KARDIOLOGI. Svensk. Svensk kardiologi en historiebok. Once again The windy and this year cold city Chicago

Transkript

1 Svensk KARDIOLOGI nr Svensk kardiologi en historiebok Centrum för kardiovaskulär genetik med familjen i fokus Once again The windy and this year cold city Chicago

2 INNEHÅLL SVENSK KARDIOLOGI Artiklar som belyser forskning, utbildning och kliniska frågor inom kardiologi. ANSVARIG UTGIVARE Doc Frieder Braunschweig Hjärtkliniken Karolinska Sjukhuset, Stockholm EDITOR-IN-CHIEF Med Dr Martin Stagmo Sektionen för Hjärtsvikt och Klaffsjukdomar Skånes Universitetssjukhus, Lund E-post: CO-EDITORS Med Dr Carl-Johan Höijer Sektionen för Hjärtsvikt och Klaffsjukdomar Skånes Universitetssjukhus, Lund E-post: 10 Med Dr Annica Ravn-Fischer Kardiologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg E-post:: Järnbrist kan bidra till muskeldysfunktion vid hjärtsvikt och orsaka anemi. Kontroll av ferritin är nödvändigt för att diagnostisera järnbrist och rekommenderas av ESC guidelines för hjärtsvikt Fyller snabbt på järndepåerna Referens: 1. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure Eur Heart J. 2012; 33: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Övervaka patienter noga med avseende på tecken och symtom på överkänslighetsreaktioner under och i minst 30 minuter efter varje administrering av Ferinject. ferinject (järn karboxymaltos) (B03AC järn, parenterala preparat) Rx (F). Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas. Diagnosen måste vara baserad på labo ra torieprov. Beredningsform: injektions-/infusionsvätska 50 mg Fe/ml. Produktresumén uppdaterad TLV: Ferinject ingår i läkemedelsförmånerna med begränsningen, ej för patienter i hemodialys. För ytterligare information, förpackningar och priser, se Vifor Pharma Nordiska AB, Torshamnsgatan 30 A, Kista. Telefon SE/FER/2014/0001 Senior editor Med Dr Christer Höglund Globen Heart Arenavägen 33, Stockholm-Globen E-post: christer.hoglund@gmail.com PRODUKTION Ystads Centraltryckeri, Box 82, Ystad Telefon: , E-post: cty@cty.se Projektansvarig: Niclas Ohlsson (niclas@cty.se) Produktionsansvarig: Lotta Larsson (lottaflarsson@gmail.com) Layout: Emma Hjalmarsson (emma@dpn.se) UTGIVNING 2015 Nr 1: vecka 17 Nr 2 vecka 26 Nr 3: vecka 41 Nr 4: vecka 52 ANNONSFÖRSÄLJNING Jan Söderstrand Telefon: E-post: jaso@telia.com ANNONSMATERIAL Ystads Centraltryckeri E-post: cty@cty.se ANSÖK OM MEDLEMSKAP ÅRSPRENUMERATION Prenumeration ingår i medlemsskap Icke-medlem: 400 kronor Lösnummer: 100 kronor Upplaga: ADRESSÄNDRING E-post: info@mkon.se Ledare 10 AHA 24 TAVI-dagarna CKG i Umeå 32 Svensk kardiologi en historiebok 34 Forskningsmöte Säröhus 36 ifr-swedeheart 40 HRG 42 Arytmiprofilen 44 Arbetsgruppen för preventiv kardiologi 46 Krönikan 47 Kalendarium 48 Gastronomins hjärta 50 Ledaren 51 Arbetsgruppen Sekundärprevention 52 Arytmigruppen 54 Reserapport SVENSK KARDIOLOGI nr

3 ORDFÖRANDE improved outcomes start here Brilique* signifi cantly reduced CV mortality with 21 % (RRR 21 %, ARR 1.1 % p=0.001) vs. clopidogrel* in 12 months in a broad spectrum of ACS patients. 1,2 Brilique* provides superior effi cacy, without an increase in overall total major bleeding and major fatal life-threatening bleeding events. Non-CABG major and non-procedural major and minor bleeding were signifi cantly higher with Brilique* vs clopidogrel*. 1,2 * In combination with ASA. 1. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009; 361: and Supplement. 2. Brilique SPC. redefining antiplatelet performance Brilique (ticagrelor) Rx F SPC är ett trombocythämmande läkemedel, en cyklopentyltriazolopyrimidin (CPTP). Indikationer: Brilique, givet tillsammans med acetylsalicylsyra (ASA), är indicerat för prevention av aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter med akut kranskärlssjukdom (instabil angina, icke-st-höjningsinfarkt (NSTEMI) eller ST-höjningsinfarkt (STEMI) inklusive patienter som behandlas medicinskt och patienter som behandlas med perkutan koronarintervention (PCI) eller kranskärlskirurgi (CABG)). Förpackningar: Brilique finns i styrkan 90 mg i följande förpackningsstorlekar: 56 och 168 tabl kalenderblister (med sol-/månesymboler) samt 100x1 tabl perforerade blister. För information om kontraindikation, försiktighet, biverkningar, pris och doseringar, se SE 2015: hjärtsvikt i fokus Nu har den kalla årstiden kommit. Ser fram emot mysiga kvällar framför brasan och stearinljus som sprider behagligt lugn och ro i hemmet. På jobbet brukar stressen dock snarast öka så här års. Det har länge varit känt att antalet hjärtinfarkter ökar när det är kallt och mörkt ute. Även dödsfall och sjukhusinläggningar för hjärtsvikt ökar under den kalla årstiden. Hoppas då, att patienter med hjärtinfarkt och hjärtsvikt inte behöver konkurrera om de knappa vårdresurserna på hjärtavdelningen. Spåret till specialiserad vård brukar ändå vara rakare för den ena än för den andra diagnosen. En patient med en liten hjärtinfarkt och lätt förhöjda troponiner får nog alltid plats på en specialavdelning med strukturerat behandlingsprogram och tillgång till avancerad terapi baserad på de nyaste riktlinjerna. Självfallet är detta bra! Vi kan vara väldigt stolta över hjärtinfarktvården som håller världsklass och ger bättre överlevnad till våra patienter jämfört med andra länder. För den som akut söker för hjärtsvikt, ett tillstånd med klart sämre prognos, är vårdkedjan emellertid inte lika väloljad. Bedömning av hjärtsviktsspecialist kan dröja eller uteblir med farliga konsekvenser för patienten. Det räcker ju inte med litet Furix iv: behövs inotropt stöd, är det aktuellt med CRT, ICD, pump eller transplantation, är hjärtfrekvensen väl inställd, flimmret reglerat, järndepåerna påfyllda, hur ska läkemedlen doseras och upptitreras? Liksom vid hjärtinfarkt behövs inblandning av experter för att ställa rätt diagnos, ge evidensbaserad behandling och initiera adekvat långtidsuppföljning. Satsar vi tillräckligt? Denna frågeställning belystes i höstas när Kardiologföreningens föreläsningsserie om hjärtsvikt turnerade landet runt. Det var glädjande att se hur mycket intresse, kunskap och engagemang som finns på området. Tyvärr saknas ofta resurser och strukturer för att överföra detta till bättre vård. Undersökningar visar om och om igen att riktlinjerna ej följs fullt ut och att avancerad behandling underutnyttjas. En viktig resurs i sammanhanget är det nationella RiksSvikt-registret. Här råder dock litet av Moment 22: eftersom patienterna ej systematiskt behandlas på specialistenheter kan registret inte vara helt fulltäckande vilket i sin tur försämrar kvalitén av registerdata. Så, högst upp på min önskelista inför jul och nyår står att sätta hjärtsvikt i fokus och gemen samt förbättra vården av dessa svårsjuka patienter. Förutsättningarna är goda. Onekligen finns det yppersta kompetens. Flera av dagens basala behandlingsprinciper har utvecklats i Sverige (Finn Waagstein berättade på Kardiologföreningens kliniska forskningskurs om pionjärlagets steniga väg att etablera betablockad vid hjärtsvikt). RiksSvikt med Peter Vasko i spetsen gör ett lysande förbättringsarbete. I Stockholm lanseras det stora 4D-projektet som skapar förutsättningar för bättre hjärtsviktsvård och -forskning. Flera rader i Socialstyrelsens nya riktlinjer kommer att ge starka incitament för bättre implementering av modern sviktbehandling. Även ESC satsar på ett Heart Failure awareness program som stöds av SvKF. Således ljusning på sviktfronten! Det har varit roligt att jobba med styrelsen under det gångna året! Många, inte minst i arbetsgrupperna, bidrar med sin fantastiska kunskap och engagemang till att det går framåt för föreningen stort tack! En tråkig sak blev tyvärr uppenbar under det pågående arbetet: vi är dåligt uppdaterade på medlemmarnas adresser och . Därav verkar våra utskick inte nå ut till alla vilket är mycket beklagligt. Vi ska nu ta itu med detta. Vänligen uppdatera era och postadresser via vår hemsida! Ni som har flyttat, ändrat adress, eller känner att ni inte ta del av föreningens kommunikation: vänligen använd modulen på hemsidan för adressändring eller skicka ett meddelande till föreningen. På så sätt hoppas jag också att alla får inbjudan till våra fortbildningsdagar 5 7 Februari Vi ses där! Ha en god jul! Frieder Flera av dagens basala behandlingsprinciper har utvecklats i Sverige. AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic Södertälje Sweden T: astrazenecacv.se SVENSK KARDIOLOGI nr

4 Editor-in-chief När det lider mot jul Kära läsare. I skrivandets stund håller julstämningen i allt snabbare takt att sprida sig i landet. Juldekorationer och adventsljusstakar dyker upp i allt fler fönster. De riktigt modiga/dumdristiga har redan plockat fram tomtarna ur garderoben. Den ständigt pågående diskussionen mellan oss radikala julfrossare som gärna sätter upp ljusstakarna redan i slutet av november och de mer ortodoxa som inte på några villkor tar in granen förrän den 23 blir allt mer högljudd. Vem som har rätt i sak går väl som i de flesta frågor rörande tycke och smak inte att avgöra utan var och en av oss får själv bedöma i vilket läger vi hamnar. Detta gäller flertalet av de stora och små frågor och konfliker vi drabbas av. Frågan om K(C)ardiologföreningen stavning är fortfarande en som ger föda åt diskussionen bland medlemmarna och många, i flera fall mycket eleganta och roliga, argument för och emot båda stavningarna tillsändes fortfarande mig. I just denna fråga, som diskuterats, debatterats, och beslutats till förmån för K, får vi nog inse att det som i det militära bara är att gilla läget! Det är dock inget som hindrar att du skickar in ett debattinlägg om detta eller något annat aktuellt ämne till tidningen som food-for-thought åt kollegorna i landet. Julnumret som du nu håller i handen är fyllt med stort och smått som kan tänkas beröra och intressera kardiologsverige. En favorit i repris om än med nytt innehåll är Kiddes reportage från AHA. Vidare får ni läsa ett reportage av Annica Ravn-Fischer från den mycket uppskattade forskarkursen som Kardiologföreningen anordnade på Säröhus i slutet av november. Ta chansen att delta vid nästa års kurs. Vi får också en inblick i den mycket välorganiserade verksamheten vid Umeås Kardiogenetiska Centrum. Kardiogenetik är en relativt ny diciplin som kommer att få allt större betydelse i takt med att vår kunskap om den genetiska bakgrunden och betydelsen vid flertalet kardiologiska åkommor. Matthias Götberg från Lund ger oss en inblick i pågående svensk forskning baserad på våra förnämliga register. Naturligtvis får vi också tänkvärda reflexioner från Carlos Valladares och kulinariska läckerheter från Calle Höijer i detta nummer. Om just du vill belysa din verksamhet eller forskning eller ta tillfället i akt att komma med ett debattinlägg som kan tänkas intressera eller engagera Kardiologföreningens medlemmar är du välkommen att maila mig på martin.stagmo@gmail.com Glöm inte att uppdatera dina adress- och mailuppgifter via kardiolog föreningens hemsida eller med mail till sofie@mkon.se på Malmö Kongressbyrå som handhar medlemsregistret så att du säkert får både tidning och mailutskick från föreingen även i framtiden. Med önskan om en riktigt God Jul och ett Gott Nytt År ger jag er ett citat av Winston Churchill som vi alla, både läkare, sjukvårdsadministratörer och politiker kan fundera över lite då och då. Martin Stagmo Redaktör Keep calm and carry on However beautiful the strategy, you should occasionaly look at the results Winston Churchill SVENSK KARDIOLOGI nr

5 Xarelto (rivaroxaban) En NOAK* med fem indikationer inom venös och arteriell tromboembolism VetenskaPlig sekreterare SPAF Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos (vuxna) patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer LE Behandling av lungemboli (LE) och före byggande av återkommande DVT och LE Med svensk forskning för framtiden AKS Förebyggande av trombos efter akut koronart syndrom (AKS) L.SE November 2014 Bayer AB. Box Solna. Tel Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, (B01 AF01). Tabletter 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg. Indikationer: 2,5 mg: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer (EF). 10 mg: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik (Ff). 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med ickevalvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Behandling av djup ventrombos (DVT) och behandling av lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och lungemboli (LE) efter en akut DVT hos vuxna (F). Dosering: Xarelto, i kombination med enbart acetylsalicylsyra eller med acetylsalicysyra och klopidogrel eller tiklopidin, är avsett för att förebygga aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer: rekommenderad dos är 2,5 mg två gånger dagligen. Patienterna ska också ta en daglig dos om mg acetylsalicysyra eller en daglig dos om mg acetylsalicylsyra i tillägg till antingen en daglig dos om 75 mg klopidogrel eller en vanlig daglig dos av tiklopidin. Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik: rekommenderad dos är 10 mg som tas oralt en gång dagligen. Den inledande dosen ska tas 6 till 10 timmar efter operationen, förutsatt att hemostas har etablerats. Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: för patienter med måttligt (kreatininclearance ml/ min) eller svårt (kreatininclearance ml/ min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: vid förebyggande av aterotrombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer behövs ingen dosjustering hos patienter med måttlig nedsatt njurfunktion. Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer VTEp Förebyggande av venös tromboembolism efter kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik** DVT Behandling av djup ventrombos (DVT) och förebyggande av återkommande DVT och LE * Nya orala antikoagulantia. Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), samt förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Förebyggande av atero trombotiska händelser hos vuxna patienter efter ett akut koronarsyndrom (AKS) med förhöjda hjärtmarkörer. ** Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Samtidig behandling av AKS i kombination med trombocytaggregationshämmande behandling hos patienter med tidigare stroke eller en transitorisk ischemisk attack (TIA). Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance ml/ min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/ min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www. fass. se. Förpackningar och förmån: 2,5 mg: 56 tabl. (EF). 100 tabl. (EF). 168 tabl. (EF). 10 mg: 10 tabl. (F), 30 tabl. (F), 100 tabl. (EF). 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www. fass. se. Datum för senaste översynen av produktresumén juli Bayer AB. Box Solna. Tel Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Bilbo & Co Svensk kardiologisk forskningen har en framskjuten plats internationellt. En sökning i PubMed efter publikationer inom kardiologin med svensk anknytning under det gångna året ger mer än 480 träffar. Inriktningen på publikationerna spänner över hela forskningsfältet och baseras på bl.a. epidemiologiska, registerbaserade, interventions, observations och experimentella studier. Författarna är fördelade över hela Sverige och många av publikationerna bygger på samarbete mellan flera enheter, både internationellt och nationellt respektive inom och mellan professioner. Detta stärker forskningen och de resultat som publiceras. Vi behöver skapa mötesplatser där vi kan knyta kontakter för framtida gemsamma projekt. Kardiologföreningens forskningskurs, som precis har avslutats (26 27 november) och är den femte i ordningen, är en bra mötesplats. Denna gång träffades 15 doktorander och deras handledare på Säröhus utanför Göteborg och under två dagar granskade de sin egen och andras forskning. En del av projekten som presen terades innehöll samarbeten över professionsgränserna och mellan olika delar av landet. För vissa deltagare var det den första kontakten med forskare inom samma intresseområde utanför den egna gruppen, och ett startskott för viktigt nätverkande. Seniora forskare bidrog med forskningslivserfarenhet och delade med sig av sina erfarenheter om med och motgångar och att forskning tar tid, men oftast är lustfylld. Vi lämnade mötet med ökad insikt om vilken forskning som utförs på andra ställen och flera deltagare definierade beröringspunkter som säkert kommer att leda fram till nya nationella samarbeten. En av föreläsarna beskrev att trots välutvecklad IT-kommunikation så är det personliga möten som snabbt driver forskningen framåt. Det nyligen avslutade kliniska kardiologiska forskningsmötet är årligt återkommande. Varje möte har nytt innehåll och som deltagare kan man därför återkomma år efter år. Boka redan nu sista veckan i november 2015 för nästa forskarkurs. Det är också tid att söka något av de forskningsstipendier som annonseras i detta nummer av Svensk kardiologi och återfinns på hemsidan. Ta tillfället och fundera på om din forskning passar för något av stipendierna och skicka in en ansökan före slutet av februari månad. Glöm inte att njuta av den stundande julefriden! Christina Christersson Författarna är fördelade över hela Sverige SVENSK KARDIOLOGI nr

6 ESC i Barcelona ESC i Barcelona Once again The windy and this year cold city Chicago För några år sedan hade jag ett reportage från Chicago som hade titeln The Windy City. Detta år skulle jag vilja lägga till ett ord till, nämligen The Cold and Windy City. Väl inne i stan efter en trip från Ohare flygplatsen i Chicago kände man den kalla ishavsvinden smeka förbi längs Michigan Avenue. Det var 7 grader (i lä). I denna stad gick årets upplaga av AHA American Heart Association och denna gång hade den samlat något mindre än deltagare. Jag uppskattar antalet svenskar till stycken. Jag brukar ju skriva om hur antalet svenskar minskar på internationella möten för varje år och nu gäller ytterligare åtstramningar från nästa år, nämligen inget bidrag från industrin. Landstinget ska vara den som bekostar din resa. Hur går det? Jag vill inte tala om det nu utan om AHA och Chicago. I USA om du inte visste det, finns det två stora hjärtföreningar, nämligen AHA och ACC. Detta möte ger en mer jordnära approach till ens dagliga verksamhet i kliniken men jag föredrar bägge mötena. Text & foto: Christer Höglund 10 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

7 AHA i CHICAGO ESC i Barcelona Fanns det då något med svensk anknytning? Absolut, årets höjdpunkt, och det är varje år, var Paul Dudley föreläsningen och detta år hade den ärofulla föreläsningen gått till professor Lars Wallentin i Uppsala. Jag har skrivit många ord om Lars Wallentin men det kan inte nog upprepas att höja honom till skyarna. Han tillhör en av Sveriges absolut främsta och internationellt mest kända kardiologer. Hans föreläsning handlade mycket om hans livsverk UCR som blivit så väl spritt över världen. Flertalet utländska kardiologer är ytterst avundsjuka på den registerhanteringen som utvecklats av Wallentin och all forskning som regelbundet kommer ut. Hans medarbetare idag doc Stefan James, doc Oldgren, doc Claes Held och med dr Warenhorst för att nämna några har ju utvecklats i samma gynnsamma riktning. Det var en fröjd att vara svensk under hans föreläsning. Ett stort grattis! Dick Cheney förre USAs vice president talade om sitt liv, sina hjärtåkommor. Han insjuknade redan vid 37 års ålder med akut hjärtinfarkt. Sedermera genomgick han en by-pass-operation på grund av 4-kärls sjukdom, flera PCI med stent. De sista åren i Vita Huset började han dock märka att han blev mer andfådd och år 2010 utvecklade han en svår systolisk hjärtsvikt som ledde till insättande av en hjärtpump LVAD som han hade i 20 månader tills han hjärttransplanterades Ett råd han gav auditoriet var att försök att hitta en kardiolog och håll dig till honom. Så gjorde han och har sedan dess haft samma doktor. Tillsammans har de skrivit en bok som heter Heart: An American Medical Odyssey. Senaste helgen spenderade han i Louisiana då han deltog i fågeljakt. Medicinsk kardiologisk historia i all ära ni minns väl historien om Eisenhowers kardiologiska bana men nu tillbaka till det aktuella. Som brukligt har jag haft som vana att referera från Hotlines och så också denna gång. En del av de nya studierna, som var totalt 12 till sitt antal, hade namn som DAPT, ISAR-SAFE, ITALIC, IMPRO VE-IT, FACTOR-64, JPPP, ODYSSEY Alternative, LIBERTÈ. Så låt snabbt hoppa in och börja. Lars Wallentin Michigan Avenue Trump Building Staty i Chicago Chicagokväll 12 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

8 AHA i CHICAGO AHA i CHICAGO DAPT Står för Dual Antiplatelet Therapy beyond One Year after Drug-eluting Coronary Stent Procedures Bakgrund Koronarstent stent hör idag till vanligheten vid behandling av angina pectoris. Tyvärr inträffar dock stenttromboser även om de inte är vanliga. Risk för stenttrombos minskar med tiden men risken finns där. Hur länge behandling ska ske med tienopyridiner är fortfarande oklart. Enligt de europeiska riktlinjerna föreslås en tid mellan 6 12 månader. Vad händer tiden efter var en av DAPTs primära frågor. Syfte Att undersöka om dubbel antitrombotisk behandling längre än 12 månader är förenat med ytterligare minskning av stenttrombos och MACCE. Basdata och design Totalt ingick 11 länder med 452 sjukhus. Behandlingstiden var månader. Behandlingsgrupperna delades upp efter stenttyp; DES gruppen var och BMS var Samtliga patienter fick sedvanlig ASA men tienopyridiner var placebokontrollerat. Tienopyridiner (n=5020) Placebo (n=4941) p-värde Ålder medel ,24 Kvinnor % ,15 Hypertoni % ,03 Diabetes % ,28 Tidigare PCI % ,50 Vanligaste stenttypen var Everolimus (47 %), Paclitaxel 27 % och Zotaolimus (Endeavor) 13 %. 65 % av patienterna fick clopidogrel medan 35 % prasugrel. Resultat Efter 30 månader framkom en signifikant antal färre stenttromboser i tienopyridingruppen, p<0,001. Även i MACCE dvs död, hjärtinfarkt och stroke, framkom signifikant skillnad till fördel för tienopyridingruppen, p<0,001. Orsaken till färre MACCE var att det framkom en signifikant reduktion i hjärtinfarkt p<0,001. Däremot förelåg en förväntad och ökad blödningsincidens i tienopyridingruppen jämfört med placebogruppen, 2,5 % resp. 1,6 %. Fanns det då några subgrupper som man inte såg någon skillnad? Män över 75 år, kvinnor och patienter med diabetes hos dessa framkom ingen skillnad mellan grupperna. ISAR-SAFE Står för Six versus Twelve months of clopidogrel Therapy after Drug-Eluting Stenting Bakgrund Precis som den tidigare studien är den optimala tiden för behandling med ASA och tienopyridiner fortfarande ej säkert. Syfte Att undersöka om sex är lika bra som tolv månaders behandling med clopidogrel är lika bra. Endpoint En kombination av död, hjärtinfarkt, stenttrombos, stroke eller blödning efter DES implantation. Basdata och design Totalt deltog 40 centra från Tyskland, Belgien, Holland, Danmark och Kina patienter randomiserades varav 1998 patienter i placebogruppen och 2007 i clopidogrelgruppen. Studien var en randomiserad, dubbelblind placebokontrollerad och rekryteringen skedde mellan mån clopidogrel n=1997 Ålder medel Kvinnor % Hypertoni % Diabetes % Stent kärl LAD % mån clopidogrel n=2003 Resultat Det framkom ingen skillnad i sex eller tolv månaders behandling på kombinationen död, hjärtinfarkt, stenttrombos eller stroke (p=0,59). Ej heller i blödningstendens framkom någon skillnad mellan sex och tolv månader. Slutsats Studien visade att det inte framkom någon skillnad i outcome mellan 6 eller 12 månaders behandling med clopidogrel efter PCI med DES. Dock reserverade man sig till resultaten mycket på grund av tidig avslut av studien. Konklusion En förlängd behandlingstid längre än 1 år resulterade i ytterligare minskning av risken av att få stenttrombs samt MACCE och då speciellt hjärtinfarkt. Allvarliga blödningar var sällsynta. Sammanfattningen blev att om patienten tolererade typ clopidogrel/ prasugrel bra, skulle detta leda till ytterligare minskning av stenttromboser eller hjärtinfarkt. 14 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

9 AHA i CHICAGO AHA i CHICAGO ITALIC Står för Is there A Life for DES after discontinuation of Clopidogrel Denna studie var egentligen en annan studie mestadels utförd i Frankrike där syftet var i stort densamma som i ISAR-SAFE bara det att i denna studie jämförde man 6 månaders behandling med 24 månaders behandling. Resultatet visade på att frekvensen trombotiska händelser var ungefär lika mellan 6 och 24 månaders behandling. JPPP Står för Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in elderly Japanese patients with atherosclerotic risk factors: a randomized clinical trial. Bakgrund Prevention av kardiovaskulär sjukdom med ASA är en viktig behandlingstrategi men också debatterad. Syfte Att undersöka om ASA reducerar incidensen av kardiovaskulär sjukdom jämfört med ingen behandling hos äldre japanska patienter (60 85 år) med aterosklerotiska riskfaktorer. Endpoint Kombination av död, non-fata stroke och non-fatal hjärtinfarkt Basdata och design Totalt randomiserades patienter i Japan 1007 kliniker. Patienterna skulle som riskfaktorer ha någon av hypertoni, dyslipidemi eller diabetes. Patienterna randomiserades typ 1:1 ASA/placebo. Studien pågick i sex år. ASA 100 mg (n=7220) Placebo (n=7244) Ålder medel år Kvinnor % Resultat Efter sex år framkom ingen skillnad i primär endpoint mellan grupperna, (p=0,54). Möjligen noterades något färre TIA med ASA medan däremot mindre extrakraniella blödningar i placebogruppen. Konklusion Det framkom ingen minskning i kardiovaskulära händelser med ASA behandling hos äldre japaner och visade att ge ASA som primär prevention i denna patient population. 16 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

10 AHA i CHICAGO AHA i CHICAGO Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitaion: The Cardiothoracic surgical trials network Bakgrund Man skiljer mellan primär och sekundär mitralinsufficiens. Den primära är ju strukturella förändringar på mitralklaffar medan sekundär är en konsekvens av försämrad vänster kammarfunktion som antingen beror på ischemi eller ej. Man räknar med att 50 % av hjärtinfarkter ger upphov mindre eller större grad av mitralinsufficiens. Det anses också att ischemisk mitralinsufficiens är kopplat till ökad morbiditet. Primär endpoint Graden av reduktion av den systoliska vä kammardimensionen. Sekundära endpoints var MACCE, mortalitet Basdata och design Totalt randomiserades 301 patienter i USA som skulle genomgå CABG. I 151 patienter utfördes enbart CABG medan i den andra gruppen dvs CABG + mitralklaffkirurgi randomiserades 150 patienter. Patienterna skulle ha måttlig mitralinsufficiens för att ingå. Beräkningen gjordes via ekokardiografi. CABG n=151 Ålder medel år Män % Diabetes % Förmaksflimmer % CABG + mitralklaffkirurgi n=150 Resultat Efter ett år efter operation sågs ingen skillnad i vä kammardimensionen mellan grupperna (p=0,61). Ej heller framkom det någon skillnad i mortalitet mellan grupperna efter ett år (p=0,83). Ej heller någon skillnad mellan grupperna i MACCE. Ingen skillnad i livskvalitet. Konklusion 1 år efter CABG eller CABG + mitralklaffkirurgi framkom ingen skillnad mellan CABG eller CABG och mitralklaffkirurgi i mortalitet eller MACCE. Däremot noterade man längre sjukhustid då klaffoperation utfördes. Studien bekräftade därför att utföra klaffkirurgi på måttlig mitralinsufficiens i samband CABG inte gav några kliniska fördelar. FACTOR-64 Står för Effect of screening for Coronary Artery Disease using CT angiography on Mortality and Cardiac Events in High risk patients with Diabetes: The Factor-64 randomized clinical trial. Bakgrund Kranskärlssjukdom (CAD) är den vanligaste orsaken till kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos patienter med diabetes. I många fall är patienter asymptomatiska innan hjärtinfarkten och man har därför önskat en rutinscreening. Coronar CT angiografi (CCTA) bidrar till visualisering kranskärls ateroskleros. Syfte Att bedöma om rutin screening för CAD med CT angiografi hos patienter med diabetes och hög risk utan tecken på kardiovaskulär sjukdom skulle minska risken för kardiovaskulär händelse. Primär endpoint Kombination av all dödlighet, non-fatal hjärtinfarktsjukhusinläggning för instabil angina. Basdata och design Totalt randomiserades 900 patienter med typ 1 eller 2 Diabetes. Randomiseringen var 1:1 för CCTA eller ej. 45 sjukhus ingick. Patienterna skulle vara över 50 år (män) eller 55 år (kvinnor) med en anamnes på diabetes minst 3 år efter 40 års ålder. Ingen CCTA n=447 CCTA n=452 Ålder medel år Män % Duration på diabetes år 11 9 Typ 2 Diabetes % Resultat Det framkom igen skillnad i primär endpoint mellan de som genomgick CT eller ej, p=0.38. Uppföljningen var upp till 7 år. Även i sekundära primära endpoints framkom någon skillnad mellan grupperna Konklusion Att screena patienter med Typ 1 och 2 diabetes för CAD med CCTA reducerade inte mortalitet, non-fatal hjärtinfarkt eller sjukhusinläggning för instabil angina. Studien stöder alltså inte en allmän screening av denna population. 18 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

11 AHA i CHICAGO AHA i CHICAGO IMPROVE-IT Står för Improved reduction of Outcomes: Vytorin efficacy International Trial Eller A Multicenter, double-blind, randomized study to establish the Clinical benefit and safety of Vytorin (Ezetimibe/simvastatin) vs Simvastatin monotherapy in High-risk subjects presenting with Acute Coronary Syndrome. Bakgrund Att sänka LDL kolesterol har varit en hörnsten vid kardiovaskulär prevention. De flesta studier har det varit statiner som visat gynnsam effekt på morbiditet och mortalitet. Andra tillägg som fibrater, niaciner eller CTEP hämmare har inte visat ytterligare effekt. Ezetimibe hämmar ett speciellt protein som finns i epiteliet i gastroinstestinala området om som leder till minskat upptag av kolesterol, totalt brukar nämnas ytterligare 20 % reduktion. Syfte Att undersöka ifall ytterligare sänkning av LDL med en icke statin ezetimibe kan minska kardiovaskulära händelser. Att undersöka om tesen Is lower the better? är riktig. Primär endpoint En kombination av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, sjukhusinläggning för instabil angina, kranskärls revaskularisering eller stroke. Basdata och design Totalt deltog patienter i denna randomiserade studie. Inklusionen gällde patienter över 50 år med diagnosen < 10 dagar infarkt, instabil angina. Patienterna randomiserades antingen till simvastatin 40 mg eller simvastatin 40 mg + ezetimibe. Studien gick i 39 länder på kliniker/sjukhus. Studien pågick i upp till nio år med en mediantid på drygt sex år. Resultat Efter 7 års behandling noterade man en signifikant minskning av kardiovaskulära händelser i Simva/Eze gruppen jämfört med enbart Simva, p=0,016. NNT blev dock högt 50. Det framkom ingen skillnad i mortalitet, p=78. Ej heller i kardiovaskulär sjukdom (p=0,99), ej heller i kardiovaskulärrevaskularisering eller i instabil angina. Det som drev skillnaden tycks vara hjärtinfarkt där skillnaden mellan grupperna fördel för Simva/Eze, p=,002 men även ischemisk stroke. Det bör påpekas i Simva-gruppen var LDL efter 7 år 1,8 mmol/l medan i Simva/Eze 1,4 mmol/l. Man såg ingen skillnad i rhabdomyolys mellan grupperna. Ingen skillnad i cancerincidens. Konklusion Efter drygt 7 år noterades en signifikant skillnad i primär endpoint till fördel för gruppen Simva/Eze. Det som var drivande var antalet hjärtinfarkter som var betydligt lägre. NNT var 56 i sju år. Studien visar att ordspråket The Lower the Better gäller. Kommentarer Resultatet gäller för en population med hög risk. Den stora reduktionen var i hjärtinfarkt men ej på mortalitet. Det bör alltså påpekas att resulatet ej gäller för primär prevention eller till patienter med låg kardiovaskulär risk. Min uppfattning att det kommer pratas en hel del om IMPRO VE-IT i framtiden men tesen gäller the lower the better. Detta var en del om vad som togs upp på Hotline. Alla studier har inte nämnts som Odyssey men dessa studier kommer senare med resultat från outcome-studier. Kul att vara tillbaka på banan med det senaste från Hotline. Nästa Hotline blir från ACC och AHA i november i Orlando. Förmodligen betydligt varmare än detta års upplaga av Chicago. Så, kvarstår att önska alla en God jul och Ett Gott Nytt År Enjoy life Christer Höglund Senior Editor Simvastatin (n=9077) Ålder medel år Kvinnor % Diabetes % Tidigare lipidbehandl % Simvastatin/Ezetimibe (n= 9067) 20 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

12 BOEHRINGER INGELHEIM STIPENDIUM BOEHRINGER INGELHEIM UTLYSER I SAMARBETE MED SVENSKA KARDIOLOG- FÖRENINGEN ETT STIPENDIUM PÅ KR Boehringer Ingelheim erbjuder ett forskarstipendium på kr till läkare med forskning, planerad eller påbörjad, som syftar till att öka kunskap och förståelse inom området antikoagulantiabehandling vid förmaksfl immer. Ansökan med projektbeskrivning på högst tre sidor samt CV på en sida skall skickas till Svenska Kardiologföreningen, christina.christersson@ medsci.uu.se. Ansökan skall vara oss tillhanda senast 28 februari Sökande måste vara medlem i Kardiologföreningen. Ansökan kommer att bedömas av tre representanter från Svenska Kardiologföreningen. Stipendiet kommer att delas ut vid Svenska Kardiologföreningens årsmöte i samband med Svenska Kardiovaskulära Vårmötet i Örebro april Vid frågor gällande detta stipendium kontakta Svenska Kardiologföreningens vetenskaplige sekreterare Christina Christersson, christina.christersson@medsci.uu.se, eller Medical Manager vid Boehringer Ingelheim, Jessica Lundström, jessica.lundstroem@boehringer-ingelheim.com. Indikation: MULTAQ, CO1BD07, R X, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Beroende på säkerhetsprofilen (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behandlings metoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av sanofi-aventis AB, Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sanofi.com. Datum för senaste översyn av produktresumé: SE-DRO februari 2014 Om betablockad inte räcker till vid icke-permanent förmaksflimmer Kontraindikationer: Permanent förmaksflimmer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindi kationer, se MULTAQ (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaks flimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Referenser: 1. Singh BN et al. N Engl J Med. 2007;357: Hohnloser SH et al. N Engl J Med. 2009;360: äannu mer Hitta flimmer stoppa stroke Varje dag får 16 personer i Sverige stroke på grund av förmaksflimmer Ofta är stroke det första symptomet på förmaksflimmer och många strokepatienter får aldrig en förklaring på varför de drabbades. Många av dessa patienter har tyst förmaksflimmer som är odiagnostiserat och saknar därför korrekt behandling. Risken att drabbas av en ny stroke är stor om inte förmaksflimret hittas och behandlas. En nyligen publicerad studie 1 från Skövde visar att en utredning med Zenicor-EKG i tre veckor hittar tysta förmaksflimmer hos 11,4% av strokepatienterna jämfört med 2,8 % med 48h Holter. Zenicor-EKG är en välbeprövad metod som idag används på över 200 kliniker i Norden, Tyskland och Storbritannien samt på över 20 strokekliniker i Sverige. annu fler För mer information: info@zenicor.se, CV Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, Stockholm. Telefon Telefax ) Orrsjö et.al. Screening of Paroxysmal Atrial Fibrillation after Ischemic Stroke: 48-Hour Holter Monitoring versus Prolonged Intermittent ECG recording. ISRN Stroke 2014

13 TAVI-dagarna 2014 TAVI-dagarna 2014 Svenska TAVI-dagarna 2014 Text: Andreas Rück, Ansvarig för organisationskommittéen, Hjärtkliniken Karolinsk Det genomgående temat är ökad precision vid placering av klaffen och minskat paravalvulärt läckage. TAVI in intermediate risk patients here to stay? Så löd titeln på gästföreläsaren Chris Meduris (Atlanta, USA) tankeväckande presentation på årets andra upplaga av TAVI-dagarna på Karolinska i Stockholm. De 70 deltagarna kunde bland annat diskutera svårigheterna att adekvat riskbedöma de äldre patienterna med aortastenos som är aktuella för TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Den senaste studien på högriskpatienter, Corevalve US Pivotal Trial, visade för första gången att TAVI var bättre än kirurgisk behandling. Till exempel leder TAVI jämfört med kirurgi hos 1000 patienter till 49 färre dödsfall, 38 färre strokes, men 110 fler pacemakrar och 42 fler större kärlkomplikationer. Om detta innebär att patienter i lägre riskgrupper har fördel av TAVI är ännu inte visat. Dr Meduri listade ett antal potentiella hinder för detta, bl a paravalvulärt klaffläckage, pacemakerbehov, kostnad och långtidshållbarhet av TAVI-proteser. Enligt hans analys var dock de flesta komplikationer vid TAVI mindre vanliga hos friskare patienter. Inom den ovan nämnda studien fanns fördel med TAVI mot kirurgi både hos den friskare och sjukare halvan av patienterna, vilket kanske kan tydas som att även intermediär-risk patienter kan vara lämpliga för TAVI. Vad gäller klaffpris fanns beräkningar på att TAVI skulle bli billigare än klaffkirurgi hos mellanrisk-patienter från ett TAVI-klaffpris på ungefär Euro, vilket vi är en bra bit ifrån ännu. TAVI i Sverige Kateterburen aortaklaffimplantation är en växande verksamhet på sju av landets största sjukhus sedan starten I år väntas cirka 400 TAVI utföras (och cirka 1400 kirurgiska aortaklaffbyten). Patienterna registreras i Perkutana klaffregistret (under Swedeheart) med patientdata upp till ett års uppföljning, och mortalitetsdata tills vidare. Inom registret föddes förra året idén till ett nationellt möte för alla personalgrupper i det multidisciplinära team som finns i vården av TAVI-patienter. Själva ingreppet görs oftast av interventionskardiologer i samarbete med thoraxkirurger. Expertis inom anestesiologi, intensivvård, imaging, klinisk kardiologi mm finns också runt patienterna. På mötet presenterades uppdaterade registerdata, som visar att TAVI fortsatt görs hos patienter med hög kirurgisk risk och hög ålder. Att antalet ingrepp ökar år från år borde alltså mest bero på att patienter som tidigare inte upptäckts eller behandlats nu har fått en aortaklaffprotes. Fortsatt finns en ganska stor variation över landet i användningen av TAVI, landet som helhet ligger ungefär på en medeleuropeisk användning, men betydligt under tyska siffror per miljon invånare. Nya klafftyper och tekniker De större tillverkarnas senaste produktgenerationer visades med inspelade fall från Stockholm, Umeå och Lund, där både positiva och mindre positiva egenskaper lyftes fram. Det genomgående temat är ökad precision vid placering av klaffen och minskat paravalvulärt läckage. Från Linköping presenterades en innovativ teknik där ingen ledare låg ner i vänster kammare när TAVI-klaffen implanterades, vilket minskar eller eliminerar risken för perforation av vänster kammare. Sövning eller PCI-stil? Om TAVI-ingrepp ska göras enligt en mera kirurgisk modell (sövning, transesofagealt eko, vasopressor och kirurgisk kärlaccess) eller PCI-modell (enbart lokalbedövning, transthorakalt eko, perkutan Johan Nilsson från Umeå presenterar en ny TAVI-klaff på marknaden. access) är inte bevisat och praxis varierar stort över landet. I registret kan man se att PCI-modellen vinner mark. En pro-con-debatt där både skräckslagna ap-ansikten och mumier passerade revy tillhörde de mest underhållande inslagen. Både Umeå med kirurgisk modell och Stockholm med PCI-modell kunde visa goda lokal statistik, så någon entydig vinnare fanns nog inte i debatten. Vem blir (inte) bättre efter TAVI? Eftersom TAVI är ett kostsamt och något riskfyllt ingrepp är det av intresse att kunna förutse vilka patienter som är non-responders på symptom, och dessa skulle då kanske inte behöva ingreppet. Från Stockholm visades preliminära data på riskfaktorer för non-respons: kronisk lungsjukdom, icke-femoral access och låg preoperativ gradient över aortaklaffen. Data kommer att publiceras senare och kan kanske vara kliniskt användbara. TAVI utan hjärtkirurgi på huset? Alla TAVI-centra inom landet hittills är på sjukhus med thoraxkirurgi, men i Tyskland och en del andra länder har tekniken spritts till en del PCI-sjukhus utan hjärtkirurgi. Detta är kontroversiellt eftersom det går emot europeiska guidelines som kräver hjärtkirurgi och ett heart team av kardiologer och hjärtkirurger på plats. En liknande utveckling som i Tyskland kan vara på gång i Sverige där en del mindre Nawzad Saleh från Stockholm berättar hur kärlkomplikationerna har kunnat minimeras med för förbättrad teknik. sjukhus har visat intresse av att börja med TAVI. Om detta är önskvärt, eller om det är bättre med ett mindre antal centres of excellence verkade på mötet vara en känslig fråga. Under 2014 verkar bara ett sjukhus i Sverige (Karolinska) komma upp i över 100 TAVI, och två eller tre har en volym på TAVI, de övriga har ännu under 50 ingrepp per år. Som jämförelse anger Tyska riktlinjer en minsta volym på 25 TAVI per operatör, och med minst två operatörer per sjukhus motsvarar det minst 50 ingrepp per år per sjukhus. Man kan tolka det som att de svenska TAVI-centra långt ifrån är för stora (eller för få) nu. Framtiden får utvisa vad som sker. Sjuksköterskemöte En halv dag fanns parallellt program riktat till sjuksköterskor, med föredrag bland annat om kärlförslutning, paravalvulärt läckage, mitralisinterventioner och med utbyte av erfarenheter mellan de olika sjukhusen. Denna del var mycket välbesökt och det verkar finnas ett behov av möten och utbildning för sköterskegruppen, så denna del kommer att byggas ut till nästa års TAVI-dagarna. Välkomna på TAVI-dagarna 2015, åter i Stockholm i november! Föredrag från årets möte finns på hemsidan stockholmvalves.com. 24 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

14 BIOTECHNOLOGY vs CARDIOVASCULAR DISEASE the fight is on. ACS SCHOLARSHIP AstraZeneca Välkommen att ansöka om forskningsstipendium inom området akuta koronara syndrom. OBS! Sista ansökningsdag 28/ A GLOBAL EPIDEMIC read more at AMG 145-SWE-AMG March-P AMPLATZER Cardiac Plug Structural Heart Therapy En Alternativ Behandling för att Minska Risken för Stroke hos Patienter med Förmaksflimmer 1 Nuvarande evidens tyder på att perkutan ocklusion av vänster förmaksöra (LAA) är en effektiv metod för att minska risken för tromboemboliska komplikationer i samband med icke-valvulärt förmaksflimmer. 1 Amplatzer Cardiac Plug möjliggör en säker placering även i en kort landningszon och förenklar positioneringen genom dess design. Den är utformad för en fullständig stängning av LAA. SJMprofessional.com AstraZeneca och Svenska Kardiologföreningen välkomnar både äldre etablerade och yngre lovande forskare från hela Sverige att ansöka om ett forskningsstipendium. Stipendiet utlyses för att stimulera klinisk forskning inom området akut omhändertagande och uppföljning av patienter med akuta koronara syndrom. Den av AstraZeneca instiftade totala stipendiesumman motsvarar SEK. Stipendiet är tillgängligt för alla läkare som forskar inom området. Stipendiater förväntas presentera en vetenskaplig rapport och en ekonomisk redovisning senast sex månader efter det att projektet har avslutats. Var vänlig och skriv din stipendieansökan på engelska och sänd den till johanna.akesson@astrazeneca.com senast den 28 februari Bedömning av ansökningar sker av en oberoende kommitté utsedd av Svenska Kardiologföreningen. Kontaktperson AstraZeneca: Johanna Åkesson, Sr. Medical Advisor. Tel: eller johanna.akesson@astrazeneca.com Lycka till med din ansökan! Bifoga följande: CV. Intyg från arbetsgivare/ handledare med uppgifter om kvalifikationer och befattning. Projektplan som beskriver bakgrund, målsättning, syfte, metod, vetenskapligt värde i förhållande till befintliga data, tidsplan och hur projektet kommer att utvärderas, max fem A4 sidor. Kostnadskalkyl. Uppgifter om andra anslag och ansökningar som berör projektet ,011_11/14 1. Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation for the prevention of thromboembolism. National Institute for Health and Clinical Excellence. Published June Accessed April Product referenced is approved for CE Mark. AMPLATZER, ST. JUDE MEDICAL and the nine-squares symbol are trademarks and service marks of St. Jude Medical, Inc. and its related companies St. Jude Medical. All Rights Reserved. Amplatzer Cardiac Plug Ad Swedish x120.indd 1 21/03/13 14:16 AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic Södertälje Tel Svenska Kardiologföreningen

15 CKG Umeå CKG Umeå nu familjer som tillsammans får kunskap om sin sjukdom och dess ärftlighet. Patienterna erbjuds genetisk vägledning, familjemottagning, behandling och kontrollprogram. Centrum för kardiovaskulär genetik med familjen i fokus Text: Stellan Mörner, Medicinsk chef, CKG Sjukdomsgrupper Kriterier som en sjukdom måste uppfylla innan utredning: Allvarlighetsgrad: Det måste röra sig om en allvarlig sjukdom som kan medföra nedsatt livskvalitet och livslängd. Progressiv sjukdom. Risk för plötslig död. Fenotyp: Den kliniska diagnosen måste vara trovärdig. Tillförlitliga metoder i klinisk diagnostik, t.ex EKG, ultraljud, arbetsprov, blodprover mm Genotyp: Sjukdomen måste vara monogen, med möjlighet till adekvat gendiagnostik. Behandling: Effektiv farmakologisk, invasiv eller livsstilsmodifierande behandling måste vara tillgänglig. N N N N Indexperson Frisk man och frisk kvinna Sjuk man och sjuk kvinna N N N N N Anlagsbärande man och kvinna utan kliniska symtom Avliden man Analyserad negativ för den i familjen förekommande mutationen N Vi erbjuder ett samlat omhändertagande för patienter med allvarliga ärftliga hjärt-kärlsjukdomar samt deras familjer. Centrum för kardiovaskulär genetik (CKG) är ett av Norrlands Universitetssjukhus profilområden för högspecialiserad vård. Här samverkar olika specialiteter för att hjälpa drabbade familjer. Den snabba molekylärgenetiska utvecklingen har möjliggjort genetisk diagnostik av många monogent ärftliga hjärt-kärlsjukdomar, vilket öppnat dörrarna till preventivt arbete med en ny patientgrupp. Vi har tagit till vara den ökade kunskapen i en samlad aktion mot ärftliga hjärt-kärlsjukdomar. Nya utmaningar Nedanstående fallbeskrivning är ett exempel på de nya utmaningar sjukvården ställs inför när det gäller utredning, diagnostik och behandling vid ärftliga hjärt-kärlsjukdomar (kardiogenetiska sjukdomar). Vid utredningen flyttas fokus snabbt från en individ till en hel familj som kan vara spridd över landet. Familjeutredningar bör göras på ett strukturerat sätt vid specialiserade centra, i samarbete mellan kardiolog, barnkardiolog, klinisk genetiker och genetisk vägledare. Vår erfarenhet är att ett samlat grepp är betydligt tryggare och bättre för alla berörda, än att en eller flera enskilda specialister tar hand om familjerna. Fallbeskrivning En 55-årig kvinna (indexperson) svimmar i samband med simning. EKG visar ventrikeltakykardi som defibrilleras till sinusrytm. Vilo-EKG visar förlängd QT-tid. Hon remitteras till CKG för utredning av misstänkt långt QT-syndrom (LQTS), med genetisk vägledning, information om sjukdomen och ärftlighetsgången. Ett släktträd upprättas där man noterar att en farbror avlidit genom drunkning och en faster har diagnostiserats med epilepsi. Patienten erbjuds diagnostisk screening av LQTS-generna. Den genetiska analysen visade en patogen mutation i KCNQ1-genen (LQT1), som är förknippad med ventrikeltakykardi, svimning och plötslig död. Vid LQTS är ärftligheten dominant (50 procent risk för förstagradssläktingar, oberoende av kön, att bära det skadade anlaget). Patienten får ett informationsbrev om sjukdomen att sprida vidare i familjen. Familjemedlemmar med genetisk risk för LQTS inbjuds via indexpersonen till en familjemottagning där ett team från CKG informerar om sjukdomen och ger genetisk vägledning. Flera familjemedlemmar har haft oförklarade svimningar, där rekvirerade EKG ingav misstanke om LQTS i hälften av fallen. Alla med risk att vara anlagsbärare bestämmer sig för att genomgå ett anlagsbärartest för att verifiera eller avfärda diagnosen. Beslutet fattar var och en i sin egen takt. Åtta personer, varav fem barn, visar sig vara anlagsbärare. Samtliga får via sin barn-/vuxenkardiolog profylaktisk betablockad. (Figur 1) Samlad kompetens Centrum för kardiovaskulär genetik vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå arbetar för att förebygga sjuklighet och död i monogent ärftliga hjärt-kärlsjukdomar. Här finns spetskompetens inom klinisk genetik, kardiologi och medicin för såväl barn som vuxna. Vi erbjuder ett samlat omhändertagande för patienter med allvarliga ärftliga hjärt-kärlsjukdomar samt deras familjer. Samarbetet mellan Hjärtcentrum, Barn- och ungdomscentrum, Medicincentrum och Laboratoriemedicin utgör grunden för CKG:s arbete. Modellen föddes ur ett behov av bättre samordning när man utreder familjer med ärftliga hjärtsjukdomar. Tidigare remitterades barn och vuxna till skilda mottagningar och fick ibland olika information, vilket kunde skapa förvirring och osäkerhet i familjen. Kollegor från de olika specialiteterna insåg behovet av samarbete, initialt kring LQTS och hypertrofisk kardiomyopati (HCM), två av de vanligaste ärftliga hjärtsjukdomarna och började med gemensamma kvällsmottagningar över klinikgränserna. Så småningom organiseras samarbetet och vi bjuder in en familj drabbad av LQTS till den första riktiga familjemottagningen invigs CKG och här utreds Vid CKG utreds familjer med: Familjära kardiomyopatier, t.ex. HCM, jonkanalsjukdomar, t.ex. LQTS, familjära thorakala aortaaneurysm och dissektioner (FTAAD) samt familjär hyperkolesterolemi (FH). För närvarande utreds många fall av FTAAD. Den första familjemottagningen hölls hösten 2009 och sedan 2011 har antalet familjer ökat kraftigt. Vi har nu 80 familjer varav cirka 20 fortfarande utreds. Förebyggande behandling är framför allt profylaktisk kirurgi och tio personer har opererats. I flera fall har en korrekt molekylärgenetisk diagnos lett till att patienterna opererats vid lägre aortadiametrar än vad som skulle ha gjorts utan sådan diagnos. Totalt har vi genomfört 180 familjemottagningar med 1019 individer, som helt dominerats av diagnoserna FTAAD, LQTS och HCM. Avdelningen för klinisk genetik beräknar att under 2014 utföra ca 400 screeninganalyser och 400 anlagsbärartester för ärftlig hjärt-kärlsjukdom. Från och med december i år kommer de flesta analyserna att köras vid vårt eget laboratorium i Umeå, med massiv parallell sekvenseringsteknik (NGS). Utvecklingen inom det molekylärgenetiska området medför att vårt arbetssätt förändras. Tidigare analyserades vanligen en gen i taget av kostnadsskäl och med långa svarstider. Nu görs den molekylärgenetiska analysen av indexpersonen tidigt, vilket förenklar utredningen inom familjen. Fortfarande förblir dock den genetiska sjukdomsorsaken i vissa familjer okänd. Multidisciplinärt arbetssätt Vi har ett utpräglat multidisciplinärt samarbete, med regelbundna ronder, mutationsronder och familjemottagningar. Detta är i harmoni med amerikanska och europeiska riktlinjer som betonar att en genetisk analys inte får ses som ett enkelt blodprov, utan ska utföras med tillgång till kardiogenetisk expertis omfattande; a) säkerställande av indexpersonens diagnos, b) genetisk vägledning inkl information om analysens möjligheter men också begränsningar i Figur 1 Anlagsbärare mutation identifierad Uppföljningkontrollprogram Ev. förebyggande behandling Misstänkt ärftlig hjärt-kärlsjukdom hos indexperson Remiss till kardiogenetisk mottagning Fördjupad familjeanamnes Upprätta släktträd Journaluppgifter från anhöriga Multidsciplinär rond Ärftlig sjukdom sannolik Genetisk vägledning Genetisk provtagning (blodprov) Mutation identifieras Diagnosen verifierad molekylär genetiskt Presymtomatisk testning i släkten möjlig Indexpersonen informeras om det genetiska fyndet och dess betydelse Ett informationsbrev skickas till indexperson som kan spridas i släkten Icke anlagsbärare Kontroller avslutas Mutation identifieras inte Diagnosen ej verifierad molekylär genetiskt Presymtomatisk testning ej möjlig Klinisk diagnos av ärftlig sjukdom kvarstår om det finns 2 fall i släkten Indexpersonen informeras Ett informationsbrev skickas till indexperson som kan spridas i släkten Uppföljning-kontrollprogram för de som bedöms ha risk att utveckla sjukdom Figur 2 28 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

16 CKG Umeå CKG Umeå Figur 3, Familjemottagning form av osäkra eller tveksamma genetiska fynd och c) utvärdering av övriga familjen avseende sjukdomens penetrans och expressivitet. Vår målsättning är att göra familjerna delaktiga i utredningen, från att teckna ett släktträd till själva familjemottagningen. Vid familjemottagningen får familjemedlemmarna en samtidig och samlad kunskap, vilket ökar både tryggheten och möjligheten att förebygga och behandla sjukdomarna. Familjeutredning Familjeutredningen syftar till att: Klarlägga vilka familjemedlemmar som har sjukdomen ifråga eller löper risk att utveckla densamma Se till att de sjuka får adekvat vård Erbjuda friska anlagsbärare uppföljning i kontrollprogram med regelbundna kliniska undersökningar Ge lugnande besked till de som inte är anlagsbärare Att informera familjen om sjukdomen, dess symtom, ärftlighet, behandling, uppföljning och kontrollprogram är viktigt. Ofta får indexpersonen ett brev med information om sjukdomen som han eller hon kan skicka vidare i familjen för att underlätta utredningen och kontakten med sjukvården. Familjeutredningen utgår alltid från en indexperson med säkerställd ärftlig sjukdom. (Figur 2) Utredningen omfattar alla förstagradssläktingar till den sjuke, som kan välja att genomgå klinisk undersökning för den aktuella sjukdomen och/eller presymtomatisk gentestning i de fall där den sjukdomsorsakande mutationen är känd. Släktutredningen kan sedan utvidgas beroende på vad vi upptäcker. del familjemedlemmar vill göra ett anlagsbärartest och ibland görs även kliniska undersökningar i anslutning till familjemottagningen. Förutom den gemensamma informationen, är det viktigt att vi ger de som vill enskilda samtal. Enkätutvärdering av familjemottagning En enkätutvärdering som pågick under 2,5 år visade att 92 procent av de som deltagit i en familjemottagning upplevde informationen som mycket givande eller givande. Information om sjukdomens nedärvningsmönster och ärftlighet upplevdes som viktigast och den ökade inte deltagarnas oro. En knapp tredjedel svarade att deras inställning till sjukdomen förändrats och majoriteten ansåg att deras kunskaper hade ökat. Mutationsronder En hörnsten i CKG:s arbetssätt är regelbundna mutationsronder med klinisk genetiker, sjuk husgenetiker och patientansvarig kliniker. En mutation kan ses som en ärftlig, monogenetiskt riskfaktor av variabel betydelse, från ett betydelselöst genetiskt incidentalom till en klart patogen mutation med hög risk för sjukdomsutveckling. Ju fler gener som analyseras per kardiogenetisk sjukdomsgrupp, desto större utmaningar i form av svårbedömda genförändringar. Vi har genom åren ackumulerat en solid och bred bioinformatisk kompetens tack vare specialiserade sjukhusgenetiker, många analyser och tät kardiologisk kontakt. (Figur 4) Framtidsperspektiv Under våren 2014 bildades Svenskt kardiogenetiskt nätverk med representanter från sex universitetssjukhus, för att gemensamt utveckla utredning och behandling av monogena hjärt-kärlsjukdomar. Snabbt ökande molekylärgenetiska kunskaper i kombination med en ökande medvetenhet om ärftliga hjärt-kärlsjukdomar hos både profession och allmänhet kommer med all sannolikt att leda till att antalet familjeutredningar ökar i framtiden. Figur 4, Uppskattad familjemottagning Vid familjemottagningen samlas släktingar från flera generationer och får information om sjukdomens ärftlighet, kliniska uttryck, möjlighet till gentest i de familjer där mutationen är känd, behandlingsalternativ och uppföljning. Familjen träffar ett team med kardiolog/barnkardiolog, klinisk genetiker, genetisk vägledare, samt vid behov, kurator och eller dietist. (Figur 3) En stor fördel är att alla familjemedlemmarna får samma information samtidigt, utan att den förvrängts i andra och tredje hand. Ofta framkommer ny information om sjukdomens yttringar under samtalet som ofta präglas av familjemedlemmarnas engagemang och delaktighet. Barnen får åldersanpassad information. Vi föreslår individanpassade behandlings- och kontrollprogram och det även i familjer där den genetiska orsaken inte är känd. En 30 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

17 Svensk kardiologi Svensk kardiologi Svensk kardiologi en historiebok Text: S Bertil Olsson boken kan läsas också av de som saknar medicinsk bakgrund. Boken är därför av intresse för såväl alla som idag arbetar eller har arbetat inom hjärtsjukvården som också för andra vilka önskar ta del av den fantastiska utvecklingen inom denna del av medicinen. Det är ingen slump att boken fått en titel som starkt anknyter till Kardiologföreningens återkommande andra publikation, den regelbundet återkommande tidskrift som Du just nu läser. Det är ett namn som direkt placerar den i läsarens medvetande samtidigt som underrubriken exakt talar om för denne vad han/hon kan vänta sig innanför pärmarna. Samtliga medlemmar i Svenska Kardiolog före ningen kommer att få ett exemplar av boken utan kostnad. I förutsättningarna för författarna ingick att inget arvode skulle betalas. Man kan därför se boken som en historisk kunskapsgåva från de som idag känner den svenska kardiologins historia bäst till de läsare boken kommer att få. Boken, som ges ut av Svenska Kardiologföreningen, kommer vara tillgänglig att köpas i anslutning till kommande möten som arrangeras av Föreningen och kommer förstås också att finnas tillgänglig i öppna handeln. Det möjliga överskott som sådan försäljning skapar kommer att användas till fortsatt medicinhistorisk kardiologisk verksamhet. Samtliga kolleger som bidragit med att själva eller tillsammans med medförfattare skriva bokens olika kapitel har gjort detta utan att få någon ersättning för sitt författande. Projektet att ta fram en färdig bok som belyser utvecklingen av kardiologi i Sverige har förstås ändå inte varit kostnadsfritt. Utan bidrag från våra två sponsorer, AstraZeneca och Hjärt-Lungfonden, hade aldrig projektet kunna genomföras. Jag vill på redaktionskommitténs vägnar ge ett stort tack till dessa bägge organisationer liksom till samtliga författare! Svensk kardiologi en historiebok beräknas vara tryckt strax efter årsskiftet 2014/15 och kommer att presenteras i Stockholm i anslutning till Kardiologföreningens fortbildningsdagar 5 7 februari S Bertil Olsson Ordförande, Redaktionskommittén, november Det finns idag få personer som har kunnat följa och känner till kardiologins hela utveckling sedan den tid då Kardiologföreningen tillkom. Våren 1947 bildades i Stockholm en Cardiologklubb och bara några månader senare tillkom Svensk Förening för Cardiologi, den förening som numera heter Svenska Kardiolog föreningen. Kardiologin i Sverige har sedan den tiden genomgått en utveckling som knappast ingen då kunde ana. Kardiologisk forskning och sjukvård har gått hand i hand i en utveckling som varit så snabb att nytryckta läroböcker ofta inte har hunnit få med de allra senaste rönen. Det finns idag få personer som har kunnat följa och känner till kardiologins hela utveckling i Sverige sedan den tid då Kardiolog föreningen tillkom. Det är också uppenbart att kunskapen om hur dagens diagnos- och behand lings metoder tillkommit kan vara av stort värde att känna till för att ytterligare kunna föra utveck lingen framåt. Våren 2013 beslöt därför Svenska Kardiologföreningens dåvarande styrelse att kardiologins utveckling i Sverige skulle dokumenteras i bokform. Den redaktionskommitté (se faktaruta) som bildades började projektet med att dela in kardiologin i ett 30-tal lämpliga avsnitt där utvecklingen var angelägen att dokumentera. Sedan utsågs lämpliga författare som kunde belysa alla delarna av kardiologin. De utsedda huvudförfattarna tackade nästan samtliga direkt ja till uppdraget och fick sedan själva välja att eventuellt också utse och kontakta medförfattare. Boken har på det sättet fått fler än 50 olika författare som var och en haft inblick i olika delar av kardiologin och dess utveckling i Sverige. Författarna gavs gott om tid för att färdigställa sina kapitel. De insända manuskripten granskades sedan av en eller flera av redaktionskommitténs medlemmar. Eventuella synpunkter återfördes till författarna för justering eller komplettering. När sedan det slutliga manuskriptet var godkänt såväl av författare som av granskare gick det till språkrättning, eventuell bildkomplettering och gavs en gemensam layout. Halvtomma eller heltomma sidor mellan de olika kapitlen har fyllts med bilder eller faktarutor som anknyter till respektive kapitel. Från det datum det allra första kapitlet levererades, långt innan den angivna tidsgränsen, till dagen då det sista manuskriptet var färdigställt dröjde det ungefär ett år. De eventuella ändringarna av förhållandena under denna tid har bevakats av redaktionskommittén och i vissa fall lett till kompletteringar av manuskripten. Boken omfattar drygt 425 sidor vilket innebär att den kan stå för sig själv i en bokhylla. Innehållet rör sig om allt från arbete helt utan patienter, t.ex. framtagning av läkemedel, till de allra mest avancerade behandlingsmetoder som idag förekommer (se fakta ruta Innehållsförteckning ). De allra flesta av de drygt 30 kapitlen är illustrerade med bilder som på olika sätt belyser kardiologins utveckling. Utöver att belysa utvecklingen av respektive del av kardiologin från tiden för tillkomsten av Kardiologföreningen till dags dato ingick i författarinstruktionerna att skriva lättförståeligt, så att även personer utanför kardiologin kan ta del av innehållet. Detta har följts på varierande sätt, men stora delar av Innehållsförteckning Förord Hemma hos några av de första kardiologerna Svenska bidrag till kardiologins utveckling Svenska Kardiologföreningen Socialstyrelsens roll broms eller blåslampa? Hjärt-Lungfonden Sverige i Europa - European Society of Cardiology från ett svenskt perspektiv Akademiska tjänster Barnkardiologins utveckling i Sverige Barnhjärtat kirurgins utveckling Vuxna med medfött hjärtfel Cirkulationsforskningens begynnelse i Sverige Svenska bidrag till kardiovaskulär läkemedelsutveckling Epidemiologi och hjärtsjukdom Hjärtattack förr och nu Det svaga hjärtat Hjärtat i otakt och för snabbt Hjärtat i otakt och för långsamt Trasiga klaffar Reservhjärtat Transplantation och Devices Att hålla sig frisk Den preventiva kardiologin under ett halvt sekel Hjärtstopp Kvinnohjärtat och kvinnliga kardiologer Hjärtat i bild Ultraljud Hjärtat i bild CT, MR, Isotopdiagnostik, PET Hjärtat i bild Kranskärlsröntgen Kranskärlskirurgins utveckling i Sverige Ballongvidgning av kranskärl Att byta sida, och komma tillbaka Om ett besök i läkemedelsindustrin Hjärtsjuksköterskan Guldgruvan i svensk hjärtsjukvård Svenska kardiologiska kvalitetsregister Revirstrider inom hjärtsjukvården Svenska kardiologiböcker Hur vi ser på framtiden Vi som gjorde boken Redaktionskommittén S Bertil Olsson, ordförande David Erlinge, ordförande Svenska Kardiologföreningen Mårten Rosenqvist Nina Rehnqvist Lars Wallentin Gabor Hont 32 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

18 forskningsmöte säröhus forskningsmöte säröhus Rapport från det fjärde kardiologiska forskningsmötet Text: Annika Ravn-Fischer Hela gruppen Under mötet varvades hårda studiedata med mjukare värden. november hölls det fjärde kliniskt kardiologiska forskningsmötet, denna gång på Säröhus utanför Göteborg. Mötet arrangerades i Kardiologföreningens regi under ledning av Christina Christersson och Lennart Bergfeldt. Mötet var som vanligt välbesökt med ett drygt 30-tal deltagare från Malmö i söder till Umeå i norr. Mötet är ett forum där unga forskare och deras handledare kan utbyta kunskap och erfarenheter med andra. Doktorander presenterar sina projekt och får sedan värdefulla synpunkter och konstruktiv kritik från andra forskargrupper. I många sammanhang lär yngre av äldre men det som gör detta möte unikt är att alla lär av varandra! Doktorandernas egna presentationer går som en röd tråd genom mötet men varvas med podiumdiskussioner, föreläsningar och historiska återblickar. Den mest historiska återblicken stod mötets gästföreläsare Finn Waagstein för. Han föredrog betablockadens långa historia inom hjärtsviktsområdet. Finn är inte bara en framstående forskare utan även en stor inspirationskälla för yngre forskare! En filosofisk aspekt på forskning fick vi av Lennart Bergfeldt från Göteborg. Lennart diskuterade begrepp som reduktionism och falcifiering i sitt föredrag om Långt QT-syndrom. Att i tid upptäcka och behandla jonkanalsrubbningar för att undvika plötslig död är en utmaning för såväl elektrofysiologer som kardiologiska genetiker. Doktorandernas egna presentationer berörde allt från hur mobilappar kan användas för sekundärprevention till hur MRI kan användas för att visualisera innehåll i aterosklerotiska plaque. Ett återkommande tema under mötet var hur hjärtat påverkar hjärnan och vise versa. Nedan följer ett axplock av fina föredrag från doktorandgruppen. HARVEST gruppen (HeARt and brain failure investigation group) från Malmö med Martin Magnusson i spetsen redogjorde för ett omfattande projekt med 2000 patienter där man har för avsikt att multidiciplinärt studera hjärtsvikt och kognitiv dysfunktion. Sedan tidigare vet man att förekomst av demenssjukdom är högre bland hjärtsviktspatienter och att nedsatt kognitiv förmåga är förknippad med ökad mortalitet. Utgångspunkten i projektet är att hjärtsvikt kan leda till kognitiv dysfunktion sannolikt via cerebral hypoperfusion. En del av HARVESTprojektet kommer därför att fokusera på cerebral syremättnad men projektet kommer även att titta på hur genetik, metabola faktorer och socioekonomi påverkar utvecklingen av hjärtsvikt. Psykologiska förhållningssätt Helga Skuladottir från Stockholm redogjorde för ett projekt där man ska studera om kognitiv beteendeterapi kan hjälpa vid symtomatiska förmaksflimmer. Man vet sedan tidigare att mortaliteten inte påverkas av om flimmerbehandlingen inriktas på rytmkontroll eller frekvensreglering. Däremot vet man att god livskvalité är viktigt för överlevnaden och att patienter med symtomatiskt förmaksflimmer ofta har en nedsatt livskvalitet. Psykologiska förhållningssätt till sjukdom är avgörande för hur patienterna mår och därför vill man undersöka om KBT kan ha en plats i behandlingsarsenalen vid förmaksflimmer. Intresset för förmaksflimmer var stort under detta möte. Christian Holmqvist från Borås berättade om AVATAR-projektet (Atrial fibrillation in VeterAn Trained Athletes Research) där man studerar förekomst av förmaksflimmer hos tidigare elitidrottare inom konditionsidrotter. Sedan tidigare vet man att idrottare inom dessa sporter är friskare än genomsnittsbefolkningen men att förmaksflimmer är överrepresenterat i denna grupp. Mekanismerna bakom förmaksflimmer hos idrottare är dock mindre kända och man har spekulerat i om förstorade förmak, ökad vagal tonus, ökad ektopi, fibros, inflammation och stress kan påverka. Man har också diskuterat huruvida CHADS2VASc skalan är tillämpbar i denna grupp eftersom den i övrigt är friskare än normalbefolkningen. Studien omfattar 271 deltagare i åldrarna år som sprungit minst 10 Lidingölopp eller motsvarande. Genom att systematiskt använda tum-ekg kartlades förekomst av förmaksflimmer. Bland studiedel tagarna fanns 29 fall med tidigare känt förmaksflimmer och 8 fall av hittills okända flimmer som kunde utredas och behandlas. Fynden i AVATAR kommer jämföras med data från en normalpopulation i STROKESTOP. Johan Ljungberg från Umeå redogjorde för ett projekt som studerat faktorer som påverkar progresstakten av aortastenos. I detta projekt har man använt sig av registerforskning tillsammans med äldre information från Norrlands unika databaser. Studien visar att aortastenoser tätnar med stigande ålder men att faktorer som till exempel njurinsufficiens kan accelerera progresstakten. Forskning, klinik och privatliv Under mötet varvades hårda studiedata med mjukare värden. Charlotta Ljungman från Göteborg och Marcus Ståhlberg från Stockholm berättade för oss hur man får tiden att räcka till och hur man kombinerar forskning, klinik och privatliv. Även om vi i Skandinavien verkar vara världsledande inom detta område finns det förbättringspotential. Charlotta och Marcus delade med sig av sina erfarenheter och matnyttiga tips delades ut. Markus Lingman från Halland höll ett föredrag med temat Mot vad jag vet idag, vad skulle jag ha gjort annorlunda. Under denna presentation föremedlade Markus hur det har varit att pendla långa sträckor, vara småbarnsförälder, doktorand och klinikchef på en och samma gång. Hur får man tiden att räcka till och vad kan man ha för nytta av forskningen i sina ledningsuppdrag i sjukvården. Sammanfattningsvis är detta ett mycket uppskattat möte som berikar forskare på alla nivåer. Att mötet hålls under trevliga former i en fin omgivning gör ju inte saken sämre. Förhoppningsvis kommer det kliniskt kardiologiska forskningsmötet bli ett återkommande möte att se fram emot. HARVEST-gruppen Lotta och Marcus Finn Waagstein Markus Lingman Sandeep Koppal 34 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

19 ifr-swedeheart ifr-swedeheart ifr-swedeheart: En register randomiserad studie för att utvärdera en ny metod för tryckmätning av kranskärl Matthias Götberg, Överläkare, Kranskärlssektionen, VO Hjärt-Lung-Medicin, Skånes Universitetssjukhus, Lund Ole Fröbert, Överläkare, adjungerad professor. Kardiologiska kliniken, Institutionen för hälsovetenskap och medicin, Örebro Universitet, Örebro Matthias Götberg Sverige har världens bästa register inom sjukvård och kan med RRCT-konceptet få en ledande roll inom evidensbaserad medicin. En av de största studierna någonsin på hemodynamisk betydelse av koronarstenoser pågår sedan i maj månad på 14 PCI-centra i Sverige, Danmark och Island. Syftet är att hos 2000 patienter jämföra den nya metoden ifr (instantaneous Wave-Free Ratio) mot den mer beprövade metoden vid tryckmätning FFR (Fractional Flow Reserve). Inklusion i studien beräknas pågå till mitten av Bakgrund Tryckmätning av kranskärl är idag en väl beprövad metod i samband med kranskärlsröntgen för att bestämma om en kranskärlsförträngning behöver behandlas eller inte. Tidigare studier har visat att FFR är bättre än PCI-operatörens egen visuella bedömning och att metoden leder till bättre resultat för patienterna. Ett problem är att tryckmätning idag används i relativt begränsad utsträckning i förhållande till den påvisade patientnyttan. De vanligaste anledningarna som anförts är att mätningen tar tid och att patienten upplever obehag av adenosin som används vid undersökningen. ifr är en ny metod som innebär att man mäter tryckfallet över kranskärlsförändringen under en del av diastole där flödet i kranskärlet är högt och motståndet i kärlet lågt. ifr-mätningen tar endast några sekunder att utföra och då inget läkemedel används upplever patienten inte heller något obehag alls av undersökningen. I tidigare studier där man jämfört ifr med FFR har man visat en bra överensstämmelse mellan metoderna (ca 80 %), men också att i de fall där metoderna inte stämt överens så har ifr visat sig vara lika bra eller bättre än FFR vid jämförelse mot andra referensmetoder. Till skillnad från FFR saknar ifr dock en större jämförande studie mot FFR där man studerar patientutfall. ifr-swedeheart: en registerrandomiserad studie (RRCT) Den nordiska trombaspirationsstudien TASTE som presenterades förra året blev en stor vetenskaplig framgång och konceptet att använda kvalitetsregister för att kostnadseffektivt besvara kliniska frågeställningar i stora patientpopulationer introducerades. I TASTE-studiens kölvatten finns det idag flera registerrandomiserade studier som pågår (ifr-swedeheart, DETO2X-AMI, VALIDATE). Dessutom planeras ytterligare studier de kommande åren. I ifr-swedeheart randomiseras patienter där kranskärlsröntgen visat intermediära förträngningar mellan ifr och FFR och utfallet får sedan styra behandlingsstrategin. Alla operatörer måste också göra en visuell bedömning av kranskärlsförändringarna innan randomisering och därefter följer vi hur tryckmätning förändrar deras kliniska beslut. Då ifr-swedeheart i sig är lika stor som banbrytande FFR studierna DEFER, FAME och FAME-2 tillsammans innebär det också att den vetenskapliga evidensen för tryckmätning som metod ökar väsentligt. Varför ifr när FFR fungerar bra? Om ifr-swedeheart-studien visar att ifr är lika bra som FFR så kommer metoden med stor sannolikhet få ett stort genomslag globalt. Då ifr går snabbt att utföra och inte ger något obehag innebär också metoden unika möjligheter att nå ut till de operatörer som idag väljer bort tryckmätning som metod. Det övergripande syftet med studien är att öka rutinanvändandet av tryckmätning jämfört med idag. Perspektiv Sverige har givetvis världens bästa och mest täckande register inom vård och kan med RRCT konceptet få en ledande roll inom evidensbaserad medicin. ifr studien är ett exempel på hur vi snabbt, enkelt och billigt kan utvärdera redan etablerade och CE märkte metoder, ta fram evidens och förbättra vården. Vi uppmanar till en nationell forskningssatsning för att breda ut RRCT iden som med sin enkelhet låga kostnader kan ändra evidensbaserad medicinsk utvärdering globalt. Faktaruta ifr-swedeheart är en prospektiv registerrandomiserad studie med en non-inferiority design. Primär kombinerad endpoint utgörs av mortalitet, ny hjärtinfarkt och ny revaskularisering inom 12 månader. Dessutom kommer ett flertal sekundära endpoints att följas såsom hur tryckmätning förändrar beslutsstrategin, grad av obehag av adenosin. 36 SVENSK KARDIOLOGI nr SVENSK KARDIOLOGI nr

20 NCI 2015 March 25-26, 2015 Turku, Finland SECOND ANNOUNCEMENT It is with great pleasure to welcome you to the 3rd Nordic Cardiac Imaging Meeting (NCI) March 25-26, 2015, in Turku, Finland. The meeting is organized in collaboration with the Finnish Cardiac Society and the Nordic Working Groups in parallel with Spring Meeting of the Finnish Cardiac Society. Nordic experts, international opinion leaders and specialists in the different cardiac imaging modalities will be brought together to give state of the art lectures on the latest advances, evidence based application of imaging in daily clinical practice, and interactive panel discussions about specific clinical cases. Scientific posters and interesting cases are also presented. Target audience: Specialists and trainees in Cardiology, Clinical Physiology, Nuclear Medicine, Radiology, Cardiac Surgery, Thoracic and Cardiovascular Anaesthesiology and Internal Medicine as well as technologists, nurses and scientists involved in cardiac imaging. Congress language: English Congress venue: Logomo, Köydenpunojankatu 14, Turku, Finland ( Abstract submission: We welcome scientific abstracts for poster presentation and «Best case of the year» session. Best case will be awarded. On-line abstract submission system will be opened on January 1, 2015 at For more information visit: or Housing and travelling: WEDNESDAY, March 25 9:30 Opening of the meeting 9:35-11:20 Session 1: Imaging before and after TAVI What interventionists need to know? Cardiac CT: The essentials before TAVI? Echocardiography: What are the specific issues before TAVI? Is imaging during TAVI needed? How can imaging improve outcomes after TAVI in challenging situations? Case presentation and panel discussion 11:30-12:30 Lunch satellite symposium, Exhibition and Coffee 13:15-15:00 Session 2: My patient has 7000 ventricular premature beats - what should I do? When are ventricular premature beats dangerous? Is echocardiography post festum? What can CMR tell? Nuclear imaging in inflammatory cardiomyopathies Case presentation and panel discussion PRELIMINARY MEETING PROGRAM THURSDAY, March 26 8:00-9:45 Session 4. Advanced imaging in stable angina Hybrid imaging in the evaluation of coronary anatomy and ischemia Anatomy and ischemia by CT: Perfusion and non-invasive FFR Coronary atherosclerotic plaque characterization Chest pain after CABG case for imaging? Case presentation and panel discussion 9:45-10:15 Exhibition and Coffee 10:15-11:45 Session 5. How should you evaluate a patient with acute heart failure Takotsubo cardiomyopathy Hypertrophic obstructive cardiomyopathy Cardiac constriction Myocarditis Diastolic dysfunction Case presentation and panel discussion 11:45 End of the meeting and Lunch 15:00-15:30 Exhibition and Coffee 15:30-17:15 Session 3: Imaging in coronary chronic total occlusion How can imaging help in treatment of CTO Interventionist view Imaging in CTO: Ischemia, viability and beyond Echo and stress-echo in CTO Characterization of target vessel anatomy by coronary CT Case presentation and panel discussion 17:15-17:45 Poster Session, Exhibition and Coffee 18:00-19:00 Best case of the year session Cocktails and Dinner 3rd Nordic Cardiac Imaging Important dates Registration will be opened in December 15, 2014 at Final program will be announced in January Abstract/case submission deadline January 30, Registration and accommodation dead-line March 3, or