Transkript

1

2

3

4

5

6 LS-LED Landstingsstyrelsens beställarbudget

7 Innehållsförteckning Inledning... 3 Beställare/utförare... 3 Principer för budgetering och ersättning... 3 Hälso- och sjukvård... 4 Länssjukvårdsnämnden... 4 Uppföljning av statliga bidrag... 8 Statliga mål för år Statliga krav på genomförda aktiviteter år Privata vårdgivare Rättpsykiatrisk vård Samverkansnämnden Vårnäs behandlingshem FOU i Sörmland Receptläkemedel Löt-Bassäng Organisationsbidrag hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård och tandvård för asylsökande Bidrag till Stockholm-Uppsala Life Science HPV- vaccinationer Nationella kvalitetsregistret för vård och omsorg Versionsbyte Systeam Cross Nationell e-hälsa IT-stöd dokumenthantering Hälsofrämjande arbete Klinisk behandlingsforskning Sjukvårdsmiljarden inkl RAR Framtidens hälso- och sjukvård Hälsoval Sammanfattning Verksamhetsbeskrivning Lägesbeskrivning/historik Prioriteringar/förändringar Tandvård Sammanfattning Verksamhetsbeskrivning Lägesbeskrivning/historik Prioriteringar/förändringar Indikatorer/målvärde Regional verksamhet Regionförbundet Sörmland Kollektivtrafik Organisationsbidrag regionalt åtagande Ersättning för folkhögskoleutbildning Ekonomisk sammanställning Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Förändringar i regelbok 2014 (Hälsoval) Regelbok 2014 inkl. prislista (Hälsoval) Ersättningar och avgifter 2014 Individuella barn- och ungdomstandvården 2

8 LS-LED Inledning Beställare/utförare I landstingsstyrelsens beställarbudget samlas ekonomiska resurser som tilldelats från fullmäktige för beställning av landstingets hälso- och sjukvård, tandvård, regional verksamhet och kollektivtrafik, med medborgarnas behov som utgångspunkt. Länssjukvårdsnämnden och Primärvårdsnämnden utför via Hälso-och sjukvårdsförvaltningen merparten av den hälso- och sjukvård som landstingsstyrelsen beställer. Nämnden får ekonomisk ersättning för de prestationer som utförs alternativt de uppdrag som fullgörs enligt överenskommelse. Privata aktörer förekommer främst inom primärvården via Hälsoval Sörmland som är landstingets vårdvalsmodell för primärvård. Därutöver finns privata läkare och sjukgymnaster som driver verksamhet på nationell taxa eller via avtal med landstinget. Landstingsstyrelsen finansierar även viss hälso- och sjukvård i samverkan med andra landsting. Landstingets åtagande inom tandvårdsområdet utförs i huvudsak av Folktandvården Sörmland AB. Landstinget har även åtaganden inom det regionala området vilka ingår som beställd verksamhet i landstingsstyrelsens beställarbudget bl.a. bidrag till Regionförbundet samt Kollektivtrafikmyndigheten. Principer för budgetering och ersättning För Hälsoval Sörmland tillämpas sedan 1 januari 2010 en särskild ersättningsmodell för primärvård. För 2014 avser landstingsstyrelsen att utveckla den beställar- /uppföljningsmodell som infördes 2012 för specialistsjukvården. Beställningen ska fokusera mer på kvalitet och kvalitetsuppföljning än tidigare. Fortfarande finns problem att korrekt kunna mäta våra verksamheter, men en satsning görs på utveckling av produktionsoch uppföljningssystem, samtidigt som resurser tillkommit i form av Strategisk enhet för hälso- och sjukvårdsfrågor under Samfällt ska detta förbättra möjligheterna att utveckla beställning/uppföljning som mer baseras på genomförda behovsanalyser. Inför 2014 har det etablerats en fördjupad dialog med HSF för att kunna specificera områden som är angelägna för båda parter att fokusera på och följa upp, och därmed utveckla och kvalitetssäkra den modell som togs fram inför Det är strategiskt viktigt att stimulera kvalitetshöjande åtgärder samt möjliggöra uppföljning av kvalitetsindikatorer ur ett patient- och befolkningsperspektiv. Landstingsstyrelsen vill få tydliggjort de 3

9 möjligheter verksamheterna har till extra statliga prestationsbaserade pengar och vad som gjorts eller behövs för att uppnå de mål som är satta för att få dessa ersättningar. Allmäntandvård för barn ersätts via en fast ansvarsersättning. Övriga delar inom tandvårdsåtagandet ersätts via ordinarie taxor eller särskilda avtal. Övriga delar i beställarbudgeten ersätts med anslag. Hälso- och sjukvård Länssjukvårdsnämnden Som framgår av tidigare avsnitt om principer för budgetering och ersättning, är avsikten att tillsvidare ersätta länssjukvårdsnämnden via anslag, men att samtidigt stärka och specificera tydliga uppföljningsmål. Efter 2012 års ansats till beställning/uppföljning av kvalitetsindikatorer, bör fokus för 2014 framförallt ligga på att stimulera faktorer som stärker strukturer för kvalitetsmätningar och måluppfyllelse. Årets beställning till länssjukvårdnämnden innefattar följande avsnitt: Ram för grunduppdrag Särskilda prioriteringar/satsningar Uppföljning av kvalitetsindikatorer Uppföljning av statliga bidrag Statliga mål för år 2014 Statliga krav på genomförda aktiviteter år 2014 Ram för grunduppdrag För landstingsstyrelsens beställning av verksamhet från länssjukvårdsnämnden budgeteras tkr för I grundersättningen till länssjukvården har följande förändringar beaktats: (tkr) Budget 2014 Ersättning länssjukvården Generell uppräkning Ökade driftkostnader investeringar Mobilt läkarteam psykiatri Kompensation lönerevision Ambulanssjukvården Kvälls- och helgöppna mottagningar Mödrahälsovård Rehabilitering psykisk ohälsa/läketrädgårdar Utveckling KPP Direktinskrivning av äldre som söker akut

10 LS-LED Utv program nyanst sjuksköt från länssjukv till LLS Summa ersättning till länssjukvården I grundramen ingår också följande som under år 2014 särskilt ska avrapporteras i delårsrapporterna samt årsredovisningen. Ökade driftkostnader investeringar De framtida investeringarna kommer att påverka driftskostnaderna för våra fastigheter. Under 2014 avsätts därför tkr, för 2015 ytterligare tkr samt för 2016 ytterligare tkr för detta. Direktinskrivning av äldre som söker akut De äldre multisjuka patienter som söker akut vård har ofta en lång medicinsk historia. För att öka kvalitén och omhändertagandet i den akuta vården för äldre, avsätts tkr i budgeten för 2014 för ett snabbspår genom direktinskrivningar för äldre som söker akut vård på våra sjukhus. Rehabilitering psykisk ohälsa/läketrädgårdar Utifrån den framgångsrika verksamhet med läketrädgårdar som finns i södra länsdelen avsätts under planperioden medel för att utreda möjligheten att starta läketrädgård i den norra delen av länet. Även nyskapande av vackra och fridfulla miljöer och platser i anslutning till våra sjukhus som en hjälp i rehabilitering och återhämtning ska under planperioden utredas. Budgeterat belopp uppgår till tkr i budgeten Ambulanssjukvården För att förstärka utvecklingen av landstingets ambulanssjukvård avsätts tkr 2014 utifrån den översyn av framtida investeringsbehov av ambulanser mm som presenterats KPP För att stimulera utvecklingen av KPP- införandet inom länssjukvården avsätts tkr i budgeten Att vara lyhörd för medborgarnas upplevelser av landstingets verksamheter är viktigt för att kunna utvecklas och på bästa sätt uppfylla sörmlänningarnas behov och önskemål. Utvecklings- och förbättringsarbete ska ske i nära samarbete med brukar-, patient- och anhörigföreningar. Anhöriga gör varje dag viktiga insatser för sina nära. Anhörigperspektivet ska bli starkare i landstinget. Såväl brukare som anhöriga ska ha en central funktion i den kontinuerliga verksamhetsutvecklingen. Brukarråden ska 5

11 finnas lokalt i verksamheterna och syftar till att stärka kvalitén och dialogen i den nära vården. Särskilda prioriteringar/satsningar Under denna rubrik redovisas de medel som länssjukvårdsnämnden kan avropa från landstingsstyrelsen i särskilda ärenden. Tillgänglighet För 2014 avsätts tkr som kan avropas för tillfälliga åtgärder i syfte att reducera köerna till hälso- och sjukvården. Uppföljning av kvalitetsindikatorer Indikatorerna inom Öppna Jämförelser utgör tillsammans med ett urval av landstingets övergripande indikatorer och indikatorerna inom ramen för de statliga bidragen de viktigaste underlagen för fortlöpande diskussion mellan Landstingsstyrelsen som beställare och Länssjukvårdsnämnden som utförare. En redovisning ska ske av deltagande i nationella kvalitetsregister och åtgärder för hur hälso- och sjukvårdens resultat i Öppna Jämförelser redovisas för Landstingsstyrelsen. Beställarindikatorer Nedan följer ett urval av landstingets övergripande indikatorer som är relevanta indikatorer för beställarbudgeten. Andel i befolkningen som i den Nationella patientenkäten bedömer sin delaktighet i vården som god. Andel i befolkningen som i Vårdbarometern instämmer med att de har tillgång till den vård de behöver. Andel i befolkningen som i Vårdbarometern har förtroende för vården. Andel patienter som i Nationella patientenkäten har gett helhetsomdömet gott. Andel patienter som i Nationella patientenkäten anser sig bemötta på ett respektfullt sätt. Andel vårdenheter som erbjuder invånare att direktboka tid via Mina Vårdkontakter. Andel vårdenheter som erbjuder minst tre tjänster via Mina Vårdkontakter. 6

12 LS-LED Andel primärvårdsbesök av totala besök (täckningsgrad). Andel uppnådda processmål. Andel mångbesökare på akut-mottagningarna. Andel återinskrivna inom 30 dagar. Andel undvikbar slutenvård. Andel patienter som har väntat 60 dagar eller kortare för första besök inom planerad specialiserad vård. Andel patienter som, efter beslut om behandling, har väntat 60 dagar eller kortare inom planerad specialiserad vård. Andel patienter som lämnar akutmottagning inom fyra timmar. Andel indikatorer i öppna jämförelser som är lika med eller bättre än riket. Andel verksamheter som arbetat fram en rutin för anmälningsplikt. Antal vårdenheter som använder NPÖ. Antibiotikaförskrivning inom öppenvården beräknat i antal recept per 1000 invånare. Övriga indikatorer Nedan indikatorer för vårdproduktion ska också kontinuerligt följas och redovisas för Landstingsstyrelsen. Antal vårdtillfällen per 1000 invånare Antal läkarbesök per 1000 invånare Antal övriga besök per 1000 invånare Vårddagar Medelvårdtid, dagar 7

13 DRG Kostnad/DRG Uppföljning av statliga bidrag Landstinget Sörmland har möjlighet att erhålla statligt finansiellt stöd inom ett antal områden om uppställda mål och krav uppnås. För hälso- och sjukvård inom ramen för Sjukskrivningsmiljarden och Rehabiliteringsgarantin ersätts landstinget också för redovisade utförda behandlingar. De av staten uppsatta målen och kraven för 2013 ska följas upp genom Beställarbudgeten. Förutsättningarna för att erhålla de statliga medlen för år 2014 är vid framtagandet av Beställarbudgeten inte klara och kan komma att ändras. Måluppfyllelsen ska tillsammans med en redogörelse för om de statliga kraven uppnås redovisas Landstingsstyrelsen per delårsrapport och årsbokslut. Mål kopplat till tillgänglighet och kömiljarden ska redovisas månatligen. I de fall mål eller krav inte kan uppfyllas ska en diskussion ske med Landstingstyrelsen om hur detta ska uppnås efterföljande år. Statliga mål för år 2014 Mål inom ramen för Kömiljarden Andelen patienter som har väntat 60 dagar eller kortare för första besök respektive behandling ska uppgå till minst 70 %. Målen inom ramen för Patientsäkerhetssatsningen Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler ska mätas genom SKL:s punktprevalensmätning på minst 80 % av alla slutenvårdsavdelningar på alla sjukhus och resultatet av följsamheten ska uppgå till minst 70 %. Skillnaden ska minska mellan förskrivning av antibiotikarecept i öppenvården per 1000 invånare och det långsiktiga målet om 250 recept per 1000 invånare. Minst 50 % av vårdgivarna inom primärvården ska ha försett förskrivare med en översikt av deras personliga förskrivning av antibiotika. Minst 75 % av alla avdelningar inom slutenvården har dokumenterade rutiner för utskrivningsinformation avseende läkemedel. Minst 80 % av slutenvårdsavdelningarna ska mäta förekomst av trycksår genom SKL:s punktprevalensmätning. 8

14 LS-LED Minst 25 % av alla vårdenheter ska kunna dela uppgifter enligt Nationell patientöversikt (NPÖ). Mål inom ramen för Psykisk ohälsa Minst 90 % av barn och unga med beslut om en första bedömning inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, ska ha fått en första bedömning inom högst 30 dagar. Minst 80 % av barn och unga med beslut om en första bedömning inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan specialistverksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, ska ha påbörjat fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar. Minst 50 % av patienterna med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik (ny- och återbesök) ska vara registrerade i relevant psykiatriskt kvalitetsregister. Minst 50 % av patienterna som registrerats i PsykosR och Bipolär ska ha fått en uppföljning av sin läkemedelsbehandling av en läkare. Mål inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre Täckningsgraden för registrering av alla dödsfall ska vara minst 70 % i Svenska Palliativregistret. Vård och omsorg i livets slutskede ska ha förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna inom Bättre liv för äldre sjuka som rör brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. Indikatorn inom Bättre liv för sjuka äldre för olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre ska förbättras. Indikatorn inom Bättre liv för sjuka äldre för läkemedel mot psykos för personer 65 år och äldre som har dosdispensering ska förbättras. Indikatorn inom Bättre liv för sjuka äldre gällande användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre ska förbättras. Indikatorn inom Bättre liv för sjuka äldre för undvikbar slutenvård ska förbättras. Indikatorn inom Bättre liv för sjuka äldre för återinskrivningar inom 30 dagar ska förbättras. 9

15 Statliga krav på genomförda aktiviteter år 2014 Krav inom ramen för Kömiljarden Rapportering ska ske i enlighet med riktlinjerna för Kömiljarden och en modell ska finnas för uppföljning av återbesök för specialiserad vård. Krav inom ramen för Patientsäkerhetssatsningen Samtliga vårdgivare ska ha tagit fram patentsäkerhetsberättelser. Deltagande ska ske i den nationella patientenkäten för primärvården. En handlingsplan för utveckling av patientsäkerhetskulturen ska tas fram. Strukturerad journalgranskning ska ske inom de somatiska sjukhusen. Tjänsten Säker IT i hälso- och sjukvård (SITHS) ska användas. Följsamhet ska ske till landstingets behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvård. Ett förbättringsarbete ska ha påbörjats för förbättrad utskrivningsinformation avseende läkemedel. Överbeläggningar på slutenvårdsavdelningar ska kontinuerligt mätas. Införandet av IT verktyget Infektionsverktyget ska ha påbörjats på sjukhusen och vara testat på minst två kliniker. En handlingsplan för förbättringsarbete gällande trycksår ska finnas och vara uppdaterad med mål. Krav inom ramen för Psykiatrisatsningen Rapportering ska ske av antal samordnade individuella planer (SIP) för barn och unga under 18 år som upprättats samt att en bedömning ska göras av det totala behovet av SIP för samtliga patienter under 18 år. Ett systematiskt förbättringsarbete ska bedrivas för att minska behovet av tvångsåtgärder samt att förbättrad rapportering ska ske av tvångsvårdstillfällen och tvångsåtgärder till Patientregistret (PAR). 10

16 LS-LED Krav inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre Den struktur som finns för ledning och styrning i samverkan med länets kommuner ska följas. Fastställda ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska följas och relevanta enheter ska skriva ett eget kvalitetsbokslut enligt förvaltningens modell. Riskbedömningar, förebyggande åtgärder och uppföljning genom registrering i Senior alert ska ha genomförts. Bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) ska ha genomförts med registrering i Senior alert. Personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och som fått utredning och följts upp ska registreras i SveDem. Ett samarbetsavtal ska finnas med Center för ehälsa i Samverkan (CeHiS) avseende införandet av den nationella ordinationsdatabasen (NOD). Rapportering ska göras i enlighet med riktlinjerna inom Bättre liv för äldre sjuka. Krav inom ramen för Sjukskrivningsmiljarden Redovisa insatser och samverkan som sker inom ramen för landstingets handlingsplan för Sjukskrivningsprocessen. Krav inom ramen för Rehabiliteringsgarantin Redovisa insatser som skett inom ramen för Rehabiliteringsgarantin. Privata vårdgivare Privata vårdgivare avser de enskilda vårdgivare som driver verksamhet enligt etableringslagarna eller via vårdavtal och hanteras inom Enheten för Hälsoval. Den verksamhet som bedrivs av privata vårdgivare har sin givna del i sjukvårdssystemet och fluktuationer i specialiteter och antal påverkar övrig hälso- och sjukvård. 11

17 Villkoren för att bedriva vård enligt med etablering regleras i Lag om Läkarvårdsersättning samt Lag om ersättning för sjukgymnastik. Här finns begränsade möjligheter att påverka lokaliseringsort och innehåll. När det gäller vårdavtal upphandlade enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, bestämmer landstinget villkoren. De gamla avtal som löper utan upphandling kommer successivt att upphöra. Nedanstående tabell visar antalet vårdgivare och besök inom olika specialiteter. Specialitet Etableringsrätt Upphandlade avtal (LOU) Utfall Besök 2011 Utfall Besök 2012 Prognos Besök 2013 Budget Besök 2014 Allmänmedicin 9, Psykiatri Gynekologi o mödrahälsovård Ortopedi Kirurgi/Urologi 1, ÖNH Barn/Ungdom 1 0, Sjukgymnastik Kiropraktik/Naprapati* Psykoterapeuter Utprovning av hörapparater* Dyslexiutredning* *Avtal ännu inte skrivna Följande budgetjusteringar har gjorts de senaste åren Beslutade budgetjusteringar privata vårdgivare Tkr Tid Överföring psykoterapi LS 196/ Tillsvidare Överföring barnläkare (Nyköping) LS 3/ Tillsvidare Överföring ÖNH-läkare (Eskilstuna) LS 129/ Sjukgymnastik enl Budget 2012 LS 141/ Tillsvidare Gynekologi enl Budget 2012 LS 141/ Tillsvidare Psykiatri enl Budget 2012 LS 141/ Tillsvidare Läkemedel enl Budget 2012 LS 141/ Tillsvidare Överföring avs material f andning o nutrition LS 9/ Tillsvidare Överföring avs reumatologiska läkemedel LS 121/12* Tillsvidare Höjning av gränsen för högkostnadsskydd LS 17/ Tillsvidare Upphandling av privat psykoterapi LS 131/ Tillsvidare Upphandling av privat kiropraktik Tillsvidare Inför 2014 överförs tkr till länssjukvårdsnämnden för förstärkning inom mödrahälsovården för den norra länsdelen. För övrigt har inför år 2014 enbart indexuppräkning utförts. 12

18 LS-LED Budget 2014 Tkr Sjukgymnastik Allmän medicin Övriga specialiteter Psykoterapi Kiropraktik Gemensamt 531 Summa budget Rättpsykiatrisk vård Landstinget är huvudman för den rättpsykiatriska vården i länet. Rättpsykiatrisk vård för sörmländska patienter sker i huvudsak på Regionsjukhuset Karsudden, där Sörmland har avtal om 36 vårdplatser. Vid platsbrist eller av särskilda skäl förekommer det att patienter vårdas hos andra vårdgivare utanför länet. Ersättning sker på löpande räkning per vårddygn. För 2014 uppgår budgeten till tkr. Samverkansnämnden Landstingen i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion har slutit avtal om regional samverkan. Det övergripande målet är, att genom samverkan, erbjuda regionens innevånare en hälso- och sjukvård på lika villkor. Hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och erbjudas i rimlig tid. Följande regionala organisationer finansieras för närvarande solidariskt av alla eller av vissa ingående landsting i regionen. Regionalt Cancercentrum Arbets- och miljömedicin i Örebro Hornhinnebanken i Örebro Samverkansnämndens aktiviteter Samverkansnämnden kan inte självständigt fatta beslut som binder medlemmarna utan endast bereda ärenden inför beslut av respektive landsting. Särskilt beslut kommer följaktligen att fattas i landstingsstyrelsen avseende 2014 års bidrag. Parterna finansierar också genom avtalet ett gemensamt konsultations- och distansstöd från sjukhusen till landstingen baserat på antalet innevånare. Enligt separat avtal bidrar landstinget med medel till Regionala Forskningsrådet för Uppsala/Örebroregionen för stöd till klinisk, patientnära forskning. 13

19 Budgeterad summa för 2014 uppgår till totalt tkr vilket innebär en förstärkning med tkr. Vårnäs behandlingshem Landstinget har under ett antal år bidragit till verksamheten vid Vårnäs behandlingshem. Vårnäs har ett så kallat Öppet intag för behandling av beroendesjukdomar. Det innebär att den som upplever behov av behandling för att komma till rätta med sitt drogproblem kan vända sig direkt till Vårnäs. För 2014 budgeteras ett bidrag på tkr. FOU i Sörmland Landstinget Sörmland deltar tillsammans med länets kommuner i FoU Sörmland kommuner och landsting i samverkan FoU i Sörmlands verksamhetsidé är följande: - är en länsgemensam resurs för kommunernas och landstingets olika verksamheter för äldre och vuxna med funktionsnedsättning. - ser som sin främsta uppgift att vara en länk mellan forskning och utvecklingsarbete samt stärka sambandet mellan teori och praktik. - vill medverka till att utveckla lärande organisationer genom att stödja reflektion, handling och utvärdering samt att sprida kunskap. - vill även stödja samverkan inom närvårdsområdet för att öka lärandet samt kvaliteten för brukare/patienter. - skall verka för att brukarnas/patienternas inflytande i vård- och omsorgsfrågor stärks. Landstinget Sörmland finansierar verksamheten med 4 kronor per invånare. Budgeterad summa uppgår till tkr. Receptläkemedel En mindre del av landstingets kostnad för receptläkemedel hanteras inom landstingsstyrelsen. Det gäller bl.a. tandläkarnas förskrivning inom subventionen. Budgeterad summa uppgår till 819 tkr. Löt-Bassäng Med anledning av förlängt avtal om användning av bassängen på Löt betalar landstingsstyrelsen för att bassängen används av intresseföreningar som bedriver rehabilitering där. Budgeterad summa uppgår till 525 tkr. 14

20 LS-LED Organisationsbidrag hälso- och sjukvård Landstingsstyrelsen hanterar bidrag till organisationer inom området hälsooch sjukvård. Organisationsbidrag kan beviljas offerstödjande-, drogförebyggande- och friluftsfrämjande organisationer. Budgeterat belopp har uppräknats till tkr. Särskilda regler finns runt organisationsbidrag och landstingsstyrelsen fattar årligen separat beslut om fördelningen till olika organisationer. Hälso- och sjukvård och tandvård för asylsökande Hälso- och sjukvården, och då framför allt primärvården, ansvarar för att asylsökande får den sjukvård och den förebyggande vård som de har rätt till. Folktandvården har motsvarande ansvar inom sitt verksamhetsområde. Landstinget erhåller statsbidrag för åtagandet. Bidraget baserar sig på en schablonersättning, antal asylsökande i länet samt den asylsökandes ålder. Ersättningen inkluderar tolkkostnader, hjälpmedel och transport eller sjukresa i samband med vård. När en patient får vård till en kostnad över kr får landstinget ersättning för kostnaden därutöver. Schablonbidraget är gemensamt för hälso- och sjukvård och tandvård. Kostnaderna budgeteras därför under landstingsstyrelsen och verksamheterna ersätts med faktisk kostnad. Budgeterad summa är ökad med 9 500tkr och uppgår till tkr vilket även motsvarar det beräknade statsbidraget avseende schablonersättningen för Bidraget för särskilt vårdkrävande patienter går direkt till hälso- och sjukvården. From 2014 budgeteras både statsbidraget och kostnaderna för asylvården på beställarbudgeten. Tidigare år har bara kostnaderna redovisats här och statsbidraget på landstingets finansenhet. Stora kostnadsökningar har skett det senaste året och risk finns att landstinget inte längre får motsvarande i statsbidrag. Bidrag till Stockholm-Uppsala Life Science Life science är ett samlingsbegrepp för forskning och utveckling inom områdena läkemedel, bioteknologi och medicinsk teknik. Stockholm- Uppsala Life Science är en ideell förening med uppgift att främja utvecklingen av life science-sektorn i regionen. Stockholm-Uppsala Life Science uppdrag är att genom internationell marknadsföring öka kännedom och intresse för Stockholm-Uppsalaregionens life science verksamheter för att därigenom attrahera nya samt bevara existerande verksamheter. Landstinget Sörmland är medlem i föreningen och erlägger årligen ett bidrag på 300 tkr för att utveckla föreningens verksamhet. HPV- vaccinationer För kostnader avseende HPV- vaccinationer budgeteras tkr. 15

21 Nationella kvalitetsregistret för vård och omsorg Överenskommelse har träffats mellan SKL och staten om utveckling och finansiering av nationella kvalitetsregister för vård och omsorg under åren För detta budgetas tkr för Versionsbyte Systeam Cross För verksamhets- och IT-stödutveckling för hälso- och sjukvården kopplat till införandet av ny version av Systeam Cross, avsätts i budget för tkr. Den totala kostnaden är beräknad till tkr. Medel avropas löpande baserat på arbetets genomförande. Genomförandetiden har förskjutits framåt i tiden med minst två år men kostnaderna bedöms inte öka. Nationell e-hälsa I budget för 2014 avsätts tkr för medverkan i finansieringen av Nationell e-hälsa. IT-stöd dokumenthantering För fortsatt implementering av EDIL Elektroniskt Dokument- och ärendehanteringssystem I Landstinget, budgeteras tkr för Hälsofrämjande arbete Enligt gällande vision om jämlik hälsa, ska landstinget verka för varje persons rätt till bästa möjliga hälsa och arbeta för att hälsan i befolkningen ska vara jämlik. För år 2014 har en organisationsförändring skett och medlen har överflyttats till Hälsoval och LLS. Klinisk behandlingsforskning För år 2014 budgeteras tkr för klinisk behandlingsforskning enligt rekommendation från SKL. Sjukvårdsmiljarden inkl RAR Kostnaden för Sjukvårdsmiljarden inkl RAR har inför 2014 flyttats från finansenheten till beställarbudgeten och uppgår till tkr. Det special destinerade statsbidraget för sjukvårdsmiljarden redovisas som tidigare på finansenheten. 16

22 LS-LED Framtidens hälso- och sjukvård För att underlätta förändringarna vid införandet av Framtidens hälso- och sjukvård avsätts tkr Utvecklingen ska särskilt avrapporteras i delårsrapporterna samt årsredovisningen. Hälsoval Sammanfattning De stora utmaningarna inom primärvården de närmaste åren är att kunna möte den ökande befolkningens krav på kvalitet och tillgänglighet och samtidigt säkra tillgången på kompetent personal i en stimulerande miljö. Verksamhetsbeskrivning Hälsoval Hälsoval är landstingets beställning av primärvård (PV). Hälsovalsenheten gör detta genom att skriva avtal för etablering av vårdcentraler, följa upp skrivna avtal med fokus på kvalitet, kompetensnivå och bemötande. En viktig förutsättning är att upprätthålla konkurrensneutralitet mellan olika aktörer. Syftet med Hälsoval är att uppnå bästa möjliga hälsa i befolkningen, att stärka patientens ställning, att öka tillgängligheten, att ge hälso- och sjukvård med god kvalitet, att tillgodose en hög patientsäkerhet samt att främja kostnadseffektivitet. Ersättning Hälsoval finansieras via anslag i form av en budgeterad totalram. De vårdcentraler som bedriver primärvård utifrån avtal med Hälsoval ersätts via en ersättningsmodell med både fasta och rörliga delar. Ersättningen grundar sig på antal listade, prestationer, socioekonomiska förhållanden, kvalitetsindikatorer (bl a tillgänglighet och hälsofrämjande arbete) samt tilläggsuppdrag. Uppföljning Hälsoval följer kontinuerligt upp verksamheten mot lagstiftning, nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdöverenskommelser. Avtalsuppföljning sker genom årliga uppföljningsmöten med varje vårdcentral utifrån ett antal indikatorer sorterade utifrån Socialstyrelsens riktlinjer om God Vård, se bilaga till Regelbok. Fr o m 2013 sker uppföljningen i det webbaserade verktyget PLUSS. I PLUSS kommer Hälsoval och vårdgivarna att rapportera utfall för respektive indikator och rapporter skapas. Uppföljning kommer även att ske på övergripande nivå för Sörmland som helhet. Lägesbeskrivning/historik Nedan beskrivs befolkningsutvecklingen i Sörmland. 17

23 2010 Utfall 2011 Utfall 2012 Utfall 2013 Prognos 2014 Plan 2015 Plan 2016 Plan Antal invånare Varav kvinnor Varav män Varav 0-6 år Varav Varav Varav Andel 80+ 5,6% 5,6% 5,6% 5,6% 5,6% 5,6% 5,5% Nedan visas Hälsovals utveckling ur ett antal mått. *Andel primärvårdsbesök av totala antalet öppenvårdsbesök Utvecklingsprojekt Följande utvecklingsprojekt är exempel på arbeten som Hälsoval deltar i med målet att utveckla sjukvården i Sörmland. Ersättningssystem inom vårdval (Socialdepartementet) Utveckling av uppföljningssystem (PLUSS) Användande av system för analys av vårdtyngd (ACG) Medicinskt omhändertagande av personer med flerfunktionshinder Samverkan för ett hälsosamt åldrande, 60+ (Folkhälsoinstitutet) Barnrättsprojekt Akademiska vårdcentraler Sörmlands Hälsoprogram Forskar-ST Implementering av sköterskefunktion för multisjuka och äldre 18

24 LS-LED Prioriteringar/förändringar Förutom ovanstående utvecklingsprojekt kommer följande områden att prioriteras under planperioden. Förteckningen anger de satsningar som görs i budget 2014 och ingår i beviljad ram på kkr. Sjukvård för asylsökande 1,0 Mnkr De ökande flyktingströmmarna gör att trycket på primärvården ökar. Vårdcentraler i de områden där antalet nyanlända flyktingar är störst får ersättning för att klara detta uppdrag. Läkarbemanning 7 Mnkr (7 Mnkr per år ) Ett steg i arbetet med att förstärka primärvården är att utbilda fler ST-läkare än dagens 57. För att komma i nivå med jämförbara landsting borde antalet öka till ca 75. Hälsovals förslag är att öka antalet ST-läkare med 10 per år under tre år. Strategisk lönesatsning sjuksköterskor 8,9 Mnkr 2013 beslutades att höja sjuksköterskelönerna utöver avtalade nivåer motsvarande 6 Mkr. Utbetalningen sker via Hälsoval och avser samtliga vårdgivare utifrån angivet antal sjuksköterskor. Denna satsning fortsätter under Dietisttjänster i primärvården 5 Mnkr Idag finansierar Hälsoval sex dietisttjänster via avtal med landstingets Paramedicinska enhet. Detta täcker inte det behov som finns. Denna satsning avser att tillförsäkra varje vårdcentral dietist. Höjning av besökstak 4,5 Mnkr Vårdcentraler i perifera områden har i många fall ett tyngre uppdrag jämfört med vårdcentraler i städerna. Detta visar sig bl a i att perifera vårdcentraler överskrider besökstaket och därmed får lägre ersättning. Denna satsning avser att höja besökstaket från 2,3 besök per listade till 2,8 besök. Hälsofrämjande arbete 5,3 Mnkr Inom ramen för Hälsofrämjande Landsting bedrivs hälsofrämjande insatser riktade till befolkningen. Arbetet sker bl a genom de hälsokoordinatorer som finns på respektive vårdcentral. Eftersom mycket av detta arbete sker i primärvården flyttas budgetmedel till Hälsoval. Akademiska vårdcentraler 1 Mnkr Etablering av akademiska vårdcentraler för klinisk patientnära forskning, utbildning och utveckling i syfte att höja vårdens kvalitet i primärvården. 19

25 Tandvård Sammanfattning De uppgifter som landstinget och dess folktandvård ansvarar för beskrivs i tandvårdslagen som också ger landstinget särskilt ansvar för vissa grupper och situationer. Varje landsting ska enlig tandvårdslagen erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Dessutom ska akut tandvård kunna ges till personer som utan att vara bosatta vistas i länet. Vuxentandvård, såväl allmäntandvård som specialisttandvård till enskild patient, finansieras huvudsakligen genom patientavgifter och ersättning från Försäkringskassan enligt det statliga tandvårdsstödets regler. Den tandvård som finansieras av landstinget utgörs främst av barn- och ungdomstandvård, viss specialisttandvård för vuxna, uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till äldre och funktionshindrade, tandvård som ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling samt tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar. From 2014 införs kostnadsfri tandvård för barn och ungdom (i dag är den upp till och med 19 år) upp till 22 år i två steg. Steg 1 upptill 21 år 2014 samt steg 2 upp till 22 år I ramen ingår medel med tkr 2014 samt ytterligare tkr 2015 vilket motsvarar kostnaden per årskull. Steg föreslås införas senast 1 juli Verksamhetsbeskrivning Den tandvård som Landstinget Sörmland finansierar kan delas in följande huvuddelar: A. Vårdvalssystem för allmäntandvård för barn och ungdomar B. Vårdvalssystem för tandreglering C. Avtal med Folktandvården Sörmland om främst befolkningsansvar och specialisttandvård D. Landstingets tandvårdsstöd för vuxna Landstinget Sörmland deltar också i de nationella gemensamma finansieringsmodellerna för specialistutbildning. Kostnaderna för 2014 beräknas uppgå till ca tkr. A. Vårdvalssystem för allmäntandvård för barn och ungdomar Barn och ungdomar 3-19 år som är folkbokförda i Sörmland kan välja vårdgivare för den avgiftsfria allmäntandvård som erbjuds av Landstinget Sörmland. Vårdgivarens ansvar är att tillhandahålla fullständig allmäntandvård vilket inkluderar undersökning, förebyggande tandvård, sjukdomsbehandling och rehabiliterande tandvård. 20

26 LS-LED Målet är att ungdomarna ska ha ett väl fungerande och estetiskt acceptabelt bett, när de lämnar barn- och ungdomstandvården. Ungdomarna ska kunna sköta sin munvård och ha kunskaper om hur tandsjukdom kan undvikas i framtiden. För varje listad individ 3-19 år utgår en fast ansvarsersättning. Vårdgivaren där patienten är listad erhåller 1/12 av årsersättningen per månad. Om inte en vårdrapport med uppgifter om utförd undersökning inkommer vid planerad tidpunkt stoppas ersättningen till dess att vårdrapport inkommit. För 2014 är ansvarsersättningen kr per barn. B. Vårdvalssystem för tandreglering De barn och ungdomar som har störst behandlingsbehov får tandreglering på landstingets bekostnad. Ungefär 850 barn och ungdomar i Sörmland får varje år möjligheten och kan välja vilken privat eller offentlig tandregleringsspecialist som ska utföra tandreglingsbehandlingen. De tandregleringsspecialister som kan väljas måste ha kontrakt med landstinget och ortodontister i hela landet kan ansöka om att bli godkända. Valfriheten gäller dock inte för behandlingar som kräver samverkan med andra specialiteter, för dessa ansvarar Folktandvården Sörmland AB. Landstinget lämnar en fast ersättning för varje behandling där halva ersättningen utbetalas när den aktiva behandlingen påbörjas och resterande ersättning då tandregleringen har avslutats. För 2014 är ersättningen kr per tandregleringsbehandling. C. Avtal med Folktandvården Sörmland om främst befolkningsansvar och specialisttandvård Befolkningsansvar Folktandvården Sörmland har enligt avtal med landstinget ett särskilt ansvar för hela befolkningen vilket bland annat innebär: Generella hälsofrämjande och förebyggande insatser riktade till grupper av barn och ungdomar. Verksamheten ska bedrivas i samarbete med barnhälsovård, förskola, skola. Vårdansvar för alla barn 0-2 år vilket främst innebär att behandla de barn där vårdbehov upptäcks vid 1- och 2-årskontroller. Sistahandsansvar för de barn och ungdomar 3-19 år som inte valt annan vårdgivare Akuttandvård ska kunna erbjudas till dem som vistas i länet Tandvård till asylsökande och papperslösa Undersökning och behandlingsförslag ska erbjudas till alla vuxna som söker för regelbunden allmäntandvård Personer som omfattas av landstingets tandvårdsstöd för vuxna ska kunna erbjudas tandvård 21

27 För behandling av barn 0-2 år och asylsökande går det inte att välja annan vårdgivare än Folktandvården Sörmland. Tandvård till asylsökande faktureras landstinget enligt den egna prislistan, i övrigt lämnas en fast ersättning per månad. Specialist- och sjukhustandvård Folktandvården Sörmland har uppdraget att bedriva specialist- och sjukhustandvård och förutom tandreglering för barn och ungdomar går det inte att välja vårdgivare för den specialistbehandling som finansieras via avtalet. Samtliga etablerade specialiteter samt sjukhustandvård ska finnas tillgängliga för allmäntandvård och sjukvård som kompetensresurs och för konsultationer. I ersättningen från landstinget till Folktandvården Sörmland ingår följande: Specialisttandvårdens kompetens och kunskapsöverföring samt konsultationer. All specialisttandvård för barn och ungdomar t o m 19 års ålder exklusive den tandreglering som omfattas av vårdval. Oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser Extrakostnader för tandvård under narkos till patienter som har sådana fysiska, psykiska, medicinska och/eller sociala handikapp att de är i behov av narkostandvård. Merkostnader avseende behandling av sjukhustandvårdens särskilda patientgrupper Folktandvården Sörmland ska dessutom vid behov medverka till att allmäntandläkare utbildar sig till specialisttandläkare genom uppdragsbildning. D. Landstingets tandvårdsstöd för vuxna Följande delar ingår i det tandvårdsstöd för vuxna som finansieras av landstinget: Uppsökande verksamhet innebärande munhälsobedömning för personer som omfattas av LSS samt för personer med omfattande omvårdnadsbehov. Vård- och omsorgspersonal ska erbjudas utbildning i munvård. Nödvändig tandvård för personer som är berättigade till uppsökande verksamhet samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid (13 olika grupper) och tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar (11 olika grupper). Den uppsökande verksamheten är avgiftsfri, medan patienterna betalar enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem för tandvård. Patienten har rätt att själv välja vårdgivare för tandvård medan den uppsökande verksamheten är upphandlad av landstinget. 22

28 LS-LED Den uppsökande verksamheten ersätts enligt avtal med vårdgivarna. För tandvård lämnas ersättning enligt landstingets ersättningslista. Lägesbeskrivning/historik Vårdvalssystem för allmäntandvård för barn och ungdomar Av de barn och ungdomar som var bosatta i Sörmland under hela treårsperioden 2010 till 2012 blev mer än 99 procent undersökta någon gång under perioden. Mellan åren är det inga större skillnader för de tandhälsomått som rapporteras och sett över en längre period har tandhälsan förbättras något vilket även gäller dem med sämre tandhälsa. Det finns fortfarande skillnader i kariesförekomst men siffrorna indikerar inte att det skulle ha skett någon ytterligare polarisering under senare år. Vårdvalssystem för tandreglering Landstinget införde 1 januari 2013 ett valfrihetssystem inom tandreglering för barn och ungdomar. I september 2013 hade förutom Folktandvården Sörmland en privat klinik i Stockholm avtal med landstinget. Avtal med Folktandvården Sörmland Nuvarande avtal med folktandvårdbolaget gäller fram till Uppdragsbeskrivningen utgörs huvudsakligen av en förteckning över uppgifter som landstingets ansvarar för enligt tandvårdslagen och där Folktandvården Sörmland är ensam producent. Ersättning lämnas med ett fast totalbelopp och avtalet innehåller inga detaljerade krav på verksamhetsinnehåll, specificerade mål eller krav på rapportering. Landstingets tandvårdsstöd för vuxna Den uppsökande verksamheten upphandlas under hösten 2013 tillsammans med Landstinget Västmanland och ett nytt avtal kommer att gälla från och med 1 jan Från 1 januari 2013 kan personer med stora tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning få rätt till tandvård enligt sjukvårdstaxa. En läkare ska bedöma funktionsnedsättningen. I början av hösten 2013 motsvarande de läkarintyg som inkommit mindre än en tiondel av det totala antal som har förväntats vara berättigade. 23

29 Andel barn och ungdomar som valt privat vårdgivare Andel barn och ungdomar som har undersökts Barn- och ungdomstandvård allmäntandvård (mkr) 2010 Utfall 2011 Utfall 2012 Utfall 2013 Prognos 2014 Budget 2015 Plan 2016 Plan 7,4 % 7,7 % 9,0 % 9,0 % % 65 % 65 % 65 % ,9 61,2 62,4 64,4 66,2 66,7 67,9 Vårdval tandreglering (mkr)* ,4 17,6 17,8 18,1 Avtal med Folktandvården 64,2 64,9 66,3 50,2 50,9 51,3 52,2 Sörmland (mkr) Tandvårdsstödet för vuxna (mkr) 21,0 25,0 24, ,2 31,4 32,0 Nettokostnad tandvårdsåtagandet 146,5 152,7 154,7 160,0 172,8 177,9 181,2 (mkr) ** * Vårdval infördes 1 januari 2013 ** I beloppen ingår även utvecklingsmedel till Folktandvården Sörmland AB som inte ingår i beställningen Prioriteringar/förändringar Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen lämnat förslag till ändringar i tandvårdslag och tandvårdsförordning för att främja en enhetlig och enkel tillämpning av tandvårdsstöden uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Om och när dessa förslag genomförs är för närvarande oklart. Socialstyrelsen har ett regeringsuppdrag att ta fram föreskrifter för de delar av landstingen tandvårdsstöd som fanns för När de bindande förskrifterna kommer kan det blir aktuellt med justeringar av landstingets regelverk för tandvårdsstödet. Indikatorer/målvärde Andel kariesfria 6-åringar (utan fyllningar eller karies) Medelvärde DFT (antal tänder med fyllningar eller karies) för 12-åringar Utfall Utfall Mål Mål Mål Mål 71 % 71 % 75 % 75 % 75 % 75 % 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 Andel 19-åringar som saknar 67 % 67 % 67 % 67 % 67 % 67 % approximalkaries (utan fyllningar eller karies på mellanrumsytor) SIC-index 12 åringar* 2,3 2,2 2,3 2,3 2,2 2,2 Täckningsgrad barn och ungdomar** 99,2 % 99,3 % 99 % 99 % 99 % 99 % Tagit del av uppsökande verksamhet 98 % 95 % % 95 % 95 % och/eller nödvändig tandvård*** % * Index visar medelvärdet av skadade tänder (DFT) för den tredjedel barn och ungdomar som har flest antal kariesskador. ** Andel barn och ungdomar som har varit på undersökning under en treårsperiod av dem som varit bosatta i Sörmland under hela perioden. *** Antal som har utnyttjat landstingens tandvårdsstöd uppsökande verksamhet och/eller nödvändig tandvård/antal som identifierats som berättigade den 1 januari respektive år. 24

30 LS-LED Regional verksamhet Landstinget Sörmland är som medlem i Regionförbundet Sörmland delaktig i den regionala utvecklingen och utövar inflytande över de regionala utvecklingsfrågorna. Landstinget avser att under 2014 öka sitt regionala engagemang, såväl inom länet som i samverkan med angränsande landsting. Regionförbundet Sörmland Regionförbundet Sörmland ägs av landstinget och länets kommuner. De två huvuduppdragen är infrastruktur samt näringsliv och arbetsmarknad. Från landstingsstyrelsen sker beställning i form av anslag. Budgeterad summa är tkr. För hantering av avtal med Sörmlandsturism AB ersätter landstinget Regionförbundet Sörmland med tkr Kollektivtrafik Sammanfattning Landstinget har, enligt den överenskommelse som gjorts inom ramen för Kommunalförbundet Sörmlands Kollektivtrafikmyndighet, finansiellt ansvar och inflytande över länets regionala tågtrafik och stomlinjetrafik med buss. Landstinget samlade åtagande för kollektivtrafiken beräknas öka med ca tkr till Dessutom anges för åren ett reformutrymme på tkr 2015 samt tkr Prioriterade insatser är förbättrad tillgänglighet till sjukvården, satsning på införande av ny teknik i kollektivtrafiken samt ökad turtäthet på helger i tågtrafiken. Prioriteringar och förändringar Målsättningar och ambitioner för kollektivtrafikens utveckling har uttryckts i det av kollektivtrafikmyndigheten antagna trafikförsörjningsprogrammet för Sörmland. Visionen är att 50 % av arbetspendlingen i de starka stråken ska ske med buss/tåg. Den genomsnittliga andelen idag är %. Det är av hög prioritet för landstinget att bidra till genomförande av tågplan 2017 med ambition att förenkla resandet, att förtäta utbudet samt anskaffa moderna fordon. Förberedande arbeten inklusive förhandling pågår med ambition att kollektivtrafikmyndigheterna i Mälardalen ska kunna fatta genomförande beslut om trafikplan Arbetet rymmer många delfrågor varav en av de viktigaste är att få garantier om tillgång till spår. För tågtrafik finns avtal med SJ med möjlig giltighet för perioden till 2016, förutsatt att avtal inte sägs upp. För Nyköpingsbanan och Sörmlandspilen regleras endast en del av utbudet. En större omläggning av den regionala busstrafiken har genomförts, bl a med syfte att förbättra förutsättningarna för arbetspendlingen mellan länets huvudorter. Resandet har hittills legat något under prognoserna. 25

31 Inriktningen på landstingets trafikbeställning för 2014 är att konsolidera trafiken och att ge resenärerna möjlighet att finna sina bussar. En viktig del i detta är att skapa goda förutsättningar för landstingets egen personal att i större utsträckning åka kollektivt. Vissa mindre korrigeringar kommer också att genomföras, innebärande såväl några ytterligare turer samt att viss trafik med mycket få resenärer begränsas. Inför 2015 bör ytterligare översyn av trafikens utformning ske med beredskap att såväl förstärka trafik i relationer med uttalat resenärsefterfrågan samt göra ytterligare förändringar i trafik med svagt resenärsunderlag. Den tydligaste bussatsningen i budget för 2014 är en utökning i turutbudet mellan länets sjukhus. Bl a startas en genomgående linje, Hälsolinjen, mellan Vingåker/Katrineholm och Eskilstuna via Flen/Malmköping. Satsningen är en del i projektet Framtidens Hälso- och Sjukvård. Prioriteringen är att öka tillgängligheten till sjukvården med kollektivtrafik, att skapa förutsättningar för ökat nyttjande av kollektivtrafik vid tjänsteresor samt att öka möjligheterna till användning av kollektivtrafik vid såväl patient, besöks som arbetsresor. Genom att göra satsningen inom ramen för den allmänna kollektivtrafiken begränsas kostnaden samtidigt som nyttan av satsningen kan komma fler resenärer till del. Erfarenheten visar på svårigheten att prognosticera såväl kostnader som intäkter för kollektivtrafiken. Det är väsentligt att budgeten rymmer ges viss marginal för att täcka oförutsedda utgifter. En av de frågeställningar som skapar osäkerhet för kommande år är trafikverkets tilldelning av tåglägen. Särskilt besvärande är situationen på Västra Stambanan. I budgeten för ges utrymme för följande satsningar Under 2014 genomförs en satsning på ökad tillgänglighet med kollektivtrafik till sjukvården. Bl a genom inrättande av en genomgående linje mellan Vingåker/Katrineholm och Eskilstuna. Viss förtätning med stöd av resenärsönskemål även på andra linjer. Under 2015 beräknas de satsningar på bl a realtidssystem som myndigheten inleder under 2014 med stöd av statsbidrag belasta budget. Under planperioden är målsättningen att skapa nödvändigt ekonomiskt utrymme för successiva satsningar på genomförande av Trafikplan Ett första steg planeras till 2015 med ambition att skapa genomgående trafik i pendlingstid på Svealandsbanan i båda riktningarna Stockholm/Eskilstuna/Örebro. Förstärkning sker med tkr 2014, ytterligare tkr 2015 samt ytterligare tkr Under 2014 görs en utbetalning till staten enligt citybaneavtalet som uppgår till tkr. Citybanan kommer att belasta resultatet t.o.m. år

32 LS-LED Verksamhetsbeskrivning Landstinget har finansiellt ansvar och inflytande över regional tågtrafik och stomlinjetrafik med buss. Landstingets ansvar för kollektivtrafik organiseras via kommunalförbundet Sörmlands kollektivtrafikmyndighet, till vilket landstinget betalar medlemsbidrag. Landstinget har ansvar för finansiering och inflytande över länets regionala tågtrafik och stomlinjetrafik med buss. Trafiken beställs av Kommunalförbundet Sörmlands Kollektivtrafikmyndighet (SKTM) som är ansvariga för utförande och upphandling av kollektivtrafik i Sörmland. Tågtrafik handlas upp i samverkan med 5 angränsande län via det av kollektivtrafikmyndigheterna gemensamt ägda Mälardalstrafik AB. Planeringen av trafik kräver viss framförhållning. Enligt den planerings- och budgetprocess som förbereds av myndigheten och som väntas beslutas av dess direktion i september gäller följande tider för beställning av trafik inför budget/trafikåret Beställning av tåg i oktober 2013 Beställning av buss i maj 2014 Ramen för år 2 i budgeten bör därför betraktas som bindande och för år tre som vägledande. Lägesbeskrivning/historik Allmänhetens resor med busstrafik 2010 Utfall 2011 Utfall 2012 Utfall 2013 Prognos Budget 2015 Plan Plan Nöjd kund index 74 % 61 % 60 % 60 % Andel förnyelsebart 12,7 % 12,8 % 11,8 % 33 % 36 % 36 % 36 % bränsle Total underskottstäckning för länstrafiken (Mnkr) Landstingets kostnader (Mnkr) ,5 329,5 393,5 440,0 456,2 468,7 132,2 137,1 156,2 215, , , ,868 Med stöd av trafikförsörjningsprogrammet och koordinerat med Landstingets miljöprogram kommer antalet uppföljningsvariabler att utökas i kommande budgetar. Ambitionen är att i större utstäckning kunna precisera mål för trafiken. Organisationsbidrag regionalt åtagande Landstingsstyrelsen hanterar bidrag till organisationer inom det regionala området. Organisationsbidrag kan beviljas till pensionärsorganisationer och politiska ungdomsförbund. Särskilda regler finns runt organisationsbidrag 27

33 och landstingsstyrelsen fattar årligen separat beslut om fördelningen. Budgeterad summa är tkr. Ersättning för folkhögskoleutbildning Landstinget ska ansvara för interkommunala ersättningar för folkhögskoleutbildningen, vilket innebär att landstinget ska ersätta huvudmännen för folkhögskolorna utanför länet, när de tar emot sörmlänningar. Landstinget ska även bidra till länets rörelsefolkhögskolor med ett ekonomiskt bidrag i syfte att öka utbudet av utbildning för sörmlänningar på folkhögskolor. Nivån på bidraget följer den rekommendation som ges av Sveriges Kommuner och Landsting. Enligt förbundets rekommendation nr 6/2013 uppgår schablonbeloppet 2014 till 377,50 kronor per deltagarvecka. Schablonbeloppet tillämpas för budgetåret 2014 för interkommunala ersättningar vid landstingets folkhögskolor samt för bidrag till stiftelse- och rörelsefolkhögskolor utanför det egna området. Ersättningen gäller till folkhögskolor såväl inom som utanför länet. Budgeterad summa för 2014 uppgår till tkr. 28

34 LS-LED Ekonomisk sammanställning Landstingsstyrelsens beställarbudget tkr Budget 2014 Plan 2015 Plan 2016 Hälso- och sjukvård Länssjukvårdsnämnden Tillgänglighet (för avrop) Privata vårdgivare Rättpsykiatrisk vård Samverkansnämnden* Vårnäs FoU i Sörmland Receptläkemedel, central del Löt bassäng Organisationsbidrag HoS Hälso- och sjukvård o tandvård för asylsökande Spec destinerat statsbidrag för asylsökande Bidrag till Stockholm-Uppsala Life Science HPV-vaccin Nationella kvalitetsregistret för V o O Versionsbyte Systeam Cross Nationell e-hälsa IT-stöd, dokumenthantering EDIL Klinisk behandlingsforskning Sjukvårdsmiljarden inkl RAR Framtidens hälso- och sjukvård Scandionkliniken Uppsala Summa Hälso- och sjukvård Hälsoval Tandvård Regional verksamhet Bidrag regionförbundet Sörmlandsturism AB Kollektivtrafik Organisationsbidrag reg Interkommunal ersättning Summa Regional verksamhet TOTALT * Samverkansnämnden Regionalt cancercentrum Arbets- och miljömedicin Hornhinnebank Samverkansnämndens verksamhet Konsultations- och distansstöd Regionala forskningsrådet Samverkansnämnden totalt

35 Landstingets ledningsstab Bilaga 1 D A T U M D I A R I E N R Beskrivning av förändringar i Regelboken Nytt kapitel gällande Akademiska vårdcentraler. Detta är en verksamhet där universitet och landsting gemensamt arbetar för att stärka klinisk patientnära forskning, utbildning, utveckling och fortbildning. Akademiska vårdcentraler är ett tilläggsuppdrag som söks hos och beviljas av Hälsoval Komplettering i kapitlet Miljö. Information om att landstinget har en utbildningsplattform (ELLSA) där miljöutbildning finns tillgänglig Förtydligande avseende Hälsovals symbol. Den kallas nu kvalitetssymbol och ska användas av alla vårdgivare som är godkända och därmed ingår i Landstinget Sörmlands offentligt finansierade primärvård. 3 Förtydligande att vårdcentral ansvarar för att ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande synsätt integreras i all vård och behandling. 3.1 Förtydligande att hälsofrämjande arbetssätt ska bedrivas på såväl strukturnivå genom följsamhet till hälsokoordinatorskonceptet som på individnivå vid patientkontakter. 3.1 Kostvanor ändrat till hälsosamma matvanor. Psykisk ohälsa ändrat till Psykisk hälsa, stress och sömn. Tillägg Sörmlands hälsoprogram för länets 40, 50 och 60-åringar. 3.2 Tydligare skrivning kring sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess bl a vad gäller rehabkoordinator. 3.5 Barns och ungas rättigheter i vården. Kompletterande text kring samverkan med andra aktörer t ex i samband med läkarundersökningar som initieras av socialtjänsten inför placering av ett barn. Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR C:\Users\susfro\Desktop\Beställarbudget\Beskrivning av förändringar i Regelboken 2014 bil 1.docx Utskriftsdatum: :42 SID 1(3)

36 3.9 Samverkan. Kompletterande text kring funktionen Samordningssköterska för multisjuka och äldre Rubriken Jour och beredskap ändras till Jour och beredskapsjour. Kompletterande text gällande rutiner vid konstaterande av dödsfall utanför sjukhus ST-läkare. Kompletterande text om att vårdcentral kan ansöka om att få inrätta hälsovalsfinansierad forskar-st i samverkan med Centrum för Klinisk Forskning Sörmland och universitet/högskola Kapitlet Geografiskt område stryks Forskning och utveckling. Tillägg att personalen ska ges möjlighet att delta i forskning. Tillägg att vårdcentral aktivt ska medverka den verksamhet som bedrivs inom ramen för Akademiska Vårdcentraler Läkemedel. Ändring vad gäller läkemedelsgenomgångar från lokala riktlinjer och rutiner till länsgemensamma Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus i Sörmland. Komplettering att även patienter boende på särskilda boenden för äldre har rätt till årlig läkemedelsgenomgång Mina Vård Kontakter. Tillägg att vårdcentralen ska följa de riktlinjer som Landstinget beslutar Kompetens och bemanning. Komplettering med Sjuksköterska med vidareutbildning inom inkontinens 7,5 hp Hemsjukvård. Förtydligande kring upprättande av samordnad individuell plan samt krav på att vårdcentralen ska ha en aktuell förteckning över hemsjukvårdspatienter Ny rubrik Samordnad individuell plan. Ska upprättas för samtliga patienter som är inskrivna i hemsjukvård Barnhälsovård. Kompletterande text: Vårdcentraler där BVC inte bedrivs på Familjecentral erhåller ersättning för lokalkostnader Läkarinsatser i kommunens särskilda boenden för äldre. Redaktionell förändring gällande akut- och buffertläkemedel Rubriken ST-läkare ändras till ST-läkare/ForskarST Ny rubrik: Samordningssköterska för multisjuka och äldre. ORG NR C:\Users\susfro\Desktop\Beställarbudget\Beskrivning av förändringar i Regelboken 2014 bil 1.docx Utskriftsdatum: :42 SID 2(3)

37 4.24 Förtydligande gällande fördjupade läkemedelsgenomgångar Rubrik ändras från Samordnad vårdplanering för hemsjukvårdspatienter till Samordnad individuell plan för hemsjukvårdspatienter. Förtydligande av kriterier för ekonomisk ersättning Hälsofrämjande insatser och resultat. Förtydligande av kriterier för ekonomisk ersättning vad gäller Hälsokoordinatorer Enskilda aktiviteter (åtgärder och uppföljning av resultat) Sörmlands hälsoprogram för 40-, 50- och 60-åringar) 4.29 Kapitlet Frågor om din hälsa stryks 5 Komplettering av Listningsregler: Vårdcentralen får inte neka utomlänspatienter vård. Papperslösa och asylsökande har samma rätt till vård som folkbokförda i Sörmland 5.7 Särskilda boenden. Förtydligande att personer på särskilda boenden är listade på separata listor kopplade till ansvaret för resp särskilt boende. Dessa listor administreras av Hälsoval. 6.9 Läkemedelsgenomgångar. Förtydligande att läkemedelsgenomgångar ska KVÅ-kodas enligt Hälsovals rutin Rubrik FYSS/FAR ändras till Fysisk aktivitet. Uppföljning utvidgas till att gälla vårdcentralens arbete med fysisk aktivitet Rubriken Viktnedgång ändras till Hälsosamma matvanor. Uppföljning utvidgas till att gälla vårdcentralens arbete med hälsosamma matvanor Rubriken Rökning ändras till Tobak. Uppföljning utvidgas till att gälla vårdcentralens arbete med tobaksavvänjning Rubriken Psykisk ohälsa ändras till Psykisk hälsa. Uppföljning utvidgas till att gälla vårdcentralens arbete med psykisk hälsa Rubriken Fallrapporter ändras till Senior Alert. Text ändras från fallrisk och fallriskbedömning till att vårdgivaren ska vara ansluten till Senior Alert Nytt kapitel: Hälsoprogram. 7.1 Reviderad text gällande IT. ORG NR C:\Users\susfro\Desktop\Beställarbudget\Beskrivning av förändringar i Regelboken 2014 bil 1.docx Utskriftsdatum: :42 SID 3(3)

38 Regelbok 2014 för bedrivande av primärvård i Landstinget Sörmland Bilaga 2

39 Innehållsförteckning 1. Hälsoval Sörmland Allmänna villkor Jämlik hälso- och sjukvård Avtal Ekonomisk stabilitet Tillstånd Lagar och förordningar Försäkringar Skadeståndsbestämmelser Sekretess Meddelarfrihet Lokaler Utrustning Medicintekniska produkter Miljö Tolk Riktlinjer för vårdgivares information och marknadsföring Information och insyn Revision Antidiskriminering Arbetsvillkor Drift av annan verksamhet Satellitmottagningar och filialer Patientavgifter och sjukresor Primärvårdens uppdrag Hälsofrämjande arbetssätt Kvalitetssäker och effektiv sjuk- och rehabiliteringsprocess Informationsöverföring och vårdplanering Smittskydd och vårdhygien Barns och ungas rättigheter i vården Barnhälsovård Familjecentral Vaccination Samverkan Vård för asylsökande och papperslösa Jour och beredskapsjour ST-läkare AT-läkare Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Lex Maria Patientnämnden Patientenkäter och tillgänglighetsmätningar Kvalitetsregister Forskning och utveckling Akademiska vårdcentraler Studerande med klinisk praktik ORG NR SID 2(42)

40 3.20 Medicinsk service Läkemedel Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen Hjälpmedel Tillgänglighet Mina Vårdkontakter Beslutsstöd Kompetens och bemanning Intyg Beredskapsplanering och katastroforganisation Utvecklingsarbete Diabetesvård Hemsjukvård Samordnad individuell plan Läkarmedverkan i kommunens hälso- och sjukvård Ersättning Ändring av ersättning Listersättning Prestationsersättning Tolkbesök Utomlänspatienter Förlängning av sjukintyg, indirekt läkarbesök Provtagning åt annan vårdgivare Vaccinering Uteblivet besök Intyg som ligger utanför den allmänna försäkringen, AFL Avdrag för listad patient som besöker annan vårdcentral inom länet Besöksersättning övriga privata vårdgivare med offentlig finansiering Barnhälsovård AT-läkare Läkarinsatser i kommunernas särskilda boenden för äldre Specialiserad sjukvård i hemmet, SSIH Familjecentral (FamC) Satellitmottagningar och filialer Speciella pågående satsningar/projekt ST-läkare/Forskar ST Medicinsk Fotvård Samordningssköterska för multisjuka och äldre Kvalitet - Medicinska resultat Läkemedelsribbor och läkemedelsgenomgångar Vaccination till äldre och riskgrupper Medverkan i undervisning/utbildning/utveckling Samordnad individuell plan för hemsjukvårdspatienter Hälsofrämjande insatser och resultat Täckningsgrad Avståndsersättning ORG NR SID 3(42)

41 4.31 Utökad ersättning baserad på socioekonomiska faktorer Ersättningsavdrag och patientavgift vid bristande tillgänglighet Läkemedel Lokaler Asylsökande o flyktingar Momskompensation Patientavgifter och kostnader för kontanthantering Listningsregler Administration Byte av vårdcentral Skyddad identitet, invånare som avstår från att välja Om en vårdcentral upphör Nyinflyttade folkbokförda invånare Valblankett Särskilda boenden Rapportering och uppföljning Landstingets ansvar Vårdgivarens ansvar IT Sammanhållen journalföring Teknik och IT-struktur Generella IT-stöd Kostnader för IT Godkännandeprocess Förfarande Handläggningstid Samråd angående lokalisering av vårdcentral Tidplan avseende driftstart Bilagor Ekonomisk bilaga (Prislista) Inriktningsdokument för Primärvården i Landstinget Sörmland Policy för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete i Landstinget Sörmland Tidig rehabilitering i samverkan och försäkringsmedicinskt beslutsstöd Kravspecifikation för barnhälsovård i Sörmland Kravspecifikation ST-läkare Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus i Sörmland Samordningssjuksköterska för multisjuka och äldre Katastrofplan Sörmland Diabetesrådets riktlinjer Samverkansavtal om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård Hälsokoordinatorskoncept Lathund för registrering av insatser inom området sjukdomsförebyggande metoder Uppföljningsindikatorer och uppföljningsfrågor ORG NR SID 4(42)

42 10.15 Sammanhållen journalföring IT inom Primärvården Avtal Hälsoval Sörmland ORG NR SID 5(42)

43 1. Hälsoval Sörmland 1.1Hälsovalsmodellen Landstinget Sörmland, nedan kallat Landstinget, ansvarar för att erbjuda invånarna i Sörmland bästa möjliga förutsättningar att få uppleva en god hälsa och känna en trygghet i att en effektiv hälso- och sjukvård finns tillgänglig när den behövs. Landstinget är såväl utförare som beställare av hälso- och sjukvård. Vårdnivån primärvård bedrivs både inom kommunerna och inom landstinget. Detta kräver samverkan mellan huvudmännen och kunskap om varandras förutsättningar och verksamheter. Regelboken för primärvården i Sörmland omfattar den vård som bedrivs inom landstingets regi, både offentliga och privata vårdgivare. I Hälsoval Sörmland har medborgarna möjlighet att fritt välja vårdcentral inom länet. Syftet är att stärka patientens ställning och utveckla vården. Hälsoval Sörmland ska bidra till att öka tillgängligheten och stärka invånarens och patientens ställning i hälsooch sjukvården. För att få bedriva vård inom Hälsoval Sörmland måste man bli godkänd av Enheten för Hälsoval inom Landstinget. För att bli godkänd ska man leva upp till ett antal krav och kunna erbjuda det grundåtagande som landstinget beslutat om. Grundåtagandet motsvarar primärvårdsuppdraget som är fastställt i inriktningsdokument för primärvården LF 46/12 (bilaga 10.2). Hälsoval Sörmland innebär att landstingsfinansierad primärvård drivs av godkända vårdcentraler, offentliga såväl som privata. Godkännandet ger grundläggande kvalitetssäkring och likvärdiga konkurrensvillkor samtidigt som det möjliggör en mångfald av vårdgivare. Godkännandet förutsätter att vårdcentralen åtar sig det uppdrag som är formulerat i Regelbok för bedrivande av primärvård i Landstinget Sörmland. Vårdgivaren får ersättning utifrån hur många som väljer att lista sig på vårdcentralen (listersättning), antal besök på mottagningen, i hemmet eller för patienter inskrivna i hemsjukvården, kvalitets- och hälsoersättning samt ersättning för olika tilläggsuppdrag. Listersättningen varierar efter ålder. En särskild ersättning utbetalas för att kompensera socioekonomiska förhållanden. Dessutom ersätts vårdcentral för täckningsgrad utifrån i hur hög utsträckning vårdcentralens listade invånare omhändertas på primärvårdsnivå. 1.2 Hälsovals organisation Enheten för Hälsoval Sörmland är Landstingets beställarenhet som administrerar modellen, godkänner nya vårdcentraler, utvärderar vårdcentraler och betalar ut ersättning baserad på registreringar och avtal. Enheten för Hälsoval Sörmland tillhör organisatoriskt Landstinget Sörmlands ledningsstab. Hälsoval Sörmland rapporterar kontinuerligt till Landstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen beslutar om revidering av Regelbok för bedrivande av Primärvård i Sörmland. Landstingsfullmäktige fastställer principiellt viktiga förändringar i ORG NR SID 6(42)

44 Hälsovalsmodellen. Landstingsfullmäktige beslutar årligen om anslag för primärvård (totalram). 2. Allmänna villkor Vårdgivaren ska godkänna kraven i allmänna villkor. För offentliga vårdgivare gäller allmänna villkor i tillämpliga delar. 2.1 Jämlik hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Hälso- och sjukvården ska även vara jämställd. Män och kvinnor ska erbjudas lika tillgång till vård utifrån könsspecifika behov och vården ska hålla lika god kvalitet för båda könen. 2.2 Avtal För att en Vårdgivare ska få bedriva hälso- och sjukvård inom ramen för Landstingets verksamhet ska ett avtal tecknas med landstinget. Om Vårdgivaren bedriver eller avser att bedriva flera vårdcentraler ska ett avtal tecknas för varje vårdcentral. Landstingsstyrelsen beslutar om uppsägning av avtal och nedläggning av offentligt driven vårdcentral. 2.3 Ekonomisk stabilitet Den sökande ska ha ekonomisk stabilitet och ekonomiska förutsättningar för att fullgöra åtagandet enligt uppdragsbeskrivningen. Detta innebär att vid prövningen av ansökan kommer vårdgivarens finansiella och ekonomiska ställning att bedömas efter Creditsafe AB:s rating. Vårdgivaren ska ha en ratingpoäng med minst 40 på en skala från En poäng angivelse med 40 betyder att vårdgivaren är kreditvärdig. Vårdgivare som inte kan visa att företaget är kreditvärdigt ska på begäran lämna en godtagbar förklaring så att det är klarlagt att leverantören har en stabil ekonomisk bas och har tillgång till resurser som svarar mot verksamhetens omfattning och innehåll. Vårdgivaren kan även styrka sin kreditvärdighet genom att på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet via avlämnade av bankgaranti eller moderbolagsgaranti samt på begäran kunna redovisa referens till bank eller annan finansiär. Landstinget kontrollerar att registrering finns i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregister, är registrering finns för redovisning och inbetalning av mervärdesskatt, innehållen preliminär A-skatt och arbetsgivaravgifter. ORG NR SID 7(42)

45 Att inga skulder finns vad gäller svenska skatter och sociala avgifter har lämnat kopia på det vid ansökan gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket). Juridisk person under bildande måste vara bildat vid kontraktets undertecknande. Den juridiska personen ska vid samma tillfälle inneha F-skattsedel och uppvisa registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket. Juridisk person under bildande ska i ansökan om godkännande ange nuläge, förutsättningar och tidplan för sin etablering. En ekonomisk plan för verksamheten bifogas ansökan och intygas av namngiven revisor eller bank. Landstingets bedömning av huruvida en vårdenhet ska godkännas kommer att ske utifrån sökandens finansiella och ekonomiska ställning samt förmåga att fullfölja åtagandet under hela avtalsperioden. Landstinget kommer att göra en helhetsbedömning bland annat genom att inhämta kreditupplysning samt eventuella referenser. 2.4 Tillstånd Vårdgivaren ska se till att vårdcentralen bedrivs med vederbörliga tillstånd. Om myndighet återkallar tillstånd, F-skattsedel eller bemyndigande ska Vårdgivaren omedelbart meddela Landstinget detta. 2.5 Lagar och förordningar Vårdgivaren ska vara informerad om och följa gällande lagar, förordningar och konventioner, Socialstyrelsens föreskrifter samt Landstingets policys, riktlinjer, rutiner, vårdprogram och vårdöverenskommelser. 2.6 Försäkringar Vårdgivaren ska teckna företags- och ansvarsförsäkring i nödvändig omfattning för den vårdcentralen som omfattas av detta avtal. Skadestånd är begränsat till det belopp som Vårdgivarens försäkring omfattar. På anmodan ska Vårdgivaren överlämna bevis på försäkringsskyddets omfattning till Landstinget. 2.7 Skadeståndsbestämmelser Vårdgivaren svarar gentemot Landstinget enligt svensk lag och gällande rätt för skador som Vårdgivaren, Vårdgivarens anställda eller i övrigt av Vårdgivaren anlitad fysisk eller juridisk person, orsakat genom fel eller försummelse. Vårdgivaren är också skyldig att ersätta Landstinget om Landstinget förpliktigas utge skadestånd till tredje man, om vållandet ligger vårdgivaren eller någon som vårdgivaren ansvarar för till last. Vårdgivaren omfattas av Landstingets patientförsäkring. Vårdgivaren är skyldig att utan ersättning lämna de underlag som Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) eller Personskadereglering AB (PSR) behöver för sin handläggning av patientskadefall. ORG NR SID 8(42)

46 2.8 Sekretess Vårdgivaren ska se till att all berörd personal inklusive personal hos underleverantör omfattas av sekretesskrav motsvarande de som ställs i Patientdatalagen (SFS 2008:355) Offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400) Personuppgiftslagen (SFS 1998:204) Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Detta gäller även icke hälso- och sjukvårdspersonal. 2.9 Meddelarfrihet Meddelarfrihet för anställda hos Landstinget regleras i svensk lag. Anställda hos vårdcentral i annan driftsform än landstingsdriven, inklusive eventuella underleverantörer, ska omfattas av en liknande meddelarfrihet. Vårdgivaren förbinder sig därför att, med undantag för vad som nedan anges, inte ingripa mot eller efterforska den som lämnat meddelande till författare, utgivare eller motsvarande för offentliggörande i tryckt skrift eller radioprogram eller andra upptagningar. Förbindelsen gäller inte sådana meddelanden som skyddas av lagen om skydd för företagshemligheter eller omfattas av tystnadsplikt för vårdcentralens anställda utanför det område som uppdraget omfattar och inte heller i vidare mån än vad som omfattas av meddelarfrihet för offentligt anställda enligt Offentlighets- och sekretesslagen Lokaler Vårdgivaren ska ha för vårdcentralen säkra, ändamålsenliga och verksamhetsanpassade lokaler. Lokaler ska vara utformade så att vården av patienterna kan ske med full respekt för individens integritet och ostördhet samt vara tillgängliga för personer med alla typer av funktionsnedsättningar. Lokalerna ska även vara anpassade för barn. Vid betydande lokalförändringar ska Hälsoval kontaktas för godkännande. Om vårdgivaren byter adress på mottagning eller filial ansvarar vårdgivaren för kostnader som uppstår t ex nätdragning, konfigurationer i datasystem etc Utrustning Vårdgivaren ska använda sådan utrustning att vårdcentralen bedrivs med god kvalitet och vara anpassade för personer med funktionsnedsättning. Utrustningen ska vara avsedd för ändamålet och inneha godkänd CE-märkning eller motsvarande Medicintekniska produkter Vårdgivaren ska följa överenskommelsen mellan Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och Sjukvårdens Leverantörsförening, SLF samt svensk Instrument & Diagnostikaförening, SINDF, om samverkansformer mellan företag, vilka marknadsför medicintekniska produkter, diagnostika och tjänster som hör till det medicintekniska området, och medarbetare i den offentliga hälso- och sjukvården. ORG NR SID 9(42)

47 2.13 Miljö Leverantören skall senast 4 månader efter driftstart bedriva ett systematiskt miljöarbete som kan användas för att minska miljöpåverkan från uppdraget. Det systematiska arbetet skall omfatta den verksamhet som utför den avtalade tjänsten och skall minst inkludera följande delar: en införd miljöpolicy rutiner som säkerställer att lagar och föreskrifter gällande miljö som berör verksamheten efterlevs arbete med minimerad miljöpåverkan inom de för Landstingets Sörmland betydande miljöaspekterna: o Energianvändning o Vattenanvändning o Transporter o Användning av läkemedel o Användningen av lustgas och narkos gas (i händelse av att verksamheten använder lustgas) o Användningen av kemikalier o Inköp av varor och tjänster o Avfall o Utbildning Det systematiska miljöarbetet med miljöaspekterna ska leda till ständiga förbättringar. Har verksamheten ett certifierat miljöledningssystem enligt ISO 14001, EMAS eller eget dokumenterat miljöledningssystem kan avsteg från de för Landstinget Sörmlands betydande miljöaspekter godkännas. Detta under förutsättning att verksamheten har minimerat miljöpåverkan av den betydande miljöaspekten i så hög utsträckning att den inte längre bedöms som en betydande miljöaspekt. rutiner och metoder som säkerställer att miljökrav följs i enlighet med avtalet, inklusive rutiner för att hantera miljöavvikelser. Leverantören skall senast 4 månader efter driftstart ha rutin för utbildning av den egna personalen i miljöfrågor som berör verksamheten. Landstinget Sörmland har en utbildningsplattform (ELLSA) som samtliga vårdcentraler har åtkomst till och där en miljöutbildning finns tillgänglig Tolk Vid behov av tolktjänst ska Vårdgivaren anlita den tolkförmedling som Landstinget har avtal med. Annan tolkförmedling får anlitas om Landstinget godkänt detta. Med tolktjänst avses samtliga existerande former av tolkning exempelvis språktolk och teckentolk. ORG NR SID 10(42)

48 2.15 Riktlinjer för vårdgivares information och marknadsföring Information och marknadsföring ska vara saklig, korrekt och värdig till form och innehåll All marknadsföring ska utgå från principerna i hälso- och sjukvårdslagen, det av landstingsfullmäktige 54/02 fastställda dokumentet Etik i Landstinget Sörmland och andra policydokument som anges i vårdavtalet. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vårdens resurser ska utnyttjas effektivt så att den kommer till nytta för så många behövande som möjligt. Marknadsföring ska inte stimulera till vård som inte behövs och som inte är medicinskt motiverad. Marknadsföring och erbjudanden får inte villkoras till listning. Utgångspunkt för information och marknadsföring ska vara det vårduppdrag som anges i avtalet med beställaren. Marknadsföringslagen Marknadsföringslagen, SFS 2008:486, gäller vid marknadsföring av varor och tjänster, däribland även tjänster inom hälso- och sjukvård. Reklam ska följa god marknadsföringssed, vilket betyder att den måste följa vissa regler till skydd för konsumenten. Bland dessa regler kan nämnas att det tydligt ska framgå att det handlar om reklam och det ska finnas en tydlig identifierbar avsändare. Vilseledande påståenden får inte användas t.ex. när det gäller tjänstens kvalitet. Förutom själva lagen finns Tillkännagivande med anledning av marknadsföringslagen (SFS 2008:487) som innehåller marknadsföringsmetoder som alltid är förbjudna och som gäller i alla EUländer. Uppdraget ska tydliggöras Alla verksamheter som har avtal med Hälsoval arbetar på uppdrag av Landstinget Sörmland. I kommunikativa sammanhang som rör uppdraget skall relationen mellan Landstinget Sörmland och uppdragstagaren framgå enligt Landstingets Förfaranderegler gällande marknadsföring, informationsmaterial och grafiskt manér. På mottagningen ska finnas ett anslag som klargör mottagningens namn, vårdgivarens namn och att vårdgivaren arbetar på uppdrag av Landstinget Sörmland. Om mottagningen avser att ta fram skyltar som anger att vårdgivaren arbetar på uppdrag av Landstinget Sörmland ska samråd ske med Landstingets informationsenhet. Vårdgivare som tillhör Landstinget Sörmland följer Landstingets riktlinjer vid annonsering och marknadsföring. ORG NR SID 11(42)

49 Innehållet i annonser och annan marknadsföring Mottagningar/vårdgivare får i sin marknadsföring jämföra sin verksamhet med andra vårdgivares genom att på ett korrekt och objektivt sätt redovisa uppgifter. Det är viktigt att källan anges. Vid all marknadsföring ska patienternas integritet och gjorda val respekteras. Marknadsföringsinsatser som riktar sig till vissa grupper får inte ges en sådan utformning att andra grupper kan känna sig mindre välkomna till mottagningen. Utskicken får inte innehålla förtryckta valblanketter och det ska tydligt framgå vem som är avsändare av materialet. Vårdgivaren får inte ändra eller lägga till i färdigt material från Hälsoval. Annonser får inte ges ett innehåll som kan ge läsaren ett intryck av att patienter som är listade vid vårdcentralen har förtur till det som ingår i primärvårdens grunduppdrag. Formuleringar som antyder att mottagningen kan komma att läggas ned om inte fler invånare listar sig vid mottagningen får inte användas. Regler för symbolen Hälsoval Sörmland Samtliga vårdgivare ska använda en enhetlig grafisk kvalitetssymbol för Hälsoval i sin kommunikation. Därmed framgår det tydligt att de är godkända och ingår i Landstingets Sörmlands offentligt finansierade primärvård. Kvalitetssymbolen ska användas: vid all kommunikation med medborgarna. Exempel på detta är informationsmaterial, annonser, trycksaker och webbplatser. tillsammans med vårdgivarens egen logotyp. på ett sätt som gör att mottagaren tydligt kan läsa texten. i originalform - inga justeringar får göras. Kvalitetssymbolen får inte användas: vid marknadsföring av tjänster som inte ingår i Hälsoval Sörmland. av underleverantörer. Erbjudanden av ekonomiskt värde får inte ges Alla vårdgivare är skyldiga att följa fastställda regler för patientavgifter. Se avgiftshandboken på Landstingets hemsida. Erbjudanden om rabatterade besök (som omfattas av den allmänna försäkringen) får inte ges. Inte heller får andra erbjudanden av ekonomiskt värde lämnas. Kommentar Det är dock tillåtet för vårdgivaren att t.ex. i samband med presentation av verksamheten vid öppet hus på mottagningen eller i samband med uppsökande ORG NR SID 12(42)

50 verksamhet i ett centrum eller liknande gratis erbjuda tjänster mm för ett helt obetydligt värde såsom en enkel blodtryckskontroll, blodsockerkontroll, eller en kopp kaffe med bulle. Mottagningen får inte marknadsföra sjukvårdsprodukter eller behandlingsmetoder som inte är allmänt accepterade inom hälso- och sjukvården. Marknadsföring får inte heller ske av receptbelagda läkemedel. Kommentar Om mottagningen säljer egenvårdsprodukter måste detta ske på ett sådant sätt att patientens beroendeställning inte utnyttjas. Information via väntrum till allmänhet och patienter Fastställt basutbud av patientinformation skall finnas i väntrummen. Beställningsformulär och specificerad lista på informationsmaterial finns på Landstinget Sörmlands externa webbplats. Varje vårdenhet ansvarar för att beställa basutbud och göra det tillgängligt för besökarna på vårdenheten. Vårdenheterna ska verka som ambassadörer för Hälsoval Sörmland och Landstinget Sörmland kan vid behov användas som informationskanal Information och insyn Enligt kommunallagen 3:19a ska Landstinget tillgodose allmänhetens önskemål och behov av insyn i hur uppdraget utförs. Vårdgivaren förbinder sig att, vid anmodan från Landstinget eller då allmänheten så påtalar, tillhandahålla de handlingar och den information som är nödvändig för att tillförsäkra allmänheten tillräcklig insyn i Leverantörens verksamhet Revision Landstinget har i sin egenskap av huvudman skyldighet att säkerställa att de av Landstinget beställda tjänster uppfyller överenskomna krav och specifikationer. Landstinget har rätt att på egen bekostnad, låta genomföra såväl medicinsk som ekonomisk revision av vårdcentralen. Vårdgivaren får lämna ut uppgifter om enskild patient endast om det är förenligt med gällande lag. Landstinget har rätt att med hjälp av auktoriserad revisor företa en ekonomisk revision av Vårdgivarens fakturaunderlag. Vårdgivaren ska aktivt och utan ersättning biträda Landstinget med att ta fram de uppgifter och handlingar med mera som behövs för att genomföra såväl medicinsk som ekonomisk revision. ORG NR SID 13(42)

51 2.18 Antidiskriminering Vårdgivaren förbinder sig att under avtalstiden vid utförande av tjänster, inom ramen för Hälsoval Sörmland, i Sverige följa svenska lagar mot diskriminering. De lagar som gäller och är aktuella vid avtalstidens början är: 16 kap. 8 och 9 brottsbalken Diskrimineringslagen (2008:576) En svensk lag som träder ikraft under avtalstiden är tillämplig enligt denna punkt från och med det datum den lagen träder ikraft. Om det framkommer att Vårdgivaren bryter mot ovan nämnda lagar ska parterna i samråd besluta om hur detta kan åtgärdas och bestämma tid för uppföljning efter att åtgärderna vidtagits. Vid väsentliga eller upprepade överträdelser av ovan nämnda lagar har Landstinget rätt att häva avtalet. Hävning kan endast verkställas om det föreligger en lagakraftvunnen dom gentemot Vårdgivaren eller en anställd som Vårdgivaren ansvarar för Arbetsvillkor Vårdgivaren ska iaktta arbetsrättslig lagstiftning och tillämpliga kollektivavtal samt beakta god sed på arbetsmarknaden Drift av annan verksamhet Om Vårdgivaren bedriver annan verksamhet ska den hållas ekonomiskt och kvalitativt åtskild från den vårdcentral som beskrivs i Regelboken Satellitmottagningar och filialer Satellitmottagningar avser de verksamheter som fanns etablerade vid införandet av Hälsoval och som vårdcentralerna driver geografiskt skilda från vårdcentralen. En verksamhet som nyetableras av befintlig vårdcentral, geografiskt skild från vårdcentralen, betecknas som filial. Filial som etableras för att öka tillgängligheten geografiskt för patienterna får ha en mottagningstid på max 20 tim per vecka. Filialverksamhet med mottagningstid överstigande 20 tim per vecka ska genomgå gängse godkännandeprocess Patientavgifter och sjukresor Vårdgivaren ska tillämpa Landstingets regler för patientavgifter och sjukresor enligt Landstingets avgiftshandbok. ORG NR SID 14(42)

52 3. Primärvårdens uppdrag Primärvården inom Hälsoval Sörmland ska vara ett tryggt och förtroendeingivande förstahandsval för medborgare i behov av hälso- och sjukvård. En trygg och förtroendeingivande primärvård förutsätter god tillgänglighet, gott bemötande samt god säkerhet och medicinsk kvalitet. Medborgaren ska själv kunna välja vårdcentral och känna sig delaktig i vård och behandling. Vårdcentralen ansvarar för behovet av basal hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen, kap 5. Vårdcentralen ansvarar för att ett hälsofrämjande och sjukdomsförbyggande synsätt integreras i all vård och behandling 5 För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget. (HSL 1982:763) Personer med behov av sammansatta insatser, nedsatt autonomi och/eller med kronisk sjukdom ska erbjudas fast vårdkontakt. Vården ska ske utifrån patientens förutsättningar och integreras med ett hälsofrämjande synsätt. Vårdenheten ska ansvara för att grundläggande hälso- och sjukvård inom området allmänmedicin för alla åldersgrupper kan ske på vårdenheten. Vårdenheten ska ge planerad och oplanerad vård i form av utredning, diagnostik, behandling, rådgivning och uppföljning. De hälso- och sjukvårdsinsatser som erbjuds ska riktas mot alla typer av sjukdomar, skador och upplevda besvär, som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska resurser, annan särskild kompetens eller täckas av annan huvudmans ansvar. Åtagandet för en vårdcentral baseras på primärvårdens grunduppdrag såsom det definierats enligt politiskt beslut i Landstinget Sörmland LF 46/12 (bilaga 10.2). ORG NR SID 15(42)

53 3.1 Hälsofrämjande arbetssätt Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet spelar en central roll i Primärvården. Policy för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland finns framtaget och ska följas, (bilaga 10.3) Ett antal områden har identifieras som särskilt strategiska för primärvården att arbeta långsiktigt och systematiskt med för att uppnå en hälsofrämjande primärvård. Vårdgivaren ska arbeta på såväl strukturnivå genom följsamhet till Hälsokoordinatorskonceptet som på individnivå vid patientkontakter inom nedanstående områden: Fysisk aktivitet (FYSS/FAR) Hälsosamma matvanor (inkl. över- och undervikt) Beroendeproblematik (bland annat tobak, alkohol och droger) Psykisk hälsa (stress och sömn) Sörmlands hälsoprogram för länets 40, 50 och 60 åringar 3.2 Kvalitetssäker och effektiv sjuk- och rehabiliteringsprocess Vårdcentralen ska erbjuda bedömning och behandling av sjukgymnast, kurator, arbetsterapeut och vid behov av ett multimodalt team, inklusive läkare, som alternativ eller komplement till läkarbedömning. För en effektiv sjukskrivningsprocess skall vårdenheten samverka med de olika aktörerna i sjukskrivningsprocessen och rutinerna enligt Tidig Rehabilitering i Samverkan och Försäkringsmedicinskt beslutsstöd ska följas. (Bilaga 10.4) I uppdraget ingår att erbjuda ändamålsenligt inrett arbetsrum i tillräcklig omfattning för handläggare från försäkringskassan och psykoterapeut. Utarbetande av interna rutiner avseende sjukskrivningsprocessen, kunskap och användande av det försäkringsmedicinska beslutsstödet (Bilaga 10.4) och arbete med att förbättra de medicinska underlagen ingår i. I uppdraget ingår även att delta i återkommande utbildningsinsatser som anordnas för läkare och övrig personal av försäkringsmedicinskakommittén. Det är verksamhetschefens ansvar att sjuk- och rehabiliteringsprocessen utvecklas, att kvaliteten i läkarintygen förbättras och att insatserna bedrivs enligt aktuella regelverk. Arbetet underlättas av att det finns en funktion för samordning av insatser kring den sjukskrivne (rehabkoordinator). 3.3 Informationsöverföring och vårdplanering Vårdgivaren ska följa gällande riktlinjer och rutiner för samordnad vårdplanering vid hemgång från slutenvård, övrig planering av vård och rehabilitering samt informationsöverföring (SOSFS 2005:27 samt 2008:20). Vårdgivaren ska medverka när ORG NR SID 16(42)

54 kallelse kommer, samt ta initiativ till vård- och rehabiliteringsplanering när behov upptäcks. 3.4 Smittskydd och vårdhygien Vårdcentralen ska bedrivas i enlighet med anvisningar från landstingets enhet för smittskydd och vårdhygien. Vårdgivaren ska tillhandahålla smittskyddsinsatser i form av information och provtagning. Vårdgivaren ska delta i de regelbundet återkommande observationsstudierna över följsamhet till basala hygien- och klädrutiner. 3.5 Barns och ungas rättigheter i vården Barnets rätt till bästa uppnåeliga hälsa, god vård, skydd och delaktighet spelar en central roll i Primärvården. Landstinget Sörmlands direktiv för arbetet med mänskliga rättigheter för barn LS 104/2002 finns framtaget och ska följas. Ett antal områden har identifieras som särskilt viktiga för Primärvården att arbeta långsiktigt och strategiskt med, för att rättigheterna ska bli kända och beaktas. Vårdgivaren ska arbeta inom verksamhetens befintliga systematik och på ett strukturerat sätt inom nedanstående områden: Barns och ungas rätt till individuellt anpassad information samt rätten till integritet (Socialstyrelsens Meddelandeblad 7/2010) Barns och ungas rätt till delaktighet samt medbestämmande i mötet med vården (Socialstyrelsens Meddelandeblad 7/2010) Barns och ungas rätt till skydd enligt landstingets riktlinje för barn som riskerar fara illa. Samverkan med andra aktörer gällande barns och ungas hälsa, t.ex. i samband med läkarundersökningar som initieras av socialtjänsten inför en placering av ett barn. Riktlinje för Landstinget Sörmlands arbete med barn och unga som närstående Barnhälsovård BVC ingår i grunduppdraget. De vårdcentraler som inte har möjlighet att bedriva den verksamheten, till exempel på grund av bristande underlag, ska söka dispens hos Hälsovalsenheten. Vårdcentralen ska främja barnens hälsa, trygghet och utveckling genom att stödja föräldrar i ett aktivt föräldraskap, upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa hos ORG NR SID 17(42)

55 barn, uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle. Verksamheten ska utformas i enlighet med landstingets Kravspecifikation för barnhälsovård i Sörmland, (Bilaga 10.5). Primärvården ska aktivt erbjuda barnhälsovård till alla barn i förskoleåldern (0-6 år). Alla nyblivna föräldrar ska aktivt erbjudas att delta i föräldragruppsverksamhet. Det generella programmet ska kompletteras med individuellt stöd till barn och familjer med behov av särskilt stöd. Vårdcentralen ska särskilt uppmärksamma utsatta grupper med specifika behov och tidig upptäckt av barn som far illa. Samverkan ska ske med andra aktörer såsom mödrahälsovård/bb, övrig hälso- och sjukvård, folktandvård, socialtjänst, barnomsorg och skola m.fl. Hälsoval följer kontinuerligt upp vårdcentralernas uppfyllelse av Kravspecifikation för barnhälsovård i Sörmland. 3.7 Familjecentral Landstinget Sörmland strävar efter att antalet familjecentraler ska öka. Familjecentral ska bedrivas enligt fastställd policy. Ansökan om etablering av Familjecentral skickas direkt till Hälsoval. Nyetablering av familjecentral ska beredas av Hälsoval utifrån behovs- och resursbedömning. Hälsoval undersöker aktuella kandidater till driften samt de ekonomiska förutsättningarna för nya familjecentraler. 3.8 Vaccination Vårdcentralen ska kunna erbjuda vaccinationer enligt nationellt vaccinationsprogram och till riskgrupper enligt landstingets riktlinjer. Vaccination inom det nationella vaccinationsprogrammet för barn upp till sex år är en fri nyttighet. Vaccin ska beställas via landstingets upphandlade leverantör. 3.9 Samverkan Vårdgivaren ska samverka med övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet och andra aktörer för att säkerställa kompetens, kvalitet och kontinuitet i vårdkedjorna. I detta ligger bl. a. att följa vårdprogram och lokala överenskommelser som finns mellan primärvård, sjukhuskliniker och de kommunala vårdgivarna samt med Försäkringskassa och Arbetsförmedling. För att ge äldre och multisjuka förutsättningar att bibehålla hälsa, självbestämmande och integritet samt bidra till att den sjuke och dennes närstående kan känna trygghet i vardagen samt i kontakt med vården finns en funktion med samordningssköterska för multisjuka och äldre. Målet är att skapa ett strukturerat team-omhändertagande av personer med behov av fast vårdkontakt. Överenskommelser och nya rutiner som omfattar primärvården ska processas med och godkännas av Hälsoval Sörmland och meddelas vårdcentraler senast 3 månader innan ikraftträdande. ORG NR SID 18(42)

56 Vårdgivaren ska ingå i den struktur för närvårdssamverkan som finns på lokal så väl som länsnivå. Vid behov ska vårdgivaren också kunna vara representant för primärvården i länsgemensamma arbetsgrupper. Detta innebär att regelbundet delta i möten samt vid behov utse representant till och medverka i olika arbetsgrupperingar. Patienten ska uppfatta vården som en fungerande helhet Vård för asylsökande och papperslösa Landstingsstyrelsen har beslutat att fr. o m den 1 januari 2012 ge asylsökande och papperslösa som stadigvarande uppehåller sig i Sörmland rätt till sjukvård, tandvård samt habilitering och hjälpmedel på samma villkor som för personer med medborgarskap eller uppehållstillstånd Asylsökande, individer med familjeanknytning och kvotflyktingar får erbjudande om hälsosamtal/hälsoundersökning enligt gällande nationella riktlinjer och av Landstinget Sörmland framtagna Riktlinjer för tillgång till vård för asylsökande och papperslösa Jour och beredskapsjour Landstinget organiserar jouruppdraget. Vårdcentralerna ska dela solidariskt på åtagandet för jour och beredskap utifrån antalet listade personer. Vårdcentralerna inom respektive jourområde ansvarar solidariskt för primärvårdsjouren. Hälsovalsenheten beslutar om öppettider utifrån aktuell besöksstatistik. Öppettiderna ska motsvara det verkliga behovet vilket innebär att belastningen på den akuta slutenvården inte får öka. Primärvårdsjouren är öppen lördag, söndag och helgdag. Beredskapsjour är mellan kl vardagar samt hela dygnet lördag, söndag och helgdagar. Primärvården har ansvar för läkare i beredskapsjour under hela dygnet. Beredskapsuppdraget innefattar: Akuta besök i hemmet för patienter efter medicinsk bedömning av sjuksköterska Konsultationer till hälso- och sjukvårdspersonal i akuta patientärenden i hemsjukvård Konstatera dödsfall enligt landstingets policy, Följande gäller vid konstaterande av dödsfall utanför sjukhus Personer som avlider på offentlig plats förs i de flesta fall till sjukhus där primärjour vid akutmottagning konstaterar dödsfallet. ORG NR SID 19(42)

57 Kommentar: Läkaren på akutmottagningen ska utfärda dödsbevis, ta ställning till om polisen ska kopplas in samt om inte polisen kopplas in, ansvara för att dödsorsaksintyg skickas till Socialstyrelsen. Läkare inom primärvården ansvarar för att konstatera dödsfall utanför sjukhus. Om dödsfallet sker dagtid utanför offentliga platser kontaktas geografisk närmast vårdcentral enligt ambulansens bedömning. Om dödsfallet sker på kvällar och helger kontaktas primärvårdens beredskapsjour. Vid oklarheter om vald vårdcentral och/eller geografisk tillhörighet skall den vårdcentral som kontaktas angående dödsfallet (av ambulans, polis eller annan), utan dröjsmål ombesörja att läkare åtar sig arbetsuppgiften ST-läkare Vårdgivaren ska sträva efter att anställa minst en ST-läkare på vårdcentralen. STutbildningen ska ske i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Läkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 1996:27). Hälsovalsfinansierad ST ska godkännas av studierektor och hälsovalsenheten. (Bilaga 10.6). Vårdgivaren kan ansöka om att få inrätta hälsovalsfinansierad forskar-st i allmänmedicin i samverkan med Centrum för Klinisk Forskning Sörmland (CKFD/FoU Centrum) och universitet/högskola AT-läkare Vårdgivaren ska bereda plats för AT-läkare på anmodan av Landstinget. Handledning av AT-läkare ska ske i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare (SOSFS 1999:5) samt i samråd med berörd studierektor för AT-läkare i Landstinget Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Vårdenhetens verksamhet ska genomsyras av följsamhet till de nedanstående sex kvalitetsområden som beskrivs i Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9) Kvalitetsområdena anger de krav på god kvalitet som regleras i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Informationshantering och journalföring styrs enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2008:14). Grundläggande kvalitetskrav Hög patientsäkerhet är ett grundläggande krav på hälso- och sjukvården enligt den, from , nya Patientsäkerhetslagen. Ett aktivt patientsäkerhetstänkande måste därför alltid genomsyra all verksamhet. Alla vårdgivare ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse i enlighet med den nya Patientsäkerhetslagen. Vårdenheten ska dessutom uppfylla de krav på personal, lokaler och utrustning som är en förutsättning för att god ORG NR SID 20(42)

58 vård ska kunna ges. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård av personal som utför sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Säker hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Vårdenheten ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet. Vårdenheten ska tillämpa landstingets riktlinjer gällande remisshantering, hygien, risk- och händelseanalyser. Personcentrerad hälso- och sjukvård En personcentrerad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Vården och behandlingen ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Patienten ska visas omtanke och respekt. Jämlik hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvård i rimlig tid Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon behöver. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Effektiv hälso- och sjukvård Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Det innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna Lex Maria Vårdgivaren ska rapportera till Socialstyrelsen om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. ORG NR SID 21(42)

59 En avidentifierad kopia av anmälan till Socialstyrelsen samt beslut ska sändas till Landstingets chefläkare Patientnämnden Vårdgivaren ska utan dröjsmål ge Patientnämnden begärd information samt på patientnämndens begäran medverka i enskilda patientärenden Patientenkäter och tillgänglighetsmätningar Landstinget genomför regelbundet patient- och befolkningsenkäter avseende upplevelser av bemötande och tillgänglighet. Vårdgivaren ska delta i nationella patientenkäter och tillgänglighetsmätningar. Landstinget kommer att på sin webbplats publicera resultat utifrån patientenkäter och andra mätningar. Länkar till dessa resultat ska finnas på Vårdgivarens webbplats Kvalitetsregister Vårdgivaren ska rapportera till de nationella kvalitetsregister som Landstinget beslutar. I takt med att nya register tillkommer ska Vårdgivaren följa de rapporteringsrutiner som gäller för primärvården i länet. För 2014 ska registrering ske i Nationella diabetesregistret, RiksSvikt (hjärtsviktsregister), samt Svedem (demensregister) Forskning och utveckling För primärvårdens framtid är det viktigt att forskning och utveckling är ett prioriterat område. Det är av stor vikt att höja kunskapsnivån och stimulera medarbetare för att säkerställa framtida utmaningar. Vårdgivaren ska bedriva en verksamhet som möjliggör forskning och kliniska läkemedelsprövningar. Personalen ska ges möjligheter att, delta i forskning, utvecklingsarbete, kompetenshöjande aktiviteter och riktade utbildningar. Vårdcentralen ska vara öppen för medverkan av FoU-Centrum/CKFD att informera om forskning och utvecklingsarbete inom ramen för FoU-verksamheten. Personal som, efter godkännande av Hälsoval, medverkar i undervisning/utbildning/utveckling får särskild ersättning för detta. Journaluppgifter, biobanksprover och liknande data om patienter ska vara tillgängliga för klinisk forskning. Om det medför väsentliga merkostnader för Vårdgivaren regleras detta genom överenskommelse i varje enskilt fall mellan Vårdgivaren och den som begär ut uppgifterna. Akademiska vårdcentraler Akademiska vårdcentraler (AVC) är en verksamhet där universitet och landsting gemensamt arbetar med forskning, utbildning på grundnivå, avancerad nivå och forskarnivå, utbildning och fortbildning i det dagliga arbetet inom primärvårdens samtliga yrkesprofessioner. Uppdraget är att i en interprofessionell miljö stärka klinisk patientnära forskning, utbildning, utveckling och fortbildning samt möjliggöra en ORG NR SID 22(42)

60 kostnadseffektiv, evidensbaserad, god och säker primärvård och därigenom ge förutsättningar för god ekonomisk hushållning genom optimalt utnyttjande av resurser. Vårdcentralen ska aktivt medverka i den verksamhet som bedrivs inom ramen för Akademiska Vårdcentraler inom Hälsoval t ex vid placering av forskarstudenter. Uppdraget att verka som AVC kan sökas hos Hälsoval och kan beviljas som tilläggsuppdrag efter särskilt beslut. Studerande med klinisk praktik Vårdgivaren ska bereda plats och handleda studerande från högskolor, universitet och gymnasieskolor som Landstinget har avtal med gällande klinisk praktik. Ersättning till mottagande vårdcentraler fördelas enligt Landstingets riktlinjer Medicinsk service Vårdgivaren ansvarar för att nödvändiga laboratorie-, kliniskt fysiologiska och radiologiska analyser och undersökningar utförs. Laboratoriemedicin: Vårdgivaren ska, vid de tillfällen då det är praktiskt möjligt, eftersträva landstingets ambition med en patient, ett besök d.v.s. provtagning analys svar - läkarbesök vid samma tillfälle. Utifrån beslutade riktlinjer finns tre nivåer, instrumentering som inte datakopplas, instrumentering som datakopplas samt Minilab. Landstinget (enheten för Laboratoriemedicin) beslutar om nivå på vårdcentralens laboratorium. Instrumentering, analysmetod och kvalitetsrutiner skall följa landstingets gällande riktlinjer. Provtagning på externa patienter: Patienter som ordinerats provtagning av annan vårdgivare inom ramen för den offentligt finansierade vården ska kunna få den utförd av vårdgivaren, analys av provet får inte ske hos vårdgivaren utan skickas till Landstingets egna utförare eller med de utförare med vilka Landstinget Sörmland har tecknat avtal Läkemedel Följsamhet till, av Landstinget uppsatta mål, för vissa läkemedel och läkemedelsgenomgångar, är bonusgrundande. Vårdgivaren ska följa överenskommelsen mellan Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och Läkemedelsindustriföreningen, LIF, om samverkansformer mellan läkemedelsföretag och medarbetare i den offentliga hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår att: Genomföra och dokumentera läkemedelsgenomgångar i enlighet med länsgemensamma Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför ORG NR SID 23(42)

61 sjukhus i Sörmland 2013 (Bilaga 10.7) framtagna av Läkemedelskommittén i Sörmland. Genomföra och rapportera kvalitetsuppföljning av fastställda länsgemensamma kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning. Genomföra och rapportera kvalitetsuppföljning av fastställda länsgemensamma kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning hos äldre. Följa de gällande länsövergripande riktlinjerna Läkemedelshantering i Sörmland där riktlinjer för dosexpedierade läkemedel ingår. Följa Läkemedelskommitténs rekommendationer i Reklistan, Behandlingsriktlinjer/Vårdprogram, TerapiTips och Meddelandeblad. Använda IT-stödet för dosexpedierade läkemedel vid förskrivning av läkemedel till patienter med dosexpedierade läkemedel så att dosreceptet ersätter läkemedelslista i datajournalen ( koppling ). Delta i Läkemedelskommitténs återkommande och riktade utbildningar. Delta i systematiskt utvecklings- och förbättringsarbete gällande säker och rationell läkemedelsanvändning, i synnerhet hos mest sjuka äldre. Vårdgivare skall, på Läkemedelskommitténs begäran, kunna bidra med läkar- och sköterskekompetens i Läkemedelskommitténs expertgrupper. Vårdgivare skall ha en skriftlig rutin för arbetet med läkemedelsgenomgångar baserad på Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2012:9 och fastställda riktlinjer för Sörmland. Patienter inskrivna i hemsjukvården och på särskilda boenden för äldre har rätt till en årlig läkemedelsgenomgång enligt Avtal om läkarmedverkan i den kommunala Hälsooch sjukvården Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen Landstinget Sörmland har ett avtal med Apoteket Farmaci som löper ut där det ingår att kvalitetsgranska läkemedelshanteringen på alla vårdcentraler inom Hälsoval. Granskningen ska ske minst en gång per år. Granskningen omfattar rådgivning och tillsyn av såväl läkemedlens märkning, beskaffenhet, kontroll och förvaring samt rutiner i samband med läkemedlens ordination, iordningställande och överlämnande/administrering Hjälpmedel Vårdgivaren ska förskriva tekniska och medicinska hjälpmedel, inkontinenshjälpmedel samt sjukvårds- och förbrukningsartiklar. Vid förskrivning av hjälpmedel och förbrukningsmaterial ska Vårdgivaren följa landstingets riktlinjer för hjälpmedelsförskrivning samt utgå från landstingets regelverk och sortiment Tillgänglighet Patienten ska erbjudas tillgänglighet till vård enligt den nationella vårdgarantin och de ORG NR SID 24(42)

62 krav Landstinget i övrigt ställer: Individen ska få kontakt med primärvården i telefon eller på plats samma dag. Telefonsamtal vardagar 8-17 ska besvaras av personal som har tillgång till patientjournal och tidbok. Mellan kl 17 och kl 08 ska finnas möjlighet att ringa och få en angiven tid när uppringning ska ske. Bedömer primärvården att individen behöver besöka en läkare på vårdcentral ska denne erbjudas sådant besök inom högst sju dagar Utöver detta kan Landstinget besluta om ytterligare krav gällande tillgänglighet. Vårdgivaren ska organisera sin verksamhet så att behov av hälso- och sjukvård hos äldre, patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka samt personer med funktionsnedsättning särskilt kan tillgodoses. Vårdgivaren ska särskilt beakta att god tillgänglighet tillförsäkras dessa målgrupper. Tidsbokning ska kunna ske på ett enkelt och flexibelt sätt för patienten och tidböcker ska vara öppna för bokning av besök minst tre veckor. Detta för att säkerställa att patienten kan erbjudas besökstid vid första kontakten. Observera att patienten enligt vårdgarantin har rätt till besökstid inom sju dagar. Vårdcentralen ska vara öppen och tillgänglig för besök och telefonsamtal minst 45 timmar per vecka under vardagar måndag till fredag under hela året för såväl akuta som planerade insatser. Vårdgivaren ska ansvara för att listade personer har tillgång till tillräckliga insatser av basal hälso- och sjukvård även utanför vårdcentralens ordinarie öppettider vilket innefattar jour- och beredskapsansvar. Detta innebär att tillgång ska finnas för akuta och planerade insatser av läkare såväl i den enskildes hem som vid mottagning. Den vård och rådgivning som ges ska erbjudas i patientens hem då medicinsk personal bedömer att det är motiverat för att kunna erbjuda en god och säker vård. Vid de tider då vårdcentralen inte har öppet ska telefonsvarare ge information om öppettider samt hänvisa till alternativa vårdgivare och sjukvårdsrådgivning Öppettider ska redovisas på Landstingets webbsida Mina Vårdkontakter Kraven på tillgänglighet i vården ökar. För att möta människors olika behov och förutsättningar är ett av målen i Landstinget Sörmland att använda modern teknik och bli mer tillgängliga genom att använda interaktiva och säkra e-tjänster. Vårdcentralen ska använda sig av Mina Vårdkontakter i interaktiva kontakter med invånarna och följa de riktlinjer som Landstinget Sörmland beslutar Beslutsstöd Telefonrådgivning ska ges med stöd av det, av landstinget beslutade, webbaserade rådgivningsstödet för sjuksköterskor i telefonrådgivning. ORG NR SID 25(42)

63 3.27 Kompetens och bemanning Vårdcentralen ska erbjuda följande kompetenser i tillräcklig omfattning: Legitimerad läkare med specialistutbildning i allmänmedicin Legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning i öppen hälso- och sjukvård Legitimerad sjukgymnast Legitimerad arbetsterapeut Socionom, legitimerad psykolog eller beteendevetare (samtliga ska ha psykoterapeutisk grundutbildning) Legitimerad dietist Övriga för driften nödvändiga yrkeskategorier som medicinska sekreterare, undersköterskor m fl. Kompetens Minst två tredjedelar av samtliga läkare ska ha specialistkompetens inom allmänmedicin. Läkare på BVC skall antingen ha specialistkompetens i allmänmedicin eller pediatrik. Sjuksköterska på BVC ska antingen ha vidareutbildning till distriktssköterska eller inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Sjuksköterska med vidareutbildning i diabetesvård. Sjuksköterska med vidareutbildning i hjärtsviktsvård Sjuksköterska med vidareutbildning inom inkontinens 7,5 hp Personal med psykosocial kompetens med lägst socionomutbildning eller motsvarande samt grundutbildning inom psykoterapi med KBT/KPT inriktning. Tillgång till dietist tillgodoses av landstingets paramedicinska enhet och vårdcentralen ska bereda arbetsrum för denna i tillräcklig omfattning. Därutöver ska vårdcentralen ha tillgång till övrig kompetens som krävs för att fullgöra uppdraget. Vårdcentralen ska kunna beskriva hur man säkerställer ovanstående bemanning och kompetenskrav. Vårdcentralen ska bemanna funktionen samordningssjuksköterska för multisjuka och äldre (Bilaga 10.8). En kvalitativ mätning av samordningssjuksköterskornas arbete sker årligen. ORG NR SID 26(42)

64 3.28 Intyg Vårdgivaren ska följa Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2005: 29, om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m. m, och Landstingets riktlinjer avseende utfärdande av intyg. Vårdgivaren ska utfärda intyg till patient som är i behov av ett sådant för att styrka sin hälsa, sjukdom, skada eller funktionsnedsättning samt intyg för bostadsanpassning. I uppdraget ingår att utfärda dödsbevis och dödsorsaksintyg enligt Landstingets policy. Vårdgivaren ska utfärda intyg i enlighet med Lag om Psykisk Tvångsvård (LPT SFS ) 4 intagning för tvångsvård och 11 övergång från frivillig vård till tvångsvård samt Lag om Rättspsykiatrisk Vård (LRV SFS 1991:1129) Beredskapsplanering och katastroforganisation Primärvårdens uppdrag i krisberedskapen regleras i dokumentet Regional Katastrofplan Landstinget Sörmland (Bilaga 10.9). Primärvården i Sörmland ingår som en del i krisberedskapen. Primärvårdens uppdrag delas upp i grunduppdrag, tilläggsuppdrag och särskilt tilläggsuppdrag Utvecklingsarbete Landstinget kan avropa 10 timmars arbetstid per listpoäng och år från vårdcentralen för medverkan i gemensamt utvecklingsarbete. Ersättning för uppdraget ingår i listersättningen Diabetesvård Diabetesvården ska baseras på teamverksamhet enligt diabetesrådets policy och riktlinjer. (Bilaga 10.10). Diabetesansvarig sjuksköterska och läkare ska delta i Diabetesforum Hemsjukvård Landstinget har ansvar för hemsjukvård upp till 18 års ålder samt för asylsökande, flyktingar och papperslösa. Hemsjukvård över 18 år är kommunernas ansvar, förutom läkarinsatser där landstingets ansvar gäller. Hemsjukvård ska erbjudas till invånare i närområdet oavsett var individen är listad. Uppdraget omfattar även läkarvård på primärvårdsnivå i livets slutskede. Hemsjukvård ska kunna erbjudas dygnet runt alla dagar i veckan till patienter som är registrerade som mottagare av hemsjukvård. En samordnad individuell plan ska upprättas i samband med att en patient registreras som mottagare av hemsjukvård. Vårdcentralen ska ha en aktuell förteckning över de patienter som är hemsjukvårdspatienter. Då insatser krävs av annan aktör inom landstinget eller annan huvudman ska planen upprättas gemensamt. ORG NR SID 27(42)

65 3.33 Samordnad individuell plan En samordnad individuell plan (SIP) ska upprättas för samtliga patienter som är inskrivna i hemsjukvård och i övrigt i enlighet med HSL 3f för de individer där vårdcentralen eller kommunen bedömer att det föreligger ett behov av att samordna insatser eller om patienten själv så begär. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs ansvarsfördelning vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen ex vis egenvård vem som har det övergripande ansvaret för planen Gemensam planering med kommunen ska ligga som grund för den samordnade planen. Ett fysiskt möte där eventuellt individen själv medverkar är det bästa alternativet men i vissa fall torde planeringen kunna genomföras per telefon. Krav föreligger dock på att planen ska vara dokumenterad hos samtliga involverade aktörer. Det innebär att planen är ett resultat av en dialog och utgör en överenskommelse. Patienten ska ha lämnat samtycke till den gemensamma planeringen. Samordnad individuell plan ska dokumenteras som en SIP-anteckning i System Cross och åtgärdskodas med UV001. Vid enstaka hembesök upprättas inte en SIP. Hembesöket utförs av kommunen på begäran av vårdcentralen som behåller det samordnande uppdraget Läkarmedverkan i kommunens hälso- och sjukvård Läkarinsatser i kommunens hälso- och sjukvård, både ordinärt boende och SÄBO, gäller enligt avtal mellan Landstinget Sörmland och länets kommuner, avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården (bilaga 10.11). Läkarinsatser i kommunens hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer (SÄBO) är ett tilläggsuppdrag. Hälsoval fördelar SÄBO-uppdraget i dialog med godkända vårdcentraler. Landstinget strävar efter konkurrensneutralitet och likabehandling vad gäller tilldelning av uppdraget mellan offentligt och privat drivna vårdcentraler. 4. Ersättning Ersättningen utbetalas per månad i efterskott baserad på lämnade uppgifter till Hälsoval Sörmland. Ersättningen avser alla kostnader exkl. Läkemedel Hjälpmedel Tolk ORG NR SID 28(42)

66 4.1 Ändring av ersättning Ersättningen kan årligen revideras av Landstingsstyrelsen. Primärvårdsbudget (totalram) fastställs av Landstingsfullmäktige senast juni månad. 4.2 Listersättning Ett arbete pågår att se över möjligheterna att successivt införa ACG (adjusted clinical groups), för att komplettera listersättningen. Vårdcentralen får ersättning för de personer som genom vårdval väljer vårdcentralen. Listersättning baseras på antalet listade på vårdcentralen den 1:a varje månad med en månads förskjutning. Personer boende på kommunernas särskilda boenden (ej korttidsboenden) är listade på Hälsoval. Pris per listpoäng anges i ekonomisk bilaga Ålder: Viktning 0 6 0, , ,5 80-3,0 4.3 Prestationsersättning Tak för ersättningsnivå revideras årligen och anges i ekonomisk bilaga För enskild vårdcentral gäller att samtliga skattefinansierade besök, exklusive BVC-besök, jourbesök, vaccinationer, SÄBO-besök, besök av patient som är listad på annan vårdcentral och utomlänspatienter, summeras upp till taknivån. Besöker listad patient annan vårdcentral än där den är listad, räknas detta besök in i takberäkningen på den vårdcentral där patienten är listad. Besöksersättning utbetalas inte för besök överstigande taknivån. Utvärdering och fastställande av taknivåns storlek sker årligen. Takkonstruktionen medger inte vårdcentralen att neka invånare vård. Ersättning utbetalas för besök hos: Läkare Sjuksköterska/distriktssköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Beteendevetare, kurator, psykolog Undersköterska Pris anges i ekonomisk bilaga Tolkbesök Besök som kräver medverkan av tolk, via telefon eller på plats. Anges i ekonomisk ORG NR SID 29(42)

67 bilaga Utomlänspatienter Ersättning utbetalas enligt Landstingets prislista. Anges även i ekonomisk bilaga Undantag kan ske om avtal tecknas med annat landsting. 4.6 Förlängning av sjukintyg, indirekt läkarbesök Ersättning utbetalas motsvarande patientavgiften. Anges i ekonomisk bilaga Provtagning åt annan vårdgivare Anges i ekonomisk bilaga 10.1 och ligger utanför taknivån. 4.8 Vaccinering Ersättning för vaccinationer ligger utanför taknivån. Avgiftsfri vaccination för personer >65år samt riskgrupper anges i ekonomisk bilaga All övrig vaccinering och vaccin betalas av patienten och intäkten tillfaller vårdcentralen. 4.9 Uteblivet besök Debiterad avgift för uteblivet besök enligt definition i avgiftshandboken tillfaller Hälsoval Intyg som ligger utanför den allmänna försäkringen, AFL Intäkterna tillfaller vårdcentralen Avdrag för listad patient som besöker annan vårdcentral inom länet Listad person som besöker annan vårdcentral inom primärvården. När patient listad på vårdcentral Y besöker vårdcentral X, så ersätter vårdcentral Y vårdcentral X enligt ekonomisk bilaga Vårdcentral X erhåller även motsvarande ersättning från Hälsoval Sörmland. Detta besök räknas in i takberäkningen på den vårdcentral där patienten är listad. Vårdcentral betalar till Hälsoval per listad patient som besöker läkare på primärvårdsjouren enligt ekonomisk bilaga Besöksersättning övriga privata vårdgivare med offentlig finansiering Om vårdcentralens listade patienter besöker en privat offentligt finansierad vårdgivare ska vårdcentralen betala en del av kostnaden för detta besök. Kostnad för besök hos privat sjukgymnast eller allmänläkare anges i ekonomisk bilaga Barnhälsovård BVC ersätts utifrån antalet inskrivna barn i olika åldrar. Ingen besöksersättning utbetalas varför BVC besök inte ingår i besökstaket. Vårdcentraler där BVC inte bedrivs ORG NR SID 30(42)

68 på Familjecentral erhåller ersättning för lokalkostnader. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Vaccin som ges inom det nationella vaccinationsprogrammet för barn upp till sex år och generell Hepatit B-vaccination är en fri nyttighet där Hälsoval står för kostnaden AT-läkare Enskild vårdcentral avropar månadsvis ersättning från Hälsoval Sörmland för aktuellt antal genomförda AT-månader. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Tilläggsuppdrag 4.15 Läkarinsatser i kommunernas särskilda boenden för äldre Enlig de länsgemensamma överenskommelser som slutits med resp. kommun är normen 10 timmar per 100 boende. Omfattning av insatsen anges i timmar/vecka/kommun. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Läkartid för läkemedelsgenomgångar ingår inte i detta. För personer boende på SÄBO (ej korttidsboende) utbetalas en ersättning per plats. Ersätts enligt ekonomisk bilaga För personer på kommunala korttidsboenden utbetalas en ersättning per timme enligt normen 20 timmar per 100 boenden per vecka. Ersätts enligt ekonomisk bilaga För personer på kommunala korttidsboenden utbetalas en ersättning per plats som ska täcka kringkostnader. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Ingen besöksersättning utbetalas varför SÄBO-besök inte ingår i besökstaket. Ingen listersättning utbetalas för personer boende på SÄBO. Akut- och buffertläkemedel på SÄBO fastställs av Läkemedelskommittén, sköts av respektive kommun och ersätts av Länssjukvårdsnämnden Specialiserad sjukvård i hemmet, SSIH Bedrivs i Strängnäs kommun enligt avtal. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Familjecentral (FamC) Vårdcentral ska ersättas för hyreskostnader. Det ersätts i form av en fast årlig ersättning per Familjecentral. Villkoret för ersättning är att aktuell verksamhet är utformad enligt Landstingets modell för Familjecentraler Satellitmottagningar och filialer De satellitmottagningar som Landstinget anser ska finnas ersätts för driftskostnader (lokaler, datorer, telefoner, städning). För filialer utbetalas enbart besöksersättningar, inga övriga kringkostnader. ORG NR SID 31(42)

69 4.19 Speciella pågående satsningar/projekt Inom enskilda kommuner finns pågående projekt med avtal med olika myndigheter eller organisationer. Ekonomiska medel avsätts för projekttiden. Dessa ersätts enligt ekonomisk bilaga Hälsoval Sörmland kan besluta att bevilja ersättning för projekt under en avgränsad tid ST-läkare/Forskar ST Hälsoval Sörmland ersätter vårdcentral för ST-läkares/forskar ST lönekostnad vid sådan sidoplacering som belastar vårdcentralen ekonomiskt. Detta ersätts enligt ekonomisk bilaga Ersättning för sidoplacering utanför landstinget kan avropas endast i särskilda fall som t.ex. när Sörmland inte kan erbjuda sidoplacering och den då fullgörs vid verksamhet/klinik med vilken Sörmland har avtal. Sådan placering ska godkännas av studierektor. Hälsoval ersätter motsvarande 20 % tjänst per disputerad allmänläkare för att denne ska kunna handleda ST-läkare i det obligatoriska vetenskapliga arbetet samt vara stöd i handledning och primärvårdens utveckling Medicinsk Fotvård Tilläggsuppdraget fotvård ersätts enligt ekonomisk bilaga Samordningssköterska för multisjuka och äldre Samordningssköterska för multisjuka och äldre ersätts enligt ekonomisk bilaga Kvalitets- och hälsoersättning 4.23 Kvalitet - Medicinska resultat Vårdgivaren ska rapportera till de nationella kvalitetsregister som Landstinget beslutar. För 2013 ska registrering ske i Nationella diabetesregistret, RiksSvikt (hjärtsviktsregister), samt Svedem (demensregister). Vårdcentral ersätts årligen enligt ekonomisk bilaga för varje korrekt registrerad patient i respektive register Läkemedelsribbor och läkemedelsgenomgångar Vid förskrivning i enlighet med Läkemedelskommitténs (LMK:s) rekommendationer ersätts de vårdcentraler som uppnår uppsatta mål för förskrivning, s k läkemedelsribbor. Dessa definieras årligen och bonus för uppnådda mål utbetalas årsvis i efterskott. För fördjupade läkemedelsgenomgångar utbetalas ersättning per genomgång enligt läkemedelskommitténs regler. Ersättning för läkemedelsribbor och läkemedelsgenomgångar utbetalas av Länssjukvårdsnämnden. ORG NR SID 32(42)

70 4.25 Vaccination till äldre och riskgrupper För att öka antalet vaccinerade individer inom riskgrupperna, enligt Avgiftshandbokens definition, ersätts influensa och pneumokockvaccination enligt ekonomisk bilaga Ersättningen ryms inom kvalitetsersättningen och ligger därmed utanför taket för besöksersättning Medverkan i undervisning/utbildning/utveckling För personal som, efter godkännande av Hälsoval, medverkar i undervisning/utbildning/utveckling utbetalas ersättning per timme. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Samordnad individuell plan för hemsjukvårdspatienter Ersättning utbetalas för en samordnad individuell plan per patient och kalenderår. Ersättning utgår inte för den plan som upprättas vid utskrivning från sjukhus. Denna utgör en preliminär planering som ska återupprättas eller revideras i en SIP-anteckning på vårdcentralen i samarbete med kommunen. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Hälsofrämjande insatser och resultat Vårdcentralen erhåller ekonomisk ersättning enligt Hälsokoordinatorskonceptet (Bilaga 10.12). Utöver detta utbetalas ersättning på individnivå för enskilda aktiviteter (åtgärder och uppföljning av resultat) i patientkontakten (Bilaga 10.13). Ersätts enligt ekonomisk bilaga Landstinget Sörmland genomför ett långsiktigt arbete för att minska insjuknandet i diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar. Därför erbjuds alla Sörmlänningar som under året fyller 40-, 50- och 60 år möjligheten att kostnadsfritt delta i Sörmlands hälsoprogram. Aktuella målgrupper kallas till den vårdcentral där man är listad som också ansvarar för att hälsoundersökning och hälsosamtal genomförs. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Åtagande och patientperspektiv 4.29 Täckningsgrad För att uppnå tydligare koppling till åtagandet och därmed erhålla ett tydligare patientperspektiv används begreppet täckningsgrad för att kompensera för ett större åtagande. Täckningsgraden beskriver hur många av vårdcentralens listade patienter som gör besök på den egna vårdcentralen, andra vårdcentraler (inkl. PV-jour) i Sörmland, samt privata allmänläkare och sjukgymnaster i Sörmland i förhållande till den totala mängden öppenvårdsbesök. Det vill säga tidigare nämnda kategorier plus besök av vårdcentralens patienter vid specialistmottagningar och akutmottagningar på sjukhus inom och utom ORG NR SID 33(42)

71 länet och besök hos privata specialister (ej allmänmedicin) inom och utom länet. Täckningsgraden beskrivs enligt nedan: Antal besök i primärvården (vårdcentraler + privata allmänläkare och sjukgymnaster + PV-jour) Ovan nämnda + Antal besök på sjukhus i Sörmland och privata specialister + besök på sjukhus utomläns och privata specialister. Täckningsgraden beräknas och prissätts en gång per månad under perioden januari till december. Ersättningen betalas ut månadsvis i efterskott. Omfördelningseffekten anges i ekonomisk bilaga Avståndsersättning För att på ett tydligare sätt kompensera för ett ökat åtagande utbetalas en ersättning till de vårdcentraler som ligger utanför sjukhusort. Ersättningen utbetalas månadsvis utifrån aktuellt antal listade. Ersätts enligt ekonomisk bilaga Utökad ersättning baserad på socioekonomiska faktorer Den förhöjda ersättningen ska vara ett sätt att kompensera för den ökade vårdtyngd som följer på ökad socioekonomi, men ska även kunna användas till specifika aktiviteter i syfte att motarbeta ohälsa och sjuklighet. Insatsen kan bestå i extrainsatser av en specifik eller olika specifika kompetenser, exempelvis läkare, sjukgymnast, kurator eller psykolog. Aktivitet/åtgärd redovisas vid slutet av året. Fr o m 2013 tillkommer Care Need Index (CNI) som beräkningsgrund för detta. Aktuell uträkning anges i ekonomisk bilaga Stimulansavdrag 4.32 Ersättningsavdrag och patientavgift vid bristande tillgänglighet Telefontillgängligheten mäts månadsvis och avdrag görs varje månad som telefontillgängligheten understiger 90%. Läkarbesök inom 7 dagar enligt landstingets registreringsrutin för patientadministration mäts månadsvis och avdrag görs varje månad som besökstillgängligheten understiger 85%. Vårdcentral som har resultat som understiger tillgänglighetsmålen får reducerad ersättning, enligt ekonomisk bilaga Ersättningen ska redovisas som avdragspost i månadsredovisningen till respektive vårdcentral. ORG NR SID 34(42)

72 Övrigt 4.33 Läkemedel Kostnader för Läkemedel enligt förmånen belastar inte den enskilda vårdcentralen. Totalkostnaden belastar Länssjukvårdsnämndens budget. Det finns ett absolut tak för förskrivningen av läkemedel som relateras till den genomsnittliga förskrivningen i primärvården mätt i kronor. Överskrids detta tak med 20 % över genomsnittet får enheten betala själv Lokaler Vårdcentralen betalar sina hyreskostnader Asylsökande o flyktingar Öppenvård, enligt nationella riktlinjer, för asylsökande och papperslösa gömda ersätts i enlighet med Landstingets prislista. Hälsosamtal ersätts enligt ekonomisk bilaga 10.1 från Migrationsverket. Summan revideras årligen Momskompensation Privata vårdcentraler får momskompensation genom att listersättning och prestationsersättning uppräknas med 6 procent Patientavgifter och kostnader för kontanthantering Patientavgiften tillfaller landstinget. Landstinget hämtar kontanterna från vårdcentralen enligt avtal. Landstinget står risken vid eventuella avskrivningar av osäkra fordringar så som obetalda patientavgifter. Landstinget står för kostnaderna för en kortläsare och ett telefonabonnemang som hanterar patientavgifter. För privata vårdcentraler gäller att den försäljning som sker utöver patientintäkter, d v s Gula Taxan, vaccinationer, övrig försäljning etc. inte redovisas i Landstingets system ORG NR SID 35(42)

73 5. Listningsregler Vårdcentralen ska omgående lista invånare som så skriftligen önskar. Vårdcentralen får inte neka någon invånare, folkbokförd i Sörmland, att välja verksamheten. Invånare som tidigare valt vårdcentral eller allmänläkare behöver inte göra ett nytt val. Invånarna som inte gjort ett val blir listade på närmaste vårdcentral. Vårdcentralen får inte neka patient vård oavsett listning. Vårdcentralen får inte neka utomlänspatienter vård. Papperslösa och asylsökande har samma rätt till vård som folkbokförda i Sörmland. 5.1 Administration Registrering av val, byte av vårdcentral, rättningar m.m. sköts av Hälsoval Sörmland som är systemägare. 5.2 Byte av vårdcentral Invånarna kan välja ny vårdcentral fyra gånger per år. Den som önskar byta vårdcentral anmäler det till den valda enheten eller Hälsoval Sörmland på en särskild, underskriven, blankett. Landstingsdirektören kan besluta om att listning vid en vårdcentral, under en angiven period, får ta längre tid att genomföra om kapaciteten att ta emot fler invånare inte är tillräcklig. Överstiger denna tidsperiod 3 månader ska frågan hanteras av landstingsstyrelsen. 5.3 Skyddad identitet, invånare som avstår från att välja Invånare med skyddad identitet listas inte. Invånare kan avstå listning genom att anmäla det till Landstinget. För dessa grupper utbetalas ingen listersättning. 5.4 Om en vårdcentral upphör Om en vårdcentral upphör övergår ansvaret till Landstinget som uppmanar berörda patienter att göra ett nytt val. Om så inte sker blir patienten registrerad på närmaste vårdcentral i förhållande till adressen. 5.5 Nyinflyttade folkbokförda invånare Landstinget ansvarar för att nyinflyttade och vårdnadshavare till nyfödda får information om Hälsoval Sörmland och om möjligheten att göra ett val. De som inte gör ett sådant val registreras på närmaste vårdcentral i förhållande till sin adress. 5.6 Valblankett Hälsoval Sörmlands valblankett får inte göras om, ändras eller vara förifylld med valet av vårdcentral. ORG NR SID 36(42)

74 5.7 Särskilda boenden Personer boende på kommunernas särskilda boenden (ej korttidsplatser) är listade på separata listor kopplade till ansvaret för resp särskilt boende. Dessa listor administreras av Hälsoval. ORG NR SID 37(42)

75 6. Rapportering och uppföljning Uppföljning Uppföljning av Vårdgivarens verksamhet kommer att genomföras med utgångspunkt från Socialstyrelsens riktlinjer om god vård, se under rubriken Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Syftet med uppföljningen är att säkerställa att Vårdgivaren uppfyller kraven i regelboken. Uppföljningen syftar också till att skapa en grund för gemensam utveckling av Vårdgivarens uppdrag. Hälsoval har tagit fram indikatorer som är sorterade utifrån Socialstyrelsens riktlinjer om god vård (Bilaga 10.14). Som stöd i uppföljningen kommer det webbaserade ITverktyget PLUSS att användas. I PLUSS kommer Hälsoval och vårdgivarna rapportera utfall för respektive indikator och rapporter skapas. Rapporterna som skapas i PLUSS kommer vara underlag för uppföljningsmöten 1-2 ggr per år. Principen ska vara att så mycket som möjligt av uppgifter ska kunna fångas direkt i journalsystemet. Framtagandet av indikatorer är under utveckling och indikatorerna kan revideras årligen. 6.1 Landstingets ansvar Landstinget ansvarar för att det finns tydliga rutiner för hur data ska insamlas och kvalitetssäkras. Landstinget ansvarar för att kallelse till uppföljningsmöten sänds ut senast 4 veckor i förväg. Landstinget ansvarar för att rapportera in utfall för vissa indikatorer. 6.2 Vårdgivarens ansvar Landstinget ansvarar för att rapportera in utfall för vissa indikatorer. ORG NR SID 38(42)

76 7. IT Datainspektionen har genomfört en tillsyn av landstingets och de privata vårdcentralernas användning av Sammanhållen Journalföring i landstingets journalsystem. Ett resultat av denna tillsyn är tydliga krav på vårdgivarna, bland annat att informera sina patienter om att man tillämpar Sammanhållen Journalföring och vilka rättigheter patienterna har i detta sammanhang. Datainspektionens och Socialstyrelsens fortsatta arbete med tillsyn av Patientdatalagen och dess föreskrifter kan medföra att innehållet i avtalet kan komma att påverkas. Vårdgivaren ska nyttja Landstingets gemensamma IT-struktur för att tillförsäkra god patientsäkerhet effektiv uppföljning samt underlätta hantering av utbetalning av ersättning. Vårdgivaren ska upprätta och föra patientjournal samt bevara journalinformation enligt gällande lagar och förordningar. Vårdgivaren ska på det sätt som föreskrivs i Patientdatalagen (2008:355) delta i sammanhållen journalföring med Landstinget Sörmland och övriga privata vårdgivare i Sörmland. 7.1 Sammanhållen journalföring Sammanhållen journalföring och direktåtkomst enligt Patientdatalagen innebär att Vårdgivaren ska ingå nödvändiga överenskommelser om Sammanhållen Journalföring och regelverk för behörighet och åtkomstkontroll (bilaga 10.15). Hälso- och sjukvården i Landstinget Sörmland använder ett gemensamt IT-stöd för journalföring. Landstinget Sörmland erbjuder privat vårdgivare som ingått avtal att föra sina journaler i det gemensamma IT-stödet. IT-stödet skall konfigureras på samma sätt som för övriga enheter vad gäller medicinsk terminologi, kodverk och journalstruktur. Vårdadministrativ registrering ska göras efter de riktlinjer, begrepp och termer, som finns i Landstinget Sörmland för att uppföljningsinformation och statistik ska kunna framställas på samma sätt som för övriga vårdcentraler vilket bland annat är en förutsättning för den ersättningsmodell som kommer att tillämpas. Om den verksamhet som regleras enligt detta avtal upphör ska de hos Vårdgivaren upprättade patientjournaler finnas kvar i sammanhållen journalföring under en period om minst 10 år. 7.2 Teknik och IT-struktur Vårdgivaren ska vara ansluten till Landstingets IT-infrastruktur och hyra Landstingets funktions - PC för de arbetsplatser som använder Landstingets vårdsystem. ORG NR SID 39(42)

77 Landstingets IT-normer och säkerhetsföreskrifter ska tillämpas för dessa arbetsplatser. Service, kundstöd och övriga IT-tjänster relaterade till dessa arbetsplatser ska endast levereras av Landstingets IT-enhet. Särskild överenskommelse mellan Vårdgivaren och Landstingets IT-enhet ska träffas för IT-tjänster relaterade till IT-infrastrukturen och funktions - PC. Landstinget kommer då att tillämpa samma prissättning som för de egna enheter som bedriver motsvarande verksamhet. Landstinget ska beakta att Vårdgivaren såsom ett fristående företag kan ha andra behov inom IT-området än de egna enheterna och så långt möjligt är, inom ramen för nödvändiga regler för informations- och IT-säkerhet, tillmötesgå Vårdgivarens önskemål och underlätta de särskilda lösningar som kan bli aktuella. 7.3 Generella IT-stöd Vårdgivaren får via den gemensamma IT-infrastrukturen tillgång till landstingets intrawebb (Insidan). Personalen hos Vårdgivaren är skyldiga att utnyttja Insidan för att hålla sig informerade om de förutsättningar för verksamheten som meddelas via denna informationskanal. Ett gemensamt befolkningsregister baserat på information från Skatteverket finns att tillgå. Anvisningar finns på Insidan. Vårdgivaren ska ingå i den gemensamma elektroniska katalogen som är ansluten till den nationella HSA-noden. Säkerhetslösningar enligt SITHS-modellen skall tillämpas av Vårdgivaren på samma sätt som landstingets egna enheter. När Landstinget Sörmland ansluter de egna vårdsystem till nationella IT-lösningar, såsom Nationell Patientöversikt, ska Vårdgivaren delta på samma sätt som landstingets egna enheter. Vårdgivaren ska tillämpa Landstingets regler och riktlinjer för informations- och ITsäkerhet avseende vårdsystemen. Service, kundstöd och övriga IT-tjänster relaterade till vårdsystemen ska endast levereras av Landstingets IT-enhet. Vårdgivaren ska erlägga de avgifter som Landstinget debiterar för vårdsystemen i samma omfattning som Landstingets egna enheter som bedriver motsvarande verksamhet. Hos Vårdgivaren ska finnas en eller flera namngivna personer med lokalt ansvar för vårdsystemen och övriga IT-frågor. Dessa ska på samma sätt som för landstingets egna enheter fungera som första linjens support till användarna och kontaktpersoner mot landstingets IT-funktioner. ORG NR SID 40(42)

78 7.4 Kostnader för IT Hyresvillkor för datorer och kostnader för Landstingets IT-system samt nyttjande av D- datas tjänster ska vara samma som för övrig primärvård i länet. Kostnad som uppkommer gällande SITHS-kort belastar respektive verksamhet. Förutsättningar, villkor och kostnadsbild återfinns i (bilaga 10.16). 8. Godkännandeprocess 8.1 Förfarande För att erhålla godkännande ska ansökande vårdgivare fylla i och underteckna Svarsblanketten. Ifylld svarsblankett samt övriga efterfrågade dokument ska skickas till: Landstinget Sörmland Hälsoval Sörmland Nyköping Landstinget kommer också i samband med handläggning av ansökan kontrollera sökandes betalning av skatter och sociala avgifter samt ekonomisk och finansiell ställning. 8.2 Handläggningstid Från och med att ansökan inkommit till Landstinget genomförs en handläggning och granskning av ansökan vilken maximalt tar 6-8 veckor. 8.3 Samråd angående lokalisering av vårdcentral Vårdgivare och Landstinget ska ha en dialog kring lokalisering av vårdcentralen. Denna dialog sker efter eventuellt godkännande. Dock ska vårdgivaren bifoga till sin ansökan sin tänkta lokalisering i länet. 8.4 Tidplan avseende driftstart Vårdgivaren ska till sin ansökan bifoga en preliminär tidplan över när verksamheten ska starta och hur detta ska uppnås. Vårdgivaren är skyldig att rapportera eventuella förändringar och frånsteg från den inlämnade tidplanen. Kapitel 9 Avtal Hälsoval Sörmland har i sin helhet flyttats till bilaga ORG NR SID 41(42)

79 10. Bilagor 10.1 Ekonomisk bilaga (Prislista) 10.2 Inriktningsdokument för Primärvården i Landstinget Sörmland 10.3 Policy för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete i Landstinget Sörmland 10.4 Tidig rehabilitering i samverkan och försäkringsmedicinskt beslutsstöd 10.5 Kravspecifikation för barnhälsovård i Sörmland 10.6 Kravspecifikation ST-läkare 10.7 Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus i Sörmland 10.8 Samordningssjuksköterska för multisjuka och äldre 10.9 Katastrofplan Sörmland Diabetesrådets riktlinjer Samverkansavtal om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård Hälsokoordinatorskoncept Lathund för registrering av insatser inom området sjukdomsförebyggande metoder Uppföljningsindikatorer och uppföljningsfrågor Sammanhållen journalföring IT inom Primärvården Avtal Hälsoval Sörmland ORG NR SID 42(42)

80 Bilaga 2 Hälsoval Sörmland - Prislista 2014 Listersättning 1 poäng = årligen politiskt fastställt belopp, pris kr Ålder Poäng Pris 0-6 0, kr , kr , kr kr Exklusive individer på SÄBO Prestationsersättning Tak för besök Tak för besök, perifera vårdcentraler Listad på VC X, men besöker VC Y Provtagning åt annan Sjukskrivningsintyg, förlängning Patientbesök som kräver tolk 200 kr På mottagning 800 kr Hembesök 800 kr Hembesök hos patient inskriven i hemsjukvård st Besök per kalenderår och listade st Besök per kalenderår och listade 200 kr VC X betalar 200 kr till VC Y 50 kr Per provtagningstillfälle 100 kr 200 kr Faktisk tolkkostnad ersätts av Hälsoval Sörmland Avdrag Telefontillgänglighet < 90% 30 kr Per listad individ, avräkning månadsvis 1/12 Läkarbesök inom 7dgr < 85% 30 kr Per listad individ, avräkning månadsvis 1/12 Besök hos privat sjukgymnast 200 kr VC där individ är listad betalar till Hälsoval Besök hos privat allmänläkare 450 kr VC där individ är listad betalar till Hälsoval Besök på primärvårdsjour, lö-sö helger 350 kr VC där individ är listad betalar till Hälsoval Kvalitets- och hälsoersättning Tobaksavvänjning - åtgärd 100 kr Max 8 ggr per individ Tobaksavvänjning resultatuppföljning 100 kr Max en gång per individ Fysisk aktivitet åtgärd 100 kr Max 8 ggr per individ Fysisk aktivitet resultatuppföljning kr Max en gång per individ Fysisk aktivitet resultatuppföljning kr Max en gång per individ Hälsosamma matvanor åtgärd 100 kr Max 8 ggr per individ Hälsosamma matvanor resultatuppföljn 100 kr Max en gång per individ Alkohol - åtgärd (stödsamtal vid riskbruk) 100 kr Max 8 ggr per individ Alkohol resultatuppföljning 100 kr Max en gång per individ Sörmlands hälsoprogram, startbidrag 100 kr Per listad 40-, 50- resp 60-åring. Utbetalas 2013 Sörmlands hälsoprogram, genomförande 750 kr Per genomfört program (inkl hälsosamtal) Hälsokoordinatorskoncept 20 kr Per listad Registrering i nationella kvalitetsregister NDR (diabetesregister) 80 kr Per registrerad individ och år Svedem (demensregister) 40 kr Per registrerad individ och år Hjärtsvikt (hjärtsviktregister) 40 kr Per registrerad individ och år Läkemedelsribbor Ersättning för uppnådda förutbestämda mål Medverkan i undervisning/utbildning/utveckling 800 kr/450 kr Läkare/övrig personal Riskvaccinering 200 kr Per individ i riskgrupp över 65 år

81 Bilaga 2 BVC År Ersättning Ersätts utifrån antalet inskrivna barn i olika åldrar kr kr kr kr kr kr Vaccin BVC Ersätts från Hälsoval Ersättning för BVC-hyreskostnad 300 kr Per barn, exkl FamC Tilläggsuppdrag Läkarmedverkan i SÄBO Läkarmedverkan i SÄBO (10tim/vecka/100 boende) Läkarmedverkan korttidsboende (20tim/vecka/100 boende) Kringkostnader korttidsboende Samordnad vårdplanering för hemsjukvårdspatienter Samordningssjuksköterska Administration/drift av primärvårdsjour Palliativ vård SSIH Strängnäs Fotvård i Strängnäs Satellitmottagning Familjecentral Speciella satsningar/pågående projekt ST-läkare AT-läkare Socioekonomi fördelat på områden (Nyköping/Brandkärr, Flen förutom Malmköping, Katrineholm/Nävertorp, Vingåker, Oxelösund, Eskilstuna/Fröslunda, Eskilstuna/Skiftinge, Eskilstuna/Torshälla) Socioekonomi baserat på CNI (Care Need Index) Täckningsgrad Avståndsersättning Övrigt Läkemedel Hjälpmedel Tolk Patientavgift Patientavgift för uteblivet besök Gula taxan Övrig vaccinering Telefonsamtal Recept via rapportering på VC eller apotek kr Per plats kr Per timme kr Per timme kr Per plats 500 kr Per upprättad plan 200 kr Per listad över 65 år Årligt belopp fastställs/enhet Ersätts/kommun. Totalt tkr Ersätts/kommun. Totalt 523 tkr Årligt belopp fastställs/enhet Årligt belopp fastställs/enhet Medel avsätts för projekttid Vuxenhabilitering Ersättning enl särskilt regelverk Ersättning för AT-månader Totalt tkr Totalt tkr Total omfördelningseffekt tkr 250 kr Per listad på VC utanför sjukhusort Ersätts från Länssjukvårdsnämnden Ersätts från Länssjukvårdsnämnden Ersätts från Länssjukvårdsnämnden Tillfaller Hälsoval Sörmland Tillfaller Hälsoval Sörmland Tillfaller VC Bekostas av patienten och tillfaller VC Ingen ersättning Ingen ersättning

82 Bilaga 2

83 Bilaga 3 D A T U M Ersättningar och avgifter 2014 Ansvarsersättning för allmäntandvård För varje listad individ 3-19 år utgår en fast ansvarsersättning. Ersättningen fastställs av landstinget för varje kalenderår och utbetalas den 24:e i varje månad med 1/12 av den årliga ersättningen. Om den 24:e infaller på en lördag, söndag eller helgdag sker utbetalningen närmast föregående vardag. Villkor för löpande utbetalning av ersättningen utgör en motprestation i form av en vårdrapport. Vid utebliven vårdrapport stoppas ersättningen till dess att vårdrapport inkommit. Vid byte av vårdgivare regleras inte nedlagt arbete för t ex undersökning och pågående behandlingar särskilt. Ersättningen för år 2014 är kronor per barn och år. Patientfinansierad vård Vårdgivaren får ta ut avgift om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Uteblivande Uppkommer kostnader med anledning av att patienten har uteblivit från avtalat tandvårdsbesök får en avgift på 150 kronor tas ut. Om patienten är under 18 år tas avgiften ut av patientens förmyndare. Avgift för uteblivet besök kan tas ut såvida förhinder inte anmälts dagen före. Är det egen eller barns sjukdom accepteras dock samma dag. Tolkkostnader Språktolk beställs hos tolkförmedling som Landstinget Sörmland har avtal med. Tolkförmedlingen debiterar landstinget för utförd tolkning. Beställning av tolk för döva, hörselskadade och dövblinda görs hos Tolkcentralen i Sörmland. Akutbehandling Listningsersättningen innefattar betalningsansvar för akuta besök som listade patienter gör hos andra vårdgivare. Akutbehandling hos annan vårdgivare än den ordinarie debiteras med ett fast belopp på 900 kr per besök. Vårdgivare utanför länet kan debitera akut tandvård enligt egen prislista. Implantatprotetik Implantatprotetik som har blivit godkänd av Folktandvården Sörmland ersätts enligt Folktandvården Sörmlands prislista i de fall vården utförs i allmäntandvården. Allmäntandvården debiterar Folktandvården Sörmland för utförd behandling.

84 Ortodonti Tandreglering som utförs inom allmäntandvård efter bedömning och urval av Folktandvården Sörmlands urvalstandläkare ersätts av tandvårdsenheten enligt nedan. Tandteknikerkostnader ingår. Behandling Enkel luckhållare, andra enkla behandlingar Lingualbåge, tunggaller, EOD eller liknande Klammerplåt eller liknande Aktivator eller liknande Arvode kr kr kr kr Allmäntandläkaren fakturerar tandvårdsenheten halva ersättningen när den aktiva behandlingen påbörjats, det vill säga när tandregleringsapparat sätts in, och resterande ersättning då tandregelringsapparaten sätts ut. Om patientens vårdbehov inte uppfyller kriterierna för avgiftsfri ortodontisk behandling finns möjlighet för patienten att själv betala för sin behandling. Patient som själv svarar för kostnaden för tandregleringsvård bekostar även annan tandvård i anslutning till denna, såsom exempelvis röntgen och extraktioner. Tillfällig vistelse utanför Sörmland För barn och ungdomar som tillfälligt vistas utanför Sörmland och behöver planerad vård, får den aktuella vårdgivaren överenskomma med den som har individen listad om vårdens omfattning och om ersättning. SID 2(2)

85 INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMA RVA RDEN I LANDSTINGET SO RMLAND Detta dokument baseras på Landstingets strategiska mål, som beslutas av Landstingsfullmäktige i landstingsbudgeten och som är styrande för länets primärvård. Syftet med detta inriktningsdokument är att klargöra de politiska målen, inriktningen och visionen för primärvården i Landstinget Sörmland samt att ge underlag till formuleringen av beställningen av primärvården i länet. Detta dokument ersätter även det av landstingsfullmäktige beslutade Reglemente för styrning av primärvården som i delar inarbetats i Regelbok för bedrivande av primärvård. Medborgarperspektivet är det främsta och överordnade perspektivet. Det innebär att verksamheten ska utformas utifrån medborgarens behov och förutsättningar. Primärvården ska vara ett naturligt förstahandsval som erbjuder tillgänglig hälso- och sjukvård av god kvalitet, tillgodoser hög patientsäkerhet och främjar kostnadseffektivitet. Patienter med störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till primärvården. Primärvården i Landstinget Sörmland utförs av såväl landstingsdrivna som privata aktörer. Nedanstående perspektiv gäller alla som har vårdavtal med Hälsoval. Det som i detta dokument benämns Landstinget omfattar även de vårdgivare som Landstinget beställer primärvård av. Medborgarperspektivet Valfrihet Alla människor som vistas i länet har rätt att söka hälso- och sjukvård där de önskar, oavsett listning vid vårdcentral, enligt de tider som anges i vårdgarantin beslutad av landstingsfullmäktige. Invånare har rätt att lista sig vid valfri vårdcentral, vilket medför att vårdcentralen har ansvar för att tillgodose patientens behov av primärvård. Vårdcentral får inte neka någon patient vård av akut karaktär, oavsett listning. Invånare har rätt till kontinuitet i kontakterna med hälso- och sjukvården och ska erbjudas fast vårdkontakt på den vårdcentral där man är listad. Tillgänglighet

86 Patienter ska kunna få kontakt med primärvården, antingen via telefon, E-tjänst eller genom besök, samma dag som behovet uppstår. Om kontakt med läkare behövs, utifrån medicinsk bedömning, ska väntetiden vara högst 7 dagar. Den enskilde patienten ska få god vård på rätt vårdnivå och för att uppnå detta krävs en väl utvecklad samverkan mellan olika yrkeskategorier. Genom ett teambaserat arbetssätt med fortlöpande kompetensöverföring ska primärvården nyttja sina tillgängliga resurser så effektivt som möjlig. Det är inte bara den enskilde patienten som behöver uppmärksamhet utan primärvården ska vid behov även ge stöd till och samarbeta med anhöriga. Patienten ska kunna erbjudas hälso- och sjukvård i hemmet genom samverkan med andra aktörer. Särskild vikt bör laggas på vård i livets slutskede, vård av multisjuka samt svårt sjuka äldre. Primärvårdens patienter ska, efter medicinsk bedömning, kunna erbjudas hembesök av läkare. Primärvården ansvarar för läkarinsatser i hemsjukvården och särskilda boenden enligt aktuella avtal med berörda parter. Bemötande, delaktighet och inflytande Invånaren ska uppleva att mötet med primärvården är förtroendefullt och tryggt. Patienten ska uppleva sig bli väl omhändertagen i primärvården och att respekt visas för den egna integriteten liksom för behovet av självbestämmande och delaktighet i vården. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande frågor är en naturlig del i primärvårdens uppdrag vid varje patientkontakt. Detta arbete ska fokusera på individens egenansvar och stärka de egna resurserna. Hälsofrämjande arbete innebär: insatser inom alla områden i samhället där avsaknaden av insatser skulle kunna leda till ohälsa. Fokus ligger inte på riskfaktorer för sjukdom, utan på friskfaktorer och skyddsfaktorer för hälsa den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den Sjukdomsförebyggande arbete innebär: insatser i syfte att undanröja risker för problem och orsaker till sjukdomar riktade insatser mot individer eller grupper av personer med ökad risk att drabbas av vissa bestämda sjukdomar och syftar till att förebygga dessa sjukdomar Hälsofrämjande landsting innebär: en helhetssyn på människors hälsa, som även innefattar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Landstinget ska stödja en jämlik och jämställd hälsoutveckling hos befolkningen insatser för att stärka hälsoperspektivet i landstingets verksamheter med ökat fokus på hälsa och livskvalitet. Verksamheterna ska stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper. Personalperspektivet

87 Arbetsmiljö Arbetsmiljön ska främja personalens hälsa och förebygga ohälsa. God arbetsmiljö är ett medel för att skapa förutsättningar för en god hälsa. Ingen ska behöva riskera skador eller sjukdom på grund av brister i arbetsmiljön. Säkerhetsarbetet ska därför ses som en del av arbetsmiljöarbetet. I en hälsofrämjande arbetsmiljö har arbetsgivaren ett ansvar för att främja en positiv hälsoutveckling hos sin personal. Det betyder också att medarbetare tar eget ansvar för sin hälsa och säkerhet samt aktivt medverkar till att skapa en god arbetsmiljö. Arbetsmiljön kännetecknas av arbetsglädje och effektivitet där arbetet är en del som berikar människors tillvaro. Arbetsmiljöarbetet ska genomföras systematiskt som en naturlig integrerad del av verksamheten. Kompetensutveckling Bredden och omfattningen av primärvårdens åtagande kräver systematisk kompetensutveckling. Den stora komplexiteten i vården ställer höga krav på förmåga till samverkan och teamarbete vilket särskilt måste beaktas. Kunskapsöverföring mellan olika verksamheter och personalkategorier är en förutsättning för god och säker vård for alla patientgrupper. Grundkrav på kompetens För att kunna bedriva en god och säker vård krävs olika kompetenser. För att uppfylla uppdraget ska vårdcentralen erbjuda följande kompetenser i tillräcklig omfattning: Legitimerad läkare med specialistutbildning i allmänmedicin Legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning i öppen hälso- och sjukvård Legitimerad sjukgymnast Legitimerad arbetsterapeut Socionom, legitimerad psykolog eller beteendevetare (samtliga ska ha psykoterapeutisk grundutbildning) Legitimerad dietist Övriga för driften nödvändiga yrkeskategorier som sekreterare, undersköterskor m fl Patienternas behov ska styra utformningen av primärvården och utrymme ska därför finnas för lokala lösningar, där andra specifika kompetenser och/eller yrkeskategorier kan komplettera ovanstående grundbemanning. Patientarbetet ska bedrivas i enlighet med nationella riktlinjer och följa de av Landstinget Sörmland antagna vårdprogrammen och vårdöverenskommelserna. Vårdcentralerna ska delta i angivna kvalitetsregister och följa de krav som detta ställer. Arbetet med kvalitetssäkring ska, med beaktande av sekretesslagstiftningen, dokumenteras och kunna redovisas. Förnyelseperspektivet Samverkan med andra aktörer

88 Primärvården är en del av den öppna hälso- och sjukvården och utformas i samverkan med verksamheter inom landstinget och kommunerna samt privata vårdgivare och övriga samhällsaktörer. En naturlig utgångspunkt för detta är avtalet mellan landstinget och länets nio kommuner om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Patientens behov är alltid utgångspunkten för vården. En nödvändig förutsättning för att uppnå ett gott resultat är att skapa trygghet för patienten och att möta behoven på rätt nivå. När patienter har samtidiga behov av kommunal vård och omsorg, primärvård, sjukhusets specialistresurser och vårdplatser ska samordnad vårdplan alltid upprättas. Områden där samordning krävs för att uppnå god vård är bland andra närvård, missbruksfrågor samt mest sjuka äldre. Genom nätverksbyggande med andra samhällsaktörer ska möjligheter och vägar skapas för individen att främja hälsan och förebygga sjukdomar. Samarbete ska utvecklas med företag, föreningar och intresseorganisationer som kan erbjuda alternativ till och utgöra ett komplement till hälso- och sjukvården. Patientsäkerhet Patienterna ska känna sig trygga med säkerheten och den medicinska kvaliteten i primärvården. Vårdcentralerna ska därför rutinmässigt rapportera avvikelser systematiskt, vilket skapar förutsättningar för analys, återkoppling och åtgärder. Utgångspunkten för kvalitetssäkringsarbetet ska vara Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd samt landstingets kvalitetspolicy och rutiner for avvikelsehantering. Vårdgivaren ska, utöver vad som framgår av patientjournallagen, dokumentera sin verksamhet på sådant satt att det möjliggör kvalitetssäkringsarbete och extern granskning av verksamhetens innehåll och kvalitet. Patienter och anhöriga ska göras delaktiga i utformningen av vårdplan. Forskning och utveckling Forskning och utveckling är en naturlig del av primärvårdens arbete och sker i samverkan med verksamheten, med utgångspunkt från dess behov. Den kliniska verksamheten och den akademiska miljön bör arbeta nära varandra för att få en bra vetenskaplig utveckling och relevant patientnära forskning. Handledning i FoU-projekt ges till anställda inom primärvården, Utvecklingen består även av kurs- och seminarieverksamhet samt samarbete med andra aktörer i större och mindre forskningsprojekt. Ett prioriterat område inom primärvården är uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Miljöperspektivet Vårdgivaren ska bedriva ett strukturerat och dokumenterat miljöarbete som följer Landstingets miljöpolicy. Ekonomiperspektivet

89 Det finns ett ömsesidigt samband mellan hälsa och ekonomisk tillväxt. Hälsa är en förutsättning för ekonomisk tillväxt och tillväxten påverkar hälsoläget i befolkningen. Investeringar i förebyggande och främjande insatser ger samhällsvinster på längre sikt. Primärvårdens ekonomi måste därför utgå ifrån ett långsiktigt perspektiv. Den ekonomiska ersättningsmodellen för primärvården i Sörmland ska tydligt styra mot och ge incitament för att uppnå den politiska ambitionen om god vård. Verksamheterna ska bedrivas utifrån principen om god hushållning av befintliga resurser.

90 Policy för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland 2006

91 Innehåll Inledning 1 Syfte 1 Landstinget Sörmlands definitioner 2 Mål 3 Uppföljning 4 Fördjupning 5 Hälsan globalt och lokalt 6 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser 7 Förutsättningar för hälsa - hälsans bestämningsfaktorer 8 Det nationella folkhälsomålet 8 Insatser riktade till befolkning 9 Insatser riktade till individ 10 Insatser riktade till personal 11 Från ord till handling Samverkan 12 Litteraturtips 13

92 Ur Landstinget Sörmlands vision;...bästa möjliga hälsa för alla Vi ansvarar för att sörmlänningarna har tillgång till god hälso- och sjukvård. Vi arbetar för att främja sörmlänningarnas hälsa, förebygga ohälsa och minska hälsoklyftorna. Inledning En god och jämlik hälsa för alla sörmlänningar är ett övergripande mål för Landstinget Sörmland. Detta innebär att långsiktigt investera i våra viktigaste resurser människor och miljö. En hälsosam miljö, en meningsfull tillvaro med aktivt deltagande i samhället och ekonomisk trygghet är basala delar för en god hälsa hos befolkningen. Landstinget Sörmlands deltagande i samhällsutvecklingen är en förutsättning för att främja sörmlänningarnas hälsa och påverka grundläggande orsaker till sjukdom. Genom sin kunskap om sjukdomars uppkomst och de faktorer som påverkar människors hälsa har Landstinget en central roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Som arbetsgivare har Landstinget Sörmland också ansvar för att främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. Syfte Syftet med policyn är att fastställa övergripande mål för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland. Policyn ska möjliggöra för varje verksamhet att utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet och därigenom bidra till att nå de uppställda målen. Policyn gäller: alla landstingets verksamheter all personal Policyn skall: vara vägledande för att utforma handlingsplaner/strategier inom landstingets alla verksamheter följas upp årligen i verksamhetsberättelser/verksamhetsuppföljningar 1

93 Landstinget Sörmlands definitioner I enlighet med den förstudie som antogs av Landstingsstyrelsen i november 2005 gäller följande definitioner. Hälsofrämjande arbete Innebär: insatser inom alla områden i samhället där avsaknaden av insatser skulle kunna leda till ohälsa. Fokus ligger inte på riskfaktorer för sjukdom, utan på friskfaktorer och skyddsfaktorer för hälsa den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den Sjukdomsförebyggande arbete Innebär: insatser i syfte att undanröja risker för problem och orsaker till sjukdomar riktade insatser mot individer eller grupper av personer med ökad risk att drabbas av vissa bestämda sjukdomar och syftar till att förebygga dessa sjukdomar Hälsofrämjande landsting Innebär: en helhetssyn på människors hälsa, som även innefattar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Landstinget ska stödja en jämlik och jämställd hälsoutveckling hos befolkningen insatser för att stärka hälsoperspektivet i landstingets verksamheter med ökat fokus på hälsa och livskvalitet. Verksamheterna ska stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper. Landstinget har även ansvar för att främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen Definitionerna ger en gemensam referensram för samtliga verksamheter i Landstinget Sörmland. 2

94 Mål Insatser riktade till befolkning Landstinget Sörmland ska arbeta för att uppnå jämlikhet i hälsa för länets invånare. Alla människor ska ha möjlighet att uppnå bästa möjliga hälsa utifrån sina förutsättningar. Landstinget har ett ansvar för att följa och förbättra befolkningens hälsa. Insatser för att förbättra folkhälsan kan ske genom att öka befolkningens kunskapsnivå och medvetenhet om sambanden mellan livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Landstinget ska även erbjuda kulturupplevelser och underlätta för ett aktivt deltagande i samhällslivet, som är viktiga komponenter i ett rikt och friskt liv. Insatser riktade till individ Landstinget Sörmland ska medverka till att stärka individens egenupplevda hälsa och hälsorelaterade livskvalitet. Ett hälsofrämjande perspektiv innebär att ha en helhetssyn på hälsa och att utveckla ett förhållningssätt som stärker individens egna resurser. I mötet med den enskilde kan landstingets verksamheter framgångsrikt bedriva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Där finns goda möjligheter att motivera individen att göra ansvarstagande val för sin hälsa. Insatser riktade till personal Landstinget Sörmland ska ha en arbetsmiljö som främjar personalens hälsa och förebygger ohälsa. God arbetsmiljö är ett medel för att skapa förutsättningar för en god hälsa. En hälsofrämjande arbetsplats innebär att landstinget som arbetsgivare har ansvar för att främja en positiv hälsoutveckling hos sin personal. Det innebär också att arbetstagaren tar eget ansvar för sin hälsa och aktivt medverka till att skapa en god arbetsmiljö. Satsningar för att främja medarbetarnas hälsa och arbetsmiljö är en förutsättning för att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet ska få genomslag. 3

95 Uppföljning Uppföljning i ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande landsting innebär att: i lägre grad mäta hur mycket vård som producerats i högre grad identifiera och mäta hälsovinster för insatser riktade till befolkning, individ och personal Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete är av långsiktig karaktär och det kan ta flera år innan insatserna får mätbar effekt. Detta förutsätter ett engagemang över tid samt att resultat av främjande och förebyggande insatser efterfrågas såväl på kort som på lång sikt. För att Landstinget Sörmland ska nå målen gällande befolkning, individ och personal ska metoder valda utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet användas. Om metoder och insatser väljs på detta sätt ökar sannolikheten att bli ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande landsting. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet förutsätter samarbete mellan organisationens verksamheter samt med andra aktörer i lokalsamhället. 4

96 Fördjupning till det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland 5

97 Denna fördjupning ger ytterligare kunskap om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Fördjupningsdelen kan vara ett stöd vid utarbetandet av verksamheternas strategier/handlingsplaner. Hälsan globalt och lokalt Internationellt sett har den svenska befolkningen en mycket god hälsa, vi blir friskare och äldre. Trots att det svenska samhället i grunden har goda livsvillkor finns det skillnader i dödlighet och sjuklighet mellan olika socioekonomiska grupper. Arbetare har sämre hälsa än tjänstemän och det gäller både det allmänna hälsotillståndet och förekomst av sjukdomar, besvär och funktionsnedsättning. Det finns också tydliga skillnader i hälsa mellan utrikes födda och inrikes födda likaväl som mellan kvinnor och män. Kvinnor är i betydligt högre grad än män utsatta för ohälsa i arbetslivet och är i högre grad sjukskrivna än män. Sörmland uppvisar även skillnader i hälsa mellan kommuner som har olika socioekonomiska strukturer. Generellt kan sägas att förutsättningarna för en god hälsa är bättre i så kallade tjänstemannastäder som Trosa och Nyköping medan det är sämre förutsättningar i så kallade industristäder som Oxelösund och Vingåker. 6

98 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Hälsan ska ses som en resurs i vardagslivet. En god hälsa leder både till ökad motståndskraft mot insjuknande och till ett snabbare återhämtande från sjukdom. I behandling, likaväl som i det förebyggande arbetet är diagnosen central och ger underlag till behandlingsinsatser och eventuell rehabilitering. Kunskap om varför en specifik sjukdom uppstår är av största betydelse för ett framgångsrikt förebyggande arbete. Att känna till hälsans bestämningsfaktorer är nödvändigt för att kunna arbeta hälsofrämjande. Det bidrar till att förstå vilka faktorer som främjar och upprätthåller hälsan - salutogenesen. Modellen nedan visar en tvådimensionell hälsodefinition med två dimensioner som hänger nära samman. Sjukdom påverkar ofta den hälsorelaterade livskvaliteten, kronisk värk kan till exempel begränsa möjligheterna för en person att göra vissa saker. Omvänt finns sambandet att för den som inte upplever sig må bra ökar risken för sjukdom. Hälsoperspektiv Må bra Mår ej bra Sjukdomsperspektiv Frisk Blir lättare sjuk? Sjuk Blir lättare frisk? Källa: Hälsans idé 2 ed. 1984, Katie Eriksson Medan det sjukdomsförebyggande arbetet kan sägas ha sin kunskapsgrund i biomedicinen är hälsofrämjande ett mer utpräglat multidisciplinärt kunskapsområde som också omfattar beteendeforskning, samhällsvetenskap och humaniora. Ett hälsofrämjande landsting innebär en breddning av fokus och en förskjutning i synen på vilka kunskaper som är viktiga. Kunskap om hur hälsa och sjukdom interagerar är en förutsättning för att kunna se helheten och förstå sambanden mellan kropp och själ. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete kan delas in i två huvudgrupper: strategiska insatser för att skapa förutsättningar som främjar individernas/befolkningens hälsa operativa insatser riktade till individer eller grupper för att förmedla kunskaper och öka medvetenheten om samband mellan livsvillkor, levnadsvanor och hälsa 7

99 Förutsättningar för hälsa - hälsans bestämningsfaktorer Hälsa formas i ett komplicerat samspel mellan individ och samhälle. Hälsans bestämningsfaktorer, såsom våra livsvillkor och levnadsvanor, påverkar vår hälsa. Vissa är opåverkbara, som kön och vårt biologiska arv medan andra är påverkbara genom samhälleliga insatser eller genom individen själv. Bestämningsfaktorer för hälsan Miljö Samhällsekonomiska strategier Tobak Alkohol Narkotika Boende Trafik Arbets -miljö Socialt stöd Matvanor Sociala nätverk Ålder, kön och arv Fritid och kultur Motion Socialförsäkr. Sex och Hälsooch samlevnad sjukvård Barns vuxenkontakt Utbildning m. m m. m Sömn vanor Bilden inspirerad av Lennart Rydéns förlaga. Det nationella folkhälsomålet Sveriges riksdag antog år 2003 nationella mål för folkhälsan som bygger på hälsans bestämningsfaktorer och en insikt om att hälsan direkt eller indirekt påverkas av politiska beslut. Det övergripande målet för det nationella folkhälsoarbetet är att: Skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det övergripande målet knyter an till elva målområden: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomisk och social trygghet 3. Trygga och goda uppväxtvillkor 4. Ökad hälsa i arbetslivet 5. Sunda och säkra miljöer och produkter 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Gott skydd mot smittspridning 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 9. Ökad fysisk aktivitet 10. Goda matvanor och säkra livsmedel 11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkaningar av överdrivet spelande Mål för folkhälsa Regeringens proposition 2002/03:35 8

100 Insatser riktade till befolkning Folkhälsa är det samlade begreppet för hela befolkningens hälsotillstånd, hälsan bör vara så bra och så jämlikt fördelad som möjligt. Folkhälsoarbete innebär ett brett spektrum av insatser för att påverka människors livsvillkor och levnadsvanor. Vissa grundläggande förutsättningar måste finnas för att befolkningen ska ha en god hälsa. Sysselsättning, ekonomisk trygghet och sociala nätverk är några förutsättningar som är grundläggande för detta. En god hälsa ökar möjligheterna för ett aktivt deltagande i samhällslivet. Kulturupplevelser är en viktig komponent i ett rikt och friskt liv. Landstinget har ett ansvar för att kontinuerligt kartlägga och följa befolkningens hälsa. Detta ger en inblick i människors livsvillkor och kunskap om sambanden mellan livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Landstinget är därmed en viktig aktör när det gäller att identifiera och motverka ojämlikhet i hälsa. Sådan kunskap är också viktig att sprida och kommunicera samt utgör ett viktigt verktyg när det gäller att stärka och stödja det lokala folkhälsoarbetet. Insatser för att förbättra folkhälsan kan även ske genom information som ökar befolkningens kunskapsnivå och medvetenhet. Landstinget har en viktig roll i att sprida samt utveckla metoder för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. 9

101 Insatser riktade till individ Ett hälsofrämjande perspektiv innebär att ha en helhetssyn på hälsa och att utveckla ett förhållningssätt som stärker individens egna resurser. Det innebär också att i mindre utsträckning söka medicinska förklaringar och lösningar på allmänmänskliga problem. Hälsofrämjande insatser bygger till stor del på ett aktivt deltagande av individen. I mötet med den enskilde har landstingets verksamheter stor möjlighet att framgångsrikt bedriva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Människor i kontakt med landstingets verksamheter är ofta väl motiverade att ta till sig hälsobudskap. Hälsoupplysning och hälsosamtal som kan främja goda levnadsvanor och förebygga sjukdom är exempel på insatser som kan stärka individens hälsa. I mötet mellan individ och profession finns goda möjligheter att påverka och motivera individen att göra ansvarstagande val för sin hälsa. Metoder som hjälper individen att hitta en hälsofrämjande livsstil skall ges stort utrymme. Särskilt viktigt är det att uppmärksamma individer som lever med många riskfaktorer. Inom hälso- och sjukvården innebär ett hälsofrämjande perspektiv också ett förhållningssätt som ser patienten som medproducent av sin egen hälsa. Det är därför viktigt att se vad som krävs för att patienten skall kunna medverka i sin vård, att stärka vårdtagarens tilltro till sina egna resurser. Ett hälsofrämjande förhållningssätt är viktigt i alla skeden av vården, från förebyggande till palliativ vård. Omvårdnad är en form av hälsofrämjande arbete. Genom att utveckla patienternas och de anhörigas delaktighet i behandlig av sjukdom och insatser kan individen få stöd till att hantera sin situation. Ett inslag i detta arbete kan vara kultur i vården som kan bidra till ökad livskvalitet och att stärka den egenupplevda hälsan. 10

102 Insatser riktade till personal Centralt i arbetet med att främja personalens hälsa och förebygga ohälsa är att arbetsplatsen till sin karaktär är hälsofrämjande. En hälsofrämjande arbetsplats innebär att landstinget som arbetsgivare har ansvar för att främja en positiv hälsoutveckling hos sin personal. God arbetsmiljö är ett medel för att skapa förutsättningar för en god hälsa. Varje chef/ledare har ansvar för hälsofrämjande insatser riktade till personalen. Det innebär också att ge förutsättningar för sin personal att kunna påverka och ha inflytande över arbetsförhållande och sin arbetsmiljö. Arbetsplatsträffar och medarbetarsamtal är några av de medel/verktyg som är viktiga för chefer/ledare på den hälsofrämjande arbetsplatsen. En hälsofrämjande arbetsplats innebär också att arbetstagaren tar eget ansvar för sin hälsa och aktivt medverkar till att skapa en god arbetsmiljö. Det är också viktigt att alla medarbetare känner sig delaktiga i arbetsplanering och har kontroll över sin egen arbetssituation. Arbetsuppgifterna ska upplevas som meningsfulla, hanterbara och begripliga för varje medarbetare. Personalen är landstingets viktigaste resurs. Satsningar för att främja medarbetarnas hälsa och arbetsmiljö är en förutsättning för att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet ska få genomslag i landstinget. Det är därutöver angeläget med kompetenshöjande insatser för all berörd personal som ett led i processen att nå en ökad enskild medvetenhet och förståelse för de aktuella perspektiven hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande i den dagliga verksamheten. 11

103 Från ord till handling... Politiker, tjänstemannaledning, förvaltnings-/divisionschefer, verksamhetschefer och all personal har ansvar för att medverka i arbetet med att uppnå målen för insatser till befolkning, individ och personal. Politikerna ansvarar för att: styra resurser till det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet föra en tydlig hälsoinriktad politik efterfråga resultat av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet Tjänstemannaledning och förvaltningschefer/divisionschefer ansvarar för att: ge legitimitet till och stötta sin personal att utföra hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser efterfråga och följa upp resultat på divisions- och förvaltningsnivå synliggöra de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna främja en positiv hälsoutveckling hos sin personal Verksamhetsansvariga chefer ansvarar för att: bryta ner de övergripande målen till den egna verksamheten identifiera och motivera lämpliga insatser och arbetssätt följa upp och redovisa hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser gjorda under året främja en positiv hälsoutveckling hos sin personal Personalen ansvarar för att: medverka i arbetet med att identifiera och utveckla hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som medarbetare ta eget ansvar för sin hälsa och aktivt medverka till att skapa en god arbetsmiljö För att uppnå målen för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet krävs också samverkan och uppföljning. Samverkan Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet förutsätter samarbete mellan organisationens verksamheter och med andra aktörer i lokalsamhället. Det är viktigt att landstinget i sin kontakt med andra aktörer är tydlig med de definitioner som gäller för landstinget. landstingsledning och divisionschefer/förvaltningschefer ska stödja samverkan mellan verksamheter och yrkesgrupper fördjupa samverkan med kommunerna i länet utifrån Länsstrategin för folkhälsoarbetet i Sörmland fortsatt samverkan med lokala aktörer som försäkringskassa, polis brottsförebyggande råd, organisationer och idrottsföreningar med flera 12

104 Litteraturtips Att hitta skatten i sitt eget hus erfarenheter från samtal med landstingsledningar om en hälsofrämjande hälso och sjukvård. Sveriges Kommuner och Landsting, En hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Underlagsrapport 15, Nationella Folkhälsokommittén. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Landstinget Halland. Landstinget Halland. Ett mer hälsofrämjande landsting. Förstudie Definitioner och ansvarsfördelning, Landstinget Sörmland. November Folkhälsopolicy för Stockholms läns landsting. Centrum för folkhälsa. Folkhälsopolitisk rapport Statens folkhälsoinstitut. Hälsa i bokslut indikatorer för en hälsoorientering i styrning, ledning och uppföljning av hälso- och sjukvården. Sveriges Kommuner och Landsting, Kultur för hälsa. En exempelsamling från forskning och praktik. Utgiven av Folkhälsoinstitutet 2005 Kultur i vården i Sverige Korta nulägesrapporter från 17 landsting. Birgitta Rapp. Länsstrategi för folkhälsoarbetet i Sörmland, Landstinget Sörmland och Kommunförbundet Sörmland, Mål för folkhälsa Regeringens proposition 2002/03:35. Prioritering av hälsofrämjande och förebyggande insatser i hälso- och sjukvården. Sven Larsson, Prioriteringscentrum, Landstinget Östergötland. WHO. World Health Statistics Genéve: World Heath Organization;

105 Policyn finns att ladda ned på 14

106 Ett mer hälsofrämjande landsting Förstudie Definitioner och ansvarsfördelning November 2005

107 Folkhälsoenheten är samordningsansvarig för denna förstudie. Arbetet har pågått under hösten Arbetsgruppen består av företrädare från Folkhälsoenheten, Forsknings- och Utvecklingsenheten och från Utvecklingsenheten Hälso- och sjukvård. En styrgrupp har varit kopplad till uppdraget. Styrgruppens representanter är Folkhälsoenhetens chef, Forsknings- och Utvecklingsenhetens chef, Medicinsk utvecklingschef samt biträdande chef för Utvecklingsenheten Hälso- och sjukvård

108 Sammanfattning Inledning...1 Bakgrund...2 Styrande dokument... 3 Uppdraget... 4 Syfte med förstudien...5 Avgränsningar... 5 Resultat...6 Definitioner... 6 Ansvarfördelning för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i landstinget... 8 Diskussion...10 Referenser...11

109 Sammanfattning Landstinget har en viktig roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet både genom den behandlande verksamheten och som etablerad och förtroendefull kontaktyta gentemot befolkningen. Landstinget har dessutom ett ansvar att främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. För att Landstinget Sörmland ska kunna arbeta mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande är inställningen bland beslutsfattare och professionen avgörande. Det är beslutsfattarna som ser till att Hälso- och sjukvårdslagen, prioriteringsutredningens betänkanden och Mål för folkhälsan levandegörs och efterlevs. Syftet med förstudien har varit att ta fram definitioner och ansvarsområden för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland. De definitioner som definieras i förstudien är hälsa, folkhälsa, folkhälsoarbete, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete, hälsofrämjande hälso- och sjukvård och hälsofrämjande landsting. Ansvarsfördelningen utgår från den befintliga organisationen och en grov indelning av ansvaret har gjorts. Förvaltningsnivå (operativt ansvar), funktionerna Lednings- och verksamhetsstöd, Service (strategiskt ansvar) och landstingsdirektör/koncernledning och politik (övergripande ansvar). Arbetet fördelas utifrån insatser på befolkningsnivå, individnivå och den egna personalen.

110 Inledning Landstinget har en viktig roll i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet, både genom den behandlande verksamheten och som etablerad och förtroendefull kontaktyta gentemot befolkningen. I landstinget blir hälsoproblem synliga och här finns kunskapen om sjukdomars orsaker och utbredning, hälsans bestämningsfaktorer och behandlingsmetodernas effekt. Inom landstinget finns också kunskap, traditioner och goda exempel kring hur det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet kan utföras. Det saknas gemensamma utarbetade strategier i Landstinget Sörmland för hur detta arbete ska bedrivas. Landstingets ansvar för att främja hälsa och förebygga sjukdom är: att initiera och genomföra förebyggande åtgärder internt och externt. Primärvård och sjukhusvård har en strategisk roll. De har kunskap om olika hälsorisker och de når stora befolkningsgrupper. att kartlägga och identifiera hälsorisker och att förmedla kunskap om hälsoläget, hälsorisker, riskgrupper och hälsofrämjande faktorer. Genom ett ansvar inom bl.a. kultur, utbildning och miljö kan landstinget påverka attityder, förmedla kunskaper. att delta i samhällsplaneringen. Landstinget ska medverka i samhällsinriktade förebyggande insatser och därmed bidra till en bättre livsmiljö och sträva efter förbättrade levnadsvillkor för befolkningen. I landstingets vision står att landstinget arbetar för att främja sörmlänningarnas hälsa, förebygga ohälsa och minska hälsoklyftorna. Med hälsa menas ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom och handikapp. Landstingets vision skildrar ett önskat läge och innehåller också landstingets grundläggande värderingar. Visionen är landstingsövergripande och grunden för all verksamhet och planering. Alla landstingets förvaltningar/motsvarande ska med utgångspunkt av den övergripande visionen fråga sig: Vad betyder det här för oss? Den övergripande visionen ska brytas ner till verksamhetsanpassade visioner och så småningom till konkreta arbets- och förändringsplaner och vidare in i budget- och planeringsprocessen 1

111 Bakgrund Under våren 2003 tog Riksdagen beslut om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Beslutet grundar sig på Regeringens proposition 2002/03:35 Mål för folkhälsan. Det övergripande målet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Elva målområden är kopplade till det övergripande målet. Utgångspunkten vid formulering av mål för folkhälsan har varit hälsans bestämningsfaktorer det vill säga de faktorer i samhällsorganisationen och människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa i stället för att utgå från sjukdomar eller hälsoproblem. Genom att utgå från hälsans bestämningsfaktorer (livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor som påverkar hälsan) blir målen åtkomliga för politiska beslut. Begreppen hälsa, folkhälsa, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande har under flera år förekommit i Landstinget Sörmlands olika dokument. Det gäller såväl politiskt styrande dokument som dokument som beskriver verksamheternas uppdrag. Under 2005 har beslutats att ta ett helhetsgrepp för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i landstingets hälso- och sjukvård (LS beslut 32/05 och LF beslut 75/03). Uppdraget har efter det breddats och gäller det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i hela Landstinget Sörmland. Det finns flera anledningar till att Landstinget Sörmland ska arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Om landstinget vill hushålla med resurserna så att de går till de mest prioriterade behoven krävs att någon form av styrningsåtgärd vidtas. En hälsofrämjande och förebyggande inriktning inom hälso- och sjukvården ökar vårdens kvalitet och utgör en viktig del i arbetet att effektivisera vården. Ett förebyggande arbete kan både på kort och lång sikt minska vårdbehovet. Hälso- och sjukvårdens rådgivning i livsstilsfrågor är exempel på långsiktigt kostnadseffektiva metoder. Som arbetsgivare har landstinget dessutom ett ansvar för att främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. 2

112 Styrande dokument Hälso- och sjukvårdslagen Landstingets uppdrag utgår från hälso- och sjukvårdslagen som anger att det övergripande målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (2 ). Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälsooch sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (2 c ). Landstingen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingets område och även i övrigt verka för god hälsa i hela befolkningen (3 ). På så sätt är en god hälsa i befolkningen målet och en god vård och behandling ett av flera medel att nå målet. Prioritetsutredningen I riksdagens beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården prioriteras förebyggande insatser som nummer två i den fyrgradiga skalan, det vill säga före mycket av den vård och behandling som ges i dag inom hälso- och sjukvården. 1. Vård av livshotande sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. 2. Prevention, habilitering och rehabilitering. 3. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. 4. Vård av andra skäl än sjukdom och skada. Arbetsmiljölagen Lagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö (1 kap,1 ). Arbetsgivare och arbetstagare skall samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö (3 kap, 1a ). Arbetsgivaren skall systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö (3 kap, 2a ). Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa (3 kap, 2b ). 3

113 Uppdraget Uppdraget är indelat i fem steg (se bild 1) och berör Landstinget Sörmlands alla verksamheter, hela koncernen. Det första steget består i att göra en förstudie för att klargöra definitioner och ansvarfördelning för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Förstudien ska ligga till grund för beslut om framtagandet av en koncernövergripande policy för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland. Bild 1 4

114 Syfte med förstudien Att ta fram tydliga definitioner och ansvarsfördelning för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland. Avgränsningar Förstudiens arbete med att tydliggöra ansvarsfördelningen är av övergripande karaktär och utgår från befintlig organisation. För tjänstemannaorganisationen gäller insatser från landstingsdirektören i samarbete med koncernledningen, Lednings och verksamhetsstöd, Service och från förvaltningarna: Folktandvård, Handikapp och Habilitering, Hälso- och sjukvård, Karsuddens sjukhus, Kultur och utbildning (se bild 2). Tjänstemannaorganisationen Koncernledningsgrupp Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp Landstingsdirektör /biträdande Ld Centrala verksamhetsrådet Lednings- och verksamhetsstöd Service Folktandvården Handikapp och habilitering Hälso- och sjukvårdsdivisioner Regionsjukhuset Karsudden Kultur och utbildning Bild 2 5

115 Resultat Definitioner Det finns en omfattande litteratur och en lång rad definitioner av hälsobegrepp. För att få en gemensam utgångspunkt för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet föreslås att följande definitioner ska gälla för Landstinget Sörmland. Hälsa är en dimension som säger något om människans kroppsliga och psykiska tillstånd. Som sådan kan hälsan vara både god och dålig (Janlert 2000). WHO:s hälsodefinition från 1946: Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaron av sjukdom och handikapp (WHO Health ). Folkhälsa är ett samlande begrepp för hela befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan. En god folkhälsa handlar således inte bara om att hälsan bör vara så bra som möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad som möjligt (Janlert 2000). Det primära intresset är de bestämningsfaktorer som har stor betydelse för människors hälsa. Folkhälsoarbetet systematiska och målinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för att åstadkomma en god och jämlik hälsa för hela befolkningen. Åtgärderna kan både vara inriktade på att skapa gynnsamma förutsättningar och miljöer för hälsan (socialt, kulturellt, fysiskt, politiskt, ekonomiskt och emotionellt). Det kan också vara riktade insatser mot individer, grupper eller institutioner för att förmedla kunskap och öka medvetenheten om samband mellan levnadsvanor, livsvillkor och hälsa (Janlert 2000). Hälsofrämjande arbete insatser inom alla områden i samhället där avsaknaden av insatser skulle kunna leda till ohälsa. Fokus ligger inte på riskfaktorer för sjukdom, utan på friskfaktorer och skyddsfaktorer för hälsa (Landstinget i Uppsala län). Hälsofrämjande arbete är den process som ger människor möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. Sjukdomsförebyggande arbete innebär insatser i syfte att undanröja risker för problem och orsaker till sjukdomar. Det handlar om riktade insatser mot individer eller grupper av personer med ökad risk att drabbas av vissa bestämda sjukdomar och syftar till att förebygga dessa sjukdomar (Janlert 2000). Hälsofrämjande hälso- och sjukvård innebär ett bredare samhälleligt perspektiv på dess roll. Det kräver samverkan med olika samhälleliga insatser då många viktiga arenor ligger utanför hälso- och sjukvårdens områden. En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en breddning av synen på vilka kunskaper och arbetssätt som är mest effektiva för att främja hälsa och förebygga sjukdom. En hälsofrämjande hälso- och sjukvård ska utveckla förhållningssätt som stärker individens egna resurser och därmed hälsan. Det innebär att inte enbart definiera hälsa i biologiska och medicinska termer, det är lika viktigt att patientens egenupplevda hälsa och välbefinnande uppmärksammas. Målsättningen för hälsofrämjande hälso- och sjukvård är en bättre hälsa och uppfyllelsen av detta mål ska kunna följas i form av kvalitetskontroller. Hälsofrämjande landsting har en helhetssyn på människors hälsa, som även innefattar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Landstinget ska stödja en jämlik och jämställd hälsoutveckling i befolkningen. 6

116 För att stärka hälsoperspektivet i landstingets verksamheter ska ett ökat fokus ligga på hälsa och livskvalitet. Verksamheterna ska stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper. Åtgärder bör genomföras så att människor inte blir patienter i onödan. För att åstadkomma en hälsoorientering inom verksamheterna är kompetens inom området avgörande. Personalen behöver kompetens om vad som skapar hälsa, både grundläggande och som vidareutbildning. Landstinget har även ansvar för att främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. 7

117 Ansvarfördelning för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i landstinget Insatser för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet kan i princip delas in i två huvudgrupper. Dels insatser av strategisk karaktär inriktade på att skapa förutsättningar som främjar individernas/ befolkningens hälsa, dels operativa insatser som riktar sig direkt till individer eller grupper för att förmedla kunskaper och öka medvetenheten om samband mellan livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Metoderna spänner i och med det över hela skalan från politik och lagstiftning till hälsoinformation till enskilda individer. En grov indelning av ansvarsfördelningen har gjorts utifrån förvaltningsnivå, funktionerna Service, Lednings- och verksamhetsstöd, landstingsledning och politiker. Insatsernas syfte har legat till grund för framtagandet av ansvarsfördelningen för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i Landstinget Sörmland fördelas utifrån insatser på befolkningsnivå, insatser gentemot individen och insatser till den egna personalen (se bild 3). Bild 3 8

118 Operativt ansvar Förvaltningarna har det operativa ansvaret för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet genom sin direkta kontakt med befolkningen och individen. Operativt ansvar för insatser till den egna personalen har samtliga förvaltningar, funktionerna Service och Lednings- och verksamhetsstöd. Den operativa verksamheten tillsammans med lednings- och verksamhetsstöd har ett viktigt ansvar i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet genom att ömsesidigt hålla varandra informerade om vilka nya metoder som finns att tillgå för detta område. För att den övergripande nivån ska kunna fatta rätt beslut om vad som ska utföras i organisationen behöver de operativa verksamheterna rapportera om de förändringar och avvikelser de ser när det gäller befolkningen och individernas hälsa. Strategiskt ansvar Lednings- och verksamhetsstöd samt Service har ett strategiskt ansvar för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet gentemot befolkning, individ och personal genom att ge kunskapsstöd till förvaltningarna. Det kan vara att framställa underlag som kan ligga till grund för beslut för tjänstemannaledningen och till politikerna. Den strategiska nivån har också ett ansvar att bevaka och beskriva hälsoförhållanden för den sörmländska befolkningen genom att göra kartläggningar och befolkningsundersökningar. Folkhälsoenheten och samhällsmedicinska enheten har en viktig strategisk roll i det förebyggande arbetet genom att fortlöpande samla in och förmedla kunskaper om hälsoläget. De fungerar även som en viktig länk i det lokala och regionala folkhälsoarbetet. I Ledning och verksamhetsstöds uppdrag ingår också omvärldsbevakning bland annat innebär det att ta hem och analysera ny kunskap. För att den övergripande nivån ska kunna fatta rätt beslut om vad som ska utföras i organisationen behöver den strategiska verksamheten rapportera om de förändringar och avvikelser de ser när det gäller befolkningen och individernas hälsa. Övergripande ansvar Landstingsdirektören tillsammans med koncernledningen och politikerna har det övergripande ansvaret. Politiken ansvarar för att genom tydliga direktiv prioritera vad landstinget ska arbeta med. Tjänstemannaledningen ansvarar för uppdragsskrivning och vem som ska tilldelas uppdraget/uppdragen. Gemensamt ansvarar operativ, strategisk och övergripande verksamhet för dialog och återkoppling. Det handlar om dialog och återkoppling både inom och mellan den operativa, strategiska och övergripande nivån. Förenklat kan sägas att den politiska organisationen ansvarar för vad som ska göras och varför. Landstingsdirektören tillsammans med koncernledningen ansvarar för vem som ska utföra arbetet och lednings- och verksamhetsstöd, service och förvaltningarna ansvarar för hur arbetet ska utföras. 9

119 Diskussion I förstudien har det tydliggjorts hur ansvarsfördelningen för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet ser ut. Definitionerna ger en gemensam referensram som ska genomsyra alla Landstinget Sörmlands verksamheter. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet kräver ofta samarbete inom organisationen och med andra huvudmän. Det är därför viktigt att landstinget i sin kontakt med andra aktörer är tydlig med vilka definitioner som landtinget utgår ifrån. För att tydliggöra ansvarsfördelningen i Landstinget Sörmland behöver beslutsfattare ge tydliga uppdrag och mål till professionen. Viktigt är att beslutsfattare ser till att Hälso- och sjukvårdslagen, prioriteringsutredningens betänkanden och Mål för folkhälsan levandegörs och efterlevs. Det finns ytterligare kriterier för att ett bra hälsofrämjande-, sjukdomsförebyggande- och folkhälsoarbete ska kunna bedrivas i landstinget. Det är att ha ett långsiktigt politiskt engagemang och att ha samverkan med andra aktörer. Det är också viktigt att ha en epidemiologisk bevakning för att identifiera och kartlägga hälsoproblem och hälsorisker samt kontinuerligt följa upp och utvärdera genomförda åtgärder. Därutöver behövs mer kunskap om vilka hälsovinster och kostnadsbesparingar de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna/metoderna ger. Om Landstinget Sörmland ska bli ett mer hälsofrämjande landsting måste beprövade metoder tillämpas. Nya metoder måste ges utrymme att utvecklas, utvärderas och spridas. 10

120 Referenser CDUST. Förebygga eller Bota - Om kostnadseffektiva sjukdomsförebyggande metoder i hälsooch sjukvården. Karlstad Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Natur och kultur, Stockholm Landstingsförbundet. Diskussionsunderlag - samtal om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård hösten 2004, Landstingsförbundet Uppsala Läns Landsting. Plan för landstingets hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Regeringens proposition 2002/2003:35, Mål för folkhälsan. Stockholm Socialstyrelsen "Landstingens folkhälsoansvar", Utvärderingsrapport 1994:6. Socialstyrelsen, Stockholm Socialstyrelsen. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård en kartläggning av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Socialstyrelsen, Stockholm Statens folkhälsoinstitut. På väg mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård", Statens Folkhälsoinstitut 2004:33, Sandviken 2004 Stockholms Läns Landsting. Folkhälsopolicy för, (utdrag från nätet: a.pdf). Svanström L. En introduktion till Folkhälsovetenskap. Studentlitteratur, Lund Svenska Nätverket av Hälsofrämjande sjukhus (Nätet: ) Sveriges Kommuner och Landsting, Landstinget i Uppsala län. Hälsa i bokslut. Stockholm 2005 Sveriges Kommuner och Landsting. Att hitta skatten i sitt eget hus. Stockholm Vision för Landstinget Sörmland WHO. Health 21-the health for all policy for the WHO European region-21: targets for the 21ST century. Regional committee for Europe, Copenhagen

121 Vill du veta mer om TRIS? Kontakta Ann-Sofie Karlsson RAR Östra Rundgatan Nyköping Ola Wiktorson, förbundschef tel: Ann Lundqvist, förbundssekreterare tel: Therese Elmecrantz, processtöd tel:

122 TRIS tidig rehabilitering i samverkan TRIS är en länsgemensam modell för rehabilitering i samverkan mellan Landstinget, Försäkringskassan, Socialtjänsten och Arbetsförmedlingen i Sörmland. Målgruppen är individer som riskerar att bli långtidssjukskrivna.

123 Om projektet Samverkan ska ske i former som är kända både för individen och för de professionella aktörerna. Grunden är länsgemensam men kan anpassas efter lokala förhållanden. Fokus ska ligga på teamarbetet och inte på den enskilde läkaren i rehabiliteringsarbetet. Målet är att TRIS ska vara en ordinarie metod i myndigheternas verksamheter senast TRIS finansieras av huvudmännen själva tillsammans med RAR. Målgrupp TRIS riktar sig till: Personer som är sjukskrivna vid vårdcentral, öppen psykiatrisk mottagning, ortopedklinik eller vissa andra kliniker och som riskerar att bli långtidssjukskrivna. Presumtiva sjukfall och personer i behov av samverkan som inte omfattas av sjukförsäkringen alternativt där dagarna inom sjukförsäkringen tar slut. TRIS mål Verksamhets mål Utvecklingen av TRIS ska bidra till att korta sjukskrivningstiderna för personer med komplex problematik. Aktörerna ska i samverkan möjliggöra tidiga och effektiva möten med individen samt stötta och underlätta återgång till arbete. Effektmål Utvecklingen av TRIS bidrar till att: Ohälsotalet i länet sänks. Individer med behov av samordnade rehabiliteringsinsatser förbättrar sin förmåga att börja arbeta igen. Resultatmål Verksamheten ska leda till att: Alla länets vårdcentraler har ett fungerande team. De berörda klinikerna i länet har team enligt TRIS. Alla team har skriftliga rutiner om rehabilitering i samverkan.

124 De olika aktörernas roller är tydligt beskrivna. Varje team har egna mål formulerade utifrån lokala förutsättningar. Arbetssättet är känt och accepterat inom enheterna. Resultat TRIS i Sörmland har bidragit till att: Ohälsotalet minskat Sjukskrivningarna på vårdcentralerna har minskat Samverkan börjar tidigare Sjukskrivningstiderna blir kortare Dag 1-7 Individmöte Individ och läkare Diagnos, funktion/aktivitet, information om arbetssätt. Samtycke. Dag 8-28 Vårdplanering Vårdpersonal Planera och samordna den medicinska delen av rehabiliteringen. Diskutera mål. Påbörja samordnad rehabiliteringsplan. Kommunikation med individen. Dag 28 Rehabmöte Vård, Arbetsförmedling, Försäkringskassa och Socialtjänst Tvärprofessionell bedömning av förutsättningar för återgång i arbete. Fortsatt dokumentation i samordnad rehabiliteringsplan. Kommunikation med individen. Dag Avstämningsmöte Individ, Vård, Försäkringskassa, Arbetsförmedling, Arbetsgivare /Företagshälsovård Belysa medicinskt tillstånd, arbetsförmåga, behov av och möjlighet till rehabilitering. Fastställa och följa upp rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsprocessen samordnas och drivs framåt i ovanstående steg.

125 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning

126 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Kunskapsöversikt. Den baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. Kunskapsöversikter ska bland annat kunna ge stöd för en kunskapsbaserad vård och behandling, metodutveckling och annat förbättringsarbete, stimulera och underlätta kvalitetsuppföljning, stimulera till effektivt resursutnyttjande och/eller belysa fördelningsmässiga effekter. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN: Artikelnr Omslag Maria Aspelin Sättning Edita Västra Aros AB Tryck Edita Västra Aros AB, oktober 2007

127 Förord Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick i slutet av 2005 i uppdrag av dåvarande regering att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Socialstyrelsen har i det arbetet haft huvudansvar för att ta fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd som bland annat syftar till att ge vägledning för bedömning av arbetsförmåga och längd på sjukskrivningsperioder för olika medicinska tillstånd. En modell för ett sådant instrument beskrevs i en rapport till regeringen i december 2006 och en första version av beslutsstödet kan nu redovisas. Arbetet har på olika sätt varit grannlaga. Det har skett under tidspress, antalet diagnoser är många och eftersom det vetenskapliga stödet för hur sjukskrivningstider bör se ut i olika situationer är begränsat, har utgångspunkten varit att skapa konsensus bland de medicinska företrädare som medverkat i arbetet. Beslutsstödet baseras på deltagande läkares kunskaper gällande sjukdomars naturalförlopp och funktionspåverkan samt erfarenheter rörande rimliga sjukskrivningsbedömningar vid olika typer av arbetsbelastning. Det råder ur Socialstyrelsens synvinkel ingen tvekan om att arbetet med beslutsstödet, trots angivna svårigheter, är nödvändigt och angeläget. De brister i sjukskrivningspraxis, som Socialstyrelsen och en rad andra aktörer kunnat visa på, tillsammans med de stora negativa konsekvenser både för individ och samhälle, som detta kan medföra, talar för att myndighetens engagemang är väl motiverat. Tillsammans med aktiva, stödjande åtgärder bör en bättre sjukskrivningspraxis leda till betydande hälsovinster. En viktig ambition är också att gradvis öka den vetenskapliga kunskapen på området. Behovet av att följa upp och att kvalitetssäkra rekommendationerna är därför betydande. Socialstyrelsen uppfattar uppdraget som ett långsiktigt ansvar. I projektledningen för arbetet har Jan Larsson, Anna Ericsson och Christer Olofsson ingått. Arbetet har koordinerats av en styrgrupp bestående av Siwert Gårdestig, Tommy Sundholm, Elsy Söderberg vid Försäkringskassan, och Bo Lindblom och Christina Kärvinge vid Socialstyrelsen. De specifika rekommendationerna för olika diagnoser har utarbetats av en lång rad medicinska experter. Dessa finns namngivna i anslutning till respektive diagnosområde inom de specifika rekommendationerna. Kjell Asplund Generaldirektör 3

128

129 Innehåll Förord...3 Inledning...7 Beslutsstöd i två delar...7 Övergripande principer...9 De specifika rekommendationerna...15 Rekommendationerna ett stöd för dialog...15 Samsjuklighet...15 Medicinsk information i de specifika rekommendationerna...16 Belastningar och krav i arbetet...16 Egen sjukanmälan...16 Förnyad sjukskrivning...17 Diagnoskoder...17 Socialstyrelsens utgångspunkter och arbete med beslutsstödet...18 Arbetet med beslutsstödet...18 Validering och utvärdering...19 Beslutsstödet och Socialstyrelsens myndighetsutövning...20 Referenser

130

131 Inledning Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick i november 2005 av dåvarande regeringen i uppdrag [1] att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. I uppdraget ingick att ta fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd på nationell nivå vidareutveckla metoder för att bedöma försäkrades funktions- och arbetsförmåga utreda om de beslutsunderlag som idag finns behöver utvecklas se över försäkringsläkarnas roll i processen. De två myndigheternas gemensamma svar på uppdraget [2] redovisades i december 2006 tillsammans med Socialstyrelsens rapport med förslag på modell för och inriktning på arbetet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet [4]. Detta resulterade i att regeringen gav myndigheterna i uppdrag att slutföra arbetet, bland annat genom att färdigställa ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd med rekommendationer för sjukskrivningstider för olika tillstånd [3]. I uppdraget angavs att ett beslutsstöd enligt tidigare beskriven modell skulle vara framtaget senast 1 oktober Rekommendationer för psykiska diagnoser och symtom ska vara klara till årsskiftet 2007/08. Socialstyrelsen har ett huvudansvar för att i samråd med Försäkringskassan färdigställa beslutstödet samt kontinuerligt utvärdera och kvalitetssäkra det. Beslutsstöd i två delar Beslutsstödet är indelat i två delar: den här delen som är av övergripande karaktär som publiceras i tryckt form och en del som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser som publiceras elektroniskt. Den här delen av beslutsstödet omfattar övergripande principer som gäller vid alla sjukskrivningsbedömningar vägledning för hur de specifika rekommendationerna skall användas en redogörelse för hur beslutsstödet arbetats fram och hur det är planerat att utvecklas 7

132 Beslutsstödet anger de grundläggande förhållnings- och arbetssätt som ska prägla inblandade aktörers arbete med sjukskrivning som behandlingsmetod och som socialförsäkringsinstrument. De specifika rekommendationerna ska användas som stöd vid sjukskrivningsbedömningar, det vill säga vara utgångspunkt och referens vid bedömningar av arbetsförmåga. De specifika rekommendationerna publiceras endast elektroniskt. Det skapar bra förutsättningar för att på ett enkelt sätt kunna komplettera och revidera rekommendationerna. Tanken är också att berörda parter hela tiden skall ha tillgång till uppdaterade rekommendationer. Rekommendationerna publiceras på Socialstyrelsens webbsida: sjukskrivning. 8

133 Övergripande principer De övergripande principerna ska användas som vägledning för de frågor som läkare, Försäkringskassan och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivningar. Principerna sammanfattar bland annat de författningsstöd som kan tillämpas på sjukskrivning [21-26]. De negativa konsekvenser som en sjukskrivning kan ha för individen gör att praxis bör stödjas och styras med samma kvalitetsanspråk som hälso- och sjukvårdens övriga aktiviteter. Det vilar på sjukvårdshuvudmännen och på Försäkringskassan att se till att det finns system och ledningsstrukturer för detta. Beslutsstödet bör ses som en del i en sådan struktur. 1. Bedömning och beslut Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har skilda roller i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården står för att dokumentera diagnos, bedömt funktionstillstånd, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag. Försäkringskassan fattar beslut om sjukpenning. Det medicinska underlaget ligger till grund för detta beslut. En läkares bedömningar i ett medicinskt underlag innebär ingen ovillkorlig rätt till sjukpenning utan är ett underlag för beslut. De båda parterna har ett ansvar för att i nära samverkan bidra till en process som har patientens bästa som mål. Det innebär bland annat att om frågor uppstår rörande behandlande läkares bedömning måste dessa hanteras i en konstruktiv dialog. Dialogen bör präglas av en långt gående ambition att nå samförstånd. 2. Ett verktyg vid vård och behandling Läkares bedömning av arbetsförmågan är ett verktyg vid vård och behandling. Det betyder att bedömningen ska ske med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder. En viktig utgångspunkt är att en väl avvägd belastning ofta leder till optimal läkning. För många åkommor innebär fullständig inaktivitet eller passiv vila att läkning förhindras eller försenas. Men det är också viktigt att ha i åtanke att för korta sjukskrivningar kan medföra bakslag med förlängd sjukskrivning och negativ påverkan på den långsiktiga arbetsförmågan och hälsan som följd (exempelvis vid hjärnskada).

134 3. Individuell bedömning - beslutsstödet endast vägledande Den del av beslutsstödet som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser ska vara en vägledning för läkare och för Försäkringskassans tjänstemän i arbetet med sjukskrivning. Att de är vägledande betyder att de ska tolkas och användas utifrån de unika förutsättningar som råder i varje situation där sjukskrivning är aktuell. Rekommendationerna skall tillföra kompletterande information till både individ och läkare. Läkarens slutliga bedömningar måste ske individbaserat och med respekt för individens integritet och unika förhållanden. Bedömningar måste göras på ett sådant sätt att de är tydliga, transparenta, och begripliga för den enskilde. Avsteg ifrån rekommendationerna bör motiveras och dokumenteras. Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan. 4. Patientens delaktighet En ambition med beslutsstödet är att det ska ge bättre förutsägbarhet för patienten. Rekommendationerna skall användas så att patienten blir delaktig i processen [22]. En väl avvägd bedömning förutsätter en bra dialog mellan patient och läkare. Patientens uppfattning om sina besvär och vad de har för konsekvenser för hans eller hennes förmåga till aktivitet och arbete är centrala. Alternativ rörande eventuell sjukskrivningsgrad, möjligheter till anpassning av arbetsuppgifter, färdsätt till och från arbetet etc. bör diskuteras. Om det finns specifika rekommendationer för aktuell åkomma bör dessa tas upp. 5. Tidigt engagemang Det inledande engagemanget när någon drabbas av sjukdom är ofta avgörande för den fortsatta utvecklingen [16]. Det finns en risk att normala livsprocesser medikaliseras. Det är angeläget att individens egna resurser tas tillvara. Det är också viktigt att understryka att en individ som befinner sig i en svår livssituation kan behöva stöd på annat sätt än genom sjukskrivning. Individen bör exempelvis informeras om att arbetsförmågan avgör om sjukskrivning är motiverad utgångspunkten är att individen ofta har arbetsförmåga trots en medicinsk diagnos återvinnande av funktion ofta främjas av viss aktivitet snarare än inaktivitet. 10

135 Ett viktigt inslag i det initiala engagemanget är tidiga kontakter med arbetsgivaren. Försäkringskassan har ansvar att så snabbt som möjligt engagera aktörer knutna till arbetsplatsen exempelvis i form av avstämningsmöten. Arbetsgivare, företagshälsovård och fackliga företrädare kan göra mycket för att bidra till konstruktiva lösningar. Det kan handla om att modifiera arbetsuppgifter, förändra arbetsbelastning, ge adekvat stöttning etc. 6. Sjukskrivning en aktiv åtgärd Sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd. En sjukskrivning ska, i kombination med råd och stöd, bidra till att en individ kan använda sin förmåga trots eventuella begränsningar. Det är viktigt att det finns ett tydligt syfte med en sjukskrivning. Dessutom har läkaren tillsammans med Försäkringskassan ett ansvar att följa upp att individen är aktivt engagerad i sin rehabilitering. Individen bör, utifrån vad sjukdomen tillåter, på olika sätt vara delaktig i rehabiliteringsprocessen, till exempel i form av arbete på deltid, motion, sjukgymnastik, arbetsresor istället för sjukskrivning etc. Berörda aktörer har ett ansvar för att verkningsfulla åtgärder och rehabiliteringsalternativ erbjuds. 7. Kontakt med arbetsplatsen Individen bör så långt som möjligt upprätthålla kontakten med sin arbetsplats, exempelvis i form av arbete på deltid. En deltidssjukskrivning måste dock i normalfallet ha som mål att avslutas enligt samma kriterier som heltidssjukskrivningar. I vissa fall, vid svår påfrestning och då jobbyte är mindre aktuellt, kan dock även längre tiders deltidssjukskrivning vara adekvat för att undvika heltidssjukskrivning. I situationer där läkaren bedömer att hel sjukskrivning är nödvändig bör individen uppmuntras att i lämplig form ha fortsatt social kontakt med arbetsplatsen. Läkaren bör dock vara uppmärksam på om kontakter med arbetsplatsen kan befaras fördjupa sjukdomen, exempelvis vid depression. 8. Bedömning av arbetsförmåga Överväganden om en sjukskrivning ska alltid grundas i bedömningar av arbetsförmåga. Det är en sjukdoms konsekvens för funktionstillstånd och arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig. En sjukskrivning kan tillfälligt vara motiverad som ett led i en anpassningsprocess trots att funktionstillståndet i sig inte hindrar arbete (exempelvis en nydebuterad astma hos en person i en utpräglat dammig arbetsmiljö). En utgångspunkt är dock att en sådan situation i första hand ska lö- 11

136 sas med hjälp av anpassning av arbetsuppgifter eller byte av arbete. Arbetsgivaren och Arbetsförmedlingen är i det sammanhanget viktiga aktörer. 9. Funktionstillstånd, arbetets krav och arbetsförmåga För att kunna göra en bedömning av individens arbetsförmåga bör läkaren ha dels en klar uppfattning om individens funktionstillstånd, dels information om individens arbetssituation och vilka möjligheter det finns att anpassa den. Bedömningar av funktionstillstånd och arbetsförmåga kan vinna på att inbegripa team med annan kompetens än läkares exempelvis sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer. Bedömningar om funktionstillståndet bör uttryckas i termer av vad individer förväntas klara, respektive inte förväntas klara att utföra. Det är viktigt att läkaren begränsar sin bedömning till det som han eller hon verkligen kan bedöma och ta ansvar för. I vissa fall kan det leda till att det inte går att bedöma arbetsförmågan. Detta ska läkaren i så fall tydligt göra klart för Försäkringskassan och för individen. Bedömningar om arbetsförmåga förutsätter information om vilka krav arbetet ställer på individen. Sådana krav kan definieras exempelvis som fysiska krav, kognitiva krav, emotionella krav, sociala krav, i linje med systematiken i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd [27]. Individen ansvarar för att information om arbetets krav ges till läkaren. Detta kan ske på olika sätt: muntligt inom ramen för konsultationen, via någon form av frågeformulär som individen får fylla i, eller med hjälp av ett dokument där arbetsgivaren uppgett individens arbetsuppgifter. Särskilt angeläget är det att läkaren får information om det finns möjligheter att anpassa arbetssituationen. Det är läkarens ansvar att sådan information dokumenteras i det medicinska underlaget. 10. Sjukdomsbegreppet Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har ett ansvar för att inte bidra till en glidning och vidgning av sjukdomsbegreppet. Läkarens uppgift är att uttala sig om individens sjukdom och funktionstillstånd och hur dessa faktorer påverkar arbetsförmågan. Definitioner av vad som är respektive vad som inte är sjukdom är därmed centrala. Lagen om allmän försäkring [23] utgår från gällande läkarvetenskapliga uppfattning. Enligt den utgångspunkten är sjukdom onormala kroppseller själstillstånd som inte hänger samman med den normala livsprocessen. Trots ett förtydligande 1995, som säger att arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska och sociala förhållanden inte ska påverka bedömning av om sjukdom föreligger, ger definitionen otillräcklig vägledning 12

137 Traditionella sjukdomsdefinitioner som fokuserar på iakttagbara förändringar på organnivå är också uppenbart otillräckliga. De bygger dock på en strävan efter verifierbarhet som bör vara vägledande. Det är viktigt att läkaren i varje enskilt patientmöte baserar sina bedömningar på så objektiva kriterier som möjligt, exempelvis i form av validerade skattningsskalor. Läkaren bör fastslå art och grad av iakttagna symtom. Konsultation och undersökning måste präglas av systematik. Karaktären på, och förekomsten av, kliniska fynd, varierar mellan olika typer av medicinska besvär. Alla individer har oavsett detta samma rätt till en adekvat undersökning och eventuell behandling. 11. Varje bedömning viktig Läkaren ska tydligt dokumentera sin bedömning i ett medicinskt underlag och patientjournal. Det samma gäller vid förnyat ställningstagande. Förlängning av en sjukskrivning ska alltid ske på grundval av ny bedömning av sjukdom och funktionstillstånd, värdering av terapi och förlopp. Sjukskrivning efter telefonkonsultation eller retroaktiva sjukskrivningar bör endast i undantagsfall förekomma. En läkare som handlägger en sjukskrivning som tidigare har handlagts av annan läkare ska särskilt uppmärksamma den tidigare läkarens syfte med sjukskrivningen. 12. Förnyad bedömning av arbetsförmåga I de fall en förnyad bedömning av arbetsförmåga (längre fram i en sjukskrivning) blir aktuell, måste bedömningsunderlaget vara ännu fylligare exempelvis när det gäller patientens arbete och motivation att återvända i arbete. Behandlande läkare behöver kunna väga samman de olika faktorer som inverkar på funktionstillstånd och återhämtning av arbetsförmåga för att hitta fram till optimal behandlingsstrategi. Det handlar både om individuella faktorer som motivation och personlighet, liksom resurser i omgivningen i form av träningsmöjligheter samt krav och stöd i familjeliv och på arbetsplatsen. Insatserna för att individen ska kunna gå tillbaka till arbete måste bygga på en tydlig målmedvetenhet med väl definierade faser och avstämningspunkter. Processen kan stödjas av olika former av skattningsinstrument. Om det finns oklarheter eller riskfaktorer för långtidssjukskrivning kan läkaren i tid remittera till företagshälsovård, rehabiliteringsmedicin eller arbets- och miljömedicin. Tidiga avstämningsmöten kan anordnas. Försäkringskassan har samordningsansvar. I fall där total återhämtning inte bedöms vara rimlig måste återhämtningen i lämplig takt inriktas mot en nyorientering till en annan arbetssituation, alternativt till byte av arbetsgivare. Här är det viktigt att ha en 13

138 konstruktiv dialog med arbetsgivare och företagshälsovård. Patientens begränsning måste vara noggrant dokumenterad. En tidig kontakt med Arbetsförmedlingen är i sådana fall också av stor vikt. 13. Arbetsförmåga hos arbetslösa Det kan uppfattas som svårt att bedöma arbetsförmågan hos den som inte har något arbete. Arbetsförmågan ska bedömas i relation till normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Det kan vara en svår uppgift att definiera de krav som dessa tänkbara arbeten ställer. 14. Sjukskrivningsmetodik Kunskap om sjukskrivningsförfarande har vuxit fram ur tradition och erfarenhet. Kunskapen måste nyttjas på bästa sätt i varje enskilt fall. Det innebär till exempel: Sjukskrivningar kan med fördel avslutas i mitten av patientens arbetsvecka i stället för i slutet av den. Detta för att bidra till en mjukare återgång i arbete. En längre tids heltidssjukskrivning kan avslutas med en period av upptrappning i form av deltidsarbete. Återbesök hos läkare bör inte automatiskt förläggas till sjukskrivningstidens avslut. Patienten bör inte uppfatta sitt läkarbesök som ett tillfälle för förlängd sjukskrivning utan som ett tillfälle att värdera insatser och åtgärder. Redan vid inledningen av en sjukskrivning bör sjukskrivningens avslutning planeras och dokumenteras. 15. Uppföljning och kvalitetssäkring Aktörerna i sjukskrivningsprocessen har ett stort och viktigt ansvar för uppföljning och kvalitetssäkring. Praxis bör granskas, utvärderas och utvecklas. Det vilar på sjukvårdshuvudmännen och på Försäkringskassan att se till att det finns system och ledningsstrukturer för kompetensutveckling och kvalitetsuppföljning av sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har ett ansvar för att den information som samlas i register har god kvalitet vad avser diagnos och angiven diagnoskod. Detta förutsätter bland annat att medicinska underlag och journaler är korrekt ifyllda I det medicinska underlaget anges den diagnoskod som är mest relevant för eventuell nedsättning av arbetsförmåga. 14

139 De specifika rekommendationerna De övergripande principerna slår bland annat fast att läkaren ska genomföra och dokumentera bedömningar av en sjukskrivning utifrån samma krav på säkerhet och ändamålsenlighet som andra åtgärder inom hälsooch sjukvården. I detta ingår att bedömningar ska göras med specifika rekommendationer som stöd. Rekommendationerna ska vara vägledande för bedömningarna som ska vara individuella och utgå ifrån enskilda individers unika tillstånd. De bygger på kunskaper om sjukdomars naturalförlopp och funktionspåverkan samt kategoriseringar av arbetets typ av belastning och krav. Rekommendationerna är därmed tänkta att beskriva en tankekedja möjlig att applicera på den individuella situationen. Rekommendationerna ett stöd för dialog De specifika rekommendationerna ska vara ett stöd både för hälso- och sjukvården och för Försäkringskassans tjänstemän. Tanken är att behandlande läkare ska finna vägledning i uppgifter om i normalfallet rimliga sjukskrivningstider för olika situationer, samt att läkaren ska uppfatta rekommendationerna som ett stöd i dialogen med patienten. Förhoppningen är att Försäkringskassans tjänstemän ska finna stöd i rekommendationerna när det gäller att förstå den bedömning läkaren angivit i det medicinska underlaget (läkarintyget). En central ambition med detta är att kvaliteten i dialogen de två aktörerna emellan därmed ska förbättras. Beslutsstödet är inte tänkt att ersätta dialogen utan att förbättra den. En förutsättning för att detta ska uppnås är att båda parter ser på och använder instrumentet på ett samstämmigt sätt. Det betyder bland annat att rekommendationerna inte får uppfattas som nya styrande regler för hur sjukskrivningar ska bedömas. Varje enskilt fall ska fortfarande bedömas individuellt. Detta betyder att avsteg alltid kan göras. För vissa diagnoser kan sådana avsteg förväntas bli mer vanliga än för andra. Den eftersträvade kvalitetshöjningen ligger i dessa fall i den motivering som läkaren då ska göra. Detta förväntas bidra till att andelen sjukskrivningar som är kopplade till en medveten och uttalad behandlingsstrategi ökar. Samsjuklighet De specifika rekommendationerna är skrivna utifrån en tänkt situation där patienten endast har en, väldefinierad, diagnos. I den verklighet som lä- 15

140 karkåren möter, är samsjuklighet och svårigheter att sortera olika typer av symtom i tydligt avgränsade diagnoser, vanliga. Individer söker exempelvis ofta vård för symptom som kan härledas till olika diagnoser. I sådana fall ska sjukskrivningsbedömningar göras på grundval av den diagnos som bedöms påverka funktionstillståndet mest. Om läkaren bedömer att samsjuklighet förvärrar nedsättningen ska läkaren anföra detta som argument för avsteg från rekommendationen. Om samsjuklighet leder till ett tillstånd där det är svårt eller irrelevant att utse någon huvuddiagnos ska detta anges i det medicinska underlaget (läkarintyget). Medicinsk information i de specifika rekommendationerna De specifika rekommendationerna är framtagna enligt en struktur som är tänkt att ge vägledning både åt behandlande läkare och åt Försäkringskassans tjänstemän. Språkbruk och innehåll har anpassats till detta. Viss information är i första hand riktad till hälso- och sjukvården medan annan information är riktad till Försäkringskassan. Ett exempel på information riktad till Försäkringskassan finns under rubriken Symtom, prognos och behandling som i första hand syftar till att tydligt definiera vilken diagnos eller vilka diagnoser rekommendationen gäller för. De avser inte att ge någon direkt vägledning om vård och behandling. Den medicinska informationen utgör bara den bakgrund mot vilken bedömningar av funktion och arbetsförmåga kan förstås. Belastningar och krav i arbetet De specifika rekommendationerna anger vilka belastningar och krav i arbetet som en individ med viss funktion klarar respektive inte klarar. Ofta anges detta endast i grova kategorier som exempelvis fysiskt tungt respektive inte fysiskt tungt arbete. Läkaren och tjänstemän vid försäkringskassan måste själva bedöma vilka arbeten som hör till den ena eller andra kategorin. Bedömningarna förutsätter att läkaren har tillgång till information om individens arbete, arbetsuppgifter och vilka typer av krav de ställer. Ambitionen är att över tid åstadkomma mer exakta angivelser i kommande reviderade rekommendationer. Egen sjukanmälan Individen kan oftast sjukanmäla sig själv i upp till en vecka. (I vissa fall kan dock arbetsgivare och Försäkringskassa begära läkarintyg redan från första dagen). 16

141 När det i rekommendationerna anges att sjukskrivning i normalfallet inte kan anses vara befogad, har hänsyn tagits till att möjligheten till egen sjukanmälan normalt finns. Rekommendationerna gäller från det tillfälle patienten uppsöker hälso- och sjukvården. Det innebär att antal sjukdagar kan skilja något beroende på om patienten sjukanmält sig själv eller inte innan besöket i sjukvården. Detta utifrån tanken att rekommendationerna ska vara så enkla som möjligt att tillämpa. Förnyad sjukskrivning Rekommendationerna för sjukskrivningstider gäller den sammanlagda längden på eventuellt upprepade sjukskrivningar i samma sjukfall. Detta innebär att läkaren måste vara uppmärksam på sådan information. Diagnoskoder De diagnoser som de specifika rekommendationerna tagits fram för återfinns i det internationella klassificeringssystemet ICD-10 [28]. Socialstyrelsen har utöver den fullständiga förteckningen publicerat en något förenklad version, för bruk i primärvården [29]. I de kodangivelser som finns knutna till rekommendationerna har så långt möjligt primärvårdsversionen används. Ett meningsfullt användande av beslutsstödet förutsätter att läkaren använder och anger en så exakt diagnoskod som möjligt. 17

142 Socialstyrelsens utgångspunkter och arbete med beslutsstödet Rådande sjukskrivningspraxis främjar inte på bästa sätt hälsa [5-14]. Detta har varit Socialstyrelsens utgångspunkt i arbetet med att ta fram det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Erfarenheter visar att det går fort att tappa kontakten med arbetsplatsen och att hamna utanför ett normalt socialt sammanhang. En kritisk gräns har angetts gå redan vid 3 månader [15]. Långa sjukskrivningar innebär ofta bristande livskvalitet och medicinsk och social ohälsa för individen. Medicinska problem kan dessutom uppstå som en följd av sjukskrivning som inte kombineras med andra åtgärder. Tillgänglig kunskap visar att långa sjukskrivningar ofta tenderar att förhindra snarare än att underlätta en återgång i normal livsföring [5-14]. Mekanismerna bakom detta inbegriper såväl medicinska, som psykologiska och sociala faktorer. Förutsättningarna att undvika långa sjukskrivningar är störst i början av en sjukskrivning. Korrekt sjukskrivningstid tillsammans med tidigt insatt behandling och rehabilitering är avgörande för detta. Socialstyrelsen avser att följa och stödja en utveckling baserad på vetenskaplig evidens inom detta område. Socialstyrelsens verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet utgår ifrån myndighetens uttolkning av hälso- och sjukvårdslagens begrepp god vård. God vård ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, patientfokuserad och ges i rimlig tid [17]. Det betyder att bedömningar som kan leda till sjukskrivningar ska grundas i medvetna ställningstaganden om en eventuell sjukskrivnings effektivitet och ändamålsenlighet. Centrala frågor är om sjukskrivningen leder till bästa möjliga tillfrisknandeprocess och minimerar riskerna för skador. Det betyder vidare att bedömningsgrunderna bör vara lika över hela landet och lika för patienter i likartad situation. En målsättning med beslutsstödet är att det ska bidra till tydlighet och förutsägbarhet. Arbetet med beslutsstödet Tillgången till vetenskaplig kunskap om exempelvis mest lämpliga sjukskrivningstider för olika åkommor i relation till olika form av belastning och krav i arbetet är i dagsläget begränsad [18]. Rekommendationerna ba- 18

143 seras därför företrädesvis på kunskap och erfarenhet av sjukdomsförlopp och olika sjukdomstillstånds inverkan på människors funktionstillstånd. Arbetsprocessen har därför kommit att avvika markant från de processer som följs vid utarbetande av Nationella riktlinjer för god vård [19]. Det konkreta arbetet med att formulera specifika rekommendationer har skett i flera steg. Det första steget har inneburit att ett stort antal medicinskt sakkunniga har formulerat rekommendationer för diagnoser som är vanliga som sjukskrivningsorsak [20]. De sakkunniga har utsetts av styrelserna för specialitetsföreningar inom Sveriges läkarförbund och för Svenska Läkaresällskapets sektioner. Strukturen för arbetet är fastslagen i en rapport till regeringen i december 2006 [4]. Rekommendationerna har därefter granskats av representanter för aktuell specialitet, samt av primärvårdsläkare och företrädare för berörd specialistförening. Inom diagnosområdet rörelseapparatens sjukdomar har arbetsgrupperna varit större eftersom detta område står för en stor del av det totala antalet sjukdagar. En hearing med företrädare för patientorganisationer på det området har genomförts. Socialstyrelsen och Försäkringskassan har kontinuerligt kommunicerat beslutsstödet med övriga nationella aktörer (Svenska Läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund, Sveriges Kommuner och Landsting och SBU). Validering och utvärdering Eftersom de specifika rekommendationerna i stor utsträckning bygger på beprövad erfarenhet är behovet av att kvalitetssäkra dem genom uppföljningar och revideringar stort. Förfinad kunskap om god sjukskrivningpraxis förutsätts på detta sätt snabbt öka. Socialstyrelsen bör kontinuerligt bland annat följa upp om rekommenderade tidsramar ligger på rätt nivå samt om man behöver vara mer generell för vissa rekommendationer och eventuellt mer specifik i andra fall. En organisatorisk struktur för att bygga ut, underhålla och utveckla beslutsstödet ska etableras vid Socialstyrelsen. Ett inslag i en sådan struktur kan vara att rekrytera en panel av yrkesverksamma läkare som är beredda att ta ansvar för att vara observanta på hur de uppfattar att rekommendationerna faller ut i praktiken och som ges i uppgift att rapportera uppmärksammade problem. Utöver kvalitetsjusteringar av rekommendationerna uppfattar Socialstyrelsen det som mycket angeläget att introduktionen av beslutstödet utvärderas med en bred ansats. Det handlar dels om att besvara frågor om hur beslutsstödet tagits emot och använts (processmått) och dels om att analysera vad stödet fått för konsekvens för sjukskrivningsmönster och patientupplevelser (resultatmått). I detta syfte, och för att på sikt ge möjligheter till öppna jämförelser, ska kvalitetsindikatorer utvecklas. 19

144 Beslutsstödet och Socialstyrelsens myndighetsutövning Enligt 6 kap. 1 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) står hälso- och sjukvården och dess personal under tillsyn av Socialstyrelsen [27]. I 6 kap. 3 LYHS anges att Socialstyrelsens tillsyn främst ska syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ska genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Enligt paragrafen är tillsynens syfte att bidra till att främja patientsäkerhet och vårdkvalitet. Själva sjukskrivningsförfarandet berör inte patientsäkerheten direkt och är därför inte någon tillsynsfråga i sig. När patientsäkerheten påverkas av sjukskrivningen kan emellertid tillsynsåtgärder från Socialstyrelsen bli aktuella. Även slentrianmässiga bedömningar som medför långa sjukskrivningsperioder kan föranleda tillsynsinsatser från Socialstyrelsens sida. 20

145 Referenser 1. Socialdepartementet 2005, Uppdrag att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. 2. Försäkringskassan Socialstyrelsen 2006, Svar på regeringsuppdrag Uppdrag att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. 3. Socialdepartementet, 2007, Uppdrag att fullfölja arbetet med de försäkringsmedicinska riktlinjerna. 4. Socialstyrelsen, 2006, Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer En del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. 5. Alexandersson K, mfl, 2005, Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning, Karolinska Institutet, Stockholm 6. Alexandersson K, mfl, 2005, Läkares arbete med sjukskrivning en enkätstudie. Landstinget Östergötland, Stockholms Läns landsting 7. Engblom M, m.fl. 2005, Inte doktors bord : ett vanligt dilemma i sjukskrivningskonsultatitionen. Läkartidningen, 102:48, s Englund L, Svärdsudd K, 2000, Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish county. Scand J Prim Health Care 2000;18: Palmer E (red), 2006, Sjukförsäkring, Kulturer och Attityder. Försäkringskassan analyserar 2006:16, Stockholm. 10. Socialstyrelsen, 2003, Sjukskrivningstider efter hjärtinfarkt eller bröstcancer finns det någon skillnad? EpC, Socialstyrelsen, Stockholm 11. Socialstyrelsen, 2004, Sjukskrivningsprocessen i primärvården återföring av tillsynsbesök Socialstyrelsen 2005, Sjukskrivningsprocessen i företagshälsovården återföring av tillsynsbesök Socialstyrelsen, 2005, Sjukskrivningsprocessen hos privatläkare inom specialiteterna allmänmedicin, ortopedi och psykiatri återföring av tillsynsbesök Socialstyrelsen, 2007, Sjukskrivningsprocessen i psykiatrisk öppenvård och primärvård Patienter med vissa psykiatriska diagnoser. Återföring av tillsynsbesök Socialstyrelsen, 1992, Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning, Socialstyrelsens författningssamling 1992: RFV, 2004, Sjukskrivning ett år eller längre riskfaktorer, RFV analyserar RFV, 2004, Sjukskrivning ett år eller längre riskfaktorer, RFV analyserar 2004:18 21

146 17. Socialstyrelsen, 2006, God vård om ledningssystem för kvalitet i hälso- och sjukvården. 18. SBU, 2003, Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt, Stockholm 19. Socialstyrelsen, 2007, Styrdokument för Nationella riktlinjer för god vård. 20. Data hämtade ur Försäkringskassans register över sjukskrivningar avslutade Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) 22. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), (HSL) 23. Lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) 24. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 25. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården mm. 26. Patientjournallagen PjL 1985: Socialstyrelsen/WHO, 2003, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. 28. Socialstyrelsen/WHO, 1997, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Systematisk förteckning. 29. Socialstyrelsen, 1997, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Socialstyrelsen, 1997, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Primärvård 22

147

148

149 LSN-HSF KRAVSPECIFIKATION FÖR BARNHÄLSOVÅRD I LANDSTINGET SÖRMLAND Barnhälsovården Sörmland 2012