Kraften hos många! Alf Jönsson, landstingsdirektör

Transkript

1

2 Kraften hos många! Skriften du håller in din hand innehåller de fyrtio förbättringsarbeten som nominerats till landstingets Bästa förbättring. Samtliga bidrag har fokus på ökat värde för patienten/kunden och har föreslagits av medarbetare i landstinget. Bidragen är en källa för lärande och kontakta därför gärna teamen för att få veta mer om deras förbättringsarbeten. Tillsammans sprider vi då våra framgångsrika exempel vidare. När jag läser bidragen blir jag stolt och glad över vad alla kunniga och engagerade medarbetare i vårt landsting åstadkommer. De förbättringsarbeten som presenteras visar att vi inom Varje dag lite bättre kraften hos många lyckats skapa en förbättringsanda i vardagen. En vardag där det systematiska förbättringsarbetet är vår strategi för att nå Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård. Det vi har gjort hittills har gjort skillnad, och nu ska vi tillsammans ta vårt förbättringsarbete fortsatt framåt tillsammans med patienter och närstående. Alf Jönsson, landstingsdirektör

3 Förbättringsarbete Sidnummer Hålla koll på läget tavla-vår informationstavla 1 Gravidamottagning med telefonrådgivning på specmvc 2 Införande av sjuksköterskebemannad anestesimottagning på sjukhuset i Oskarhamn 3 En snabb och säker vård och behandling på akutmottagningen Västerviks sjukhus 4 Bättre vård mindre tvång! 5 Höftfrakturprojekt i Västervik, 12 timmar till operation 6 Systematiskt förbättringsarbete för att minska trycksår hos inneliggande patienter 7 Ökad patientdelaktighet och sekretess vid rond 8 Varje dag lite bättre för Kvinnoklinikens cancerpatienter 9 Infört lustgas på Barn-och ungdomskliniken i Västervik 10 Astma och barn 11 Händerna på ryggen - ökad självständighet hos rehabpatienter 12 Tidsoptimering av fakturaflödet 13 Högsbymodellen - Asyl 14 Förbättra diabetesvården för barn och ungdomar på Västerviks sjukhus 15 Förändringen som alla vinner på 16 Samverkan primärvård med Mönsterås kommun för god diabetesvård i hemsjukvården 17 Bipolär sjukdom- bättre behandling 18 Drömläge för de mest sjuka äldre 19 Medskapande patienter och närstående Bättre Vård Mindre Tvång 20 Från styrkort till förbättringsarbete i det vardagliga arbetet med förbättringsledare 21 Förbättring och kvalitetsökning av vården för respiratorpatienter på IVA i Västervik 22 Kompressionslindning med Coban2 bättre vård till fler patienter! 23 Ett webbaserat utbildningsverktyg för medicinteknisk utrustning -TILDA 24 Lungfunktionsprojekt- Södra Öland 25 Aktivera mera 26 Magglädje vid tarmkirurgi 27 Akutteam i primärvården -Mönsteråsmodellen 28 Hjärtsviktspatienter - en eftersatt grupp inom den palliativa vården 29 Rädda Hjärnan larmkedjan! 30 LSVT Big- Ett träningskoncept för personer med Parkinsons sjukdom 31 Ökad tillgänglighet genom webbtidbok för gynekologisk cellprovskontroll 32 NeoIVA-projektet- för ökad säkerhet och kvalitet på neonatal intensivvård 33 Samarbete mellan kommunsjuksköterskor och ambulanssjuksköterskor för en ökad patientsäkerhet 34 Från 6 till två dagar 35 Sköldkörtelmottagning 36 Kuratorer prioriterar 37 Hjärt/kärlmottagning på Kvarnholmens hälsocentral 38 Snor, skrik och tårar- Barnens väg till vården 39 Surfplattor stärker patienters ställning i vården 40

4 Hålla Koll på Läget Tavla - Vår informationstavla 2009 började vi på avdelningen att arbeta med LEAN/processförbättring. Vi började i liten skala med dagligt möte ( 5 min.) med PGSA-hjulet som metodik. Alla medarbetare är delaktiga och medverkar genom att sätta upp lappar på problem/idéer. Tillsammans löser vi på plats eller så flyttar vi problemet förbättringsförslaget till vårt veckomöte, där vi har mer tid att diskutera, planera och besluta om eventuella mätningar eller om det blir en process vi ska fördjupa oss i. Vi har i år utvecklat detta vidare till en större tavla där all viktig information mm finns så att alla kan ta del av det på ett visuellt sett. En tavla med samlad information vårt Nav i vår verksamhet. Jag tycker det är viktigt att det finns EN plats för att visualisera våra mål, kunna ge feedback på vårt arbete (mål, variabler, Lisaavvikelser m.m.) Smidigt och konkret. Jag och medarbetarna tog fram allt vi ville ha samlat på tavlan. Nu strukturerar vi upp det under tiden vi arbetar med det. Det är ett levande arbetsredskap. Jag tar upp antal inkomna akuta remisser från gårdagen (en förklaring till arbetsbelastning), vad som händer IDAG; bemanning, kurser, hospitering, besök, Vad som är aktuellt i veckan, Lisa-avvikelser, PGSA-hjulet. Vi har en fram och baksida på tavlan, och på baksidan står vår Vision, våra värdegrundsord, våra mål för året; miljö och patientsäkerhet och våra kvalitetsvariabler från våra styrkort. Dessa går vi igenom varje månad, hur vi ligger till. Vi alla har/får information. Vi arbetar med fokus på förbättringar, med allas delaktighet brett engagemang kontinuerlig utveckling. Feedback på vårt arbete, Lisa-avikelser och hur vi ligger till med målen i våra kvalitetsvariabler. Alla har mer; Koll På Läget nu. Det är alla vi på Fysiologiska kliniken Christina Welander Gunnarsson, avd. chef tel nr christinawe@ltkalmar.se Christina Welander Gunnarsson 1

5 Gravidamottagning med telefonrådgivning på specmvc plan 5 hus 18 (innan var den på förlossningen plan 4 hus 18) För att kunna erbjuda smidig och professionell handläggning för patienter såväl polikliniska som inneliggande och för att underlätta för förlossningspersonalen (barnmorskor, undersköterskor samt förlossningsläkare) Stundtals kunde det vara långa väntetider för polikliniska patienter att sitta i förlossningens väntrum i väntan på bedömning, vilket även medförde stress för personalen. Patienterna fick sitta och vänta då man var upptagen med förlossningspatienter. Telefonrådgivningen upptog tid och avbröt personalen mitt i arbetet med förlossningspatienterna, personalen fick ofta lämna de födande kvinnorna för att gå ut och svara i telefonen för att ge rådgivning. Personalflytten är funktionsmässig och inte enbart geografisk, vilket inneburit mer tillgänglig personal på plan 5 så att patienterna får ett snabbare omhändertagande. Bättre patientflöde och bättre omhändertagande av alla patienter Säkrare vård för patienter så som inneliggande och polikliniska Bättre arbetsmiljö för personalen (barnmorskor, undersköterskor samt förlossningsläkare) på förlossningen Via ett processgrupparbete på förlossningen så kom iden upp att försöka förbättra för såväl polikliniska patienter som personal på förlossningen. Gravida mottagningen på Spec MVC Startade under hösten 2012 och har alltså varit igång under ca 1år, har gjort stor skillnad till det bättre för såväl patienter som personal Bättre patientflöde då polikliniska patienterna blir omhändertagna direkt Telefonrådgivningen utnyttjas bättre Lokalerna på plan 5 utnyttjas bättre Minskad stress för personalen på förlossningen Katarina Ivarsson, Helena Ljung, Maria von Zweibergk och Maria Svenvik Lena Nordstöm chefbarnmorska tel Frida Nordh Persson 2

6 Införande av sjuksköterskebemannad anestesimottagning på sjukhuset i Oskarshamn Frigöra anestesiläkare att deltaga mer i kliniskt arbete kring patienten. Väl optimerade patienter inför operation. Minska onödiga strykningar. Bättre framförhållning. Trygg välinformerad patient med god framförhållning. God kommunikation med övriga aktörer. Enskild patientbedömning i lugn miljö patienten har möjlighet och vågar fråga! Prestudier på anestesimottagningen i Visby Framtagande av hälsodeklaration och bedömningsunderlag. Inrett lokal för ändamålet. Skyltning på sjukhuset. Målsättning för framtiden är att få in bedömningarna i Cosmic. Bättre samarbete med kirurg respektive ortopedkoordinatorer. Väl informerade trygga patienter enligt enkätsvar från ortoped och dagkirurgi. Bättre pålästa före patientkontakt. Bättre information till anestesisköterskor via op-planeringssystemet. Jan Johansson, anestesiolog (numera KMC Linköping) Ewa Engström, an ssk Oskarshamn Urban Wirzén, an ssk Oskarshamn Ewa Engström ewa.engstrom@ltkalmar.se Urban Wirzén urbanw@ltkalmar.se Ewa Engström och Urban Wirzén 3

7 En snabb och säker vård och behandling på akutmottagningen Västerviks Sjukhus Akutmottagningen Västervik har liksom övriga sjukhus i Landstinget i Kalmar län en målsättning att alla patienter ska ha en total handläggningstid inom tre timmar. Vid projektstart nåddes detta mål till ca 70 % vilket vi inte var nöjda med. Av den anledningen antog vi projektet då vi såg stora möjligheter till att minska slöseri med patienters tid och öka kvaliteten på patientflöden samt nöjdheten för medarbetare. Minska slöseri med patienters tid med en målsättning att minst 80 % av patienterna ska ha en total handläggningstid inom tre timmar. Möjligheten att kunna införa snabbspårsflöden för patienter med lättare besöksorsaker som ofta konsumerar sekundära resurser ju längre de får vänta på akuten. Öka kvalitet och patientsäkerhet. Teamet ville strukturera och förenkla rutinerna för dessa patientkategorier. Öka nöjdhet hos medarbetare genom att skapa en lugnare arbetsmiljö. Tänkta åtgärder var att se över läkarbemanningen, göra schematekniska förändringar för vårdpersonal och anpassa detta till då belastningen är som högst. Utveckla omhändertagandet och vården av de mest sjuka äldre* under vistelse på akutmottagningen. *Patienter > 65 år med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Projektet genomfördes mellan sept okt En projektgrupp bildades från kliniken med olika personalkategorier samt en sjuksköterska från geriatriska kliniken och läkare från kirurg- ortoped- medicinkliniken. En styrgrupp fick kontinuerlig information och fattade beslut om större förändringar. Vår metodik har varit genombrottsmetoden där mål, mått, idéer och tester har gjorts fortlöpande. Alla små förändringar har testats med PDSA- hjul. Under projekttiden har regelbundna mätningar genomförts vad gäller handläggningstider och arbetsbelastning. Enkäter har använts för att mäta patienters upplevelse av besöket på akutmottagningen samt personalens nöjdhet på arbetsplatsen. Resultaten har regelbundet redovisats på arbetsplatsträffar. Målsättningen att minst 80 % av patienterna ska ha en total handläggningstid inom tre timmar är närmast uppnådd. Handläggningstider för snabbspåren, enkla sårskador och enkla ortopediska extremitetsskador, har minskat. Detta har möjliggjorts genom mer struktur och effektivitet som nya sårvårdsvagnar, checklistor för respektive spår och att sjuksköterskor skriver röntgenremisser mm. Minskade beslastningstoppar genom ökad läkarbemanning och schemateknisk förändring för personalen. En checklista för ökat omvårdnadsbehov har utarbetats. Detta har inneburit en ökad patientsäkerhet genom regelbundna kontroller av hudkostym, smärta, hygien, nutrition och elimination. Checklistan medföljer patienten till vårdavdelning. Mer värdeskapande flöden har införts för dessa patientkategorier. Vi har belyst vikten av bemötande och information till patienter samt förbättrat patientsäkerheten genom ett mer strukturerat arbetssätt. David An läkare, Ulf Axelsson ssk, Lena Lindmark usk, Marie Peereboom ssk, Jesper Schüllerqvist läkare, Lennart Tedborn avdchef, Inga-Lill Wall ssk Ulf Axelsson tel. nr ulf.axelsson@ltkalmar.se Inga-Lill Wall tel.nr inga-lill.wall@ltkalmar.se Ulf Axelsson och Inga-Lill Wall akutmottagningen Västerviks Sjukhus 4

8 Bättre vård mindre tvång! Chefer hade under året uppmärksammat via avvikelser att det fanns brister i överföringen av patienter mellan sluten och öppenvård. Genom att förbättra samverkan mellan sluten och öppenvård kan vi kvalitativt höja patientsäkerheten. Förbättringsarbetet sågs som en möjlighet att arbeta preventivt för att minska tvångsvård och tvångsåtgärder. Teamet ville uppnå en obruten vårdkedja mellan sluten och öppenvård. Öka patientens delaktighet och inflytande i vården. Genom föreläsningar förbättra patienternas upplevelse och bemötande vid tvångsvård. Via SKL:s genombrotts metodik. Personalen har via Brobryggarna (brukarmedverkan) fått ökad kunskap i hur patienten upplever vården hos oss. Genom att alla interna remisser, muntligen överrapporteras av remittent till respektive öppenvårdenhet under chef -läkarmöte som hålls varje morgon säkerställs att ingen patient faller mellan stolarna. Alla LPT (Lagen om psykiatriskt tvång) patienter som inte har en etablerad öppenvårdskontakt ska erhålla ett personligt möte med behandlare i öppenvård innan utskrivning från slutenvård. Jan-Ove Wuopio, Monica Lövenhamn, Charlotta Brunner, Pia Hultgren, Cecilia Rönnbäck, Anette Harriesson, Inger Johansson och Mira Sundberg 1:a linjen chef Jan Ove Woupio tele: , 1:a linjen chef Mira Sundberg tele: Mira Sundberg 5

9 Höftfrakturprojektet i Västervik; 12 timmar till operation Några av våra mest utsatta och sköra patienter är de som drabbats av en höftfraktur. Medelåldern är över 83 år och det är vanligt förekommande att man har flera allvarliga medicinska diagnoser förutom höftfrakturen. Detta ställer höga krav på omhändertagandet, inte minst det akuta. Att det finns ett tydligt samband mellan komplikationer och väntetid till operation är välkänt. Efter 24 timmars väntan ökar mortaliteten och redan efter 12 timmar ökar risken för komplikationer som t ex. trycksår, konfusion och oro. Något som även vi hade observerat på vårt sjukhus. Årligen jämförs sjukhus med varandra i Öppna Jämförelser, 2009 hade Västerviks sjukhus en medelväntetid på 25 timmar till operation för patienter med höftfraktur. Det var marginellt bättre än rikssnittet 27 timmar. Vi tyckte att 25 timmar var orimligt högt och ansåg att det fanns utrymme för avsevärda förbättringar. Målet var att undvika så mycket komplikationer som möjligt. Vi satte en gräns på 12 timmars väntetid till operation. 12 timmar är ett högt uppsatt mål, så pass högt att knappt någon klinik lyckats komma ned på denna nivå tidigare. Med många små förbättringar i processen runt höftfrakturpatienten borde en medelväntetid på 12 timmar kunna uppnås med bibehållen patientsäkerhet och förbättrad medicinsk kvalitet och därmed ett bättre slutresultat. Förbättringsarbetet utfördes som ett teamarbete, tvärprofessionellt och över klinikgränserna. Personal från ortopedkliniken, röntgenavdelningen, operationsavdelningen, akutmottagningen och ambulanssjukvården bildade Höftfrakturgruppen. Med systematik granskades den dåvarande vårdkedjan, med hjälp av systematiska studier av tider och processer identifierades en mängd möjliga förbättringar. Dessa förbättringar genomfördes under ordnade förhållanden, nya systematiska studier visade att dramatiska förbättringar hade genomförts redan i början av projektet. En helt ny vårdkedja hade skapats; mycket kortare och starkare. Målet 12 timmars medelväntetid uppfylldes i ÖJ Därefter har Västerviks sjukhus legat i topp 3 år i rad (ÖJ 2011, 2012 och 2013). Med kraftigt minskad medelväntetid till operation har vi sett minskat antal komplikationer, högre grad av välbefinnande och minskat antal medelvårddygn. Nyttan för den enskilda patienten är stor. Resultatet har väckt uppmärksamhet och teammedlemmar har blivit inbjudna som föreläsare i många olika sammanhang t ex. Kvalitetsmässan 2011 och utställningen International Forum on Quality and Safety i Paris Projektet har tidigare nominerats till Guldskalpellen och GötaPriset. På detta sätt har vi kunnat knyta kontakter med andra kliniker och även fått tillfälle att sprida vårt arbetssätt och förhoppningsvis gjort nytta även på andra sjukhus. Per Delvert, Tommy Persson, Anna Gunnarsson, Ingeborg Eek, Eva Karlhall, Karin Hasselqvist och Johan Liliequist Johan Liliequist, överläkare, Ortopedkliniken, Västerviks sjukhus alt vx. Johan Liliequist 6

10 Systematiskt förbättringsarbete för att minska trycksår hos inneliggande patienter Vårt landsting har mätt trycksår sedan 2008 och i genomsnitt har ungefär var 10:e patient trycksår. Trycksår är ett fokusområde under och att arbeta med förbättringar för att minska trycksårsförekomsten prioriteras bildas en länsövergripande och tvärprofessionell arbetsgrupp. Landstingets mål: Årlig reduktion av tryckskador/trycksår med minst 20 % Minska trycksårsförekomsten i landstinget, genom kartläggning och förbättringsarbete på landstingsgemensam och lokal nivå. Arbetsgruppen började med en kartläggning av trycksårsförekomsten på avdelningsnivå genom åren, för att ha en grund att stå på. Därefter fortsatte arbetet med att skapa en gemensam syn, ta fram gemensamt material och gemensamma rutiner vad gäller: - Förebyggande åtgärder (vändschema, avlastning, rätt madrass mm) - Utbildning (länsövergripande, på sjukhus- och avdelningsnivå) - Handlingsplan på avdelningsnivå Uppföljning görs efter mätningar och årligen vid patientsäkerhetsronder eller liknande. Förbättringsarbetet pågår och fortsätter När landstinget, år 2008, började mäta trycksår låg trycksårsprevalensen på ca 19 % - var femte patient hade trycksår! Därefter har trycksårsprevalensen legat på ca 10 %, men trenden har pekat nedåt och vid sista mätningen var trycksårprevalensen 7,2 %. På landstingsnivå är det den lägsta uppmätta siffran i hela Sverige. Varför ska vi minska trycksårsprevalensen i landstinget? Svar: Trycksår ökar medelvårdtiden med ungefär 7 dagar och har en medelkostnad på kronor (källa: SKL, hösten 2013) MEN framförallt skapar trycksår onödigt lidande för patienten! Arbetsgruppen för förbättringsarbete inom trycksår Länssjukhuset, Kalmar Helen Holmström, patientsäkerhetsamordnare Karin Falk, verksamhetsutvecklare Eva Flobrandt, sårsköterska - sårteamet Oskarshamns sjukhus Linda Forsman, verksamhetsutvecklare Västerviks sjukhus Anki Karlborg, patientsäkerhetsamordnare Annika Stenborg, undersköterska - sår Länsövergripande Per Ingvarsson, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Lena Hagman, Utvecklingsenheten i LD-stab Lena Hagman, lena.hagman@ltkalmar.se, Lena Hagman (tillsammans med arbetsgruppen) 7

11 Ökad patientdelaktighet och sekretess vid rond Förslaget om förbättringsarbetet kom efter att avd infört PNV (patientnärmre vård). Man såg att sekretessen brast i samband med gåronderna inne på patientsalarna. Man såg att patienten inte blev helt delaktig i planeringen av vården då SSK/DR planerade tillsammans och sen kom in på patientsalen och meddelade planen. Man såg också att patientens tid med DR var liten i samband med träffen på patientsalen och det kontakten var inte fullt kvalitativ. Planen blev därför att bjuda in patienten till ronden inne på en enskild sal. Teamet ville uppnå en fullvärdig patientsekretess, öka patienternas delaktighet vid ronden samt erbjuda patienterna längre och mer kvalitativ tid tillsammans med läkaren. 1. Fiskbensmodellen och flödesschema användes för att strukturera upp nuvarande rondstruktur och för att hitta onödiga flöden. 2. Planering/skiss på hur ny rondstruktur kan se ut. 3. Sedan började baslinjemätningarna med enkäter och observation angående sekretess och delaktighet. 4. Studiebesök på S:t Görans sjukhus för se deras rondstruktur. 5. Sedan gjordes testronder med nya systemet flera gånger, med efterföljande utvärdering tillsammans med både personal och patienter. 6. Information till medarbetare skedde fortlöpande. Även patienterna har fått information om förändring. Rondgruppen har regelbundet träffats och planerat arbetet. Patientens delaktighet ökade från 78,8 % till 91,7% Sekretessen vid ronden ökade från 7 % till 100 % (!!) Patientens tid med läkare i samband med ronden ökade från 4,6 min till 9,4 min utan att den totala rondtiden ökade. Övriga vinster: - Ökad patientsäkerhet då alla hör samma sak samtidigt. - Patienterna blir utskrivna tidigare på dagen och behöver inte vänta på att administrationen ska bli klar - Ronden blir mer effektiv och samarbetet mellan Ssk/Dr blir bättre. Nya arbetssättet fungerar såhär: 1. SSK i varje grupp prioriterar aktuell rondordning. Prioriteringen markeras på tavla. Prio 1: Pat som ska skrivas ut samt är i behov av akut läkarbedömning. Prio2: Patienter med oklar plan Prio 3: Patienter med plan som väntar på undersökning eller svar. 2. Ronden sker i enskilt rum dit patienten följer med. Medverkar på rond gör därmed läkare, ssk och patient. Ronden sker helt i enrum och inga andra patienter hör samtalen. Det sker ingen förrond mellan ssk/dr utan patienten är med hela tiden. 3. När ronden är avslutad kan patienter som ska gå hem få alla intyg, recept mm i handen och kan därför gå direkt hem utan att invänta ytterligare samtal. Åse Sundström, Anders Månsson, Jeanette Qvist, Ulrika Svensson Åse Sundström, Gruppledare Hjärtsektionen. Ase.sundstrom@ltkalmar.se Tobias Fagergård, Avdelningschef Hjärtsektionen,

12 Varje dag lite bättre för Kvinnoklinikens cancerpatienter Avdelning 89 på Västerviks Sjukhus är en kombinerad vårdavdelning med tre enheter; förlossning, BB och gynekologi. På samma avdelning möter vi alltså patienter i livets början, men även patienter i livets absoluta slutskede. Personalen roterar mellan dessa enheter. Till följd av detta upplevde personalen en osäkerhet kring hur vi bäst vårdar våra palliativa patienter och bemöter deras anhöriga; dels i patienternas återkommande inläggningar, men även i själva döendet. För oss är det viktigt att de av våra patienter som önskar få dö på sjukhus skall få göra det och att den sista vårdtiden då skall bli så lugn och fin som möjligt. Våren 2011 bildades en processgrupp med mål att skapa en handlingsplan kring omhändertagandet av våra palliativa patienter. Gruppen består av undersköterskor, sjuksköterskor/barnmorskor, en kurator och en läkare. Vi har även kartlagt flödet för våra palliativa patienter i deras kontakt med oss och strukturerat omhändertagandet med mål att patienten alltid skall kunna nå oss direkt oavsett tidpunkt på dygnet. Följande konkreta åtgärder genomfördes: Samtliga palliativa patienter med frekventa inläggningar tilldelas en personlig pärm som alltid finns på avdelningen. Denna innehåller all information kring patienten t.ex. kontaktlista, anhöriginformation samt en omvårdnadsplan. Omvårdnadsplanen är speciellt framtagen för att tydliggöra de palliativa patienternas särskilda behov. T.ex. dokumenteras dagligen: symtomkontroll med VAS, munvård, hygien, kost, elimination mm. En checklista vid inskrivning med tydlig ansvarsfördelning mellan läkare och barnmorska/sjuksköterska. Medicinlistan justeras utgående från symtomområden. En checklista vid rond där daglig utvärdering av symtomkontroll, prövning av HLR-beslut samt ev. brytpunktsamtal och anhörigsamtal dokumenteras. En checklista vid utskrivning för de patienter som önskar vård i hemmet. Allt för att underlätta kommunikation och dokumentation till våra kollegor inom allmänmedicin, kommunal hemsjukvård och PRIVO. För själva slutfasen finns en checklista för att säkerställa god vård i livets allra sista skede: t.ex. tydligt HLR-beslut, anhörigsamtal, sanerad medicinlista, inga onödiga interventioner eller utredningar. De patienter som väljer att dö på vår avdelning erbjuds läkarsamtal (i första hand med PAL) där vi tillsammans ser över önskemål och behov och en personlig vårdplan upprättas. Resultatet har blivit ett lugnt och professionellt omhändertagande av våra palliativa patienter och deras anhöriga. Våra patienter har en tydlig kontaktväg till avd. Patienten och anhöriga lär känna personalen under sjukdomstiden vilket ger ett lugn i sig. För den lilla skara av patienter som ändå önskar att få dö på sjukhus gör vi skillnad. Vi vill erbjuda ett hospiceliknande omhändertagande i livets slutskede. Personalen känner också en trygghet i att vårda dessa patienter. Åtgärder och ordinationer är tydliga och noggrant dokumenterade och patienterna har de nödvändiga läkemedel med dokumenterad effekt för en så lugn och stillsamt sista tid som möjligt. Vi vill dock betona att vi i första hand försöker ge förutsättningar för att patienten skall kunna vårdas i hemmet sista tiden. För att kunna tillgodose det har vi ett avtal med hälsocentralen och ett mycket nära samarbete med PRIVO. Maria Pettersson, Eva Thunström, Christina Fällgren (Barnmorskor) Eva Myhrén, Caroline Lyrbäck, Eva Gillin,, (Undersköterskor) Marina Oppenheimer (Läkare) Ylva Berg (Kurator) Ylva Åselius (PRIVO-Rådgivande till gruppen) Maria Pettersson maria.pettersson2@ltklamar.se alt ankn Marina Oppenheimer Leg läkare och Maria Pettersson Avd Chef 9

13 Rubrik på förbättring Infört lustgas på Barn och ungdomskliniken i Västervik Då det är ett mindre sjukhus så finns barnen på många olika avdelningar som främst arbetar med vuxna. Då är det viktigt att alla använder bra metoder vid procedursmärta hos barn. Så därför tänkte vi på barnkliniken att vi måste börja med lustgas hos oss som ändå har erfarenheter av barnsjukvård och sedan förmedla detta till övriga sjukhuset. Sedan tänkte vi även att detta kommer att bespara op då vi t.ex. har utfört ledinjektioner i narkos. Målet var att barnen ska få slippa lida vid procedursmärta och skapa bättre rutiner när vårdpersonal utför procedurer på barnen och ungdomarna. Om barnen får en bra erfarenhet vid ett första besök i sjukvården så kan det bara bli bättre i framtida besök i vården. Vi skapade ett team som var ansvariga hösten 2012, 4 sjuksköterskor från dagsjukvård, barnmottagning, vårdavdelning och 1 läkare. Vi fick åka upp till Linköping och utbilda oss att använda lustgas. Sedan köpte vi in lustgasapparatur till två rum på kliniken. Sedan har vi i våran tur utbildat övrig personal som fått delegering. Resultatet av detta har blivit mycket goda erfarenheter. Akutmottagningen har börjat utbilda och använda lustgas. Sedan har ögonmottagningen önskemål och skickat remiss om att vi ska hjälpa till vid vissa ögonundersökningar. Ortopederna vill ha hjälp vid stiftdragningar. Vi har utfört ca 15st ledinjektioner med enbart lustgas som då har besparat operation att inte utföras i narkos. När en ledinjektion tar ca 30min med narkos och så kostar en komplett operationssal ca kr/min. Detta har vi sparat pengar på. Personalen är supernöjda av detta införande och då ville vi få veta om barnen och ungdomarna var nöjda. Vi skapa en enkät som vi lämnar efter varje tillfälle om barnen var nöjda med lusgasbehandlingen. Resultatet av enkäterna är att av totalt 62 barn som fått lustgas så är 60 barn nöjda. Lotta Ankarman Barnsjuksköterska Kristina Jonsson Barnsjuksköterska Helene Lindholm Barnsjuksköterska Eva Reidmuller Barnsjuksköterska Britt-Inger Rödin Läkare Lotta Ankarman Charlottahltkalmar.se Lotta Ankarman Barn och Ungdomskliniken Västervik 10

14 Astma och barn Astma är en stor patientgrupp som behandlas på Barn och Ungdomskliniken. Astma karakteriseras av inflammation i luftvägsslemhinnan. Syftet är att förbättra flödet vid ett besök för astma patienter från 6 år på Barn och Ungdomskliniken. Med enkäter mättes hur lång tid besöken tog. Utifrån en del av vårat resultat så tar 90% av besöken >45 minuter. Målet är att förkorta besökstiden som är 45 minuter för astma patienter från 6 år som gör spirometri samt reversibilisering Mått Tid när patienten har fått besökstiden och hur lång tid besöket tog Hur gjordes mätningarna? Enkäter Vilka metoder och verktyg har använts? PGSA, flödeskartläggningar och fiskbenet och brainstorm Utifrån en del av vårat resultat så tar 90% av besöken >45 min. Vårat underlag där vi gör reverisibilisering innan besöket ser vi att tiden blir kortare än med reversibilisering under besöket. Information så man har lyckats att få in enkäterna. Detta projekt har lett till förbättringsförslag för att få ett bättre flöde för patienterna. Den största patient gruppen vi har på barn är astma allergi patienter och dessa "enkla" patienter tar mer tid än vad man tror. Vad vi såg var att det blev en lång väntetid för patientgruppen med astma som kom på besök, mättes via enkäter. Det blåstes spirometri på vissa barn medan på andra blev det blåsning på efter läkarbesöket. Aldrig en NO eller reversibilisering utan bedömning För att sedan återigen träffa läkare. Nu har vi ändrat på kallelsen att alla astma patienter över 6år kommer 20 minuter innan för att göra en spirometri. Alla patienter ska göra en NO, spirometri med reversibilisering en gång per år och vb. I och med detta så ändrade vi på kallelsen även för diabetesbarnen och hjärtbarnen att även de ska komma 20 minuter innan läkarbesöket för att ta prover och EKG då vi får ner väntetiden för patient och läkare. Resultatet blev ett bättre flöde och minskade väntetider på hela mottagningen för oss alla. Spirometri är ett redskap för att se hur lungfunktionen är och med reversibiliseringen ser man om man svarar på ett luftrörsvidgande medel. No är ett redskap för att se om man har en pågående inflammation i lungorna Barnsjuksköterska Anna Karin Johnson annakarinjo ltkalmar.se Bitr.avd chef Lotta Ankarman charlottah ltkalmar.se Barnsköterka Maria Pilsmo maria.pilsmo ltkalmar.se Läkare Silke Nadolny silke.nadolny ltkalmar.se Anna Karin Johnson Barnmottagningen Annakarinjo ltkalmar.se Barnkliniken Västerviks sjukhus 11

15 Händerna på ryggen - ökad självständighet hos rehabpatienter I rehabsituationen är det viktigt att alla personalkategorier runt patienten arbetar mot ett gemensamt mål tillsammans med patient och anhöriga. Mobilisering och tidig rehabilitering är grundläggande och viktiga faktorer för ett lyckat resultat och bidra till en så god aktivitetsförmåga som möjligt och förhindra nedsatt aktivitetsförmåga. Personalen såg därför ett behov av att optimera patienternas förutsättningar att under vårdtiden på avdelningen bli så självständiga som möjligt i sina vardagsaktiviteter såsom personlig hygien och förflyttning. Vilka hinder fanns för att nå dit? Jo, patienten fick ofta hjälp i situationer de kunde klara självständigt och man fann också att den fysiska miljön på avdelningen försvårade eller omöjliggjorde självständigt utförande. Att patienter ska bli så självständiga som möjligt i vardagsaktiviteter på avd 6, Västerviks sjukhus. Man mätte den tid i minuter som patienten fått aktiv ADL-hjälp samt observerade patienterna i ADL-situationer i förhållande till fysisk miljö. Mätperioderna inleddes och avslutades med en behovsskattning av varje patient via mätinstrumentet FIM (functional independence measure). Åtgärder i form av utbildning av personalen samt framtagande av inplastade informationskort om rehabtänk som personalen kan ha i fickan. En informationsbroschyr om delaktighet i rehabilitering till patienterna togs också fram. Ytterligare mätning gjordes efter de genomförda åtgärderna. En översyn av den fysiska närmiljön på avdelningen gjordes med syfte att eliminera hinder för patienternas självständighet bl a flyttades pappershållare m.m. för att underlätta i dagliga aktiviteter. Den andra mätningen visade på ett förbättrat FIM-värde, vilket innebär att patienterna faktiskt blev mer självständiga när personalen hade ett rehabiliterande förhållningssätt med fokus på patientens delaktighet. Den faktiska tiden som patienterna fick aktiv hjälp i ADL-situationer hade också minskat. Den ökade delaktigheten har upplevt mycket positiv av både patienter och personal. Den ökade insikten om hur vi kan utnyttja vardagssituationerna för att träna självständighet har höjt vårdkvalitén för våra patienter. Händerna på ryggen har blivit ett ledord i rehabliteringsprocessen. Rose Frick, Ann-Charlotte Malmborg, Lena Florens Anna Melsted Ottosson annamo@ltkalmar.se tel: Anna Melsted Ottosson, avdchef 12

16 Tidsoptimering av fakturaflödet Leverantörsfakturor som kommer till Landstinget blir ofta inte betalda i tid, detta gör att Landstinget betalar onödiga kostnader i betalningspåminnelser och räntefakturor till leverantörerna, pengar som hade kunnat användas till patienternas fördel. Målet är att Förbättringsarbetet ska leda till att fakturor inte förfaller i lika stor utsträckning vilket skulle minska räntekostnaderna för förfallna fakturor. Under 2012 förföll ca fakturor. Målet är att Förbättringsprojektet ska leda till att fakturor inte förfaller i lika stor utsträckning vilket borde minska räntekostnaderna för förfallna fakturor och minska tiden som fakturan är ute i verksamheten. Vårt interna mål var att under 2013 halvera antalet fakturor som ligger obetalda och förfallna i Raindanceportalen. *Vi har mätt hur många fakturor som ligger obetalda varje vecka. Detta har gjort att vi kunnat få en bra överblick över hur läget ser ut gällande förfallna fakturor och följa effekten av genomförda åtgärder. *Vi har mätt beloppet för vad som konterats som räntor och påminnelseavgifter för förfallna fakturor. Mätningen har vi gjort för att kunna få ett relationstal till eventuella förändringar. Vi gjorde ett fiskbensdiagram för att kartlägga var flaskhalsarna i systemet var. Det vi kom fram till var att de flesta och största problemen bestod av problem orsakade av användare, metod och management. Detta är de områden vi fokuserade på att försöka hitta flaskhalsar inom. Efter två djupanalyser av fakturor förfallna med 0,5 år 1,5 år samt fakturor som förfallit med mindre än 14 dagar kom vi fram till att ett stort problem var att användare fanns i systemet som hade slutat/ bytt arbetsuppgifter, att användare inte visste hur man ska hantera fakturor i Raindance, samt att förslagskonteringen tog för lång tid. *Ekonomiservice har förkortat antal dagar som fakturorna har legat hos Ekonomiservice för förslagskontering genom effektivare arbetssätt, samarbete och tydliga krav. *Ett kunskapspaket samt Raindancekörkort har upprättats för mottagningsattestant, beställare samt beslutsattestant. *Personliga påminnelser och fler automatiska påminnelser har gjorts. *Vi har upprättat bättre rutiner för användarregistret i Raindance. Totalt har vi stängt inkorgen för ca 600 inaktiva användare efter kontakt under Genom att utforma rutiner, användarkontakt och skapa utbildningspaket för systemanvändare har vi under projektet minskat antalet förfallna fakturor genom att användarna har en större förståelse för systemet. Mätningarna under oktober december 2012 har ett snitt på 741 förfallna fakturor/ vecka medan mätningarna under oktober december 2013 visar ett snitt på 320 fakturor vilket utgör en minskning av de redan förfallna fakturorna med 57 % Under 2012 konterades räntor och påminnelseavgifter för ca kronor. Under 2013 konterades räntor för kronor, en minskning med 12% jämfört med föregående år. Av Landstingets totalt mottagna leverantörsfakturor under januari till oktober 2013 har ca 6700 färre fakturor blivit betalda efter förfallodatumet jämfört med motsvarande period 2012 vilket är en minskning med 36,9 % trots att antalet mottagna fakturor ökat för perioden. Team Ekonomiservice, Lollo Olausson och Fredrik Alfredsson Yvonne Elmerkind, 1a linjens chef, Ekonomiservice, Lollo Olausson, teamledare projektet, Ekonomiservice Yvonne Elmerkind, 1a linjens chef, Ekonomiservice 13

17 Högsbymodellen - Asyl Att möta asylpatienter i Högsby är återkommande vecka efter vecka månad efter månad år efter år i Högsby. Högsby är en av länets kommuner som tar emot flyktingar året om och % hög andel sett till totala befolkningen. Med denna bakgrund och fakta så slog sig de olika aktörerna i Högsby sig samman och påbörjade förbättringsarbete finna en permanent modell för asylsjukvård i Högsby kommun. Finna en permanent arbetsmodell med de olika förvaltningarna som verkar i Högsby. Arbetsmodellens syfte var att klargöra för vårdpersonal men framförallt för den asylsökande patienten att erhålla rätt vård vid rätt tillfälle. Förbättringsprogram 9 blev startskottet och har fortsatt sedan dess. Ett asylteam har upprättats tydligt för övriga vårdaktörer vilka kontakter som ska tas rätt insats för patienten. Mötet med patienten sker i team effektivisering avseende varje förvaltnings tid tillgänglighet. En tolkkostnad istället för flera. Tydlighet och minskad oro för patienten vi hjälper och hänvisar direkt på plats. Interaktiv pekskärm är under uppbyggnad med Sveaprisvinnarna 2013 Comic Health patientnyttan med detta instrument är att kunna kommunicera direkt med patienten utan tolk avseende sjukvårdens rutiner. Instrumentet hjälper oss även att tydliggöra vårdprocessen eller behandlingen för patienten. Teamet har ett nära samarbete med Migrationsverket vilket gör att vi hjälps åt att komma i kontakt med patienten, få en lägesrapport veckovis om inflyttade och inflyttade (siffror) och kunna planera insatser utifrån detta. Ett mobilt team när stora antal anländer ligger i framtidsplanen. Silvia Nilsson, Ssk Hälsocentralen Högsby Annikki Kallay Meriläinen, sjukgymnast Samrehab Högsby Kerstin Ingvarsson, Verksamhetschef Folktandvården Högsby Annikki Kallay Meriläinen annikkimk@ltkalmar.se Karolina Gandskog Områdeschef Samrehab 14

18 Förbättra diabetesvården för barn och ungdomar på Västerviks sjukhus Förbättra diabetesvården för våra barn och ungdomar Teamet har deltagit ett samverkansprojekt mellan Swediabkids, Qulturum och Barn och Ungdomskliniken, Västerviks sjukhus. Övergripande mål var att normalisera blodsockervärden mellan 4-8mmo/l i syfte att sänka HbA1c < 52 mmol/mol, höja livskvaliteten och förhindra senkomplikationer, för barnen och ungdomarna med diabetes. Metoderna som användes för att kartlägga verksamheten var de 5P:na, PGSA-hjulet och fiskbensdiagram. Problemområdena som hittades var oklara blodsockermål, acceptans av höga blodsocker, ofullständig registerinmatning, avsaknad av pubertetsbedömning, patienterna kom inte ihåg nya ordinationer av insulin. Utifrån detta satt vi då upp delmål som var att upprätthålla normala, sociala kontakter och fysisk aktivitet, färre hypoglykemier, ökad tillgänglighet, professionellt bemötande, ökad kompetens och dra nytta av varandras kompetens i teamet. Förändringar som är genomförda: 1: Nya PM är skrivna vad gäller målblodsocker 2: 100-regeln är införd som ett hjälpmedel att sänka höga blodsocker 3: Vi har testat med registerinmatning under besöket och lyckats till viss del. I dessa fall får patienten med sig min diabetes utskriven från registret 4: Vi provar med självskattning av pubertetsutveckling med hjälp av pojk/flick -boken 6: Mottagningslappen är omarbetad för att nya doser skall kunna fyllas i där och skickas med patienten hem. 7: Blodtryck tas vid varje besök 8: Förenklad analys av mikroalbuminuri 9: Personalutbildning genomförd vid ett tillfälle hösten : Alla barn och föräldrar fick inbjudan till ett informationsmöte vid två tillfällen 11: Tätare planerade teamträffar 12: I diabetessköterskans rum finns numera dator och diasend samt möjlighet till analys av HbA1c. 13: 500-regeln introduceras redan vid debut av sjukdomen samt till övriga diabetiker vid dietistkontakt. Utifrån förändringarna som är gjorda så har vi nått ett bättre resultat och ökad kvalitet. Fler av våra patienter har nått vårt mål och detta kan på lång sikt bli mer kostnadseffektivt med mindre senkomplikationer och därmed en bättre livskvalitet för våra patienter. Teamets arbete fortsätter för att nå en 100% måluppfyllnad. Under arbetets gång utvärderas resultatet kontinuerligt, vi arbetar mot gemensamma mål, låter det ta tid och nya förändringar prövas. Klinikens medel HbA1c och andelen patienter med ett HbA1c under 57mmol/mol följs i klinikens styrkort. Resultatet presenteras öppet varje månad för patienter, föräldrar och medarbetare. Under arbetets gång har andelen patienter med ett HbA1c <57mmol/mol ökat med 20% from oktober 2010 till oktober Viktiga lärdomar utifrån projektarbetet är att det bör finnas en samsyn i teamet, tydliga mål och verktyg såsom 100-regeln, 500- regeln, tydliga riktlinjer, utbildningar för övrig personal och tydliggöra resultat med diagram och tabeller. Ansvariga för projektet: Karin Jönsson Leg. sjuksköterska, Anders Thåström Barnläkare, Jan-Åke Hammersjö Barnläkare, Birgit Köpke- Hansen Leg. sjuksköterska, Ann Jonsson Leg. sjuksköterska och Anne-Sophie Svahn kurator Karin Jönsson karin.jonsson@ ltkalmar.se Tel: Diabetesteamet: 15

19 Förändringen som alla vinner på. (Tolkning: läkare, sjuksköterskor och framför allt patienterna) Patienter med kronisk njursvikt som blev njurtransplanterade flyttades innan till medicinmott för fortsatta kontroller av läkare. Patienterna påtalade oro och viss otrygghet när de efter lång tid i dialys helt plötsligt skulle få sina kontroller på en annan enhet. På medicinmott finns ingen sjuksköterska med specialistkompetens i njursjukdom/dialys och transplantation och därför bokades alla telefonkontakter och besök till läkare. Dessa besök tog stor tid i anspråk för en läkare som oftast varit ensam inom sin specialitet. Patienter med kronisk njursvikt finns inom vården under många år och deras väg byter riktning flera gånger under deras kvarvarande liv. De går från predialytiskt stadie till dialys och sedan kanske de blir transplanterade för att sedan åter igen bli dialysberoende. Detta var anledningen till att vi ville skapa en trygghet för patienter med kronisk njursvikt. Alla njurtransplanterade patienter registrerades en gång / år i ett nationellt register samt ett lokalt register på Sahlgrenska och detta hade under åren blivit bortprioriterat p.g.a. tidsbrist vilket visade sig i statistiska data som lämnade ut. Utredningar för transplantation av både givare och mottagare tog alldeles för lång tid. Vi ville skapa ett tryggt omhändertagande av patienter med kronisk njursvikt där de skulle få all vård på ett och samma ställe av personal med hög kompetens inom området. Vi ville skapa en sammanhållen vårdkedja som sträcker sig genom alla de olika stadier som dessa patienter tvingas genomgå. Vi ville också skapa ett samhällsekonomiskt tänkande när det gäller vilka resurser som krävs för ändamålet trygg patient. Med tung belastning på nefrologen och alltmer längre vårdköer till nybesök för inkommande remisser så ansåg vi att man behövde hitta en lösning som både gynnade läkaren, patienten och personalen på de båda enheterna. Vi ville också kunna följa de riktlinjer som fanns gällande registreringar av transplanterade patienter då detta ju ligger till grund för fortsatt forskning i området. Vi villa också effektivisera transplantationsutredningarna som innan tog lång tid eftersom läkaren var ensam ansvarig att ordna med allt praktiskt. Njurmottagningen och medicinmottagningen samarbetade. Vi kartlade alla transplanterade patienter och skickade ut information om vår tanke och erbjöd patienterna fortsatta kontroller på njurmottagningen. Alla patienter utom en ville gärna bli remitterade till njurmottagningen och vi plockade upp några i taget dels för att hinna med att samtidigt få ökad utbildning och kunskap om medicineringen och dels för att kunna skapa en personlig kontakt med varje patient. Vi började i samma stund också med besök till sjuksköterska varannan gång. Dessa besök mättes och vi mätte även antalet läkarbesök på båda enheterna. Vi kontrollerade under arbetets gång att antalet nybesök på inkommande remisser steg i antal och vårdköerna på medicinmottagningen minskade i takt med att patienterna flyttades upp till njurmott. Vi började också gå igenom alla patienternas journaler så långt tillbaka som det gick och registrerade i efterhand alla data som under åren blivit borttappade. Detta gjordes i samarbete med Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och SNR (svenskt njurregister) i Jönköping. Efter ett år fick patienterna fylla i en enkät om hur det upplevde den nya organisationen. Njurmottagningen tog ett större ansvar för transplantationsutredningarna genom att förbereda prover och påminna om remisser för olika undersökningar. Minskade vårdköer på medicinmottagningen. Patienter med kroniskt njursvikt omhändertas på en enda enhet. Minskad belastning på läkarresurser. Vi följer riktlinjer och rutiner för registrering av transplanterade patienter samt följer riktlinjer från Sahlgrenska gällande medicinsk uppföljning. Vi håller oss uppdaterade med nya riktlinjer och åker på regelbundna nationella möten för att hålla en god vårdkvalitet och bevara våra kunskaper. Enkäten visade att patienterna känner sig trygga med den nya organisationen. Njurmottagningen har inga telefontider vilket ökar tillgängligheten markant. Patienterna uppskattar sjuksköterskebesöken där de kan ta upp saker som de inte ville belasta läkaren med. Vi kunde ge svar till patienterna direkt i telefon vilket upplevdes som positivt. Dialyspatienter som skulle bli transplanterade kunde redan innan transplantation få kontakt med njurmottagningen under utredningen vilket också upplevdes positivt. Utredningar av mottagare och givare förkortades med nära 6 månader vilket gjorde att patienter kunde bli transplanterade innan de blev dialysberoende, detta ökar också överlevnaden för dessa patienter. Sofia Holtsäter (Sjuksköterska), Marja Lundgren (Sjuksköterska), Hjalmar Åselius (Nefrolog), Marie Andersson (Undersköterska) Sofia Holtsäter, sofia.holtsater@ltkalmar.se, Sofia Holtsäter 16

20 Samverkan primärvård med Mönsterås kommun för god diabetesvård i hemsjukvården Fanns inga riktlinjer, vårdprogram eller liknande för diabetespatienter inskrivna i hemsjukvården i Mönsterås kommun. Medfört dubbelarbete från kommun/landsting och avsaknad av uppföljning av diabetespatienter. Specialkompetens inom diabetes saknas i hemsjukvården De två Hälsocentralerna i Mönsterås kommun arbetade olika vad det gäller att följa upp och kalla dessa patienter. Kommun och landsting har ej samma datajournalsystem vilket gör det svårare att följa patienten, tex. gällande provsvar. Ett gemensamt flödesschema gällande diabetespatienter i hemsjukvård. 100 % av de insulin- eller tablettbehandlade diabetespatienterna i hemsjukvården ska ha en vårdplan utarbetade i samverkan med Hälsocentral och kommun gällande diabetes. Patienterna ska ha individuella målvärden för HbA1c (långtidsblodsocker) och p-glukos. Förhindra fotkomplikationer. Kontinuerlig uppdatering inom diabetesområdet för de som arbetar inom hemsjukvården. Hur genomfördes förbättringsarbetet : Karläggning av hur många insulin- och tablettbehandlade diabetiker som var inskrivna i hemsjukvården, senaste HbA1c och hur många som hade vårdplaner gällande diabetes. Fiskbensdiagram, flödeskartläggning, PGSA-hjulet och uppgifter från datajournaler, nationella diabetesregistret användes Vilka resultat har uppnåtts? Beskriv nyttan för patienten/kunden: Vårdplaner har utarbetats vilket ger säkrare vård för patienten då den vet vem den ska vända sig till. Hemtjänstpersonalen vet vilka målvärden patienten har för sina blodsockervärden, Insulin har satts ut på några patienter vilket medfört att risken för hypoglykemier minskat, vilket givit bättre välmående och minskat risken för fallskador eller död. Föreläsning för kommunsjuksköterskor och anställda på primärvården på de två hälsocentralerna om äldre och diabetes ska ske i början av året för att säkra vården. Pia Nes, diabetessjuksköterska, Blomstermåla Hc Carina Jonsson, diabetessjuksköterska, Mönsterås Hc Ulla Karlsson, Eva-Lena Ohlsson och Camilla Gustavsson, Leg sjuksköterskor, Mönsterås kommun Pia Nes, Blomstermåla Hc alt Pia Nes 17