Från idé till verklighet? Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg Sammanställning av resultat och utvärdering

Transkript

1 1 Från idé till verklighet? Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg Sammanställning av resultat och utvärdering Rolf Bowin Björn Ljung Dag Norén HCM Health Care Management Slutrapport 20 december 2013

2 2 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Bakgrund Överblick av Proaktiv hälsostyrning Idén Proaktiv hälsostyrning Idén: En omställning från insatsstyrning till individstyrning Att förstå målgrupperna och individerna Ingångarna och planeringen Tjänstekoncepten Överblick av angreppssättet: Hur drivs proaktiv hälsostyrning? Vilka resultat kan uppnås? Pilotprojektet Proaktiv hälsostyrning Planering av pilotprojektet Aktuella målgrupper för de tre tjänstekoncepten Framtagning av tre tjänstekoncept Ingångarna och identifieringen av individer Från kartläggning av orsaker till åtgärdsplan Tjänstekoncepten initieras Observationer och iakttagelser från intervjuer och fokusgrupper Resultat från intervjuer med verksamhetsföreträdarna Identifieringen Planering och åtgärder Tjänstekoncepten Fokusgrupper vid Delsbo/Friggesund, Valbo och Bomhus hälsocentraler Hur fungerade identifieringen av patienterna aktuella för Proaktiv hälsostyrning? Planering och åtgärder Tjänstekoncepten Sammanfattande konklusioner efter intervjuer och fokusgrupper Utvärderingen: På väg mot starkare grunder för ett proaktivt arbetssätt? Huvudmoment 1: Ingångarna och identifieringen Huvudmoment 2: Fördjupade bedömningar och planering Huvudmoment 3: Tjänstekoncepten (system av insatser) Slutsatser Rekommendationer.. 43 Bilaga 1: Övergripande resultat från Proaktiv hälsostyrning. 45 Bilaga 2: Översiktsbild av komplett flödesbeskrivning Proaktiv hälsostyrning 46 Bilaga 3: Ordlista för Proaktiv hälsostyrning. 47

3 3 Sammanfattning En grundläggande idé för angreppssättet med Proaktiv hälsostyrning är att systematiskt arbeta med tidig upptäckt ; att identifiera, förstå och sätta in rätt insatser i rätt tid minska ökande eller eskalerande behov av vård och omsorg som kan följa av en bräcklig situation. Med Proaktiv hälsostyrning ska utgångspunkterna för planering och insatser ha sin grund i en bättre förståelse av den i detta fall äldre individens helhet av hälsa, sjuklighet och livssituation. Förmedlingen av insatserna ska ske på ett mer förplanerat och individuellt anpassat och förmedlat arbetssätt som passar den äldres tillstånd så bra som möjligt. Man kan tala om en ambition att gå från insatsstyrning till individstyrning för målgruppen sjuka och sköra äldre. Aktuella målgrupper för proaktiv hälsostyrning är; mest sjuka äldre, multisviktande äldre, sköra äldre. Arbetsmodellen för Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg kan sammanfattas som bestående av tre viktiga huvudmoment: 1) Ingångarna och identifieringen, 2) Fördjupade bedömningar och planering samt 3) Åtgärder genom tjänstekoncepten (förberedda system av insatser). Identifiering av de olika individerna som ska erbjudas dessa tjänstekoncept sker genom ett utarbetat signalsystem av indikatorer mellan olika insatser och verksamheter eller genom screening på hälsocentraler och inom kommunens biståndsverksamhet. När väl patienterna/brukarna har identifieras och risk föreligger genomförs en noggrann planering och nödvändiga åtgärder sätts in i en strukturerad och sammanhållen vård- och omsorgsprocess. För att pröva grunderna för Proaktiv hälsostyrning utvecklades och genomfördes mellan 2012 och 2013 ett pilotprojekt vid tre hälsocentraler och biståndsbedömningen i Gävle och Hudiksvalls kommuner samt de bägge akutsjukhusen i Gävle och Hudiksvall som ingick i projektet. De deltagande personalgrupperna och intervjuade äldre i målgruppen är överens om att Proaktiv hälsostyrning har lett fram till många positiva förändringar för såväl de äldre och deras anhöriga som för involverad personal inom primärvård, hemtjänst och hemsjukvård. Effekterna av projektet visar på att de äldres behov av vård och omsorg nu i större utsträckning ses utifrån en helhet, planeras därefter och åtgärdas mer sammanhållet. De äldre och dess anhöriga informeras på ett tydligare och bättre sätt om vård och omsorgsinsatserna genom den tidiga vårdplaneringen och den fasta vårdkontakten. De utsatta äldre i riskzonerna identifieras nu i allt större utsträckning och insatser sätts in tidigare. Pilotprojektet har visat att det gå att arbeta på ett för alla mer värdeskapande sätt. Det finns också starka indikationer om en begynnande kultur av lärande i verksamheterna som både är till förmån för de äldre som för vård- och omsorgspersonal. Dock kräver detta nytänkande arbetssätt alltjämt ett kraftfullt stöd för att gå från idé till verklighet.

4 4 1. Inledning Vid alla typer av utvecklingsprojekt behövs det ett systematiskt och sammanhållet lärande för att gjorda erfarenheter och upparbetade kunskaper ska kunna tas tillvara och vidareutvecklas i såväl ett lokalt, regionalt som nationellt perspektiv. Ett lärande arbetssätt förutsätter utvärderingar för reflektion och kritisk granskning. Något som ska ge underlag för analys, återkoppling och nödvändig spridning av projektet. Den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre är kopplad till en överenskommelse med regeringen om prestationsbaserade stimulansmedel till sammanhållen vård och omsorg om sjuka äldre. Ett av förbättringsområdena inom satsningen handlar om att utveckla vårdoch omsorgsprocesser för tidig upptäckt av sjukdomstillstånd hos sjuka äldre. HCM Health Care Management (HCM) har fått i uppdrag av Landstinget Gävleborg att sammanfatta och utvärdera projektet Proaktiv hälsostyrning som har bedrivits som utvecklingsprojekt under 2012 och som pilotförsök under större delen av Projektet är ett samarbetsprojekt mellan Landstinget Gävleborg samt Gävle och Hudiksvalls kommuner. 2. Bakgrund Primärvården Gästrikland, omvårdnad Gävle och Gävle sjukhus beslutade 2006 att inrätta gemensamma lokala äldreteam för målgruppen multisjuka/multisviktande personer över 75 år med sammansatt komplext och/eller snabbt föränderligt vård och omsorgsbehov. Målet var att genom gemensamma samverkansformer ge vård och omsorg på rätt nivå, i rätt omfattning och på rätt plats. Uppbyggnaden av äldreteamen i Gävle startade i september 2007 och utgick från nio hälsocentraler som drevs av landstinget samt från 18 hemtjänstenheter som verkade i kommunen. Samverkansavtalet mellan Gävle sjukhus, primärvården och omvårdnad Gävle slöts för perioden till För Gävle sjukhus var ansvaret att prioritera upp de multisjuka äldre, utveckla rutiner för identifiering och omhändertagande samt genomföra gemensam vårdplanering för målgruppen. Sjukhuset skulle också bidra till äldreteamen med geriatrisk kompetens. Uppgiften med att bilda äldreteamen utgick från respektive hälsocentral vilket inkluderade ansvaret för att genomföra teamträffar i enskilda ärenden, göra hembesök tillsammans med övriga vårdgivare samt delta i gemensamma utbildnings- och handledningsinsatser. Hemtjänsten i Gävle skulle delta i uppbyggnad och utveckling av arbetssätt inom äldreteamen, delta i teamträffar i enskilda ärenden, göra gemensamma hembesök med övriga vårdgivare samt delta i gemensamma utbildnings- och handledningsinsatser.

5 5 Huvudansvaret för att etablera teamen vilade på hälsocentralernas verksamhetschefer. Dessa skulle tillsammans med hemtjänstens enhetschefer skapa nödvändiga förutsättningar för att äldreteamen skulle kunna bedriva sitt arbete. Varje multisjuk/multisviktande äldre skulle få en egen kontaktperson på hälsocentralen och inom hemtjänsten. Äldreteamet skulle vara nåbart för patienten/brukaren och anhörig via telefon mellan kl på morgonen till kl på kvällen. För tiden utöver denna svarar sjukvårdsrådgivningen. I samverkansavtalet fastslogs att det i varje lokalt äldreteam från primärvården skulle finnas distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Kommunen skulle bidra med biståndshandläggare, hemtjänstområdets verksamhetschef samt representant för hemtjänstpersonalen. I teamet skulle läkare delta vid behov och genomföra minst ett hembesök per år hos patienten. Geriatriker från Gävle sjukhus skulle ha en både operativ och konsultativ roll i det lokalt fungerande äldreteamet. I samverkansavtalet föreskrevs vidare att en ledningsgrupp skulle leda och utveckla äldreteamsprojektet mot avtalets intentioner. Ledningsgruppen bestod fram till slutet av 2008 av ansvariga inom primärvård, vuxenpsykiatri, omvårdnad Gävle samt Gävle sjukhus. Från och med årsskiftet 2008/09 övertogs ledningsansvaret av förvaltningschefen för omvårdnad Gävle samt divisionscheferna för primärvård och medicin inom landstinget Gävleborg. I en särskild projektbeskrivning fastslogs behov av särskilda metod- och processtödjare i utvecklingsarbetet. För att på ett systematiskt sätt följa och utvärdera detta initiativ fick Stiftelsen Äldrecentrum 2008 i uppgift att leda denna utvärdering beslutades att även genomföra kostnadsberäkningar för de multisjuka äldre. Dessa beräkningar genomfördes av HCM Health Care Management. Den uppföljningsrapport som presenterades visade att de multisjuka undersökningspersonerna trots andra intentioner ändå varit föremål för oftast splittrade vård och omsorgsprocesser 1. Följande slutsatser kan noteras från rapporten: Det fanns bra förutsättningar för samarbete tack vare bra överensstämmelse mellan hälsocentralernas och hemtjänsternas områdesansvar Vikten av avtal som reglerar hur samverkan kan ske kring en grupp äldre med sammansatta behov behöver skapas Team under strukturerade former skapar goda förutsättningar för enskilda multisjuka/multisviktande personer som var 75 år och äldre. Svårigheter med att identifiera och gemensamt enas om vilka äldre man skulle arbeta samman i team kring Nya arbetssätt som matchar målgruppen kräver stor förändring i befintlig struktur 1 Äldreteam vision och verklighet, uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/multisviktande mellan primärvården, Gävle sjukhus och Gävle kommun, april 2010, Ulla Gurner, Dag Norén, Rolf Bowin, Agneta Brinne, Stiftelsen Äldrecentrum/HCM

6 6 Information och kommunikation av metod och nya arbetssätt krävs för att stödja arbetsprocessen Ingen förändring i sjukhusets agerande efter avtalets tillkomst hade skett Svårigheter med att specialdestinera läkare och distriktssköterskor att koncentrera arbetet kring målgruppen Målgruppen var i behov av ett situationsbaserat individuellt stöd och inte tids-, regeloch insatsstyrda produkter. Att tidsbegränsade projekt som drivs med hjälp av utvecklingsmedel bättre behöver samordnas med den ordinarie verksamheten, följas upp och integreras. Annars skapas ryckighet i verksamheten utan tankar kring systematisk användning av vunna kunskaper till verksamhetsutveckling Att avtal inte räcker för att etablera ett mångprofessionellt team och gott samarbete Att förändring tar tid Det finns strukturella hinder inom både hälsocentraler och kommunens hemtjänst Behov av en stark ledning till projektet, med mandat att fatta beslut inom både landsting och kommun och som har en gemensam uppfattning av verkligheten, mål, planering, riskbedömning och uppföljning och gemensamt inflytande över frågor som rör budget Bättre liv för sjuka äldre är sedan 2010 en prioriterad satsning för Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Fokus ligger på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete inom vården och omsorgen för de allra mest sjuka äldre. Ett viktigt område var att på nationell bas, och som komplement till spridning av kvalitetsregistren Svenska palliativregistret och Senior Alert, genomföra en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Uppföljningen genomfördes i samverkan med 12 landsting och 29 kommuner och där Landstinget Gävleborg och Gävle kommun deltog. En första redovisning av kartläggningens resultat presenterades på en nationell konferens i Stockholm i maj Uppföljningen med kartläggning som grund omfattade arton månader; definitionsårets tolv samt de sex månader som följer efter definitionsåret. De samlade slutsatserna som drogs från denna undersökning var bland annat: För att undvika vård och omsorg på fel nivå och till höga kostnader med låg nytta visade det sig att undersökningsgruppen hade likartade behov av förebyggande och samordnade insatser i ett tidigt skede Det fanns ett starkt behov av styrning och ledning mot nya sätt att formera verksamheter utanför sjukhuset som matchar den äldres samlade och skiftande behov av helhetsomhändertagande De multisjuka, geriatriska patienterna, får sparsamt med vård av geriatrisk profession Den vård och omsorg som förväntas möta den äldres behov efter sjukhusvården är fragmenterad, specialiserad och insatsstyrd

7 7 Vårdcentralerna har inte inriktat sin verksamhet mot sköra äldres föränderliga livssituation och är inte organiserade att ta ett helhetsansvar utanför sjukhuset tillsammans med kommunens vård och omsorg Den öppna hemtjänsten är uppdelad på service- och omvårdnadsinsatser efter produktkatalog och utförs dessutom av många olika personer Anhöriga/Närstående gör omfattande insatser Dessa relativt omfattande kartläggningsarbeten och fördjupade analyser har lett till en bred och djup inblick utifrån den äldres perspektiv på vården och omsorgen, både ur ett individuellt perspektiv och i ett systemperspektiv. Diagnoser, symptom, läkemedel och samtliga insatser i slutenvården, öppenvården och den kommunala vården och omsorgen kartlades i detalj liksom kostnaderna för samtliga insatser som beräknades och analyserades. Detta omfattande material visade på stora möjligheter att utveckla och väsentligen förbättra samverkan mellan sjukhusvården, primärvården och den kommunala vården och omsorgen. Kartläggningarna visade på stora potentialer att utveckla samverkande arbetsprocesser som höjer kvaliteten för de äldre samtidigt som både landsting och kommuner kan arbeta effektivare. Hösten 2010 startades projektet VÄV12 vars syfte var att med utgångspunkt från överenskommelsen Gemensamma utgångspunkter för vård och omsorg av de äldre i Gävleborg i ett första steg samordna landstingets insatser för att åstadkomma en sömlös vårdkedja. Närsjukvården skulle utvecklas så att de mest sjuka äldre kan omhändertas vid rätt tid och på rätt vårdnivå samt att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt. Mer konkret beskrivet ska projektet arbeta med att testa olika arbetsmodeller för att förbättra det samlade omhändertagandet av dem som identifierats som de mest sjuka äldre eller de som bedöms riskera att utveckla multisjuklighet. Detta ska grundas på de kvalitativa uppföljningar som gjorts, görs och kommer att göras fortlöpande. Projektet ska pröva olika sätt att identifiera målgruppen, planera vård på sjukhus och i hemmet, formera multidisciplinära och multiprofessionella team runt de enskilda personerna och utse vårdkoordinatorer eller äldrelotsar. Insatserna skall leda till att den äldre i målgruppen upplever vården och omsorgen som mer sammanhållen, trygg och värdeskapande. I ett andra spår ska projektet försöka hitta kriterier och sammanställa dem i bedömningsinstrument som gör det möjligt att hitta de äldre som befinner sig i riskzonen att hamna i ett komplext och omfattande vård- och omsorgsbehov. Hypotesen är att ju tidigare effektiva åtgärder kan sättas in desto större förutsättningar finns att förhindra att enskilda hamnar i en situation med många oplanerade icke värdeskapande vård- och omsorgsinsatser.

8 8 3. Överblick av Proaktiv hälsostyrning Projektet Proaktiv hälsostyrning syftar till att etablera ett verksamhetssystem som realiserar möjligheterna till ett bättre liv för de äldre samt till ett bättre resursutnyttjande. För att lyckas med detta krävs ett nära samarbete mellan kommuner och landsting. Förutom Landstinget Gävleborg har Gävle och Hudiksvalls kommuner deltagit inom ramen för detta utvecklings- och pilotprojekt. Tre hälsocentraler tillfrågades att delta; Bomhus HC, Valbo HC och Delsbo/Friggesund HC liksom akutmottagningarna på Gävle sjukhus och Hudiksvalls sjukhus. Därutöver tillfrågades biståndsenheterna i Gävle och Hudiksvalls kommun. Även familjeläkarjourerna var tänkt att medverka men har därefter inte deltagit aktivt i projektet. En viktig grund för arbetet var att information på individnivå (om den äldre individen)ska finnas tillgänglig mellan de samverkande aktörerna. Med detta som grund finns det goda möjligheter att identifiera och erbjuda de samverkanskoncept (i det följande benämnt som tjänstekoncept ) som krävs för att kunna arbeta med de äldre på mera hälsofrämjande grunder och med rätt insatser i rätt skede. En målsättning var att utveckla ett system för proaktiv hälsostyrning som ger mer värde för den äldre samtidigt som kommunernas och landstingets resurser används bättre. Proaktiv hälsostyrning handlar om att ha aktuell och tillförlitlig information om den äldre individens situation, kunna göra rätt bedömningar av vilka insatser som bör göras, i rätt ordning och i rätt tid samt helst med en ingång till vården och omsorgen genom en fast kontakt för de äldre som är i större behov av vård och omsorg. En viktig förutsättning är att förplanerade arbetsmodeller etableras som på ett hälsofrämjande sätt kan upprätthålla hälsan längre för den äldre individen och därmed minska eller skjuta upp behoven av särskilt boende, snabbt ökande hemtjänstinsatser och kostsamma insatser inom slutenvård. Därutöver ska arbetssättet bidra med att rätt vårdnivåer används för patientens skiftande behov över tiden. Med ett personcentrerat arbetssätt med tillgång till relevant information om diagnoser, symptom, hälsostatus, läkemedelsanvändning samt översikt av historisk vård- och omsorgskonsumtion underlättas samarbetet mellan kommuner och landsting. Exempelvis bör biståndsbedömningen underlättas och därmed planeringen av kommunernas insatser. De idag kritiska samverkansgränserna mellan kommun och landsting behöver utvecklas. Möjligheterna att arbeta mer hälsofrämjande inom och i samverkan mellan omsorgen och primärvården ska kunna underlättas. Modellen med proaktiv hälsostyrning ska göra det möjligt att följa den löpande utvecklingen för de äldre. När kritiska hälsorisker nås ska ett flaggningssystem varna om en situation som bör åtgärdas nu för att inte eskalera till en mer allvarlig situation och med ännu större behov av insatser. Fastställda och gemensamma indikatorer för de äldres hälsa och mönster av vård- och omsorgskonsumtion ska ligga till grund för detta. Utgångspunkt för den målgrupp som är aktuell för projektet finns bland såväl de multisjuka äldre samt de övriga sjuka äldre som idag utnyttjar omfattande insatser inom vård och

9 9 omsorgssystemen. Då syftet med proaktiv hälsostyrning även är att arbeta med preventiva, hälsoförebyggande insatser, som kan innebära mindre behov av vård och omsorg, är även de äldre som kan beskrivas som sköra eller skröpliga, vanligen i forskningen och utvecklingen beskrivna med den engelska termen frailty, viktiga som en del av målgruppen. I skärningspunkten mellan dessa olika grupper av äldre i olika tillstånd finns de som kan beskrivas som multisviktande; individer som är faktiskt eller potentiellt instabila. 4. Idén Proaktiv hälsostyrning 4.1 Idén: En omställning från insatsstyrning till individstyrning En grundläggande idé för angreppssättet med Proaktiv hälsostyrning är att med bättre individsammanhängande kunskaper om patienterna eller omsorgstagarna så kan bättre träffsäkerhet uppnås med de många insatser som ges till äldre individer med omfattande behov. Det handlar också om att systematiskt arbeta med tidig upptäckt ; att identifiera, förstå och sätta in rätt insatser i rätt tid för att med detta minska ökande eller eskalerande behov av vård och omsorg som kan följa av en bräcklig situation. För att förstå utmaningarna och möjligheterna att etablera detta nya arbetssätt i ordinär verksamhet kan det vara bra att backa tillbaka till grunderna i vårdens och omsorgens uppbyggnad organisatoriskt. Denna blick in i grunderna för vården och omsorgen visar inte bara på en organisatorisk utmaning utan även en kulturell utmaning. Effekterna av detta har visat sig löpande inom utvärderingen av Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg. Basen för kunskaperna inom vården, och i ökande utsträckning inom omsorgen, är olika vetenskapliga discipliner som också har utgjort grund för organiseringen av de kliniska verksamheterna; exempelvis genom specialistvårdens organisering i olika separata kliniker. Vidare har bassjukvården (primärvård) skilts ut som en öppen vårdform från den dyrare och slutna specialistvården som oftast finns inom sjukhusen. Omsorgen och i de flesta fall hemsjukvården drivs av kommunerna som oftast arbetar relativt avskilt från landstingsdriven verksamhet men som är beroende av läkarstöd som enbart finns inom landstingen. Insatserna inom äldreomsorgen är uppdelade i former som påminner om en produktkatalog av separata tjänster och som beviljas insats för insats beroende på biståndsbedömningen av behoven. Denna grund för organisering utifrån skilda insatser skapar problem för grupper med sammanhängande och mer komplexa behov, som dessutom är mycket varierande, vilket är fallet med exempelvis instabila, multisjuka äldre. Denna målgrupp, liksom andra med sammanhängande behov, är markant mer beroende av god samverkan och förmedlingsformer av tjänsterna som fungerar utifrån de förutsättningar som finns. Risken är annars att insatserna inte ger de resultat som önskas och att de även kan bli kontraproduktiva om de inte görs i rätt ordning och utifrån en mer samordnad samverkansplanering. Dessutom kan möjligheterna till kritiskt viktiga preventiva och hälsoförebyggande insatser (som också kan reducera kommande ökningar av vård- och omsorgsbehoven) förloras genom att det ofta inte finns någon vård- eller omsorgskontakt som har en god överblick av individens tillstånd och livssituation.

10 10 Syftet med Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg är att med nya arbetssätt bättre fläta ihop insatser på sådana grunder att man kan tala om en ambition att gå från insatsstyrning till individstyrning för målgruppen sjuka och sköra äldre. Med Proaktiv hälsostyrning ska mer av utgångspunkterna för planeringen och insatsgivningen ha sin grund i en bättre förståelse av den i detta fall äldre individens helhet av hälsa, sjuklighet och livssituation. Med en utökad kunskapsbas om den äldre individen ska den kritiskt viktiga förmedlingen av insatserna ske på ett mer förplanerat och individuellt paketerat arbetssätt som dessutom passar den äldres tillstånd så bra som möjligt. Den viktiga förmedlingsfunktionen av sammanhängande insatser relevanta för respektive individ har i Gävleborg benämnts som tjänstekoncept. Arbetssättet med Proaktiv hälsostyrning syftar alltså till att mer systematiskt utgå från i detta fall de äldres helheter av behov (65 år och äldre) och hur detta kan bemötas med från första början samordnade insatser. Det proaktiva inslaget i sammanhanget är att upptäcka behoven i tid och sätta in de relevanta tjänstekoncepten. Två olika angreppssätt; insatsstyrning visavi individstyrning Den insatsorienterade värdekedjan Forskning och utveckling, Kompetenser Produktion; produkter och tjänster KOMPETENSER SOM AVGRÄNSNING FÖR OLIKA INSATSER Geriatrik Internmedicin Omsorg Sjukgymnastik Farmaci Etc. Vårdprogram Riktlinjer Biståndsprogram Läkemedelsföreskrifter Etc. Diagnos Behandlingsplan Terapi Förskrivning Utvärdering Etc. Förmedling av erbjudanden; distribution Sjukhuskliniker Vård-/hälsocentraler Akutmottagning Telefon Hemsjukvård Hemtjänst Etc. BEHOV KOMPETENSER Källa: HCM Produktion; produkter och tjänster Kombinationer av Insatser: Geriatrik Internmedicin Sjuksköterskeinsats Omsorg Hemtjänst Home services Etc. Produktoch tjänsteutveckling Produktoch tjänsteutveckling Den individorienterade värdekedjan Former för förmedling av erbjudanden till patienter Individers/ gruppers behov TJÄNSTEKONCEPT SOM BEMÖTER HELHETER AV BEHOV Äldreteam Fast vårdkontakt Mobil allmänläkare Samordnad Screening Avancerad vård & omsorg i hemmet Multidisciplinära team Hantera instabilitet/ skörhet Övervakning Bemöta symptom Planering individuell plan Särskild koordinator Hantera orolighet Patientnätverk Egenvård Hälsocoacher Etc. Direktinläggningar Hälsoförebyggande Etc. Förebyggande insatser Läkemedelsgenomgång Etc. Beskrivningen ovan visar på vilken utmaning som projektet Proaktiv hälsostyrning har att möta som ska verka enligt en individorienterad arbetsmodell som samtidigt utgår från ett insatsorienterat system. De insatser som kan vara relevanta att ingå i ett tjänstekoncept som exempelvis Äldreteam har sin organisatoriska och budgeterade hemvist i olika organisationer uppdelade på exempelvis primärvård och olika specialistkliniker samt

11 11 kommunal hemsjukvård och omsorg. Ersättningssystemen är också uppdelade och ofta med olika beräkningsmodeller beroende på vilka insatser som är aktuella. Sist men inte minst så är arbetskulturen i allmänhet väl förankrad i ett separat insatsstyrningssystem. Detta innebär att var och en ansvarar för sin insats och kan vara ovan att samverka med andra kompetenser och organisationer som är relevanta utifrån den äldres samlade behovsperspektiv. I den utvärdering som genomförts av projekt Proaktiv hälsostyrning ses många exempel på svårigheterna att hantera ett individorienterat samverkanssystem när styrningen och kulturen är väl förankrad i ett insatssystem som är uppdelat på olika kompetenser och i grunden alltjämt hierarkiskt organiserat. Som kan ses i bilden ovan så kommer frågan om förmedlingsform in tidigt i bilden när värdekedjan har sin utgångspunkt i den helhet av behov som individen (exempelvis den multisjuke eller multisviktande patienten) har. I ett insatsstyrt system har förmedlingsformen ofta en mer sekundär roll och är inte sällan utvecklad utifrån vad som passar vård- och omsorgsgivarna bäst. För exempelvis de multisviktande mest sjuka äldre är den mottagningslogik som tillämpas vid hälsocentraler, specialistmottagningar och akutmottagningar inte lämplig utifrån deras behovssituation. För denna grupp passar exempelvis ett mobilt, uppsökande team eller mobil läkare patienten mycket bättre. Då kvaliteten och resurseffektiviteten i tjänster avgörs med hur väl förmedlingsformen överensstämmer med behoven är det viktigt att lägga fokus tidigt på just detta 2. Vi ska längre fram i detta kapitel redovisa vilka resursvinster, alternativt resursförluster som kan uppkomma på grund av att förmedlingsformer av tjänster/insatser inte är anpassade till behov och förutsättningar för de mest sjuka äldre. Fyra inledande huvudprinciper för Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg Dessa fyra s.k. principer utgjorde inledningsvis grunderna för projektets arbetsmodell. Av de fyra är det främst IT-verktygen över vård- och omsorgsgränserna som varit svårast att utveckla. De fundamentala grunderna beskrivs fortsättningsvis i denna rapport. Enkla screeningverktyg som ingångar för val av koncept Väl samordnade IT-verktyg som är enkla att använda, ger en snabb överblick och en säker uppföljning Ett samordningsnav hos primärvården som ska fungera som en coach/case manager Samordnade tjänstekoncept som ger vägledning om mix av insatser och ordning men som samtidigt måste innehålla flexibilitet Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Detta baseras på tjänsteforskning (Service Management) där forskningsresultaten visar att om patientnyttan från första början tillgodoses på bästa sätt används också insatsresurserna bäst. Tjänsten blir mer överensstämmande med behoven vid första tillfället vilket minskar riskerna för att insatserna måste göras om i ett senare läge eller kompletteras med ytterligare stödjande insatser. Forskningsresultat inom området förmedlas bl.a. i Designing Interactive Strategy, Richard Normann & Rafael Ramirez, John Wiley & Sons, 1994.

12 Att förstå målgrupperna och individerna Källan till att kunna arbeta med Proaktiv hälsostyrning är identifieringen och förståelsen av behovskategorierna och individerna som där ingår. I andra branscher kallas detta för kundbasanalyser och är kritiskt viktiga för att kunna arbeta effektivt med tjänster. Inom projektet i Gävleborg identifierades ursprungligen tre olika behovskategorier inom målgruppen för satsningen på Proaktiv hälsostyrning 3 : De mest sjuka äldre med svår samsjuklighet, kronisk instabilitet och starkt nedsatt funktionsförmåga De multisviktande äldre med flera sjukdomar och perioder av instabilitet samt begynnande problem med nedsatt funktionsförmåga Sköra äldre som också kan kallas för riskgrupper och som börjar visa upp tecken på skörhet och nedsatt funktionsförmåga genom att bl.a. behöva mer stöd från hemtjänsten. Behovskategorierna inom Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg Mest sjuka äldre med svår kronisk/akut sjukdom uttalad samsjuklighet, skörhet, starkt nedsatt funktionsförmåga, nedsatt självständighet, polyfarmaci, stora vårdbehov kommunalt eller inom slutenvården. Definitioner Avgränsningsnivåer Äldre sjuka med någon eller flera sjukdomsdiagnoser, måttliga problem med nedsatt rörlighet och ork samt visst behov av rehabiliterings- och eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. Hjälp med de flesta matsituationer. Mest sjuka äldre 5% av 65+ Multisviktande äldre 15% av 65+ Tredje nivå av avgränsning Andra nivå av avgränsning Riskgrupp som börjar uppvisa begynnande skörhet: - Utmattning - Viktminskning - Svaghet - Långsamhet - Låg aktivitetsgrad Sköra äldre 25% av 65+ Första nivå av avgränsning Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Uppskattning av behovskategoriernas andel av de 65 år och äldre bygger på 1) Mest sjuka äldre 5%: Stiftelsen Äldrecentrum samt Socialstyrelsen, 2) Multisviktande 15%: The Canadian Study of Health and Aging (CSHA) samt Multisjuklighet hos äldre, Gunnar Akner, Liber 2005, 3) Sköra äldre 25%, Bräckligt åldrande och multisjuklighet drabbar allt fler, Gunnar Akner, Läkartidningen, nr Då dessa tre definitioner baseras på hela andelen av 65 + innesluter de varandra i antal. Delas de uttagna kategorierna upp och skiljs åt (av antalet 65 år och äldre) kan de ungefärligen uppskattas och delas in i cirka 5% mest sjuka äldre, cirka 10% multisviktande och cirka 10% sköra äldre enligt beräkningar av HCM baserat på flera olika studier. 2

13 13 Genom att avgränsa hela målgruppen och segmentera den på detta sätt i olika kategorier av livssituationer och sammanhängande behov bör väsentligt bättre förutsättningar skapas för att bemöta behoven såväl övergripande som i delar. Träffsäkerheten i insatserna bör kunna öka liksom möjligheterna att arbeta mer proaktivt inom alla de tre situations- och behovskategorierna. Denna kundbas- eller individbasanalys är den som ofta saknas inom vården och omsorgen för att med bättre kvalitet och resursanvändning planera och hantera en målgrupp som är den allra största konsumenten av vård- och omsorgsinsatser. Vanligen far dessa individer runt i vård- och omsorgssystemen utan att någon har överblicken och förfogar över styrningen. Detta sätt att hantera verksamheten kostar och leder ofta till sammantaget dålig kvalitet i förhållande till insatta resurser. Nästa steg är utveckla ett sammanhängande system som går från upptäckt och klassificering av behovsområden för denna storkonsumentgrupp till planering och effektiva insatser utifrån samverkan. För detta behövs system för upptäckt och matchning mot det som ovan har benämnts tjänstekoncept som är sammansatta och delvis förplanerade vård- och omsorgsinsatser. 4.3 Ingångarna och planeringen Att kartlägga och följa målgruppen och de olika undermålgrupperna eller behovskategorierna kan vara nog svårt att klara systematiskt. Ofta framhålls dock att det kanske svåraste är att upptäcka dessa individer och framför allt i tid om det proaktiva inslaget ska finnas med i bilden. Av detta skäl är det därför viktigt att noggrant bedöma och analysera vilka indikatorer som ska användas för upptäckt samt var de olika ingångarna finns till systemet Proaktiv hälsostyrning där indikatorerna kan användas. Med ingångar menas olika platser eller gränssnitt där målgruppen sjuka och sköra äldre kan upptäckas Urval av exempel på indikatorer lämpliga för målgruppen mest sjuka äldre enligt Socialstyrelsen (relevanta för projektet Proaktiv hälsostyrning) Undvikbar slutenvård Olämpliga läkemedel Läkemedelskombinationer som kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser Tre eller fler psykofarmaka Aktuell läkemedelsgenomgång genomförd eller ej Återinskrivna efter hjärtsvikt Återinskrivna efter stroke Upplevd kvalitet och trygghet i särskilt boende Fallskador Riskbedömningar fall Riskbedömningar undernäring Riskbedömningar trycksår Stöd i livets slutskede Smärtskattning sista levnadsveckan Källa: De mest sjuka äldres vård och omsorg en beskrivning utifrån nationella indikatorer, rapport , december 2011

14 14 som exempelvis vid akutmottagningarna, i samband med kontakter på hälsocentraler och vid biståndsbedömningen/ handläggningen på kommunens socialkontor. Det ideala systemet för upptäckt är att dels använda ett signalsystem mellan professioner, verksamheter och närstående utifrån specifika indikatorer, dels systemsökande funktioner som använder IT-baserade indikatorer som reagerar på data från journal- och registersystem; exempelvis registreringar av ökade nivåer av ADL-stöd utifrån biståndsbedömningen 4, viktminskning, bedömd fallrisk, ökande antal läkemedel, upprepade akutbesök inom en viss tidsperiod, ökat antal inläggningar, stegrande nivåer av vårdkonsumtion m.m. Denna typ av intelligence-system eller övervakningssystem tillämpas av exempelvis försäkrings- och sjukvårdskoncernen Kaiser Permanente i USA för att möta de alltmer ökade kostnaderna för vård och vårdrelaterad omsorg, bl. a. för den växande andelen kroniska sjukdomar och för de åldersrelaterade sjukdomarna. Inom Kaiser Permanente Southern California har exempelvis ett utvecklingsarbete enligt dessa principer utförts och involverade 3,5 miljoner försäkringstagare, anställda, varav läkare. Detta visar att angreppssättet även fungerar i en stor skala 5. Från ett svenskt vård- och omsorgsperspektiv finns det ofta problem att arbeta på detta ITintegrerade sätt kring patienterna på grund av olika journal- och dokumentationssystem inom landstingen. Mycket av detta kan dock lösas men det största hindret finns utifrån lagstiftningens begränsningar i att dela individuppgifter mellan de två berörda huvudmännen inom ett län; landstinget och kommunerna. För att kunna samarbeta utifrån en delad informationsbas kring varje individ krävs det separata och formella medgivanden från varje patient. Detta kan fungera inom ramen för forskningsprojekt men blir omständligt i utvecklingsprojekt av den formen som bedrivs genom Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg. Det angreppssätt som valts i Gävleborg, för att kunna komma vidare, är att endast använda systematisk s.k. screening vid de olika ingångar som projektet använder inom vården och omsorgen. Screeningen består av en serie standardiserade frågor som den äldre konfronteras med och som ingår som en del av mottagningsbesöket och anamnesen. Frågorna är utvecklade för att kunna identifiera om en individ ingår i målgruppen och i så fall, om möjligt, vilken behovskategori enligt ovan som kan vara aktuell. Den systematiska screeningen används för att upptäcka individer som ingår i målgruppen men kan också användas för att utvärdera en patient i målgruppen efter hand. En viktig del i den proaktiva hälsostyrningen är att avgöra om en person har rätt tjänstekoncept av insatser eller om det är ett annat upplägg som nu har blivit aktuellt. Idén med proaktiv hälsostyrning är att löpande utvärdera om det är rätt insatsmix som nu utförs gentemot en individ. Särskilt som de äldre i målgruppen ofta är instabila och kan ha väsentligt varierande behov som bör bemötas i tid. 4 ADL: Activities in daily life, funktionsnedsättningar som i kommunens biståndsbedömning berättigar till olika stödinsatser för att klara den dagliga tillvaron; exempelvis hjälp med tvätt, matlagning, handling, påklädning etc. 5 Bernard Tyson, koncernchef Kaiser Permanente, i seminarium i juli 2013, delvis återgivet i Dagens Samhälle, nummer 26, 2013

15 15 Som nämnts ovan så är ingångarna viktiga. Inom Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg är de identifierade ingångarna hälsocentralernas mottagningar, biståndsbedömningen, familjeläkarjouren och akutmottagningarna vid sjukhusen. Efter upptäckten av individen i ingången, och för att driva arbetet för individerna i målgruppen, behövs ett samordningsnav eller motsvarande som agerar som något av en initierare och motor för fortsättningen. Centralt i navet är en koordinator eller en roll liknande en s.k. case manager som ser till att screeningsinsatser, som gett utslag för att åtgärder krävs, övergår till relevanta riskbedömningar och andra former av fördjupningar av kunskaper kring individen. Syftet är att leda individen vidare till rätt tjänstekoncept. Inom Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg har man valt att lägga denna funktionella roll inom primärvården och då med basen i de utvalda hälsocentralerna. Idealt är denna person en van sjuksköterska som har förmåga och erfarenhet av att arbeta med äldre personer. Koordinatorrollen behövs inte för alla individer i målgruppen. För riskgrupperna kan det handla om annat stöd än insatser som exempelvis hälsorådgivning, stöd för egenvård eller rekommendation till andra vård- och omsorgskontakter. En viktig komponent för att driva det fortsatta arbetet med tjänstekoncept och andra insatser för en individ i målgruppen är antingen med en individuell vårdplan eller med den samordnade individuella planen (förkortat SIP). Med dessa som grund finns en färdplan som möjliggör uppföljning vilket är tänkt att utföras av den person som har koordinatorrollen. I angreppssättet och för arbetsmodellen har man i projektarbetet diskuterat behovet av att erbjuda vissa av de äldre i målgruppen en fast vårdkontakt för att säkerställa kontinuitet och följsamhet utifrån tjänstekonceptet. Detta kan i vissa fall vara koordinatorn eller annan person beroende på behovssituationen och var den viktigaste relationen till vården och omsorgen finns för den äldre. 4.4 Tjänstekoncepten Tjänstekoncepten har en mycket viktig roll för att vända arbetslogiken inom vård- och omsorgssystemet (enligt inledande beskrivning i detta kapitel). Med tjänstekonceptstanken ska ett skifte understödjas från dominansen av separata insatser till den äldre till en mer eller mindre förplanerad samordning av insatser; ett sammanhängande omhändertagande utifrån den situations- och behovsbild som gäller för den äldre men samtidigt med en dynamisk anpassning utifrån de uppenbart olika individuella fallen. Tjänstekoncepten kan beskrivas som den saknade länken mellan önskan om en samverkande arbetsordning till att denna ordning blir utförd. En ofta förekommande situation i utvecklingsarbete inom vård- och omsorgstjänster är att det inte finns någon karta eller manual för hur man ska få till ett samverkande arbetssätt. I Gävleborg blev detta tydligt när man 2007 slöt avtal om att införa äldreteam men inte fick igång någon verksamhet utifrån detta efter flera år med endast några undantag. Tjänstekoncepten ska utgöra den kritiskt viktiga dockningen mellan 1) en fördjupad förståelse av den äldres sammanhängande behov och situationsförutsättningar, och 2) det samverkans- och förmedlingssystem av insatser som behövs för att motsvara detta. Målsättningarna är att uppnå bästa möjliga kvalitet till mest rationellt utnyttjande av tillgängliga resurser.

16 16 För målgruppens olika behovs- och situationskategorier kan det finnas en uppsättning olika tjänstekoncept. För att illustrera exempel på tjänstekoncept beskrivs nedan de tre initiala idéer (ett tjänstekoncept för respektive kategori inom gruppen) som diskuterades och togs fram inledningsvis i Gävleborgs pilotprojekt för att utveckla Proaktiv hälsostyrning. Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre Detta tjänstekoncept syftar till att utveckla en samordnad form av hemsjukvård med fasta nätverkssammankopplingar till nödvändig specialiserad vård, omsorg och, när så behövs, palliativ vård. Målgruppen för dessa insatser är de allra mest sjuka som inte är lämpliga att omhänderta i ett insatsfragmenterat system som utgår från olika mottagningar. När så behövs finns förplanerade vårdvägar in till specialiserad vård på sjukhuskliniker genom direktinläggningar. En person har alltid en samordningsroll för det nätverksbaserade teamsamarbetet. Det kan vara den fasta vårdkontakten för patienten, som alltid ska finnas för detta tjänstekoncept, eller en utsedd vårdkoordinator som har rollen som teamledare i nätverket och säkerställer att nya vårdplaneringar görs när förhållanden ändras. Team för multisviktande äldre Med detta tjänstekoncept ska de äldre individer, som är på väg mot en sämre utveckling, identifieras och fokuseras i tid med målsättningen att stabilisera individens situation så långt det är möjligt. Tillstånd av varierande multisviktande förhållanden, som ofta orsakas och försämras av flera sammanhängande hälsoproblem, ska kunna bemötas bättre genom att sätta ihop de teaminsatser som krävs utifrån ett tillgängligt nätverk och få kontroll på exempelvis läkemedelssituationen. Genom denna direkta samverkan ska bättre resultat kunna uppnås och med en målsättning att uppnå mer stabila förhållanden för individen. På detta sätt ska vården och omsorgen som helhet kunna avlastas och en eskalerande vård- och omsorgskonsumtion minskas. En vårdkoordinator eller en fast vårdkontakt (om detta finns och är mer lämpligt) utför vårdplaneringen i hemmet och leder samt följer upp den teaminsats som krävs i detta läge. Hälsocoachning för sköra äldre Äldre individer som visar tecken på skörhet och ökande behov av att klara sin tillvaro är målgruppen för detta tjänstekoncept. Detta är individer som ännu inte har stora behov av vård och omsorg men som tydligt kan identifieras som en riskgrupp. Indikatorer för detta kan vara begynnande funktionsproblem som snabbt ökande behov av servicetjänster från äldreomsorgen. Syftet med tjänstekonceptet Hälsocoachning är att stärka dessa individer genom ökade kunskaper om deras hälsorisker och vad de kan göra för att upprätthålla hälsan så långt som möjligt. Individerna i denna behovskategori kan upptäckas i samband med biståndsbedömningen, vid besök på hälsocentralen eller på en akutmottagning. Individen kan då erbjudas antingen en hälsocoach för att gå igenom hälsoläget och vilka förebyggande insatser som kan göras eller erbjudas stöd genom information till en mer aktiv egenvård. Vilket tjänstekoncept som är aktuellt genereras av de indikatorer som når ett värde över en viss nivå för den aktuella individen. Nedan visas en exemplifiering av detta.

17 17 Indikatorer och matchande tjänstekoncept för respektive behovskategori (initialt exempel från projekt Proaktiv hälsostyrning) Indikatorer; exempel - Tre diagnoser eller fler (enligt ICD-10 klasser) - Mer än tre inskrivningar i slv under sista 12 mån - Mer än 25 tim. hemtjänst/v - Förskrivning av 3:epsykofarmaka - Förskrivning av riskläkemedel - Förskrivning av antikolinergika - BMI under 21 - Fler än 2 akutbesök inom 3 mån - Insatser fördelade över dygnet - Dramatisk ökning av insatser inom vård och omsorg - Hjälp vid de flesta matsituationer Mest sjuka äldre Cirka 5% av äldre 65+ Multisviktande äldre Cirka 10% av äldre 65+ Tjänstekoncept; exempel Team för avancerad vård- och omsorg för svårast sjuka äldre Team för multisviktande äldre -Utmattning -Viktminskning (SA) -Svaghet -Långsamhet -Låg aktivitetsgrad -Fallrisk (SA) -Trygghetslarm Sköra äldre Cirka 10% av äldre 65+ Hälsocoachning för sköra äldre Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Överblick av angreppssättet: Hur drivs proaktiv hälsostyrning? Grundläggande för arbetssättet Proaktiv hälsostyrning är identifieringen och avgränsningen av den målgrupp som är i fokus för det proaktiva arbetssättet. Genom att segmentera målgruppen ytterligare i olika behovskategorier utvecklas möjligheterna till fördjupade kunskaper om patienter och brukare på individnivå. Genom att välja olika indikatorer eller variabler som är mätbara kan ett styrsystem utvecklas för att upptäcka behov i tid. I en optimal arbetsmodell kan detta ske med automatik genom ett s.k. flaggningssystem inom ett IT-nätverk. Exempelvis en individ, som uppnår ett fjärde biståndsbedömt beslut inom ett område, blir då markerad som nu tillhörande en riskgrupp. Antalet stödinsatser för funktionshinder som individen nu har inom omsorgen visar på att denna har uppnått en nivå av skörhet som därmed ska utlösa ett tjänstekoncept med hälsoförebyggande insatser. Denna flaggning genereras nu automatiskt, efter det aktuella biståndsbeslutet, till exempelvis den vård-/hälsocentral som individen är listad vid. I ett annat exempel har en individ nu besökt en akutmottagning en tredje gång under tre månader. En flaggning genereras som uppmärksammas på akutmottagningen och vid den vård-/hälsocentral där individen är listad. Detta leder till att ett tjänstekoncept initieras som inleds med att en vårdplanering utförs i hemmet. Exempelbeskrivningarna ovan visar hur ett styrsystem för insatser till de mest vård- och omsorgskrävande kan utvecklas på individnivå och initiera samverkande insatser i tid. Systemet möjliggör inte bara större effekt av insatserna genom att de sätts in i tid. Det

18 18 möjliggör också stora resursbesparingar genom att informations-, administrations- och planeringsarbete för de olika insatserna kan minskas avsevärt genom de förplanerade tjänstekoncepten. Därutöver tillkommer väsentliga kostnadsminskningar genom att mer av vården kan göras på en rätt och tillräcklig nivå genom att undvika överutnyttjande av slutenvård och akutsjukvård. Källa: Utkast till Projektplan Proaktiv hälsostyrning ett nytt angreppssätt för bättre omhändertagande av äldre i Gävleborg, förhandsversion, april 2012 En viktig grundbult i arbetet är den koordinerande rollen som en ansvarig person har och som initieras med tjänstekonceptet. För de mer sjuka kategorierna av patienter innebär den koordinerande rollen oftast att säkerställa att fördjupade riskbedömningar utförs, att sammankalla till en vårdplanering och därefter bevaka och följa upp att planen fortskrider. Detta kan ske i rollen som fast vårdkontakt för patienten och/eller som teamledare. Denna senare roll kan även övertas av annan lämplig person från den inledande koordinatorn. Fast vårdkontakt och teamledare eller vårdkoordinator är två olika funktionella roller som i vissa fall kan förenas i en person som leder och följer upp vård- och omsorgsinsatserna. Om den utsedda fasta vårdkontakten är exempelvis en specialistläkare, som bäst kan följa patientens utveckling, kan det vara bättre att ha en sjuksköterska som teamledare eller vårdkoordinator istället. Av detta skäl finns det anledning att skilja de två funktionella rollerna åt när det är lämpligt. Är detta arbetssätt möjligt i praktiken? Arbetssättet med Proaktiv hälsostyrning är inspirerat av en planeringsmetod som brukar benämnas Disease Management. Arbetssättet växte fram inom sjukvårdskoncerner i USA som också kan beskrivas som försäkringsbolag. Med alltmer ökande kostnader inom försäkringssystemen ökade intresset för att föra in ett mer skadeförebyggande arbetssätt och få olika insatser att samverka mer effektivt. Kaiser Permanente med bas i Kalifornien har arbetat sedan länge och med mycket goda resultat med ett system som kan jämföras med det angreppssätt för proaktiv hälsostyrning som nu prövas i Gävleborg. Kaiser Permanente anger fyra grundläggande fundament när det gäller att skapa mer hållbara och uthålliga system för framtidens hälso- och sjukvård.

19 19 1. IT-lösningar med datajournaler som kan hanteras av all sjukvårdspersonal där information kan delas mellan personal i olika vårdnivåer och verksamheter. 2. Integrerade system av lösningar för patienterna som utgår från evidensbaserade behandlingsmetoder, men som nödvändigtvis inte alltid utfördes av läkare utan involverade också t ex sjuksköterskor, assistenter m.fl. som arbetar i integrerade team. 3. Genomförande av preventiva arbets- och angreppsätt, sjukdomskontroll och utbildning av patienter i egenvård. Så kallade vårdlotsar och case managers ges en ökad roll. 4. Förändringsprocesserna i organisationen måste vara helt transparenta. Administrationsledningarna har förstärkts med en ökad andel läkare (för att öka legitimiteten i besluten). Det utvecklingsarbete som har genomförts i Kaiser Permanente ledde fram till att man organiserade om vården och etablerade ett antal olika multiprofessionella team sammansatta efter patienternas symtom och direkta behov. Det ledde till bättre kvalitet för patienterna och lägre kostnader Vilka resultat kan uppnås? Det finns mycket som talar för att kvaliteten i tjänsterna till de grupper som har stora behov inom flera områden kan höjas betydligt samtidigt som resursanvändningen kan förbättras i ett systemperspektiv för vården och omsorgen. Vården och omsorgen är i praktiken avancerade tjänster där överensstämmelsen mellan den som ger tjänsten och den som tar emot den är mycket viktig. Överensstämmelsen handlar om att det är rätt behov som bemöts och även att individens upplevda behov behöver hanteras för att tjänsten ska bli effektiv. Vidare att de relevanta insatserna kommer i rätt ordning och att de utförs med den kvalitet som mottagaren uppfattar är den rätta. Problematiken uppstår i synnerhet när innehållet i tjänsten är mer komplext; exempelvis i de fall när flera personer i samverkan är avgörande för tjänstens uppfyllande och när behovsbilden är mer komplex. Många kartläggningar av mer komplicerade vård- och omsorgsprocesser visar på att en bristande överensstämmelse om detta ofta leder till att insatser måste göras om och även att eftersökta behandlings- och hälsoresultat inte nås. Resultatet sammantaget av sådana situationer är att kvaliteten sjunker och resursanvändningen ökar. Proaktiv hälsostyrning syftar till att styra insatserna utifrån sammanhängande och djupare kunskaper om individerna. Först kunskaper om individernas situation och förutsättningar i helhetsperspektiv, sedan planeringen och mixen av lämpliga insatser för att bemöta de hälsoproblematiker och omsorgsbehov som finns. När individen bemöts på detta sätt finns det dessutom möjligheter att bättre utnyttja individens egna förmågor (vilket ibland kallas för empowerment ) och möjligheter till egenvård (vilket ofta är resurser som förbises). 6 Kaiser Permanente en modell för Sverige, specialbilaga Dagens Samhälle, 2013

20 20 Vissa resultat från liknande angreppssätt som i Gävleborg, som har utvärderats och beräknats, visar på nästintill häpnadsväckande resultat. Nedan återges tre olika exempel som helt eller delvis knyter an till de tjänstekoncept inom Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg som beskrivits ovan. Närsjukvårdsteamet i västra Skaraborg Närvården västra Skaraborg är ett samarbete mellan sex kommuner, primärvården och Skaraborgs sjukhus. Tillsammans finansierar de ett närsjukvårdsteam vars insatser sedan år 2008 är fokuserade mot patienter med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg. Vårdbehoven för denna patientgrupp, varav de flesta är svårt sjuka äldre, kräver en bra samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvården och slutenvården. Arbetssättet är symptomorienterat istället för diagnosorienterat vilket syftar till att uppnå en vård och omsorg som bättre utgår från individens situation och förutsättningar (vilket även kan beskrivas som ett personcentrerat arbetssätt). Närsjukvårdsteamet arbetar i mobila former som påminner om Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) fast med närmare koppling till hemsjukvården och omsorgen och till cirka hälften av kostnaden för vad som förekommer inom ASIH i andra delar av landet. Patienter som blir inskrivna till teamet lyfts i praktiken ut ur slutenvården och bort från akutmottagningarna. I genomsnitt minskar de totala vårdkostnaderna för varje individ, efter att de omhändertas av Närsjukvårdsteamet, med i genomsnitt kronor per år. Samtidigt har undersökningar kartlagt att patienterna upplever stora kvalitetslyft genom detta omhändertagande. I en tidigare utvärdering uppnåddes följande resultat: - Reducering av akutbesök: 80% - Reducering av mottagningsbesök: 89% - Reducering av antalet vårddagar: 92% Källor: Närvården i västra Skaraborg: Utvärdering av ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare, HCM, november 2013, Beskrivning av Närsjukvårdsteamet, Närvård västra Skaraborg, mars 2012 Det ovanstående exemplet med Närsjukvårdsteamet, och den målgrupp som teamet fokuserar, är i mångt och mycket ett upplägg som överensstämmer med målgruppen och tjänstekonceptet Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre. Resultaten från denna jämförelse bedömer vi som en god vägledning om vilka resultat som kan uppnås på sikt om teamen mot denna målgrupp etableras och utvecklas vidare i Gävleborg. Vad ovanstående exempel visar är vilken potential som kan uppnås om hela arbetsmodellen för Proaktiv hälsostyrning fungerar: från identifiering, planering och åtgärd genom ett väl utvecklat tjänstekoncept som i detta fall är närsjukvårdsteamet i beskrivningen ovan. Nedanstående exempel är ett nyligen genomfört och utvärderat projekt i Umeå med en målgrupp av äldre som sviktar från tid till tid men som ännu inte tillhör gruppen Svårast

21 21 sjuka äldre. Detta är en målgrupp som behöver identifieras i tid och sättas in i åtgärder för att inte utvecklingen för dessa ska förvärras med sämre livskvalitet och högre kostnader som följd. Multi7 i Umeå kommun och Västerbottens läns landsting Västerbottens läns landsting och Umeå kommun startade år 2010 ett förbättringsarbete kring de mest sjuka äldre. Initiativet var att utveckla en modell för att på ett systematiskt och strukturerat sätt gemensamt förbättra vården och omsorgen om de sjuka äldre. Målgruppen är personer 65 år och äldre som har mer eller mindre behov av vård och omsorg och som omfattar inledningsvis en stadsdel i Umeå kommun. En målsättning har varit att tidigt identifiera de äldre med risk för ökade vård- och omsorgsinsatser för att därigenom kunna arbeta förebyggande. Multi7 kännetecknas också av att ha tydliga inklusionskriterier för deltagande samt bl.a. användning av systemsökning för identifiering. Hälsocentralen fungerar som nav och har som uppgift att vara mottagare av informationen kring enskilda patienter/brukare samt att koordinera processarbetet. Arbetsmodellen bygger på två arbetsprocesser; Trygg och säker hemma (identifiering, bedömning, planering, åtgärd och uppföljning) som säkerställer bättre kommunikation och samverkan med större kunskap runt de äldres hälsa för alla involverade. Trygg och säker utskrivning från sjukhus innebär att patienten får ett utskrivningsbrev med information om läkemedel m.m. och att en utskrivningssköterska ringer patienten inom 72 timmar efter utskrivning. Det leder till bättre information till patienter och anhöriga och för sjukhuset som vid behov kan vägleda patienten. I en journalgranskning av 225 journaler har endast en patient av dessa blivit oplanerat återinskriven inom 30 dagar. Samtliga av de 80 äldre som identifierats har: - En fast vårdkontakt - Blivit riskbedömda enligt Senior Alert - Fått hjälp för sina sjukdomstillstånd - Följts upp - Fått en läkemedelsgenomgång - Fått en samordnad individuell plan (SIP) då man haft insatser från båda huvudmännen Av de som deltagit i Multi7 i tre månader eller mer så har de använt 139 slutenvårdstillfällen, cirka 10 procent, som bedömdes som undvikbara. Om man antar att effekterna av Multi7 ger en reducering av slutenvårdskostnaderna med tio procent, och att samma gäller för specialistläkarbesöken, skulle en resurseffektivisering per patient bli i genomsnitt cirka kr per år. Totalt skulle då den förbättrade resursanvändningen, för landstinget avseende målgruppen i Umeå kommun, uppgå till 33,25 miljoner kr. Till detta ska man addera kostnadsreduceringar för exempelvis korttidsplatser inom kommunen där en korttidsplats kostar cirka 0,6 miljoner kr. per år. Källa: Uppföljning och utvärdering av projekt Multi7, HCM Health Care Management, 2013

22 22 Den tredje målgruppen inom Proaktiv hälsostyrning, sköra äldre, är en grupp av individer som ännu inte blivit stora vård- och omsorgskonsumenter men som tydligt är på väg mot högre skörhet och därmed med väsentligt högre hälsorisker. Målgruppen bemöts sällan eftersom de inte märks så tydligt i journal- och registersystem annat än att hemtjänstinsatser ofta ökar. Det finns dock stora värden i att bemöta dem i tid och ge dessa individer kunskaper om hur hälsan kan upprätthållas bättre genom att ge stöd för egenvård. För de som bedöms mer utsatta, genom exempelvis risk för undernäring, kan en hälsocoach göra stor skillnad. Ökad medvetenhet om fallrisker är ett annat område som kan göra stor skillnad. Nedan beskrivs en studie utförd i Storbritannien där forskare systematiskt har kartlagt vinster av att arbeta med hälsoförebyggande insatser genom att involvera patienten som medskapare i vården ( Co-producer ) och ge stöd för insatser till egenvård. The Business Case for People Powered Health, Storbritannien Att patienten eller brukaren inte sällan är en bortglömd resurs inom vården och omsorgen har påvisats många gånger. Med ökad användning av stöd och vägledning bör äldre individer kunna bidra väsentligt mer till sin egen vård och omsorg. De arbetssätt som är aktuella för detta bygger ett salutogent synsätt där det friska kan användas för att hantera riskerna. Det handlar i stor utsträckning om att se den äldre som en resurs och inte enbart som en passiv mottagare av bedömningar och tjänster inom vård och omsorg. I Storbritannien har man under en längre tid intresserat sig för co-production inom vård och omsorg; ett angreppssätt som bygger på att patienten eller individen involveras som en samverkanspartner eller medskapare i de tjänster som är aktuella. I korthet får individen vara med i att organisera tjänsten, ta ansvar för den utifrån de möjligheter som finns samt att utföra olika moment. I en omfattande nationell studie har sådana utvecklingsförsök inom vård och omsorg utvärderats utifrån uppnådda resultat gällande bland annat antalet dagar i vården, minskade inläggningar i slutenvården, mindre behov av primärvård och förbättrade hälsoresultat. En relativt stor del av dessa utvecklingsarbeten berörde sköra äldre. Kartläggningen av resultaten presenterades som helheter gällande samtliga studerade och utvärderade försök och sammanfattas nedan: - Mindre antal dagar i vården: Högsta evidens 50%, godtagbar evidens 75-47% - Mindre involvering av sjukhuspersonal: Högsta evidens 40-30%, godtagbar evidens 49-31% - Minskade inläggningar vid sjukhus: Högsta evidens 50-25%, godtagbar evidens 49-20% - Minskade behov av primärvård: Högsta evidens 45-10%, godtagbar evidens 47-21% - Minskad användning av akutsjukvård: Högsta evidens 40%, godtagbar evidens 39-29% - Förbättrade hälsoresultat: Högsta evidens 30-9%, godtagbar evidens 75-9% - Minskade totala vårdkostnader: Högsta evidens 20-5%, godtagbar evidens 50-6% Källor: The Business Case for People Powered Health, Nesta/Innovation Unit/PPL, London, 2013, People Powered Health: Health for people, by people and wih people, Nesta/Innovation Unit, London 2013

23 23 5. Pilotprojektet Proaktiv hälsostyrning Avsikten med pilotprojektet var att utveckla och testa arbetsmodellen för Proaktiv hälsostyrning. Pilotprojektet involverade patienter i målgruppen 65 år och äldre som var listade vid två hälsocentraler i Gävle kommun (Bomhus HC och Valbo HC) samt en hälsocentral i Hudiksvalls kommun (Delsbo/Friggesund HC). 5.1 Planering av pilotprojektet En serie workshops genomfördes under första hälften av 2012 för att definiera de målgrupper och tillhörande tjänstekoncept som skulle ingå inom den övergripande arbetsmodellen för Proaktiv hälsostyrning för äldre i Gävleborgs län. Pilotområdena skulle utgöras av Gävle och Hudiksvall kommuner. Syftet med planeringen av pilotprojektet var att etablera beskrivningar för hur arbetsordningen och ansvarsrollerna inklusive samverkansformerna skulle kunna utföras utifrån de nya arbetssätt som den konceptuella arbetsmodellen föreskrev för att utveckla en mer proaktiv hälsostyrning för de äldre. Detta innebar att utveckla arbetsflöden i inledningen med identifiering och planering samt vidare med att utveckla beskrivningar av de sammanhållna vård- och omsorgsprocesser s.k. tjänstekoncept som kunde motsvara de tre olika behovskategorierna som beskrivits ovan. Utifrån de grunder av beskrivningar som arbetades fram fortsatte arbetet under augusti till oktober 2012 med att fördjupa och kvalitetssäkra dessa vård- och omsorgsprocesser. Målsättningen var att dessa beskrivningar skulle ge vägledning och styrning i det pilotprojekt som planerades Två arbetsgrupper med deltagare från landstinget och de två pilotkommunerna bildades för att utveckla arbetsmodellen med tillhörande tjänstekoncept. Arbetsgruppernas uppgifter var att: 1. Utvärdera, precisera och kvalitetssäkra möjligheterna av att använda indikatorer 2. Utveckla och fördjupa processbeskrivningar och inledande arbetssätt och tjänstekoncepten 3. Kvalitetssäkra arbetsformerna för inledande arbetssätt och tjänstekoncepten 4. Definiera måltal för att utvärdera resultat av arbetsprocesserna En slutrapport lämnades av arbetsgrupperna i mitten av september Aktuella målgrupper för de tre tjänstekoncepten För att få en uppfattning om storleken på den totala målgruppen och storleken på de tre målgruppsindelningarna gjordes initialt en uppskattning av individernas antal som byggde på nationella och internationella studier. Med dessa som stöd identifierades den totala målgruppen till omkring 25 % av de individer som är 65 år och äldre 7. Dessa skattningar 7 Som nämnts tidigare bedöms avgränsningsgruppen Mest sjuka äldre, utgöra cirka 5% (referens från Stiftelsen Äldrecentrum och Socialstyrelsen). Avgränsningsgruppen Multisviktande äldre bedöms till cirka

24 24 användes sedan för att erhålla numerärer för respektive målgruppsindelning inom de tre pilotområdena. Översikt av målgruppernas antal i piloten samt matchande tjänstekoncept Bomhus & Valbo HC Delsbo/Friggesund HC Mest sjuka äldre, cirka 5% Listade* Akut (alla) Listade** Akut (alla) Bomhus & Valbo HC Delsbo/Friggesund HC Multisviktande äldre, cirka 10% Listade* Akut (alla) Listade** Akut (alla) Bomhus & Valbo HC Delsbo/Friggesund HC Sköra äldre, cirka 10% Listade* Akut (alla) Listade** Akut (alla) Totalt cirka 25% av Mest sjuka äldre 5% av 65+ Multisviktande äldre 10% av 65+ Sköra äldre 10% av 65+ Målgruppsindelningar och tjänstekoncept Målgrupp för tjänstekoncept Team för avancerad vård och omsorg i hemmet Målgrupp för tjänstekoncept Team för äldre multisviktande Målgrupp för tjänstekoncept Hälsocoachning för sköra äldre Angivna antal bygger på nyckeltal utifrån riksgenomsnitt och är ej verifierade för Gävle och Hudiksvalls kommuner * Patientskattningar gäller för de två hälsocentraler i Gävle kommun som ingår i piloten ; Bomhus HC och Valbo HC ** Patientskattningar gäller för den hälsocentral i Hudiksvalls kommun som ingår i piloten; Delsbo/Friggesund HC Antalet till akuten bygger på samtliga besök från patienter 65+ listade vid samtliga vårdcentraler i de två kommunerna och före screening Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Av beskrivningen ovan framgår de bedömningar av troligt antal individer per behovskategori som ingick i pilotförsöket. Totalt antal listade för hela målgruppen vid de två hälsocentralerna i Gävle kommun utgörs av uppskattningsvis omkring 800 individer. För hälsocentralen i Hudiksvalls kommun utgör denna målgrupp omkring 400 individer. Till akutmottagningarna vid de två involverade sjukhusen kommer årligen omkring totalt 2000 personer till Gävle sjukhus. Till akuten vid Hudiksvalls sjukhus kommer omkring årligen totalt 1700 personer. 5.3 Framtagning av tre tjänstekoncept Som tidigare nämnts syftar tjänstekoncepten till att förstå den arbetsordning och de ansvarsroller inklusive samverkansformer som utveckling av nya, mer proaktiva arbetssätt leder till. Med tjänstekoncept menas förplanerade vård- och omsorgsinsatser där olika aktiviteter utförs i en strukturerad ordning utifrån det behov som olika individer har. Syftet är att skapa bättre arbetsflöden med högre kvalitet i omhändertagandet för de äldre, samtidigt som de samlade resurserna inom vården och omsorgen hanteras bättre. 10% (referens från The Canadian Study of Health and Aging (CSHA). Avgränsningsgruppen Sköra äldre bedöms till cirka 10% (referens från studie av professor Gunnar Akner, redovisad i Läkartidningen, nr. 44, 2010)

25 25 Tjänstekoncepten ska ses som erbjudanden som kopplas på till olika delmålgrupper efter att de har genomgått olika former av riskbedömningar och eventuella vårdplaneringar. De tre tjänstekoncepten som föreslogs av arbetsgrupperna var: Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre 1. Personer i målgruppen får vårdplanering i hemmet och därefter hemsjukvårdsteam upprättat med bemanning efter det aktuella behovet, fast vårdkontakt utses 2. Den fasta vårdkontakten utför kontinuerlig uppföljning och säkerställer att vårdplaneringar utförs då nya behov träder in 3. Vid behov av specialiserad vård utförs direktinläggning till aktuell klinik i samråd mellan läkaren i hemsjukvårdsteamet och sjukhusläkaren 4. Vid aktuell situation av övergång till palliativa förhållanden genomförs brytpunktssamtal genom läkaren i hemsjukvårdsteamet Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Detta tjänstekoncept, riktat till den allra svårast sjuka gruppen i målgruppstriangeln ovan, kopplas på då personen har behov av kontinuerlig vård och omsorg i hemmet under lång tid. Vid eventuella instabila perioder behöver teamet kompletteras med specialistinsatser som företrädesvis kan vara mobila eftersom personens vårdplats är i hemmet. För detta tjänstekoncept är den kommunala hemsjukvården navet i omhändertagandet. Denna behovskategori av patienter är förmodligen den som fokuserats mest inom pilotförsöket. Team för multisviktande äldre 1. Äldre multisviktande individ identifieras vid akutbesök eller primärvårdsbesök, i vissa fall vid specialistläkarkontakt, som ingående i målgruppen för tjänstekonceptet (enkla screeningverktyg används) 2. Omgående kontaktas samordnaren för vård- och omsorgsinsatser (ansvarig kontaktsjuksköterska inom primärvården) 3. Planering inleds omgående av samordnaren och nödvändiga kontakter tas 4. Samordnaren kontaktar patienten/alt. anhörig senast 1-2 dagar efter meddelande/flagga. Första kontaktmöte hålls antingen i hemmet eller på avdelning/primärvård. För planeringen förfogar samordnaren över ett team 5. Vårdplanering utförs av teamet; i första hand i hemmet som skapar en tryggare miljö och bättre insikt i den äldres situation 6. Vårdplanen utförs som en tydlig överenskommelse mellan den äldre/anhöriga och teamkompetenserna om hur insatserna ska utföras 7. Samordnaren upprätthåller löpande kontakt med den äldre under cirka tolv månader. Därefter övergår den äldre till sedvanliga vårdrutiner Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept. 2012

26 26 Dessa patienter, i mellannivån i målgruppstriangeln, är de som har uppfattats som svårast att identifiera. De kan ha omfattande insatser från den ena huvudmannen och relativt små från den andra. Patienterna kan spänna från de som har en begynnande svikt med relativt många upprepade akut- eller specialistläkarbesök till de som besöker hälsocentralerna upprepade gånger på kort tid. Till skillnad från tjänstekonceptet Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre är det hälsocentralen som är navet i omhändertagandet. Hälsocoachning för sköra äldre 1. Screening vid hälsocentralen upptäcker äldre individ inom målgruppen, alt. biståndsbedömare upptäcker vårdbehov vid screening Nivå 4-patienten 2. Hälsocoach kopplas in; kartläggning av individens hälsa och situation. Första bedömning och kartläggning (bl.a. längd/vikt, psykosocial situation, läkemedelsavstämning, riskbedömning genom senior alert) 3. Två alternativ: 1) Information och råd till egenvård 2) Framläggning av case till hälsoteam (ex.vis arbetsterapeut, biståndsbedömare, sjuksköterska, sjukgymnast) 4. Oavsett alternativ ovan utför hälsocoachen periodisk avstämning med patienten under ett år, därefter ny utvärdering Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Denna behovskategori av patienter, i den nedersta delen av målgruppstriangeln, är relativt friska och därmed inte i behov någon tidig vårdplanering. De ska involveras genom att erbjudas möjlighet till en hälsogenomgång på hälsocentralen samt genom att få stöd till egenvård. För samtliga tjänstekoncept gäller att äldre som kvalificerar för dessa ska följas upp. 5.4 Ingångarna och Identifieringen av individer I projektets uppstart fanns det tre situationer eller s.k. ingångar för att identifiera och bedöma individer i målgruppen som kan vara aktuella att tas in till de olika arbetsflöden som tjänstekoncepten utgör. Akutmottagningen vid sjukhuset Hälsocentralens mottagning I samband med biståndsbedömning i kommunen Även familjeläkarjourerna vid Gävle och Hudiksvalls sjukhus var tänkta att ingå som ingångar men involverades aldrig i praktiken. Screeninginstrumentet Det screeninginstrument som används vid tidig identifiering består av fem huvudfrågor.

27 27 Utmattning: Har du under de senaste 6 månaderna haft dålig energi att göra det som du vill göra? Viktminskning (dålig matlust): Hur har aptiten varit den senaste tiden? Har du ätit ungefär som vanligt? Långsamhet: Har du de senaste 6 månaderna haft svårt att exempelvis gå uppför en trappa utan att vila? Blir du trött efter en kort promenad? Låg aktivitetsgrad: Hur ofta engagerar du dig i saker som kräver lite eller moderat energi såsom att ta en promenera, trädgårdsarbeta, tvätta, handla? Läkemedel: - Tar du några läkemedel? - Vet du varför du tar de läkemedel du tar? - Klarar du att hantera dina läkemedel själv? Den äldre individen i målgruppen kvalificerar sig för fortsatta insatser enligt principerna för Proaktiv hälsostyrning om utslag ges på minst två av de fem ovanstående screeningfrågorna (jakande svar eller osäker läkemedelssituation). Identifiering via sjukhusets akutmottagning Patienter som kommer till sjukhusets akutmottagning via ambulans eller egen transport och som inte befinner sig i de högst prioriterade grupperna (på Gävle sjukhusakut motsvaras detta av röd eller orange markering), över 65 år och listad vid de hälsocentraler som ingår i pilotförsöket, ska markeras i patientliggaren (eller mastern ). Undantag gäller för patienter som är inskrivna i hemsjukvården eller i särskilt boende samt om de skrivs in på en vårdavdelning. Efter att patienten har identifierats som ingående i målgruppen leder detta till en signal till en primärvårdskoordinator som är placerad på sjukhuset. Primärvårdskoordinatorns uppgift är att tillfråga den aktuelle individen om samtycke till att en screening utförs. Detta kan göras vid akutmottagningen eller genom att primärvårdskoordinatorn ringer upp patienten efter hemkomst. Flödesbeskrivning via sjukhusets akutmottagning Akuten Triage/bedömn. exkluderar röd, orange el-. motsv. Triagerad gul, grön eller blå el. motsv. Ja Ja Pat listad Ja Ja Samtycke Pat >65år? Bomhus & Valbo till Screen? Delsbo/Friggesund Undantag Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Ja - Inskrivning i hemsjukvård - Beviljat särskilt boende nej Koordinator kopplas in Inskr. SLV Screening Fortsatt insats av samordnare vid HC

28 28 Identifiering via kommunens biståndsbedömare Den äldre individen, som ingår i målgruppen, kan även identifieras i kontakter med kommunen. På samma sätt som primärvårdskoordinatorn vid sjukhuset är det här i första hand biståndshandläggaren vid kommunen som utför screeningen. Detta görs exempelvis som en rutin i samband med ny eller förnyad biståndsbedömning. Ger screeningen utslag rekommenderar biståndshandläggaren den äldre individen att ta kontakt med hälsocentralen för fortsatta bedömningar och/eller samtal. Ges samtycke kan biståndshandläggaren parallellt ta direktkontakt med en särskilt utsedd koordinator vid hälsocentralen. Identifiering via hälsocentralens mottagningsverksamhet Denna ingång kan beskrivas som huvudspåret i arbetsmodellen. Personer inom målgruppen kommer till hälsocentralen antingen genom att söka upp denna själv, på inrådan från kommunen, akutmottagningen eller familjeläkarjouren. Är screening inte utförd tidigare för individen (av biståndshandläggare eller primärvårdskoordinator vid akutmottagning på sjukhuset) utför en särskilt utsedd vårdkoordinator denna screening med de fem huvudfrågorna som grund (om inte annan arbetsfördelning har etablerats vid hälsocentralen). Vårdkoordinatorn har en nyckelroll på hälsocentralen för att principerna för Proaktiv hälsostyrning ska fungera. Denne ansvarar förutom screeningen även för att de olika stegen i arbetsflödet genomförs steg för steg. Tidigt införande av tjänstekoncept Hälsocoachning för sköra äldre Visar riskbedömningen på små eller inga risker, vilket innebär att patienten inte bedöms vara i behov av direkt vård eller omsorgsinsatser, men ändå har en begynnande skörhet, erbjuds den äldre individen ett hälsosamtal. Det arbetsflöde som nu tar vid är tjänstekonceptet Hälsocoachning för sköra äldre. Hälsosamtalet med den sköra äldre personen ska leda till en individuell hälsoplan. Hälsoplanen ska också leda till en uppföljning av den sköra äldre, som bör genomförs senast efter sex månader. Då genomförs en ny screening och ett nytt hälsosamtal för att undersöka om och hur den äldres situation har förändrats Från kartläggning av orsaker till åtgärdsplan Om den äldre utifrån en första screening har behov av en fördjupad riskbedömning tillfrågas patienten om samtycke för att gå vidare med en fördjupad riskbedömning enligt Senior Alert och Phase20 8. Om den äldre efter en fördjupad riskbedömning inte uppvisar några uppenbara risker hänvisas till tjänstekonceptet Hälsocoachning för sköra äldre som beskrivits ovan. Om den äldre individen i samband med riskbedömningen däremot visar tecken på risk kartläggs de bakomliggande orsakerna. Utifrån denna kartläggning ska den äldre erbjudas en tidig vårdplanering, läkemedelsgenomgång och en fast vårdkontakt. Denna tidiga vårdplanering ligger sedan till grund för en individuell åtgärdsplan. 8 PHASE-20 (PHArmacotherapeutical Symptom Evaluation, 20 frågor) är en symptomskattningsskala som använd för att identifiera symptom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling, t.ex. biverkningar eller interaktionseffekter.

29 29 Vårdkoordinatorn ska utifrån patientens perspektiv följa upp att insatser utförs som planerat. Uppföljning ska normalt ske senast efter sex månader i direktkontakt med patient och eventuella anhöriga. Individuella insatser för den äldre eller en samordnad individuell plan Åtgärdsplanen kan leda till olika konkreta insatser i nästa steg. Flera av de äldre i målgruppen behöver endast att vissa enstaka insatser utförs samt eventuella förnyade kontakter med kommunen; exempelvis biståndshandläggaren gällande eventuella förändringar i omsorgsbehovet. För äldre individer i målgruppen som redan har insatser från båda huvudmännen ska en samordnad individuell plan (SIP) upprättas. I samband med att en SIP genomförs utses alltid en fast vårdkontakt för den äldre individen (om en sådan inte redan är utsedd). SIP ska i första hand utföras i hemmet och om möjligt i samverkan med anhöriga. Flödesbeskrivning för tjänstekoncepten via hälsocentralen Övertagande av patienter i målgruppen från koordinator vid sjukhusets akutmottagning Särskilt utsedd samordnare driver processen Team för avancerad vård och omsorg i hemmet Team för äldre multisviktande Hälsocentral Screening Ja Individ Identifierad för forts. insatser? Nej Samtycke till riskbedöm Nej Ja Ja Risk identifierad? Nej Tidig vårdplanering Kartläggning orsak till risk Tidig vårdplan Fast vårdkontakt utses Samla inf. journal + kommun + reg. (samtycke) SIP Individ. insatser Uppföljn. senast efter 6 mån Info. kring levnadsvanor lg.se/folkhalsoenheten Erbj. om uppföljning läk/ssk Hälsosamtal Individuell Hälsoplan enl. (Hjärt/kärl-pr.) Uppföljning senast inom 6 mån. Nytt hälsosamtal och screening Källa: Resultat från arbetsgrupperna inom projekt Proaktiv hälsostyrning, aug-sept. 2012, slutrapport 28 sept Tjänstekoncepten initieras Efter att den samordnade individuella planen (SIP) har upprättats erbjuds den äldre antingen Team för avancerad vård och omsorg i hemmet eller Team för multisviktande äldre men kan också erbjudas andra former av insatser som har överenskommits mellan parterna. Team för multisviktande äldre har kvar sitt nav på hälsocentralen om de medicinska insatserna pågår mindre än 14 dagar och erbjuds därmed olika personalkompetenser för att på ett sömlöst sätt och utan onödiga omtag tillfredsställa patientens olika vårdbehov. Tillgängligheten för patienten ska finnas varje dag till hälsocentralen mellan

30 30 och därefter får man ta kontakt med Vårdkoordinatorn eller den fasta vårdkontakten vid hälsocentralen tillser parallellt att det som överenskommits utifrån den samordnade individuella planen efterlevs. Personal från både vård och äldreomsorg ska ha regelbundna gemensamma möten med den enskilde. Syftet med mötena är att planera, följa upp och utveckla. Om man bedömer att behovet av insatser pågår längre än 14 dagar och måste utföras i hemmet, skrivs patienten in i hemsjukvården. Tillgänglighet för patienten via ett lokalt telefonnummer finns under hela dygnet. Team för avancerad vård och omsorg i hemmet vänder sig till patienter inskrivna i hemsjukvården. I och med skatteväxlingen som genomfördes under 2013 har ansvaret för detta överförts till kommunerna som därmed utgör navet för omhändertagandet. Tillgänglighet för patienten via ett lokalt telefonnummer finns under hela dygnet. De rutiner för hembesök av läkare som utformas innebär att hälsocentralens läkare, vid de tillfällen där besök på akuten eller inläggning kan förhindras, ska besöka den äldre i hemmet och göra en medicinsk bedömning. 6. Observationer och iakttagelser från intervjuer och fokusgrupper Proaktiv hälsostyrning som arbetssätt har pågått i knappt ett år. Det skiljer sig från flera andra initiativ inom ramen för det nationella programmet Mest sjuka äldre bl. a för att man har ambitionen att också arbeta med de mindre sjuka äldre (65 år och äldre) genom tidig upptäckt av de som har begynnande problem med sviktande hälsa. Detta proaktiva arbetssätt har haft ambitionen att inte vara ett "projekt" bland många andra, utan att kunna etableras i form av ett nytt arbetssätt. Av detta skäl är det bl.a. viktigt att utröna huruvida arbetssätt av detta slag är förändringsprojekt och drivkrafter som bygger på eldsjälar och är därmed sårbara och personbundna. För att skapa en tydlig bild av arbetssättet i Gävleborg har 17 intervjuer genomförts med nyckelpersoner för verksamhetsföreträdarna. Dessa intervjuer har varit väsentliga för att få en aktuell uppfattning av hur arbetssätten fungerar i vardagen bland dem som är verksamma som medarbetare och har direktkontakt med patienter och brukare. I Hudiksvalls kommun har vårdkoordinatorn vid Delsbo/Friggesund hälsocentral intervjuats liksom primärvårdskoordinatorn vid Hudiksvalls sjukhus. En fokusgrupp med representanter från pensionärsföreningar och patienter har genomförts i Delsbo. Chefen för biståndsbedömarna i Hudiksvalls kommun och en biståndsbedömare har intervjuats. I Gävle kommun har Bomhus och Valbo hälsocentraler bedrivit pilotverksamhet inom Proaktiv hälsostyrning och där har respektive vårdkoordinator intervjuats liksom primärvårdskoordinatorn vid Gävle sjukhus. Vid dessa hälsocentraler intervjuades också läkare och verksamhetschefer. En fokusgrupp med representanter från pensionärsföreningar och patienter har genomförts vid Valbo och Bomhus hälsocentraler. Vid Gävle kommun intervjuades en biståndsbedömare som har ansvar för Valbo. Representanter från ledningskansliet vid Landstinget Gävleborg har intervjuats liksom representanter från de båda kommunledningarna med ansvar för vård och omsorg.

31 31 I det följande sammanfattas konklusioner av dessa intervjuer. Observationer och iakttagelser som beskrivs nedan är utarbetade utifrån några viktiga utgångspunkter för Proaktiv hälsostyrning: Hur har arbetssättet fungerat när det gäller identifiering av patienterna? Hur har planering och åtgärder för patienterna fungerat? Har man realiserat de olika tjänstekoncepten och hur har de i så fall fungerat? Konklusionerna från fokusgrupperna med patienter och redovisas i ett särskilt avsnitt. 6.1 Resultat från intervjuer med verksamhetsföreträdarna Proaktiv hälsostyrning bygger på tidig upptäckt av sjukdomstillstånd för att sätta in åtgärder i rätt tid. En av de viktigaste delarna i arbetet i processen är att hitta patienter med risk. Identifieringen av patienter på tidigt stadium i en inledande eller pågående sjukdomsprocess är en av de avgörande delarna för att ett proaktivt arbetssätt ska bli framgångsrikt Identifieringen I beslutet om att genomföra Proaktiv hälsostyrning framgick att patienter över 65 år har en ökad risk för sjukdomstillstånd som är viktigt att hitta i ett tidigt skede. I Proaktiv hälsostyrning ingår att alla patienter som är 65 år eller äldre ska erbjudas en första test av hälsotillståndet, en så kallad screening. Screeningen har fungerat väldigt olika. Inledningsvis ansågs de förutbestämda screeningfrågorna vara alltför styrande att ställa i det löpande arbetet. Efterhand har frågorna modifierats och blivit en naturlig del i arbetet. Detta utan att fokus flyttats från frågornas intentioner. Det tränade vårdögat har varit ett viktigt komplement till screeningen. Det har till viss del varit svårt att nå rätt målgrupp för att erbjuda screeningen. Patienter vid akutsjukhusen har inte bedömts vara rimligt att screena, vare sig vid akutmottagningarna eller vid vårdavdelningarna. En del av patienterna har dock kunnat screenas i efterhand per telefon med hjälp av den särskilda primärvårdskoordinatorn. Vid hälsocentralerna har liknande problem uppstått. Till viss del har prioriteringen i arbetet bidragit till svårigheter att också genomföra screeningar av patienter som är relativt sett friskare än de svårast sjuka (varav de senare oftast är i fokus ligger i hälsocentralernas arbete). Det har också delvis funnits en oklarhet i vilka patienter som ska screenas där det uttryckts att det varit svårt att hitta tillräckligt sjuka patienter att screena. Kommunikationen mellan olika yrkesgrupper och olika delar av hälsocentralerna har vissa brister som märks tydligt när nya arbetssätt ska implementeras. Det har även upplevts som ett problem att stöd för att upptäcka demensproblem och psykisk ohälsa har saknats bland screeningfrågorna.

32 Planering och åtgärder När identifieringen av patienter med risk är genomförd skall hälsocentralerna planera och genomföra adekvata åtgärder för patienterna. Genomgående är samtliga intervjuade positivt inställda till Proaktiv hälsostyrning och det processinriktade arbetssättet. Vid Bomhus hälsocentral arbetar man efter processer i alla delar av sin verksamhet. De kartlägger sina patienters behov och utformar sedan skräddarsydda processer för dem. Det finns dock vissa svårigheter vid övriga verksamheter utanför hälsocentralen att planera och att genomföra åtgärder för patienterna. Vissa av koordinatorerna saknar samarbete med övriga delar av vårdkedjan. I något fall finns etablerade Äldreteam, som delvis i praktiken utgör konkurrerande verksamhet till åtgärder som ska planeras inom ramen för Proaktiv hälsostyrning. Vissa läkare saknar återkoppling i sitt arbete från koordinatorerna. I vardagen ligger fokus följaktligen på dem som är allra sjukast vilket innebär att tidig upptäckt och preventivt arbete får stå tillbaka. Proaktiv hälsostyrning har bidragit till ett ändrat arbetssätt och en begynnande ändrad syn på aktiv riskbedömning och att planera åtgärder också för sköra patienter som ännu inte är svårt sjuka. Kommunernas biståndsenheter har noterat ett förbättrat samarbete med hälsocentralerna i konkreta patientfall. Det har lett till att biståndsbedömare kunnat erbjuda sina brukare t ex kontakt med primärvårdskoordinatorn eller annan distriktssköterska vid hälsocentralen. Det motsatta har också förkommit, d v s att primärvårdskoordinatorn skickat patienter till biståndsbedömaren för beslut om åtgärder Tjänstekoncepten Det finns en blandad syn på användningen av tjänstekoncepten som inledningsvis i pilotförsöket har beskrivits som Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre, Team för multisviktande äldre samt Hälsocoachning för sköra äldre (som inkluderar hälsosamtal). Inom de olika verksamheterna har tjänstekoncepten uppfattats som otydliga och diffusa. Begreppet Äldreteam som fungerar i Delsbotrakten är ett av de koncept som både Hudiksvalls kommun och Delsbo/Friggesund hälsocentral hänvisar till som i praktiken fungerar som ett alternativ till Proaktiv hälsostyrning. Hälsocoachning med avseende på rådgivande samtal om livsstilsfrågor, kostrådgivning eller dylikt har använts av flera av verksamheterna. Övriga tjänstekoncept betraktas som otydliga och diffusa. 6.2 Fokusgrupper vid Delsbo/Friggesund, Valbo och Bomhus hälsocentraler Fokusgrupper har genomförts med patienter och anhöriga. Sammanlagt är det knappt 30 patienter och anhöriga som deltagit i fokusgrupperna Hur fungerade identifieringen av patienterna aktuella för Proaktiv hälsostyrning? De flesta deltagarna vid fokusgrupperna kunde erinra sig att de fått någon sorts frågor om sin hälsa och livsstil, men det var få som kunde associera till en särskild satsning (Proaktiv hälsostyrning). Detta angavs vara i samband med kontakter från huvudsakligen hälsocentralen men också från biståndsbedömarna och till viss del från sjukhusen. Deltagarna var gamla och sjuka och var vana vid att få frågor om sitt hälsotillstånd. De som kunde ger mer ingående kommentarer menade att frågorna var fler och mer individinriktade än tidigare.

33 Planering och åtgärder Få av deltagarna i fokusgrupperna ansåg att de varit delaktiga i att planera åtgärder för sin fortsatta vård och omsorg. Olika former av vårdplanering hade dock de flesta gått igenom, men det var inget som var annorlunda än tidigare. Någon vårdplanering i samlad form i det egna hemmet (Samordnad Individuell Plan, SIP) har inte genomförts. De flesta kunde dock identifiera att tidiga vårdplaneringar hade genomförts. I samband med riskbedömningen hade flera fått hjälp med att förebygga t ex fall genom att mattor tagits bort i hemmet. Planeringen av åtgärderna ledde i de flesta situationer inte till några direkta förbättringar av samordningen av de olika vård- omsorgsgivarna Tjänstekoncepten I fokusgrupperna uppfattar flera deltagare att de deltagit i hälsocoachning med hälsosamtal. Flera ansåg att frågorna i samband med detta var mer utförliga än de frågor som de annars brukar få från distriktssköterskan eller biståndsbedömarna. Detta indikerar att det var en mer utförlig genomgång av livssituationen och hälsan som genomfördes. Deltagarna hade också fått konkreta råd om livsstil, kost och munhälsa. I övrigt kunde inga kopplingar göras till tjänstekoncepten. 6.3 Sammanfattande konklusioner efter intervjuer och fokusgrupper Det är viktigt att utbilda personalen i fasen efter screening hur man ska involvera patienterna. Både Gävle och Hudiksvalls kommuners representanter vid biståndsenheterna ger positiva signaler om Proaktiv hälsostyrning. De menar att samverkan med hälsocentralerna har förbättrats och att dialogen dem emellan blivit smidigare och att återkopplingen i enskilda patientfall fungerar bättre än innan Proaktiv hälsostyrning infördes. Det lärande stödet som riktar sig till nyckelpersoner vid hälsocentralerna, biståndsenheterna och andra kulturbärare av verksamheterna måste förstärkas liksom möjligheten till lärande av varandra för dem som är verksamma och arbetar med Proaktiv hälsostyrning. Det finns stora fördelar om lärprocessen kan leda till att tankesättet best practice etableras. I många sammanhang talas om "projekt", "behov av projektmedel" m.m. "Arbetssätt" istället för projekt används främst i Gävle kommun och vid Bomhus hälsocentral. Deltagande patienter och anhöriga i olika fokusgrupper har låg kännedom om arbetssättet eller "projektet" som det oftast benämns. När arbetssättet beskrivits och konkreta frågor ställts har patienterna känt igen och värderat åtgärder de erbjudits och erhållit. Introduktionen av arbetssätt av detta slag är mycket viktig för att uppnå tydlig delaktighet från alla intressenter, risken är annars stor att bärare av idéer och arbetssätt blir endast eldsjälar utan stöd. Arbetssätt får sällan genomslag och spridningseffekt om de endast bygger på några få som är entusiastiska. Ledningens initierande och kontinuerliga stöd och

34 34 engagemang lokalt i verksamheterna är avgörande för att nya arbetssätt ska kunna införas smidigt och framgångsrikt. Proaktiv hälsostyrning tas emot positivt av patienter och personal och fungerar bra i de verksamheter där det införts och getts tid att sätta sig. Interventionerna har fungerat blandat men samordnad individuell planering (SIP) har inte använts av vare sig kommunerna eller av landstinget. Det har strukturella orsaker och beror på att SIP inte genomförts inom Landstinget Gävleborg, Hudiksvalls och Gävle kommuner men etablering pågår och SIP kommer att introduceras under år Identifieringen genom screening har inte fungerat vid akutmottagningarna. De patienter som främst kommer in via denna ingång upptäcks därmed inte. Hälsocentralerna får dock uppgifter om vilka av deras listade patienter som vårdats inom slutenvården och som bedöms ha risk för att återinläggas inom 30 dagar. Dessa patienter benämns fokuspatienter. I viss mån kompenserar arbetssättet med fokuspatienterna för den screening som inte kunnat genomföras vid sjukhusen. Det finns en pågående konflikt eller konkurrens mellan det akuta omhändertagandet och det fördjupade arbetssättet med tidig upptäckt av hälsorisker. Det är en konflikt som finns vid akutsjukhusen och vid hälsocentralerna. I väntrummen finns i många fall svårt sjuka patienter som behöver mer eller mindre omedelbara insatser. Det är då svårt att samtidigt hinna med och att prioritera proaktivitet och inriktning på tidig upptäckt av sjukdomstillstånd. Vid genomförande av nya arbetssätt går det åt mer resurser än normalt, t ex för utbildningar och att implementera metoder som tidigare inte använts. Vid övergångar från mer projektliknande former till nya arbetssätt riskerar pågående insatser inom Proaktiv hälsostyrning falla bort när extra ersättningar inte längre ges eller när det viktiga kunskapsoch utvecklingsstödet avvecklats. 7. Utvärderingen: På väg mot starkare grunder för ett proaktivt arbetssätt? Arbetsmodellen för Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg kan sammanfattas som bestående av tre viktiga huvudmoment: 1) Ingångarna och identifieringen, 2) Fördjupade bedömningar och planering samt 3) Åtgärder genom tjänstekoncepten (förberedda system av insatser). Denna uppdelning av de kritiska huvudmomenten har beskrivits tidigare och används här för att i det följande beskriva de resultat som framkommit i utvärderingen. Grunden för utvärderingen baseras på projektplanens beskrivningar av intentioner och målsättningar. De resultat som har uppnåtts vid denna utvärdering bygger på intervjuer med nyckelpersoner inom landstinget och de två kommunerna samt nyckelpersoner inom de tre pilotförsök som har varit aktuella. Vidare har fokusgrupper med målgruppen (de medverkande äldre) inom de tre pilotområdena legat till grund för utvärderingen liksom löpande mätningar av kvantifierbara resultat inom de tre pilotförsöken.

35 35 Den övergripande arbetsmodellen för Proaktiv hälsostyrning med tre viktiga huvudmoment TJÄNSTEKONCEPTEN (SYSTEM AV INSATSER) FÖRDJUPADE BEDÖMNINGAR OCH PLANERING INGÅNGARNA OCH IDENTIFIERINGEN Källa: Bearbetning av arbetsmodell från utkast till Projektplan Proaktiv hälsostyrning ett nytt angreppssätt för bättre omhändertagande av äldre i Gävleborg, förhandsversion, april 2012 Den ovanstående beskrivningen av arbetsmodellen för Proaktiv hälsostyrning var den ursprungliga som sedan har måst justeras av olika skäl. Inom det första huvudmomentet, Ingångarna och identifieringen, har inte en patient/individdatabas kunnat byggas upp ännu på grund av angivna juridiska begränsningar av att samla journal- och registeruppgifter från både kommunens äldreomsorg och landstingets olika sjukvårdsverksamheter. Det har också funnits tveksamheter om vad sjukvården har rätt att initiera i form av kontakter med patienten utifrån olika patientindikatorer. För detta kan krävas särskilt samtycke från patienten på förhand vilket skulle försvåra det bredare pilotförsök som nu har utförts. Det tänkta arbetssättet med systemsökning genom indikatorer och uppmärksammande av varningssignaler genom flaggning utifrån databaserna har inte kunnat komma till stånd. Istället bedrivs screening som har visat sig, med lite olika tillämpningar, fungera bra som grund för den viktiga identifieringen. Detta delmoment i arbetsflödet var planerat att utföras vid de olika ingångar som är aktuella; de tre hälsocentralerna, de två akutmottagningarna vid sjukhusen samt i samband med de två kommunernas biståndsbedömning. Därutöver var även mottagningarna inom familjeläkarjourerna tilltänkt som en ingång till screening men detta har inte realiserats. I det andra huvudmomentet, Fördjupade bedömningar och planering, är fast vårdkontakt inte alltid aktuellt. Rollen att driva fördjupade bedömningar och planeringsfasen drivs vanligen av en sjuksköterska vid hälsocentralen i rollen som vårdkoordinator. Denna har därmed uppgiften att leda och initiera arbetsprocessen mot det tredje momentet som är

36 36 tjänstekoncepten. Vårdkoordinatorn är även tänkt att ha rollen som uppföljare av resultat från tjänstekoncepten. Därmed fungerar denna roll på ett sätt som i vissa delar överensstämmer med fast vårdkontakt. Vidare är samordnad individuell plan (SIP) ännu inte etablerad som en arbetsform. Utbildningar pågår för närvarande i detta arbetssätt. Arbetssättet Tidig vårdplanering bedrivs på hälsocentralerna genom vårdkoordinatorn som ska inkludera alla vårdinsatser från landstinget. När den andra huvudmannen (kommunen) behöver involveras, vilka ofta är fallet, tillämpas arbetssätt (vanligen av vårdkoordinatorn) som resulterar i det som i princip är meningen med samordnad individuell plan (SIP). 7.1 Huvudmoment 1: Ingångarna och identifieringen Ett påtagligt resultat av pilotförsöken inom Proaktiv hälsostyrning är en ökad systematik i arbetet med hälso- och riskbedömningar på hälsocentralerna. Mellan 24-29% av målgruppen 65 år och äldre, listade vid de tre hälsocentralerna, har tillfrågats om screening 9. Detta motsvarar i stort den bedömning av målgruppens storlek som togs fram i planeringsarbetet. Av de som tillfrågats om screening har mellan 69-86% screenats vid de tre hälsocentralerna (samt vid de två kommunernas biståndsenheter 78% respektive 57% av de som tillfrågats). Screeningen har oftast lett till viktiga resultat. Av de screenande har mellan 80-67% identifierats som sköra. Vid kommunernas biståndsenheter har konstaterade sköra varit mellan %. Det har alltså i allmänhet varit rätt personer som tillfrågats om screening. De som därutöver har identifierats som möjliga riskpatienter har varit förhållandevis många: 72%, 60% samt 47% av de screenade patienterna vid de tre hälsocentralerna. Av dessa senare antal troliga riskpatienter konstaterades i samma ordning 34%, 77,5% och 72% vara de facto riskpatienter. På åtminstone två hälsocentraler fick antalet konstaterade riskpatienter högt utslag. Sammantaget visar detta resultat att screeningsarbetet ger ett mer systematiskt resultat med att identifiera hälsosituationer och hälsorisker och att det är ett arbetssätt med relativt hög träffsäkerhet. I genomförda intervjuer förmedlas också att riskbedömningsarbetet numera är mer systematiserat än tidigare och att man tycker att det ger resultat. Däremot har screeningarbetet inte kunnat etableras på akutmottagningarna. I intervjuer har det framkommit att man tycker att akutsituationerna inte lämnar utrymme för den systematiska screeningen. Allt fokus ligger istället på att ta förstå det akuta problemet och vilka åtgärder som är aktuella i första hand. För att stödja arbetet med screeningen vid sjukhusets akutmottagning och i kontakterna mellan sjukhuset och hälsocentralerna har det funnits en involverad primärvårdskoordinator vid Gävle respektive Hudiksvalls sjukhus. Dessa två tjänster har dock upphört från och med november I ett fall finns screeningsinsatser dokumenterade av primärvårdskoordinatorn vid Gävle sjukhus gällande patienter listade vid Valbo hälsocentral. Dessa utfördes då per telefon med de 18 patienter som hade besökt akutmottagningen och som ingick i testförsökets målgrupp. Av dessa identifierades 100% som sköra. 9 Uppgifterna bygger på den sista mätningen som utfördes för projektperioden gällande till och med vecka I bilaga 1 finns en sammanställning av resultat från screeningsarbetet och uppföljning (gäller främst de tre hälsocentralerna).

37 37 Även om screeningarbetet har lett till bra resultat med hög träffsäkerhet så har i det i intervjuer framkommit att man i vissa fall tycker att screeningförfarandet kan vara något omständligt. Det kan av personalen upplevas som något påträngande att fråga om samtycke till screening. En fråga som infinner sig är om det verkligen är nödvändigt att arbeta med att begära samtycke till screening. Kanske har detta uppkommit för att man egentligen frågar patienten om denne vill delta i pilotprojektet. Det borde annars vara naturligt att se screeningsfrågorna som en naturlig del i anamnesen som inleder bedömningen av den sökande patientens tillstånd. Det har också setts som något oklart hur man ska agera för att välja ut de som tillfrågas och det krävs ett väl erfaret vårdöga för att kunna göra detta enligt flera av de intervjuade. Screeningsrutinen skulle behöva omges av tydligare kriterier för när den bör göras. Att screeningfrågorna skulle behöva bli mer fokuserade är också en synpunkt som ges av flera av de som intervjuats. Frågorna upplevs i vissa delar som lite väl övergripande och det finns ett behov av att utveckla dem till att bli lite mer precisa. Huvudmomentet Ingången och identifieringen bidrar helt klart till att systematiskt upptäcka sköra och riskpatienter. I kartläggningarna och utifrån intervjuerna är det tydligt att det är de mest sjuka äldre som fokuseras. De mindre sjuka och begynnande sköra hinns dock inte med enligt hälsocentralerna som också påpekar att man måste börja med dem som har de största behoven. Vissa har påpekat att åldersgränsen för att delta i Proaktiv hälsostyrning borde höjas till 75 år och äldre. Andra har påpekat att det är viktigt att behålla nuvarande åldersgräns av 65 år och äldre. Det är uppenbart att det proaktiva inslaget inte är lika brett och djupt som ursprungligen planerades. Av de tre behovskategorierna som tidigare beskrivits inom målgruppstriangeln är det de begynnande sköra äldre, som ännu inte är så sjuka, som inte har involverats i någon större utsträckning inom pilotförsöket. Detta hänger också samman med att arbetet med att upptäcka individerna och de olika behovskategorierna är mer omfattande än vad som planerades ursprungligen. Som tidigare nämnts var den ursprungliga tanken med arbetsmodellen Proaktiv hälsostyrning att kunna utföra mer automatiserade systemsökningar där olika fastställda indikatorer flaggade för behov och matchande insatser. En högre grad av automatisering i identifieringsarbetet skulle förmodligen underlätta mer för att tidigare upptäcka äldre som är på väg mot en högre sjuklighet. Det borde vara möjligt att Proaktiv hälsostyrning i ett nästa steg utvecklas mot dessa former. Särskilt som det finns andra utvecklingsprojekt i Sverige som har arbetat med systemsökning på detta sätt. I nuvarande läge inom pilotförsöket är det fullt förståeligt att man fokuserar på de mest omfattande individuella behoven när man upplever en begränsad tid för att utföra arbetet.

38 Huvudmoment 2: Fördjupade bedömningar och planering Det första huvudmomentet, som beskrevs ovan, integreras genom de fördjupade riskbedömningarna in i det andra huvudmomentet som framför allt utmärks av att planeringsinsatser nu tar vid. Planeringen kan ske delvis i parallellitet med de fördjupade bedömningarna så därför finns inga tydliga gränser mellan dessa två huvudmoment av identifiering och planering. Vårdkoordinatorn vid hälsocentralen har en fortsatt mycket central roll i att driva arbetet vidare mot åtgärder. Att utveckla en s.k. Samordnad Individuell Plan (SIP) mellan huvudmännen och enligt fastställda och kvalitetssäkrade rutiner är tänkt att utföras. Som tidigare har beskrivits så har detta arbetssätt ännu inte etablerats i de områden som berörs av pilotförsöket och utbildningar i SIP pågår för närvarande. Istället utförs, när så behövs, egna varianter på planeringslösningar som ska uppnå liknande resultat som SIP:en. Vårdplaneringen beskrivs i intervjuer som tidskrävande. De som i intervjuer känner till och har kommenterat arbetsformerna för SIP anger att detta är ett ännu mer omständligt arbete. Helt klart är vårdplaneringsarbetet en flaskhals i flödet där det kan ta minst två timmar per individ och effektiviteten i detta arbete hänger ofta samman med upparbetade relationer och individuella kontaktvägar. Att vårdplaneringen för en individ kan ta tid är dock något som är svårt att undkomma när multisjuka eller multisviktande äldres insatser ska planeras. En välgjord planering spar sedan mycket tid i senare skeden av olika insatser och kommunikationer. Ändå är det en viktig fråga hur vårdpaneringsarbetet kan underlättas och genomföras effektivare; särskilt om arbetsmodellen för SIP ska etableras på som en standard för kvalitet och lika former för vårdplaneringen i länet. När det kommer till antalet patienter som går från screening till genomförd tidig vårdplanering framkommer stora skillnader mellan hälsocentralerna. På Bomhus HC erhåller 70% av de screenade en tidig vårdplan 10. På Delsbo/Friggesund HC endast 1,7% av de screenade och med Valbo HC nästan mittemellan med 40% av de screenade som fått en tidig vårdplan. Fast vårdkontakt har erbjudits 37% av de screenade på Bomhus HC och 48% av de screenade på Valbo HC. Detta visar att man har satt fast vårdkontakt i system inom försöksprojekt på dessa hälsocentraler. Det har man inte gjort på Delsbo/Friggesund HC där inga av de screenade patienterna har erhållit en fast vårdkontakt. Däremot anges av både Delsbo/Friggesund HC och kommunen i Hudiksvall att äldreteamet i området arbetar mycket aktivt och bra med uppsökande kontakter som även inkluderar läkarstöd. För det andra huvudmomentet framkommer alltså tydligare skillnader mellan hälsocentralerna när det gäller arbetssätten och resultaten inom Proaktiv hälsostyrning. På 10 Baseras på slutresultat från sista mätningen till och med vecka 41, Landstinget Gävleborg.

39 39 Bomhus HC beskriver man arbetsmodellen som naturlig och att man har funnit ett arbetsflöde som fungerar väl för att göra det som är tänkt inom pilotförsöket. Man beskriver det mer som ett arbete som har lett till verksamhetsutveckling och att man inte ser det som ett tidsavgränsat projekt. På andra hälsocentraler förmedlas bilden av en mer komplicerad arbetsmiljö där det kan vara svårare att få till det tänkta flödet i arbetsmodellen med Proaktiv hälsostyrning. Insatsuppdelningen kan kännas svårare att hantera och att det inte är så lätt att få kontakt med andra för att utföra planeringen. Att man behöver ha fortsatt särskilda ersättningar och tid för att kunna arbeta enligt försöksplanerna anges också. Däremot är det tydligt att de flesta anger att arbetssättet inom Proaktiv hälsostyrning är ett riktigt och bra arbetssätt om man kan få till detta. En viktig observation kring detta huvudmoment är därför hur hälsocentralerna ytterligare kan utveckla sin viktiga navfunktion för att effektivisera planeringsarbetet och få till flödet även inom den interna arbetsorganisationen (primärvården). De bör finnas stora möjligheter av hälsocentralerna att lära sig ännu mer av varandra och om det är möjligt kopiera mer av framgångsrika angreppssätt mellan varandra. Detta framgår av att en hälsocentral på ett påtagligt sätt fått det tänkta arbetsflödet att fungera relativt bra på kort tid. 7.3 Huvudmoment 3: Tjänstekoncepten (system av insatser) Med tydliga tjänstekoncept, som är förstådda och delägda av de olika vård- och omsorgsinsatser (oavsett organisation) som där ingår, skulle förmodligen underlätta det planeringsarbete som har beskrivits som ganska tungrott ovan. Den ursprungliga tanken med begreppet och angreppssättet tjänstekoncept var att gemensamt förstådda, och i det närmaste färdigplanerade system av insatser, skulle snabbt leda till den respons som matchade det upptäckta behovet. De proaktiva inslagen ska därmed bli tydligare bemötta genom en samverkan som kommer i ett sammanhängande system och i en bra ordning. Välfungerande äldreteam är ett exempel på ett tjänstekoncept enligt beskrivningen ovan och finns också på olika håll i länet. Utgående från hälsocentralen Delsbo/Friggesund beskrivs erfarenheter av ett välfungerande äldreteam. I allmänhet är dock huvudmomentet med tjänstekoncept ännu en svag länk inom Proaktiv hälsostyrning. Grunder till tjänstekoncept finns dock; framför allt genom olika försök med teambildningar och även de hälsosamtal som erbjuds 11. Exempelvis har mellan cirka 30-12% av de screenade patienterna erbjudits hälsosamtal av hälsocentralerna Hälsosamtal kan ses som en proaktiv tjänst som ingår det tidigare beskrivna tjänstekonceptet Hälsocoachning för sköra äldre främst riktat till de ännu ej så vårdtunga sköra äldre som visar tecken på ökad hälsorisk. 12 Enligt mätning fram till och med vecka 41, 2013 (Landstinget Gävleborg).

40 40 Tjänstekoncepten skulle dock behöva formaliseras tydligare och tillgängliggöras genom olika överenskomna funktionella roller. Då bör möjligheterna till effektiv vårdplanering och samverkan kunna ökas. Det blir då också lättare att arbeta och få rätt värden för den viktiga uppföljningen som i detta pilotförsök åligger berörd vårdkoordinator vid hälsocentralen (om detta inte övergått till annan fast vårdkontakt). I mätningar som gjorts vid pilotförsökets slutläge framkommer dock mycket bra resultat gällande genomförda uppföljningar av konstaterade riskpatienter med insatser. Valbo HC anger 98,5% av dessa som uppföljda och för Bomhus HC samt Delsbo/Friggesund HC anges 61% respektive 63% 13. Uppföljningsarbetet tycks därmed vara mycket aktivt till relativt aktivt. Sammanfattningsvis bör tjänstekoncepten alltså bli tydligare. Utifrån pilotförsökets ursprungliga planer är tjänstekoncepten med Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre, Team för multisviktande äldre och Hälsocoachning för sköra äldre alltjämt otydliga och osäkra. Som dock har påpekats finns det grunder att bygga på. En utveckling och dokumentation av bästa praktik inom respektive nivå av de tre olika tjänstekonceptsområdena vore angeläget för det fortsatta utvecklingsarbetet och eventuella breddning i införandet av Proaktiv hälsostyrning. I denna utveckling är det viktigt att lyfta bort eller hitta sätt att komma förbi tids- och ersättningssystem som kan motarbeta tjänstekonceptens etablering. Det handlar också om att stödja utvecklingen av en förändrad arbetskultur bort från insatsstyrning till mer av samarbete genom individstyrning utifrån grunder som beskrivits i kapitel 3 i denna utvärderingsstudie; exempelvis genom att som påpekats i intervjuer fortsätta med en involvering över gränserna kring förståelseseminarier eller liknande former av lärande och utbyte. 8. Slutsatser Nedan beskrivs ett antal viktiga slutsatser från utvärderingen av Proaktiv hälsostyrning som tidigare berörts i denna rapport. Detta avsnitt syftar till att sammanfatta och att skapa överblick av de viktigaste resultaten från denna utvärdering. Tidig upptäckt av utsatta äldre patientgrupper. I tidigare projekt som Landstinget Gävleborg genomfört inom ramen för SKL:s nationella satsning Bättre liv för sjuka äldre har det framkommit önskan om att tidigt kunna identifiera äldre med ökad risk för skörhet och multisjuklighet. Ett påtagligt resultat av pilotförsöken inom Proaktiv hälsostyrning är att genom den ökade systematiken i arbetet med hälso- och riskbedömningar på hälsocentralerna har ända upp till 80 % av de screenade patienterna identifierats som ingående i målgrupp av mest sjuka/multisvikande/sköra. I den fortsatta arbetsprocessen med fördjupad riskbedömning, tidig vårdplan och fast vårdkontakt skiljer sig de tre 13 Mätning till och med vecka 41, 2013 (Landstinget Gävleborg)

41 41 pilotområdena åt. I Bomhus HC har 70% av de screenade patienterna erhållit en tidig vårdplanering och 37% en fast vårdkontakt. I Valby HC har 40% erhållit en tidig vårdplanering och 48% en fast vårdkontakt. I Delsbo/Friggesund HC har endast 1,7% erhållit en tidig vårdplanering och ingen har fått en fast vårdkontakt. Ett annat viktigt moment i de nya arbetssätten är uppföljningen. Valbo HC anger att av samtliga konstaterade riskpatienter har 98,5% följts upp inom sex månader och för Bomhus HC och Delsbo/Friggesund HC drygt 60%. Acceptans för nya arbetssätt. Det finns en skillnad mellan vård- och omsorgsenheternas sätt att se på Proaktiv hälsostyrning; som ett arbetssätt eller som ett projekt. Detta kan bottna i synen på verksamhetsutveckling och hur nya arbetsmetoder implementeras. För att innovation och nya idéer ska ha möjlighet att få fäste är det viktigt att ledarskapet tar sitt ansvar och uppmuntrar verksamhets- och kompetensutveckling så att det blir en naturlig del i det dagliga arbetet. Under pilotprojektets tid har delar av arbetsmetoderna fått fäste och utvecklats. Exempel på det är screening, tidig vårdplanering, fast vårdkontakt och hälsocoachning. Samverkan, information och kommunikation. Arbetssätten med gemensamt synsätt och samverkan kring målgruppen äldre har förbättrats mellan de olika huvudmännen. Exempelvis har kommunikation och information kring de enskilda patienterna/brukarna förbättrats med tydligare ansvarsförhållanden. Mellan landstingets vårdenheter finns fortfarande stora förbättringsmöjligheter, främst mellan hälsocentralerna och akutsjukhusen. Interventionerna för Proaktiv hälsostyrning består av tre huvudmoment; ingångarna och identifieringen, fördjupade bedömningar och planeringen samt tjänstekoncepten. Tjänstekoncepten har ännu inte börjat fungera efter de intentioner som fanns i projektplanen. Tjänstekoncepten Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre och Team för multisviktande äldre är ännu otydliga och har varit svåra att förstå. Det hela har också försvårats genom att äldreteam började utvecklas 2007 och implementerades senare inom vissa geografiska områden. Inklusionskriterierna för äldreteam påminner om delar från de ovan nämnda tjänstekoncepten. Detta kan vara en orsak till att Delsbo/Friggesund har så få nya patienter som har erhållit en tidig vårdplanering och fast vårdkontakt inom ramen för Proaktiv hälsostyrning. Äldreteamet som fungerar i Delsbo kan sägas vara en variant av Team för avancerad vård och omsorg för svårast sjuka äldre. Detta arbetssätt uppges fungera väl i området runt Delsbo/Friggesund. Tjänstekonceptet Hälsocoachning för sköra äldre har använts av personalen och erbjudits dem som har lägre risk enligt screening och Senior Alert. Patienterna har också uppmärksammat detta och gett arbetssättet positivt gensvar. Vad avser arbetsflödet identifiering, planering och åtgärder har detta tjänstekoncept fungerat bättre. Screening, tidig vårdplanering, fast vårdkontakt och fördjupad riskanalys har fungerat och bidragit till att ett stort antal patienter med risk har kunnat upptäckas tidigt inom respektive målgrupp.

42 42 Screeningfrågorna ses av de flesta som ett stöd och signalsystem i ett naturligt samtal med brukare och patienter, vilket också varit intentionen med instrumentet. Screeningen har skapat tidig upptäckt av målgruppen. Det har genomförts totalt 476 screeningar varav 326 patienter/brukare har identifierats som ingående i målgruppen av mest sjuka /multisviktande/sköra äldre. Detta instrument är dessutom viktigt att uppmärksamma när jämförelser görs med andra nationella projekt, där de flesta tidiga upptäckterna startar betydligt senare i processerna. Andra identifieringsvägar såsom systemsökning, identifiering via akutmottagningar och familjeläkarjourer har inte fungerat. Fördjupad riskbedömning/riskidentifiering har systematiserats och fungerat väl. 274 patienter/brukare har blivit riskbedömda vilket motsvarar ca 58% av de totalt screenade. Av dessa 274 riskbedömda patienterna/brukarna har 178 bedömts som riskpatienter. Planering och åtgärder. Tidig vårdplanering och fast vårdkontakt har varit ett viktigt mål för Landstinget Gävleborg att kunna erbjuda alla patienter som har haft ett behov av detta. I projektet Proaktiv hälsostyrning har dessa varit viktiga att implementera i de olika arbetsprocesserna. 152 tidiga vårdplaneringar har genomförts vilket motsvara en tredjedel av de screenade patienterna/brukarna och 124 eller ca en fjärdedel har tackat ja till en fast vårdkontakt. Det andra vårdplaneringsinstrumentet, samordnad individuell planering (SIP) som används om patienten/brukaren har insatser från båda huvudmännen har inte används rutinmässigt. Utbildning pågår för att successivt implementera denna. Utmaningar vid införande av pilotprojekt Vid genomförande av nya arbetssätt ställs mycket höga krav på ledarskapet hos cheferna vilket övergripande inte har fungerat i tillräcklig utsträckning vid implementeringen av Proaktiv hälsostyrning. Proaktiv hälsostyrning är en stor utmaning i den gällande arbetskulturen. Det är en betydande omställning i tanke- och arbetssätt att systematiskt prioritera tidig upptäckt och preventiva arbetssätt. Även om det finns tillgång till beskrivningar och annan information kring ett nytänkande arbetssätt som detta krävs det oftast mer för att få detta att fungera i stora och komplicerade organisationer. Sammankomster och coachande insatser måste till i relativt stor omfattning tillsammans med den passiva information som finns att tillgå. Att väcka personliga insikter, engagemang och motivation är kritiskt viktiga inslag för att få nytänkande arbetsformer att fungera. En vanlig fras inom Change Management eller förändringsarbete är walk the talk. Detta bör inte underskattas liksom att all implementering av nya arbetssätt tar tid. Inställning hos de flesta som är involverade i Proaktiv hälsostyrning har varit att det är ett projekt som så småningom avslutas. Det är få som betraktar Proaktiv hälsostyrning som ett reguljärt arbetssätt. Detta är något som bör hanteras. Effekter av Proaktiv hälsostyrning. De nya arbetssätt som prövats i pilotprojektet Proaktiv hälsostyrning har under liknande former testats på andra ställen i Sverige. Det finns beräkningar från dessa projekt som visar på avsevärda resurs-och kvalitetsvinster.

43 43 I ett fortsatt utvecklingsarbete är det viktigt att också komma djupare ner i målgruppstriangeln ; dvs. att förstärka det proaktiva arbetssättet mot övriga behovskategorier som inte är de allra mest sjuka. Att systematiskt även nå och åtgärda de sviktande äldre och de sköra äldre bör vara ett naturligt nästa steg och som kan förverkliga den fulla potentialen av ett proaktivt, hälsostyrande arbete. 9. Rekommendationer Vi pekar här ut tre grupper av viktiga rekommendationer som kan sammanfattas i 3F för Proaktiv hälsostyrning; Förtydligande, Förståelse och Framåt Förtydligande och förfining av arbetsmodellen Proaktiv hälsostyrning Målgruppen och de olika behovskategorierna inom Proaktiv hälsostyrning bör definieras tydligare liksom hur de skiljer sig från varandra. Tydliga inklusionskriterier bör utarbetas som konkretiserar också hur de olika delarna i målgruppen ska prioriteras. Metoder och tillvägagångssätt bör tydliggöras och spridas i de bägge huvudmännens organisation. Om tjänstekoncepten förtydligas och blir förstådda samt delägda kan mycket av det som eftersträvas komma på plats snabbare. Förplanerade tjänstekoncept kan underlätta väsentligt i planeringsarbetet, för att åtgärderna ska komma på plats med mindre resursanvändning samt att uppföljningen underlättas. Det är viktigt att ansvarsrollerna i arbetsmodellens tre steg blir tydliga. (Vård)koordinatorernas roller bör övergå till att bli etablerade funktioner i befintlig organisation med arbetssätt som förstås av samtliga. Funktionsindelningen är viktig även i övergången och genomförandet av tjänstekoncepten. Förståelseseminarier och delägande i arbetsmodellen Proaktiv hälsostyrning En form av förståelseseminarier bör genomföras som ger kunskap om Proaktiv hälsostyrning och vad som fungerat bra hittills, som tydliggör best practice och bidrar till det viktiga lärandet inom arbetsteamen och mellan verksamheterna. Det är avgörande att skapa delaktighet i vård- och omsorgsverksamheterna för att implementeringen ska bli framgångsrik. Förståelseseminarierna kan bidra till att stimulera en positiv förändringsprocess och kanske till och med bidra till en utvecklingsrörelse inom området. Satsa på ett breddinförande av Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg; men vad krävs? Det behövs ett tydligt organisatoriskt stöd från landstings- och kommunledningarna till implementeringen i samband med ett eventuellt breddinförande av Proaktiv hälsostyrning. För att nå framgång med förändringsarbetet är delaktighet och delägande viktiga beståndsdelar nu och framöver. En gemensam ledningsgrupp bör bildas som har ansvar och befogenheter att fatta nödvändiga beslut för alla intressenter i breddinförandet. Arbetskulturen har mycket stor betydelse för ett framgångsrikt breddinförande. Det måste bli mycket tydligt för ledarskapet i det dagliga arbetet att Proaktiv hälsostyrning är ett arbetssätt som skall genomföras. Det måste tydliggöras att de

44 44 eventuella hinder som kan identifieras för att arbeta med Proaktiv hälsostyrning undanröjs eller hanteras i särskilda lösningar. Ett breddinförandet bör genomföras succesivt vid några vård- och omsorgsenheter i taget. Implementeringen bör ske stegvis, där de som antas kunna lyckas bäst prioriteras högst och där både geografi och möjligheter till fördjupning bedöms. Ett eller flera implementeringsteam bör tillskapas som kan ge direkt stöd vid de olika enheterna. Systematisering av mätning och uppföljning av resultat är kritiskt viktigt för att klara ett breddinförande. Det bör etableras en form av följeforskning som systematiskt mäter och utvärderar resultaten av breddinförande av Proaktiv hälsostyrning. Kvalitativa, kvantitativa och resursmässiga resultat bör utvärderas löpande och kommuniceras som en del av lärandet och involveringen.

45 45 Bilaga 1 Övergripande resultat från Proaktiv hälsostyrning i Gävleborg Andel av målgrupp som tillfrågats om screening Bomhus hälsocentral Valbo hälsocentral 29 % 24 % 27 % Delsbo/Friggesund hälsocentral Gävle kommun bistånd Hudiksvalls kommun bistånd Genomförda screeningar (efter samtycke) Identifierade sköra Identifierade möjliga riskpatienter Andel konstaterade riskpatienter av de riskbedömda Andel identifierade för hälsosamtal Andel som fått tidig vårdplanering av de screenade Andel erbjudna fast vårdkontakt av de screenade Andel genomförda uppföljningar av riskpatienter (som har insatta åtgärder) 86 % 71 % 69 % 78 % 57 % 67 % 67 % 80 % 95 % 100 % 47 % 60 % 72 % 72 % 77,5 % 34 % 12 % 23,5 % 30,5 % 70 % 40 % 1,7 % 37 % 48 % 0 % 61 % 98,5 % 63 %

46 46 Bilaga 2 Översiktsbild av komplett flödesbeskrivning Proaktiv hälsostyrning