Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv Interprofessionell samverkan. Disposition. Bakgrund

Transkript

1 Astma o KOL ur ett fysioterapeutiskt perspektiv Interprofessionell samverkan Margareta Emtner Professor, leg sjukgymnast, Akademiska sjukhuset Uppsala Universitet Lund, PV, Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Uppföljning och återbesök Bakgrund Astma och KOL är vanliga luftvägssjukdomar Idag lever personer i Sverige med astma som främst orsakas av luftvägsinfektioner, allergi, rökning och dålig inomhusmiljö. Genetisk disposition. Mellan och personer lider av KOL där rökning oftast är orsaken. Stort mörkertal och förekomsten ökar Akuta försämringsperioder orsakar stort lidande och stora vårdkostnader. Ökad risk för förtida död vid KOL. 1

2 forts. Bakgrund Samhällskostnaderna för astma är ca 8 miljarder kronor per år Samhällskostnaderna för KOL är ca 14 miljarder kronor per år Ca 20% av vuxna med astma eller KOL-diagnos har båda sjukdomarna, astma-kol-överlappning, asthma- COPD overlap, ACO WHO KOL - 3:e vanligaste sjukdomen 2030 Karakteristika vid astma och KOL Exacerbationer Samsjuklighet Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest Nedsatt nutritionsstatus Astma KOL Kardiovaskulär begränsning Dyspné Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Luftvägsobstruktion Skelettmuskeldysfunktion Utmärkande vid astma En kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom Inflammationen är förenad med hyperreaktivitet Luftvägsobstruktionen är reversibel antingen spontant eller med farmaka 2

3 BHR - Bronkiell hyperreaktivitet Ospecifika stimuli Specifika stimuli allergen Ansträngningsutlöst bronkobstruktion, EIB % PEF el FEV 1 Bronkdilatation under arbete Arbetsperio od Fall i PEF (15 %) el FEV 1 (10 %) TID (min) Spirometrisk gradering av KOL Grad Lungfunktion 1 FEV 1 80% % FEV 1 < 80 % 3 30% FEV 1 < 50 % 4 FEV 1 < 30% Ej KOL KOL Rökstopp (GOLD, 2014) 3

4 Kombinerad undersökning vid KOL Risk exacerbationer Risk Luftvägs- obstruktion C A D B Symtom mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Karakteristika vid KOL Exacerbationer Samsjuklighet Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest KOL Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning Dyspné Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Nedsatt nutritionsstatus Kardiovaskulär begränsning Luftvägsobstruktion Skelettmuskeldysfunktion Samsjuklighet vid KOL Kardiovaskulär sjukdom (hypertension, koronarinsufficiens, hjärtsvikt, arytmier) Metabola tillstånd (hyperlipedemi, diabetes, osteoporos, osteoartrit) Skelettmuskeldysfunktion Ångest, depression Anemi Infektioner Lungcancer Sömnapné Njurinsufficiens Sväljinsufficiens Gastroesofagal reflux Kognitiv dysfunktion Smith et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis

5 Karakteristika vid KOL Exacerbationer Samsjuklighet Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest KOL Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning Dyspné Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Nedsatt nutritionsstatus Kardiovaskulär begränsning Luftvägsobstruktion Skelettmuskeldysfunktion Vad händer vid en exacerbation? Akut minskad lungfunktion Signifikant minskad skelettmuskelstyrka Systemisk inflammation Negativ nutritionsbalans Administration av korticosteroider 10 % minskad muskelstyrka under 8 dagars sjukhusvistelse Inaktivitet; endast begränsad tid med viktbärande aktiviteter Borges Arch Phys Med Rehabil, 2014, Spruit ERJ, 2003, Pitta AJRCCM, 2006 Fysisk aktivitet vid exacerbation Pitta, Chest 2006;129:536 Burtin, Eur Respir J,

6 Aktivitetsnivå vid astma Astmatiker Normalpopulation Genomförde någon form av träning 44% 60% Uppfyllde fysisk aktivitetsrekommendationerna 22% 48% Utmärkande för de som tränade Ung, man, välutbildad, lägre BMI och bättre astmakontroll Westermann. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2008;101:488 Fysisk aktivitetsnivå hos personer med och utan astma Jerninger. Respiratory Medicine 2013 Aerob fysisk kapacitet vs mortalitet allmän population VO 2 < 27,6 ml/kg VO 2 = 27,6-32,2, ml/kg VO 2 = 32,3-37,1 ml/kg VO 2 > 37,1 ml/kg N=1294 men Laukkanen. Arch Inten Med 2001;161:825 6

7 Lägre fysisk aktivitetsnivå hos kroniskt sjuka KOL RA DM Healthy Låg aktivitet Arne. SJPHC, 2009 Fysisk aktivitet vid olika GOLD-stadier N=100 Kontrollerad multi-center pilotstudie Troosters, Resp Med, 2010 KOL fysisk aktivitet vs mortalitet Waschki. Chest

8 Fysisk kapacitet vs mortalitet KOL-population Oga. AJRCCM 2003;167: min gångsträcka - predicerar mortalitet Golpe. Respiratory Care MWD prognostisk för mortalitet och sjukhusinläggning Spruit. JAMDA

9 Riskfaktorer fysisk kapacitet och sjukdom N=6 213 men Myers N Engl J Med 2002;346:793 Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Astma - VO 2 förbättras efter en träningsperiod Chandratilleke. Cochrane review

10 Astma - FEV 1 är oförändrad efter en träningsperiod Chandratilleke. Cochrane review KOL - Effekter av farmakologisk och icke-farm behandling alitet - SGRQ Förändring i livskva Serevent Seretide Spiriva ,5-4,4-4, Rehabilitation * + -7,1 Clinical relevant change (Griffiths. Lancet 2000, Donohue. Chest, 2002, Vincken. ERJ 2002, Calverly. Lancet, 2003). Effekter av fysisk träning Patienter i stabil fas Livskvalitet (CRQ, SGRQ) Max fysisk kapacitet (aerob, styrka)) Funktionell kapacitet (6MWD) Fysisk aktivitet Submaximal uthållighet Patienter i akut fas Livskvalitet (CRQ, SGRQ) Funktionell kapacitet (6MWD o ISWT) Sjukhusinläggningar Troosters, ERJ 2010 Lacasse, Cochrane review, 2006 Nici, Review, AJRCCM, 2006 Spruit, ATS/ERS 2014 Puhan, review, Respir Research, 2005 Puhan, Cochrane review,

11 Rehabilitering efter exacerbation Totalt (-9.9) Livskvalitet, SGRQ Påverkan (-13.9) 6-min gångsträcka Symtom (+0.9) Aktivitet (-9.9) (78 m) Favours rehab Favours control (Puhan. Cochrane Review, 2010) Rehabilitering efter exacerbation Sjukhusinläggningar Mortalitet OR=0.22 OR=0.28 Favours rehab Favours control Favours rehab Favours control (Puhan. Cochrane Review, 2010) Additativ effekt av bronkdilaterare vid rehabilitering Rehab (Casaburi. Chest, 2005) 11

12 Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling B h av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt ti perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Uppföljning och återbesök Behandlingsmål vid astma och KOL Astma Uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsperioder Inga begränsningar dagliga aktiviteter Normal eller nästan normal lungfunktion Inga biverkningar av mediciner Inga försämringsperioder Kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad sjukdom KOL Förhindra progress av sjukdomen Reducera symtomen Förhindra och behandla exacerbationer Förbättra ansträngningstoleransen Förbättra livskvaliteten Minska mortaliteten GINA (Global Initiative for Asthma) GOLD (Global Obstructive Lung Disease) Trots behandlingsmålen Färre än hälften av barn med astma uppnår astmakontroll Färre än hälften av vuxna med astma uppnår astmakontroll Stort mörkertal, KOL-diagnos sent Brister i omhändertagandet 12

13 Vilka ska erbjudas fysioterapeutisk behandling? Astma De som ej uppfyller målen. Framför allt de som återkommer o belastar sjukvården. De som är okunniga om sin sjukdom. De som har en låg fysisk kapacitet och aktivitetsnivå. KOL Alla patienter Diagnostik vid misstänkt astma Dynamisk spirometri med reversibilitetstest och mätning av dygnsvariation Hälso- och sjukvården bör erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till vuxna och barn som är 6 år eller äldre med misstänkt astma (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan erbjuda mätning av dygnsvariabilitet i diagnostiskt syfte (FEV1 eller PEF-mätning) till personer med misstänkt astma (prioritet 6) Rad D00.04, D00.03 Läkemedelsadministrering av bronkdilaterare vid akut exacerbation Hälso- och sjukvården bör - erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan - erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med nebulisator vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 5). Rad A01.21 och A

14 Diagnostik vid misstänkt KOL hos rökare och före detta rökare FEV 1 /FEV 6 -mätning för att identifiera personer till vidare utredning (screening) Hälso- och sjukvården bör erbjuda FEV 1 /FEV 6 -mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 2). Rad D00.19 Diagnostik vid misstänkt KOL Mätning av FEV 1 /FVC eller FEV 1 /VC max efter bronkdilatation Hälso- och sjukvården bör erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /VC max efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 10). Rad D00.21 och D00.20 Diagnos, behandling och prevention vid KOL Spirometri nödvändig för diagnossättning Undersökning ska omfatta: Symtombedömning (CAT, MRC) Gradering av spirometri (Grad 1-4) Exacerbationer senaste året (antal) Komorbiditeter (kardiovaskulär, osteoporos, depression, lungcancer, metabola syndromet, diabetes Vestbo. GOLD Executive Summary. AJRCCM

15 Diagnos, behandling och prevention vid KOL Risk exacerbationer Risk Luftvägs- obstruktion C A D B Symtom mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Rökstopp vid astma och KOL Hälso- och sjukvården bör - erbjuda stöd att sluta röka till personer med astma som röker (prioritet 1) - erbjuda stöd att sluta röka till föräldrar som har barn med med astma som (prioritet 2) - erbjuda stöd att sluta röka till personer med KOL som röker (prioritet 1) Rad A03.08a, A03.08b och K03.05 Rökningens effekt på lungfunktion FEV 1 (% of value at age 25 y) 100 Never smoked or not susceptible to smoking Smoked regularly and susceptible to its effects DISABILITY Stopped at Stopped at 65 DEATH Age (y) Adapted from Fletcher & Peto

16 Förhållandet mellan träning, aktivitet och sittande Stillasittande Fysisk aktivitet Hälsobefrämjande fysisk aktivitet HEPA Fysisk träning Intensitet Duration Frekvens Fysioterapi vid astma Andningsträning Inspirationsmuskelträning Fysisk träning Förbättrad livskvalitet Minskade symtom Minskad oro och ångest Lägre andningsfrekvens Lägre medicinering Oförändrad lungfunktion Osäkra resultat Förbättrad livskvalitet Minskade symtom Förbättrad fysisk kapacitet Oförändrad lungfunktion Bruurs. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: A systematic Review. Respir Med 2013;107:483 Träningsråd vid astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med ansträngningsutlöst astma specifika träningsråd för att minska ansträngningsutlösta andningsbesvär (prioritet 4). Rad, A

17 Fysisk aktivitet/träning -Astma Träning vid låg grad av obstruktivitet Ansträngningsutlösta andningsbesvär Premedicinering Uppvärmning intervaller, lång, stegrad Nedvarvning Träningsmiljö Värmeväxlare Refraktärperiod Träningstyp Träningsrekommendationer Aerob fysisk aktivitet Muskelstärkande fysisk aktivitet Rörlighetsträning gärna i intervaller ffa ben-, arm-, skulder-, bål-, skulder- och bäckenbottenmuskulatur ffa nack-, skulder-, bröstkorg- lår- och vadmuskulatur Avspänningsträning Andningsteknikträning vid dysfunktionellt andningsmönster, slemmobilisering Intervalluppvärmning minskar EIB Stickland. MSSE 2012;44 (3);383 17

18 Värmeväxlare Lungplus 1 Jonasport värmemask Lungplus sport Lungplus junior Refraktärperiod (Larsson K, 2000) FEV 1 vid samma ansträngningsnivå (80-85% av HR max ) Fitch. Specificity of Exercise in Exercise-induced Asthma. BMJ 1971;4:577 18

19 PEF under arbete 9,5 9 * * /sec) PEFR (L/ 8,5 8 7,5 7 Land group Water group *: P<0.05 vs. Before 6,5 Before After warm-up After interval training After cooling down Konditions- och styrketräning vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med stabil KOL och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3) Erbjuda personer med KOL och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen. Rekommendationen avser personer med FEV 1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 3). Rad K03.12 och K03.15 Träning vid KOL - hyperinflation i vila och vid aktivitet FRC FRC Ökat flödesmotstånd Ökat andningsarbete 19

20 Ventilatorisk begränsning - Ökat andningsarbete syns i tidigt skede 16 lindrig KOL FEV 1 93% förv. 16 kontroller Minutventilation Andningsfrekvens Tidalvolym Lungvolymer Guenette et al, ERJ, Fysisk träning - Före träningsstart - KOL Undersök fysisk kapacitet 6-min gångtest, 30-meters gångtest, Sit-to-Stand test, (arbetsprov) Andningsträning Gånghjälpmedel Vilka andra sjukdomar har patienten? Optimera träningen med bronkdilaterande medicin ATS Statement. AJRCCM 2002;166:111, Andersson. Prim Care Respir J 2011;20:434, Jones. Thorax 2013;68:1015 Fysisk träning/aktivitet - Rekommendationer Premedicinering (om effekt) Långsam uppvärmning Instruera sluten läppandning 2-5 ggr/vecka Aerob fysisk aktivitet (Borg 4-6) Använd gärna intervallträning Muskelstärkande fysisk aktivitet Flexibilitetsövningar Näringstillskott för underviktiga SpO 2 bör ej understiga 88% under aktivitet Använd gärna gånghjälpmedel för de som behöver FYSS

21 Fysisk aktivitet/träning Att ha kontroll på Syrgasmättnad < 88%, intervallträning, lägre intensitet, styrketräning, extra oxygen BMI < 22 (dietistkontakt) eller viktnedgång >10% (senaste 6 mån eller 5% senaste 3 mån) > 30 (dietistkontakt) Blodtryck Bröstsmärta Yrsel Illamående Arytmier Obehandlat blodtryck Diastoliskt: > 110 mm Hg Systoliskt: > 180 mm Hg Avbryt träningen Fysisk aktivitet/träning Efter en exacerbation Förflyttningar Lätt styrketräning Resa sig från stol Korta gångsträckor Trappgång Tåhävningar Cykling Träning med vikter (ffa för benen) Balansträning Rörlighetsträning Stående utan stöd Tandemstående Daglig aktivitet Borges. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(9): Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI Hälso- och sjukvården bör erbjuda nutritionsbehandling till personer med KOL och ett BMI som är lägre än 22 (prioritet i it t 3). Rad K

22 Nutritionsbehandling vid KOL och lågt BMI - varför? Viktförlust och undernäring är vanligt vid KOL. Undernäring är en riskfaktor som kan medföra ökad dödlighet, infektionsbenägenhet, ökat vårdbehov samt minskad muskelmassa och muskelfunktion. Nutritionsbehandling syftar till viktuppgång, ökat BMI, förbättrad kroppskonstitution samt ökad funktionell kapacitet. Kroppssammansättning Undervikt < 22 kg/m 2 Fettfri massa Fettmassa Förlust av fettfri massa vid viktnedgång Större mängd visceralt fett Mortalitet Systemisk inflammation Insulinkänslighet Muskelmassa Fall Interventioner med kost och träning förbättrar KOL-patienterna 22

23 Träning med extra syrgas varför? Patienter med KOL som blir hypoxiska (syrgasmättnad < 88 procent) under ansträngning har svårare att delta i fysisk träning. Extra syretillförsel under träning kan bidra till att de kan träna på en högre intensitet och under längre tid, vilket skulle kunna förbättra fysisk kapacitet och livskvalitet. Träning med extra syrgas vilken effekt? viss ökning i submaximal fysisk kapacitet mätt med ett submaximalt cykeltest (begränsat vetenskapligt underlag). viss minskning av dyspné efter genomfört gång- och cykeltest (begränsat vetenskapligt underlag). oförändrad fysisk kapacitet mätt som sex minuters gångsträcka och livskvalitet (begränsat vetenskapligt underlag). Träning med syrgas Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med stabil KOL, FEV1 < 50% av förväntat värde, som sjunker i syrgasmättnad vid fysisk ansträngning, konditionsträning med extra syrgastillförsel (FoU) Rad K

24 Motståndsandning varför? Positive Expiratory Pressure, PEP Personer med KOL har problem med dyspné och kan ha sekretproblem Dyspné och sekretproblem kan påverka fysisk förmåga och hälsorelaterad livskvalitet Motståndsandning Förebygger att luftvägarna faller samman Ger en förlängd exspiration Minskar andningsfrekvens, dyspné och CO 2 -halt i blodet Förbättrar Vt och SaO 2 Ger djupare och långsammare andningsmönster under aktivitet (Bianchi, Chest 2004;125:459), (Spahija, Chest 2005;128:640) Undvik diafragmaandning som kan öka andningsarbetet (Gosselink, AJRCCM 1995;151:1136) (Dechman Phys Ther 2004;84:1189) Instruktion av PEP för att förbättra ventilation Andas in djupt och blås långsamt ut luften via munstycke/mask eller läppar tills andetaget är slut men utan att pressa ut den sista luften. Upprepa ca 10 ggr. Antal ggr/dag kan variera Under fysisk aktivitet samma teknik men använd sluten läppandning 24

25 Instruktion PEP för att förbättra sekretmobilisering Andas in djupt och blås långsamt ut luften via munstycke/mask eller läppar men spara luft i slutet av andetaget, andas in igen och upprepa på samma sätt 10 ggr ska upplevas som att man fyller upp lungorna med luft HUFFA DIREKT EFTER! (UTGÅNGSLÄGEN: MYCKET LUFT OCH LITEN LUFTMÄNGD) KOL, FEV1< 80% av förväntat värde, dyspné och sekretproblem Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL vid exacerbation motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 2). erbjuda personer med KOL i stabilt skede motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP) (prioritet 5). Rad K03.14 och K03.10 Inandningsmuskelträning IMT- varför? Patienter med KOL kan ha svag inandningsmuskulatur Svag andningsmuskulatur påverkar fysisk förmåga och inhalationsteknik K

26 IMT (inspirationsmuskelträning) Bakgrund Nedsatt andningsmuskelstyrka PCO 2, SpO 2, dyspné, gångsträcka IMT-träning Ökad inspirationsmuskelstyrka Ökad inspirationsmuskeluthållighet Ökad funktionell arbetsförmåga (gångsträcka) Förbättrad livskvalitet Patienter med inspirationsmuskelsvaghet, lågt PaO 2, högt PaCO 2 har bättre effekt på inspirationsmuskelstyrkan. Gosselink. ERJ 2011 Inandningsmuskelträning Hälso -och sjukvården bör erbjuda inandningsmuskelträning till personer med KOL, FEV1 < 80% av förväntat värde och svag inandningsmuskulatur (FoU) K03.09 Interprofessionell samverkan vid astma och KOL Exacerbationer Samsjuklighet Abnormt gasutbyte Ventilatorisk och mekanisk begränsning Inflammation Sänkt livskvalitet Oro/ångest Nedsatt nutritionsstatus Astma KOL Kardiovaskulär begränsning Dyspné Nedsatt fysisk kapacitet och aktivitet Luftvägsobstruktion Skelettmuskeldysfunktion 26

27 Interprofessionell samverkan vid astma / KOL Kan ske genom astma/kol-mottagningar eller rehabiliteringsprogram Den årliga vårdkostnaden per patient med tillgång till astma/kol-mottagning är nästan kr lägre än bland patienter utan tillgång till astma/kolmottagning Interprofessionell samverkan vid astma eller KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL vård med interprofessionell samverkan (prioritet 3). erbjuda personer i alla åldrar med astma vård med interprofessionell samverkan (prioritet 4). Rad K03.01, A03.01 Vad innebär interprofessionell samverkan? Gemensamma mål med vården där patientens behov är i centrum och där professionerna samverkar Teamets olika kompetenser ska utnyttjas optimalt HUR KAN DETTA SKE? KOL-mottagning, oxygen-mottagning, KOL-ansvarig, KOL-ssk, oxygen-ssk, KOL-utbildning, rehabilitering 27

28 Interprofessionell samverkan Läkemedelsbehandling Stöd att sluta röka Patientutbildning Fysisk aktivitet/träning Sekretmobilisering Näringsproblematik Exacerbationer ADL-problematik Ångest, oro, depression Livskvalitet Läkare, samtliga professioner Samtliga professioner Samtliga professioner Fysioterapeuter, samtliga professioner Dietist, samtliga professioner Läkare, ssk, samtliga professioner Arbetsterapeut, samtliga professioner Kurator/psykolog, samtliga professioner Samtliga professioner Utbildning, stöd till egenvård, behandlingsplan Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar och vuxna med astma patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3) erbjuda utbildning för föräldrar till barn med astma (prioritet 3) erbjuda personer med astma en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3) Rad, A03.05, A03.03, A03.07, A03.02 Patientutbildning, stöd till egenvård och behandlingsplan vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp (prioritet 3) erbjuda personer med KOL en skriftlig behandlingsplan (prioritet 3). Rad K03.03, K

29 Patientutbildning Stöd till egenvård Skriftlig behandlingsplan Individuellt eller i grupp Vad kan ingå? ADL, energibesparande tekniker, exacerbationshantering, ångest- och stresshantering, fysisk aktivitet/träning, kostråd, läkemedelsbehandling, rökstopp, sjukdomslära Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Uppföljning och återbesök Mätning av fysisk kapacitet vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest till personer med KOL och misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet. Rekommendationen avser personer med stabil KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde (prioritet 2). Rad K

30 Vad kan 6-minuters gångtest användas till? Mäta funktionell fysisk kapacitet hos vuxna med kronisk lungsjukdom Undersöka prognos Undersöka effekt av intervention 1 test räcker 2 tester bör göras 350 m Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Inlärningseffekt Trots god reliabilitet så förbättras gångsträckan vid ett andra test. Medelförbättringen är: 26,3 (24-29) m 50-87% av KOL-patienterna går längre vid andra testet Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Inför testning - Testutrustning X m X Stol Testprotokoll Borgskala (CR10) Blodtrycksmätare Pulsoximeter Tidtagarur Testbana med längdmarkeringar, optimalt 30 m (eller mer) Tillgång till oxygen, bronkdilaterande medicin o telefon Riskplan Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ

31 Dessa variabler ska mätas Hjärtfrekvens och SpO 2 mäts kontinuerligt under testet med pulsoximeter. Lägsta SpO 2 noteras Skattning av dyspné och bentrötthet med Borgs skala (CR10) sker före och efter testet Blodtryck mäts före testet Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Inför testning - Patientförberedelse Korttidsverkande bronkdilaterande medicinering kan tas innan testet och ska då anges i testprotokollet Vilka andra sjukdomar har patienten? Bekväma skor Ingen träning 2 timmar före testet Samma tid på dagen vid upprepade mätningar Ingen uppvärmning, ingen kortversion av testet före Vid syrgasbehandling ska oxygen ges och med samma mängd under testet (kontinuerligt eller med demandventil) Ange om patienten själv bär oxygenutrustning eller ej Ange om patienten använder gånghjälpmedel och vilket hjälpmedel Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ 2014 Instruktioner innan testet Syftet med testet är gå så långt som möjligt på 6 minuter. Du kommer gå mellan dessa markeringar så många gånger som möjligt under 6 minuter Jag kommer att tala om när varje minut passerat och vid 6 minuter kommer jag att be dig stanna där du är. Sex minuter är en lång tid så du kommer att bli ansträngd. Det är tillåtet att sänka farten, att stanna och att vila vid behov, försök börja gå igen så snart du kan. Kom ihåg att syftet är att gå SÅ LÅNGT SOM MÖJLIGT på 6 minuter, men spring eller jogga inte. Har du några frågor? Holland. ERS/ATS Technical standard, ERJ

32 Instruktioner under testet Efter 15 min sittande vila ställer sig patienten vid markeringen. Start Du kan börja gå nu (starta tidtagningen) 1 min Du jobbar på bra. Du har 5 min kvar 2 min Fortsätt på samma sätt. Du har 4 min kvar 3 min Du jobbar på bra. Du har gått halvvägs 4 min Fortsätt på samma sätt. Du har bara 2 min kvar 5 min Du jobbar på bra. Du har bara 1 min kvar 6 min Stanna där du är (stoppa tidtagningen) Om patienten stannar under testet, så ska du var 30 sek då SpO 2 85% säga: Börja gå igen när du känner att du kan göra det Skäl för att avbryta testet SpO 2 < 80% Om SpO 2 stiger till 85% under 6-min gångtest, kan patienten bli ombedd att börja gå igen. Bröstsmärta Dyspné som är extrem Kramp i benen Vacklande/stapplande gång Svettning Blek ansiktsfärg Om patienten uppvisar något av ovanstående: Sätt eller lägg patienten, mät blodtryck, puls, SpO2 och ev. läkarundersökning Borgs CR 10 skala Category Ratio Scale Andfåddhet, bentrötthet 0 Ingen alls 0.5 Knappt kännbar 1 Mycket svag 2 Svag 3 Måttlig 4 Ganska stark 5 Stark 6 7 Mycket stark Extremt stark Borg G, 1992 Maximal 32

33 Sit To Stand Test, STS STS antal upprepningar på 1 minut Patienten sitter på en stol (46-48 cm hög stol med armstöd). Knä och höfter i 90 graders vinkel och fötterna i golvet med axelbredds avstånd. Patienten ska resa sig upp från stolen med händerna på armstödet till sträckt höftled och därefter sätta sig ner. Puhan. ERJ 2013 Handstyrka - Jamar Short Physical Performance Battery, SPPB-S 1. Balanstest 4 poäng 2. Gångtest 4 poäng 3. Uppresning från stol 4 poäng Totalpoäng: 12 poäng ( = bra funktion) Guralnik. Översättning Lillemor Lundin-Olsson 33

34 Strukturerad symtombedömning Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar och vuxna med astma bedömning av hälsostatus med frågeformuläret ACT (prioritet 2). erbjuda barn med astmabedömning av hälsostatus med frågeformuläret C-ACT (prioritet 2) erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT (prioritet 2). erbjuda personer med KOL bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mmrc (prioritet 4). Rader: A04.01, A04.02, K04.05, K04.06 Bedömning av hälsostatus Frågeformuläret Asthma Control Test, ACT till ungdomar och vuxna med astma Frågeformuläret Asthma Control Test for Children, C - ACT till barn med astma Frågeformuläret COPD Assessment Test, CAT till personer med KOL ACT Asthma Control Test Standardiserat och kvalitetssäkrat Patienten skattar symtom och ev påverkan på dagliga aktiviter senaste månaden 5 frågor >12 år, 7 frågor för barn 4-11 år >19 betraktas astma väl kontrollerad 34

35 CAT - Chronic obstructive pulmonary disease assessments test Standardiserat och kvalitetssäkrat Patienten skattar sjukdomens påverkan på välbefinnande och dagliga aktiviteter 8 frågor ( som bäst beskriver hur du för närvarande mår ) Höga poäng visar förbättringsutrymme mmrc - Medical Research Council Scale 0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder 3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten 4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig Mahler. Chest 1988;93:580-6 Disposition Vad är utmärkande vid astma/kol inklusive fysisk aktivitet och kapacitet Effekter av interventioner med fokus på fysisk aktivitet/träning Behandling av astma/kol ur ett fysioterapeutiskt perspektiv inklusive interprofessionell samverkan och utbildning/egenvård Tester, mätmetoder, symtom, livskvalitet Uppföljning och återbesök 35

36 Uppföljning och återbesök vid astma hos barn o ungdomar Tillstånd Frekvens Besökets innehåll Astma med exacerbation Inom 6 Bedömning av symtom, ACT veckor Anamnes om passiv rökning, exacerbationer, fysisk aktivitet samt Okontrollerad astma med underhålls- Minst 2 gånger frånvaro från förskola och skola behandling per år Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Kontrollerad astma med underhållsbehandling 1 2 gånger per år Undersökning av inhalationsteknik och mätning av längd och vikt Kontrollerad astma utan underhållsbehandling Vid behov Spirometri (barn 6 år) Uppföljning och återbesök vid astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och ungdomar återbesök - inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2) - minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2) gånger per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2) - vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling (prioritet 3) Rader: A04.17, A04.15, A04.08, A04.11 Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna Tillstånd Frekvens Besökets innehåll Astma med exacerbation Inom 6 veckor Bedömning av symtom, ACT Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Okontrollerad astma med underhållsbehandling Minst 2 gånger per år 1 gång per år Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt Spirometri 36

37 Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna Tillstånd Frekvens Besökets innehåll Kontrollerad 1 gång per Bedömning av symtom, ACT astma med underhållsbehandling år Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt Minst vart Spirometri tredje år Kontrollerad Vid behov Bedömning av symtom, ACT astma utan underhållsbehandling Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt Minst vart tredje år Spirometri Uppföljning och återbesök vid astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda vuxna återbesök - inom 6 veckor vid astma med exacerbation (prioritet 2) - minst 2 gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 2) - 1 gång per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (prioritet 3) -vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling h dli (prioritet 4) Hälso- och sjukvården bör erbjuda vuxna med okontrollerad astma och underhållsbehandling uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2) Erbjuda vuxna med kontrollerad astma uppföljande spirometriundersökning minst vart tredje år (prioritet 3) Rader: A04.16, A04.13, A04.07, A04.10, A04.14, A04.09 Uppföljning och återbesök vid KOL Tillstånd Frekvens Besökets innehåll KOL med akut exacerbation KOL med upprepade exacerbationer KOL med underhållsbehandling KOL utan underhållsbehandling KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde Inom 6 veckor Minst 2 gånger per år 1 gång per år Vid behov 1 gång per år i max 5 år Rökare med KOL 1 gång per år Spirometri Bedömning av symtom, CAT Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan l Undersökning av längd, vikt, inhalationsteknik och saturation Spirometri för att identifiera personer med snabb årlig lungfunktionsförsämring ( rapid decliners ) 37

38 Uppföljning och återbesök vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL återbesök - inom 6 veckor vid akut exacerbation (prioritet 2) - minst 2 gånger per år vid upprepade exacerbationer (prioritet 2) - 1 gång per år vid underhållsbehandling (prioritet 3) - vid behov vid ingen underhållsbehandling (prioritet 3) Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL som röker uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2) erbjuda personer med KOL och FEV1 < 80 procent av förväntat normalvärde uppföljande spirometri årligen för att identifiera dem med snabb lungfunktionsförsämring, så kallade rapid decliners (prioritet 2) Rader: K04.16, K04.15, K04.12, K04.11, K04.13, K04.17 Konklusion Personer med astma och KOL kan och ska behandlas Arbeta interprofessionellt Erbjud patientutbildning Gör en skriftlig behandlingsplan Följ upp patienterna och mät symtom regelbundet Erbjud alltid fysisk träning om patienten är inaktiv eller har en låg fysisk kapacitet Erbjud fysisk träning i direkt anslutning till en exacerbation för patienter med KOL Sammanfattning Vad är de 3 viktigaste sakerna som du lärt dig idag? Skriv ner 3 saker som du ska ändra i din kliniska vardag. Fundera på minst ett test som du skulle vilja börja använda i din kliniska vardag. 38

39 Tack för uppmärksamheten! 39