Funktionsnivå i vardagen hos tonåringar med ADHD Betydelsen av bristande neuropsykologiska funktioner

Transkript

1 I Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 högskolepoäng Vårterminen 2012 Funktionsnivå i vardagen hos tonåringar med ADHD Betydelsen av bristande neuropsykologiska funktioner Josefine Claesson & Josefine Ekström Handledare: Lisa Thorell, Institutionen för klinisk neurovetenskap Examinator: Professor Petter Gustavsson, Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 6 Huvudämne: Psykologi Examensarbete (C-nivå) i psykologi (2PS013), 15 högskolepoäng Vårterminen 2012 Funktionsnivå i vardagen hos tonåringar med ADHD Betydelsen av bristande neuropsykologiska funktioner Sammanfattning Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) har visat sig vara relaterat till diverse funktionella nedsättningar i vardagen. Studiens syfte var att undersöka funktionsnivån i vardagen hos tonåringar med ADHD. Vidare var syftet att undersöka huruvida nedsättningar i exekutiva funktioner och delay-aversion kunde förklara kopplingen mellan ADHD och tonåringars funktionsnivå i vardagen. Studien inkluderade tonåringar med ADHD (n = 47) och en kontrollgrupp (n = 131) som fick svara på ett internetbaserat frågeformulär. Ett internetbaserat frågeformulär gick även ut till tonåringarnas föräldrar. Resultaten visade att tonåringar med ADHD har sämre exekutiva funktioner samt en högre nivå av delay-aversion jämfört med tonåringar utan ADHD. Dessutom visade resultaten att tonåringar med ADHD skiljer sig från tonåringar utan ADHD avseende vissa funktionella nedsättningar i vardagen. Slutligen visade resultaten att samband föreligger mellan exekutiva funktioner respektive delay-aversion och vissa funktionsnedsättningar i vardagen. Den indirekta effekten av exekutiva funktioner förklarade en betydande del av sambandet mellan ADHD och vissa funktionella nedsättningar i vardagen. Den direkta effekten av ADHD på dessa variabler var dock i de flesta fall signifikant även när man tog hänsyn till mediatorn. Delay-aversion fungerande främst som en mediator i sambandet mellan ADHD och attityd till skolan och prosocialt beteende. Sammanfattningsvis innebär resultaten att nedsättningar i exekutiva funktioner och delay-aversion skulle kunna förklara vissa av gruppskillnaderna mellan tonåringar med och utan ADHD avseende funktionsnivå i vardagen. Nyckelord: ADHD, delay-aversion, exekutiva funktioner, funktionsnivå i vardagen, tonåringar Abstract Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) has shown to be related to various functional impairments in everyday life. The aim of this study was to investigate the functional level in everyday life in adolescents with ADHD. Further, the aim was to investigate whether impairments in executive function and delay-aversion could explain the link between ADHD and the level of functioning in everyday life in adolescents. The study included adolescents with ADHD (n = 47) and a control group (n = 131) who were asked to answer an internetbased questionnaire. An internet-based questionnaire was also given to the adolescents' parents. The results showed that adolescents with ADHD have poorer executive function and a higher level of delay aversion compared to adolescents without ADHD. In addition, the results showed that adolescents with ADHD differ from adolescents without ADHD with regard to certain functional impairments in everyday life. Finally, results showed that there is

3 a correlation between executive function and delay aversion and some impairments in everyday life. The indirect effect of executive functions explained a significant portion of the correlation between ADHD and certain functional impairments in everyday life. The direct effect of ADHD on these variables was, however, in most cases significant even when the mediator was taken into account. Delay-aversion primarily functioned as a mediator in the correlation between ADHD and attitude to school and prosocial behavior. In summary, the results show that impairments in executive function and delay-aversion could be able to explain some of the group differences between adolescents with and without ADHD regarding the level of functioning in everyday life. Keywords: ADHD, adolescence, delay-aversion, executive functions, functional impairments

4 3 Funktionsnivå i vardagen hos tonåringar med ADHD Betydelsen av bristande neuropsykologiska funktioner Josefine Claesson & Josefine Ekström Inledning Attention deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) är en vanlig neuropsykiatrisk funktionsnedsättning hos barn, med en prevalens på cirka 3-7 % (American Psychiatric Association, 2000). På senare tid har det dock uppmärksammats att symtomen kvarstår upp i vuxen ålder för en stor andel individer. Data för prevalensen hos vuxna är begränsad, men i en epidemiologisk litteraturöversikt av Polanczyk och Rohde (2007) beräknades prevalensen vara cirka 4.4 %. Tidigare studier har främst studerat barn, men på senare tid har även studier på tonåringar och vuxna ökat i antal. Senare tonåren är dock fortfarande en relativt outforskad period av livet hos individer med ADHD. Syftet med denna studie var därför att undersöka funktionsnivån hos tonåringar med ADHD inom följande områden: akademisk prestation, kriminalitet och missbruk, sociala relationer samt självkänsla. Vidare var syftet att undersöka i vilken utsträckning nedsättningar i neuropsykologiska funktioner kan förklara kopplingen mellan ADHD och tonåringars funktionsnivå i vardagen. Vad är ADHD? ADHD karaktäriseras av hyperaktivitet (personen har svårt att vara still och verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv ), impulsivitet (personen har ofta svårt att vänta på sin tur samt avbryter eller inkräktar ofta på andra) och ouppmärksamhet (personen har exempelvis ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten samt blir ofta lättdistraherad av yttre stimuli). Utifrån dessa huvudsymtom delas ADHD upp i tre subgrupper; den första karaktäriseras av hyperaktivitets- och impulsivitetssymtom (ADHD-H), den andra karaktäriseras av ouppmärksamhetssymtom (ADHD-I) och den tredje är en kombination av de två förstnämnda subgrupperna (ADHD-C). För att en person ska diagnostiseras med ADHD krävs det att han/hon uppfyller minst sex av nio kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet och/eller ouppmärksamhet (se Tabell 1). Utöver detta är ett krav för diagnosen att symtomen har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen ska även innebära en funktionsnedsättning i vardagen i minst två olika miljöer (till exempel i hemmet och skolan/arbetet). Dessutom måste vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet ha förelegat före sju års ålder (American Psychiatric Association, 2000). Orsaker till ADHD I dagsläget är etiologin bakom ADHD inte helt fastställd, men det som har konstaterats är att ADHD har multipla orsaker. Uppkomsten har visat sig kunna påverkas av både ärftliga och miljömässiga faktorer, varav neurobiologiska och genetiska orsaker visat sig vara av störst betydelse. Exempelvis har tvilling-, adoptions- och familjestudier visat på en relativt hög ärftlighet för ADHD (Biederman, 2005). Vidare har studier även kunnat koppla samman gener relaterade till dopaminreceptorer, såsom DRD4 allel 7-R samt DATI, med ADHD. Med andra ord är dessa gener inte direkt kopplade till ADHD utan det är dopaminsystemet som medierar kopplingen mellan generna och ADHD. Det har även konstaterats att dessa gener samverkar med varandra (Kebir & Joober, 2010). Miljömässiga faktorer som i studier visat sig vara kopplade till ADHD är låg födelsevikt, rökning, alkoholkonsumtion, viss diet, förgiftning och komplikationer under graviditeten eller födseln (Biederman, 2005).

5 4 Tabell 1. DSM-IV kriterier för ADHD enligt American Psychiatric Association (2000). A. Antingen (1) eller (2): (1) minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Ouppmärksamhet (a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter (b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal (d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) (e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor) (g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) (h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (i) är ofta glömsk i det dagliga livet (2) minst sex av följande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Hyperaktivitet (a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still (b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund (c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) (d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla (e) verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv (f) pratar ofta överdrivet mycket Impulsivitet (g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt (h) har ofta svårt att vänta på sin tur (i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar) B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom eller personlighetsstörning).

6 5 På senare tid har det dock visat sig att de miljöfaktorer som tidigare funnits i många fall snarare beror på en genetisk komponent. Exempelvis har Thapar et al. (2009) funnit att rökning under graviditeten inte leder till ADHD-symtom hos barnet utan att kopplingen snarare beror på att gravida kvinnor som själva har ADHD tenderar att röka i större utsträckning än gravida kvinnor utan ADHD. Detta kunde konstaterats genom att man studerade mammor som rökt under graviditeten från två olika grupper; de som hade en genetisk koppling till sina barn och de som inte hade det på grund av att barnet blivit till med hjälp av provrörsbefruktning med donerade ägg och spermier. Sambandet mellan rökning under graviditeten och ADHD fanns endast i gruppen där mamman hade en genetisk koppling till barnet. Vidare har tidigare forskning även kopplat samman ADHD med psykosociala faktorer såsom låg socioekonomisk status, familjestorlek och problematiska familjeförhållanden. Dessa verkar dock vara mer universella riskfaktorer för nedsatt adaptiv funktion och psykisk ohälsa snarare än prediktorer specifikt för ADHD (Biederman, 2005). Gällande neurobiologiska korrelat har både funktionella och strukturella studier funnit nedsättningar i frontalloben hos personer med ADHD (Biederman, 2005). Frontallobens funktion är bland annat planeringsförmåga, organisering, arbetsminne och inhibition (Seniów, 2012). Man har även funnit nedsättningar i frontallobsrelaterade subkortikala områden hos personer med ADHD, i den så kallade frontal-striata-pallidal-thalamiska kretsen. Denna krets ger feedback till kortex för reglering av beteenden. Ytterligare en hypotes är att ADHD skulle orsakas av en obalans i dopaminerga och noradrenalinerga system. Detta skulle vara förenligt med den reduktion av symtom som följer av de preparat som används vid medicinering av ADHD (Biederman, 2005). Aktuella teorier inom ADHD-området Nedan presenteras översiktligt två etablerade teoretiska modeller inom ADHD-området; Barkleys hybridmodell samt Sonuga-Barkes dual-pathway modell. Gemensamt för de båda modellerna är att de avser förklara uppkomsten av symtom som uppvisas vid ADHD med nedsättningar i exekutiva funktioner (EF). EF definieras vanligen som högre kognitiva förmågor som är relaterade till målorienterat beteende och inkluderar bland annat förmågor såsom planering, organisering, resonerande, inhibition, beslutsfattande och arbetsminne (Barkley, 1997; Miller & Hinshaw, 2009). Barkleys hybridmodell. Enligt Barkleys hybridmodell (se Figur 1) orsakas ADHD främst av en nedsättning i impulskontroll/inhibition, vilket enligt denna modell är en förutsättning för övriga EF. Detta då det krävs inhibition av en respons för att på så sätt skapa tid åt övriga EF att verka. Med andra ord krävs det impulskontroll för att inte enbart handla utifrån impulser. Med bakgrund av detta menar Barkley att personer med ADHD även har nedsättningar i andra EF, vilka han har delat upp i fyra kategorier. Dessa är verbalt arbetsminne, icke verbalt arbetsminne, självreglering av affekt/ motivation/ arousal samt planeringsförmåga. Hybridmodellen har således en hierarkisk struktur med impulskontroll som huvudsaklig orsak (Barkley, 1997). I tidigare forskning har man konstaterat att personer med ADHD på gruppnivå uppvisat nedsättningar i EF, vid analyser på individnivå har man dock inte funnit dessa nedsättningar hos alla individer med ADHD (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005). Det finns även studier som inte kunnat påvisa några signifikanta gruppskillnader mellan personer med och utan ADHD vad avser inhibition (Alderson, Rapport & Kofler, 2007; Alderson, Rapport, Hudec, Sarver & Kofler, 2010; Kuntsi, Oosterlaan & Stevenson, 2001). Nedsättningar i EF verkar således inte vara en fullständig förklaringsmodell till ADHD. Det då nedsättningar i EF varken visat sig vara nödvändiga eller tillräckliga för att förklara alla fall av ADHD (Willcutt et al., 2005).

7 6 Figur 1. Barkleys hybridmodell. Sonuga-Barkes dual-pathway modell. Dual-pathway modellen menar att det finns en heterogenitet bakom uppkomsten till ADHD. Mer specifikt föreslår denna modell att det finns två oberoende vägar till ADHDsymtom; dels nedsättningar i EF och dels en motivationsbaserad nedsättning som benämns delay aversion (DAv). Vad avser nedsättningar i EF använder sig denna modell av Barkleys förklaringsmodell. Där en nedsättning i impulskontroll/inhibtion anses leda till nedsättningar i andra EF och detta leder sammantaget till ADHD-symtom. Vidare innebär DAv en oförmåga att vänta på en större fördröjd belöning och istället välja en mindre belöning som fås direkt (Sonuga-Barke, 2002). DAv anses ge upphov till huvudsymtomen för ADHD då individer med en nedsättning avseende DAv uppfattas som impulsiva då de väljer att inte vänta på en belöning. Vidare uppfattas de som hyperaktiva då de väljer att fokusera på andra saker, såsom att springa runt, då de tvingas vänta. Slutligen kan de uppfattas ouppmärksamma då de dagdrömmer för att få tiden att gå snabbare (se Figur 2; Sonuga-Barke, 2002, 2003). Tidigare studier har visat att både EF och DAv, oberoende av varandra, signifikant bidrar till prediktionen av ADHD-symtom (Sonuga-Barke, Dalen & Remington, 2003). Det finns dock en del studier som inte lyckats finna en relation mellan DAv och ADHD (Scheres et al., 2006). Figur 2. Sonuga-Barkes dual-pathway modell.

8 7 ADHD och funktionsnivå i vardagen ADHD har i studier visat sig vara relaterat till diverse nedsättningar i vardagen (Biederman et al., 2006). Den aktuella studien lägger fokus på tonåringars funktionella nedsättningar i vardagen inom följande fyra områden: akademisk prestation, kriminalitet och missbruk, sociala relationer samt självkänsla. Nedan följer en mer utförlig beskrivning av forskningsläget inom dessa områden och deras koppling till ADHD. Det bör dock tas i beaktande att flertalet av dessa studier enbart eller till stor del har haft ett urval bestående av barn samt vita pojkar i medelklassen. Dessa brister samt det faktum att det finns ett begränsat antal studier med ett urval av tonåringar bidrar till att det i dagsläget är svårt att uttala sig om i vilken utsträckning tonåringar med ADHD uppvisar funktionella nedsättningar i vardagen. ADHD i relation till akademisk prestation. I tidigare studier har akademisk prestation visat sig vara sämre hos personer med ADHD jämfört med personer utan ADHD över hela livsspannet (Biederman & Faraone, 2005; Birchwood & Daley, 2012; DeShazo Barry, Lyman & Grofer Klinger, 2002; Harpin, 2005; Lee & Hinshaw, 2006; Mannuzza & Klein, 2000). Exempel på detta är att de tenderar att få lägre betyg, att de i större utsträckning misslyckas med att ta examen, att de har haft stödundervisning i högre grad (Biederman et al., 2006), att de i högre grad gått om en klass (Biederman et al., 2006, 2004), att de i större utsträckning hoppar av skolan (Harpin, 2005; Mannuzza & Klein, 2000) samt att de blir avstängda från sin utbildning i högre grad (Lee & Hinshaw, 2006). ADHD i relation till kriminalitet och missbruk. Antisocialt beteende har i tidigare studier visat sig vara mer vanligt förekommande hos tonåringar/unga vuxna med ADHD jämfört med de utan ADHD (Barkley, Murphy & Kwasnik, 1996; Lee & Hinshaw, 2006). Det har till exempel visat sig att personer med ADHD i högre grad har blivit arresterade (Barkley et al., 1996; Biederman et al., 2006; Mannuzza & Klein, 2000), dömda för brott samt i större utsträckning suttit i fängelse jämfört med personer utan ADHD (Mannuzza, Klein & Moulton III, 2008). Utöver detta har man även sett att ADHD är associerat med substance use disorder (Gjervan, Torgersen, Nordahl & Rasmussen, In press; Wilens & Biederman, 2006; Wilens, Martelon, Joshi, et al., 2011) samt att personer med ADHD röker och dricker alkohol i större utsträckning än personer utan ADHD (Whalen, Jamner, Henker, Delfino & Lozano, 2002). ADHD i relation till sociala relationer. Sociala relationer har i flertalet studier visat sig vara problematiska över hela livsspannet för personer med ADHD, vilket tros bero på nedsättningar i sociala färdigheter (Barkley, Fischer, Smallish & Fletcher, 2005; Biederman et al., 2006; Mannuzza & Klein, 2000; Shaw-Zirt, Popali-Lehane, Chaplin & Bergman, 2005; Wehmeier, Schacht & Barkley, 2010). Exempelvis har barn med ADHD i studier visat sig ha färre kamratrelationer (Nijmeijer et al., 2008; Wehmeier et al., 2010), vilket kvarstår upp i tonåren (Bagwell, Molina, Pelham & Hoza, 2001; Mannuzza & Klein, 2000). Utöver detta har studier på barn och tonåringar med ADHD även visat att de i högre grad blir avvisade och mobbade (Bagwell et al., 2001; Nijmeijer et al., 2008; Timmermanis & Wiener, 2011). Dessutom mobbar de jämnåriga (Timmermanis & Wiener, 2011) samt hamnar i konflikt med sina vänner i större utsträckning (Nijmeijer et al., 2008). I en litteraturöversikt av Harpin (2005) framkom det att familjer med barn diagnostiserade med ADHD löpte en ökad risk för att ha problematiska familjerelationer samt konflikter mellan barn/tonåring och förälder.

9 8 ADHD i relation till självkänsla. Självkänslan hos barn och tonåringar med ADHD har i tidigare studier visat sig vara lägre än den hos barn och tonåringar utan ADHD (Edbom, Lichtenstein, Granlund & Larsson, 2006; Mannuzza & Klein, 2000; Shaw-Zirt et al., 2005; Wehmeier et al., 2010). Antalet studier på denna gruppskillnad är dock begränsad. Inom detta område verkar det således finnas ett stort behov av framtida forskning. ADHD och funktionsnivå i vardagen i relation till EF och DAv Flertalet studier med ett urval av barn och ungdomar med ADHD har funnit att nedsättningar i EF är associerat med en försämrad akademisk prestation (Biederman et al., 2004; Miller & Hinshaw, 2009; Miller, Nevado-Montenegro & Hinshaw, In press; Rogers, Hwang, Toplak, Weiss & Tannock, 2011; Thorell, 2007). Få studier har däremot tittat på relationen mellan DAv och akademisk prestation. I en studie med ett urval av barn av Wåhlstedt, Thorell och Bohlin (2009) visade sig DAv vara associerat med sämre akademisk prestation. Resultaten är dock inte samstämmiga. Exempelvis visade en studie på barn av Thorell (2007), som inkluderade både DAv och EF, att enbart nedsättningar i EF var oberoende relaterat till akademisk prestation. Kopplingen mellan ADHD, antisocialt beteende samt EF har till vår kännedom inte tidigare studerats. Morgan och Lilienfeld (2000) fann dock i en metaanalys ett samband mellan nedsättningar i EF och antisocialt beteende. Som tidigare nämnts har en stor andel personer med ADHD nedsättningar i EF och de uppvisar även en högre grad av antisocialt beteende jämfört med personer utan ADHD. Detta sammantaget tyder på att det skulle kunna finnas en koppling mellan ADHD och antisocialt beteende förklarat av nedsättningar i EF. Vad gäller sambandet mellan ADHD, EF och missbruk så har vi inte funnit några studier som visat på samband. Wilens Martelon, Fried, et al. (2011) fann visserligen att rökning kan komma att leda till nedsättningar i EF, men fann inget samband mellan nedsättningar i EF och rökning respektive missbruk hos barn och tonåringar med ADHD. Vi har inte funnit några studier gjorda på sambandet mellan ADHD, DAv och kriminalitet respektive missbruk. Vidare har nedsättningar i EF i flera studier med ett urval av barn och tonåringar med ADHD visat sig kunna predicera nedsatt social funktion (Kofler et al., 2011; Miller & Hinshaw, 2009; Rinsky & Hinshaw, 2011), men det finns även studier som inte lyckats finna detta samband (Biederman et al., 2004). Det finns dessutom en icke-klinisk studie av Diamantopoulou, Rydell, Thorell och Bohlin (2007) där resultatet var tvetydigt. Denna fann en relation mellan EF och social funktion, som dock inte kvarstod då man tog hänsyn till det stora överlapp som fanns mellan EF och ADHD-symtom. Huruvida EF kan sägas vara kopplat till social funktion oberoende av om individen har ADHD eller inte är således oklart. Vad gäller sambandet mellan DAv och social funktion så har det till vår kännedom inte gjorts några studier. Vad vi vet finns det heller inga studier gjorda på sambanden mellan självkänsla, EF respektive DAv och ADHD. Frågeställning Beskrivningen ovan pekar på att ADHD verkar vara kopplat till en rad funktionella nedsättningar i vardagen över hela livsspannet, men det är dock inte fastställt vad som orsakar dessa. Baserat på Barkleys hybridmodell samt Sonuga-Barkes dual-pathway modell, så skulle det vara möjligt att nedsättningar i EF och DAv skulle kunna bidra till förklaringen. Kopplingen mellan EF och funktionella nedsättningar i vardagen hos personer med ADHD har tidigare studerats i urval bestående av barn, men inte i samma utsträckning hos tonåringar och det är främst akademiska prestationer som har varit i fokus. Dessutom har få studier använt sig av medieringsanalyser för att undersöka om sambandet mellan ADHD och funktionsnivå i vardagen verkligen kan förklaras av brister i EF. Endast ett fåtal studier har studerat kopplingen mellan DAv och funktionella nedsättningar i vardagen hos barn, till vår

10 9 kännedom har inga studier använt ett urval bestående av tonåringar och ingen har genomfört medieringsanalyser. Förhoppningen med att studera kopplingen mellan EF, DAv och funktionella nedsättningar i vardagen är att eventuellt kunna möjliggöra en identifiering av individer i riskzonen för framtida problem. Syftet med denna studie var, med bakgrund av detta, att undersöka funktionsnivån hos tonåringar med ADHD, samt att undersöka kopplingen mellan EF respektive DAv och funktionsnivå i vardagen. Till skillnad från de flesta tidigare studier genomfördes även medieringsanalyser för att undersöka om brister i EF respektive DAv fungerar som mediatorer i sambandet mellan ADHD och tonåringars funktionsnivå i vardagen. Frågeställningar i denna studie var därmed följande; 1) skiljer sig tonåringar med och utan ADHD avseende neuropsykologiska funktioner (EF och DAv)?, 2) skiljer sig tonåringar med och utan ADHD avseende funktionsnivå i vardagen studerat genom följande aspekter: akademisk prestation, kriminalitet och missbruk, sociala relationer samt självkänsla?, 3) hur ser sambandet ut mellan EF respektive DAv och funktionsnivå i vardagen? samt 4) kan nedsättningar i EF respektive DAv förklara kopplingen mellan ADHD och funktionella nedsättningar i vardagen? Metod Undersökningsdeltagare Studien inkluderade 178 försöksdeltagare som utgjordes av tonåringar (15-18 år) med ADHD (n = 47, 45.0 % flickor samt 55.0 % pojkar, M = 17.2 år, SD = 0.5) och en icke-klinisk kontrollgrupp (n = 131, 52.5 % flickor samt 47.5 % pojkar, M = 17.3 år, SD = 0.7) samt en förälder till vardera av tonåringarna. Föräldrarna inkluderas i studien då detta är praxis i studier med urval av barn och ungdomar med ADHD. I ADHD gruppen var det 15 % från vilka vi endast erhöll självskattningar, 38 % där vi enbart erhöll föräldraskattningar och 47 % där vi erhöll både självskattningar och föräldraskattningar. I kontrollgruppen var det 26 % från vilka vi endast erhöll självskattningar, 9 % där vi enbart erhöll föräldraskattningar samt 65 % där vi erhöll både självskattningar och föräldraskattningar. För medverkan i undersökningen delgavs kompensation i form utav ett presentkort à 200 SEK till både tonåringen och föräldern. Material För att undersöka studiens frågeställningar användes två internetbaserade frågeformulär, ett till föräldrarna och ett till tonåringarna. Inledningsvis innehöll formulären frågor och påståenden om bakgrundsfaktorer såsom kön, utbildning, arbete och eventuell ADHDdiagnos i kontrollgruppen. Vidare innehöll frågeformuläret frågor och påståenden om EF, DAv, akademisk prestation, kriminalitet och missbruk, sociala relationer samt självkänsla (se närmare beskrivning nedan). Till skillnad från tonåringarnas frågeformulär inkluderade frågeformuläret till föräldrarna inte frågor om ungdomens betyg, vissa egenkonstruerade frågor kring skolan, kriminalitet och missbruk samt självkänsla. Föräldrarna besvarade heller inte frågorna gällande EF och DAv eftersom dessa skalor ursprungligen är konstruerade som självskattningar, medan övriga skalor finns i en version för föräldrar och en version för självskattningar. Cronbachs alpha räknades ut för att undersöka den interna konsistensen för respektive skala. Exekutiva funktioner. EF mättes med hjälp av ADEXI som är en vuxenanpassning av frågeformuläret Childhood Executive Functioning Inventory (CHEXI). CHEXI har tidigare använts för att mäta EF hos barn (Thorell & Nyberg, 2008). Den vuxenanpassade versionen kallas Adult Executive Functioning Inventory (ADEXI) och innehåller 18 frågor som mäter följande tre

11 10 aspekter av EF: planering ( Jag har svårt att planera utförandet av en aktivitet (t.ex. att få med mig alla saker som behövs när jag ska resa bort/gå till jobbet/skolan) ), inhibition ( Jag har ibland svårt att låta bli att göra saker som jag vill göra även om någon säger åt mig att jag inte får ) samt arbetsminne ( Jag har svårt att komma ihåg långa instruktioner ). I analyserna användes medelvärdet för samtliga 18 frågor. Påståendena mättes med en femgradig skala där 1 representerade stämmer inte alls och 5 representerade stämmer mycket bra. Höga värden på denna skala innebär med andra ord att man har nedsatta EF. Skalans interna konsistens var mycket god (α =.95). Delay-aversion. För att mäta DAv användes skalan Quick Delay Questionnaire (Clare, Helps & Sonuga- Barke, 2010), vilken bestod av tio frågor. Påståendena mättes med hjälp av en femgradig skala där 1 representerade stämmer inte alls och 5 representerade stämmer mycket bra. Exempel på påståenden i formuläret är Jag hatar att vänta på saker samt Framtiden är inte viktig för mig jag funderar endast över de direkta konsekvenserna av saker jag gör. Höga värden på denna skala innebär således en hög grad av DAv. Skalans reliabilitet var god (α =.86). Akademiska prestationer. Frågor ställdes angående det senaste betyget i engelska, matematik, svenska samt om tonåringens medelbetyg. Vidare användes en egenkonstruerad femgradig skala för att mäta beteende och attityd till skolan, vilken bestod av tretton frågor. I denna representerade 1 stämmer inte alls och 5 representerade stämmer mycket bra. Exempel på påståenden som ingick i skalan var: Jag hamnar ofta i konflikter med mina lärare, Jag tycker att det är meningslöst att gå i skolan, Jag skolkar ofta från skolan. Höga värden på denna skala innebär att man har en negativ attityd till skolan. Skalan hade mycket god reliabilitet både för självskattningarna (α =.92) och föräldraskattningarna (α =.92). Kriminalitet och missbruk. För att mäta kriminalitet och missbruk användes en sedan tidigare etablerad skala utvecklad av Andershed, Kerr & Stattin (2001). Frågorna avsedda att mäta kriminalitet var 21 frågor som besvarades genom en femgradig skala, där 1 representerade det har aldrig hänt och 5 representerade fler än 10 gånger. Exempel på en fråga som ställdes är Under det senaste året hur många gånger har du deltagit i slagsmål ute på stan?, Under det senaste året hur många gånger har du tagit varor i varuhus, kiosk eller butik utan att betala? samt Under det senaste året hur många gånger har du varit med om att utan tillstånd klottra, graffitimåla, måla eller skriva med tusch eller spray på t.ex. en vägg?. Skalan hade god reliabilitet (α =.86). Missbruk (användningen av alkohol, droger och tobak) mättes med två frågor per delskala som tonåringen besvarade med hjälp av en femgradig skala, där 1 representerade det har aldrig hänt och 5 representerade minst en gång i veckan. Frågeformuläret innehöll frågor som Hur ofta under det senaste året har du druckit så mycket vin, öl eller sprit så att du känt dig berusad?, Hur ofta under det senaste året har du rökt hasch, marijuana? samt Hur ofta under det senaste året har du rökt en cigarett?. Då dessa skalor endast inkluderade två frågor vardera så beräknades den tvådimensionella korrelationen mellan frågorna istället för att räkna ut Cronbachs alpha. Korrelationskoefficienten som erhölls för skalorna var följande: alkoholkonsumtion, stark positiv (r =.638, n = 140, p <.001), droger, stark positiv (r =.718, n = 140, p <.001), samt tobak, måttligt positiv (r =.494, n = 141, p <.001). Sociala relationer. Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997) är en skala med totalt 25 frågor uppdelade på fem olika delskalor (fem frågor per delskala). I den aktuella studien

12 11 användes dock enbart två av delskalorna. Frågorna mättes på en femgradig skala där 1 representerade stämmer inte alls och 5 representerade stämmer mycket bra. Först inkluderades skalan som mäter kamratproblem med hjälp av fem frågor ( Andra ungdomar retar eller mobbar mig ), där höga värden innebar en hög grad av kamratproblem. Denna skala hade en tvivelaktig till acceptabel reliabilitet (självskattningar, α =.62; föräldraskattningar, α =.75). Vidare användes fem frågor från SDQ för att mäta prosocialt beteende ( Jag ställer ofta upp och hjälper andra ). Höga värden innebar således en hög förekomst av prosocialt beteende. Skalan hade en god reliabilitet (självskattningar, α =.80; föräldraskattningar, α =.84). Utöver detta ställdes fyra egenkonstruerade frågor gällande socialt samspel. Dessa frågor mätte hur väl ungdomen kommer överens med personer i sin närhet (syskon, pappa, mamma och andra ungdomar) jämfört med jämnåriga tonåringar. Svarsalternativen ungdomen hade att välja på var sämre, som andra samt bättre. Självkänsla. Självkänsla mättes med Rosenberg Self Esteem Scale innehållandes elva frågor. Detta är en fyrgradig skala där 1 representerar stämmer inte alls och 4 representerar stämmer mycket bra. Höga värden på denna skala representerar en god självkänsla. Skalan inkluderar frågor såsom På det hela taget är jag nöjd med mig själv samt Jag tycker att jag har flera goda egenskaper (Rosenberg, 1965). Skalan hade en mycket god reliabilitet, α =.93. Procedur Deltagarna i den kliniska gruppen rekryterades via Stockholm ADHD-center och den icke-kliniska kontrollgruppen rekryterades genom ett randomiserat urval av åringar i Stockholmsområdet med hjälp av Statens Personadressregister (SPAR). Ett informationsbrev med en inbjudan att delta i studien skickades sedan ut till tonåringarnas vårdnadshavare. I kuvertet fanns även ett informationsbrev till tonåringen som föräldern ombads lämna till tonåringen om föräldern gav sitt tillstånd till att tonåringen deltog i studien. Inbjudan till tonåringen och föräldern innehöll även varsin kod som parats ihop för möjlighet till vidare statistiska analyser. Med hjälp av sin personliga kod fyllde tonåringen och föräldern sedan i det internetbaserade frågeformuläret som tog cirka minuter att besvara. Deltagarna informerades om att alla svar skulle komma att avidentifieras samt att deltagandet var frivilligt. Informationsbrevet skickades ut till 550 tonåringar med ADHD, av dessa returnerades 47 enkäter (8.5 %). Vidare kontaktades 550 tonåringar för förfrågan om deltagande i kontrollgruppen, varav 131 enkäter returnerades (23.8 %). Studien har blivit godkänd av etikprövningsnämnden (Diarienummer: 2011/ ). Statistiska analyser De statistiska analyserna genomfördes med hjälp av SPSS version 20 för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA.). Till att börja med genomfördes oberoende tvåsidiga t-test på variablerna; ålder och föräldrarnas utbildningsnivå samt ett χ 2 test på den dikotoma variabeln kön. Detta för att undersöka huruvida gruppskillnader (ADHD och kontrollgrupp) förelåg för att kunna avgöra om variablerna behövde kontrolleras för i senare analyser. För att studera gruppskillnader mellan barn med ADHD och kontroller avseende EF, DAv och funktionsnivå i vardagen genomfördes oberoende tvåsidiga t-test. Effektstorlekarna räknades ut genom Cohens d. I enlighet med Cohens riklinjer ansågs d.20 vara en liten effekt, d.50 vara en medium effekt och d.80 vara en stor effekt (Cohen, 1988). Risken för massignifikans, och därmed även Typ I-fel, ökar om man gör många gruppjämförelser. Samplet delades därför slumpmässigt upp i två delar för att på så vis kontrollera huruvida resultaten kvarstod i båda dessa subgrupper vid analyser av gruppskillnader. För att studera sambandet mellan EF respektive DAv genomfördes först partiella korrelationer med grupp som kovariat eftersom studien inkluderade två heterogena

13 12 subgrupper (individer med ADHD och kontroller). Det är viktigt att kontrollera för grupp i denna typ av analys då det annars föreligger en risk att finna falska korrelationer, Typ I-fel (Howell, 1997). Kontroll för massignifikans gjordes på samma sätt som för gruppjämförelserna som beskrivits ovan. Slutligen studerades huruvida nedsättningar i EF respektive DAv medierar sambandet mellan ADHD och funktionsnivå i vardagen. I linje med rekommendationer från Baron och Kenny (1986) undersöktes mediering genom att studera följande tre relationer: 1) relationen mellan den oberoende variabeln (ADHD diagnos) och mediatorn (nedsättningar i EF respektive DAv), 2) relationen mellan den oberoende variabeln och den beroende variabeln (funktionsnivå i vardagen), och 3) relationen mellan mediatorn och den beroende variabeln när man kontrollerar för den oberoende variabeln. I de fall där samtliga dessa relationer var signifikanta beräknades procentsatsen för den indirekta effekten (det vill säga via mediatorn) som ett mått på hur mycket av effekten av ADHD på funktionsnivå i vardagen som kunde förklaras av nedsättningar i EF respektive DAv. Resultat Gruppjämförelser Oberoende tvåsidiga t-test genomfördes för att kontrollera huruvida det fanns några gruppskillnader vad avser ålder och föräldrarnas utbildningsnivå. χ 2 test utfördes även för att kontrollera huruvida det förelåg gruppskillnader avseende kön. Det fanns inte någon signifikant skillnad mellan grupperna gällande ålder (t (176) =.91, p =.36), mammans (t (133) =.47, p =.64) och pappans utbildningsnivå (t (176) = 1.79, p =.08) eller kön (χ 2 (1, N = 139) =.65, p =.42). Vidare genomfördes ytterligare oberoende tvåsidiga t-test för att studera huruvida det fanns några gruppskillnader gällande självskattade respektive föräldraskattade EF respektive DAv. ADHD-gruppen skattade sig själva som att de hade signifikant större nedsättningar EF jämfört med kontrollgruppen och storleken på effekten var stor (t (144) = 9.25, p <.001, d = 1.95). För EF var medelvärdet för ADHD-gruppen 3.74 (SD =.82) och för kontrollgruppen 2.17 (SD =.79). Gällande DAv så skattade ADHD-gruppen sig att ha en signifikant högre nivå, med en stor effektstorlek (t (144) = 7.08, p <.001, d = 1.44). För DAv var medelvärdet för ADHD-gruppen 3.35 (SD =.74) och för kontrollgruppen 2.33 (SD =.67). Vidare utfördes oberoende tvåsidiga t-test för att studera huruvida det fanns några signifikanta gruppskillnader avseende funktionsnivå i vardagen. Gruppskillnader erhölls avseende betyg i engelska, matematik och svenska, medelbetyg, självskattad och föräldraskattad attityd till skolan, självskattade och föräldraskattade kamratproblem, föräldraskattat prosocialt beteende, självskattat, självskattat socialt samspel (syskon) och föräldraskattat socialt samspel (andra ungdomar, mamma, pappa och syskon) samt självkänsla. Såsom presenteras i Tabell 2 var samtliga effektstorlekar måttliga till höga för de variabler där signifikanta gruppskillnader uppmättes. För övriga variabler fanns inga signifikanta gruppskillnader och samtliga dessa effektstorlekar var låga (se Tabell 2). Efter en kontroll för massignifikans kvarstod gruppskillnaderna för EF och DA. Dessutom kvarstod följande gruppskillnader (se t-värden markerade med fetstil i Tabell 2): alla gruppskillnader gällande betyg, självskattad och föräldraskattad attityd till skolan, föräldraskattade kamratproblem, föräldraskattat prosocialt beteende, självskattat socialt samspel (syskon) samt föräldraskattat socialt samspel. Effektstorlekarna låg på samma nivå även efter att samplet delats upp i två slumpmässiga grupper. Sambandet mellan exekutiva funktioner respektive delay-aversion och funktionsnivå i vardagen Partiella korrelationer genomfördes för att se huruvida det fanns något samband mellan

14 13 Tabell 2. Medelvärden samt standardavvikelser för funktionsnivå i vardagen, separat för de med och utan ADHD samt oberoende tvåsidiga t-test. ADHD Kontroller M SD M SD df t d Betyg Engelska ***.95 Matematik *** 1.08 Svenska *** 1.33 Medelbetyg *** 1.64 Attityd till skolan Självskattningar *** 1.18 Föräldraskattningar *** 1.72 Kriminalitet Missbruk Alkohol Droger Tobak Kamratproblem Självskattningar *.52 Föräldraskattningar ***.78 Prosocialt beteende Självskattningar Föräldraskattningar ***.67 Socialt samspel Självskattningar Andra ungdomar Mamma Pappa Syskon **.66 Föräldraskattningar Andra ungdomar *** 1.19 Mamma *.53 Pappa ***.97 Syskon *** 1.26 Självkänsla *.60 * p <.05, ** p <.01, *** p <.001. Fetstilta t-värden = kvarstod efter kontrollen.

15 14 EF respektive DAv och funktionsnivå i vardagen. Grupp användes som kovariat i dessa analyser. Resultaten som presenteras i Tabell 3 och 4 visade att EF var relaterat till samtliga mått på akademisk prestation, missbruk av tobak, kamratproblem, prosocialt beteende, socialt samspel med andra ungdomar (endast självskattningar) och självkänsla. Det var dock endast relationerna till matematik, medelbetyg, attityd till skolan, samt självkänsla som var signifikant relaterat till EF när hänsyn tagits till massignifikans (se korrelationer markerade med fetstil i Tabell 3 och 4). Tabell 3. Partiella korrelationer mellan EF respektive DAv och akademiska prestation, kriminalitet och missbruk med kontroll för grupp. EF DAv Betyg Engelska -.22* -.26* Matematik -.40*** -.28** Svenska -.33*** -.30** Medelbetyg -.41*** -.33*** Attityd till skolan Självskattningar.68***.65*** Föräldraskattningar.53***.46*** Kriminalitet.24*.27* Missbruk Alkohol Droger < Tobak.23* 0.18 p <.05, ** p <.01, *** p <.001. Fetstilta värden = kvarstod efter kontrollen. Vidare visade resultaten av de partiella korrelationerna att DAv var relaterat till samtliga mått på akademiska prestationer, kamratproblem (endast självskattningar), prosocialt beteende, socialt samspel med pappa och självkänsla. Efter kontroll för massignifikans var dock DAv signifikant korrelerat endast till medelbetyg, attityd till skolan, prosocialt beteende och självkänsla (se korrelationer markerade med fetstil i Tabell 3 och 4). Medieringsanalyser Som beskrivits i metoddelen krävs det att följande tre relationer är signifikanta för att man ska kunna gå vidare och studera mediering: 1) relationen mellan den oberoende variabeln (ADHD-diagnos) och mediatorn (nedsättningar i EF respektive DAv), 2) relationen mellan den oberoende variabeln och den beroende variabeln (funktionsnivå i vardagen), och 3) relationen mellan mediatorn och den beroende variabeln när man kontrollerar för den oberoende variabeln. I den aktuella studien var det alltså endast variablerna matematik (EF), medelbetyg, attityd till skolan, och prosocialt beteende (föräldraskattningar och för DAv) som uppfyllde dessa krav och således testades endast mediering för dessa variabler. Resultaten (se Tabell 5) visade att störst medierande effekt hade EF på sambandet mellan ADHD och självskattad attityd till skolan där den stod för 94 % av effekten. För övriga mått på funktionsnivå stod den medierande effekten för mellan %. Vad gäller DAv så hade även denna mediator störst effekt på sambandet mellan ADHD och attityd till skolan där den

16 15 stod för 71 %. För övriga variabler stod den medierande effekten av DAv för mellan %. Värt att notera är även att effekten av ADHD i de flesta fall var fortsatt signifikant när man tog hänsyn till den medierande effekten. Tabell 4. Partiella korrelationer mellan EF respektive DAv och sociala relationer samt självkänsla med kontroll för grupp. EF DAv Kamratproblem Självskattningar.34***.32** Föräldraskattningar.19*.18 Prosocialt beteende Självskattningar -.31** -.46*** Föräldraskattningar -.20* -.27* Socialt samspel Självskattningar Andra ungdomar -.17* -.12 Mamma Pappa * Syskon Föräldraskattningar Andra ungdomar Mamma Pappa * Syskon Självkänsla -.50*** -.54*** p <.05, ** p <.01, *** p <.001. Fetstilta värden = kvarstod efter kontrollen. Diskussion Resultaten av denna studie visar att tonåringar med ADHD skiljer sig från tonåringar utan ADHD avseende EF och DAv, där tonåringar med ADHD har lägre EF och en högre grad av DAv. Vidare visade sig tonåringar med ADHD skilja sig från tonåringar utan ADHD avseende vissa aspekter av akademiska prestationer samt sociala relationer. Resultaten visade även på att EF förklarade en mycket stor andel av sambandet mellan ADHD och attityd till skolan, samt ungefär hälften av sambandet mellan ADHD och betyg i matematik och medelbetyg. Brister i DAv förklarade även en betydande andel av sambandet mellan ADHD och attityd till skolan och resultaten visade även att DAV förklarade ungefär hälften av sambandet mellan ADHD och prosocialt beteende. Observera att om det i texten nedan inte specificeras om variabeln är självskattad eller föräldraskattad så gäller resultaten för båda typerna av skattningar.

17 16 Tabell 5. Enkla och multipla regressionsanalyser: effekten av ADHD på funktionsnivå i vardagen utan och med kontroll för EF respektive DAv. Beroende variabel Betyg Enkel effekt av ADHD (B) Kontrollerat för EF Effekt av ADHD (B) Sänkning (%) Kontrollerat för DAv Effekt av ADHD (B) Sänkning Matematik 5.51*** 2.50* 55 a a Medelbetyg 6.06*** 3.32** *** 28 Attityd till skolan Självskattning Föräldraskattning ** *** 40 Prosocialt beteende Föräldraskattning.62*** a a * p <.05, ** p <.001, *** p <.001, a = mediering undersöktes inte eftersom det inte fanns ett signifikant samband mellan mediatorn och den beroende variabeln. ADHD i relation till neuropsykologiska funktioner Gruppskillnader fanns mellan ADHD- och kontrollgruppen vad avser EF. Detta går i linje med tidigare forskning där man konstaterat att personer med ADHD på gruppnivå uppvisat nedsättningar i EF (Willcutt et al., 2005). Vidare fanns även gruppskillnader avseende DAv. Gruppskillnaden stämmer överens med tidigare studier som har visat att DAv signifikant bidrar till prediktionen av ADHD-symtom (Sonuga-Barke et al., 2003). Våra resultat stämmer även överens med de som erhölls i en studie av Clare et al. (2010), där samma skala, quick delay questionnaire, som i vår studie användes. Denna studie hade ett urval bestående av vuxna och fann, likt vår studie, att personer med ADHD har en högre grad av DAv. Då gruppskillnaden avseende DAv sedan tidigare inte är välstuderad finner vi resultaten i den aktuella studien intressanta. Vidare har tidigare studier som studerat denna gruppskillnad främst haft ett urval bestående av yngre barn samt använt sig av tester för att mäta DAv. Vår studie, till skillnad från tidigare studier, hade ett urval bestående av tonåringar och använde skattningar av DAv. Baserat på de erhållna resultaten från den aktuella studien samt resultaten från studien av Clare et al. (2010) verkar gruppskillnaden avseende DAv kvarstå upp i sena tonåren samt vuxenlivet. Vidare fann Clare et al. att skattningar verkar vara ett bra mått på DAv. I framtiden vore det dock intressant att i studera huruvida tester och skattningar av DAv mäter samma aspekter. Då vi erhöll gruppskillnader för både EF och DAv stämde de observerade resultaten överens med de prediktioner som skulle kunna göras utifrån Barkleys hybridmodell samt Sonuga-Barkes dual-pathway modell. Detta då dessa neuropsykologiska funktioner, enligt modellerna, anses ge upphov till de symtom som uppvisas vid ADHD. Det är dock viktigt att ha i åtanke att våra resultat inte säger något om kausaliteten. Detta eftersom våra resultat endast visar att det föreligger en gruppskillnad, inte vad som har orsakat denna. Vidare hade det varit intressant att studera inhibition närmare. Det då Barkley menar att inhibition är överordnad andra aspekter av EF samtidigt som flera studier inte funnit några signifikanta skillnader mellan personer med och utan ADHD (Alderson et al., 2007, 2010; Kuntsi et al., (%)

18 ). Detta undersöktes dock inte i denna studie, då det inte föll inom ramen för våra frågeställningar, men kan vara ett område för framtida forskning. Värt att ha i åtanke är dock att gruppskillnaderna avseende EF och DAv skulle kunna ha påverkats av att tonåringarna med ADHD identifierar sin diagnos med nedsättningar i EF och DAv. Detta då dessa nedsättningar är vanliga i denna patientgrupp. Med bakgrund av detta skulle man kunna tänka sig att tonåringar med ADHD skattade högre på dessa skalor enbart på grund stereotypen av sin diagnos. ADHD och funktionella nedsättningar i vardagen Akademisk prestation. Gruppskillnader erhölls avseende samtliga studerade betyg, vilket går i linje med tidigare forskning där individer med ADHD tenderat att ha lägre betyg (Biederman et al., 2006). Gruppskillnader erhölls även för skalan rörande attityd till skolan. Då skalan konstruerades inför denna studie har den således inte studerats tidigare. Vi har heller inte funnit några studier som inkluderar de områden som ingår i skalan. Gruppskillnader har dock funnits för att tonåringar med ADHD i högre utsträckning hoppar av skolan (Harpin, 2005; Mannuzza & Klein, 2000) samt att de i högre grad blir avstängda från sin utbildning (Lee & Hinshaw, 2006), vilket kan indikera att de har en mer negativ attityd till skolan. Kriminalitet och missbruk. Inga gruppskillnader fanns gällande kriminalitet och missbruk. Detta finner vi uppseendeväckande då detta går emot tidigare studier inom området som funnit gruppskillnader (Barkley et al., 1996; Whalen et al., 2002; Wilens & Biederman, 2006). En förklaring skulle kunna vara teorin om adolescence-limited antisocial behavior (Moffitt, 1993). Denna hävdar att antisocialt beteende under ungdomsåren snarare bör ses som något normativt. Detta då majoriteten av tonåringarna begår antisociala handlingar under denna period i livet, med den högsta incidensen vid cirka 17 års ålder. Teorin delar in de personer som begår brott under ungdomsåren i två kategorier. Dessa är adolescence-limited, den stora grupp som endast ägnar sig åt kriminella handlingar under ungdomsåren samt life-coursepersistent som innefattar den minoritet av individer som redan i låg ålder uppvisat en allvarligare grad av antisocialt beteende som även fortsätter upp i vuxenålder (Moffitt, 1993). Stöd för denna teori har funnits i longitudinella studier (Moffitt, Caspi, Harrington & Milne, 2002). Att vi inte funnit gruppskillnader är enligt denna teori därför inte anmärkningsvärt, då antisocialt beteende i vårt urval snarare skulle vara normativt med tanke på medelåldern (M = 17.3 år). Att de tidigare refererade studierna funnit gruppskillnader skulle även det kunna förklaras av teorin då dessa har haft ett yngre alternativt ett äldre urval. Dock finns det ett problem med denna förklaring och det är att de medelvärden som erhållits i den aktuella studien genomgående är låga. En alternativ förklaring skulle därför kunna vara att vi har ett icke-representativt urval på så sätt att det är de mer välfungerade tonåringarna med ADHD som valt att delta i studien. Sociala relationer. De signifikanta gruppskillnader som kvarstod efter kontrollen för massignifikans var föräldraskattningar av samtliga aspekter avseende sociala relationer. Detta har även konstaterats i tidigare studier där man sett att tonåringar med ADHD har färre kamratrelationer (Nijmeijer et al., 2008; Wehmeier et al., 2010) samt hamnar i konflikt med sina föräldrar och vänner i större utsträckning jämfört med tonåringar utan ADHD (Harpin, 2005; Nijmeijer et al., 2008). Vidare erhölls gruppskillnader även för självskattade kamratproblem samt självskattat socialt samspel, vilka dock inte kvarstod efter kontrollen. Då gruppskillnader avseende sociala relationer sedan tidigare har starkt stöd i litteraturen, så tror

19 18 vi att de gruppskillnaderna som ej kvarstod efter kontrollen främst beror på de små grupperna då samplet delades upp på två. Tidigare studier har bland annat visat att personer med ADHD generellt har problem med sina sociala relationer (Barkley et al., 2005; Biederman et al., 2006; Mannuzza & Klein, 2000; Shaw-Zirt et al., 2005; Wehmeier et al., 2010). En intressant iakttagelse utifrån dessa resultat är att tonåringarna med ADHD genomgående skattade sina sociala relationer bättre än deras föräldrar. Föräldrarna upplever uppenbarligen tonåringarnas sociala relationer som ett problem i större utsträckning än tonåringarna själva. Detta skulle antingen kunna tyda på låg självinsikt hos tonåringarna alternativt på att föräldrarna till tonåringarna med ADHD förväntar sig sämre sociala relationer utifrån ungdomens diagnos. Det finns studier som talar för det förstnämnda. Detta då det har visat sig att positive illusory bias i högre grad förekommer hos barn med ADHD bland annat då de skattar sina sociala relationer. Positive illusory bias innebär att det finns en diskrepans mellan självskattad kompetens och faktiskt kompetens där den självrapporterade kompetensen är högre (Owens, Goldfine, Evangelista, Hoza & Kaiser, 2007). Om föräldrarna till ungdomar med ADHD i denna studie gör en korrekt bedömning när de skattar att deras barn har sämre sociala relationer, tillsammans med resultaten från tidigare forskning, så kan troligen detta i förlängningen innebära ökade svårigheter att klara sig i samhället. Goda sociala relationer skulle bland annat kunna bidra med att man får och lyckas behålla en anställning samt fungera som ett socialt skyddsnät. Med anledning av detta så skulle insatser som främjar förmågan att hantera de nedsättningar som följer med diagnosen vara fördelaktiga. Självkänsla. Gruppskillnader erhölls avseende självkänsla vilket överensstämmer med tidigare studier (Edbom et al., 2006; Mannuzza & Klein, 2000; Shaw-Zirt et al., 2005; Wehmeier et al., 2010). Efter kontrollen för massignifikans kvarstod dock inte denna gruppskillnad. Detta gör våra resultat svårtolkade, då få studier sedan tidigare studerat området. Med bakgrund av tidigare studier som funnit gruppskillnader, våra tvetydiga resultat samt att få studier utförts anser vi att självkänsla är en viktig aspekt att inkludera även i framtida studier. Exekutiva funktioner i relation till funktionsnivå i vardagen Efter att ha tagit hänsyn till massignifikans visade resultaten att nedsättningar i EF var signifikant relaterade till matematik, medelbetyg, attityd till skolan. Vi finner det troligt, med bakgrund av resultaten från denna studie tillsammans med resultaten av flertalet andra studier, att det finns ett samband mellan EF och akademisk prestation (Biederman et al., 2004; Miller & Hinshaw, 2009; Miller et al., 2011; Rogers et al., 2011; Thorell, 2007). Ytterst få tidigare studier har dock genomfört medieringsanalyser för att närmare studera sambandet mellan bristande EF och funktionsnivå i vardagen. Thorell (2007) fann dock i likhet med denna studie att brister i EF medierar sambandet mellan ADHD och akademiska prestation. Eftersom den direkta effekten av ADHD på akademisk prestation kvarstår att vara signifikant efter det att man tagit hänsyn till mediatorns effekt handlar det om en partiell mediering. Thorell genomförde sin studie på barn i 6-års åldern där både EF och skolprestationer mättes via tester. Resultaten från denna studie visar således att liknande samband verkar finnas när man studerar tonåringar, samt mäter EF och skolprestationer via frågeformulär. Thorell (2007) fann även att arbetsminne var den EF som var starkast kopplad till bristande skolprestationer. Det vore därför önskvärt att genomföra en faktoranalys av ADEXI, det frågeformulär som användes för att mäta EF. Detta för att se om separata faktorer för olika EF kan identifieras, samt hur dessa separata faktorer är relaterade till funktionsnivå hos tonåringar. Vad gäller sambandet mellan EF och sociala funktioner så har vissa tidigare studier påvisat ett samband mellan EF och social funktion (Kofler et al., 2011; Miller & Hinshaw,

20 ; Rinsky & Hinshaw, 2011), men det finns även studier som inte påvisat något sådant samband (Diamantopoulou et al., 2007). Bristen på samband i denna studie måste dock sägas vara något förvånande i och med att man kan tänka sig att sociala relationer i tonåren bör ställa högre krav på exekutiva funktioner jämfört med sociala relationer hos yngre barn. I den aktuella studien, som undersökt tonåringar till skillnad från tidigare studier som främst undersökt yngre barn, borde därför de negativa effekterna av bristande EF på sociala relationer vara starkare. Sammanfattningsvis kan man konstatera att EF inte verkar vara lika tydligt relaterat till social funktion som till akademisk prestation. Delay-aversion i relation till funktionsnivå i vardagen Avseende DAv så visade sig denna neuropsykologiska funktion efter kontroll för massignifikans vara signifikant relaterat till medelbetyg, attityd till skolan, prosocialt beteende och självkänsla. Sambandet mellan DAv och akademisk prestation är, som tidigare nämnts, inte lika välstuderat som sambandet mellan EF och akademisk prestation. Likt vår studie har tidigare studier inte visat på samstämmiga resultat. Wåhlstedt et al. (2009) fann till exempel ett samband mellan DAv och akademisk prestation, samtidigt som Thorell (2007) inte kunde finna detta samband. Wåhlstedt genomförde inte någon formell medieringsanalys och resultatet av den aktuella studien bidrar därför med ny kunskap då man kunde visa att endast en liten del (28 %) av sambandet mellan ADHD och medelbetyg kunde förklaras av skillnader i DAv. Vad gäller relationen mellan DAv och övriga funktionsnedsättningar i vardagen så har inga andra studier studerat detta. I och med att EF i den aktuella studien inte visade sig kunna förklara sambandet mellan ADHD och sociala funktioner såsom kamratproblem och prosocialt beteende är det intressant att notera att studien visade att DAv förklarade en betydande andel (54 %) av sambandet mellan ADHD och prosocialt beteende. Betydelsen av DAv inom ADHD-området är ännu relativt outforskat i jämförelse med den stora mängd studier som har studerat kopplingen mellan ADHD och EF. Resultaten från den aktuella studien tyder på att brister i DAv har betydelse för åtminstone vissa av de funktionsnedsättningar i vardagen som man kunnat observera hos personer med ADHD. Till skillnad från EF så verkar dock DAv i högre grad kunna förklara sociala nedsättningar, medan EF är starkast kopplat till akademiska prestationer. Klinisk relevans På basis av resultaten avseende neuropsykologiska funktioner och funktionsnivå i vardagen så skulle det vara önskvärt att försöka identifiera individer i riskzonen för flertalet funktionella nedsättningar i vardagen i framtiden genom att screena för nedsättningar i EF samt DAv. Detta kan vara av stor betydelse för personer med ADHD, då problemen i vardagen ofta upplevs som ännu mer problematiska jämfört med själva ADHD symptomen. Interventioner för personer med ADHD bör, med bakgrund av detta, syfta till att om möjligt förbättra EF samt DAv. Då detta är relativt nya fynd så finns sådana interventioner idag endast i mycket låg omfattning. Ett exempel är Robomemo, vilket är ett datorprogram som ämnar förbättra arbetsminnet hos barn och tonåringar. Det finns i dagsläget visst stöd för att detta program förbättrar arbetsminnet hos barn med ADHD (Diamond & Lee, 2011). Huruvida denna intervention förbättrar ADHD-symtomen är dock fortfarande omdiskuterat (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2009). Brister med studien och förslag på framtida studier Vid en tolkning av resultaten vi funnit i denna studie så finns det en del brister som bör tas i beaktande. En sådan brist är att det är troligt att vårt urval inte är representativt för populationen, tonåringar med ADHD. Som tidigare diskuterats så kan studiens låga svarsfrekvens tillsammans med att vi inte funnit förväntade gruppskillnader för kriminalitet