Vad är utmärkande vid astma respektive KOL? Margareta Emtner Luftvägsobstruktion (sammandragning) PEF FEV1 (L) BHR - Bronkiell hyperreaktivitet

Transkript

1 Astma o KOL ur ett sjukgymnastiskt perspektiv Disposition Vad är utmärkande vid astma respektive KOL? Fysisk aktivitet och kapacitet hos astma / KOL-patienten Margareta Emtner Leg sjukgymnast, docent Akademiska sjukhuset Uppsala Universitet Effekter av interventioner för att öka fysisk aktivitet/kapacitet Sjukgymnastisk behandling av astma- respektive KOL Tester och mätmetoder lämpliga vid astma respektive KOL Slutsats Lund, PV, Utmärkande vid astma Luftvägsobstruktion (sammandragning) En kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom Inflammationen är förenad med hyperreaktivitet Luftvägsobstruktionen är reversibel antingen spontant eller med farmaka PEF (L/min) Peak Expiratory Flow FEV 1 (L) Forced Expiratory Volume in one second BHR - Bronkiell hyperreaktivitet Ansträngningsutlöst bronkobstruktion, EIB Ospecifika stimuli Specifika stimuli allergen % PEF el FEV 1 Bronkdilatation under arbete Arbetsperio od Fall i PEF (15 %) el FEV 1 (10 %) TID (min) 1

2 EIB - Osmolärt fenomen EIB - Vaskulärt fenomen Snabb andning ökad osmolaritet mastcellgranulation bronkkonstriktion Snabb andning Luftvägstemp sjunker pga luften värms upp Efter arbetet uppv av luftrören. Kräver ökad cirkulation, dvs. blodinnehållet i vävnaden ökar - ödem Astma orsak och riskfaktorer Astma förekomst av astma i Uppsala Multifaktoriell och heterogen sjukdom 8 7 Genetisk disposition Omgivningsfaktorer tobaksrök (aktiv och passiv), fuktskador, arbete på lantbruk, låg konsumtion av färsk frukt % Övervikt vs astma Astmakontroll Vad utmärker KOL patienten? Sjukhus Primärvård patienter 59 % Ej kontroll 41 % Bra eller total kontroll Emtner. BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:43 Chapman. ERJ 2008;31:320 Laveneziana o Palange. ERJ 2012;40:522 2

3 Stadieindelning vid KOL Kombinerad undersökning vid KOL Stadium Lungfunktion 1 FEV 1 80% % FEV 1 < 80 % % FEV 1 < 50 % 4 FEV 1 < 30% eller FEV 1 < 50% samt definierade negativa prognosfaktorer (Läkemedelsverket, 2009) Ej KOL KOL Rökstopp Risk exacerbationer Risk Luftvägs- obstruktion C A D B Symtom mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT Prevalens, riskfaktorer, symtom och diagnos Hyperinflation i vila och vid aktivitet har KOL i Sverige Exponering för tobaksrök Hosta, andnöd vid ansträngning Diagnos med spirometri: FEV 1 /FVC < 0,7 FRC FRC Ökat flödesmotstånd Ökat andningsarbete Skelettmuskeldysfunktion Sjukhusinläggning Perifer muskulatur (ffa benmuskulaturen) Typ I-fibrer Typ II-fibrer (tvärsnittsyta) Fibertvärsnittsyta Kapillärer Oxidativ enzymaktivitet Oxidativ stress vid ansträngning (Mador, Respir Res 2001;2: ) Emtner. BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:43 3

4 Disposition Aktivitetsnivå vid astma Vad är utmärkande vid astma respektive KOL? Astmatiker Normalpopulation Fysisk aktivitet och kapacitet hos astma / KOL-patienten Effekter av interventioner för att öka fysisk aktivitet/kapacitet Genomförde någon form av träning 44% 60% Uppfyllde fysisk aktivitetsrekommendationerna 22% 48% Sjukgymnastisk behandling av astma- respektive KOL Tester och mätmetoder lämpliga vid astma respektive KOL Slutsats Utmärkande för de som tränade Ung, man, välutbildad, lägre BMI och bättre astmakontroll Westermann. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2008;101:488 Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma Aerob fysisk kapacitet vs mortalitet allmän population VO 2 < 27,6 ml/kg VO 2 = 27,6-32,2, ml/kg VO 2 = 32,3-37,1 ml/kg VO 2 > 37,1 ml/kg Jerninger. Respiratory Medicine 2013 N=1294 men Laukkanen. Arch Inten Med 2001;161:825 Lägre fysisk aktivitetsnivå hos kroniskt sjuka Fysisk aktivitet KOL RA DM Healthy Låg aktivitet Arne. SJPHC, 2009 Pitta, Chest 2006;129:536 Burtin, Eur Respir J,

5 Fysisk aktivitet vid olika GOLD-stadier Fysisk aktivitet vs mortalitet KOL-population N=100 Kontrollerad multi-center pilotstudie Troosters, Resp Med, 2010 N=170 Waschki. Chest 2011 Fysisk kapacitet vs mortalitet KOL-population 6 min gångsträcka - predicerar mortalitet Oga. AJRCCM 2003;167:544-9 Golpe. Respiratory Care MWD prognostisk för mortalitet och sjukhusinläggning Sänkning i 6 MWD 30 m/år - ökad mortalitetsrisk HR: 1.93 (CI ) HR: 1.18 (CI ) HR: 1.24 (CI ) N=1847 Spruit. JAMDA 2012 Polkey. AJRCCM

6 Riskfaktorer fysisk kapacitet och sjukdom Sitt-tid och mortalitet n= år N=6 213 men Myers N Engl J Med 2002;346:793 Katzmarzyk MSSE 2009;41:998 Disposition Astma - VO 2 förbättras efter en träningsperiod Vad är utmärkande vid astma respektive KOL? Fysisk aktivitet och kapacitet hos astma / KOL-patienten Effekter av interventioner för att öka fysisk aktivitet/kapacitet Sjukgymnastisk behandling av astma- respektive KOL Tester och mätmetoder lämpliga vid astma respektive KOL Slutsats Chandratilleke. Cochrane review Astma - FEV 1 är oförändrad efter en träningsperiod KOL - Effekter av farmakologisk och icke-farm behandling Förändring i livskva alitet - SGRQ Serevent Seretide Spiriva ,5-4,4-4, Rehabilitation * + -7,1 Clinical relevant change Chandratilleke. Cochrane review (Griffiths. Lancet 2000, Donohue. Chest, 2002, Vincken. ERJ 2002, Calverly. Lancet, 2003). 6

7 Effekter av rehabilitering inklusive fysisk träning Rehabilitering i stabil fas - förbättring av arbetsförmåga Patienter i stabil fas Livskvalitet (CRQ, SGRQ) Patienter i akut fas Livskvalitet (CRQ, SGRQ) Procent förändring från baseline Max fysisk kapacitet (aerob, styrka)) Funktionell kapacitet (6MWD o ISWT) Funktionell kapacitet (6MWD) Fysisk aktivitet Submaximal uthållighet Sjukhusinläggningar Troosters, ERJ 2010 Lacasse, Cochrane review, 2006 Nici, Review, AJRCCM, 2006 Troosters, review, AJRCCM, 2005) Puhan, review, Respir Research, 2005 Puhan, Cochrane review, Peak Watt VO2peak Gångsträcka Uthållighet Adapted from Troosters. AJRCCM, 2005 Additativ effekt av bronkdilaterare vid rehabilitering Rehabilitering efter exacerbation Rehab Totalt (-9.9) Påverkan (-13.9) Livskvalitet, SGRQ 6-min gångsträcka Symtom (+0.9) Aktivitet (-9.9) (78 m) (Casaburi. Chest, 2005) Favours rehab Favours control (Puhan. Cochrane Review, 2010) Rehabilitering efter exacerbation Disposition Sjukhusinläggningar Mortalitet Vad är utmärkande vid astma respektive KOL? Fysisk aktivitet och kapacitet hos astma resp. KOL-patienten Effekter av interventioner för att öka fysisk aktivitet/kapacitet Sjukgymnastisk behandling av astma / KOL -patienten OR=0.22 OR=0.28 Tester och mätmetoder lämpliga vid astma respektive KOL Favours rehab Favours control Favours rehab Favours control Slutsats (Puhan. Cochrane Review, 2010) 7

8 GINA guidelines Syfte: Att förbättra astmakontroll så att de kan: 1. Undvika besvärliga symtom - natt o dag 2. Använda lite behovsmedicin 3. Leva fysiskt aktiva liv utan begränsningar 4. Ha normal lungfunktion 5. Undvika allvarliga attacker Gold guidelines Målsättning: Minska symtom Förhindra sjukdomsprogression Ökad fysisk kapacitet Förbättrad HRQL Hindra o behandla komplikationer Hindra och behandla exacerbationer Sänka dödligheten Minska sidoeffekter av behandling Vilka ska erbjudas sjukgymnastisk behandling? Generella rekommendationer till vuxna Astma De som ej uppfyller målen. Framför allt de som återkommer o belastar sjukvården. De som har en låg fysisk kapacitet och aktivitetsnivå. KOL Alla patienter med KOL som har ett FEV 1 - värde < 80% av förväntat värde och som har nedsatt livskvalitet eller fysisk kapacitet 150 min/v, måttlig int. eller 75 min/vecka, hög int. Kombination, 10 min/pass, flera dagar/v Muskelstärkande aktivitet 2 ggr/v Balansträning för personer 65 år Äldre och kroniska sjukdomar så aktiva som möjligt Långvarigt stillasittande bör undvikas ACSM 2011 Förhållandet mellan träning, aktivitet och sittande Daglig fysisk aktivitet vs mortalitet, allmän population Stillasittande Fysisk aktivitet Hälsobefrämjande fysisk aktivitet HEPA Fysisk träning Intensitet Duration Frekvens (Chi Pang Wen. Lancet, 2011) 8

9 Fysioterapi vid astma Andningsträning Inspirationsmuskelträning Fysisk träning Förbättrad livskvalitet Minskade symtom Minskad oro och ångest Lägre andningsfrekvens Lägre medicinering Oförändrad lungfunktion Osäkra resultat Förbättrad livskvalitet Minskade symtom Förbättrad fysisk kapacitet Oförändrad lungfunktion Bruurs. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: A systematic Review. Respir Med 2013;107:483 Fysisk aktivitet/träning Träning vid låg grad av obstruktivitet Ansträngningsutlösta andningsbesvär Premedicinering Uppvärmning intervaller, lång, stegrad Nedvarvning Träningsmiljö Värmeväxlare Refraktärperiod Träningstyp Test av EIB B2-agonist har en skyddande effekt på EIB 6-8 min arbete (90 % av max nivå) Cykelergometertest, rullband Bronkobstruktion efter arbetet (5-15 min) Hög specificitet, låg sensitivitet Hyperventilering med kalluft/torrluft McFadden NEJM1994;330(19)1362 Intervalluppvärmning minskar EIB Ansträngningsrespons - EIB n=63 n=30 n=40 n=31 Faktorer som påverkar EIA LuftflödeL Temperatur Luftfuktighet BHR Luftföroreningar Allergen Virusinfektioner Stickland. MSSE 2012;44 (3);383 (Lucia. AJRCCM 1999;159:1819) 9

10 Förändring av EIB vid olika aktiviteter och omgivningar Värmeväxlare Lungplus 1 Jonasport värmemask Lungplus sport McFadden NEJM1994;330(19)1362 Lungplus junior Refraktärperiod FEV 1 vid samma ansträngningsnivå (80-85% av HR max ) (Larsson K, 2000) Fitch. Specificity of Exercise in Exercise-induced Asthma. BMJ 1971;4:577 Fall i FEV 1 efter olika typer av ansträngning Hur kan vi stödja ökad fysisk aktivitet? Astman var svår att förutse ångest o osäkerhet Begränsningar i dagligt liv aktiviteter, interaktion med andra starka emotionella reaktioner (skam, rädsla ) Fysisk aktivitet viktigt, 50% tyckte promenader var ok Barriärer väder, tid, fetma, trötthet, ortopediska problem, kostnad Faciliterar motiverad partner, integrering i dagligt liv, önskan att minska i vikt, stöd och support från sjukvården Tips promenera långsamt, få ok från läkaren, ha bronkdilaterare till hands, ha ett mål Fitch. Specificity of Exercise in Exercise-induced Asthma. BMJ 1971;4:577 Mancuso. Journal of Asthma. 2006;43:137 10

11 Träningsrekommendationer PEF under arbete Konditionsträning gärna i intervaller Styrketräning Rörlighetsträning ffa ben-, arm-, skulder-, bål-, skulder- och bäckenbottenmuskulatur ffa nack-, skulder-, bröstkorg- lår- och vadmuskulatur PEFR (L/ /sec) 9,5 9 8,5 8 7,5 7 * * Land group Water group *: P<0.05 vs. Before Avspänningsträning Andningsteknikträning vid dysfunktionellt andningsmönster, slemmobilisering 6,5 Before After warm-up After interval training After cooling down Sjukgymnastisk behandling vid KOL PEP/RMT- mask Andningsträning Fysisk träning/aktivitet i i PEP-andning vid KOL PEP förbättrar inte symtom, livskvalitet på kort o lång sikt Patienter, FEV 1 : 30-50% av förväntat värde Andningsövningar såsom, yogaandning, sluten läppandning, diafragmaandning under 4-15 v förbättrar den funktionella kapaciteten mätt med 6MWD. Slutsats Andningsträning kan vara bra för specifika patienter, som inte kan träna fysiskt. Andningsträning ska inte regelbundet användas i behandlingen av KOL-patienter. Holland. Cochrane review 2012 Osadnik. Thorax

12 PEP-andning förbättrar inte ventilationen mer än huffing och hosta hos stabila KOL-patienter FRC före, direkt efter och 90 min efter behandlingen Osadnik. Respiration 2013 Osadnik. Respiration 2013 Slemmobiliserande tekniker - effekt på sjukhusdagar Osadnik. Cochrane review 2012 Osadnik. Physotherapy 2013 IMT (inspirationsmuskelträning) Fysisk aktivitet Hur? Bakgrund Nedsatt andningsmuskelstyrka PCO 2, SpO 2, dyspné, gångsträcka IMT-träning Ökad inspirationsmuskelstyrka Ökad inspirationsmuskeluthållighet Ökad funktionell arbetsförmåga (gångsträcka) Förbättrad livskvalitet Patienter med inspirationsmuskelsvaghet, lågt PaO 2, högt PaCO 2 har bättre effekt på inspirationsmuskelstyrkan Stabil fas av sjukdomen Efter en exacerbation Konditionsträning (>60% av max) Styrketräning (8-12 reps, 2-3 set) Rörlighetsträning Balansträning Rörlighetsträning Förflyttningar Lätt styrketräning Balansträning. Gosselink. ERJ 2011 Träning minst 2 ggr/v helst dagligen 12

13 Fysisk aktivitet Att ha koll på! Medicinering Syrgasmättnad < 88-90% BMI < 22 (dietistkontakt) eller viktnedgång >10% (senaste 6 mån eller 5% senaste 3 mån) > 30 (dietistkontakt) Blodtryck Obehandlat blodtryck Diastoliskt: > 105 mm Hg Vad göra? Teoribaserade beteendeinterventioner SBU 1. Remiss till sjukgymnast (få erfarenhet av träning) 2. FaR 3. Annan typ av behandling enligt patientens önskemål Transteoretiska Modellen Precontemplation Förmedvetet stadium Contemplation Medvetandestadium Preparation Förberedelsestadium Action Handlingsstadium Maintenance Vidmakthållandestadium Social Cognitive Theory Interaktion mellan person och omgivning Outcome expectancy gynnsamt utfall, lyckas Self-efficacy självtillit till att ändra beteende Goal-setting - målsättningsarbete Self-monitoring - självregistrering Self-reflection självreflektion över uppnådda resultat Self-control of performance självtillit till fortsatt utveckling Beteendeförändringsstrategier - Fysisk aktivitet Ett fåtal patienter får rehabilitering Beteendestrategier Socialt stöd Self-efficacy Aktiva val Hälsokontrakt Upplevd säkerhet Regelbundenhet Feedback Positiv förstärkning Exempel Från familj, vänner, professionella Ha val, känna sig säker, tilltro till att klara Skräddarsy aktivitets (tränings-) program Inkluderar realistisk målsättning Utbildning om risker, självmonitorering Positiv och meningsfull Belöning vid uppnådda mål Ett fåtal patienter Cress et al. Physical Activity programs and Behavior Counseling in Older Adult Populations. MSSE 2004 (Johnston. Physiother Can. 2010;62:368) 13

14 Inventering av KOL-rehabilitering i Sverige under 2011 Disposition Vad är utmärkande vid astma respektive KOL? Fysisk aktivitet och kapacitet hos astma / KOL-patienten Ej KOLrehab N=24 34% tackar nej till rehabilitering 0,2 % genomgår rehabilitering KOL-rehab N=46 (66%) Effekter av interventioner för att öka fysisk aktivitet/kapacitet Sjukgymnastisk behandling av astma- respektive KOL Tester och mätmetoder lämpliga vid astma respektive KOL Slutsats Wadell. Respir Med, submitted 2013 KOL-test (COPD Assessment Test, CAT) Mätning av fysisk kapacitet och aktivitet Maximal kapacitet Submaximal kapacitet Daglig kapacitet ( Kocks. Review. Functional measurement in COPD. PCRJ. 2011;20:269 14

15 6 min gångtest BODE-index MRC - Medical Research Council Scale Submaximalt test Reflekterar ADL-aktiviteter Reliabelt och valitt vid 2 test 60 min mellan testen Minst 30 m rak gångsträcka Strukturerade instruktioner Lätt att administrera B Body Mass Index O Obstruktion (FEV 1 % förväntat värde) D E Dyspné (MRC-skalan) Exercise (6-min gångtest) 0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder 3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten 4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig ATS guidelines. AJRCCM, 2002 (Celli. N Eng J Med 2004;350; ) (Mahler. Chest 1988;93:580-6) BODE-index (beräkning) Shuttle walk tester 9 m X X Variabel 0 p 1 p 2 p 3 p B - Body Mass Index > O Obstruction ti FEV 1 (% förv.) D Dyspné MRC-skalan E Exercise 6-min gångtest (Celli. N Eng J Med 2004;350; ) Incremental shuttle walking test - ISWT Progressivt test Maximalt test Fix hastighet som stegras varje minut Minst 2 test (Singh. Thorax, 1992) Endurance shuttle walking test ESWT Uthållighetstest Efter en långsam uppvärmning stegras hastigheten så den motsvarar 85% av VO 2 peak uträknat från ISWT (Revill. Thorax, 1999) 30-m gångtest Handstyrka - Jamar 30 m Validitet 6-min gångtest vs 30 m gångtest Test 1: 30 m gång i självvald hastighet 2 min vila Test 2: 30 m gång i maximal hastighet r=0,79 Test-retest reliabilitet, ICC (CI) Max hastighet: 0,93 (0,87-0,93) Självvald hastighet: 0,87 (0,78-0,93) Andersson M. PCRJ.2011;20:434 15

16 Short Physical Performance Battery, SPPB-S Socialstyrelsens indikatorfrågor 1. Balanstest 4 poäng 2. Gångtest 4 poäng 3. Uppresning från stol 4 poäng Mål: 150 Aktivitetsminuter/vecka Aktivitetsminuter= Fysisk träning x 2 min + Vardagsmotion x 1 min Totalpoäng: 12 poäng ( = bra funktion) Guralnik. Översättning Lillemor Lundin-Olsson CCQ (senaste 7 dagarna) CCQ Andfådd vid vila Andfådd vid fysiska aktiviteter Bekymrad för förkylning Deprimerad pga andningsbesvär Hostade du? Hostade upp slem? Aldrig Nästan aldrig Några ggr Flera ggr Många ggr Väldigt många ggr Nästan hela tiden Ansträngande fysiska aktiviteter Måttliga fysiska aktiviteter Dagliga aktiviteter hemma Sociala aktiviteter Aldrig Nästan aldrig Några ggr Flera ggr Många ggr Väldigt många ggr Nästan hela tiden EQ-5D- Generell hälsoenkät EQ5D-Jämförelse mellan olika grupper >40 år Rörlighet Hygien Huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Oro/nedstämdhet Hälsotillstånd, skala % som har problem med: KOL n=526 RA n=1120 DM n=2149 Friska n=6960 Rörlighet Hygien <1 Huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Oro/nedstämdhet Index 0,73 0,73 0,80 1,00 ( (Arne. SJPHC 2009;27:141) 16

17 Vård, behandling, rehabilitering vid astma och KOL Sammanfattning SoS nationella riktlinjer Astma o KOL, 2004 Revidering pågår - färdigt 2014 FYSS, Astma o KOL, 2008 Läkemedelsverket Vårdprogram o riktlinjer Svensk lungmedicinsk förening www-slmf.se Kvalitetsregister www-slmf.se Astma, 2007 KOL, 2009 Nationellt vårdprogram för KOL, 2013 Riktlinjer respirator i hemmet, 2013 Riktlinjer oxygen i hemmet, 2013 Vårdprogram o riktlinjer Nationellt årdprogram för KOL 2013 Swedevox Riks-KOL o Nationellt astmaregister SBU, Behandling av astma o KOL, 2000 GINA, GOLD, The Global Initiative for Asthma The Global Initiative for COPD Vad är de 3 viktigaste sakerna som du lärt dig idag? Skriv ner 3 saker som du ska ändra i din kliniska vardag. Fundera på minst ett test som du skulle vilja börja använda i din kliniska vardag. Tack för uppmärksamheten! 17