Information från från

Transkript

1 Information från från Läkemedelsverket Årgång 24 supplement Årgång 27 september nummer februari 2016 sid 17 Sjukhusförvärvad pneumoni behandlingsrekommendation På sjukhus är det vanligt att patienter koloniseras av sjukdomsframkallande bakterier i övre luftvägarna. Dessa kan vid aspiration leda till sjukhusförvärvad pneumoni. Det är viktigt att snabbt ge korrekt antibiotikabehandling, då såväl fördröjd som inadekvat behandling innebär avsevärt försämrad prognos. Önskvärt för att nå bästa möjliga vårdresultat anses vara att initialt ge bred antibiotikabehandling, för att efter odlingssvar skifta till ett antibiotikum med smalare antibakteriellt spektrum. sid 4 Biverkningsrapportering för warfarin och nya orala antikoagulantia Läkemedelsverket har sammanställt ett urval av inkomna biverkningsrapporter för warfarin och nya orala antikoagulantia (NOAK) under perioden NOAK anses numera vara likvärdiga förstahandsalternativ till warfarin för en stor grupp patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer, och en fortsatt aktiv biverkningsrapportering är viktigt för uppföljning av läkemedlens biverkningsprofil. sid 9 Viktigt arbete för att förebygga felaktig hantering av läkemedel Läkemedelshanteringsfel drabbar enskilda patienter och medför extra arbete och stora kostnader för hälso- och sjukvården. Flera aktörer behöver delta i arbetet för att minimera risken för felaktig hantering av läkemedel. Riktlinjer för läkemedelsföretagen och de europeiska läkemedelsmyndigheterna har nu tagits fram av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. sid 15 Riskabel felanvändning av fentanylplåster Fentanylplåster kan användas i missbrukssyfte eller felanvändas. Tillvägagångssätten är många och riskerna uppenbara. Giftinformationscentralen har utfört en genomgång av de tillbud med fentanylplåster som rapporterats dit under åren sid 63 Läkemedelsmonografier Elvanse Vuxen (lisdexamfetamindimesylat) Eylea (aflibercept) nya indikationer IKERVIS (ciklosporin) Ilaris (kanakinumab) Zerbaxa (ceftolozan och tazobaktam) Orbactiv (oritavancin) Sivextro (tedizolidfosfat) Xydalba (dalbavancin) sid 92 TLV informerar approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directiv efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics informati inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devic narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisati transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialog directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathi information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics

2 LEDARSIDA Vacciner räddar liv På senare tid har vaccinfrågor varit aktuella i olika medier och framför allt har det handlat om ifrågasättande av HPVvacciner och oro för biverkningar. Många frågor om detta har också kommit till Läkemedelsverket från allmänheten, sjukvården och media. För det första är det viktigt att slå fast: Vacciner räddar liv och förhindrar svåra sjukdomar som kan ge livslånga skador, men det finns ingen medicinsk behandling som är helt fri från risker och detsamma gäller vaccinationer. Alla vacciner kan ge biverkningar, men för det mesta är de relativt milda och försvinner fort. All vaccination är också frivillig, därför är det viktigt att varje person som ska fatta beslut om en vaccination ges möjlighet att fatta det på saklig grund och inte på selektiv rapportering eller ryktesspridning. Läkemedelsverket kommer under året att intensifiera sitt arbete om information runt vacciner. Redan i december förra året inleddes därför ett arbete för att förbättra informationen om Läkemedelsverkets säkerhetsarbete med särskilt fokus på vaccinsäkerhet. Bland annat har vi samlat information om nytta och risk med vacciner på Läkemedelsverkets webbplats, Säkerhetsuppföljning När det gäller säkerhet och biverkningar för godkända läkemedel och vacciner är säkerheten över tid viktig och ett av Läkemedelsverkets huvuduppdrag är säkerhetsuppföljning av läkemedel. Detta arbete bedrivs gemensamt med andra länder inom EU. I samverkan med övriga läkemedelsmyndigheter i Europa följer myndigheten noga hur vacciner används och värderar de rapporter om misstänkta biverkningar som anmäls. Detta arbete pågår så länge läkemedlet finns ute på marknaden. Läkemedelsanvändning och säkerhet I årets första nummer kan du bland mycket annat läsa den nya behandlingsrekommendationen för sjukhusförvärvad pneumoni, om Giftinformationscentralens erfarenheter av inrapporterade fall av missbruk och felanvändning av fentanylplåster. Du kan också läsa om läkemedelsbiverkningar av antikoagulantia med fokus på allvarliga blödningar, som Läkemedelsverket har sammanställt ur de rapporter som myndigheten fått in. I detta nummer publicerar vi även en artikel om läkemedelshanteringsfel. För att minska riskerna för felaktig hantering av läkemedel har EMA, den europeiska läkemedelsmyndigheten, lanserat en ny webbsida riktad till hälso- och sjukvårdpersonal. Tack för den här tiden Min tid här på Läkemedelsverket är snart slut. Jag har snart varit här ett år, och det har varit ett år fyllt med intressanta, roliga och krävande uppgifter som jag med glädje tagit mig an tillsammans med alla kompetenta medarbetare. Det här blir alltså mitt sista inlägg på denna sida och det har varit ett privilegium att ha fått möjligheten att skriva direkt till er förskrivare. Jag kommer även i fortsättningen att med stort intresse följa de viktiga frågor som Läkemedelsverket arbetar med dagligen. Foto: Sveriges lantbruksuniversitet (SLU). Inger Andersson Tillförordnad generaldirektör Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Redaktion: Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information Tryckt version: ISSN Elektronisk version: ISSN Tryck: Taberg Media AB, 2016 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

3 INNEHÅLL Innehåll Nyheter och rapporter NOAK och warfarin rapporterade biverkningar Information om vacciner och vaccination på Läkemedelsverkets webbplats... 8 Nyhetsbrev från Läkemedelsverket... 9 Viktigt arbete för att förebygga felaktig hantering av läkemedel... 9 Projekt för att förbättra Läkemedelsverkets information till apotek Vad gömmer sig på egenvårdshyllan? Läkemedelsverkets expertmöten Rättelse i behandlingsrekommendationen Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS) Attentin (dexamfetaminsulfat) revidering av läkemedelsmonografi Vetenskapligt stöd saknas för att HPV-vacciner orsakar CRPS eller POTS Avregistrering av Teovent Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket Giftinformationscentralen (GIC) Giftinformationscentralen Sjukhusförvärvad pneumoni Behandlingsrekommendation Bakgrundsdokumentation Sjukhusförvärvade pneumonier allmän bakgrund Förebyggande av sjukhusförvärvade pneumonier Klinisk diagnostik vid misstänkt sjukhusförvärvad pneumoni Sjukhusförvärvade pneumonier mikrobiologisk diagnostik Sjukhusförvärvade pneumonier behandling/handläggning Pneumonier hos immunsupprimerade patienter på sjukhus Vårdrelaterad pneumoni pediatriska aspekter Läkemedelsmonografier Elvanse Vuxen (lisdexamfetamindimesylat) Eylea (aflibercept) nya indikationer IKERVIS (ciklosporin) Ilaris (kanakinumab) Zerbaxa (ceftolozan och tazobaktam) Inledning läkemedelsmonografier för Orbactiv, Sivextro och Xydalba Orbactiv (oritavancin) Sivextro (tedizolidfosfat) Xydalba (dalbavancin) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar Medicinteknik Informationsblad om patientsäkerhet för medicintekniska produkter Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016 3

4 NYHETER OCH RAPPORTER Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. NOAK och warfarin rapporterade biverkningar Till Läkemedelsverket rapporterar hälso- och sjukvårdspersonal, farmaceuvter samt patienter in misstänkta läkemedels biverkningar. Myndigheten har sammanställt ett urval av inkomna biverkningsrapporter med fokus på allvarliga blödningar samt försäljningsstatistik för warfarin och nya orala antikoagulantia (NOAK) under perioden För NOAK har användningen och biverkningsrapporteringen ökat de senaste åren. Jämfört med warfarin har NOAK ett lägre antal biverkningsrapporter gällande intrakraniella blödningar och näsblödningar. För mag-tarmblödningar har antalet rapporter för alla NOAK ökat årligen till att 2015 vara i paritet med antalet för warfarin. Vidare har NOAK i relation till warfarin en hög andel rapporter för illamående och hematuri. NOAK anses numera vara likvärdiga förstahandsalternativ till warfarin för en stor grupp patienter med förmaksflimmer (1). Det gör att användningen av dessa läkemedel sannolikt kommer att öka varför en fortsatt aktiv biverkningsrapportering är viktig för uppföljning av läkemedlens säkerhetsprofil. NOAK består av trombinhämmaren Pradaxa (dabigatran) och faktor Xa-hämmaren Xarelto (rivaroxaban) vilka godkändes 2008, samt faktor Xa-hämmaren Eliquis (apixaban) som blev godkänd Alla tre har indikationerna profylax mot venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled, behandling av och profylax mot djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) samt strokeprofylax vid icke-valvulärt förmaksflimmer. Rivaroxaban används också i kombination med andra läkemedel som profylax mot aterotrombotiska händelser efter akut koronarsyndrom. NOAK är numera ett alternativ till warfarin när det gäller strokeprofylax vid icke-valvulärt förmaksflimmer (1). I Riksstrokes årsrapport 2014 anges att andelen patienter yngre än 80 år med hjärninfarkt och förmaksflimmer som fått NOAK ökat från 22 % till 34 % mellan 2013 och 2014 (2). Dock är praxisvariationerna stora mellan olika sjukhus. Socialstyrelsen kom i oktober 2015 ut med Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (1) där man anser att NOAK eller warfarin ska erbjudas personer med persisterande förmaksflimmer inför elkonvertering samt personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke, enligt riskbedömningsskalan CHA 2 DS 2 VASc 2 poäng. För patienter med lägre risk, 1 poäng, ska NOAK eller warfarin erbjudas först efter individuell bedömning. Kliniska studier har visat att NOAK vid icke-valvulärt förmaksflimmer har fördelar jämfört med warfarin, det sedan länge dominerande läkemedlet för antikoagulation. Gällande förmaksflimmer påvisas att NOAK är lika bra eller bättre på att förebygga ischemisk stroke och har en lägre risk för intrakraniella blödningar än warfarin (3 5). Risken för allvarlig gastrointestinal blödning är dock högre för dabigatran och rivaroxaban, och likvärdig för apixaban, jämfört med warfarin (3 5). NOAK är också enklare att dosera och har kort anslagstid (tid till klinisk effekt). Vidare påverkas NOAK inte nämnvärt av kost samt interagerar i lägre grad med andra läkemedel jämfört med warfarin. Dock har NOAK nackdelar som är viktiga att ta hänsyn till och som gör att de inte passar alla patientgrupper. Den kliniska effekten av rivaroxaban och apixaban kan i dagsläget inte reverseras. Det finns begränsad möjlighet att vid behov kunna monitorera den kliniska effekten av NOAK vilket kan försvåra utvärderingen av patientens följsamhet avseende doseringen eller om en misstänkt biverkning orsakats av en hög läkemedelskoncentration. Vidare har NOAK kort halveringstid vilket är en fördel vid blödningar men kräver samtidigt att patienten regelbundet tar läkemedlet. Dessutom är NOAK mer eller mindre njurfunktionsberoende då elimineringen till stor del sker via njurarna. I jämförelse är warfarin väl beprövat, tolereras väl av patienterna, är inte beroende av njurfunktionen, kan reverseras snabbt vid behov och har ett i Sverige väl etablerat sätt för monitorering. Warfarin har indikationer som NOAK men används även som tromboemboliprofylax hos patienter med klaff- och kärlproteser och signifikant klaffsjukdom som mitralisstenos. Sköra äldre med dålig njurfunktion behandlas ofta med warfarin. Läkemedelsverket har samtidigt med biverkningsrapporteringen följt användningen av NOAK och warfarin mellan 2011 och 2015 och har tagit fram försäljningsstatistik (via ehälsomyndigheten). Bakgrund Warfarin har länge varit det dominerande läkemedlet gällande behandling och profylax för tromboemboliska sjukdomar. Warfarin hämmar bildningen av de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna i levern. Vidare har warfarin en komplicerad farmakokinetik, påverkas av födointag och andra läkemedel, samt har en genetisk variation för sin omsättning. Därför kan dygnsdosen variera kraftigt mellan olika individer men kan även variera hos den enskilda individen om livsstilsförhållanden (till exempel kost) ändras. Behandlingen styrs genom kontroll av PK (INR) som korrelerar väl till behandlingseffekten inom det smala terapeutiska intervallet. Effekten kan reverseras genom att ge K-vitamin eller då 4 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

5 NYHETER OCH RAPPORTER reverseringen måste ske omedelbart genom att ge koagulationsfaktorkoncentrat. Det har ansetts vara angeläget att hitta nya alternativ till warfarin eftersom det är ett läkemedel som, förutom att det kan vara svårdoserat, även riskerar att ge allvarliga blödningsbiverkningar, framför allt intrakraniella blödningar. NOAK består i nuläget av trombinhämmaren dabigatran samt faktor Xa-hämmarna rivaroxaban och apixaban. Dock finns ytterligare en faktor Xa-hämmare, Lixiana (edoxaban), som i juni 2015 blev godkänd inom EU. Dabigatranetexilat är en prodrug som i plasma och lever omvandlas till den farmakologiskt aktiva substansen dabigatran. Den verkar som en direkt reversibel trombinhämmare. Genom att dabigatran binder till trombin blockeras dess aktivitet vilket leder till minskad blodproppsbildning. Dabigatran har en mycket låg biotillgänglighet, endast 3 7 %. Därför föreligger en stor interindividuell variation. Den utsöndras i oförändrad form via njurarna och är den mest njurfunktionsberoende av de tre NOAK. Rivaroxaban verkar som en direkt reversibel faktor Xahämmare. Hämning av faktor Xa avbryter både den inre och yttre vägen för blodkoagulationskaskaden vilket hämmar både bildandet av trombin och fibrin och förhindrar därmed att blodproppar bildas. Rivaroxaban har god biotillgänglighet som maximeras med föda. Den utsöndras till 1/3 via njurarna och till 2/3 via levern. Apixaban verkar också som en direkt reversibel faktor Xa-hämmare. Apixaban utsöndras till 1/4 via njurarna och resten via levern och är den NOAK som är minst njurfunktionsberoende. Alla tre NOAK är substrat till transportproteinet P-glykoprotein och interagerar därför med läkemedel, till exempel antiarytmika, som hämmar proteinet. Faktor Xa-hämmarna metaboliseras dessutom av leverns cytokrom P450-enzymer vilket kan innebära risk för interaktioner med läkemedel som inducerar eller hämmar dessa enzymer. Rutinmässig monitorering av behandlingseffekt av NOAK utförs inte. Ålder och njurfunktion är dock viktiga parametrar att ta hänsyn till vid dosering. Njurfunktionen minskar med stigande ålder och sjukdomar som till exempel diabetes och hjärtsvikt bidrar också till en försämrad njurfunktion. En nackdel med NOAK har varit att det tidigare inte funnits någon antidot. För Pradaxa (dabigatran) finns nu en antidot, Praxbind (idarucizumab), tillgänglig. Biverkningsstatistik För nya läkemedel är de vanligaste biverkningarna ofta kända vid godkännandet. Kunskapen om mer ovanliga biverkningar kan vara begränsad och en effektiv biverkningsrapportering är viktig för att klargöra riskprofilen hos nya läkemedel. Warfarin har i flera år varit en av de läkemedelssubstanser som beskrivits i flest antal biverkningsrapporter inkomna till Läkemedelsverket. Under de senaste åren har även rivaroxaban tillhört de substanser som mest frekvent har förekommit i allvarliga biverkningsrapporter skickade till Läkemedelsverket (6). Statistik är framtagen ur det svenska biverkningsregistret och innefattar rapporter från hälso- och sjukvården samt patienter. Biverkningsstatistik baseras på antalet inrapporterade fall, vilket skiljer sig från det verkliga antalet eftersom alla fall inte rapporteras (8 11). Antal biverkningsrapporter har ökat varje år när det gäller NOAK. Framför allt rivaroxaban och apixaban har ökat mycket de senaste två åren, både när det gäller antal rapporter (Figur 1a d) och användning (Figur 4). Figur 1a d. Antal biverkningsrapporter, allvarliga och icke allvarliga, för warfarin, dabigatran, rivaroxaban och apixaban a) Warfarin (antal rapporter) b) Dabigatran (antal rapporter) Ej allvarlig Allvarlig Ej allvarlig Allvarlig c) Rivaroxaban (antal rapporter) d) Apixaban (antal rapporter) Ej allvarlig Allvarlig Ej allvarlig Allvarlig INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016 5

6 NYHETER OCH RAPPORTER Figur 2a b. Antal rapporter gällande intrakraniella blödningar respektive mag-tarmblödningar för warfarin och NOAK. Statistik från svenska biverkningsregistret ( ). Antal rapporter a) Intrakraniella blödningar warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban Antal rapporter b) Mag-tarmblödningar warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban År År Figur 3a c. Antal rapporter gällande näsblödning, hematuri och illamående för warfarin och NOAK. Statistik från svenska biverkningsregistret ( ). a) Näsblödningar Antal rapporter warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban Antal rapporter b) Hematuri warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban År År Antal rapporter c) Illamående År warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban Blödningar är de biverkningar som utgör den största risken för patienter som behandlas med antikoagulantia. Läkemedelsverket har valt att presentera resultaten framför allt för allvarliga blödningar och då specifikt intrakraniella blödningar (hjärnblödning och övriga blödningar i hjärnan) och mag-tarmblödningar (mag-tarmblödningar och tecken på blödningar i mag-tarmområdet). Dessutom presenteras antalet inkomna biverkningsrapporter för näsblödning, hematuri och illamående. Vid en sammanställning av antalet blödningsbiverkningar som rapporterats till Läkemedelsverket förekommer intrakraniella blödningar och mag-tarmblödningar för både warfarin och NOAK (Figur 2a b). Ett större antal intrakraniella blödningar är rapporterat för warfarin. Rivaroxaban är det NOAK som använts mest fram till 2015 då apixaban dominerar, tätt följd av rivaroxaban och därefter dabigatran (Figur 4). Antalet biverkningsrapporter följer förskrivningen då rivaroxaban är det NOAK som har flest rapporter om intrakraniella blödningar fram till 2015 då apixaban har samma antal rapporter. När det gäller mag-tarmblödningar har warfarin flest rapporter följd av dabigatran och rivaroxaban. Mönstret avviker dock 2015 då rivaroxaban har mer än dubbelt så många rapporter som de övriga inklusive warfarin. Antal rapporter för näsblödning domineras av warfarin, och rivaroxaban är den NOAK som har flest rapporter. Gällande hematuri har alla substanser få men ett jämförelsevis lika antal rapporter. För illamående däremot finns något fler rapporter, där rivaroxaban har flest och warfarin minst antal rapporter (Figur 3a c). Illamående kan göra att patienterna får svårt att tolerera läkemedlen och leda till sänkt följsamhet till behandlingen. Effektiv biverkningsrapportering kan vara ett viktigt instrument för att upptäcka och bevaka biverkningar hos både gamla och nya läkemedel. Detta har bekräftats i en genomgång av indragningar av läkemedel inom EU orsakade av säkerhetsproblem (7). Generellt finns en kraftig underrapportering av biverkningar (8,9). Specifikt har en stor underrapportering av hjärnblödning som läkemedelsbiverkning beskrivits i Sverige (10). Att magblödningar som biverkning av NOAK underrapporteras har också beskrivits (11). Användning Försäljningsstatistik i Sverige för respektive läkemedel har tagits fram från ehälsomyndighetens statistiksystem Concise (12). Vi har valt att använda DDD/TIN definierad daglig dygnsdos per tusen invånare (Figur 4). Försäljningsstatistiken avspeglar dock inte den faktiska exponeringen utan härrör från siffror för uthämtade läkemedel. 6 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

7 NYHETER OCH RAPPORTER Fram till och med år 2013 ökade warfarin-användningen, men från 2014 har denna minskat något. NOAK har sedan de infördes ökat i användning. Framför allt gäller det rivaroxaban och apixaban. För att få en bild av vilka åldersgrupper som NOAK och warfarin förskrivs till, har data för tagits fram från Socialstyrelsens statistikdatabas för läkemedel (13). Databasen innehåller uppgifter om läkemedel som expedierats mot recept. Data från 2014 visar att 20 % av patienter med warfarinbehandling är 85 år och äldre. Jämförande siffror i den åldersgruppen är 10 % för dabigatran, 13 % för rivaroxaban och 17 % för apixaban. Den största patientgruppen för NOAK är patienter år som utgörs av 21 % för dabigatran, 17 % för rivaroxaban och 18 % för apixaban. När det gäller antal inskickade biverkningsrapporter mellan år 2011 och 2015 och patientålder för warfarin utgör 44 % den äldsta patientgruppen, år (Figur 5). För alla tre NOAK finns majoriteten av rapporterna i åldersgruppen år. Äldre patienter är sköra, ofta multisjuka, har en sämre njurfunktion och ordineras i högre grad warfarin än NOAK. Äldre har också generellt sett en högre risk att drabbas av allvarliga läkemedelsbiverkningar (14). Figur 4. Definierad daglig dygnsdos per tusen invånare (DDD/ TIN) för warfarin och NOAK Försäljningsstatistik från ehälsomyndigheten NOAK och warfarin (DDD/TIN) apixaban rivaroxaban dabigatran warfarin Sammanfattning NOAK består i nuläget av dabigatran, rivaroxaban och apixaban. För NOAK har användningen och biverkningsrapporteringen ökat de senaste åren. Jämfört med warfarin har NOAK ett lägre antal biverkningsrapporter gällande såväl intrakraniella blödningar som näsblödningar. För magtarmblödningar har antalet rapporter för alla NOAK ökat årligen till att 2015 vara i paritet med rapporteringen för warfarin. Vidare har NOAK i relation till warfarin en hög andel rapporter för illamående och hematuri. De allra äldsta patienterna ordineras i högre grad warfarin än NOAK. En god biverkningsrapportering är viktig för att ha möjlighet att följa upp biverkningsmönstret vid den ökande användningen av NOAK. Referenser 1. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Socialstyrelsen; Riksstrokes Årsrapport Riksstroke; Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361(12): Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: Inrapporterade biverkningar 2014 från hälso- och sjukvården samt konsumenter. Information från Läkemedelsverket. 2015;26(3): McNaughton R, Huet G, Shakir S. An investigation into drug products withdrawn from the EU market between 2002 and 2011 for safety reasons and the evidence used to support the decision-making. BMJ Open. 2014;4(1):e Bäckström M, Mjörndal T, Dahlqvist R. Under-reporting of serious adverse drug reactions in Sweden. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2004;13(7): Hazell L, Shakir SA. Under-reporting of adverse drug reactions: a systematic review. Drug Saf. 2006;29(5): Jönsson AK, Jacobsson I, Andersson M, et al. Stor underrapportering av hjärnblödning som läkemedelsbiverkning. Läkartidningen. 2006;103(45): Bay-Nielsen M, Kampmann JP, Bisgaard T. Gastrointestinal bleedings during therapy with new oral anticoagulants are rarely reported. Dan Med J. 2014;61(11):A e-hälsomyndigheten Socialstyrelsen Läkemedelsboken. Äldre och läkemedelsbiverkningar. Figur 5. Antal rapporter för warfarin och NOAK uppdelade i åldersgrupper. Statistik från svenska biverkningsregistret ( ). Rapportering av åldersgrupp Antal rapporter warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban okänd Ålder INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016 7

8 NYHETER OCH RAPPORTER Information om vacciner och vaccination på Läkemedelsverkets webbplats Många frågor som kommer till Läkemedelsverket handlar om vacciner. Frågorna kommer från flera olika håll sjukvård, apotek, media och från användarna. Det kan vara oroliga föräldrar som hör av sig om barnvaccinationer, tonåringar om HPV-vacciner och äldre om vacciner mot säsongsinfluensa. Frågorna kan ha uppstått då man har läst det som skrivs på nätet och i kvällspressen. Nu finns information om både nytta och risk med vacciner samlad på Läkemedelsverkets webbplats. Inledning Många av de frågor som kommer till Läkemedelsverket handlar om vacciner. Frågorna kommer från olika håll från sjukvård, apotek, media och från användarna. Det kan vara oroliga föräldrar som hör av sig om barnvaccinationer och föräldrar till tonåringar eller tonåringar själva som undrar om HPV-vacciner. Inför varje influensasäsong hör även många äldre av sig och har frågor om vaccin mot säsongsinfluensa. Är vacciner säkra? Vad innehåller vacciner? Måste man vaccinera sig? Hur tillverkas vacciner? Nu finns samlad information om vacciner på Läkemedelsverkets webbplats: Denna information kan vara till nytta för förskrivare och apotek vid frågor från patienter. finns med. Vi har även med några vanliga frågor med svar. Vi beskriver olika vacciner, bland annat vacciner som ingår i barnvaccinationsprogrammet, vacciner som används mot HPV/livmoderhalscancer och vacciner vid säsongsinfluensa och vid pandemier. Mer information Det är flera myndigheter och organisationer som ansvarar för olika aspekter av vacciner och vaccininformation. På Läkemedelsverkets informationssidor om vacciner och vaccination finns det länkar till bland annat Folkhälsomyndigheten för smittskyddsfrågor, Socialstyrelsen för vaccinationsprogram och 1177 Vårdguiden för vårdrelaterade frågor. Vaccininformation På ett enkelt och lättförståeligt språk förklarar vi nyttan med vacciner och vaccinationer, hur ett vaccin fungerar samt hur vacciner utvecklas, testas och godkänns. Vi tar även upp vad som händer efter godkännandet med avseende på säkerhetsövervakning och biverkningsrapportering. De vanligaste tillsatsämnena tas upp och det förklaras varför de Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 8 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

9 NYHETER OCH RAPPORTER Nyhetsbrev från Läkemedelsverket Det finns idag flera nyhetsbrev från Läkemedelsverket. Bland andra Nytt från Läkemedelsverket som publiceras varje vecka med information om bland annat nya läkemedel, indragningar och säkerhetsinformation. Detta nyhetsbrev är skapat med fokus på dig som arbetar kliniskt. Välkommen att prenumerera! Viktigt arbete för att förebygga felaktig hantering av läkemedel Såväl hälso- och sjukvården, myndigheter och läkemedelsföretag är viktiga aktörer för att minimera risken för felaktig hantering av läkemedel. Nu har den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, tagit fram riktlinjer som rör läkemedelshanteringsfel för läkemedelsföretagen och de europeiska läkemedelsmyndigheterna. EMA har också lanserat en webbsida riktad till hälso- och sjukvårdspersonal för att öka fokus på risker för felaktig hantering av läkemedel och hur de kan förebyggas. Läkemedelshanteringsfel (Faktaruta 1) drabbar enskilda patienter och medför extra arbete och stora kostnader för hälso- och sjukvården. Vid svenska sjukhus har omfattande journalgranskningsstudier genomförts under åren med syfte att förbättra patientsäkerheten. Med hjälp av markörbaserad journalgranskning av totalt vårdtillfällen påvisades en eller flera skador i 12 % av vårdtillfällena (1). Läkemedelsrelaterade skador stod för 9 % av alla skadorna och ungefär hälften av dessa bedömdes som undvikbara (så kallade vårdskador). Om ett läkemedelshanteringsfel inträffar vid flera tillfällen, upprepas enligt liknande mönster eller leder till allvarlig skada för patienten är det viktigt att gå till botten och försöka förstå bidragande, bakomliggande orsaker. Flera aktörer behöver delta i arbetet för att begränsa antalet läkemedelshanteringsfel. Exempelvis ska vårdgivaren utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) utövar tillsyn kring hälso- och sjukvårdens organisation, rutiner och kompetens. Läkemedelsverket utreder, och vidtar vid behov åtgärder, kring bakomliggande orsaker kopplade till läkemedelsproduktens egenskaper. Vad kan läkemedelsmyndigheter och företag göra? Läkemedelsverket har tillsammans med övriga europeiska läkemedelsmyndigheter och EMA ett produktansvar som innebär granskning av läkemedel innan de får säljas och säkerhetsövervakning under hela läkemedlets livscykel. Denna säkerhetsövervakning omfattar också ogynnsamma effekter (läkemedelsbiverkningar) till följd av läkemedelshanteringsfel. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016 9

10 NYHETER OCH RAPPORTER Faktaruta 1. Felaktig läkemedelshantering. Läkemedelshanteringsfel, på engelska medication error (ME), innebär en oavsiktlig avvikelse i läkemedelshanteringen, som leder till eller som skulle kunna leda till ogynnsam effekt hos patienten. Ett hanteringsfel anses vara möjligt att förebygga och kan uppstå i samband med ordination, iordningställande, förvaring eller administrering av läkemedel. EMA:s beskrivning av medication error lyder: A medication error is an unintended failure in the drug treatment process that leads to, or has the potential to lead to, harm to the patient. Läkemedelsverket och EMA utför ett kontinuerligt arbete för att förebygga uppkomsten av läkemedelshanteringsfel. I detta arbete ingår exempelvis att granska att läkemedlets namn, märkning och förpackning inte är för lika andra läkemedel, så förväxling kan undvikas granska att instruktionerna i bipacksedel och produktresumé (SmPC, som FASS-texten baseras på) är korrekta och utförliga så att läkemedlet kan användas på avsett vis. Om särskilda risker identifieras kan myndigheterna begära att läkemedelsföretagen utarbetar utbildningsmaterial till hälso-och sjukvårdspersonal och patienter. Förebyggande arbete med nya riktlinjer Två nya riktlinjer från EMA beskriver hur europeiska läkemedelsmyndigheter och läkemedelsföretag ska dokumentera, koda, rapportera och utvärdera läkemedelshanteringsfel, Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors (2), respektive hur de ska gå tillväga för att minimera riskerna för att läkemedelshanteringsfel ska inträffa, Good practice guide on risk minimisation and prevention of medication errors (3). EU good pharmacovigilance practices (GVP) kräver att läkemedelsföretagen i sina periodiska säkerhetsuppdateringar, PSUR:ar, sammanfattar information om läkemedelshanteringsfel. Denna dokumentation ska ske oavsett om hanteringsfelen kopplats till ogynnsamma effekter hos patienten eller inte. I läkemedelsföretagens riskhanteringsplaner, RMP, ska tillgänglig kunskap om risker för felaktig hantering av läkemedlet ingå i den kontinuerliga bedömningen av läkemedlets nytta-riskbalans. Via dessa vägar får läkemedelsmyndigheterna del av den tillgängliga kunskapen om läkemedelshanteringsfel. Ytterligare ett sätt för läkemedelsmyndigheterna att få in uppgifter om hanteringsfel som har koppling till ogynnsamma effekter hos patienten är via systemet för spontanrapportering av misstänkta läkemedelsbiverkningar från hälso- och sjukvårdspersonal och konsumenter (4). Biverkningsrapporterna bearbetas av Läkemedelsverket och sparas också i en gemensam europeisk databas, EudraVigilance (5), vilket är en fördel för att öka kunskapen om sällsynta negativa händelser som misstänks ha en koppling till ett läkemedel. Enligt EMA:s riktlinje (2) delas läkemedelshanteringsfelen in beroende på om de resulterat i skadliga/ogynnsamma effekter hos patienten eller inte. Situationer där hälso- och sjukvårdspersonals agerande varit avgörande för att förhindra att ett inträffat läkemedelshanteringsfel når patienten (near miss) utgör en egen kategori av läkemedelshanteringsfel. Ett sådant exempel kan vara att ett läkemedel iordningställts på ett felaktigt sätt, men att felet upptäcktes, så att sjuksköterskan aldrig administrerade läkemedlet till patienten. Tänkbara risker för läkemedelshanteringsfel kan också uppmärksammas Tabell I. Typer av läkemedelshanteringsfel enligt EMA:s riktlinje (2). ME (Medication Error) används som förkortning för läkemedelshanteringsfel. ADR (Adverse Drug Reaction) används som förkortning för läkemedelsbiverkning. Baserad på tabell 1 i referens 2. ME har inträffat ADR Patientsäkerhet Farmakovigilans Typ av ME Benämning Benämning enligt EMA Läkemedelsmyndigheternas system för säkerhetsövervakning ME som lett till skadlig/ ogynnsam reaktion på ett läkemedel Ja Ja Negativ händelse Medication error with adverse reaction(s) Biverkningsrapportering Företagets PSUR och RMP ME som inte orsakat skada ME som förhindrats från att inträffa Ja Nej Tillbud Medication error without adverse reaction(s) Ja Ej relevant Near miss Intercepted medication error Företagets PSUR och RMP Företagets PSUR och RMP Potentiella ME Nej Ej relevant Risk Circumstance or information capable of leading to medication error Företagets PSUR och RMP 10 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

11 NYHETER OCH RAPPORTER utan att det finns en verklig händelse att utgå från (potential error). De verktyg läkemedelsmyndigheterna har att tillgå för att skaffa sig kännedom om dessa fyra typer av läkemedelshanteringsfel finns sammanfattade i Tabell I. Rekommendationer utarbetade för högriskläkemedel Via sidan Recommendations on medication errors på EMA:s webbplats (6) samlar EMA information om läkemedelshanteringsfel. Målgruppen är hälso- och sjukvårdspersonal som fördjupar sig på området. Ett exempel på hur den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, PR AC, bidragit i det förebyggande arbetet är genom utarbetandet av riktlinjer om riskminimering i samband med att insulin med högre koncentration än 100 E/ml (7) och insulin i fast kombination med annan blodsockersänkande substans (8) godkänts för försäljning i Europa. Hälso- och sjukvårdspersonal har en avgörande betydelse för att skapa ett systematiskt lärande kring läkemedelshanteringsfel genom att rapportera dessa via Läkemedelsverkets system för biverkningsrapportering, via sjukvårdens system för risk- och händelseanalys och via IVO:s system för anmälningar via lex Maria. Därmed blir det möjligt att utreda händelsen eller risken, och vid behov har olika aktörer sina åtgärder för att minska risken för att liknande händelser inträffar i framtiden. Referenser 1. Sveriges Kommuner och Landsting; Skador i vården sammanställning av klinikvisa resultat. Markörbaserad journalgranskning januari 2013 juni pdf/ pdf 2. EMA. Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors. EMA/762563/ EMA. Good practice guide on risk minimisation and prevention of medication errors. EMA/606103/ ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/regulatory_and_ procedural_guideline/2015/11/wc pdf 4. Läkemedelsverket. Rapportera biverkningar lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/rapportera-biverkningar/ 5. EMA. Eudravigilance EMA. European Medicines Agency Human medicines Recommendations on medication errors eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_ jsp&mid=wc0b01ac058098f1c 7. EMA. Guidance on prevention of medication errors with highstrength insulins. EMA/134145/ ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/regulatory_and_ procedural_guideline/2015/11/wc pdf 8. EMA. Guidance on prevention of medication errors with diabetes medicines containing insulin and a non-insulin active substance. EMA/134144/ docs/en_gb/document_library/regulatory_and_procedural_guideline/2015/11/wc pdf Projekt för att förbättra Läkemedelsverkets information till apotek Det finns behov av att öka tillgängligheten av information från Läkemedelsverket. Detta visas i en förstudie om information till apotek som Läkemedelsverket genomfört. Som följd har ett förbättringsprojekt påbörjats, med fokus på den information som finns på Läkemedelsverkets webbplats. Apoteken är viktiga aktörer för folk- och djurhälsan i Sverige. Läkemedelsverket har idag flera ansvarsområden som berör apotekens verksamhet, såsom tillståndsgivning för apotek och godkännande av läkemedel med mera. Läkemedelsverkets information om dessa områden kan bidra till en ändamålsenlig apoteksverksamhet och en patientsäker läkemedelsanvändning, förutsatt att personal på apotek, oavsett aktör, har möjlighet att ta del av informationen. Mot denna bakgrund har Läkemedelsverket genomfört en förstudie om information till apotek. Syftet med förstudien var att ta reda på vilka behov av information apoteken har och hur informationen lämpligast kan tillhandahållas. Även Läkemedelsverkets behov av att nå ut till apoteken kartlades. Kartläggningen av apotekens behov genomfördes bland annat med hjälp av telefonintervjuer med farmaceuter på apotek och analys av enkätsvar från Läkemedelsverkets webbplats. Flera olika informationsområden som är av vikt för apotekens verksamhet identifierades. Till exempel behövs information om regelverk, apoteksdrift, olika typer av produkter, licensförskrivning och utbytbara läkemedel. Mycket av den information som apoteken har behov av finns på olika delar av Läkemedelsverkets webbplats. Webbplatsen visade sig också vara den mest användbara informationskanalen för att nå alla olika intressentgrupper inom målgruppen apotek, vilka delvis har samma informationsbehov. Förstudien visade att informationen i vissa fall är svår att hitta och att det kan vara svårt att söka på webbplatsen. Det visade sig även finnas behov av att anpassa eller lägga till viss information på webbplatsen för att om möjligt bättre fylla apotekens behov. Utifrån förstudiens slutsatser genomför Läkemedelsverket nu ett förbättringsprojekt. Projektet syftar till att förbättra tillgängligheten av olika typ av information till apotek, med tyngdpunkt på Läkemedelsverkets webbplats. Inom projektet kommer bland annat relevanta webbsidor att ses över för eventuella justeringar och viss ytterligare information kan komma att tillföras. Utförda förändringar kommer att meddelas till intressenterna. En utvärdering av projektet kommer att genomföras. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

12 NYHETER OCH RAPPORTER Vad gömmer sig på egenvårdshyllan? Läkemedelsverket har tagit fram en film om växtbaserade läkemedel och andra egenvårdsprodukter innehållande växtmaterial. Filmen kan vara av stort värde för dig som möter patienter som använder dessa produkter. Filmen är uppdelad i tre delar. Varje del är under 10 minuter och kan ses var för sig. Det finns också en mycket kort sammanfattning på 1,5 minuter. Se filmen på under fliken Hälso- & sjukvård eller via snabblänk: lv.se/vbl. Läkemedelsverkets expertmöten 2016 Ämne Läkemedelsbehandling av depression och ångestsyndrom Veterinärmöte: Dosering av antibiotika till hund Läkemedelshantering och barn Antikoagulantia vid förmaksflimmer Långvarig icke-cancerrelaterad smärta hos barn och vuxna Datum för expertmöte 3 4 februari mars maj maj oktober Rättelse i behandlingsrekommendationen Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS) I behandlingsrekommendationen om MS som publicerades i nr användes termen magnetröntgen på sidan 13. Den korrekta termen är magnetisk resonanstomografi. Detta har korrigerats både i den elektroniska versionen av behandlingsrekommendationen och i tidskriften som finns på Läkemedelsverkets webbplats. Attentin (dexamfetaminsulfat) revidering av läkemedelsmonografi Läkemedelsverkets värdering i monografin för Attentin, som publicerades på webbplatsen den 22 december 2014 samt i Information från Läkemedelsverket nr 1:2015 (utgivningsdatum 27 februari 2015), har justerats på grund av en språklig otydlighet om hur Attentin ska användas. I den tidigare versionen angavs att Attentin var avsett för situationer när långverkande dexamfetamin behövde kompletteras med ett kortverkande alternativ. Läkemedelsverket har uppmärksammats på att denna skrivning kan tolkas som att Attentin i första hand är tänkt som tillägg till lisdexamfetamin, som kombinationsbehandling. I den nya versionen anges att Attentin är avsett för de situationer då man önskar ett kortare tillslag och/eller en kortare duration än lisdexamfetamin ger. Ändringen stöds av Läkemedelsverkets kvalitetsgrupp. Den reviderade monografin kan läsas i sin helhet på Läkemedelsverkets webbplats, 12 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

13 NYHETER OCH RAPPORTER Vetenskapligt stöd saknas för att HPV-vacciner orsakar CRPS eller POTS Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) slutförde i november förra året sin granskning av ett eventuellt samband mellan HPV-vaccin och sjukdomstillstånden CRPS och POTS. EMA:s vetenskapliga kommitté CHMP bekräftade då PRAC:s slutsats att tillgängliga data inte stöder ett orsakssamband mellan vaccinerna (Cervarix, Gardasil/Silgard och Gardasil-9) och CRPS eller POTS. Det finns ingen anledning att ändra hur HPV-vaccinerna Cervarix, Gardasil/Silgard och Gardasil-9 används eller ändra den aktuella produktinformationen för vaccinerna. Det antal fall av CRPS och POTS som rapporterats ligger i nivå med vad som kan förväntas i den aktuella åldersgruppen flickor och unga kvinnor (10 19 år). Detta har EMA:s vetenskapliga kommitté CHMP slagit fast, sedan myndighetens säkerhetskommitté PRAC överlämnat sin utredning tillsammans med ytterligare synpunkter från patientgrupper. Slutsatsen baseras på analyser av data från kliniska prövningar och data som erhållits efter att läkemedlen börjat marknadsföras, granskning av vetenskaplig litteratur, rapporter om misstänkta biverkningar från patienter och hälsooch sjukvårdspersonal, samt uppgifter från medlemsländerna och andra länder, och information som lämnats in av allmänheten. EMA har också samrått med en grupp experter på dessa sjukdomstillstånd och inom neurologi, kardiologi och läkemedelsepidemiologi. CHMP:s rekommendation kommer nu att överlämnas till Europeiska kommissionen, som kommer att fatta ett slutgiltigt beslut. För ytterligare information se Läkemedelsverkets webbplats Avregistrering av Teovent Teovent rektallösning har avregistrerats på företagets begäran. Teovent är ett luftrörsvidgande medel som främst används i akutsjukvård som tillägg till annan behandling vid akut astma hos små barn. Anledningen till avregistreringen är brist på råvara (kolinteofyllinat) från leverantören. För information om behandlingsalternativ hänvisas till Läkemedelsverkets rekommendationer för läkemedelsbehandling vid astma Avregistreringen trädde i kraft den 31 december Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

14 FRÅGOR TILL LÄKEMEDELSVERKET? Frågor till Läkemedelsverket Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Frågorna på denna sida har besvarats av farmaceut och vid behov kvalitetssäkrats av kliniker inom området. De besvaras framför allt med utgångspunkt från godkänd produktinformation eller andra dokument som Läkemedelsverket och EMA, den europeiska läkemedelsmyndigheten, står bakom. Har du en fråga? Vi nås via e-post eller telefon Växeln är öppen helgfria vardagar Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon , helgfria vardagar Vem avgör vilka läkemedel som får förskrivas kostnadsfritt enligt smittskyddslagen (SML)? Finns det en lista över dessa läkemedel och får pyridoxin förskrivas enligt SML? Läkemedelsverket reglerar inte vilka läkemedel som enligt smittskyddslagen, SML, får förskrivas kostnadsfritt för patienten. Läkemedel som förskrivs enligt SML tillhör inte någon särskild kategori av läkemedel utan utgörs av alla de olika läkemedel som ordineras till en patient som har eller misstänks ha en allmänfarlig smittsam sjukdom och som behövs för att minska risken för smittspridning. Det finns alltså ingen lista på läkemedel som är godkända att förskriva enligt SML. I Smittskyddslagen, som finns på Riksdagens webbplats nämns i kapitel 7 paragraf 1 regler för ersättning vid behandling enligt SML: Läkemedel som har förskrivits av läkare mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten. För att få ett närmare svar på om pyridoxin kan förskrivas enligt SML kan du kontakta Folkhälsomyndigheten som har tagit över de uppgifter som Smittskyddsinstitutet tidigare hade. De har även övertagit flera uppgifter på smittskyddsområdet från Socialstyrelsen. När kommer det att bli möjligt för min läkare att skriva ut något av de nyligen godkända läkemedlen för viktreduktion, Mysimba (bupropion + naltrexon) och Saxenda (liraglutid)? Mysimba och Saxenda är två nya läkemedel godkända via en central procedur inom EU. Det betyder att läkemedlen också är godkända i Sverige med samma indikationer. Däremot marknadsförs inget av läkemedlen här. Trots att ett läkemedel godkänns för försäljning i flera länder samtidigt kan företaget besluta att inte marknadsföra produkten överallt, det är upp till företaget att bestämma var de vill marknadsföra sitt läkemedel. Läkare kan trots detta skriva ut läkemedlet men det kan vara svårt för apoteken att beställa det. Apoteken måste beställa en utländsk förpackning och till viss del tillföra ny märkning samt se till att en svensk bipacksedel medföljer förpackningen. Då ett läkemedel godkänns i hela EU måste det finnas godkänd produktinformation på alla språk. Bipacksedlar och produktresuméer finns tillgängliga på den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) webbplats via vår webbplats (där finns instruktioner för hur du letar upp dokumenten). Läkemedelsverket har inga uppgifter om när Mysimba och Saxenda kommer att bli tillgängliga i Sverige. Det bästa är att vända sig direkt till läkemedelsföretagen som marknadsför respektive produkt och höra vad de har för planer. Jag har ätit Levaxin tabletter 100 mikrogram i många år. Förpackningarna har bytt utseende och företagsnamn. Sedan jag började med tabletterna från de nya förpackningarna har jag fått symtom på underfungerande sköldkörtel. Är det exakt samma hjälpämnen i den nya produkten som i den förra? Det stämmer att Takeda har köpt upp Nycomed och tagit över deras produkter, därav förändringen i företagsnamn och byte av utseende på förpackningen. Vid en jämförelse med äldre versioner av produktinformationen (bipacksedel och produktresumé) framkommer det att innehållet av hjälpämnen i produkten är detsamma som tidigare. Då du har fått symtom på underfungerande sköldkörtel rekommenderar jag att du tar upp frågan med din läkare. Det kan vara så att funktionen av sköldkörteln har förändrats och du kan eventuellt behöva en annan dos av läkemedlet. 14 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

15 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN Giftinformationscentralen Den svenska Giftinformationscentralen startade 1960 som en av de första i Europa. Sedan 2009 är centralen en självständig enhet inom Läkemedelsverket. GIC:s huvuduppgift är att per telefon informera sjukvård och allmänhet om risker och symtom vid olika typer av akut förgiftning, samt att ge råd om lämplig behandling. Här följer information om aktuella frågeställningar inom vårt område. Vill du rådfråga GIC i samband med ett aktuellt förgiftningsfall kan du nå oss på vårt telefonnummer för sjukvårdspersonal: Riskabel felanvändning av fentanylplåster erfarenheter från Giftinformationscentralen För att undersöka orsakerna till överdosering eller felanvändning av fentanylplåster har Giftinformationscentralen (GIC) utfört en retrospektiv genomgång av de tillbud med fentanylplåster som rapporterats till centralen under åren Ålder, kön, orsaken till överdosen, samt exponeringsväg och symtom togs fram ur materialet. Av de 183 personer som exponerats för dessa plåster var majoriteten vuxna (23 personer var äldre än 70 år), medan endast en var tonåring. Två tillbud gällde små barn. Andelen män var något högre än andelen kvinnor. Missbruk av fentanylplåster Färdiganvända depotplåster innehåller så mycket som % kvarvarande aktiv substans och kan därför användas i missbrukssyfte. I 74 fall var det uppenbart att missbruk var orsak till förgiftningen. Patienten hade då oftast svalt eller tuggat på plåstret. Ett annat vanligt exponeringssätt var att man slammat upp substans från plåstret och injicerat lösningen intravenöst. Dermal exponering i missbrukssyfte var heller inte ovanligt. Även rökning eller upphettning och inhalering av plåster förekom i några fall. I ett fall var exponeringen rektal. Oavsiktlig överdosering I en knapp tredjedel av fallen var överdosen oavsiktlig. För personer över 70 år var accidentell överdos/felanvändning den vanligaste orsaken till förgiftningssymtomen. De äldre hade ibland på grund av glömska applicerat flera plåster på huden och i några fall hade dementa patienter tuggat på eller svalt plåstren av misstag. Ett par fall gällde små barn. I det ena fallet delade barnet säng med en släkting som behandlades med fentanyl och plåstret hade under natten ramlat av och råkat fästa vid barnets hud. I det andra fallet hade barnet hittat ett använt plåster i soporna och svalt ner det (se fallbeskrivning). Övriga orsaker Suicidförsök/självdestruktivt syfte var orsak till förgiftningen i en femtedel av fallen. Förgiftningssymtom efter dermal applicering av förskriven terapeutisk dos förekom hos elva patienter (6 %). I några fall kunde orsaken till tillbuden inte fastställas. Symtombild Fentanyl ger vid överdosering, precis som övriga opiater, uttalad andningsdepression med risk för plötslig apné. Dessutom ses regelmässigt sänkt medvetandegrad och mios. Om inte andningshjälp insätts i tid är risken stor för livshotande hypoxiska hjärnskador. Överlevande patienter kan få bestående funktionsskador orsakade av syrebristen. De patienter i materialet som uppvisade allvarliga opiatsymtom behandlades med antidoten naloxon. I några fall var respiratorbehandling nödvändig. Inga dödsfall rapporterades. Ett riskabelt läkemedel Fentanylplåster, även de som är begagnade och redan använts i terapeutiskt syfte, kan användas i missbrukssyfte. Tillvägagångssätten är många och riskerna uppenbara. Dödsfall blir alltid underrapporterade i material som bygger på konsultationer av giftinformationscentraler eftersom de flesta dödsfall till följd av förgiftning sker utanför sjukhus. Ett antal fall med dödlig utgång har dock rapporterats i vetenskapliga rapporter och i media både i Sverige och utomlands. Säkra rutiner för hantering och destruering av använda plåster måste finnas så att preparaten inte kommer i orätta händer. Äldre personer löper större risk att felanvända och därmed överdosera dessa preparat och det kan ifrågasättas om denna beredningsform är lämplig för gamla och dementa patienter. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

16 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN Fallbeskrivning barn En 1-åring hittades allmänpåverkad och andningsdeprimerad av sin mamma. Ambulans larmades och barnet fördes till sjukhus. Vid ankomsten hade barnet andningsuppehåll. Naloxon gavs med god effekt på vakenhet och andning. Syresättningen sjönk dock igen vid upprepade tillfällen och behandling med naloxon upprepades fyra gånger under de sex första timmarna på sjukhus. Dagen efter ankomsten hade barnet fortfarande viss medvetandesänkning, men var ytterligare en dag senare helt opåverkad. Barnet skrevs ut efter tre dygn. Fentanyl kunde påvisas i urinen. Det framkom att barnet svalt ett begagnat fentanylplåster (styrka 12 µg) som använts av en familjemedlem under tre dagar och därefter lagts i en soppåse. Fallbeskrivning vuxen En gammal man som bodde på ett äldreboende hittades medvetslös med oregelbunden och ytlig andning. Ambulans tillkallades och mannen hade då en syremättnad på 50 %. Han behandlades med syrgas och fördes till sjukhus. Vid ankomsten till akutmottagningen hade saturationen stigit till 97 %, men otillräcklig andningsförmåga gjorde att han lades i respirator. I ankomststatus noterades att han hade mios varför naloxon gavs intravenöst med omedelbar effekt på andning och vakenhetsgrad. Två fentanylplåster hittades på mannens kropp. Dessa avlägsnades, och nästa morgon var patienten fullt vaken och återställd. Vill du veta mer? På vår webbplats för läkare, finns behandlingsråd vid olika typer av akuta förgiftningar. Här kan du även hitta information om toxicitet, diagnostik och symtom. En ingång finns även till antidotregistret där det finns en förteckning över samtliga antidoter som förvaras på svenska sjukhus. Texterna i denna databas har utformats direkt för läkarkåren och ska ses som ett komplement snarare än ett alternativ till GIC:s telefonrådgivning. Vi har även en webbplats för allmänheten, där man kan läsa om bland annat giftiga växter och djur samt kemikalier. Med sökfunktionen kan man söka på förgiftningsmedel och snabbt få Första hjälpen-råd vid misstanke om förgiftningstillbud. Temasidorna informerar om förgiftningar hos barn, vuxna och husdjur och ger även tips som är aktuella för säsongen. 16 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

17 Sjukhusförvärvad pneumoni behandlingsrekommendation BEHANDLINGSREKOMMENDATION Sammanfattning 1. Val av behandling vid sjukhusförvärvad pneumoni styrs av hur lång vårdtid som föregått insjuknandet, eventuell invasiv ventilation, förekomst av riskfaktorer för resistenta bakterier, sjukdomens svårighetsgrad och om patienten är immunsupprimerad eller inte. 2. Till en icke immunsupprimerad patient som insjuknar inom fyra dagar efter sjukhusinläggning, som inte respiratorbehandlas eller har riskfaktorer för infektion med resistenta bakterier rekommenderas i första hand cefotaxim. För andra patienter kan en initialt bredare behandling, ibland kombinationsbehandling, vara motiverad. 3. Empirisk behandling mot sjukhusförvärvad pneumoni är motiverad om patienten uppvisar röntgenfynd förenliga med pneumoni i kombination med minst två av följande kriterier: feber, förhöjda inflammatoriska parametrar och purulent luftvägssekret. 4. Åtta dagars antibiotikabehandling är i de flesta fall tillräckligt. 5. Adekvat mikrobiologisk diagnostik inkluderande luftvägsodlingar och blododling rekommenderas alltid före insättande av antibiotikabehandling vid sjukhusförvärvad pneumoni. 6. Vid immunsuppression måste man överväga en bredare diagnostik och behandling samt överväga DT-thorax initialt eftersom denna undersökning är känsligare än konventionell lungröntgen för att diagnosticera karakteristiska förändringar, till exempel för mögelsvamp. 7. Symtombilden vid pneumoni kan vara diskret hos de allra minsta barnen. Inledning Den 5 6 maj 2015 hölls ett expertmöte där behandling av sjukhusförvärvad pneumoni diskuterades. Vid mötet deltog representanter för berörda medicinska specialiteter tillsammans med experter från Läkemedelsverket. Det är vår förhoppning att rekommendationerna från detta möte ska fungera som beslutsstöd för den enskilda läkaren vid behandling av dessa infektioner. Rekommendationerna baseras på vetenskaplig dokumentation och, när sådan saknas, på konsensusbeslut. Behandlingsrekommendationen är baserad på bakgrundsdokument som innehåller sammanfattningar av aktuell vetenskap och erfarenhet avseende behandling av sjukhusförvärvad pneumoni. I bakgrundsdokumenten återfinns också aktuella referenser som texten grundas på. Rekommendationerna har graderats utifrån NHS Research and Developments evidensgradering. Bakgrund och prevention Definitioner Följande indelning och definitioner har använts i denna behandlingsrekommendation: Sjukhusförvärvad pneumoni (HAP, hospital-acquired pneumonia) definieras som en pneumoni som debuterar 48 timmar efter sjukhusinläggning. Ventilatorassocierad pneumoni (VAP, ventilator-associated pneumonia) är en undergrupp av sjukhusförvärvad pneumoni enligt definitionen ovan och definieras som en pneumoni som uppkommer 48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation. Behandlingsrekommendationen inkluderar olika aspekter av sjukhusförvärvad pneumoni hos vuxna, barn och immunsupprimerade, men inkluderar inte vårdrelaterad pneumoni på sjukhem eller i hemsjukvård. Specifika avsnitt om immunsupprimerade patienter och om barn återfinns sist i detta dokument. Påverkbara patientrelaterade riskfaktorer är bland annat rökning och aspiration Etiologi Vanliga orsaker till sjukhusförvärvad pneumoni är dels gramnegativa bakterier, såsom Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae och non-fermentativa gramnegativa bakterier, som Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter baumanniigruppen, dels grampositiva kocker såsom Staphylococcus aureus, betahemolytiska streptokocker och pneumokocker. Det är vanligt med flera agens samtidigt och etiologin påverkas av tidigare antibiotikabehandling, eventuell immunsuppression, annan sjukdom och vårdtid på sjukhus före insjuknandet. Virus och svamp är ovanliga orsaker till sjukhusförvärvad pneumoni hos immunkompetenta vuxna individer. Tabell I visar bakteriella agens från nedre luftvägssekret på intensivvårdsavdelningar i två svenska studier, en från Solna och en från Malmö. Resultaten från Solna beskriver isolat från de nedre luftvägarna hos patienter med invasiv ventilatorbehandling, där 74 % av patienterna samtidigt uppfyllde kriterier för pneumoni. Resultaten från Malmö beskriver isolat från de nedre luftvägarna hos patienter med VAP. Epidemiologi Sedan 2008 genomför Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tillsammans med landets alla landsting regelbundna så kallade punktprevalensmätningar (PPM) av vårdrelaterade infektioner (VRI), vilka inkluderar pneumonier med debut 48 timmar efter inskrivning på sjukhus (Figur 1). Den INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

18 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Tabell I. Bakteriella agens detekterade i nedre luftvägssekret hos intuberade patienter vid intensivvårdsavdelningar på Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Skånes Universitetssjukhus Malmö. Bakteriella agens Solna Lunginfiltrat ej inklusionskriterium (n = 346) Antal (%) Malmö Lunginfiltrat inklusionskriterium (n = 65) Antal (%) Staphylococcus aureus 95 (27) 8 (12) Haemophilus influenzae 59 (17) 12 (18) Escherichia coli 58 (17) 9 (14) Klebsiella species 49 (14) 4 (6,2) Streptococcus pneumoniae 41 (12) 1 (1,5) Enterobacter species 31 (9,0) 4 (6,2) Pseudomonas aeruginosa 30 (8,7) 13 (20) Stenotrophomonas maltophilia 17 (4,9) 1 (1,5) Serratia species 16 (4,6) 2 (3,1) Citrobacter species 10 (2,9) 3 (4,6) Acinetobacter species 9 (2,6) 0 Proteus species 6 (1,7) 3 (4,6) Beta-hemolyserande streptokocker 6 (1,7) 1 (1,5) Morganella species 2 (0,6) 3 (4,6) totala frekvensen VRI bland alla sjukhusvårdade patienter har i punktprevalensstudien legat mellan 9 och 11 % och prevalensen vårdrelaterade pneumonier har varit cirka 1,5 % (Figur 1). Dessa punktprevalensstudier (där patienter under en dag registreras) överskattar dock den verkliga incidensen av VRI, eftersom patienter som drabbas av VRI har en längre vårdtid. I en stor nationell journalgranskningsstudie som genomförts av SKL vid 63 sjukhus (se nedan), var incidensen av vårdrelaterad pneumoni drygt 0,5 %, det vill säga cirka en tredjedel av de 1,5 % som uppmätts i prevalensstudierna. Trots punktprevalensstudiernas överskattning av antalet patienter som faktiskt drabbas av VRI, används uppgifterna från dem som underlag för motåtgärder och i öppna jämförelser mellan olika vårdgivare. Det föreligger därför ett behov av nya longitudinella studier som mäter den faktiska incidensen av vårdrelaterade pneumonier. SKL genomförde under 2013 och första halvåret 2014 en stor nationell journalgranskningsstudie vid 63 sjukhus, omfattande vårdtillfällen. Antalet vårdtillfällen där patienten fick minst en VRI var 1 492, vilket motsvarar 5,0 % av de granskade vårdtillfällena. Av dessa VRI var 11,5 % (n = 172) vårdrelaterade pneumonier och 1,9 % (n = 28) VAP. När det gäller pneumonier på intensivvårdsavdelningar (VAP) finns det statistik från Svenska Intensivvårdsregistret (SIR), dit 77 av landets 84 intensivvårdsavdelningar är anslutna och levererar data. Bland patienter som vårdats på intensivvårdsavdelning har risken att utveckla VAP varit 0,5 0,7 % mellan 2012 och Figur 2 visar antal VAP per ventilatortimmar Riskfaktorer för att utveckla sjukhusförvärvad pneumoni Ett flertal olika faktorer medför ökad risk för att utveckla sjukhusförvärvad pneumoni. Vissa riskfaktorer är svåra eller omöjliga att påverka, såsom hög ålder, manligt kön, undervikt, malnutrition, komorbiditet, neuromuskulär eller muskuloskeletal dysfunktion och oförmåga att förstå eller följa instruktioner. Till de påverkbara patientrelaterade riskfaktorerna räknas bland annat rökning, aspiration, kroppsläge och luftvägskolonisation av bakterier. Behandlingsrelaterade riskfaktorer innefattar bland annat invasiv ventilation, enteral nutrition, immobilisering samt inhalationsterapi med steroider. Medicinering med protonpumpshämmare har diskuterats som riskfaktor men ett säkert samband har inte visats. Patogenes På sjukhus är det vanligt att patienter koloniseras av sjukdomsframkallande bakterier i de övre luftvägarna. Sjukhusförvärvad pneumoni orsakas av aspiration av dessa mikroorganismer. Aspiration kan ske innan patienten kommer till sjukhus, i synnerhet om patienten till exempel varit medvetslös på grund av trauma, förgiftning, stroke eller annan sjukdom. Dessutom är det vanligt med mikroaspirationer som sker nattetid även hos helt friska individer. Om aspirationen ger upphov till infektion utöver kolonisation avgörs av bakteriemängd, bakteriernas virulens, mukociliär funktion, lungfunktion och immunologiskt status lokalt och systemiskt. 18 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016

19 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Figur 1. Vårdrelaterade infektioner i somatisk vård: SKL PPM-VRI-mätningar, Sverige, punktprevalensmätning. 2,5 % 2,0 % 1,5 % 1,0 % 0,5 % 0,0 % VT 08 VT 09 VT 10 VT 11 VT 12 VT 13 HT 13 VT 14 Pneu Lunginflammation Cyst Blåskatarr HMI Hud, mjukdelar GE Smittsamma tarmsjukdomar Sep Blodförgiftning Feb Feber Pye Njurbäckeninfektion Figur 2. Antal fall av VAP per ventilatortimmar enligt Svenska Intensivvårdsregistret. 6 Antal VAP Detta är en modifierad rapport. Svenska Intensivvårdsregistret Hos intuberade patienter bryter själva tuben en barriär i skyddet mot kolonisation och infektion. Vid tidig VAP tros huvudorsaken vara mikroaspiration förbi kuffen, alternativt aspiration före eller i samband med intubation. Vid sen VAP tros huvudorsaken vara direktkontamination via tuben, till exempel vid omvårdnad. En annan tänkbar orsak är atelektaser som genom sekretstagnation bidrar till ökad risk för pneumoni. Prevention Ett antal åtgärder har föreslagits och används i Sverige i syfte att förhindra sjukhusförvärvad pneumoni, men dessa saknar starkt vetenskapligt stöd. Ett visst stöd finns för att rökstopp, protokoll för urträning ur respirator, tidig mobilisering, höjd huvudända och tillräckligt med vårdpersonal kan förebygga sjukhusförvärvad pneumoni. Data från singelcenterstudier talar även för vårdprogram som kombinerar flera av dessa åtgärder. Evidensen är svag för att probiotika minskar förekomst av VAP. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:

20 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Fysioterapins roll i preventionen av sjukhusförvärvad pneumoni är inte fastställd. Åtgärder som underlättar tidig mobilisering och andning med normala lungvolymer har erfarenhetsmässigt gynnsam effekt och kan eventuellt minska risken för sjukhusförvärvad pneumoni. Evidensen för sådana åtgärder är dock svag. Evidens saknas också för att fysioterapi, pre- och postoperativt, generellt minskar förekomst av sjukhusförvärvad pneumoni. Ytterligare forskning inom området behövs för att belysa vilka patienter som har nytta av fysioterapi i syfte att minska risken för pneumoni. Hos intuberade patienter bryter själva tuben en barriär i skyddet mot kolonisation och infektion Följsamhet till basala hygienåtgärder har visat sig reducera risken för uppkomst av vårdrelaterad pneumoni. Subglottisaspiration, non-invasiv ventilation (NIV) istället för invasiv ventilation vid kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, och (för vissa patientgrupper) sköljning av munhålan med klorhexidin har visat sig förhindra uppkomst av VAP; dock har en trend till ökad mortalitet setts i studier med klorhexidinsköljning. Holländska studier har visat signifikant minskad dödlighet som ett resultat av Selective Digestive Decontamination (SDD), det vill säga dekontaminering av mag-tarmkanalen med icke resorberbara bredspektrumantibiotika och svampmedel samt intravenösa bredspektrumantibiotika. Rutinmässig användning av antimikrobiella medel har visat sig vara betydligt lägre på holländska intensivvårdsavdelningar än på svenska. När data från en av de holländska studierna jämförts med en liknande patientpopulation i Svenska Intensivvårdsregistret, noteras en trend mot lägre 28-dagars mortalitet i den svenska populationen jämfört med den holländska. Detta kan bero på olikheter mellan patientpopulationerna och andra confounders. Vilken betydelse användning av SDD skulle få för mortaliteten och den totala antibiotikaanvändningen på svenska intensivvårdsavdelningar är inte studerat, varför SDD för närvarande inte rekommenderas i Sverige utanför kliniska studier. Långtidseffekterna av att använda reservpreparat som kolistin för dekolonisation är ofullständigt studerade. Kvalitetsindikatorer Att mäta kvalitet inom pneumoniprevention, liksom i sjukvården i övrigt, är svårt. Svenska Intensivvårdsregistret har utarbetat kvalitetsindikatorer för intensivvård. VAP har fram till 2015 varit en av dessa. Från och med 2016 tas denna indikator bort, då mätetalen inte bedöms vara jämförbara mellan olika intensivvårdsavdelningar. I ett förbättringsarbete mot sjukhusförvärvad pneumoni kan det vara bättre att använda processmått istället för incidens av sjukhusförvärvad pneumoni. Till exempel föreslås infektionsregistrering och följsamhet till basala hygienrutiner som användbara processmått. I framtiden kan troligen det så kallade Infektionsverktyget ge en möjlighet till kvalitetsuppföljning av sjukhusförvärvad pneumoni. Infektionsverktyget är ett nationellt IT-stöd för att dokumentera, lagra och återkoppla information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Hittills saknas ett nationellt vårdprogram och en checklista för hur man ska minska risken för sjukhusförvärvad pneumoni. En viktig kvalitetsindikator är följsamhet till rekommendationer om diagnostik, till exempel att alltid ta odling före insättande av antibiotika eller vid byte av antibiotika. Diagnostik Klinisk diagnostik Diagnosen pneumoni är omöjlig att ställa invändningsfritt. Patogenetiskt är det oftast en successiv övergång från aspiration av en mindre mängd bakterier mycket vanligt hos sjukhusvårdade patienter som elimineras av immunförsvaret utan signifikanta kliniska symtom, till kliniskt uppenbar infektion. Faktorer som ökar risken för aspiration innebär risk för sjukhusförvärvad pneumoni, till exempel sänkt medvetandenivå, plant ryggläge och enteral nutrition. Nytillkomna lunginfiltrat är ett avgörande kriterium, men sådana kan också orsakas av många andra patologiska processer. En aktiv klinisk och mikrobiologisk diagnostik och beredskap att snabbt ge behandling, men också omprövning av insatt behandling är avgörande för optimal handläggning. I typiska fall har patienten nytillkomna symtom med feber och luftvägssymtom samt nytillkomna röntgeninfiltrat som är förenliga med diagnosen pneumoni, men i många fall är bilden svårtolkad. Det finns inga allmänt vedertagna standardkriterier för diagnosen pneumoni, men ofta påbörjas empirisk behandling om kriterierna nedan uppfylls: 1) Lungröntgenfynd förenliga med pneumoni samt 2) Minst två av tre kliniska kriterier: feber (> 38 C) eller hypotermi (< 35 C) förhöjda inflammationsparametrar (LPK, CRP, procalcitonin) purulent luftvägssekret Andra kliniska fynd kan vara förhöjd andningsfrekvens, försämrat gasutbyte och cirkulatorisk påverkan. Infektionsregistrering och följsamhet till basala hygienrutiner föreslås som användbara processmått Mikrobiologisk diagnostik Hos sjukhuspatienter, speciellt intensivvårdspatienter, är de centrala delarna av nedre luftvägarna ofta koloniserade med potentiella luftvägspatogener utan att dessa orsakar infektion. Detta försvårar tolkningen av odlingsresultaten. För många luftvägsprover görs därför kvantitativ odling, vilket är ett verktyg för att skilja mellan kolonisation och infektion. Därmed kan onödig antibiotikabehandling undvikas. För provtyper och gränsvärden vid luftvägsodlingar, se Tabell II. Då pågående antibiotikabehandling kan leda till 20 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 1:2016