Fokuserad shock wave behandling vid kronisk plantar fasciit: En randomiserad jämförande klinisk studie

Transkript

1 Magisteruppsats, 30 hp Fokuserad shock wave behandling vid kronisk plantar fasciit: En randomiserad jämförande klinisk studie Författare: Birgitta Rydberg Leg. sjukgymnast Handledare: Anette Heijne Leg. sjukgymnast, Med Dr, Universitetslektor Termin: VT 11 Kurskod: 4IM01E

2 Innehåll Abstract 3 Introduktion 5 Syfte 9 Material och Metod 10 Resultat 16 Diskussion 20 Konklusion 28 Referenser 29 Bilagor 1.Informationsblad 2.Bakgrundsdata 3.Klinisk undersökning 4.Stretch protokoll 2

3 ABSTRACT Both shock wave therapy and stretching of the plantar fascia and achilles tendon has been shown to have good effect on improving the function of the foot and reducing pain in the treatment of acute and chronic plantar fasciitis. The purpose of this study was to evaluate the effect of function and pain after focused shockwave therapy combined with stretching of the plantar fascia and achilles tendon, compared to stretching alone of the plantar fascia and achilles tendon in patients suffering from chronic plantar fasciitis. Thirty-two participants diagnosed with chronic plantar fasciitis were enrolled. They were randomly selected to start a treatment regime where they either receive focused shockwave treatment on three occasions (n = 18), once weekly and daily stretching, or were part of the reference group (n = 14), which only conducted daily stretching of the plantar fascia and achilles tendon. Self-estimated foot function was assessed using the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) before and one month after finishing treatment. Pain during the first steps after inactivity and pain in everyday activity was assessed using the Visual Analogue Scale (VAS) before treatment and one month after finishing treatment, as well as at the three treatment sessions. At one month after treatment there was a significant reduction of pain for both groups compared with baseline, estimated by both FAOS and VAS. The shock wave group showed a significant improvement in the subgroup Pain (p = 0.05) (FAOS) and for pain everyday activity (VAS) (p = 0.003). The reference group showed a significant improvement in the subgroup of Pain (p = 0.007) and in the subgroup Foot related quality of life (FAOS) (p = 0.02). Pain at first steps after inactivity (VAS), showed a significant difference before and after the intervention period (p = 0.008) for the reference group. A significant difference between the groups after treatment, in favor of the reference group, were observed in the subgroup of Pain (FAOS) (p = 0.02). Other parameters were not significant either within or between groups. Both groups improved significantly regarding pain after the treatment period. The current study could not demonstrate that the shock wave treatment, as a supplement to stretching of the plantar fascia and achilles tendon, was more effective then stretching alone in the diagnosis of chronic plantar fasciitis. Keywords: Foot and Ankle Outcome Score, Heel Pain, Stretch, Foot Pain, tendinopathy, Visual Analogue Scale 3

4 SAMMANFATTNING Såväl shock wave behandling som stretch av plantar fascia och akillessena har visat sig ha god effekt avseende förbättrad fotfunktion och minskad smärta vid behandling av akut och kronisk plantar fasciit. Syftet med föreliggande studie var att studera effekten avseende funktion och smärta vid fokuserad shock wave behandling som komplement till stretch av plantar fascian och akillessenan, jämfört med endast stretch av plantar fascian och akillessenan, vid diagnosen kronisk plantar fasciit. Trettiotvå deltagare med diagnostiserad kronisk plantar fasciit inkluderades och randomiserade till antingen behandling med fokuserad shockwave vid tre tillfällen (n=18), en gång per vecka samt daglig stretch eller referens grupp (n=14), vilken endast genomförde daglig strech av plantar fascian och akillessenan. Självskattad fotfunktion skattades med Foot and Ankel Outcome Score (FAOS) före behandlingsstart och en månad efter avslutad behandling. Smärta vid första stegen efter inaktivetet samt smärta vid vardaglig aktivetet skattades med Visuell Analog Skala (VAS) före behandlingsstart och en månad efter avslutad behandling samt vid de tre behandlingstillfällena. En månad efter avslutad behandling sågs en reducering av Smärta för båda grupperna jämfört med före behandling, skattade med både FAOS och VAS. Signifikant förbättring (p=0,05) sågs inom shock wave gruppen gällande undergruppen Smärta (FAOS) och för Smärta vid vardaglig aktivitet (VAS) (p=0,003). Inom referens gruppen sågs en signifikant skillnad i undergruppen Smärta (p=0,007) och Fotrelaterad livskvalitét (FAOS) (p=0,02). För Smärta vid första stegen efter inaktivetet (VAS), sågs en signifikant skillnad (p=0,008) för referens gruppen. En signifikant skillnad mellan grupperna, till fördel för kontroll gruppen sågs i subgruppen Smärta (FAOS) (p=0,02). Övriga parametrar var icke signifikanta såväl inom som mellan grupperna. Båda grupperna förbättrades signifikant avseende smärta efter behandlingsperioden. I föreliggande studie kunde det inte påvisas att att shock wave som komplement till stretch av plantar fascia och akillessena har bättre effekt än att endast stretcha plantar fascia och akillessena vid diagnosen kronisk plantar fasciit. Nyckelord: Foot and Ankle Outcome Score, hälsmärta, stretch, tendinopati, Visuell Analog Skala 4

5 Introduktion Plantar fasciit är ett vanligt förekommande och ofta funktionsnedsättande smärttillstånd i hälen. Uppskattningsvis drabbas ca 2 miljoner individer av plantar fasciit varje år i USA och ca 10 % av befolkningen drabbas någon gång under sin livstid (McPoil et al., 2008). Plantar fasciit tycks drabba individer oavsett kön, ålder och aktivitetsgrad men är vanligast mellan års ålder (Buchbinder et al., 2004; Neufeldt & Cerrato, 2008; Roxas, 2005). Etiologin bakom plantar fasciit är fortfarande okänd. Patologiskt beskrivs plantar fasciit som en degeneration av plantarfascians tendinösa infästning på mediala calcaneus. Smärtan debuterar spontant men utlöses sannolikt av någon form av överbelastning i kombination med anatomiska och biomekaniska riskfaktorer (Riddle et al., 2003; Roxas, 2005). Åttio % läker spontant inom några månader upp till ett år men smärtan kan i vissa fall vara mer utdragen och kvarstå under ett eller flera år (Buchbinder et al., 2004; Rompe, 2009). Plantar fascian är ett senstråk av kollagen bindväv som löper under foten från hälens insida och fäster som en solfjäder på den plantara delen av metatarsophalangeallederna på samtliga tår (Neufeldt & Cerrato, 2008; Roxas, 2005). När tårna extenderas vid frånskjut under gång sträcks fascian och stöttar det mediala fotvalvet och verkar på så sätt som dynamisk stötdämpare för foten och hela benet (Roxas, 2005). Detta beskrivs som windlass mekanismen för plantar fascian (Hicks, 1954). Plantar fasican sträcks ytterligare då även akillessenan sträcks som vid dorsalflexion av fotleden (Rompe, 2009). Ordet plantar fasciit syftar till ett inflammatoriskt tillstånd. I litteraturen har man på senare år börjat benämna smärttillståndet för plantar fascios eller plantar fasciopati, då det konstaterats att det inte är en inflammatorisk process utan ett resultat av upprepade microrupturer i senstrukturen som vid en degeneration, som utlöser hälsmärtan (Lemont et al., 2003; McNally et al., 2010; McPoil et al., 2008). Benämningen hälsporre används då man röntgenologiskt kan verifiera en benutväxt 5

6 på calcaneus vid plantar fascians infästning. Cirka 50 % av patienter med plantar fasciit har hälsporre, vilket McMillan et al. (2009) anser vara en av riskfaktorerna för att drabbas av hälsmärta. Ytterligare riskfaktorer som beskrivs i litteraturen är övervikt, nedsatt dorsalflexion i fotleden eller långvarigt viktbärande arbete (Riddle et al., 2003). Ökad pronation av calcaneus samt pes planus och pes cavus som påverkar det långitudinella valvet medför också en ökad risk att drabbas av plantar fasciit (Buchbinder et al., 2004). För löpare anses plantar fasciit vara associerade med överbelastning, ny träningsteknik samt felaktiga eller utslitna skor (Rompe, 2009). Diagnosen ställs oftast kliniskt och är okomplicerad. Det mest uttalade symtomet för plantar fasciit är initial belastningssmärta de första stegen efter vila. Smärtan avtar efter en stund men accentueras igen efter längre tids belastning under dagen. Smärtan är lokaliserad till medio-plantara delen av calcaneus (Thomas et al., 2010). Diagnosen kan vidare verifieras med bland annat ultraljudsskanning. Individer med kronisk plantar fasciit har en förtjockad plantar fascia, vid infästningen på calcaneus, med associerad vätskeökning och en tjocklek på >4.0 mm ( McMillian et al., 2009). Förekommande differentialdiagnoser att beakta är nervdysfunktioner så som entrapment och neuropati. Det kan även föreligga mjukdelsskada som vid ruptur av plantar fascian eller artrofi av hälkudden. På skelettnivå kan det handla om stressfraktur i calcaneus, Pagets sjukdom eller bentumörer som orsakar hälsmärtan (McPoil et al., 2008). Ett flertal behandlingsmetoder vid akut och kronisk plantar fasciit finns beskrivna i litteraturen. Bland de icke kirurgiska metoderna beskrivs ofta stretch av plantar fascia och akillessena, kryoterapi, hälinlägg och fotbäddar, tejpning, nattortos, hälavlastande ortos, antiinflammatorisk medicin, kortisoninjektion, immobilisering och shock wave behandling (Buchbinder et al., 2004; De Vera Barredo et al., 2007; Neufeldt & Cerrado, 2008; Rompe, 2009; Thomas et al., 2010). Digiovanni et al. (2003) redovisade goda resultat avseende smärta och funktion, i en prospektiv randomiserad studie, efter åtta veckors specifik stretch av plantar fascian jämfört med stretch av akillessenan vid kronisk plantar fasciit. I en uppföljande prospektiv 6

7 klinisk studie av samma forskargrupp (Digiovanni et al., 2006) instruerades båda grupperna att efter de första åtta veckorna fortsätta med specifik stretch av plantar fascian enligt protokoll. Resultaten vid en två års uppföljning visade förbättring avseende smärta och funktion i båda grupperna med störst förbättring i gruppen som tidigare stretchat akillessenan. I motsats till uppföljningen vid åtta veckor visade två års-uppföljningen ingen skillnad mellan grupperna avseende smärta och funktion. I en studie av Porter et al. (2002) jämfördes två typer av stretch av akillessenan vid plantar fasciit med avseende på ökad dorsalflexion. Resultaten visade att både långvarig stretch (tre minuter, tre gånger per dag) och intermittent stretch (20 sekunder i fem set, två gånger per dag) ökade dorsalflexionen. Dessutom påvisades en korrelation mellan en ökad dorsalflexion och minskad hälsmärta i båda grupperna. I en studie från 2010 jämförde Rompe et al. effekten av radiell shock wave behandling med stretch av plantar fascian vid akut plantar fasciit. Individer med smärta i högst sex veckor inkluderades i studien. Den ena gruppen instruerades att stretcha plantar fascian i åtta veckor enligt ett standardiserat protokoll. Den andra gruppen fick radiell shock wave behandling en gång i veckan i tre veckor. Uppföljning gjordes efter 2, 4 och 15 månader. Båda grupperna rapporterade smärtlindring efter interventionen men gruppen som stretchat plantar fascian uppvisade signifikant bättre funktion och mindre smärta både vid 2 och 4 månaders uppföljningen. Vid 15 månader sågs inte längre någon signifikant skillnad mellan grupperna. Shock wave behandling har de senaste 15 åren blivit allt vanligare vid behandling av kroniska muskuloskeletala smärtor (Rompe et al., 2007). Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd men evidens finns för att ökad microcirkulation i vävnaden uppstår vilken sätter igång den läkningsprocess som har avstannat i ett kroniskt tillstånd. Det tycks också vara så att det sker en lokal inhibering av smärtreceptorerna i vävnaden och även en central frisättning av substans P, som verkar smärthämmande (Ochiai et al., 2007; Rompe et al., 2007; Wang et al., 2003). Shock wave kan definieras som en ljudvåg som stiger och snabbt når ett högt tryck och därmed omvandlas till mekanisk energi. Impulsenergin genereras vidare vid 7

8 fokuserad shock wave teknik, genom en lins, direkt till den vävnad som ska behandlas. Radiell shock wave teknik ger tryckimpulser direkt mot huden, som leds vidare ner i vävnaden mot behandlingsområdet. Behandlingen omfattar då ett större vävnadsområde (Rompe et al., 2007). Shock wave delas också in i hög- energi eller låg-energi utrustning. Skillnaden mellan hög- och låg-energi utrustning är att högenergi utrustning kräver lokal smärtlindring vid behandling, vilket inte låg-energi utrustning gör (Metzner et al., 2010; Rompe et al., 2007). Shock wave behandling har visat sig ha god effekt, avseende smärta och funktion, vid kroniska sensmärtor som akilles tendinos, patellar tendinos, kalktendinos i rotatorcuffen, lateral epicondylalgia, trochanter major syndrom och hamstring tedinopati (Cacchio et al., 2011; Gerdesmayer et al., 2003; Rassmusen et al., 2008; Rompe et al., 2004, Rompe et al., 2009; Wang et al., 2007) Motstridiga resultat har också presenterats i litteraturen där ingen eller tveksam effekt av shock wave konstaterats (Haake et al., 2002; Staples et al., 2008; Zwerver et al., 2011). Behandling med Shock Wave vid kronisk plantar fasciit har utvärderats i flertalet kliniska kontrollerade studier med varierande resultat (Buchbinder et al., 2002; Gollwitzer et al., 2007; Haake et al., 2003; Kudo et al., 2005; Malay et al., 2006; Rompe et al., 2003;Theodore et al., 2004). Flera randomiserade kontrollerade studier har dock visat på positiva effekter av shock wave behandling efter att ha misslyckats med andra konservativa behandlingsmetoder (Rompe et al., 2003; Kudo et al., 2005; Malay et al., 2006; Gerdesmeyer et al., 2008; Theodore et al., 2004; Gollwitzer et al., 2007). D Andréa Greve et al. (2009) jämförde i sin studie radiell shockwave behandling med sjukgymnastisk behandling av kronisk plantar fasciit. Den sjukgymnastiska behandlingen bestod av ultraljud med efterföljande stretch av posteriora benmuskler samt styrketräning av tibialis anterior. Behandlingen gavs vid tio tillfällen, två gånger i veckan. Deltagarna fick även instruktioner om att aktivt stretcha plantar fascian och gastrocnemius hemma. Gruppen som behandlades med radiell shock 8

9 wave fick en behandling en gång i veckan i tre veckor och instruerades att aktivt stretcha plantar fascia och gastrocnemius hemma. Ingen skillnad mellan grupperna påvisades vid tre månaders- uppföljning. Båda grupperna förbättrades likartat beträffande smärta och funktion. Shockwave gruppen uppvisade dock tidigare förbättringar under behandlingperioden än gruppen som erhöll ultraljud. Wang et al. (2006) jämförde i sin studie en sk. kontrollgrupp som fick multimodal konservativ behandling i form av ortos, sjukgymnastik, träningsprogram och/eller cortison injektion och en grupp som erhöll shockwave. Shock wave gruppen visade signifikant förbättring vid långtidsuppföljning, avseende smärta och funktion, i jämförelse med referensgruppen. Det tycks i litteraturen saknas studier som syftar till att studera fokuserad shockwave behandling som komplement till stretch behandling vid kronisk plantar fasciit. Syfte Syftet med föreliggande studie var att studera effekter avseende funktion och smärta vid fokuserad shock wave behandling kombinerat med stretch av plantar fascian och akillessenan, jämfört med endast stretch av plantar fascian och akillessenan, vid diagnosen kronisk plantar fasciit. 9

10 Material och Metod Studiedesign Randomiserad jämförande klinisk design. Patienter Alla patienter som under perioden november april 2011 sökte till en privat sjukgymnastisk klinik i Stockholm för plantar hälsmärta erbjöds deltagande i studien. Totalt sökte 33 individer. En avböjde deltagande. Totalt 32 patienter inkluderades i studien. För bakgrundsdata, se Tabell 1. Studien är godkänd av Etikkommittén Sydost, diarienummer: EPK Inklusionskriterier Kvinnor och män över 18 år Hälsmärta mer än tre månader Smärta lokaliserad till medio-plantara delen av calcaneus Individer som subjektivt uppgav smärta vid första stegen efter inaktivitet samt uppgav att denna smärta påverkade vardaglig aktivitet Inte tidigare erhållit behandling med shock wave Exklusionskriterier Individer med inflammatoriska sjukdomar, metabolisk sjukdom, neurologisk eller vaskulär insufficiens Individer med pacemaker Gravida Långvarig medicinering med kortison Kortisoninjektion lokalt de senaste två månaderna 10

11 Tabell 1. Bakgrundsdata för deltagare i Shock wave gruppen (SHW) och Referens gruppen (R). (n=32). Variabler SHW (n=18) R (n=14) Antal kv/män Ålder Median (Min-max) Vikt kg Median (Min-max) Längd cm Median (Min-max) Duration mån Median (Min-max) Smärtande fot hö/vä 9/9 47,5 (22-72) 79 (62-110) 175 ( ) 7 (3-30) 6/12 6/8 48,5 (31-68) 80,5 (62,5-104) 177 ( ) 8 (4-18) 9/5 FAOS Symtom. Median (Min-max) FAOS Smärta. Median (Min-max) FAOS ADL. Median (Min-max) FAOS Sport/fritid. Median (Min-max) FAOS Fotrelaterad livskvalitet. Median (Min-max) VAS smärta första stegen efter inaktivitet. Median (Min-max) VAS smärta vid vardaglig aktiviet. Median (Min-max) 78,5 (32-93) 64,5 (33-86) 81 (46-100) 50 (10-100) 37,5 (0-63) 47,5 (2-85) 46,5 (11-84) 69,5 (47-86) 80,5 (54-96) 80,5 (49-100) 60,5 (45-90) 31,5 (13-69) 36 (0-84) 27,5 (8-72) VAS= Visuell Analog Skala. FAOS= Foot And Ankel Outcome Score. ADL= Aktivitet i dagliga livet. 11

12 Genomförande Alla deltagare erhöll vid första besöket hos sjukgymnast såväl muntlig information som ett skriftligt informationsblad innehållande beskrivning av studiens syfte, genomförande och att de när som helst under studiens gång kunde avbryta deltagandet utan att behöva förklara varför eller att det påverkade deras fortsatta behandling (Bilaga 1). Deltagarna informerades om att ingen annan behandling eller medicinering med antiinflammatorisk medicin var tillåten under behandlingsperioden. Samtliga deltagare fyllde därefter i ett formulär med bakgrundsdata så som ålder, kön, vikt, längd, smärtande sida, smärt duration, aktivitetsgrad och tidigare behandling (Bilaga 2). Därefter genomförde en och samma sjukgymnast en klinisk undersökning. I den kliniska undersökningen ingick smärtbeskrivning samt manuell undersökning (Bilaga 3) / Tabell 2. Då det i litteraturen inte tycks förekomma tydliga kliniska kriterier och riktlinjer för att säkerställa diagnosen plantar fasciit valde författaren till denna studie att verifiera diagnosen på följande sätt; utöver gällande inklusions- och exklusionskriterier och för att kliniskt säkerställa diagnosen, skulle de inkluderade deltagarna i studien svara positivt på fyra av följande sju kliniska fynd; smärtlokalisation medio-plantart på calcaneus smärta vid första stegen efter inaktivitet smärta vid ökad aktivitet smärta vid palpation av fascians infästning på calcaneus medio-plantart smärta vid töjning av plantar fascian stramhet vid töjning av planta fascian stramhet av akillessenan på smärtande sidan Verifiering av den kliniska diagnosen gjordes därefter med ultraljudsskanning (ProSonix 600 CDPD/HX, från HP medical/swissmed) av en för studien oberoende sjukgymnast. Vid ultraljudsskanningen fastställdes förutom tjockleken av plantar fascian i millimeter också behandlingsdjupet (avståndet) från huden till fascian. 12

13 Individer med fastställd diagnos och som uppfyllde inklusionskriterierna erbjöds fortsatt deltagande i studien. Tabell 2. Klinisk undersökning. Sammanställning av antal positiva kliniska fynd för shock wave gruppen (SHW) respektive referens gruppen (R) redovisat i antal och %. Ultraljudsskanning redovisat i medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) (n=32). 1. Smärtlokalisation plantar fascians infäsnting på calcaneus medialt. 2. Smärta första stegen efter inaktivitet. 3. Smärta vid vardaglig aktivetet. 4. Molande värk i vila. 5. Smärta vid palpation av plantar fascians infästning 6. Smärta vid töjning av plantar fascian. 7. Stramhet vid töjning av plantar fascian. 8. Stramhet vid töjning av akillessenan SHW (n = 18) Antal (%) 18 (100%) 16 (89%) 18 (100%) 7 (39%) 17 (94%) 3 (17%) 16 (89%) 17 (94%) R (n = 14) Antal (%) 14 (100%) 12 (86%) 14 (100%) 4 (29%) 14 (100%) 3 (21%) 13 (93%) 14 (100%) UL-skanning (mm) M (SD) 5.0 (1,5) 5.0 (1,2) Randomisering Deltagaren randomiserades till antingen shock wave grupp respektive referens grupp (se nedan för beskrivning av respektive grupp). Randomiseringen skedde genom att deltagaren drog ett utav 40 (32) förslutna kuvert. I kuvertet fanns en lapp med antingen en etta eller en nolla på. Ettan representerade shock wave grupp och nollan referens grupp. 13

14 Behandling Deltagarna som randomiserades till shockwave gruppen behandlades med Fokuserad Shock wave (piezo-teknik, från HP Medical/Swissmed) vid tre tillfällen, en gång per vecka, av en och samma sjukgymnast. Linsdjupet individanpassades utefter deltagarens resultat av mätningen med ultraljudsskanning. Frekvens och intensitet anpassades vidare efter individens egen toleransnivå av spänningskänsla (Chow et al., 2007). Doseringen var 1000 slag per behandlingstillfälle (Rompe et al., 2002). Deltagarna i både shock wave gruppen och referens gruppen instruerades att stretcha plantar fascian och akillessenan dagligen vid 4 tillfällen á 30 sekunder enligt ett skrivet protokoll (Bilaga 4). Den dagliga stretchen pågick fram till uppföljningen en månad efter sista besöket. Plantar fascian stretchades avlastat i sittande genom att deltagaren passivt extenderade samtliga tår med ena handen och med andra handen palperade tensionen av plantar fascian. Den första stretchen av plantar fascian skulle ske innan deltagaren tog de första stegen på morgonen. Akillessenan/vadmuskeln stretchades i stående med den smärtande foten bakom den andra foten. Knäet på bakre benet hölls sträckt. Tårna på bakre foten riktades framåt. Genom att böja främre knäet och att luta händerna mot en vägg stretchades akillessenan och vadmuskelns yttre del. Akillessenan stretchades också med det bakre knäet lätt böjt i syfte att stretcha den djupa delen av vadmuskeln. Deltagarna i referens gruppen kom för uppföljning hos sjukgymnasten en gång per vecka i tre veckor i likhet med shock wave gruppen. Båda grupperna fick feedback på utförande av stretchen vid varje uppföljningstillfälle och uppmuntrades till fortsatt daglig stretch enligt protokoll. Muntlig information gavs till båda grupperna om att undvika att gå barfota och att använda skor med stötdämpning samt att anpassa aktivitetsgraden för att inte provocera smärtan. Samtliga deltagare fick instrukion för att normalisera gångteknik. Ingen annan behandling fick påbörjas under perioden. 14

15 Mätinstrument Visuell analog skala (VAS) För att registrera smärta användes VAS. Deltagaren graderade smärtan på en skala från 0mm (ingen smärta) till 100mm (värsta tänkbara smärtan). Skattning för smärta gjordes efter inaktivitet t ex på morgonen. Dessutom skattades även smärta för vardaglig aktivitet. VAS är tidigare både validitets- och reliabilitetstestad (Carlsson, 1983). Foot and Ankel Outcome Score (FAOS) För att studera funktionsnedsättning och symtom relaterade till hälsmärtan användes FAOS (Svensk versionen LK1.0). FAOS är ett självskattningsformulär som innehåller 42 frågor indelade i fem subgrupper för skattning av subjektiv upplevelse av smärta, andra symtom som stelhet, svullnad och rörlighet, funktion i dagliga livet, funktion vid idrott och på fritiden samt livskvalitét (under den senaste veckan). För varje fråga finns fem svarsalternativ och varje fråga ger poäng från 0 till 4. Maximal poäng räknas i procent för varje subgrupp där 100 indikerar inga upplevda besvär medan 0 indikerar extrema besvär. Detta frågeformulär är tidigare såväl validitetssom reliabilitetstestat vid lateral ligament rekonstruktion av fotleden (Roos et al., 2001). FAOS har tidigare använts i en studie där effekten av fotbäddar och nattortos, enskilt eller i kombination vid behandling av plantar fasciit, har studerats (Roos et al., 2006). Ultrajudsskanning (ProSonix 600 CDPD/HX, från HP medical/swissmed) För objektiv utvärdering av plantar fascians tjocklek i millimeter användes muskuloskeletal ultraljudsskanning. Den symtomgivande sidan jämfördes med den icke symtomgivande sidan (Karabay et al., 2007; Sabir et al., 2005). I både shock wave gruppen och referens gruppen skattades VAS före påbörjad behandling, vid samtliga tre möten med sjukgymnasten samt vid en månad efter sista besöket, vid 5 tillfällen totalt. FAOS fylldes i före första behandlingstillfället, av båda behandlingsgrupperna, och vid uppföljningsbesöket efter en månad. 15

16 Ultraljudsskanning genomförades vid två tillfällen för båda grupperna, före behandlingsstart, samt vid uppföljningsbesöket. Statisktisk analys Power beräkning genomfördes innan studiestart. En skillnad på 20 mm i VAS och 10 poäng för FAOS bedömdes vara kliniskt relevant vilket resulterade i beräknad inklusion av 40 deltagare på power på 80 % och signifikans nivån till p= <0,05. Bakgrundsdata analyserades deskriptivt och presenteras som median och max-min. För analys av smärta (VAS) vid upprepade tillfällen mellan grupperna och inom grupperna användes icke-parametrisk statistik i form av Friedman s ANOVA. Analysen presenteras med median och min-max. För analys av FAOS användes ickeparametrisk statistik. Mann-Whitney U Test användes för jämförelse mellan grupperna och Sign Test användes för jämförelse inom gruppen. Ultraljudsskanning analyserades kvantitativt med parametriskt t-test för jämförelse inom och mellan grupperna och presenteras som medelvärde och standardavvikelse (SD). Statistica har använts för statistisk bearbetning. Resultat Foot and Ankel Outcome Score (FAOS) Självskattad fotrelaterad funktion registrerades med FAOS vid 2 tillfällen under studiens gång; före behandling och en månad efter avslutad behandling. I subgruppen Smärta sågs en signifikant skillnad (p=0,02) mellan shock wave gruppen 69,5(42-100) och referens gruppen 93,5(79-100). I övriga subgrupper sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna. För exakta värden, se Tabell 3/ Figur 1. 16

17 Tabell 3. FAOS värden i subgrupperna mellan shock wave gruppen och referens gruppen (n=32). Redovisas med median (Md), min-max och p-värde. Shock wave gruppen (n=18) Referens (n=14) gruppen Efter behandling Efter behandling p-värde Md (Min-max) Md (Min-max) Symtom/stelhet 80,5 (29-100) 81,5 (58-94) 0,07 Smärta 69,5 (42-100) 93,5 (79-100) 0,02 ADL 85,5 (46-100) 91,5 (62-100) 0,37 Sport/fritid 57,5 (15-95) 75,5 (25-90) 0,20 Fot relaterad livskvalitét 37,5 (19-88) 50,5 (19-69) 0,46 ADL = aktiviteter i dagliga livet. Före och en månad efter avslutad behandling för shock wave gruppen sågs i subgruppen Smärta en signifikant förbättring (p=0,05), från 64,5(33-86) till 69,5(42-100). För övriga subgrupper sågs ingen signifikant skillnad inom gruppen. För exakta värden se tabell 4/ Figur 1. Tabell 4. FAOS värden i subgrupperna före och efter behandling för shock wave gruppen. Redovisas med median (Md), min-max och p-värde. Shock wave gruppen (n=18) Shock wave gruppen (n=18) Före behandling Efter behandling p-värde Md (Min-max) Md (Min-max) Symtom/stelhet 78,5 (32-93) 80,5 (29-100) 0,08 Smärta 64,5 (33-86) 69,5 (42-100) 0,05 ADL 81 (46-100) 85,5 (46-100) 0,08 Sport/fritid 50 (10-100) 57,5 (15-95) 0,33 Fot relaterad livskvalitét 37,5 (0-63) 37,5 (19-88) 0,09 ADL = aktiviteter i dagliga livet. Före och en månad efter avslutad behandling för referens gruppen sågs i subgruppen Smärta en signifikant förbättring (p=0,007), från 80,5(54-96) till 93,5(79-100) och i subgruppen Fotrelaterad livskvalitét en signifikant förbättring (p=0,016), från 17

18 31,5(13-69) till 50,5(19-69). För övriga subgrupper sågs ingen signifikant skillnad inom gruppen. För exakta värden se tabell 5/ Figur 1. Tabell 5. FAOS värden i subgrupperna före och efter behandling för referens gruppen. Redovisas med median (Md), min-max och p-värde. Referens gruppen (n=14) Referens gruppen (n=14) Före behandling Efter behandling Md (Min-max) Md (Min-max) p-värde Symtom/stelhet 69,5 (47-86) 81,5 (58-94) 0,38 Smärta 80,5 (54-96) 93,5 (79-100) 0,007 ADL 80,5 (49-100) 91,5 (62-100) 0,42 Sport/fritid 60,5 (45-90) 75,5 (25-90) 0,38 Fot relaterad livskvalitét 31,5 (13-69) 50,5 (19-69) 0,01 ADL = aktiviteter i dagliga livet. Fig. 1. FAOS värden för de två grupperna före och efter behandling. Symtom, Smärta, Aktivet i dagliga livet (ADL), Sport/fritid, Fotrelaterad livskvalitét (QOL). 18

19 Smärta vid första stegen efter inaktivitet Smärta vid första stegen efter inaktivitet registrerades med VAS vid 5 tillfällen under studiens gång. I shock wave gruppen sågs ingen signifikant förbättring över tid (p=0,1), från 47,5(2-85) till 42(2-80). En signifikant förbättring över tid (p=0,008), från 36(0-84) till 16,5(0-51) sågs i referens gruppen. För exakta värden se tabell 6. Smärta vid vardaglig aktivetet Smärta vid vardaglig aktivitet registrerades med VAS vid 5 tillfällen under studiens gång. En signifikant förbättring sågs över tid (p=0,003), från 46,5(11-84) till 34,5(1-77) i shock wave gruppen. I referens gruppen sågs ingen signifikant skillnad över tid (p=0,4), från 27,5(8-72) till 20,5(1,5-51). För exakta värden se tabell 7. Tabell 6. Medianvärden (Md) och Min-max för Visuell analog skala (VAS) tillfälle 1-5 vid Smärta första stegen efter inaktivitet (mm) ( n=32). Shock wave gruppen (n=18) Referens gruppen (n=14) Smärta efter inaktivitet Smärta efter inaktivitet Median Min-max Median Min-max VAS 1 47, VAS VAS , VAS , VAS , Tabell 7. Medianvärden (Md) och Min-max för Visuell analog skala (VAS) tillfälle 1-5 vid Smärta vid vardaglig aktivitet (mm) (n=32). Shock wave gruppen (n=18) Referens gruppen (n=14) Smärta vid vardaglig Smärta vid vardaglig aktivitet aktivitet Median Min-max Median Min-max VAS 1 46, , VAS VAS VAS 4 51, , VAS 5 34, ,

20 Ultraljudsskanning Den smärtande senans tjocklek (mm) var för shock wave gruppen i medelvärde 5mm (SD1,5) före behandling och 4,9mm (SD1,7) en månad efter avslutad behandling. För referens gruppen var medelvärdet för smärtande senans tjocklek 5mm (SD1,2) före behandling jämfört med 4,9mm (SD1,2) vid uppföljningen en månad efter avslutad behandling. Ingen signifikant förändring beträffande senans tjocklek kunde konstateras i någon av grupperna efter behandling (Shock wave gruppen (p= 0,369) och referens gruppen (p= 0,348)). Diskussion Syftet med föreliggande studie var att utvärdera effekten av shock wave behandling som komplement till stretch av plantar fascian och akillessenan vid kronisk plantar fasciit. Det viktigaste fyndet i denna studie var att båda grupperna, var för sig, signifikant förbättrades vad gäller minskad smärta. En signifikant skillnad vad gäller smärta kunde ses för referens gruppen jämfört med shock wave gruppen en månad efter avslutad behandling. Aktuell studie var en jämförande randomiserad klinisk studie mellan två olika behandlingar. Detta i likhet med en studie av Rompe et al. (2009) där syftet var att jämföra effekten av två behandlingsstrategier vid akilles tendinopati. Både gruppen som erhöll radiell shock wave behandling vid tre tillfällen och den så kallade kontroll gruppen tränade akillessenan eccentriskt enligt samma instruktioner. Uppföljning efter fyra månader påvisade en signifikant förbättring för gruppen som erhöll både eccentrisk träning av akillessenan och shock wave behandling. Ingen liknande studie med shock wave som komplement till annan specifik behandling vid plantar fasciit har påträffats vid sökning i den vetenskapliga litteraturen. Två väl dokumenterade och vanligt förekommande behandlingsmetoder vid plantar fasciit valdes i aktuell studie. I en studie av Thomas et al. (2010) där kliniska riktlinjer för behandling av plantar hälsmärta sammanfattas, graderas behandling med shock wave och även stretch av plantar fascia och akillessena som en måttligt effektiv behandling med hänsyn till publicerade studiers evidens. Han konkluderar 20

21 att det i dagsläget ännu inte finns några starka rekommendationer för någon specifik behandlingsform vid plantar hälsmärta. För shock wave gruppen sågs en signifikant förbättring en månad efter avslutad behandling jämfört med före behandling vad gäller smärta vid vardaglig aktivitet, skattad med VAS och även för undergruppen Smärta, skattad med FAOS. I referens gruppen sågs en signifikant förbättring för smärta första stegen efter inaktivitet, skattad med VAS och en signifikant förbättring sågs även för undergrupperna smärta och Fotrelaterad livskvalitet skattad med FAOS. Närheten till klinisk relevant skillnad på 20mm för VAS förelåg vid skattning av smärta första stegen efter inaktivitet för referens gruppen med 19,5 mm. För shock wave gruppen var skillnaden i VAS för smärta vid vardaglig aktivetet 12 mm, vilket inte anses vara kliniskt relevant (Farrar et al., 2001). Klinisk relevans för FAOS ansågs vara en förändring på 10 poäng (Roos et al., 2006). Denna skillnad kunde påvisas för referens gruppen för Smärta 13p och Fotrelaterad livskvalitet 19p. För shock wave gruppen var skillnaden endast 2 poäng för smärta vilket inte anses vara kliniskt relevant. Huruvida dessa resultat hade påverkats om de tänkta 40 deltagarna hade inkluderats i denna studie, kommer att beräknas senare, då detta antal individer är tänkta att inkluderas i en fortsättning på denna studie. I föreliggande studie var uppföljningstiden förhållandevis kort, 4 veckor. En uttalad smärtreducering kunde dock ses i båda grupperna. Vad gäller shock wave behandling har man i tidigare studier sett att det inom en vecka efter behandlingsstart sker en frisättning av smärthämmande substanser i senan. Denna frisättning kvarstår upp till åtta veckor efter ett behandlingstillfälle (Rompe et al., 2007; Wang et al., 2003). Förändringen i vävnaden med cellnydelning och kärlnybildning som främjar starten av en ny läkningsprocess sker först fyra veckor efter påbörjad behandling och pågår minst tolv veckor (Rompe et al., 2007; Wang et al., 2003). Detta kan förklara att, bestående behandlings effekt genom förändring av senvävnaden vid shock wave behandling debuterar med fördröjning, och att det främst är den momentana 21

22 hämningen av smärtreceptorer som är orsaken till den, i föreliggande studie, uppmätta smärtreducering efter 4 veckor. Grupperna var homogena beträffande bakgrundsdata före behandlingsstart. Värt att notera är att duration av smärta och nedsatt funktion före behandlingsstart för shockwave gruppen var upp till 30 månader jämfört med referens gruppen som hade en duration på 18 månader som längst. Denna skillnad var dock inte signifikant. I en retrospektiv studie av Barry et al. (2002) jämfördes effekten av aktiv stretch av gastrocnemius-soleus komplexet med passiv stretch med hjälp av natt-ortos vid plantar fasciit. Ett av resultaten i denna studie var att duration av smärta före behandling visade sig vara en avgörande faktor för att uppnå minskad smärta. Ju längre tid patienten hade varit påverkad av smärta före behandling desto längre tid tog det att förbättras och desto fler interventioner krävdes. Även Kelly et al. (1995) kunde konstatera ett samband mellan smärtduration i sena och tid till slutlig smärtfrihet. Vad som ytterligare kan ha påverkat resultatet i aktuell studie var att shock wave gruppen skattade högre smärtintensitet med VAS och sämre poäng beträffande fotrelaterad fotfunktion skattad med FAOS före behandlingsstart jämfört med referens gruppen. Denna skillnad var inte signifikant. Datainsamlings perioden var för kort för att rekrytera tillräckligt många deltagare till studien. Minst 40 deltagare hade före studiestart beräknats ingå för att uppnå statistik signifikans och klinisk relevans. För att säkerställa power skulle rekryteringsperioden pågått en längre tid för att inkludera tillräckligt många deltagare. Ett sådant scenario skulle också kunna möjliggöra fler uppföljningstillfällen för att utvärdera behandlingseffekter över tid. Ett tillägg med en tredje grupp som inte fick någon behandling kan vara intressant för att utvärdera naturalförloppet vid plantar fasciit. I aktuell studie rekryterades dock patienter som sökte för hälsmärta vid en sjukgymnastik klinik vilka förväntade sig någon form av behandling. Det kan också tyckas oetiskt att inte ge någon behandling alls då det i litteraturen är rapporterat att olika behandlingsstrategier är effektiva vid diagnosen plantar fasciit. 22

23 En svårighet som uppstår vid granskning av studier som utvärderat effekter av shock wave behandling är att de ofta genomförs med olika utrustning och är därför svåra att jämföra. Utrustningen bygger på olika tekniker gällande distributionen av stötvågorna och kan vara hög- eller lågintensiva, fokuserade eller radiella (Lohrer et al. 2010; Metzner et al., 2010; Rompe et al., 2005). Även behandlingsprotokollen ser olika ut beträffande intensitet, antal slag och frekvens av behandling. Rompe et al. (2007) granskade 17 väldesignade randomiserade kontrollerade studier med shock wave vid plantar fasciit som var heterogena beträffande metod, kvalitet, behandlingsregim, patienturval och uppföljningstid, varför en meta-analys var olämplig som metod. Konklusionen av denna review var att en övervägande del av studierna visade goda resultat avseende smärtreducering och förbättrad funktion vid uppföljning tre månader efter shock wave behandling vid svårbehandlade fall av plantar fasciit. I aktuell studie användes lågenergi utrustning med fokuserad piezoteknisk shock wave distribution. Behandlingen kräver ingen bedövning vilket krävs vid högenergi behandling. Patienten kan därför med lågenergi utrustning lokalisera behandlingen till smärtpunkten och styra behandlingen till tolererbar intensitet nivå, vilket gör behandlingen enkel att utföra, tidseffektiv och relativt skonsam för patienten. Energin riktas med fokusering direkt till den skadade senan utan att påverka omkringliggande vävnad, vilket sker med radiell shock wave (Lohrer et al., 2010). Patienten upplever ofta fokuserad shock wave behandling som mer skonsam än radiell shock wave behandling. Evidens finns för att fokuserad shock wave är något effektivare än radiell skock wave (Lohrer et al., 2010). Stretch av plantar fascia och akillessena används ofta som behandling i ett tidigt skede efter smärtdebut vid diagnosen plantar fasciit. Randomiserade kontrollerade studier har visat att denna stretch minskar symtomen vid plantar fasciit inom en rimlig tid vid både akuta och även vid kroniska besvär (Cleland et al., 2009; DiGiovanni et al., 2003; DiGiovanni et al., 2006; Rompe et al., 2010). Thomas et al. (2010) beskriver att en så kallad klinisk respons vid stretch av akillessena och plantar 23

24 fasicia vanligen uppstår inom sex veckor från det att behandlingen påbörjats medan däremot Digiovanni et al. (2003) såg effekt av plantar fascia stretch efter åtta veckor. I aktuell studie sågs signifikant minskad smärta efter sju veckor för kontrollgruppen som utförde daglig stretch. Teorin bakom stretchbehandling av akillessena och plantar fascia vid plantar fasciit är att uppnå en ökad rörlighet i fotleden och förbättrad flexibilitet i aktuell senvävnad för att på så sätt återställa funktion genom gångcykeln och plantar fascians windlassmekanism. Mot bakgrund av att ökad töjbarhet och flexibilitet i dessa senstrukturer har visat sig vara nödvändiga för att minska smärta och förbättra funktion vid plantar fasciit valdes denna behandling i föreliggande studie. Vilken stretch teknik man använder har rapporterats att inte påverka resultatet (McPoil et al., 2008). I litteraturen förekommer olika instruktioner vid töjning av plantar fascia och akillessenan ( Digiovanni et al., 2003; Barry et al., 2002; Porter et al., 2002). Digiovanni et al. (2003) instruerade sina deltagare att stretcha 3ggr/dag 10x10 sekunder både för plantar fascia och gastrocnemius/soleus. Barry et al. (2002) instruerade töjning av gastrocnemius och soleus 3 ggr/dag 5x15 sekunder. Porter et al. (2002) visade i sin studie att både långvarig stretch (tre minuter, tre gånger per dag) och intermittent stretch av akillessenan (20 sekunder i fem set, två gånger per dag) ökade dorsalflexionen). I aktuell studie valdes att bibehålla stretchen i 30 sekunder för både plantar fascia och gastrocnemius och soleus och upprepa stretchen 4 gånger per dag. Detta upplägg baserar sig på att tekniken är vanligt förkommande i klinisk verksamhet. Plantar fascian töjdes obelastat i sittande och gastrocnemius och soleus i stående i likhet med Digiovanni et al. (2003). I en färsk studie av Rompe et al. (2010) visade det sig specifik stretch av plantar fasican under åtta veckor gav en signifikant bättre effekt beträffande subjektiv funktionsskattning, smärta första stegen efter inaktivetet och tillfredsställelse med behandling jämfört med upprepad radiell shock wave behandling vid AKUT plantar fasciit. En av slutsatserna i denna studie var att den aktiva läkningsprocessen accelererar med patientens aktiva involvering i processen genom att stretcha. Detta talar för att stretch under pågående behandling med shock wave, vilken aktiverar en 24

25 avstannad läkningsprocess i det kroniska stadiet, har en gynnsam effekt för smärtlindring vid plantar fasciit. Detta styrker den valda metoden i aktuell studie av kombinerad stretch och shock wave behandling. Valida och reliabla mätinstrument användes i aktuell studie. Visuell Analog Skala (VAS) är ett enkelt och ofta förekommande mätinstrument för att mäta variation av smärtans intensitet. VAS används såväl i klinik som inom forskning och uppfattas ha hög validitet och reliabilitet (Carlsson, 1983). Beträffande validiteten har åsikter uttryckts om VAS är ett endimentionellt sätt att mäta smärta på (de C Williams et al., 2000). I en studie av Knotkova et al.(2004) framkommer invändningen att mätvärden på en enkel smärtskattningsskala styrs mer av känslor än av ren sensorisk smärtupplevelse. I föreliggande studie kan man dock utläsa att smärtskattningen både med VAS och subgruppen Smärta i FAOS förändrades på samma sätt. Data från VAS har genom åren analyserats med parametriska statistiska metoder, vilka ligger bakom aktuella evidensbaserade riktlinjer för smärtbehandling. På senare år har de parametriska statistiska metoderna kritiserats och ifrågasatts då det inte handlar om kontinuerliga, kvantitativa data utan värden som har en ordning men man kan inte säga något om storlek och avstånd. Icke-parametriska statistiska metoder för att jämföra upprepade mätningar mellan olika grupper har senare förordats. I föreliggande studie betraktades data från såväl VAS som FAOS som kvalitativ data och bearbetades därför med kvalitativa statistiska metoder. I aktuell studie har smärtskattningen med VAS använts då det är enkelt att använda och tar kort tid i anspråk. Frågorna riktades mot smärtans intensitet och delades upp i två mätningar vid varje tillfälle. Första frågan var för smärtintensitet de första stegen efter inaktivetet, t ex på morgonen och den andra skattningen gällde smärtintensitet vid vardaglig aktivitet. Dessa smärtupplevelser är mest kliniskt relevanta vid plantar fasciit och valdes därför. Som komplement till enbart smärtskattning användes ett väl testat frågeformulär med skattning av självupplevd fotfunktion beträffande symtom, smärta, aktiviteter i vardaglig livet samt fotrelaterad livskvalitét (FAOS). FAOS är en adaptation av 25

26 Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) men är inte lika frekvent förekommnade i litteraturen (Roos et al., 1998). Test-retest relibiliteten är hög för FAOS, vilket möjliggör förmåga att mäta små förändringar över tid (Roos et al., 2001). Vid utvärdering av plantar fasciit finns hittills bara en studie där FAOS har använts (Roos et al., 2006). I denna prospektiva randomiserade kliniska studie utvärderades effekten av fotbäddar och natt-ortos samt en kombination av båda vid behandling av plantar fasciit. Samtliga tre behandlingsgrupper visade förbättring för subguppen smärta vid uppföljning efter sex veckor. Detta resultat överrensstämmer med aktuell studie där en signifikant förbättring för subgruppen smärta såg både i shock wave gruppen och i kontroll gruppen redan vid uppföljning fyra veckor efter avslutad behandling, vilket bekräftar FAOS sensitivitet. Ultraljudskanning användes främst för att verifiera diagnosen plantar fasciit. Senan på den den smärtande foten mättes i millimeter och jämfördes med den symtomfria sidan. Mätvärdet i millimeter jämfördes sedan med en ny mätning vid uppföljningen efter avslutad behandling. Ingen signifikant skillnad av senans tjocklek förväntades efter så kort uppföljningstid då man vet att det tar längre tid än åtta veckor för senstrukturen att förändras (Richards et al., 2009), utan det tycks som om symtomen från senan förbättras innan senans tjocklek minskar (Richards et al., 2009). Deltagarna i aktuell studie kommer att följas upp ytterligare en gång, tolv månader efter avslutad behandling varför denna metod ändå inkluderades. Vid denna långtidsuppföljning kommer eventuella senförändringar jämföras med minskad smärta och förbättrad funktion samt om det finns någon skillnad mellan grupperna. En sådan utvärdering vid plantar fasciit har inte tidigare genomförts och rapporterats i litteraturen. I litteraturen finns inga exakta riktlinjer för vilka utvärderingsinstrument som ska användas i studier med shock wave vid plantar fasciit. Oftast förekommer subjektiva mätinstrument som smärtskalor och fotrelaterade frågeformulär. Funktionella tester som hopptester, styrketester och balanstester i syfte att utvärdera den neuromuskulära kapaciteten för individer med plantar fasciit skulle med fördel kunnat ha inkluderats i föreliggande studie men i aktuell studie ansågs FAOS vara tillräcklig som 26

27 utvärdering av fotfunktion. Funktionella tester har använts för utvärdering i endast en studie från 2010 (Lohrer et al.) där man jämförde fokuserad shock wave behandling med radiell shock wave behandling vid plantar fasciit. Deltagarnas egna förväntning på behandlingen har inte redovisats i denna studie, vilket skulle vara värdefullt att veta beträffande deras motivation att utföra den egna stretch behandlingen. Deltagarna erhöll ett skriftligt protokoll i kombination med muntlig stretch instruktionerna med det fanns inget krav på att rapportera verklig frekvens av daglig stretch. Den behandlande sjukgymnasten var densamma för samtliga patienter vid alla behandlingstillfällen, vilket var en styrka. Alla patienter fick på så sätt även samma information och instruktioner. Det kan dock betraktas som en svaghet att denna sjukgymnast i detta fall även var den som höll i studien och det kan då vara svårt för deltagaren att tacka nej till att delta eller att avbryta sitt deltagande. Alla, utom en deltagare, fullföljde behandlingen. Utvärderingsinstrumenten delades ut personligen på kliniken. Skattningen av VAS vid de tre behandlingstillfällena delades ut av, en för studien, oberoende person. FAOS och VAS delades ut av behandlande sjukgymnast både före och efter behandling men denna person fanns inte tillgänglig under tiden deltagaren fyllde i formuläret. I studien har inte hänsyn tagits till om deltagaren har inlägg eller fotbäddar i skorna. Patienter med kroniska besvär har oftast redan i den akuta fasen skaffat någon form av inlägg. En brist i aktuell studie var att ingen registrering gjordes angående förändring beträffande inlägg eller fotbäddar under studiens gång, vilket kan ha påverkat behandlingsresultatet. Samtliga fick dock instruktion om att aldrig gå barfota samt använda stabila skor med god stötdämpning och att ej provocera smärtan mer än tolererbart. Instruktioner gavs också om adekvat gångteknik för att återfå god fotfunktion. 27

28 Sammanfattningsvis så tycks det som om vidare studier med liknande design men med tillräcklig power i form av fler deltagare och med uppföljning över längre tid behöver genomföras för att studera effekterna av shock wave behandling som komplement till annan behandling vid kronisk plantar fasciit. Sådana studier kan ge framtida direktiv till val av behandlings strategi för att förkorta tiden av funktionsnedsättningen och undvika mer invasiva metoder som kirurgi. Behandling med shock wave är kostnadseffektivt då det inte genererar många vårdbesök. Konklusion Det kunde i aktuell studie inte påvisas att shock wave som komplement till stretch av plantar fascia och akillessena har bättre effekt än att endast stretcha plantar fascia och akillessena vid diagnosen kronisk plantar fasciit vid uppföljning efter en månad. Båda grupperna förbättrades dock signifikant beträffande smärta. 28

29 Referenser Barry, L.D., Barry, A.N., Chen, Y. (2002). A retrospective study of standing gastrocnemius-soleus stretching versus night splinting in the treatment of plantar fasciitis. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 41(4), Buchbinder, R., Ptasznik, R., Gordon, J., Buchanan, J., Prabaharan, V., Forbes, A. (2002). Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 288(11), Buchbinder, R. (2004). Clinical practice: plantar fasciitis. New England Journal of Medicine, 350(21), Caccio, A., Rompe, J., Furia, J., Susi, P., Santilli, V., Paulis, F. (2011). Shockwave therapy for the treatment of chronic proximal hamstring tendinopathy in proffessional athletes. The American Journal of Sports Medicine, 39(1), Carlsson, A.M. (1983). Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, 16(1), Chow, I.H.W., Cheng, G.L.Y,. (2007). Comparison of different energy densities of extracorporal shock wave therapy (ESWT) for the management of chronic heel pain. Clinical Rehabilitation, 21(2), Cleland, J.A., Abbot, J.H., Kidd, M.O., Stockwell, S., Cheney, S., Gerrard, D.F., Flynn, T.W. (2009). Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: A multicenter randomized clinical trial. Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 39(8), D Andréa Greve, J.M., Grecco, M.V., Santos-Silva, P.R. (2009). Comparison of radial shockwave s and conventional physiotherapy for treating plantar fasciitis. Clinical Science, 64(2), De C Williams, A.C., Davies, M.T., Chadury, Y. (2000). Simple pain rating scales hide complex idiosyncratic meanings. Pain, 85(3), De vera Barredo, R., Menna, D., Farris, J.W. (2007). An evaluation of research evidence for selected physical therapy intervensions for plantar fasciitis. Journal of Physical Therapy Science, 19(1), DiGiovanni, B.F., Nawoczenski, D.A., Lintal, M.E., Moore, J.C., Wilding, G.E., Baumhauer J.F. (2003). Tissue-specific plantar fascia-stretching excercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospectiv randomized study. The Journal of Bone and Joint Surgery, 85(7),