TROMBOSPROFYLAX ANTIKOAGULATION TROMBOLYS

Transkript

1 Författare: Lars Lindberg Gäller för: Barnhjärtcentrum Giltlighetstid: Version 11.0 TROMBOSPROFYLAX ANTIKOAGULATION TROMBOLYS 1. Generell trombosprofylax (sid 2-3) 2. Tromboemboliprofylax vid enkammarkirurgi (sid 4) 3. Trombosprofylax vid angiografi på hjärtbarn (sid 5) 4. Trombo/embolibehandling (sid 6) 5. Trombosdisponerande tillstånd (sid 7) 6. Antikoagulationsbehandling vid ECC och ECMO (sid 8) 7. Risker och komplikationer (sid 9) 8. Referenser (sid 10)

2 2 1. GENERELL TROMBOSPROFYLAX Barnkirurgi ortopedi: Ingen generell trombosprofylax ges. Dock ges vid trombosdisponerande tillstånd såsom p-pilleranvändning, beräknat lång postoperativ immobilisering eller stor muskelmassa Fragmin (60 E/kg, högst 2500 E) sc kvällen före operation, alternativt direkt efter anestesiinledning. Behandlingen fortsätter 1 ggn/dygn tills patienten är mobiliserad. Observera vid spinal-, epidural eller sakralbedövning att timmar skall förflyta mellan föregående Fragmininjektion och blockadstick alternativt borttagande av kateter och > 2 timmar till efterföljande Fragmininjektion. Thoraxkirurgi: Allmänt ges trombosprofylax till tonåringar, speciellt i pubertet. Fragmin 60 E/kg, högst 2500 E ges sc kvällen före operation eller direkt efter anestesiinledning. Fortsätt med Fragmin en gång dagligen from dag 1 postoperativt och i 3 4 dagar eller längre vid förlängd immobilisering. Vid implantation av biologisk eller mekanisk klaffprotes eller klaffplastik med ring ges Fragmin 60E/kg subcutant kvällen före operation eller direkt efter anestesiinledning. Fragminbehandling fortsättes med 60 E/kg subcutant x 1 fr o m första postoperativa dagen tills PK (INR) är >2, dock bytes Fragmin mot Heparinprofylax (se nedan) fr.o.m postoperativ dag 2, om thoraxdränen är dragna och PK <2. Postoperativt ges Waran fr.o.m första postoperativa dagen i tre månader (biologisk klaff och ring) respektive livslångt (mekanisk klaff). Vid homograftoperation eller annan conduit såsom Contegra ges ingen speciell trombosprofylax. Vid Gore-Tex shunt från artär eller kammare ges Fragmin 60E/kg x 1 i 3 dygn postoperativt samt ASA 4-5 mg/kg/dygn fram till nästa operation (korrektion, Glenn). Börja redan operationsdygnet (ca 6 timmar postoperativt) med Fragmin och ASA om inga blödningsproblem föreligger och trombocyttalet är > 50. Vissa barn svarar inte med trombocythämning när ASA ges. De är icke responders. För att kontrollera om ASA fungerar mäts den trombocythämmande effekten av ASA enligt rutin i lab-pärmen. Vid unifokalisering av MAPCA-kärl ges Fragmin 60 E/kg preoperativt därefter 60 E/kg tolv timmar senare om inte blödningsproblem föreligger. Fragminbehandling 60E/kg x 2 fortsättes till PK (INR) är > 2. Waranbehandling (fram till korrektionsoperation) påbörjas första postoperativa dagen. Vid operationer på förmak och A Pulmonalis med utbredda suturrader och patcher (t ex Senning) ges ev trombosprofylax (Fragmin och ev Waran eller ASA) postoperativt i samråd med operatör. Vid slutning av ASD med Goretexpatch ges Fragmin 60 E/kg x 1 sc med början 12 timmar postoperativt om ej ökad blödning och därefter i 5 dagar. För behandling vid Norwood I, Glennanastomos och TCPC se speciell PM. Heparinprofylax: Intravenös infusion Heparin E/kg och timme efter bolus E/kg.

3 Behandlingskontroll cirka var 4:e timme: APT-t sek (ökning till 1,2-1,5 x normalvärde) eller ACT-t (Hemochron LR) ( sek). Antitrombin III följs dagligen (bör ligga på %). Waranbehandling: Behandling påbörjas postoperativt så snart patienten slutat blöda (pleura- och pericarddränagevätskan blivit serös) och trombocyttalet är >50x10 9 /l och PK (INR) < 2 vanligtvis första postoperativa dygnet. Initial dosering ca 0,1-0,2 mg/kgx1. PK (INR)- värden mellan 2-3 eftersträvas. Vid mekanisk klaffprotes i mitralis ~3 4. OBS: Fragmin/Heparinprofylax tills PK (INR) > 2. Utsättande av Waran/ASA före kirurgi: Inför operation skall PK (INR) vara mindre än 1,8. Waran seponeras 3 dagar före op och ansvarig läkare tar ställning till behov av annan koagulationsprofylax fram till operation, t ex Fragmin 60E/kg (max 2500Ex1). ASA-behandling sätts ut 3 dagar före operation. 3

4 4 2. TROMBOEMBOLI-PROFYLAX VID ENKAMMARKIRURGI. Patienter opererade med enkammarkirurgi (bidirektionell Glennanastomos, TCPC, Fontan) löper ökad risk för såväl arteriella som venösa tromber. Risken förefaller vara störst de första månaderna postoperativt Rutiner för trombo-/emboliprofylax Norwood I operation: (Sanoshunt eller modifierad B-T shunt) ASA 4 5 mg/kg och dygn fram till Glennoperationen. Om ASA-behandling inte kan påbörjas postoperativt dag 1 ges Fragmin 60E / kg x 1 sc till ASA-start om ej pågående blödning eller trombocyttal < 50 x 10 9 / l och förutsatt att PK(INR) < 2. Bidirektionell Glennanastomos. Patienter utan ökade riskfaktorer för tromboembolism behandlas med acetylsalicylsyra (2-5 mg/kg och dygn) fram till TCPC operationen. Övriga patienter behandlas med warfarin fram till TCPC-operation, eventuellt byte till ASA efter 6 månader. Fragmin 60E / kg sc x 1 ges ibland i 3-5 dagar postoperativt på särskild ordination av kirurg. Ofta start på kvällen op-dagen om ej pågående blödning eller trombocyttal < 50 x 10 9 /l. TCPC operation (intern och extern tunnel) Direkt efter anestesiinledning ges 60 E/kg Fragmin subcutant. Därefter, fr.o.m första postoperativa dagen, 60 E Fragmin/kg och dag x 1 subcutant tills PK INR 2. Samtliga patienter behandlas med warfarin i 6 månader postoperativt. Hos patienter utan känd ökad trombosbenägenhet övergång till acetylsalicylsyra (4-5mg/kg/dag). Hos patienter med kvarstående riskfaktor för tromboembolism samt vid påvisad eller misstänkt tromboembolism överväges fortsatt warfarinbehandling.

5 5 3. TROMBOSPROFYLAX VID ANGIOGRAFI PÅ HJÄRTBARN. Barn med antikoagulationsbehandling (Waran, Fragmin, Heparin) eller ASA-behandling skall inför angiografi (vanligen perkutan punktion av a. eller v. femoralis) behandlas enl följande: Waranbehandling Heparinbehandling - PK(INR) bör vara 2 3. Pågående behandling behöver vanligen inte ändras. Dock vid interventioner (ductus/asdslutning) sätts Waran ut 3 dagar före och PK(INR) bör vara mindre än 2. Ansvarig kardiolog tar ställning till Fragminprofylax. - APT-t-värde bör ligga under 70 sek. Pågående Heparinbehandling bör justeras med hänsyn till detta. Behandlingen behöver inte sättas ut. Till barn som inte står på antikoagulationsbehandling ges vanligen 100 E Heparin/kg som bolusdos vid artärkateterisering, vid övergång med angiografikateter från vensidan till systemförmak, systemkammare eller systemartärer eller kateterisering i vena cava superior - a. pulmonalis vid cavopulmonell shunt. ACT-tid kontrolleras cirka 10 min efter given bolusdos och därefter cirka 1 gång/h. Värdet bör hållas på sek. Vid behov ges mer Heparin. Vid ASD-slutning bör ACT-tiden ligga på sek. Fragminbehandling Behandling efter angio ASA behandling Behandling efter angio - Vid subcutan tillförsel som trombosprofylax behövs ingen provtagning eller ändring i behandlingen. Vid ASD-slutning 100 E Fragmin/kg subcutant direkt efter angio och därefter ytterligare en gång efter 12 timmar. - Pågående behandling skall inte ändras inför angiografi. Efter ASD-slutning startas behandling med 4-5 mg ASA/kg/dygn (i cirka 6 månader) om ingen kontraindikation föreligger. I fall av ASA-allergi används Plavix 1 mg/kg/dygn.

6 6 4. TROMBO/EMBOLI BEHANDLING (OBS! Gäller ej CVI, som behandlas enl speciella riktlinjer) Djup ventrombos: Kliniska symtom: Svullnad, venstas, pleuraexudat, chylusläckage. Diagnos: Kliniska fynd, ultraljud, röntgen. Behandling: Före behandlingen tages trombocyter, PK (INR), APT-tid, fibrinogen. Fibrinogen bör vara över 1 g/l innan Actilyse-behandling inleds. Om PK över 3 och trombocytvärde under 50 kan det också finnas anledning att avvakta med Actilyse-behandling. 1. Actilyse-behandling: Om tromben är CVK-relaterad starta om möjligt behandlingen i den aktuella CVK:n. Actilyseinfusion 0,1-0,6 mg/kg och timme (Actilyse 1 mg/ml) i 3-6 timmar, därefter Heparininfusion i minst 5 dagar (7-10 dagar vid lungemboli). Infusion Heparin E/kg och timme. Ingen bolusdos. Kontrollera APT-tid (50-90 sek) alternativt ACT-tid (Hemochronvärde LR sek) initialt var 3:e -4:e timme. OBS: Tag plasmafibrinogen direkt efter Actilyse- behandlingen. Starta inte Heparinbehandlingen förrän plasmafibrinogen är > 1g/l. Kontrollera var 3:e timme tills detta värde har nåtts. Warfarinbehandling insättes from första behandlingsdagen och pågår 3-6 månader. Actilysebehandling rekommenderas ej neonatalt (endast på vitalindikation). 2. Heparin-behandling: Bolus E/kg. Därefter E/kg och timme. Behandlingseffekten kontrolleras initialt var 3:e till 4:e timme med APT-tid alternativt ACT-tid enligt punkt gångers förlängning eftersträvas. Warfarin 3-6 månader from första behandlingsdagen. 3. Fragmin-behandling: < 5 kg 150 E/kg, > 5 kg 100 /kg x 2 subcutant. Behandlingseffekten behöver vanligtvis inte kontrolleras. Vid individuellt behov kan antifaktor- Xa halten analyseras: 0,5 till 1 E/ml 3-5 timmar efter 3-4:e injektionen är terapeutisk nivå. Warfarin 3-6 månader. Alternativt neonatalt fortsatt Fragminbehandling i upp till 3 månader. Fragmin/Heparinbehandling bör avbrytas om trombocyttal < 50. Heparin och Warfarinbehandling bör överlappa 4-5 dagar. Heparineffekten kan kontrolleras med antifaktor- X a-bestämning som är säkrare än Aptt ( 0,3-0,7 E/ml är terapeutiskt område).

7 7 5. TROMBOSDISPONERANDE TILLSTÅND. Dessa kan vara genetiska eller sekundära till annan sjukdom såsom neonatal asfyxi eller operation (speciellt ECC). De vanligaste är APC-resistens, protein C-brist, protein S-brist och antitrombin III-brist. Överväg peroperativ trombosprofylax, t ex 60 E Fragmin/kg x 1 subcutant. Vid antitrombin III-brist ges cirka 50 E/kg och dygn Antitrombin III (Atenativ). Kontrollera dagligen antitrombinnivån. Vid sekundär och fysiologisk sänkning av Antitrombin III-nivån (40-70% 0-3mån) krävs vanligen ingen ersättningsterapi om inga tecken på intravasal koagulation finnes. Antitrombin III ges bara efter individuell bedömning och vanligen vill man då hålla nivån på över 60 % ( 40-50% neonatalt). Daglig tillförsel ml/kg färskfryst plasma kan vara tillräcklig behandling.

8 8 6. ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING VID ECC OCH ECMO ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING VID ECC OPERATION Heparin 400 E/kg ges som initialdos. ACT-tid kontrolleras efter 3-5 minuter. Värde (Hemochrontid) > 400 sek skall hållas under maskinperioden. Kontrolleras minst 1 gång/timme och nya, mindre doser Heparin ges vid behov. Ett lågt antitrombinvärde ger minskad Heparineffekt. ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING VID ECMO Vanligen ges generell Heparinbehandling även om ECMO-systemet är Heparincoated. Vanligen ges också Flolaninfusion på cirka 1 nanogram/kg och minut. Behandling: Kontrolleras med APT-tid ( sek) eller Hemochrontid (LR) ( sek). Utöver detta bör man analysera trombocytantal, fibrinogen, PK- INR, antitrombin III och D-dimer med lämpliga intervall. VÄNSTER BY-PASS Biomedicspump. Tex vid vissa coarctationsoperationer E Heparin/kg ges före kanylering. ACT s eftersträvas. Efter dekanylering ges 0-2 mg/kg Protamin efter behov.

9 9 7. RISKER OCH KOMPLIKATIONER Behandling med preparat för antitrombos, antikoagulation och trombolys skall undvikas vid signifikant blödningsrisk, tex cerebral komplikation och svår hypertoni. Heparin metaboliseras i levern och utsöndras i njuren, Fragmin elimineras helt via njuren. Doserna skall anpassas efter lever/njurfunktion. Vid Warfarinbehandling: Konakion 0,5-1 mg intravenöst till nyfödda, 1-10 mg intravenöst till barn och vuxna. Heparinbehandling: 1 mg Protamin neutraliserar 100 E Heparin, 1 mg Protamin reverserar 100 E Fragmin dock ej hela anti-xa aktiviteten. Heparin och i mindre grad Fragmin kan inducera trombocytopeni, vanligen efter 5-7 dagars behandling. HIT (= heparininducerad trombocytopeni). HIT är en antikroppsmedierad reaktion mot platelet factor 4 och heparin. Tillståndet orsakar artär- och ventromboser men sällan blödning. Preparaten måste sättas ut. Trombocyttal kontrolleras var 2-3 dag under heparinbehandling. Urticaria pga histaminfrisättning är relativt ovanligt speciellt för Fragmin men indicerar också utsättning. Protamin ger trombocytpåverkan och upprepade doser kan försämra blödningsstatus. Fiskallergi och tidigare exponering för Protamin innebär risk för överkänslighetsreaktion. Trombocytkoncentrat, färskfryst plasma, desmopressin(octostim) och eventuellt koagulationsfaktorkoncentrat kan behövas.

10 10 Referenser 1. Hirsh J, et al. (1998) Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacochinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy and safety. Chest 114: 489S- 500S 2. Kleinsmidt K, et al. (2001) Pharmacology of low molecular weight heparins. Emerg Med Clin North Am 19: Massicotte P, et al. (1996) Low-molecular-weight heparin in pediatric patients with trombotic disease: a dose fiding study. J Pediatr 128: Michelsen AD, et al. (1995) Antithrombotic therapy in children. Chest 108: 506S-522S 5. Monagle P, et al. (2001) Antithrombotic therapy in children. Chest 119: 344S-370S 6. Massicotte P, et al. (1998) Central venous catheter related thrombosis in children. J Pediatr 113: Randolph AG, et al. (1998) Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters. Chest 113: Beck C, et al. (1998) Incidence and risk factors of catheter related deep vein thrombosis in PICU. J Pediatr 133: van Omnen CH, et al. (2001) Venous thromboembolism in childhood. J Pediatr 139: Faix RG, et al. ( 2000) Antithrombotic therapy in pediatrics. J Pediatr 136: Michelsen AD, et al. (1998) Antithrombotic therapy in children. Chest 114: 748S-769S 12. Monagle P, et al (2004) Antithrombotic therapy in children. Chest vol 126:3 13. Goldenberg NA, et al 2008 Venous Thromboembolism in Children Ped Clin of North America vol Monagle P, et al 2008 Antithrombotic therapy in Neonates and Children Monagle Petal Chest vol 133:6