Behandling av gikt. Giktartrit uppstår då urinsyrakristaller faller ut i ledvätska och triggar immunkompetenta celler att reagera och släppa ut
|
|
- Bo Lundqvist
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Reumatologi Utvidgade terapiråd Behandling av gikt Giktincidensen ökar. Behandlingen sköts företrädesvis utav primärvårdsläkare. Akut gikt behandlas med COX-hämmare (NSAID). Alternativ när behandling med COX-hämmare inte är lämpligt är perorala kortikosteroider eller kolkicin (licensläkemedel eller extempore beredning). Vid gikt i enstaka led kan intraartikulär kortisoninjektion ges efter att septisk artrit uteslutits. Upprepade giktattacker eller kronisk tofös gikt förebyggs i första hand med allopurinol. Målet är att sänka serumurat och det är viktigt att följa upp behandlingsresultatet. Lätt förhöjda uratnivåer utan påvisad gikt skall inte behandlas med allopurinol. Bakgrund Giktartrit uppstår då urinsyrakristaller faller ut i ledvätska och triggar immunkompetenta celler att reagera och släppa ut proinflammatoriska cytokiner såsom interleukin 1β (IL- 1β). Följden blir en eller flera inflammerade leder och inte sällan en påtaglig inflammatorisk reaktion, feber och förhöjt CRP. Detta sker snabbt, inom loppet av 1-2 dagar, för att sedan spontant lägga sig över dagar. Uratkristaller kan bildas då nivåer överstiger löslighetsgränsen i plasma, cirka 350 mmol/l. Ökade urinsyranivåer ses vid ökad tillförsel (ex vis proteinrik kost), minskad utförsel (ex vis njursvikt, alkohol, fruktosintag, läkemedel) och vid tillstånd med ökad cellomsättning (t.ex. cancer, cellgiftsbehandling). Diagnosen giktartrit baseras på typiska kliniska symtom, vanligtvis förhöjt serumurat, förekomst av tofi, ledvätskeanalys med påvisande av uratkristaller och ibland typiska röntgenförändringar. örändringar. Akutbehandling COX-hämmare (NSAID) är förstahandsval för anfallskupering om patienten bedöms tolerera sådana (1). Kliniskt finns erfarenhet av god smärtlindring, men endast en placebokontrollerad studie finns publicerad (2). Perorala glukokortikoider (t.ex. prednisolon 30 mg x 1 i fem dagar) kan också prövas som anfallskupering och utgör ett bra alternativ vid intolerans eller kontraindikation för COX-hämmare. Nyligen genomförda dubbelblinda kontrollerade prövningar talar för att perorala glukokortikoider, eventuellt med tillägg av paracetamol, är lika effektiva som COX-hämmare (3,4). Terapigrupp Reumatologi,
2 Lokal injektion med glukokortikoid i den drabbade leden fungerar erfarenhetsmässigt mycket väl, dock saknas kontrollerade prövningar. Endast en okontrollerad studie finns. Denna visade god smärtlindring och behandlingen tolererades väl (5). Kolkicin har under lång tid använts för behandling av gikt, men trots det finns endast en publicerad, randomiserad och placebokontrollerad klinisk prövning av kolkicin vid akut gikt (6). I och med introduktionen av COX-hämmare minskade användningen av kolkicin. Kolkicin har traditionellt givits i förhållandevis höga doser (0,5 1 mg per timme tills smärtfrihet uppnås eller gastrointestinala besvär uppkommer, maxdos 4-6 mg/dygn) (7). Kolkicin har ett relativt smalt terapeutiskt intervall. Kräkningar och diarré är mycket vanliga biverkningar som ofta begränsar behandlingen (8). I den enda publicerade studien av akut gikt var medeldosen kolkicin 6,7 mg och alla patienter drabbades då av diarré efter i medeltal 24 timmar efter tablettintag (6). På senare år har betydligt lägre doser föreslagits och använts, exempelvis max 0,5 mg x 3 under ett dygn, som ett sätt att ge mindre biverkningar med bibehållen terapeutisk effekt. Några kliniska prövningar av effekt vid denna dos finns inte publicerade i nuläget (1). Allvarligare biverkningar har också rapporterats och preparatet är kontraindicerat vid bland annat allvarliga kardiella, gastrointestinala och renala sjukdomar samt vid lever- eller blodsjukdom enligt ATL-information (produktinformation) från Apoteket (7). Vid lätt till uttalad njurfunktionsnedsättning nktionsnedsättning rekommenderas dosreduktion, exempelvis enligt nedanstående tabell (9). Kreatininclearance Kolkicin dos (ml/min) 50 0,5 mg x ml/min 0,5 mg x ml/min 0,5 mg varannan alt var tredje dag < 10 kontraindicerat Kolkicin interagerar med flera vanligt förekommande läkemedel och allvarliga reaktioner har beskrivits vid samtidig administrering av bland annat ciklosporin, makrolidantibiotika och statiner. Kolkicin à 0,5 mg tillhandahålls som licensläkemedel. I andra hand kan också Kolcicin 0,25 mg förskrivas som ex tempore beredning. Båda preparaten innehåller laktos. För uppgift om tillgänglighet samt aktuell prisuppgift kontakta ett apotek. Prisexempel Colchicine Tablets BP 500 mcg (MAH Recipharm Limited), 100 st (licensläkemedel): 684,50 kr ( , Apoteket AB). Kolkicin 0,25 mg kapsel, 100 st (ex temporeberedning, APL): 489,00 kr ( , Apoteket AB). Förebyggande behandling Vid recidiverande iverande giktattacker, tofibildning eller erosiva förändringar på röntgen skall förebyggande behandling övervägas. Det finns dock en ökad risk för giktattacker då farmakologisk urinsyrasänkande terapi inleds och attackprofylax i form av t ex COX-
3 hämmare kan prövas. Patienten bör uppnå symptomfrihet (inga fler giktattacker) och urinsyranivån normaliseras. Behandling kan ske med allopurinol (rekommenderat läkemedel) och vid intolerans kan probenecid prövas. Behandlingen bör monitoreras genom att värdera klinisk effekt och kontrollera s-uratnivåer och dosöka tills behandlingsmål är uppnått. God följsamhet från patientens sida är också viktigt. Allopurinol minskar bildningen av urinsyra. Kan förvärra en akut giktattack och man ska därför vänta tills anfallet lagt sig innan man startar behandling med allopurinol. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Observera risken för interaktion vid samtidig behandling med azatioprin och/eller merkaptopurin då detta kan leda till allvarliga biverkningar pga. förhöjda serumnivåer av de senare medlen. Var god se FASS. Probenecid påskyndar utsöndringen av urinsyra och är ett andrahandsalternativ som kan bli aktuellt vid intolerans mot allopurinol. Halveringstiden för COX-hämmare (NSAID) och paracetamol förlängs. En studie på friska försökspersoner visade 50 % högre plasmakoncentrationer av naproxen vid samtidig behandling med probenecid (10). Den kliniska betydelsen av dessa interaktioner är oklar men om indikation för samtidig behandling med probenecid och paracetamol eller COX-hämmare föreligger, ska dosen av de senare reduceras (11). Febuxostat (Adenuric) är ett urinsyrasänkande läkemedel som registrerades i slutet av Det finns för närvarande inte tillgängligt på den svenska marknaden men kan på särskild begäran anskaffas av apotek. Observera att preparat innehållande febuxostat inte ingår i läkemedelsförmånen och att kostnaden är hög. För uppgift om tillgänglighet samt prisuppgift kontakta ett apotek. Prisexempel: 672,50 kr, ( , Apoteket AB). Behandling med febuxostat kan påbörjas när den akuta giktattacken avklingat helt men attackprofylax i form av t ex COX-hämmare rekommenderas i minst sex månader. Febuxostat sänkte serumurat mer än allopurinol 300 mg i två fas III-studier. Låga serumuratnivåer var här korrelerade med färre giktattacker. I fas III-studier där febuxostat jämfördes med allopurinol drabbades 3 febuxostatbehandlade patienter av kardiovaskulär död, jämfört med 0 allopurinolbehandlade patienter. Motsvarande siffror för icke dödlig hjärtinfarkt var 5 respektive 1. Dessa skillnader var inte statistiskt signifikanta men är ett observandum och har resulterat i att febuxostat inte rekommenderas till patienter med ischemisk hjärtsjukdom eller kronisk hjärtsvikt. Febuxostat är också kontraindicerat till patienter som behandlas med merkaptopurin/azatioprin (12,13). IL-1-blockad har prövats i läkemedelsstudier då denna cytokin bedöms ha en central roll i patogenesen vid gikt. Tre preparat har prövats. Anakinra (Kineret) är en IL-1 (α och β) blockerare med indikation reumatoid artrit. Tio patienter som hade fallerat på konventionell giktterapi erhöll anakinra i 3 dagar vid akut giktattack och alla svarade prompt (14). Kanakinumab (Ilaris) och rilonacept (finns ej registrerat i Sverige) är IL-1 (β) blockerare, med indikation kryopyrinassocierade periodiska syndrom, som i större randomiserade studier visat effekt på gikt, både vid akuta attacker (15, 17) och som förebyggande behandling (16, 17). Det bör dock betonas att det idag inte finns någon IL-1 blockerare med indikationen gikt registrerad. Utöver farmakologisk förebyggande behandling skall givetvis kostråd ges, påtalas att övervikt ökar risken och om möjligt bör predisponerande läkemedel utsättas (18). Exempel på kost som bedöms öka risken för gikt är alkohol, kött, skaldjur, dryck med
4 fruktos och socker (19-21) medan C-vitamin och kaffe bedöms kunna minska risken (22, 23). Referenser 1. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J, Leeb B, Liote F, McCarthy G, Netter P, Nuki G, Perez- Ruiz F, Pignone A, Pimentao J, Punzi L, Roddy E, Uhlig T, Zimmermann- Gorska I 2006 EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 65(10) (10): Sutaria S, Katbamna R, Underwood M 2006 Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout--a systematic review. Rheumatology (Oxford) 45(11): Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C 2008 Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, blind, randomised equivalence trial. Lancet 371(9627) (9627): Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH 2007 Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 49(5): Fernandez C, Noguera R, Gonzalez JA, Pascual E 1999 Treatment of acute attacks of gout with a small dose of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol 26(10) (10): Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M, Brooks PM, Jones M 1987 Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med 17(3): Apoteket 2007 ATL-information Kolkicin kapsel 0,5 mg. 8. Terkeltaub RA 2008 Colchicine Update: Semin Arthritis Rheum. 9. Terkeltaub RA 2003 Clinical practice. Gout. N Engl J Med 349(17): Runkel R, Mroszczak E, Chaplin M, Sevelius H, Segre E 1978 Naproxen- probenecid interaction. Clin Pharmacol Ther 24(6): SINX interaktionsdatabas Läkemedelscentrum vid Stockholms läns landsting. 12. EMEA 2008 Produktresumé Adenuric (febuxostat). 13. Läkemedelsverket 2008 Monografi Adenuric (febuxostat). 14. So A. A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout. Arthritis Research & Therapy 2007, 9:R28 (doi: /ar2143) 15. Terkeltaub R The IL-1 inhibitor rilonacept in treatment of chronic gouty arthritis Ann Rheum Dis 2009: Schumacher HR Jr Placebo-controlled controlled study of rilonacept for gout flare prophylaxis during initiation of urate-lowering therapy. Arthritis Rheum 2009:60:LB4 17. So A. Canakinumab (ACZ885) vs. triamcinoloneacetonidefor treatmentof acute flares and prevention of recurrent flares in gouty arthritis patients refractory to or contraindicated to NSAID and/or colchicines. Arthritis Rheum. 2009;60:LB4
5 18. Choi HK Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005;165: Choi HK Purine- rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004;350: Choi HK Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363: Choi HK Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008;336: Choi HK Vitamin C intake and the risk of gout in men: a prospective study. Arch Intern Med 2009;169: Choi HK Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum 2007;56:
Behandling av gikt. Bakgrund
Reumatologi Utvidgade terapiråd Behandling av gikt Giktincidensen ökar. Behandlingen sköts företrädesvis utav primärvårdsläkare. Akut gikt behandlas med COX-hämmare (NSAID). Alternativ när behandling med
Läs merGikt en smärtsam historia
Gikt en smärtsam historia Mats Överläkare, Doktor Reumatologi Sahlgrenska, Göteborgs Universitet Disposition Vad är gikt? Patogenes ursprung till gikt Gikt diagnostik Gikt i världen Gikt i VGR, Sverige
Läs merBilaga III. Ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedlarna
Bilaga III Ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedlarna Notering: Dessa ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedeln är resultatet av hänskjutningsförfarandet.
Läs merMOT EN INDIVIDUALISERAD LÄKEMEDELSBEHANDLING AV BARNREUMA
PEKKA LAHDENNE Barnreumatolog, docent i pediatrik Barnkliniken, Helsingfors universitet och Helsingfors universitets centralsjukhus Traditionella och biologiska reumamediciner MOT EN INDIVIDUALISERAD LÄKEMEDELSBEHANDLING
Läs merBILAGA III ÄNDRINGAR I RELEVANTA AVSNITT AV PRODUKTRESUMÉN OCH BIPACKSEDLARNA
BILAGA III ÄNDRINGAR I RELEVANTA AVSNITT AV PRODUKTRESUMÉN OCH BIPACKSEDLARNA Obs: Ändringarna i produktresumén och bipacksedlarna kan vid behov senare uppdateras av de nationella tillsynsmyndigheterna,
Läs merMeliha C Kapetanovic Reumadagar Tylösand 150902 Center of Excellence in Rheumatology
Behandling av gikt pa/en0all Meliha C Kapetanovic Reumadagar Tylösand 150902 Center of Excellence in Rheumatology Behandling av gikt Lancet.2011 Jan 8;377(9760) Other treatments Vitamine C is uricosuric
Läs merFrågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta
1 (5) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 100421 Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta 1. Mot vilken sjukdom används läkemedlet Cymbalta? Läkemedelsverket har godkänt det
Läs merTarmhormoner som frisätts i samband med måltid. De viktigaste är GLP-1 (glukagonlik peptid 1) och GIP (gastric inhibitory polypeptide)
Vad är inkretiner? Tarmhormoner som frisätts i samband med måltid. De viktigaste är GLP-1 (glukagonlik peptid 1) och GIP (gastric inhibitory polypeptide) Påverkar frisättningen av insulin och glukagon
Läs merBESLUT. Datum 2016-04-21
BESLUT 1 (5) Datum 2016-04-21 Vår beteckning SÖKANDE Ebb Medical AB Box 114 371 22 Karlskrona SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, avslår ansökan
Läs merUnderlag för beslut i landstingen Begränsad utredning
Underlag för beslut i landstingen Begränsad utredning Ilaris (Kanakinumab) Ilaris är avsett för behandling av vuxna patienter med symptom från ofta återkommande attacker av gikt och hos vilka behandling
Läs merAllmänt Gikt innebär att kristaller av urinsyra (urat) faller ut i vävnaden, till följd av hyperurikemi.
Läkemedelsrådet Dokumentet fastställt av Läkemedelsrådet 2014-05-15 Riktlinjerna är giltiga tills vidare Regionala terapiriktlinjer för behandling av gikt Sammanfattande kommentarer och rekommendation
Läs merKristallartriter. Gikt (uratkristaller) Pyrofosfatartrit Hydroxyapatitartrit
Gikt 2019-04-12 Kristallartriter Gikt (uratkristaller) Pyrofosfatartrit Hydroxyapatitartrit Förekomst av reumatiska sjukdomar Per 100 invånare RA 0,5-0,7 Psoriasisartrit 0,2 Ankyloserande spondylit 0,25-0,5
Läs merGikt. Gäller för: Region Kronoberg
Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område:.m: 2019-01-08 Faktaägare: Daniel Albertsson, distriktsläkare, Moheda vårdcentral Fastställd av: Stephan Quittenbaum, ordförande Medicinska kommittén Revisions
Läs merNär är det dags att ta behandlingen till nästa nivå?
B Porto betalt När är det dags att ta behandlingen till nästa nivå? Enbrel (etanercept),, F, ATC-kod: LO04AB01 injektionsvätska i förfylld spruta, pulver och vätska till injektion i styrkorna: 10 mg, 25
Läs merCozaar. Merck Sharp & Dohme BV. 26.2.2013, Version 4.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Cozaar Merck Sharp & Dohme BV 26.2.2013, Version 4.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Högt blodtryck,
Läs merLäkemedelsförmånsnämnden avslår ansökan om prishöjning inom läkemedelsförmånerna för produkten E-vimin.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum 2008-01-21 Vår beteckning SÖKANDE BIOPHAUSIA AB Blasieholmsgatan 2 111 48 Stockholm ÄRENDET Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT
Läs merBilaga III Tillägg till relevanta avsnitt i Produktresumén och Bipacksedeln
Kommittén fann också att trimetazidin kan orsaka eller förvärra parkinsonsymtom (tremor, akinesi, hypertoni). Uppträdandet av motoriska störningar såsom parkinsonsymtom, restless leg-syndrom, tremor och
Läs merSAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Företrädare: Johan Brun SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
Läs merLäkemedelsbehandling av gikt behandlingsrekommendation
Läkemedelsbehandling av gikt behandlingsrekommendation Huvudbudskap Förhöjt serumurat är i sig inte diagnostiskt för gikt utan ska bedömas tillsammans med kliniska symtom och objektiva fynd. Vid behandling
Läs merSmärta och inflammation i rörelseapparaten
Smärta och inflammation i rörelseapparaten Det finns mycket man kan göra för att lindra smärta, och ju mer kunskap man har desto snabbare kan man sätta in åtgärder som minskar besvären. Det är viktigt
Läs merRiktlinjer för användning av Midazolam som premedicinering inom barn- och ungdomstandvården i Sörmland
1 Barn och ungdomstandvården Folktandvården Sörmland Uppdaterat dec 2009 Riktlinjer för användning av Midazolam som premedicinering inom barn- och ungdomstandvården i Sörmland Innehåll: Riktlinjer för
Läs merPRODUKTRESUMÉ. Röd-bruna, runda, filmdragerade tabletter med diametern 10 mm.
PRODUKTRESUMÉ 1. LÄKEMEDLETS NAMN Kaloba, filmdragerade tabletter 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 filmdragerad tablett innehåller: 20 mg torrt extrakt (EPs 7630) av Pelargonium sidoides
Läs merTentamen DX5 151210. Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30
1/10 Tentamen DX5 151210 Klinisk farmakologi Maxpoäng 30 Tentan består av 22 frågor. Den första delen av frågorna rör en läkemedelsvärdering / studiegranskning och den andra delen är kortsvar. MEQ = max
Läs mer52 REKLISTAN 2013 www.vgregion.se/vardgivarstod. För rekommendationer om läkemedel vid tarmrengöring, se hemsidan www.vgregion.se/vardgivarstod/mage.
52 REKLISTAN 2013 www.vgregion.se/vardgivarstod Tillfällig förstoppning sorbitol Resulax Långvarig förstoppning laktulos Diarré loperamid Hemorrojder lidokain hydrokortison Xyloproct Opioidinducerad förstoppning
Läs merRuxolitinib (Jakavi) för behandling av symtom vid myelofibros
1 Regionala expertgruppen för bedömning av cancerläkemedel 130114 Ruxolitinib (Jakavi) för behandling av symtom vid myelofibros Tillägg 140505 Sedan utlåtandet publicerades har TLV nu beslutat att Jakavi
Läs merNy lydelse för produktinformation Utdrag ur PRAC:s rekommendationer om signaler
17 December 2015 EMA/PRAC/835768/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Ny lydelse för produktinformation Utdrag ur PRAC:s rekommendationer om signaler Antagen vid PRAC:s möte den 30 november
Läs merLATHUND FÖR INSÄTTNING OCH BEHANDLING
LATHUND FÖR INSÄTTNING OCH BEHANDLING INDIKATIONER OCH DOSERING Pradaxa är ett antikoagulantium med indikationerna prevention av stroke och systemisk embolism hos patienter med förmaksflimmer samt behandling
Läs merBILAGA II EEUROPEISKA LÄKEMEDELSMYNDIGHETENS VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄLEN TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉERNA OCH BIPACKSEDLARNA
BILAGA II EEUROPEISKA LÄKEMEDELSMYNDIGHETENS VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄLEN TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉERNA OCH BIPACKSEDLARNA 108 VETENSKAPLIGA SLUTSATSER ÖVERGRIPANDE SAMMANFATTNING AV DEN VETENSKAPLIGA
Läs merSnabbfakta om Colrefuz
PRODUKTINFORMATION Snabbfakta om Colrefuz Terapeutiska Indikationer: -- Behandling av akut gikt -- Profylax mot giktattack vid behandlingsinitiering med allopurinol och urinsyrasänkande medel Kan ge smärtlindring
Läs merDOSERING JANUVIA 100 mg doseras 1 gång dagligen
Som tillägg till kost och motion för vuxna patienter med typ 2-diabetes INDIKATIONER I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans I kombination med: - metformin
Läs merBilaga II. Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln
Bilaga II Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln 6 För produkter som innehåller de angiotensin-konverterande enzymhämmarna (ACEhämmare) benazepril, kaptopril, cilazapril,
Läs merKVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING
PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Isosorbidmononitrat Mylan 10 mg tablett Isosorbidmononitrat Mylan 20 mg tablett 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 tablett innehåller: Isosorbid-5-mononitrat
Läs merMinskad östrogenproduktion och besvär i underlivet... 4. Behandling med Oestring... 5. Så här sätter du in och byter Oestring... 8
Till dig som som får OESTRING ett LÄKEMEDEL FÖR BEHANDLING AV LOKALA ÖSTROGENBRISTSYMTOM. PATIENTINFORMATION 1 2 INNEHÅLL Minskad östrogenproduktion och besvär i underlivet... 4 Behandling med Oestring...
Läs merArtros- NSAID. Jan Bergman Med klin gastrosektionen. Läkemedelskommitté
Artros- NSAID Jan Bergman Med klin gastrosektionen Man 75 år 57 åå Knäledsartros NSAID med god effekt, T Naproxen 500 mg x 2, tagit i månadsperioder år, någon period egenvård med Ipren. 60 åå Hjärtinfarkt
Läs merDu sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss:
MEQ 2 Arne (Max 23 p) Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: I släkten finns psoriasis hos fader men ingen säker artrit. Tidigare opererad för gallsten och njursten.
Läs merBIPACKSEDEL. Dinalgen vet 150 mg/ml injektionsvätska, lösning, för nöt, svin och häst
BIPACKSEDEL Dinalgen vet 150 mg/ml injektionsvätska, lösning, för nöt, svin och häst 1. NAMN PÅ OCH ADRESS TILL INNEHAVAREN AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING OCH NAMN PÅ OCH ADRESS TILL INNEHAVAREN AV TILLVERKNINGSTILLSTÅND
Läs merArbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar
Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag
Läs merPronaxen 250 mg tabletter OTC. 25.9.2015, Version 1.3 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Pronaxen 250 mg tabletter OTC 25.9.2015, Version 1.3 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Pronaxen 250
Läs merBESLUT. Datum 2010-10-26. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet
BESLUT 1 (6) Datum 2010-10-26 Vår beteckning FÖRETAG Merck Sharp & Dohme Sweden AB Box 7125 192 07, Sollentuna SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet BESLUT
Läs merRiktlinjer för ECT-behandling. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, 391 26 Kalmar
Riktlinjer för ECT-behandling V U X E N P SYKIATRI SÖDER F A S TSTÄL L T 2012-06-01 V E R S I O N 2012:1 PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, 391 26 Kalmar Innehåll Inledning 2 ECT-behandling 2 Information
Läs merOpioidbehandling vid cancerrelaterad smärta
Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Nociceptiv smärta Neurogen smärta Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon
Läs merFolkhälsorapport 2015 i sammanfattning. Mona Backhans, Joanna Stjernschantz Forsberg, Anton Lager (redaktörer)
1 Folkhälsorapport 2015 i sammanfattning Mona Backhans, Joanna Stjernschantz Forsberg, Anton Lager (redaktörer) 2 Innehåll i rapporten Elva sjukdoms-/skadeavsnitt samt nio om riskfaktorer: Förekomst Utveckling
Läs merJuvenil Idiopatisk Artrit (JIA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/se/intro Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA) 3. DIAGNOS OCH BEHANDLING 3.1 Vilka blodprover behöver man ta? Då man ställer diagnosen kan, utöver undersökning av leder och
Läs merChanneling vid biologisk behandling av RA i Sverige - vilken patient får vilket läkemedel?
Channeling vid biologisk behandling av RA i Sverige - vilken patient får vilket läkemedel? Thomas Frisell, PhD Samordnare, ARTIS Enheten för Klinisk Epidemiologi, Karolinska Institutet 16-2-8 1 Thomas
Läs merPRODUKTRESUMÉ. Koncentrationen av elekrolytjoner blir följande när båda dospåsarna lösts upp i 1 liter vatten:
PRODUKTRESUMÉ 1. LÄKEMEDLETS NAMN Movprep pulver till oral lösning, dospåsar 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING Innehållsämnena i Movprep tillhandahålls i två separata dospåsar. Dospåse A innehåller
Läs merRegionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer
1(7) Läkemedelsrådet Dokumentet fastställt av Läkemedelsrådet 2012 10 25 Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer i Region Skåne. Bakgrund Idag behandlas 50-60% av flimmerpopulationen
Läs merLäkemedelsförmånsnämnden avslår ansökan om att läkemedlet Bonviva, tabletter150 mg, ska ingå i läkemedelsförmånerna.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning SÖKANDE ROCHE AB Box 47327 100 74 Stockholm SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT Läkemedelsförmånsnämnden
Läs merInnehåll. Läkemedel och amning. Amning är nyttigt! Amning är nyttigt! Jämvikt mellan plasma och bröstmjölk. Generellt bör amning uppmuntras!
Innehåll Läkemedel och amning Susanne Westman, Apotekare Läkemedelscentrum Norrlands universitetssjukhus Avdelningen för Klinisk Farmakologi Umeå universitet Amningens betydelse för barnet Faktorer som
Läs merTotalt antal poäng på tentamen: 57 p För att få respektive betyg krävs: För godkänt (G) krävs 70% av totalpoängen medan VG kräver 85%.
Farmakologi Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 15 (GSJUK14H) 7,5 högskolepoäng Kod: (Ifylles av student) Tentamensdatum: 20 november 2015 Tid: 3 tim Hjälpmedel: Inga hjälpmedel Totalt
Läs merSektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling Karolinska Universitetssjukhuset Solna Smärtcentrum Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling tar emot patienter med långvarig och svårbehandlad smärta
Läs merEn filmdragerad tablett innehåller glukosaminsulfat-kaliumklorid motsvarande 595 mg glukosamin.
PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Comfora 595 mg filmdragerade tabletter 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En filmdragerad tablett innehåller glukosaminsulfat-kaliumklorid motsvarande 595 mg glukosamin.
Läs merEn stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41)
REMISSVAR 1 (5) ERT ER BETECKNING 2015-08-17 U2015/04091/GV Regeringskansliet Utbildningsdepartementet 103 33 Stockholm En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41) I promemorian presenterar
Läs merOFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
LOSATRIX 12,5 MG FILMDRAGERADE TABLETTER Datum: 8.9.2015, Version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst
Läs merLÄKEMEDEL OCH ÄLDRE. Christina Sjöberg Terapigruppen Äldre och läkemedel
LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE Christina Sjöberg Terapigruppen Äldre och läkemedel SBU: Äldres läkemedelsbehandling hur kan den förbättras? VGR: Nya Medicinska riktlinjer Socialstyrelsen: Indikatorer för god läkemedelsterapi
Läs merUngas attityder om prevention och droger
Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle Ungas attityder om prevention och droger Linda Nilsson 2012-09-18 RNS Attitydundersökning Genomfördes hösten 2011 300 svar Majoritet kvinnor Samtliga från gymnasieskolan
Läs merCalcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures NEJM 354;7 Feb 16, 2006
Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures NEJM 354;7 Feb 16, 2006 Women s Health Initiatve(WHI)-studien (primärpreventionsstudie) 36.282 friska postmenopausala kvinnor medelålder
Läs merVerksamhetshandledning Nationell lista Läkemedel under utökad övervakning
Nationell lista Läkemedel under utökad Innehållsförteckning Syfte... 2 Bakgrund... 2 Vilka läkemedel berörs?... 2 Integrationskrav och rekommendationer... 2 Krav på presentation i journalsystemet... 3
Läs merDel 3_5 sidor_15 poäng
Del 3_5 sidor_15 poäng 69-årig man inkommer till akutmottagningen efter att ha svimmat i hemmet. Hustrun berättar att maken satt och tittade på tv då han plötsligt förlorade medvetandet och ramlade av
Läs merCellgifter/Cytostatika Myter & Sanningar:
Cellgifter/Cytostatika Myter & Sanningar: Illamående och kräkningar efter cellgiftsbehandling Frågor-&-Svar Broschyr Skriven av en patient Personlig information Namn: Adress: Postnummer: Postadress: Telefon:
Läs merLeflunomide STADA. Version, V1.0
Leflunomide STADA Version, V1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning Leflunomide STADA 10 mg filmdragerade tabletter Leflunomide STADA 20 mg filmdragerade
Läs merResultat från nationella prov i årskurs 3, vårterminen 2014
Enheten för utbildningsstatistik 2014-10-21 1 (8) Resultat från nationella prov i årskurs 3, vårterminen 2014 Syftet med de nationella proven är i huvudsak att dels stödja en likvärdig och rättvis bedömning
Läs merM Rörelseapparaten. M01 Antiinflammatoriska och antireuma- M01 tiska medel
M Rörelseapparaten M01 Antiinflammatoriska och antireuma- M01 tiska medel Fysisk aktivitet och träning vid artros Vid artros ger fysisk träning, oberoende av artrosgrad, minskad smärta och förbättrad fysisk
Läs merXL-S Medical Fettbindare är ingen mirakelkur vid viktminskning
PRODUKTINFORMATION XL-S Medical Fettbindare är ingen mirakelkur vid viktminskning Det är ett komplement till kalorisnål kost och anpassad träning som ser till att patientens egen insats gör större skillnad
Läs merLesinurad vid gikt En preliminär bedömning Datum för färdigställande av rapport: Datum för leverans:
Lesinurad vid gikt En preliminär bedömning Datum för färdigställande av rapport: 2015-09-24 Datum för leverans: 2015-12-02 Denna bedömningsrapport är utformad för att ge en bild av ett kommande läkemedels
Läs merNationella prov i årskurs 3 våren 2013
Utbildningsstatistik 1 (8) Nationella prov i årskurs 3 våren 2013 Syftet med de nationella proven är i huvudsak att dels stödja en likvärdig och rättvis bedömning och betygsättning i de årskurser där betyg
Läs merATT DOSERA VID RÄTT TID PÅ DYGNET GÖR SKILLNAD
ATT DOSERA VID RÄTT TID PÅ DYGNET GÖR SKILLNAD En beprövad substans i innovativ beredning Plasmakoncentration IL- (pg/ml) IL- Intag Frisättning Intag prednison Prednison Schematisk bild, adapterad från
Läs merDugga III Onsdagen den 8 maj 2008 INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN, HS, Karouk Said, Stefan Lind, Hans Gyllenhammar Namn.. SIDA 1 (4)
SIDA 1 (4) 1. Alla röntgenundersökningar där kontrast användes kan ge upphov till akut njurpåverkan hos riskpatienter. Nämn tre riskgrupper. 1P 2. 25 årig man tidigare väsentligen frisk söker akutmottagning
Läs merNär ledvärken begränsar vardagen
När ledvärken begränsar vardagen ett bakgrundsmaterial om artros Ett material för media framtaget av Recip AB. Faktagranskat av Anne Bergman, Medical Director, Recip Uppdaterad 2004-03-12 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merSärskilt stöd i grundskolan
Enheten för utbildningsstatistik 15-1-8 1 (1) Särskilt stöd i grundskolan I den här promemorian beskrivs Skolverkets statistik om särskilt stöd i grundskolan läsåret 1/15. Sedan hösten 1 publicerar Skolverket
Läs merVi skall skriva uppsats
Vi skall skriva uppsats E n vacker dag får du höra att du skall skriva uppsats. I den här texten får du veta vad en uppsats är, vad den skall innehålla och hur den bör se ut. En uppsats är en text som
Läs merBESLUT. Datum 2013-07-17. Föreläggande vid vite enligt 25 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (förmånslagen)
BESLUT 1 (5) Datum 2013-07-17 Vår beteckning PART Apotek Hjärtat Retail AB Solna torg 19, 6 tr 171 45 Solna SAKEN Föreläggande vid vite enligt 25 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (förmånslagen)
Läs mer2010-06-29. Beslut om enskild produkt med anledning av en begränsad genomgång av migränläkemedel.
2010-06-29 1 (6) Vår beteckning FÖRETAG GlaxoSmithKline AB Box 516 169 29 Solna SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av en begränsad genomgång av migränläkemedel. BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,
Läs merOBS! Under behandlingen skall ingen ytterligare diabetesmedicinering ges.
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 11198 su/med 2015-11-02 3 Innehållsansvarig: Birgit Lorentsson, Instruktör, Thoraxintensivavdelning (birlo1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef,
Läs merKvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013
Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013 Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
Läs mer4 Kostnader för fetma
4 Kostnader för fetma 4.1 Övervikt och fetma i Sverige 2003 Women age 16-84 (n) 3 546 514 1 Men age 16-84 (n) 3 498 040 1 Prevalence overweight women Prevalence overweight men women men Total prevalence
Läs merSocialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2008:20 (M och S) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens
Läs merDenna information är avsedd för vårdpersonal.
Denna information är avsedd för vårdpersonal. 1 LÄKEMEDLETS NAMN Loratadin Sandoz 10 mg munsönderfallande tabletter 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En munsönderfallande tablett innehåller 10
Läs mers00015487-06 Affärshemligheter och konfidentiell information 2015 Boehringer Ingelheim International GmbH eller ett eller flera dotterbolag
Sida 1199 av 5 av 275 DEL VI.2 Del VI.2.1 DELOMRÅDEN AV EN OFFENTLIG SAMMANFATTNING Information om sjukdomsförekomst Ischemisk stroke orsakas av en blodpropp i en artär i hjärnan. Bland personer över 55
Läs merORION CORPORATION. återkommande dödstankar eller självmordstankar eller självmordsförsök.
OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN MIRTAZAPIN ORION 15 MG, 30 MG OCH 45 MG TABLETTER ORION CORPORATION DATUM: 16-12-2014, VERSION 2 VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information
Läs merAntiarytmiska läkemedel. vid behandling av förmaksflimmer
Antiarytmiska läkemedel vid behandling av förmaksflimmer Kaos i förmaken, oregelbunden kammarrytm Behandling i tre steg 1. Basbehandling 1. Utred och åtgärda bakomliggande orsaker 2. Räkna CHADS-score,
Läs merAnhörigas upplevelser av en hjärtstoppssituation och att själv bli omhändertagen ett vårdande förhållningssätt inom ambulanssjukvård
Anhörigas upplevelser av en hjärtstoppssituation och att själv bli omhändertagen ett vårdande förhållningssätt inom ambulanssjukvård Tobias Creutz & Johan Pettersson Georgii Examensarbete på magisternivå
Läs merRegionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne
Läkemedelsrådet Dokumentet reviderat av Läkemedelsrådet 2014-01-16 Riktlinjerna giltiga t o m 2014-12-31 Regionala riktlinjer för peroral trombocythämning vid akut kranskärlsjukdom i Region Skåne Uppdrag
Läs merUppföljning av processerna för introduktion av nya läkemedel i Sverige
Uppföljning av processerna för introduktion av nya läkemedel i Sverige Under de gångna åren har processerna för introduktionen av nya läkemedel genomgått en successiv förändring. De två organisationer
Läs merStatsbidrag för läxhjälp till huvudmän 2016
Statsbidragsenheten 1 (5) Statsbidrag för läxhjälp till huvudmän 2016 Skolverket lämnar statsbidrag enligt förordning (2014:144) om statsbidrag för hjälp med läxor eller annat skolarbete utanför ordinarie
Läs merScoot Boot - frågor & svar
Scoot Boot - frågor & svar Hur vet jag att jag har rätt storlek? När du satt på bootsen så försöker du rotera på dem. Vrid på bootsen åt båda håll. Om de rör sig MINDRE än 5 mm så bör din Scootboot ha
Läs merTill dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto. Patientinformation
1 Till dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto Patientinformation Innehållsförteckning Orsaker till förmaksflimmer 5 Symtom 7 Tre typer av förmaksflimmer 7 Behandling av förmaksflimmer 8 Förmaksflimmer
Läs merTvå rapporter om bedömning och betyg
UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN KVALITETSAVDELNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DNR 08-400/3803 SID 1 (9) 2008-09-15 Handläggare: Inger Willner Telefon: 508 33 678 Till Utbildningsnämnden 2008-10-23 Två rapporter om bedömning
Läs merHälsobarometern. Första kvartalet 2007. Antal långtidssjuka privatanställda tjänstemän, utveckling och bakomliggande orsaker
Hälsobarometern Första kvartalet 2007 Antal långtidssjuka privatanställda tjänstemän, utveckling och bakomliggande orsaker Utgiven av Alecta maj 2007. (8) Innehåll 3 Om Hälsobarometern 4 Tema: Föräldrar
Läs merTill dig som behandlas med Xarelto och ska genomgå konvertering. Patientinformation www.xarelto-patient.se
1 Till dig som behandlas med Xarelto och ska genomgå konvertering Patientinformation www.xarelto-patient.se Konvertering en behandling som syftar till att försöka återställa ditt hjärtas normala hjärtrytm
Läs merPRODUKTRESUMÉ. Behandling av bakterieinfektioner orsakade av bakteriestammar som är känsliga för enrofloxacin.
PRODUKTRESUMÉ 1. DET VETERINÄRMEDICINSKA LÄKEMEDLETS NAMN Fenoflox vet 100 mg/ml injektionsvätska, lösning för nöt och svin 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 ml innehåller: Aktiv substans:
Läs merFå jobb förmedlas av Arbetsförmedlingen MALIN SAHLÉN OCH MARIA EKLÖF JANUARI 2013
Få jobb förmedlas av Arbetsförmedlingen MALIN SAHLÉN OCH MARIA EKLÖF JANUARI 2013 Sammanfattning 2 1. Sammanfattning Den här rapporten har undersökt hur pass väl Arbetsförmedlingen har lyckats med att
Läs merMer information om arbetsmarknadsläget i Värmlands län december 2010
MER INFORMATION OM ARBETSMARKNADSLÄGET Karlstad, 17 januari 2011 Mer information om arbetsmarknadsläget i Värmlands län december 2010 Antalet lediga platser fler än för ett år sedan Efterfrågan på arbetskraft
Läs merBilaga III. Ändringar i relevanta avsnitt av produktresumé, märkning och bipacksedel
Bilaga III Ändringar i relevanta avsnitt av produktresumé, märkning och bipacksedel 20 PRODUKTRESUMÉ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera
Läs merDelområden av en offentlig sammanfattning
Pemetrexed STADA 25 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning 7.5.2015, Version V1.1 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information
Läs merSammanfattning Använd NPKS till vårkorn på kalkrika jordar med låga P-AL-tal Prioritera vårkorn när det gäller PK-gödsling
NPKS till vårkorn på kalkrika jordar Försöks- och utvecklingsansvarig Anna-Karin Krijger, Hushållningssällskapet, Skara E: post: anna-karin.krijger@hush.se Sammanfattning Använd NPKS till vårkorn på kalkrika
Läs merHjärtinfarkt och arbete som kranförare En undersökning i bygghälsokohorten
1 5-2-4 Hjärtinfarkt och arbete som kranförare En undersökning i bygghälsokohorten Christina Reuterwall, Docent Bengt Järvholm, Professor Yrkes- och miljömedicin, Institutionen för folkhälsa och klinisk
Läs merLedarskap 2010 2011, Såstaholm
Ledarskap 2010 2011, Såstaholm Välkommen till SLA:s ledarskapskurs! Vill du öka lönsamheten i ditt företag? Utnyttja då möjligheten att investera i dig själv och samtidigt öka lönsamheten i ditt företag
Läs merBESLUT. Datum 2010-10-26. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet
BESLUT 1 (6) Datum 2010-10-26 Vår beteckning FÖRETAG NYCOMED AB Box 27264 102 53 Stockholm SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket,
Läs merBIPACKSEDEL. Metacam 5 mg/ml injektionsvätska, lösning för nötkreatur och svin
BIPACKSEDEL Metacam 5 mg/ml injektionsvätska, lösning för nötkreatur och svin 1. NAMN PÅ OCH ADRESS TILL INNEHAVAREN AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING OCH NAMN PÅ OCH ADRESS TILL INNEHAVAREN AV TILLVERKNINGSTILLSTÅND
Läs merLathund, procent med bråk, åk 8
Lathund, procent med bråk, åk 8 Procent betyder hundradel, men man kan också säga en av hundra. Ni ska kunna omvandla mellan bråkform, decimalform och procentform. Nedan kan ni se några omvandlingar. Bråkform
Läs mer