapisvikt med hypercalcemi och njursvikt. Strålbeh bäcken och ländrygg

25 Pomalidomide vid avancerat MM Blood 2016; 128:

26 Nya terapier Monoklonala antikroppar ex daratumumab (IgG1 ab binder CD38) elotuzumab (binder till SLAMF7) Carfilzomib irreversibel iv proteasomhämmare Panbinostat (po deacetyleringshämmare) Ixazomib po proteasom hämmare

27 Daratumumab, elotuzimab, panobinostat, carfilzomib, ixazomib

28 Daratumumab Monoklonal anti CD38 IgG ab Blood 2016;28:

29 Blood 2016; 128:s 37-44

30 Daratumumab- Vel/dx +/- dara Rev/Dx +/- dara N Engl J 2016;375: N Eng J 2016;375:

31 Pollux studie Rev/Dx +/- dara EHA 2016 presentation

32 IgG1 monoklonal ab mot SLAMF7 Blood 2016;127:

33 Proteasominhibitorer Bortezomib iv inj eller sc (Velcade? Carfilzomib iv infusion (Kyprolis) Dosering d1-2, 8-9,15-16 Irreversibel, selektiv hämning Ixazomib po Herpes zoster Neuropathi

34 Carfilzomib Len/Dx +/- carfilzomib N Engl J 2015;372: Lancet Oncol 2016;17:29-37

35 HDAC inhibitor Panbinostat po Vel/Dx +

36 Panobinostat PFS 8 jfr 12 mån OAS Lancet Oncol 2014;15:

37 PD-1 och PD-LI inhibitorer i kliniska prövningar Durvalumab PD-I Ligand inhibition

38 FORTSÄTTNING FÖLJER