Innehåll. Läkemedel och amning. Amning är nyttigt! Amning är nyttigt! Jämvikt mellan plasma och bröstmjölk. Generellt bör amning uppmuntras!

Transkript

1 Innehåll Läkemedel och amning Susanne Westman, Apotekare Läkemedelscentrum Norrlands universitetssjukhus Avdelningen för Klinisk Farmakologi Umeå universitet Amningens betydelse för barnet Faktorer som påverkar om ett läkemedel kan användas under amning eller ej Fördelning av läkemedel till bröst Farmakinetiska aspekter hos moder och barn Risk för påverkan på det ammade barnet? Amningskategorier i FASS Exempel: kan användas endast bör användas efter särkilt övervägande inte ska användas under amning Läkemedel kan påverka produktionen av bröst Lästips 1 2 Amning är nyttigt! Amning är nyttigt! Innehåller all den näring barnet behöver Förbättrar den psykosociala relationen mellan mamman och barnet Billigt Hygieniskt Praktiskt Minskar risken för infektioner Mag-tarminfektioner* Öroninflammationer* Luftvägsinfektioner Minskar risken sjukdom i vuxen ålder Övervikt och fetma* Högt blodtryck* Minskar risken för typ 2-diabetes * Övertygande bevis (störst effekt vid fullamning) 3 4 [Källa: Råd om mat för barn 0-5 år. Rapport Generellt bör amning uppmuntras! Jämvikt mellan plasma och bröst Spädbarnets LMs-exponering via brösten är nästan alltid mindre än exp. under fosterstadiet om behandlats under graviditeten. Det är sällan nödvändigt att avbryta amning på grund av att behandlas med läkemedel. 5 Alla läkemedel diffunderar över till bröst i någon utsträckning Passiv diffussion av fritt oladdat läkemedel Det är graden av fördelning till bröst som är viktig M/P 6 1

2 Exempel: Koncentration av sumatriptan i plasma respektive bröst M/P - Koncentration i bröst umatriptan μg/l Koncentration su Plasma Bröst Mjölk har lägre ph ( ), innehåller mer fett och mindre protein än blod Fettlösliga läkemedel som har låg proteinbindningsgrad och är ojoniserade vid fysiologiskt ph tenderar att nå högre koncentrationer i bröst Tid (timmar) Br J Clin Pharmacol Mar;41(3): ph skillnad - Joniseringsgrad Mjölk ph Plasma ph Syra Bas HA HA A - BH + B A - BH + B Läkemedelskoncentration i bröst Läkemedelskoncentrationen i bröst Oftast i samma storleksordning som koncentrationen i s plasma Enstaka undantagsfall upp till 10 gånger högre Spädbarnets exponering för läkemedlet via brösten är nästan alltid mindre än exponeringen under fosterstadiet om behandlats under graviditeten. 10 Moderns dos Moderns dos plasmakoncentration Absorption, distribution, metabolism, elimination (ADME) Jämvikt mellan plasma och (M/P) Barnets dos Absorption, distribution, metabolism, elimination (ADME) 11 Effekt (?) Kurvan visar koncentration av paroxetin i bröst efter intag av 20mg respektive 40mg paroxetin under 24 timmar. J Clin Psychiatry. 1999:60(8):

3 Barnets dos Amma direkt innan nästa dos Barnet C Moderns plasma M/P V Mjölk Mängd i kroppen Man brukar anta att barnet äter en volym bröst om ~150mL/kg/dag Moderns plasmakoncentration C s plasma Moderns dos Tid sedan senaste dos Moderns farmakokinetik Tid Läkemedlets halveringstid - Pumpa ur?... Vänta? Hur länge? Barnets dos Konc centration Plasma Bröst I praktiken utgår man helst ifrån de koncentrationer som uppmätts i bröst för att uppskatta barnets dos. Man brukar anta att barnet äter en volym bröst om ~150mL/kg/dag t½ 2 t½ 3 t½ 4 t½ Tid barnet C V C max 50% 25% 12,5% 6,25% Barnets exponering % av Moderns Viktjusterade % MVD % MVD 17 C barnet V Kroppsvikt [mg/kg/dag] [mg/kg/dag] C 150mL/kg 65kg %MVD < 10% Om barnets exponering är mindre än 10 % av s viktjusterade dos anses det indikera att läkemedlet kan övervägas i samband med amning såvida läkemedlet i sig har relativt låg toxicitet eftersom graden av exponering då är så pass låg att det sannolikt inte ger någon klinisk effekt på barnet. 18 3

4 Barnets plasmakoncentration 19 C barnet Biotillgänglighet Distribution Elimination - Clearance F Cl Biotillgänglighet / Distribution Biotillgänglighet Lite är känt Distribution 20 Distributionsvolymen förändras snabbt under neonatalperioden Större andel vatten och mindre andel fett Mindre proteinbindning av läkemedel än vuxna Omogen blodhjärnbarriär Elimination - Clearance Barnets eliminationsförmåga viktig Starkt åldersberoende! Njurfunktion Nedsatt njurfunktion fram till 2,5-5mån. ålder Metabolism Generellt nedsatt hos nyfödda och spädbarn Vuxennivå ~6 månaders ålder N Engl J Med. 2000;343(2): Risk för påverkan på barnet? 1. Den dos av läkemedlet som barnet får i sig via brösten 2. Den plasmakoncentration som uppnås hos barnet Barnets ålder? 3. Den ev. toxiciteten av plasmakoncentrationen hos barnet Farmakodynamiska effekter & biverkningar Finns påverkan rapporterade hos spädbarn? 23 Amningskategorier för läkemedel i Fass Grupp I: Passerar ej över i moders. Grupp II: Passerar över i moders men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Grupp III: Passerar över i moders i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska doser. Grupp IVa: Uppgift saknas om passage över i moders. Grupp IVb: Uppgift om passage över i moders är otillräcklig för att bedöma risken för barnet. 24 4

5 Exempel på läkemedel som... under amning... kan användas... kan användas endast efter särskilt övervägande... inte ska användas Exempel kan användas under amning NSAID i bröst SSRI i bröst % Klassificering T½ T½ aktiv MVD i i FASS ii timmar metabolit? Ibuprofen 0,4% Grupp II 2,5 ingen Sulindak? Grupp IVa iii 7 18 Diklofenak <2% Grupp II 1,5-2 ingen Piroxikam 6,3% Grupp II 45 Naproxen 0,6% Grupp II 14 Källor: ii Janusinfo.se ii Fass.se iii Fass 2005 % MVD i Klassificering i FASS ii Fluoxetin 10,5% Grupp III Citalopram 10% Grupp IVb Paroxetin 2,9% Grupp II (IVb) Sertralin 2,3% Grupp IVb Fluvoxamin 1,6% Grupp III Klomipramin 4,4% Grupp II (III) i Janusinfo.se ii Fass.se Rökning NikotinGrupp III Sluta att röka 2. Använda nikotinsubstitution för att sluta / undvika att röka 3. Fortsätta amma även om man inte klarar av att sluta röka 1. Röka så lite som möjligt 2. Undvika passiv rökning!!! Rökning nikotin-plåster 30 Bilden visar 24-timmars medelkoncentration av nikotin respektive kotinin i bröst från 15 kvinnor när de rökte respektive använde nikotin-plåster t med de olika styrkorna 21mg, 14mg respektive 7mg/dygn. * signifikant lägre än vid rökning Ilett KF et al. Use of nicotine patches in breast-feeding mothers: transfer of nicotine and cotinine into human milk. Clin Pharmacol Ther Dec;74(6):

6 Alkohol och amning? Alkoholmissbruk Höga doser av alkohol regelbundet påverkar det ammade barnet eftersom det har låg kapacitet av det enzym som bryter ner alkohol (alkoholdehydrogenas). Större mängder alkohol ska inte användas under amning! 31 Alkohol och amning? fråga!!! Liten mängd går bra 1-2 glas vin 1-2 gånger/vecka g är OK Barnet får i sig mycket liten mängd alkohol via brösten Uppmärksam på att omsorgen om barnet kan påverkas OBS! barnets ålder. För tidigt födda och nyfödda barn är extra 32 känsliga kan användas endast efter särskilt övervägande Exempel kan användas endast efter särskilt övervägande Exempel: Tyreostatika Immunosuppressiva Ciklosporin Azatioprin inte ska användas under amning Exempel inte ska användas under amning Exempel: Litium Cytostatika Radiofarmaka Ergotamin

7 Viktigt att inte oroa i onödan! Förståeligt att föräldrar är oroliga I de allra flesta fall går det bra att fortsätta med sin läkemedelsbehandling när man ammar. OBS! att man alltid måste vara känslig för den diskussion och de beslut som den ammande har tagit tillsammans med förskrivaren. Osäker på om läkemedelsbehandlingen är förenlig med amning? Har du och din läkare pratat om att du ammar? Vad kom ni fram till? Om man som farmaceut inte fullt ut kan ge ett lugnande besked och/eller att man märker att patienten verkar ha bli oroad över diskussionen. I de allra flesta fall går det bra att fortsätta med sin läkemedelsbehandling när man ammar. Om du ändå känner att du vill diskutera detta mer tycker jag att du kontakta din läkare / barnmorska / sjuksköterska Farmakologi - Mjölkproduktion Sammanfattning Hypotalamus Dopamin - Prolaktin Hypofysen Oxytocin + Neuroendokrin reflex Alla läkemedel diffunderar över till bröst Graden av fördelning bröst / plasma Moderns dos och tid sedan senaste intag Barnets exponering och elimineringsförmåga viktig Åldern central Prematura mer i riskzonen Större försiktighet Äldre barn har bättre elimineringsförmåga Ev. även annan föda förutom bröst Konklusion Generellt bör amning uppmuntras! Spädbarnets exponering för läkemedlet via brösten är nästan alltid mindre än exponeringen under fosterstadiet om behandlats under graviditeten. Det är sällan nödvändigt att avbryta amning på grund av att behandlas med läkemedel. 41 Lästips FASS. Graviditet och amning. Läkemedelsboken. Läkemedel under graviditet och amning. Läkemedel och amning