2/02. Medicinskt Program Arbete. Fokusrapport. Akut omhändertagande av äldre multisjuka. Steg 2. Stockholms läns landsting

Transkript

1 2/02 Medicinskt Program Arbete Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka Steg 2 Stockholms läns landsting 2002

2 Fokusrapport Akut omhändertagande av äldre multisjuka Steg 2 Rapporten är framtagen av: Magna Andréen, Jan-Åke Andrén Bo Brismar, Ulla Gurner, Sten Holm Stefan Kallström-Jansson, Kaj Lindvall Arne Nilsson, Göran Selander, Sten Wiktorsson Beställarkontor vård

3 Innehållsförteckning Inledning Bakgrund och sammanhang Definition av ÄMS Beskrivning av vårdutbudet och vårdens processer Kommunerna Primärvård Akutsjukhus Geriatrisk akutverksamhet Specialiserad sjukvård i hemmet Visionen Samverkan och partnerskap Trygg och värdig vård Koncept Specifika krav Informationsförsörjningen Förändringsarbetet hur gå vidare...15 Referenslitteratur:

4 2

5 Akut omhändertagande av äldre multisviktande på ett tryggt och värdigt sätt (det behövs inga fler utredningar utan handling!) Inledning Denna rapport bygger på fokusrapporten Akut omhändertagande av äldre multisjuka steg 1 (av Bo Brismar och Göran Selander), med syftet att tydliggöra de koncept och förslag som finns i rapporten. Här beskrivs, i form av en kravspecifikation, hur ett tryggt och värdigt omhändertagande för äldre multisviktande bör se ut, där delar kan utgöra underlag vid upphandling av koordinator funktioner. Konkreta lösningar måste dock sökas på det lokala planet i samverkan mellan olika vårdaktörer. Den här rapporten har tagits fram av med en grupp bestående av Magna Andréen, HSNstaben Jan-Åke Andrén, HSNstaben Bo Brismar, HS Ulla Gurner, Äldrecentrum Sten Holm, HSNstaben Stefan Kallström-Jansson, SÖSO Kaj Lindvall, HSNstaben Arne Nilsson, HSNstaben Göran Selander, NLPO Sten Wiktorsson, HSNstaben Vidare bidrog följande personer med förslag vid ett första workshop Kristina Bergsten, Järfälla kommun (ett sammanträde) Folke Hellström, HSNstaben (ett sammanträde) Gun Ivergård, SSSO (ett sammanträde) Lena Lindén, SVSO (ett sammanträde) Barbro Naroskyin, HSNstaben (ett samanträde) 3

6 4

7 1. Bakgrund och sammanhang Allt fler gamla med kroniska sjukdomar och sammansatta vårdbehov behöver hjälp och stöd. Många bor kvar hemma och dör även hemma. För många äldre är sjukdomsbilden mycket komplex med flera samtidiga sjukdomstillstånd. Patienter i denna situation har särskilt stora behov av en vårdorganisation som kan skapa trygghet, ofta uppbyggd kring ett flertal olika vårdaktörer. I arbetet att skapa en trygg situation där hög tillgänglighet och kontinuitet är ledstjärnor måste tydliga välfungerande vårdkedjor och nätverk etableras. Alltför många tas in på sjukhusens akutmottagningar för basala icke akuta tillstånd. Vården kring den äldre multisviktande kräver insatser från såväl landsting som kommun. Antalet aktörer har ökat. Det är enheter inom geriatrik, hemsjukvård, primärvård och kommuner samt akutsjukhus. Kraven på väl fungerande nätverk med informationsöverföring och samverkan, som är en förutsättning för god vård, har därför blivit allt tydligare. Multisviktande äldre är högkonsumenter av vård och omsorg. Ansvaret för dem är splittrat mellan vård- och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. Massiva insatser sätts in, ofta utan sammantagen planering. Samordning saknas ofta mellan rehabilitering, akuta, medicinska och omvårdande insatser. Brister på samordning kostar. Samsyn och samverkan ger vinster både på ekonomiskt och mänskligt plan. Främst drabbas äldre multisviktande som bor kvar i ordinärt boende medan vård- och läkarinsatser är mer tillgängliga i särskilda boendeformer. Det har gjorts ett antal studier och utvärderingar av äldre multisjuka (några redovisas nedan som referenslitteratur). Ett kan sägas det behövs inga fler utredningar. Problembilderna är kända inom slutenvård, öppen vård, äldreomsorgen och inom den informella vården. Gjorda studier sammanfattar att det finns många aktörer som vet för lite om varandra. Det saknas samsyn/samverkan/samordning mellan aktörerna. Handling måste fokuseras på helhetslösningar som innefattar styrning, prioritering och finansiering. Huvudfrågan är brist på helhetssyn och samverkan narare än brist på pengar Några koncept/förslag till handling av övergripande karaktär tas upp i detta dokument. Lösningarna måste dock sökas på det lokal planet i konkret samverkan mellan de olika vårdaktörerna. 5

8 2. Definition av ÄMS Äldre multisviktande definieras här som äldre med sammansatta vårdbehov. De har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. Definitionen kan vara svår att tillämpa i vissa fall eftersom perspektivet upplevd sjukdom måste beaktas. Flertalet som hör till denna grupp är över 75 år. Antalet uppskattas till 25% av alla över 80 år och 10% av de mellan år vilket motsvarar ca personer. 3. Beskrivning av vårdutbudet och vårdens processer 3.1 Kommunerna Kommunerna svarar idag för medicinsk vård upp till sjuksköterskenivå för vårdbehövande i särskilda boendeformer medan primärvården har ansvaret för patienter i eget boende. Kommunerna har enligt gällande ansvarsfördelning i princip allt ansvar för omvårdnad. 3.2 Primärvård Primärvårdens jourmottagningar handlägger endast akuta sjukdomstillstånd t.ex. infektioner men svarar inte för tidskrävande undersökningar eller helhetsbe-dömningar av vårdbehövande. Vårdcentralerna har öppet kl Det kan vara svårt att få tid på mottagningen inom rimlig tid. Utanför kontorstid finns läkare tillgänglig via sjukvårdsrådgivningen. Allmänläkarnas arbetsbelastning medger dock sällan akuta läkarbesök i hemmet varför akutmottagningen måste anlitas även för basal icke akut vård. Olika lokala lösningar finns t ex äldreläkare. 3.3 Akutsjukhus Vid sjukhusens akutmottagningar ökade antalet besök av patienter år med 12 % och för äldre än 80 år med 24 % under perioden De båda grupperna svarar nu för 15 % respektive 11 % av det totala besöksantalet vid akutmottagningarna. Ökningen och dess orsaker är ett problem i sig, men ett av grundproblemen är att äldre vänder sig till sjukhusens akutmottagningar för tillstånd som kan hanteras i primärvården. Akutsjukhusets resurser är nödvändiga vid vissa specialistbedömningar, men används idag för basal icke akut vård i för hög omfattning. 6

9 3.4 Geriatrisk akutverksamhet Öppen vård Läkarinsatser i det särskilda boendet, sjukhem, ålderdomshem, servicehus och gruppboende har under 1990-talet ökat och motsvarar nu 90 läkartjänster (varav majoriteten är geriatriker) vilket har förbättrat tillgänglighetsnivån. De geriatriska specialisterna svarar nu för majoriteten av de medicinska insatserna Sluten vård Den slutna geriatriska akutverksamheten bedrivs med något olika inriktning beroende bl a på klinikernas geografiska placering. En klinik som är belägen vid eller i omedelbar anslutning till ett akutsjukhus kan genom närheten till andra specialiteter och tillgången till medicinsk service, t ex röntgen använda ett delvis annorlunda arbetssätt. En sådan klinik kan lättare vara ett alternativ för flera typer av patienter än kliniker med ett mer perifert läge där kringstrukturen inte är lika medicinskt slagkraftig. Flertalet geriatriska kliniker tar minst hälften av patienterna direkt från hemmet varav flertalet är akuta intagningar eller så tas patienterna från akutmottagningen eller intagningsavdelningen på akutsjukhuset. En alternativ modell har prövats inom det s k Nackaprojektet där ambulansmän efter bedömning av vårdbehov och kontakt med ansvarig geriatriker transporterar den larmande direkt till geriatrisk klinik och inte till akutmottagning. De största patientgrupperna inom akutgeriatriken är patienter med infektionssjukdomar, framför allt pneumoni, och patienter med hjärtsvikt. Patienterna har ofta en sammansatt sjukdomsbild där flera sjukdomar och funktionsnedsättningar tillsammans skapar ett komplicerat vårdbehov. Det är dock inte alltid så att patienterna har ett multisyndrom. Inom geriatriken tas också om hand endiagnos-patienter som har ett vårdbehov där geriatrikens speciella kompetens och arbetssätt är att föredra (ex vid sociala eller psykiska problem). Försöksprojektet Fyren, som är ett samarbetsprojekt mellan kommunerna, sjukvårdsområdet, och norra länets produktionsområde, arbetar enligt ett delvis nytt koncept. Fyrarna, som är bemannade dygnet runt och kan nås från såväl sjukhusen som andra institutioner, vård- och omsorgsgivare samt organisationer, bygger på principen ett telefonnummer/ telefaxnummer/ mailadress dit man kan vända sig med de flesta frågor rörande sjuk-, hälso-, omvårdnads- och riskfrågor rörande de äldre. Som en del i detta samarbetsprojekt har geriatriken här utvecklats till en s.k. fältgeriatrik med en aktiv roll för akuta och rehabiliterande insatser. I denna roll kan geriatriken utnyttja hela den vårdkedja som geriatriken förfogar över som exempel slutenvård, intermediär vård (SAH), hemrehabilitering och öppenvård i olika former (ex dagrehabilitering). 7

10 3.5 Specialiserad sjukvård i hemmet Ett icke oväsentligt antal patienter vårdas i avancerad hemsjukvård som är ett alternativ till slutenvård för vissa patienter och omfattar för närvarande ca 1000 patienter. Dock är inte alla platser reserverade för äldre utan erbjuds även yngre i behov av avancerad hemsjukvård. De vanligaste sjukdomsdiagnoser är terminal cancersjukdom, hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom. Alla dessa tillstånd kännetecknas av en hög grad av akuta försämringar som kräver snabba bedömningar och åtgärder. Den avancerade hemsjukvården gör här en betydande insats för att avlasta trycket på akutmottagningarna. De anslutna patienterna larmar i mycket hög grad ASIH-enheterna vid akut försämring av sjukdomstillståndet och i merparten av tillfällena kan det akuta tillståndet tas omhand på denna vårdnivå genom besök och åtgärd i hemmet eller genom direktinläggning på de slutenvårdsplatser, ofta geriatriska som är knutna till verksamheten. En enhet för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH, Långbro park) som verkar i sydvästra delen av SLPO har ett speciellt äldrevårdsprogram. ASIH ansvarar för läkarinsatserna vid sex särskilda boenden i området. Man har integrerat verksamheten med det primära åtagandet, dvs att ge avancerad kurativ sjukvård i hemmet och palliativ vård. Jourlinjen är gemensam för den avancerade hemsjukvården och de särskilda boendena. Genom detta arrangemang kan man med särskild kompetens och med ett palliativt synsätt ge god vård i livets slutskede. 8

11 4. Visionen Visionen är att skapa ett bättre omhändertagande av äldre, multisviktande personer med återkommande vårdbehov. Ett omhändertagande som tillgodoser individens behov av trygghet, respekt och upplevelse av vården som en fungerande helhet där ett kompetent omhändertagande alltid finns tillgängligt. Ett omhändertagande som kompetensmässigt är lika bra eller bättre alternativ till sjukhusens akutmottagningar och som bidrar till att minimera undvikbara akuta försämringar av den äldre multisviktande patientens hälsotillstånd samt möter de eftervårdbehov som finns efter sjukhusvistelser. Målsättningen är att de äldre multisviktande patienterna stöds av en sammanhållen vårdorganisation som garanterar en trygg och värdig vård. Vid behov av vård skall vårdkedjan ha så få vårdgivarbyten som möjligt och patienterna skall hamna på rätt vårdnivå från början. Med en utveckling där allt fler vårdas hemma med en sjukdomsbild som tidigare behandlades på sjukhus krävs starkare vårdinsatser i patientens hem. Visionen är att skapa en värdig och trygg vård för de äldre 5. Samverkan och partnerskap Det finns ett antal aktörer som i någon mening måste samverka för att omhänder-tagandet av äldre multisjuka ska kunna uppfattas som tryggt och värdigt. Förutom den sjuke och dennes anhöriga är det primärvården, geriatriken, kommunens äldreomsorg, akutsjukhuset m fl. Förutom samverkan på organisatorisk nivå krävs även nätverk av yrkesgrupper som distriktsköterskor, omvårdnadspersonal, allmänläkare, geriatriker m fl. Den samordning som hitintills har skett mellan de olika aktörerna är ofta otillräcklig. I de senaste utvärderingarna av de äldres situation framgår att nya och mer distinkta former för samverkan behövs. Det talas om koordinator, dirigent, fyr, äldreteam etc. Det blir allt mer tydligt att det är beställaren som måste konkretisera hur denna samordningsfunktion ska se ut och vilken uppgift den ska ha. De senaste årens uppluckring av en relativt homogen hälso- och sjukvård har skapat en system av relativt oberoende produktionsenheter. Framgång handlar om att integrera de individuellt verkande enheterna utan att dessa förlorar sin identitet eller sitt oberoende skapa integrerad mångfald. En slags kultur av samarbete med mogna, vuxna affärsrelationer utifrån målet att de äldre multisjuka ska få en bra hälso- och sjukvård. Beställarna har ett särskilt ansvar att få tillstånd detta samspel. Det kan ske i upphandlingssammanhang, men det handlar även om att skapa förutsättningar för att, och i vissa fall, bygga arenor där olika perspektiv och lärande kan utvecklas om patientens livs- och sjukdomssituation. 9

12 Kriterier för samverkan: Samordningen ska ske av vårdens aktörer det är inte patienten som ska koordinera Patienten/anhörig ska bara behöva vända sig till ett ställe ett telefonnummer Närhetstanken ska gälla. Patienten ska ges möjlighet att vårdas i hemmet eller nära hemmet Insatser från sjukvården (landstinget) och äldrevården (kommunen) ska vara integrerad i meningen patienten inte ska behöva hantera/orientera sig i olika administrativa system. Redan nu måste initiativ tas för att samla resurser finansiellt och personellt för att skapa samordningsfunktioner i länet från landstinget och kommunerna. konkret samverkan ger samsyn och integrerad mångfald kommuner och landsting måste arbeta tillsammans 10

13 6. Trygg och värdig vård 6.1. Koncept Ett system som upprätthåller en hög och lättillgänglig medicinsk kompetens utanför sjukhusen och motverkar undvikbara intagningar till sjukhusen, bör byggas upp i alla delar av landstingsområdet. Sådana trygghetsskapande system bör rätt organiserade ge såväl högre vårdkvalitet som bättre hälso- och sjukvårdsekonomi. En model, ett samverkansorgan bestående av koordinatorfunktion och olika sakkunnigteam med ansvar för de äldre multisviktandes vårdbehov, kan vara en lösning. Ett samverkansorgan som svarar för att patientgruppen får en trygg och värdig vård och att kvalitetsindikatorer för service (tillgänglighet och bemötande) och kvalitet definieras oberoende av om vården ges i hemmet, i särskilt boende eller på sjukhus. HSN/SO upphandlar samverkansorganet som i sin tur kontrakterar olika producenter som underleverantörer. Kontrakterad vårdgivare (primärvård, geriatrik, akutsjukhusenhet etc) måste för att möta kraven organiseras så att behovet av såväl basal som avancerad hemsjukvård kan tillgodoses. I de fall den ordinarie vårdorganisation inte klarar detta bör möjligheterna att lyfta över ansvaret på annan kontrakterad enhet övervägas. Samverkansorganet ansvarar inför beställarorganisationen för vård av den listade patientgruppen. Modellen kan också ges karaktären av en försäkringslösning där de listade patienterna garanteras definierad vård. Med modellen kommer rollerna i vården att förändras. Samverkansorganet som bemannas med kvalificerad sjukvårdspersonal (sakkunnig team) blir vårdansvarig för de listade patienterna. Medicinskt ledningsansvarig läkare utses för organisationen. Genom att tillskapa ett samverkansorgan med koordinatorfunktion kan behovet av råd, stöd och vård för den aktuella patientgruppen lättare samordnas och tillgodoses. Till koordinatorfunktionen knyts sjukvårdsrådgivning med befogenheter och resurser för såväl rådgivning som hembesök (sjuksköterskor, läkare och hembesökspatruller). Med stöd av modern telemedicinsk teknik kan systemet vidareutvecklas och medicinsk information överföras från patientens bostad till koordinatorn eller tidigare vårdgivare (geriatrisk klinik eller akutsjukhus) för konsultation. Genom kontrakt med särskilda boendeenheter och geriatriska kliniker kan behovet av akuta vårdplatser tillgodoses och onödig transport till akutmottagning undvikas. De äldre patienter som trots ovanstående söker direkt på akutmottagning bör där bli föremål för bedömning vad gäller vårdnivå och det fortsatta omhändertagandet bör upprättas i samråd med koordinatorfunktionen. Då patienten skrivs ut från akutsjukhuset kontaktas 11

14 alltid koordinatorfunktionen så att övergången från sluten till öppen vård och vård i eget eller särskilt boende kan ske på ett tryggt och smidigt sätt. En förutsättning för att koordinatorfunktionen skall bli effektiv är tillgång till aktuella patientdata (uppgifter från vårdorsaksregister och aktuell vårddokumen-tation). Patienter som uppfyller kriterierna för äldre multisviktande patient erbjuds anslutning till koordinatorfunktionen och lämnar därmed också sitt samtycke till att journaluppgifter inhämtas. Av grundläggande betydelse blir möjligheten för patient eller anhöriga att få kontakt för en snabb bedömning per telefon och vid hembesök av läkare eller sjuksköterska. Strukturen för hur de akuta hembesöken organiseras kan se olika ut beroende på lokala förutsättningar. Erfarenhetsmässigt är framgångsfaktorn för vården av denna patientgrupp att samverkansarbetet mellan landstinget och kommunerna fungerar på ett bra sätt. När det gäller de äldres behovssituation är således i många fall det kommunala vårdansvaret betydande och ofta mer omfattande än det som faller på landstinget. En ökad integrering med den primärkommunala verksamheten är på sikt nödvändig. Diskussion om hur samordning och finansiering kan ske bör startas omgående. Låt oss skapa ett samverkansorgan som kan koordinera den vård som äldre multisviktande behöver 6.2. Specifika krav (krav att ställa på en utförare av vård för ÄMS) För en definierad behovsgrupp där varje individ är känd och listad skapa en koordinerande funktion för alla vårdinsatser som kan komma i fråga: rådgivning, hembesök, telemedicin, vård i hemmet även avancerad vård i hemmet, vård på geriatrisk klinik, akutsjukhus eller vårdhem, rehabilitering, m m (Beskriv ert nätverk!) Verksamheten skall ha omedelbar tillgång till all aktuell vårddokumentation och annan vårdregistrering rörande patienten. (Beskriv er informationshantering!) Verksamheten skall ha en telefonlinje öppen dygnet runt dit patienten eller dennes närstående eller vårdgivande personal kan ringa för rådgivning och få omedelbar kontakt samt adekvat bedömning och åtgärd genom hembesök av äldreteamet. (Beskriv bemanning, kompetens, medicinskt ledningsansvar, tillgänglighet, kriterier för hembesök!) Vid akuta vårdbehov skall insatser ske dels genom besök i hemmet för primär bedömning (inom x timmar) dels genom att ombesörja att rätt åtgärd genomförs/etableras på rätt nivå och inom rimlig tid och så långt möjligt i 12

15 hemmet eller inom närsjukvården. (Beskriv tillgång till insatser och tidsgränser för genomförande/etablering av dessa! Beskriv också vilka vårdplatser ni förfogar över!) Varje individ i behovsgruppen skall omfattas av uppsökande och kontinuerliga insatser för att förhindra undvikbara försämringar i hälsotillståndet. Efter avslutad vård i sluten vården skall fortsatt vård och rehabilitering utan avbrott initieras i hemmet eller det särskilda boendet.(beskriv programmen för förebyggande och hälsofrämjande insatser och för stöd och kompetensutveckling av anhöriga!) Vårdgivarbyten inom nivåerna skall så långt möjligt undvikas. Även mellan nivåer bör kontinuitet eftersträvas. Omvårdnadsansvar och medicinskt ansvar skall vara obrutna i hela vårdkedjan. (Beskriv rutinerna att garantera kontinuitet i vårdförlopp och kedja samt hur säkerställandet av övertaget vårdansvar går till!) Vården skall upplevas som en helhet, dvs vård och behandling skall hänga ihop utan avbrott vid övergång mellan olika nivåer. (Beskriv rutinerna för att garantera kontinuitet i vården vid överflyttningar mellan vårdnivåer och samverkan mellan mellan olika aktörer i vårdkedjan!) (siffervärdena är exempel) Äldre multisjuka skall uppleva trygghet i vården, med ett respektfullt bemötande samt delaktighet i sin behandling och vårplanering. 90% skall anse att de har tillgång till den vård som de behöver. 90% anser att de (eller närstående) är delaktiga i beslut som rör den egna vården 90% skall anse att de får ett respektfullt bemötande Vården till äldre multisjuka skall ha en hög grad av kontinuitet med fungerande vårdkedjor, en god tillgänglighet dygnet runt med hög medicinsk och omvårdnadskvalitet 90% skall tycka det är lätt att nå koordinatorfunktionen per telefon 90% skall vara nöjda med den hjälp som de fått vid kontakt med koordinatorfunktionen 90% skall vara nöjda med den vård de fått Äldre multisjuka skall inte vara hänvisade till akutsjukhusens akutmottagningar vid försämringar av hälsan eller till sluten vård på akutsjukhusen när vårdbehoven skulle kunna tillgodoses i hemmet eller i närsjukvården. 90% intagningar till sluten vård har skett via direktintagning till adekvat avdelning Antalen akutbesök på akutmottagningarna skall minska med 20% år 1, 10% år 2, 10% år år 3, Därefter skall antalet fortsatt gå ned eller åtminstone ligga kvar på nivån från år 3. Akut geriatrisk vårdplats (eller annat lämpligt vårdalternativ) tillgänglig inom 3 tim. Vid akut försämrade tillstånd ska hembesök ske inom 1 timmar. 13

16 7. Informationsförsörjningen En nödvändig förutsättning för ett värdigt omhändertagande av äldre multisviktande är att det finns en lättillgänglig information om patienten. Denna information måste avse både vårdgivare inom SLL och de kommuner som finns inom SLL. Detta betyder information avseende: Sluten vårdens samtliga vårdtillfällen Öppen vårdens samtliga besök Särskilt boende med adress Patienter i ordinärt boende Relevant informationsinnehåll på patientnivå är: Vårdgivare Besöksdatum eller inskrivning/utskrivning Diagnos/åtgärd Remisser Läkemedelsförskrivning Med lättillgänglig information menas att aktuell informationen skall finnas tillgänglig (t ex på en bildskärm) hos vårdgivaren inom 60 sekunder. Integritetsfrågor kan lösas med: Patientens medgivande PKI Tekniken för att genomföra ovanstående finns idag. Det som krävs är att SLL och kommunerna fattar beslut och ställer krav på vårdgivarna. 14

17 8. Förändringsarbetet hur gå vidare En idé är att anordna ett seminarium kring äldreproblematiken till vilket vi inbjuder olika aktörer att delta med sina förslag/koncept och där vårt utgör ett. En slags utmaning mellan olika idéer. Inbjudare skulle kunna vara staben och några sjukvårdsområden t ex SÖSO, NVSO, SVSO. Vi kan också bjuda in politiker. Äldrefrågan kommer rimligtvis att bli hetare ju närmare valet vi kommer. Patientföreträdare är en självklarhet. Syftet med ett sådant möte skulle vara att visa på att det finns bra idéer och att det är handling som skall till. Seminariet skulle kunna mynna ut i några konkreta förslag som kan utgöra grund i en upphandling. Vi åtar oss var och en, utifrån framtaget koncept, att informera i våra respektive organisationer utifrån var vi sitter. Skiss på Samverkansorganet: Sjukhus 1) Koordi -nator 2) Koordinatorn svara för första kontakt och för aktiv Geriatrik Demens -team Samrehab Kommun Primärvård 1) Patienten skall inte behöva vända sig till akutmottagningen i brist på annat alternativ. Det handlar inte om att inte få tillgång till sjukhuset utan snarare att via koordinatorn hamna rätt i vården vare sig det är i eller utanför sjukhuset 2) Koordinatorfunktionen är till både för patienten (anhöriga) och för proffessionen 15

18 16

19 Referenslitteratur: Akut omhändertagande av äldre multisjuka; Bo Brismar, Göran Selander, Medicinska programrådet Behovsanalys avseende äldre multisjukas behov av vård och omsorg; Gun Ivergård, SSSO Dirigent saknas!; Ulla Gurner, Äldrecentrum Helhetssyn behövs i vårdenav multisjuka äldre; U Gurner, M Thorslund Tänk om någon såg helheten; Stockholmstad revisionskontor och Landstingsrevisorerna 17

20 Beställning Kontorsservice Tel: ; Fax: E-post: Postadress: Box 6401, Stockholm Besöksadress: Olivercronas Väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Beställarkontor Vård Box 6909, Stockholm Telefon Fax