Utveckling av datorjournalen

Transkript

1 Utveckling av datorjournalen 1) Separat dokumentbaserad e-journal per klinik/vdc 2) D.o men sökordsbaserad 3) Grafiskt gränssnitt 4) D.o sammankopplade via gemensam termkatalog 5) Kommunikation via remisser, recept etc... 6) Stöd för vårdprogram, utvärdering etc 7) Multimediastöd och internetanslutning 8) Tillkomst av aktiva journalkomponenter 1

2 Effekter av datorjournal? Ökar tillgängligheten av journalen? Ökar tillgängligheten av informationen? Stöd i arbetet? Uppenbarar flaskhalsar? Ökar möjligheten till utvärdering? PNR NAMN ADRESS KÖN KONTAKTSÄTT Besök, Brev, Remiss, telefon Patient KONTAKTINITIATIV Pat själv, Anhörig, Myndighet, Vårdgivare DATUM, TIDPUNKT PERSONTERMER Hemtjänst Språk/Tolk. VÅRDKONTAKT Vårdtillfälle Besök etc KATEGORI Läk, Ssk, Dsk NAMN Vårdgivare VÅRDENHET Klinik, Sektion, Mottagning, Avdelning ANVÄNDARID VÅRDFORM Dygnsvård Mottagning Dagvård Behandlingsserie SIGNATUR KONTAKTTYP Mottagningsbesök Hembesök Gruppbesök Konsultbesök Arbetsplatsbesök Akutbesök Nybesök Återbesök Inläggning. ÅTGÄRD Lab Remiss Recept Sjukskrivning Operation Behandling ANTECKNING ANTECKNINGSTYP Anteckning Besök Telefon Inläggning Daganteckning Slutanteckning BESÖKSORSAK Diagnos KONTAKTORSAK Buksmärta, Önskan om recept etc SÖKORD Anges med en beteckning, text och/eller värde ( num/text ). Kan grupperas i nivåer. Ev. i form av värdetabeller Operation Konferens. 2

3 Vår inre bild av en ros Begrepp Ros är en Blomma Term En företeelse i verkligheten Ungefär Ogdens triangel (Charles Ogden 1923) Kontrollerad terminologi Bör baseras på begrepp (bestående) Ett begrepp = EN betydelse (tydlighet) En betydelse = ETT begrepp (undvika redundans, dubbellagring) OK att ett begrepp kan ha lite olika innebörd beroende på sammanhang 3

4 Termer som beskriver BESÖK Term BESÖK Hemsjukvårdsbesök Konsultation Mottagningsbesök Hembesök Akut besök Ej akut besök Nybesök Återbesök Planerat besök Oplanerat besök Enskilt besök Gruppbesök Teambesök Familjebesök Definition enl Lf Vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och vårdgivare Vårdkontakt inom hemsjukvård som innebär personligt möte mellan patient och vårdgivare Vårdkontakt där patienten bedöms av vårdgivare från annat medicinskt verksamhetsområde och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande vårdgivare Besök på vårdenhet Besök i patientens bostad eller där patienten vistas Besök där patientens tillstånd kräver omedelbar bedömning Besök där patientens tillstånd inte kräver omedelbar bedömning Besök som inte har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (vårdenhet) Besök som har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (vårdenhet) Besök för vilket tid har avtalats Besök för vilket tid inte har avtalats Besök under vilket en patient möter en vårdgivare Besök där fler än en patient samtidigt möter vårdgivare Besök där patient möter ett vårdteam Besök där en eller flera personer med nära relation till en patient tillsammans med patienten möter vårdgivare Termer som beskriver vårdtillfälle Term VÅRDTILLFÄLLE Akut vårdtillfälle Ej akut vårdtillfälle Planerat vårdtillfälle Oplanerat vårdtillfälle Inskrivning Utskrivning Permission Vårdtid Vårddag Vårdplats Fastställd vårdplats Disponibel vårdplats Ej disponibel vårdplats Extra vårdplats Teknisk plats Definition enl Lf Vårdkontakt i sluten vård Vårdtillfälle där patientens tillstånd kräver omedelbart omhändertagande Vårdtillfälle där patientens tillstånd inte kräver omedelbart omhändertagande Vårdtillfälle för vilket tid har avtalats Vårdtillfälle för vilket tid inte har avtalats Händelse när vårdplats ställs till patientens förfogande Händelse när ett vårdtillfälle avslutas Överenskommelse mellan patient och vårdgivare om att pat lämnar vårdenheten för viss tid under vårdtillfället Tid under vilket ett vårdtillfälle äger rum Dygn eller del av dygn under ett vårdtillfälle Bäddplats på vårdenhet som ställts till förfogande sluten vård Vårdplats som fastställts av huvudman för viss vårdenhet Fastställd vårdplats som är belagd eller kan beläggas Fastställd vårdplats som av olika orsaker inte kan beläggas Tillfälligt anordnad belagd vårdplats Bäddplats som patienten tillfälligt disponerar 4

5 Vårdkedjan Vårdtillfälle Primärvård Sjukhusmott Inskrivning Slutenvård Utskriv -ning Återbesök Primärvård Exempel på struktur Byggnad Egenskaper Byggnad Stort hus >100 kvm Litet hus <100 kvm Sommarstuga Höghus >10 vån Användningsområde Typ Storlek Antal vån Fabriksbyggnad Butik <100 kvm Vattentorn 5

6 Patientjournalens huvudavsnitt 1 Anamnes Status Bedömning Diagnos Mål/Plan Åtgärd Resultat Patientjournalens huvudavsnitt 2 Anamnes Status Socialt Allmäntillstånd Familj Utbildning Arbete Mun och svalg Leder Medicinskt Ärftlighet Nacke Axlar Armbåge Tid sjukdomar 6

7 Varför sökord? Öka läsbarheten Öka sökbarheten Öka möjlighet till uppföljning Påminnelse Exempel på en ostrukturerad journalanteckning Aktuellt: 45-årig man som söker för att få sin sockersjuka kontrollerad. Han mår i och för sig bra men har sista tiden börjat få kalla fötter. Det framkommer att han röker ganska mycket. Närmare bestämt ung 20 cig/dag och dessutom pipa ibland. Efter ett längre samtal framkommer även att han har en tämligen hög alkoholkonsumtion. Ungefärlig veckokonsumtion torde ligga på en 75:a starksprit och minst en flaska vin på helgerna. Han är fn arbetslös men har tidigare jobbat som bilmekaniker trots att han saknar egentlig utbildning. Har enbart grundskoleutbildning. Pat är ogift men sammanboende. Har 3 vuxna barn, 8-16 år gamla. Angående tidigare sjukdomar så framkommer att han för 5 år sen vårdades för hjärtinfarkt i Boden. När det gäller diabetessjukdomen så började den på 80-talet. Fn tablettbehandlad med Euglucon 1,75 mg x 1. Tablettbehandlad sista 5 åren. Lär ha en lätt retinopati och nefropati. 7

8 Kontaktorsak: Vill få sin sockersjuka kontrollerad. Aktuellt: Sista tiden börjat få kalla fötter. Socialt Utbildning Grundskoleutbildning Arbete Fn arbetslös men har tidigare jobbat som bilmekaniker trots att han saknar egentlig utbildning. Familj Ogift men sammanboende. Har 3 vuxna barn, 8-16 år gamla. Medicinskt Rökning > 20 cig/d och pipa ibland. Alkohol Sannolikt skadlig nivå ( cl/ve). Sprit och vin framför allt på helger. Tidigare sjukdomar Infarkt 1995 i Boden Diabetes Diabetesdebut talet Diabetesbehandling Tabletter Euglucon 1,75mg x 1 Diabeteskomplikationer Retinopati, Nefropati HIERARKI i JOURNALANTECKNING Klinik Sektion Anteckningstyp Kontakttyp Sökord xxxxx Sökord yyyyy.. TE, N, NT, TA 8

9 Termarbete i VLL Länstermgrupp ( LTG ) TG Primärvård Umeå TG Primärvård Sk-å TG Primärvård S Lappl TG Barn Umeå TG Psyk Umeå TG Barn Sk-å TG Psyk Sk-å etc, etc... SEKTION: Läkare VÅRDFORM: MOTTAGNING ANTECKNINGSTYP: Kontaktinitiativ TA Används bara när annan än pat initierat kontakten oavsett om formell remiss finns. Uppgiftslämnare Text Om annan än pat själv Kontaktorsak Text Av patient eller företrädare uppgiven orsak till besöket/kontakten. Socialt Text Familj B Text Tex: Gift, sammanboende, 3 barn Utbildning B Text Tex: Grundskola, två-årig verkstadsskola. Arbete B Text Tex: Arbetslös sedan 3 mån. Fritidsintressen/aktiviteter Text Tex: Aktiv som fotbollstränare. Boende/Bostad B Text Tex: Egen villa. Hjälpinsatser B Text Hemtjänst, barnomsorg mm Missbruk B Text Vård för och/eller sociala konsekvenser av missbruket. Medicinskt SH Viktiga medicinska fakta (VMF) Ärftlighet S Text Syn S Text För dokumentation av synnedsättnng Hörsel S Text För dokumentation av hörselnedsättnng Tobak B TA Tabellen inkluderar rökning och snusning Alkohol B TA Grov uppskattning av konsumtionen. Narkotika B Text Tex: Använt hash sporadiskt sista åren. Överkänslighet Text Mot läkemedel och/eller andra ämnen. Varning O Text Tex: Säkerställd PC-allergi. Blodsmitta O Text Hepatit-C, HIV mm Gynekologisk anamnes S Text Menarche, menstruationer, graviditeter, missfall, aborter, menopaus. Tidigare sjukdom(ar) S Text Tidigare avslutade sjukdomsepisoder ( men kan ändå ingå i någon kronisk, aktuell åkomma) Slaganfall ( år ) S NT Tex: Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller "januari" Hjärtinfarkt ( år ) S NT Tex: Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller "januari" 9

10 Nuvarande sjukdom(ar) S Text Notering om kroniska sjukdomar som kan vara aktuella/ej aktuella. Astma S SH Debutår astma S NT Tex: Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller "januari" Astmabehandling TA Hypertoni S SH Debutår hypertoni S NT Tex: Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller "januari" Diabetes S SH Debutår diabetes S NT Tex: Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller "januari" Diabetesbehandling Ögonbottenfoto S NT Tex: Textfältet används för precisering, tex: "-talet" eller "januari" Diabeteskomplikation(er) S Acc.central diab.reg. (J/N) Läkemedel Text Allt rörande medicinering, ordinationer, förändringar. Även förskrivning av annan. Aktuellt Text Aktuella händelser, förhållanden. ( Sedan föregående kontakt ) Status SH Allmäntillstånd Text Medvetandegrad, smärtpåverkan, välbefinnande mm Längd ( cm ) NT Vikt ( kg ) NT BMI ( Kg/m2 ) NT Psykiskt Text Mun och svalg Text Näsa Text Sköldkörtel Text Ytliga lymfkörtlar Text Ersätter lymfkörtlar yttre, ytl Lggl Ögon Text Yttre utseende Ögontryck vä NT Tex: 25 (NUM) Ögontryck hö NT Tex: 25 (NUM) Synskärpa hö NT Tex: 1,0 (NUM) Synskärpa vä NT Tex: 1,0 (NUM) Synfält Text Ögonbottnar Text ICD10 - diagnosklassifikation Kapitel IV: Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90) Avsnitt: Diabetes mellitus (Sockersjuka) (E10-E14) Kategori: E10 Insulinberoende diabetes Diagnos: E10.5 Insulinberoende diabetes med perifera cirkulationsrubbningar + ev subkategori i 5 pos Exempel på terminologi 10

11 ATC-klassifikationen A: Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A02: Medel vid hyperaciditet och ulcus A02B: Medel vid magsår A02BC: Protonpumpshämmare A02BC01: Omeprazol Produkt: Losec, Losec Mups Exempel på terminologi Utveckling Bättre informationsstruktur Bättre utdata-möjlighet Ökat intresse att följa upp sin verksamhet Ökad vilja till strukturerad inmatning 11

12 Kvalitetsvärdering Vad gör vi? Hur gör vi? Vem gör vad? Resultat? Effektivitet? Krav på utdata-verktyg Etiskt acceptabelt (behörighet) Flexibla, dynamiska urval Frekvenstabeller Patientlistor Använda standardkomponenter 12

13 BMS-databaser Gemensamma register Klinikdatabaser Crossdatabas Statistikdatabaser U07BMKP1 U14BMKP1 U22BMKP1 xlqstat-princip Urval Rapportdefinition ODBC Excel - VBA Rapport SQL BMS View 13

14 14