Meliha C Kapetanovic Reumadagar Tylösand Center of Excellence in Rheumatology

Transkript

1 Behandling av gikt pa/en0all Meliha C Kapetanovic Reumadagar Tylösand Center of Excellence in Rheumatology

2 Behandling av gikt Lancet.2011 Jan 8;377(9760)

3 Other treatments Vitamine C is uricosuric mg/daily: 35% reduction of urinacid levels (Choi HK, Arch Intern Med 2009; Gao X, J Rheumatol 2008) urate-lowering medications that inhibit the renal urate transporter proteins URAT1 (Lesinurad), OAT4 and OAT10 Lesinurad +allopurinol combination maintained a serum uric acid of less than 6 mg/dl in 80-92% patients compared with 33% of those on allopurinol alone. Alpha-1-anti-trypsin-Fc fusion protein reduces release and extracellular processing of IL-1β and by the induction of endogenous IL-1Ra

4 Fall 1: 62 år gammal, kraftigt överviktig man inremmiterad från akutmottagningen pga kraftig svullnad, rodnad och värmeökning över dig II och III vänster hand DM typ II, tablettbehandlad och insulin behandlad Tablett behandlad hypertoni, njurfunktionsnedsättning med kreatinin kring 110 Iö njursten för något år sedan

5 P- urat 620 µmol/l

6 Ledpunktion och mikroskopi visar nålformade urinsyre kristaller Fick kortisoninjektioner i MCP II och III Får information om gikt Livsstilsfaktorer, övervikt, kosten och läkemedel diskuterades Telefonssamtal efter 1 vecka. Helt besvärsfri

7 Fråga1: Skulle du rekommendera insättning av uratsänkande behandlingen redan efter första attacken (Allopurinol)? A. ja B. nej

8 Fråga 1: Skulle du rekommendera insä=ning av uratsänkande behandlingen redan e?er första a=acken (Allopurinol)? 1. Ja 2. Nej

9 ACR for the diagnosis and management of gout 2012

10 Fråga1: Skulle du rekommendera insättning av uratsänkande behandlingen redan efter första attacken (Allopurinol)? A. ja B. nej RÖSTAPÅ NYTT

11 Fråga 1: Skulle du rekommendera insä=ning av uratsänkande behandlingen redan e?er första a=acken (Allopurinol)? 1. Ja 2. Nej RÖSTA PÅ NYTT

12 Fall 1, fortsättning Efter telefonsamtalet insattes pat. på 50 mg Allorurinol med successiv ökning av dosen till 200 mg/dygn. Kreatinin stabilt S-urat i sjunkande men fortfarande under >400 Patienten kommer tillbaka efter ca 2 månader med en ny giktattack, nu med en klassisk podager

13 Fråga 2: Vad gör du med Allopurinol under pågående attack? A. Sätter ut och rekommendera återinsättning när attacken är över B. Rekommenderar att patienten forsätter med Allopurinol som tidigare C. Rekommenderar att patienten forsätter med Allopurinol som tidigare men sätter in kolkicin under ca 6 månader RÖSTA

14 Fråga 2: Vad gör du med Allopurinol under pågående a=ack? 1. Sä9er ut och rekommendera återinsä9ningen när a9acken är över. 2. Rekommenderar a9 pagenten fortsä9er med Allopurinol som Gdigare. 3. Rekommenderar a9 pagenten fortsä9er med Allopurinol som Gdigare men sä9er in kolkicin under ca 6 månader.

15 Kolkicin- profilax vid initiering av Allopurinol 43 patients with chronic gouty arthritis were randomized to receive colchicine 0.6 mg po bid or placebo when initiation allopurinol in a randomized, prospective, double blind, placebo controlled trial. Colchicine prophylaxis during initiation of allopurinol for chronic gouty arthritis for 6 months reduces the frequency and severity of acute flares, and reduces the likelihood of recurrent flares. Borstad GC,et al Rheumatol Dec;31(12):

16 EULAR recommendationer Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1 8.

17 When introducing urate-lowering therapy, patient education on the risk and management of flare is essential; prophylaxis should be considered using colchicine (up to 1.2 mg daily), or if contraindicated or not tolerated NSAIDs or low dose glucocorticoids may be used. The duration of prophylaxis depends on individual patient factors.

18 Fråga 2: Vad gör du med Allopurinol under pågående attack? A. Sätter ut och rekommendera återinsättning när attacken är över B. Rekommenderar att patienten forsätter med Allopurinol som tidigare C. Rekommenderar att patienten forsätter med Allopurinol som tidigare men sätter in kolkicin under ca 6 månader RÖSTA PÅ NYTT

19 Fråga 2: Vad gör du med Allopurinol under pågående a=ack? 1. Sä9er ut och rekommendera återinsä9ningen när a9acken är över. 2. Rekommenderar a9 pagenten fortsä9er med Allopurinol som Gdigare. 3. Rekommenderar a9 pagenten fortsä9er med Allopurinol som Gdigare men sä9er in kolkicin under ca 6 månader. RÖSTA PÅ NYTT

20 Fall 2: 80 år gammal kvinna Känd tofös gikt sedan många år tillbaka Njufunktionsnedsättning med GFR kring 20 Allopurinol behandlad i dosen 100 mg/dygn i kombination med 5 mg Prednisolon/dygn Stigade kreatinin och sjunkande GFR vid högre doser Har inte haft några giktattacker på några år P-urat 670 µmol/l

21

22 Fråga 3: Vilken behandling väljer du? A. ingen ytterligare behandling då pat inte har haft några giktattacker B. Febuxostat i stället för Allopurinol C. IL-1 blockerare som tillägg D. Urikas som tillägg

23 Fråga 3: Vilken behandling väljer du? 1. Ingen y9erligare behandling då pagenten inte har han några gikta9acker. 2. Febuxostat istället för Allopurinol. 3. IL- 1 blockare som Gllägg. 4. Urikas som Gllägg.

24 Rtg förändringar: usurer med overhanging edge

25 EULAR recommendationer In patients with mild-moderate renal impairment, allopurinol may be used with close monitoring for adverse events, starting at a low daily dose (50 100mg) uptitrated to achieve usual target of serum uric acid; febuxostat and benzbromarone are alternative drugs that can be used without dose adjustment The treatment target is serum urate below 360 µmol/l (6 mg/dl), and the eventual absence of gout attacks and resolution of tophi; monitoring should include serum urate level, frequency of gout attacks and tophi size Tophi should be treated medically by achieving a sustained reduction in serum uric acid, preferably below 0.30 mmol/l (5 mg/dl); surgery is only indicated in selected cases (eg, nerve compression, mechanical impingement or infection)

26 IL-1 blockerare Anakinra (IL-1 receptor antagonist) (open labeled pilot studie med 10 patienter) -100 mg sc anakinra i tre dagar:snabbt svar, inga biverkningar (So et al. Arthritis Res Ther. 2007) Rilonacept (receptor-fc fusion protein som hämmar IL-1 alfa och beta) -3 randomiserade, dubbel-blinda studier (PRESURGE, PRE- SURGE 2RE-SURGE) -efter 16 veckor i dosen 160 mg/vecka reducerade skov mellan 68.1 to 76.9%. (Shumacher H, Art&Rheum 2011, Schumacher HR Jr, Arth Care Res. 2012)

27 Canakinumab (human monoklonal antikropp mot IL-1beta, Ilaris) doser 50 mg eller fyra 4-veckor doser gav bättre profilax mot skov än kolkicin 0.5mg (Schlesinger N, Ann Rheum.Dis. 2011) en dos canakinumab (150 mg) bättre symptomlindring och längre besvärsfrihet än 40 mg lederspan (Schlesinge et al, Ann Rheum Dis 2012) godkänd som behovsstyrd behandling vid gikt (150 sc som engångsdos under attack) Upprepad behandling först efter minst 12 veckor

28 Urinsyre oxidas (urikas-rasburicase från däggdjur) Tofi reduktion under pegloticase behandling (HS Baraf et al, Arthritis Rheum 2008) behandling upp till 3 år fortsatt effekt med 59% av patienter kvar på behandlingen och urinsyre nivåer under 6 mg/dl (Becker MA, Ann Rheum Dis 2012) Inj. Krystexxa (pegloticase) 8 mg iv v.a.v. (PEGylated, recombinant modified däggdjurs urikase tillverkad från genetsk modifierad stam av Escherichia coli)

29 Fråga 3: Vilken behandling väljer du? A. ingen ytterligare behandling då pat inte har några giktattacker B. Febuxostat i stället för Allopurinol C. IL-1 blockerare som tillägg D. urikas som tillägg RÖSTA PÅ NYTT

30 Fråga 3: Vilken behandling väljer du? 1. Ingen y9erligare behandling då pagenten inte har han några gikta9acker. 2. Febuxostat istället för Allopurinol. 3. IL- 1 blockare som Gllägg. 4. Urikas som Gllägg. RÖSTA PÅ NYTT

31 Fråga IV: Behandlar man asymptomatisk hyperurikemi? A. Nej B. Ja RÖSTA

32 Fråga 4: Behandlar man asymptoma/sk hyperurikemi? 1. Nej 2. Ja

33 U-syra är antioxidant -Gout is inversely associated with the risk of developing Alzheimer s disease, supporting the purported potential neuroprotective role of uric acid (Lu N. et al Ann Rheum. Dis 2015 Mar 4)

34 Uric acid and risk of myocardial infarction, stroke and congestive heart failure in men and women in Apolipoprotein MOrtality RISk study (AMORIS) HR of ischemic stroke HR of acute myocardial infarction Holme I, et al. Journal of Internal Medicine 2009;266:

35 Allopurinol use and risk of non-fatal acute myocardial infarction Abajo FJ de et al. Heart 2015

36 EULAR recommendations Pharmacological treatment of asymptomatic hyperuricaemia is not recommended to prevent gouty arthritis, renal disease or CV events

37 Fråga IV: Behandlar man asymptomatisk hyperurikemi? A. Nej B. Ja RÖSTA PÅ NYTT

38 Fråga 4: Behandlar man asymptoma/sk hyperurikemi? 1. Nej 2. Ja RÖSTA PÅ NYTT

39 Tack för er uppmärksamhet!

40 1.Identification of MSU crystals should be performed for a definite diagnosis of gout; if not possible, a diagnosis of gout can be supported by classical clinical features (such as podagra, tophi, rapid response to colchicine) and/or characteristic imaging findings 2. In patients with gout and/or hyperuricaemia, renal function should be measured and assessment of cardiovascular risk factors is recommended 3. Acute gout should be treated with low-dose colchicin (up to 2 mg daily), NSAID and/or glucocorticoids (intra-articular oral or intramuscular) depending on comorbidities and risk of adverse effects 4. Patients should be advised a healthy lifestyle including reducing excess body weight, performing regular exercise, smoking cessation, avoiding excess alcohol and sugar sweetened drinks 5.Allopurinol should be the first line urate-lowering therapy; alternatives to consider next include uricosurics (eg, benzbromarone, probenecid) or febuxostat; uricase as monotherapy should only be considered in patients with severe gout in whom all other forms of therapy have failed or are contraindicated. Urate-lowering therapy (except uricase) should be started in a low dose and escalated to achieve a target serum urate

41