Trombocyter: indikationer och användning EQUALIS användarmöte Stella Larsson Överläkare Klin immunologi och transfusionsmedicin

Transkript

1 Trombocyter: indikationer och användning EQUALIS användarmöte Stella Larsson Överläkare Klin immunologi och transfusionsmedicin

2 BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014 Svensk förening för transfusionsmedicin

3 BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014 Svensk förening för transfusionsmedicin

4 BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014 Svensk förening för transfusionsmedicin

5 BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014 Svensk förening för transfusionsmedicin

6 Blodgivning och komponentframställning Lättcellskoncentrat/ Buffy coat

7 Trombocytframställning Patogeninaktiverade trombocyter från poolade lättcellskoncentrat Plt=platelets (eng.); trombocyter PI=Patogen inaktivering Dual storage set= påskit avsett för framställning av två patogeninaktiverade trombocytkoncentrat Blodpress

8 TACSI Automatiserad framställning av trombocyter från buffy coat

9 Reveos 3C Processing Automatisk uppdelning av helblod i komponenter Whole Blood Red Blood Cells Plasma Interim Platelet Unit Residual Leukocyte

10 Trombocytframställning med aferesteknik 1-2 (-3) enheter/givare ACD antikoagulans, biv: hypokalcemi Enarms-teknik Krav: Blodgrupp O el A TPK>250 x109/l Blodkärl

11 Trombocytkoncentrat Karolinska Trombocyter från buffy coat 75%, aferestrombocyter 25% ~ enh/år Volym: ca 200 ml Trombocyter: ca x10 9 per enhet Konc: x 10 9 /L Leukocytreducerade, Patogeninaktiverade/Bestrålade Förvaringstid: Patogeninaktiverade/ sterilkontrollerade 7 dygn vid C, annars 5 dygn vid C Kvalitetskrav enligt Guide to the preparation, use and quality of blood components, 18th ed., EDQM Trombocytinnehåll>200 x10 9 /enh Leukocytinnehåll <1 x10 6 /enh

12 Buffy coat trombocyter vs aferestrombocyter Likvärdiga avseende -klinisk effekt -smittrisk: virus,bakterier -HLA-immunisering -RhD-immunisering -TRALI, non-febrile hemolytic transfusion reactions Aferestrombocyter vid riktade transfusioner till -trombocytrefraktära pat med anti-hla, anti-hpa -Neonatal alloimmun trombocytopeni

13 Trombocytlager Måndag Fredag

14 Trombocytlager

15 Trombocyttransfusion Administration: via transfusionsaggregat med µm filter Tid: ca 30 min Dos: profylaktisk transf: 1 enh inför ingrepp beroende på önskad TPK-nivå

16 Pediatriska trombocyttransfusioner Administration: via transfusionsaggregat med µm filter och infusionspump Tid: ca 30 min Dos: profylaktisk transf: 10 ml/kg inför ingrepp beroende på önskad TPK-nivå

17 Metoder att mäta effekt av trombocyttransfusion Count increment (CI), TPK 1 tim e transf, 24 tim e transf Förväntad ökning: ~30-40 x 10 9 /enhet till vuxen antal transfunderade trombocyter(x10 9 ) x 2/3 blodvolym Blod volym ~7% av kroppsvikten Korrektionsfaktorn 2/3 tar hänsyn till poolning av 1/3 av de transfunderade trombocyterna i mjälten Corrected count increment (CCI): (TPK efter-tpk före) (x10 9 /L)x kroppsyta (m 2 ) transfunderade trombocyter (10 11 )

18 Metoder att mäta effekt av trombocyttransfusion ROTEM (Rotational trombelastometri) TEG (Trombelastografi) Mäter global hemostas

19 Platelet function tests: a comparative review Vasc Health Risk Manag. 2015; 11: Rita Paniccia, 1,2 Raffaella Priora, 1,2 Agatina Alessandrello Liotta, 2 and Rosanna Abbate 1,2

20 Indikationer för trombocyttransfusion Trombocytopeni -nedsatt produktion -ökad nedbrytning Trombocytfunktionsdefekt Massiva blödningar

21 Indikationer för trombocyttransfusion Patienter med trombocytopeni -profylaktisk transfusion om TPK <10 x 10 9 /L, barn <20 x 10 9 /L -inför ingrepp (CVK, lumbalpunktion, operation) Nedsatt produktion: -Maligna sjukdomar, ffa hematologiska: benmärgssvikt orsakad av sjukdomen eller behandlingen -Aplastisk fas efter hematopoetisk stamcellstransplantation Patienter med trombocytfunktionsdefekter - ärftliga sjukdomar, Mb Glanzmann, Bernard-Soulier, vwf -läkemedel, t ex ASA, flertal läkemedel vid hjärt-kärlsjukdomar Thrombin receptor V CD 9 PLATELET Laminin receptor Thromospondin receptor HPA-1a/1b Fibronectin receptor HPA-3a/3b Fibrinogen HPA-4a/4b IIIb IIa IIb receptor HPA-6b HPA-7b Ic HPA-8b HPA-9b IIIa HPA-10b HPA-11b HPA? Oe a HPA-? Va a GMP gra nule IIa HPA-5a/5b Collagen HPA-13b Ia receptor IX Ib HPA-2a/2b Von Willebrand factor HPA-12b receptor HPA-? Pe a

22 Indikationer för trombocyttransfusion Ökad nedbrytning: Neonatal alloimmun trombocytopeni, pga passivt överförda antikroppar från modern, anti-hpa, (anti-hla) Alloimmun trombocytopeni pga av antikroppar från passenger lymfocyter vid organtx Feber, sepsis (Splenomegali) (TTP) (Autoimmun trombocytopeni) (Läkemedelsorsakad) ECMO-behandling (Extracorporeal membran oxygenering) HPA=Human Platelet Antigen TTP=Trombotisk trombocytopen purpura Thrombin receptor V CD 9 PLATELET Laminin receptor Thromospondin receptor HPA-1a/1b Fibronectin receptor HPA-3a/3b Fibrinogen HPA-4a/4b IIIb IIa IIb receptor HPA-6b HPA-7b Ic HPA-8b HPA-9b IIIa HPA-10b HPA-11b HPA? Oe a HPA-? Va a GMP gra nule IIa HPA-5a/5b Collagen HPA-13b Ia receptor IX Ib HPA-2a/2b Von Willebrand factor HPA-12b receptor HPA-? Pe a

23 Fallbeskrivning: Passenger lymfocyte syndrom alloimmunisering trombocyter Nekrodonator -lever till pat A -njure och pancreas till pat B 7-10 dagar efter transplantation: Pat A sjunker i TPK-anti-HPA 1a påvisas Pat B sjunker i Hb och TPK anti-hpa 1a och ABO-antikroppar påvisas Infryst plasma från nekrodonator analyseras: anti-hpa 1a påvisas Pat A: riktade HPA1a-neg trombocyter till pat A under ca en månads tid Pat B: erytrocyter av donatorns ABO-blodgrupp transfunderas

24 Indikationer för trombocyttransfusion Massiv blödning Erytrocyter,plasma och trombocyter ska ges i en sammansättning som liknar helblod, s k trauma-pack 4 erytrocytkonc:4 plasma: 1 trombocytkonc alt. 5:5:2

25 ABO Rh HLA Human Leukocyte Antigen HPA Human Platelet Antigen Erytrocyter + + HLA klass I - Trombocyter + - HLA klass I +

26 ABO-förenlig trombocyttransfusion Trombocyter har ABO-antigen ABO-grupp väljs som vid erytrocyttransfusion: O A B AB

27 ABO-oförenlig trombocyttransfusion I vissa fall kan utlämning av ABO-oförenliga trombocyter krävas, man kan förvänta sig ett sämre svar i form av TPK ökning, dock inga allvarliga tranfusionsreaktioner Upprepad utlämning av ABO-oförenliga trombocyter bör undvikas p.g.a. risk för boostring av ABO-antikroppar och ytterligare försämrat TPK-svar vid transfusion

28 RhD förenlig trombocyttransfusion Trombocyter saknar Rh-antigen På grund av att det finns en liten mängd (vanligen <1 ml) erytrocyter i trombocytkoncentraten rekommenderas att RhDgrupp väljs som vid erytrocyttransfusion: RhD neg RhD neg RhD pos RhD pos RhD pos

29 RhD oförenlig trombocyttransfusion I vissa fall kan utlämning av RhD-positiva trombocyter krävas även till RhD-negativa patienter, som då löper risk att utveckla anti-d (RhD-immunisering). I de fall patienten är flicka eller kvinna i fertil ålder rekommenderas i dessa fall att Rh-profylax ges för att skydda mot RhD-immunisering. Till RhD-negativa patienter med anti-d kan RhD-positiva trombocyter transfunderas. Eftersom Rh-antigen saknas på trombocyter påverkas ej den förväntade TPK-stegringen. De medföljande erytrocyterna är så få att risk för symtom orsakade av hemolys är försumbar.

30 Trombocytrefraktäritet Definition: utebliven ökning av TPK efter trombocyttransfusioner Sepsis Feber DIC Splenomegali (poolning i mjälten) Läkemedel, t.ex. antimykotika Immunologiska: antikroppar riktade mot antigen på trombocyter (HLA-, ABO-,trombocytspecifika allo- och autoantikroppar, läkemedelsorsakade )

31 Riktade trombocyter Trombocytrefraktära patienter med påvisade HLA/HPA-antikroppar HLA- HPA-typas, ev även identifiering av HLAantikropsspecificiteter Sökning av passande HLA-typade trombocytgivare i dataprogram Match Maker Sökning av HPA-förenliga givare Aferestrombocyter tappas, (1-)2 aferestrombocyter/givning Thrombin receptor V CD 9 Thromospondin receptor PLATELET IIIb GMP gra nule Laminin receptor Fibronectin receptor IX IIa Ic Ib Von Willebrand factor receptor IIb IIIa Ia Fibrinogen receptor IIa Collagen receptor HPA-2a/2b HPA-12b HPA-? Pe a HPA-1a/1b HPA-3a/3b HPA-4a/4b HPA-6b HPA-7b HPA-8b HPA-9b HPA-10b HPA-11b HPA? Oe a HPA-? Va a HPA-5a/5b HPA-13b

32 Tvättade trombocyter Plasma avlägsnas med hjälp av centrifugering, med påföljande tvättning i isoton lösning (t ex NaCl) Indikationer: Patienter som tidigare haft svåra allergiska transfusionsreaktioner (ödem, blodtrycksfall-chock, bronkobstruktion) Patienter med antikroppar mot plasmaproteiner, ffa anti-iga

33 Tvättutrustning Haemonetics ACP 215 Erytrocyter Trombocyter???testats i Japan Feasibility of a closed-system cell processor (ACP215) for automated preparation of washed platelet concentrates S. Oikawa et al Japanese Red Cross Miyagi Blood Center, Sendai, Miyagi, Japan Vox Sanguinis (2012) 102,

34 Trombocyter-Specialkomponenter Pågående forskningsprojekt Frysta trombocyter Ovanliga trombocytantigentyper Infrysning med DMSO HLA- strippade trombocyter Behandling med lågt ph Avsett för transfusion till brett HLA-immuniserade patienter som saknar givare för riktad transfusion

35 Indikationer för trombocyter: Framtid Tillväxtfaktorer: sårläkning, rekonstruktiv kirurgi, cellodling Immunologiska effekter

36 Tvättade trombocyter:fallbeskrivning Ung man född 1993 Tidigare frisk, söker vid 14 års ålder upprepade gånger för knölar som dyker upp på olika delar av kroppen. Dessa bedöms till en början vara lipom (fettknölar). Omfattande utredning leder fram till diagnosen Juvenilt xantogranulom. En ovanlig diagnos som hos denna patient uppträder i en ovanlig form.

37 Behandlingsprotokoll för histiocytoser: de närmsta åren många omgångar cytostatika och kortison i olika kombinationer, kortvarig förbättring av symptom. Utan behandling som mest 4 månader. Hösten 2011 akut leukemi, stamcellstransplantation januari 2012 med obesläktad donator, Mars 2012 avstötning av stamceller. Transfunderas cirka 3 gånger/vecka med trombocyter och cirka 1 gång/vecka med erytrocyter Beslut om retransplantation, datum sätts till 24 april 2012 Transfusioner 3 gånger/vecka, anafylaxi i samband med erytrocyttransfusion, behöver tvättade blodkomponenter

38 10 april vaknar patienten med huvudvärk. Även tydligt svag i vänster kroppshalva. Akut skiktröntgen visar en mycket stor, högersidig hjärnblödning. TPK < 5. Överförs till neurokirurgen, Karolinsk Solna för operation. Transfunderas med 16 tvättade trombocytenheter, erhåller koagulationsfaktorer. Opereras samma dag med utrymning av blödningen. För att förhindra reblödning önskas TPK > 50. För att uppnå detta krävs de kommande veckorna 4-11 tvättade trombocytenheter dagligen. Beslut att gå vidare med transplantationen, genomgår ny förbehandling med tillägg av lymfkörtelbestrålning. Erhåller nya stamceller 24 april.

39 Fortsättningen Till IVA 1 maj. Vårdas sedan sammanhängande på olika IVA avdelningar på HS och KS tom 26 juni. 57 vårddygn. -Ytterligare 4 stycken neurokirurgiska operationer. -Upprepade lumbalpunktioner och lumbaldrän. -Hemodialys -Sepsis och meningit av koagulasnegativa stafylokocker. -Hydrocephalus. -Oklart tillstånd vä öga med blindhet. -Varicella zooster, cytomegalovirus, toxoplasma, EBV, Adeno -Epilepsi -Svamppneumoni.

40 Åter till Centrum för Allogen stamcellstransplantation (CAST) 26 juni. Mycket svag. Börjar att äta lite. Sitter uppe i stol korta stunder. Kommer ut för första gången sedan april. Små steg åt rätt håll. Diskussioner med neurorehabiliteringen men patienten bedöms fortsatt för vårdkrävande. Mitten på juli försämrad med buksmärta, kräkningar. Skiktröntgen visar uttalad inflammation i tunntarmar. Feber och snabb allmän försämring. Överförs till IVA. Utredning visar en mycket svår GVHD i tarmen. Behandlas med högdos kortison, fetala membranceller. Fortsatta svåra buksmärtor, cirka 3 liter diarre/dygn. GVHD:n är helt behandlingsrefraktär. Övergår till palliativ vård, åter CAST. Patienten avlider två dagar senare med alla sina anhöriga närvarande.

41 Var tog alla trombocyterna vägen? Konsumtion (1-timmes prov) Trombocytopeni Nedsatt produktion

42 Konsumtionstillstånd -Aktiverad koagulation (( DIC, HUS/TTP, TMA (transplantations- associerad mikroangiopati) : inga tecken på mikroangiopati. Inga schistocyter, inga tecken på intravasal hemolys. -Antikroppsmedierad ( HLA-antikroppar, trombocytantikroppar): testades x flera utan fynd av HLA antikroppar, negativ för trombocytantikroppar. -Hypersplenism ( förstorad mjälte ): Patienten hade splenomegali, sannolikt orsakad av grundsjukdomen. Då patienten ej var operabel erhöll han mjältstrålning som försök att bryta konsumtionen.

43 Samarbetet med blodcentralen Stora volymer tvättade, strålade trombocyter tillhandahölls med kort varsel. Daglig kontakt för planering. Volymsreduktion av tvättade trombocyter för att minska vätsketillförsel Antal tvättade trombocyter jan-sept feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12

44 Trots den mycket svåra situationen med trombocytkonsumtionen genomgick patienten upprepade operationer i hjärnan, upprepade lumbalpunktioner, erhöll flera CVK:er, CDK:er. Alla dessa procedurer utan några blödningar. Med mycket få undantag uppnåddes den önskade TPK nivån. Patientens enda symptomatiska blödning var hjärnblödningen 10 april.

45 Frågor? Tack för uppmärksamheten!