Handläggning av asymtomatisk primär hyperparatyreoidism Nya nordamerikanska rekommendationer diskuteras i ett svenskt perspektiv

Transkript

1 Klinik och vetenskap Inga-Lena Nilsson, med dr, kirurgkliniken, Länssjukhuset, Sundsvall Ewa Lundgren, docent, kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Anders Ekbom, professor, institutionen för klinisk epidemiologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm Sverker Ljunghall, professor, AstraZeneca R&D, Södertälje Jonas Rastad, professor, AstraZeneca R&D, Södertälje Handläggning av asymtomatisk primär hyperparatyreoidism Nya nordamerikanska rekommendationer diskuteras i ett svenskt perspektiv För 50 år sedan var primär hyperparatyreoidism (HPT) en ovanlig och inte sällan dödlig sjukdom. Fortfarande kännetecknas HPT i utvecklingsländer av njursten, massiv skeletturkalkning, multipla frakturer och grav muskelsvaghet ledande till betydande invaliditet [1, 2]. I västvärlden förändrades bilden under 1970-talet när biokemisk screening med automatiserad analys av serumkalcium blev allt vanligare. Prevalensen för HPT bland vuxna steg till omkring 1 procent och ökade särskilt bland äldre kvinnor. Vid populationsbaserad screening har HPT diagnostiserats hos 2,5 procent av postmenopausala kvinnor i Sverige [3]. Över 90 procent av dessa kvinnor förefaller vara asymtomatiska. Nya fynd talar för att även lindrig hyperkalcemi associerar till skelettförlust, nedsatt livskvalitet, ökad förekomst av hypertoni och andra kardiovaskulära rubbningar, metabola riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom, ökad kardiovaskulär sjuklighet samt prematur död i främst kardiovaskulär sjukdom [4-9]. Kirurgin har utvecklats i och med införandet av minimalinvasiva metoder och bättre teknik för preoch peroperativ lokalisering. National Institutes of Health (NIH) arrangerade 1990 en konsensuskonferens kring asymtomatisk HPT [10, 11]. Från USA har man redovisat en begränsad följsamhet till dessa rekommendationer [12]. I avsikt att revidera rekommendationerna för handläggning av asymtomatisk HPT i USA genomfördes där ett expertmöte våren 2002 [13]. Råden från detta möte redovisas i ett svenskt perspektiv tillsammans med erfarenheter av en svensk studie över mortaliteten vid HPT. SAMMANFATTAT Primär hyperparatyreoidism (HPT) diagnostiseras ofta slumpmässigt hos till synes asymtomatiska patienter. Handläggningen är kontroversiell, och den enda kurativa behandlingen är kirurgisk. Endast någon tiondel av alla patienter med HPT opereras, och många förblir odiagnostiserade. För drygt tio år sedan redovisades rekommendationer för handläggning av asymtomatisk HPT, vilken definierades som HPT utan njur- eller skelettkomplikationer. Sedan dess har ny information framkommit om riskerna vid HPT, och rekommendationerna har därför ifrågasatts. Om risken för psykiska besvär var kontroversiell 1990 synes de kardiovaskulära konsekvenserna vara det idag. I avsikt att revidera rekommendationerna anordnades under 2002 i USA ett expertmöte. Råden därifrån sammanfattas här. Dessutom redovisas egna erfarenheter från en mortalitetsstudie av en stor svensk HPT-kohort och diskuteras underlag för handläggningen i Sverige års rekommendationer från expertpanel Efter mötet samlades en expertpanel, under ledning av John Potts, för att sammanfatta resultaten från mötet och för att utforma en ny rekommendation. Det betonades att rekommendationerna avsåg handläggning av asymtomatisk HPT i USA [13], medan HPT i bl a Europa ansågs vara associerad med annat riskpanorama, särskilt avseende graden av kardiovaskulär dysfunktion. Asymtomatisk HPT definierades som biokemiskt diagnostiserad HPT utan förekomst av klassiska symtom och komplikationer, som signifikant skelettförlust, fragilitetsfraktur, urinvägssten eller neuromuskulär dysfunktion. Man valde således att bortse från fynd i huvudsakligen okontrollerade kliniska studier av koppling mellan HPT och 3848 Läkartidningen Nr Volym 100

2 hypertoni, kardiell dysfunktion, diabetes mellitus typ 2, dyslipidemi, psykiska besvär och försämrad livskvalitet. Diagnos och differentialdiagnos Serumkalcium ovan övre normalvärdesgränsen i kombination med normalt till förhöjt serumparathormon (PTH) ger diagnosen. Serumkalcium kan fluktuera och av och till ligga inom det övre normalområdet. Förekomst av normokalcemisk HPT accepterades, och konsensus tycks råda om att HPT börjar med gradvis stegring av serumkalcium inom normalintervallet. Korrigerat serumkalcium bör användas för diagnos, medan joniserat kalcium ansågs ha sämre reproducerbarhet. Läkemedel som kan utlösa hyperkalcemi (t ex tiaziddiuretika och litium) bör om möjligt seponeras före mätning. PTH bestäms med metoder som huvudsakligen detekterar hela molekylen (PTH 1 84) och i framtiden sannolikt helst med andra generationens så kallad IRMA (immunoradiometric assay) (Fakta 1). I Sverige finns det kliniskt undersökta algoritmer för hur långt ner i normalintervallet serum-pth kan anses vara diagnostiskt för HPT, även när serumkalcium är normalt [3]. Vid förhöjt serum-pth i kombination med normal kalciumnivå bör sekundär PTH-stegring till följd av renal hyperkalciuri, gastrointestinal sjukdom med lågt kalciumintag eller njurdysfunktion och D-vitaminbrist uteslutas. Det finns ringa stöd för aktiv behandling av HPT med normalt serumkalcium, vare sig serum-pth ligger inom eller över normalintervallet. Ultraljudsundersökning av bisköldkörtlarna, skelettröntgen och urinvägsöversikt/ultraljud anses ha ringa värde för HPTdiagnos. Serum-PTH är lågt vid nära nog samtliga andra orsaker till hyperkalcemi. 24-timmars urinkalcium är svagt relaterat till risken att utveckla njursten men kan mätas av differentialdiagnostiska skäl. Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH) orsakas av en autosomalt dominant nedärvd mutation i kalciumreceptorn, som styr bisköldkörtelns känslighet för kalcium. Individer med FHH bör inte opereras men kan i de flesta fall identifieras genom familjehistoria, lågt till normalt serum-pth samt en kvot för kalcium-/kreatininclearance under 0,01 (kvoten är vanligen över 0,02 vid HPT). Utredning för ställningstagande till behandling Utöver serumkalcium och urinkalcium bör njurfunktionen (se nedan) samt bentätheten (ländrygg, höft och underarm) undersökas. Var för sig kan störd njurfunktion och benbrist utgöra indikation för paratyreoidektomi oavsett graden av förhöjt serumkalcium. Urinvägsöversikt/ultraljud utförs för att söka klarlägga förekomst av asymtomatisk njursten. Indikationer för kirurgisk behandling Det poängterades att rekommendationerna gäller asymtomatisk HPT. Operation rekommenderas om ett eller flera av kriterierna i Tabell I är uppfyllda (Fakta 2). Dessa kriterier kommenteras nedan. Serumkalcium 0,25 mmol/l över normalintervallet. Den rekommenderade nivån är en sänkning jämfört med 1990 års rekommendation (stegring på 0,25 0,4 mmol/l) och diskuterades intensivt. Tveklöst är stödet för vilken nivå som helst mycket arbiträrt, men det ansågs viktigt att söka en precis rekommendation. Ett alternativ och en i Sverige inte sällan förekommande tolkning är att HPT bör opereras oavsett graden av hyperkalcemi, under förutsättning att patienten ger sitt medgivande och att kontraindikationer för operation saknas. Den inställningen vann inte allmänt gehör, främst på grund av oro för kompetensen bland samtliga opererande kirurger i ett decentraliserat amerikanskt vårdsystem. Med viss rätt ansågs Fakta års rekommendation för utredning av asymtomatisk HPT Medicinering med litium eller tiazider bör om möjligt utsättas före provtagning 1. serumkalcium (albuminkorrigerat) 2. serum-parathormon 3. serumkreatinin (kreatininclearance) 4. dygnsutsöndring av kalcium och kreatininclearance 5. ultraljud/urinvägsöversikt 6. bentäthetsmätning (distala radius, ländrygg, höftled) med T- score Fakta års rekommendationer för kirurgisk behandling Kirurgisk behandling tillråds om minst ett av följande kriterier är uppfyllt: 1. Serumkalcium >2, 85mmol/l 2. Urinkalcium > 10 mmol/24 timmar 3. Kreatininclearance <70 procent 4. T-score under 2,5 i distala radius, ländrygg eller höftled 6. Ålder <50 år 7. Uppföljning svårgenomförbar I övriga fall rekommenderas uppföljning innefattande kontroll av 1. serumkalcium en gång i halvåret 2. serumkreatinin en gång per år 3. bentäthetsmätning (distala radius, ländrygg, höftled) en gång per år Kalciumutsöndring i dygnsurin och kreatininclearance kontrolleras endast vid stigande serumkreatininvärde. Tabell I. Kriterier för operation av asymtomatisk hyperparatyreoidism vid 2002 års expertmöte. Rekommendationerna från 1990 års konsensuskonferens inkluderade som jämförelse. Kriterium Serumkalcium, albuminkorrigerat, mmol/l över 2,85 över 2,85 3,0 Urinkalcium, mmol/24 tim över 10 över 10 Kreatininclearance, procent av normalt 70 eller lägre 70 eller lägre Bentäthet T-score under 2,5 SD Z-score under 2,0 SD i radius, rygg eller höft i handled Ålder, år under 50 under 50 Uppföljning svårgenomförbar ja ja risken för operativa komplikationer inverst relaterad till graden av förhöjt serumkalcium. Det kirurgiska kompetenskravet är naturligtvis oavvisligt men känns något föråldrat i ett svenskt perspektiv med långt drivna krav på specialisering. Läkartidningen Nr Volym

3 Klinik och vetenskap Tabell II. Totalt antal registrerade individer (TN), antal avlidna inom ett år efter paratyreoidektomi (n) och åldersfördelningen i den undersökta kohorten. Individer 0 20 år (n=51) och individer under sista perioden med kortare uppföljningstid än ett år (n=426) studerades inte. Överlevande >ett år efter operation Kalenderår TN n år år >60år Alla Kalciumutsöndring i dygnsurin >10 mmol/24 timmar och/eller kreatininclearance <70 procent. Ovanstående provtagning ansågs ingå i den initiala utredningen vid sidan av serumkreatinin. I den fortsatta uppföljningen upprepas urinbestämningarna enbart vid stigande serumkreatininnivå. Paratyreoidektomi skall inte förväntas normalisera njurfunktionen men skulle kunna reducera risken för ytterligare försämring. Bentäthetsförlust i ländrygg, höft eller distala radius (T-score under 2,5). Tidigare rekommendation byggde på Z-score, medan T-score (peak bone mass) mäter avvikelsen från optimal bentäthet. T-score anses bättre spegla frakturrisk under förutsättning att HPT-populationer liknar andra riskgrupper. Bentäthetsmätning rekommenderas på tre lokaler i stället för endast underarm. Visserligen är benförlusten vid HPT vanligen mer uttalad i områden där skelettet domineras av kortikalt ben, men den spinala trabekulära urkalkningen kan vara uttalad hos vissa patienter. Förhöjning av markörer för benresorption i serum och urin ses ofta vid asymtomatisk HPT men är inte övertygande relaterad till ökad risk för fraktur vid HPT. Ålder under 50 år. Också detta kriterium är arbiträrt samt oförändrat visavi 1990 års konsensusrekommendationer. Det förefaller rimligt att etablera en åldersgräns, vid vilken kostnaderna för livslång uppföljning och livstidsrisken för komplikation i princip alltid kan anses överstiga eventuella operativa risker och kostnader. Uppföljning svårgenomförbar. Oförändrad rekommendation gäller visavi tidigare konsensuskonferens för patienter med HPT där konservativ uppföljning är svår att genomföra. Det kan vara rimligt att påpeka att risk nyttaförhållandet vid konservativ»behandling«av HPT är dåligt undersökt och att vanligen föreslagna algoritmer för långtidsuppföljning medför en avsevärt större kostnad än för operation (utan längre tids uppföljning). Medicinsk behandling Tre varianter av medicinsk behandling ansågs intressanta (raloxifen, bisfosfonater, kalcimimetika), men hittills har ingen visat övertygande effekt eller säkerhet. Östrogen har kalciumsänkande effekt, men sänkningen förblir inte bestående efter utsättning. Kalciumintaget bör ligga på ordinär rekommenderad nivå. Minskat kalciumintag skulle till och med kunna förvärra sjukdomen genom triggande av ökad PTHsekretion. D-vitaminbrist bör ersättas till normal nivå för 25- hydroxikolekalciferol under noggrann kontroll av serumkalcium. Konservativ uppföljning Kirurgisk behandling är den enda definitiva behandlingen av HPT. De patienter som inte opereras bör följas noggrant, då sjukdomen kan progrediera. Expertpanelen rekommenderade följande: Serumkalcium bör mätas två gånger per år. Bentätheten bör mätas årligen i ländrygg, höft och underarm. Serumkreatinin bör kontrolleras årligen. Röntgen eller ultraljud för att upptäcka asymtomatisk urinvägssten utförs enbart på klinisk indikation. Minimalinvasiv kirurgisk behandling Paratyreoideakirurgi skall genomföras av erfarna kirurger, och standardingreppet är fortfarande exploration av halsen med identifiering av samtliga (vanligen 4) paratyreoideakörtlar. Ett flertal minimalinvasiva operationsmetoder har introducerats, och operationen genomförs vanligen endast om man preoperativt lyckas lokalisera en förstorad bisköldkörtel. Oftast nyttjas 99 teknetium-sestamibi-spect (single photon emission computed tomography). Efterföljande operation kan genomföras i lokalanestesi, och adenomet identifieras och borttas utan visualisering av övriga körtlar. Intraoperativ PTH-bestämning utnyttjas för att säkerställa att den borttagna körteln utgör källan till PTH-överskottet. Analysen behöver inte nämnvärt förlänga operationstiden men anses viktig för att säkerställa postoperativt reverserad hyperkalcemi. Patienten kan ofta lämna sjukhuset redan samma dag. Operationsindikationen får givetvis inte styras av en för patienten förenklad operationsprocedur, även om man i ett europeiskt perspektiv kan finna expertmötets handläggningsrekommendationer av asymtomatisk HPT onödigt konservativa. Den förfinade lokaliseringdiagnostiken har medfört ett ökat användande, men känsligheten och kostnadseffektiviteten har ännu inte utvärderats tillräckligt. 99 teknetium-sestamibi-spect visualiserar i bästa fall 85 procent av paratyreoideaadenomen och i oerfarna händer procent. Då cirka 85 procent av all HPT beror på ett enstaka adenom kan högst omkring två tredjedelar av alla patienter med HPT undergå minimalinvasiv kirurgi baserad på positiv preoperativ lokalisering. Tillgången till erfaren paratyreoideakirurg anses vara viktigast, och inte ens vid högt specialiserade centra finns någon kombination av undersökningar som har bättre träffsäkerhet än en erfaren kirurg. I typiska fall rapporterar sådana centra reverserad hyperkalcemi i över 95 procent av fallen och kumulerad komplikationsfrekvens under 1 procent. Rådens tillämpbarhet i Sverige Nya fynd kring kardiovaskulär mortalitet vid HPT Studier omfattande totalt mer än patienter med primär HPT i Europa har påvisat prematur död i främst kardiovaskulär sjukdom [8, 9, 14]. Risken för död synes öka med graden av hyperkalcemi och hypotetiskt öka med durationen av HPT. För att belysa chansen till normaliserad mortalitet efter paratyreoideakirurgi analyserades det svenska cancerregistret och dödsorsaksregistret avseende dödligheten efter kirurgi för paratyreoideaadenom [15]. Kohorten omfattade opererade individer och totalt patientår. Materialet begränsades till , uppnådd ålder på 20 år vid tiden för operation och individer med histologiskt verifierade paratyreoideaadenom (Tabell II). Det första postoperativa året exkluderades i analysen. Det förväntade antalet dödsfall i den observerade populationen beräknades från antalet personår»under risk«utifrån åldersgrupp, kön och kalenderår med motsvarande ålders-, könsoch kalenderårsspecifik mortalitet i den svenska befolkningen (Fakta 3). Standardiserad dödsrisk (SMR) beräknades med 3850 Läkartidningen Nr Volym 100

4 ANNONS ANNONS

5 ANNONS ANNONS

6 Tabell III. Antalet dödsfall (n), SMR och 95 procents konfidensintervall (CI) för individer med minst ett års uppföljningstid efter operation indelade efter kalenderår och ålder Ålder, år n SMR CI 95 n SMR CI 95 n SMR CI 95 n SMR CI ,4 1,30 3, ,4 0,86 2, ,6 0,76 2,90 3 1,3 0,20 3, ,6 1,25 1, ,3 1,17 1, ,3 1,12 1, ,0 0,75 1, ,4 0,99 1, ,5 1,35 1, ,3 1,21 1, ,0 0,91 1,05 Fakta 3 Förslag till handläggning av asymtomatisk HPT i Sverige Operation bör övervägas vid all hyperkalcemi på grund av HPT. Rekommendationen till den enskilde patienten bör baseras på bedömning av eventuell chans till förbättring av samtliga symtom och risker vid HPT. Symtomen och riskerna vid HPT omfattar: Osteoporos Njursten och njurskada Psykisk trötthet och depressiva störningar Försämrad livskvalitet Muskulär trötthet Prematur död i främst kardiovaskulär sjukdom Kardiovaskulära rubbningar, såsom hypertoni, störd endotelfunktion och autonom kardiovaskulär kontroll, ekokardiografiska förändringar, arytmitendens och tecken till myokardischemi Metabola rubbningar, som dyslipidemi, insulinresistens och diabetes mellitus typ procents konfidensintervall (CI) under antagande att dödsantalen var Poissonfördelade. Under perioden som helhet förekom en ökad risk för död bland patienterna (SMR 1,2; 95 procents konfidensintervall 1,19 1,27), och denna omfattade samtliga åldersgrupper (Tabell III) för båda könen. Överrepresenterade dödsorsaker var tumörsjukdomar samt kardiovaskulära, urogenitala och endokrina sjukdomar (Tabell IV) i samtliga åldersgrupper. Bland urogenitala sjukdomar noterades ett fåtal (n=11) njurstensrelaterade sjukdomstillstånd, medan diabetes mellitus svarade för 75 procent (96/129) av dödsfallen i endokrina sjukdomar. Överrisken för död kvarstod mer än 15 år efter operation, medan överrisken för död i kardiovaskulär sjukdom normaliserades efter denna tidsperiod. Överdödligheten tenderade att minska under perioden, och för individer opererade förelåg ingen generellt ökad mortalitetsrisk. Denna riskminskning omfattade samtliga åldersgrupper, men antalet observationer bland år gamla individer var lågt. Vidare hade risken för död i ischemisk hjärt kärlsjukdom, men ej slaganfall, normaliserats under Överdödlighet utgör risk vid asymtomatisk HPT i Sverige Studien av denna i särklass största HPT-kohort som någonsin analyserats bekräftar förekomsten av prematur död i alla åldersgrupper, oavsett kön, och att denna kvarstår mer än 15 år efter paratyreoidektomi. Fynden kan, beroende på naturalförloppet vid HPT, tolkas som om operationen ökar, inte påverkar eller reducerar mortaliteten. Emellertid har individer med obehandlad, lindrig hyperkalcemi visat ökad risk för död i Tabell IV. Överrepresenterade dödsorsaker efter sjukdomsgrupp hos individer med minst ett års uppföljningstid efter operation. Antalet dödsfall (n) och SMR med 95 procents konfidensintervall (CI). Sjukdomsgrupp n SMR CI 95 Kardiovaskulär ,3 1,22 1,34 Tumör 718 1,1 1,01 1,17 Urogenital 146 3,7 3,12 4,34 Endokrin 129 2,2 1,80 2,56 Totalt (alla grupper) ,2 1,19 1,27 framför allt kardiovaskulär sjukdom under motsvarande tidsperiod [16]. Även normalt serumkalcium har korrelerats till överrisk för död i svenska material [17]. Vår tolkning av mortalitetsstudien är att aktuella principer för operativ handläggning av även lindrig HPT i Sverige har normaliserat risken för prematur död. Den undersökta kohorten kan naturligtvis inte anses exklusivt representera asymtomatisk HPT. Å andra sidan synes mycket få registrerade dödsorsaker falla inom ramen för de av 2002 års expertpanel accepterade symtomen vid HPT. I USA har man inte kunnat visa att HPT är associerad med kardiovaskulär överdödlighet. Däremot har man genom multivariat analys konstaterat ökad risk för patienter med högre serumkalciumnivåer [18, 19]. Man har föreslagit att den ökade kardiovaskulära mortaliteten vid HPT i Europa skulle bero på skillnad i sjukdomens svårighetsgrad, men för detta saknas det stöd. Antagandet om normaliserad mortalitet efter operation bör därför gälla även så kallad asymtomatisk HPT tills motsatsen bevisas. En i våra ögon rimlig slutsats är således att den cirka 20- procentiga överrisken för död vid HPT bör beaktas vid ställningstagande till behandling av svenska patienter med HPT. Kardiovaskulära riskfaktorer bör beaktas Hypertoni anses vara överrepresenterad vid HPT i både Europa och USA. Hypertoni skall inte förväntas normaliseras efter paratyreoidektomi och ansågs i 2002 års rekommendation därför inte utgöra indikation för operation. En intressant parallell i detta sammanhang utgör primär hyperaldosteronism på basen av binjurebarksadenom, där väl få skulle argumentera mot binjurekirurgi på basen av att hypertonin inte alltid reverseras. Varken i Europa eller Nordamerika föreligger emellertid data som visar på långtidskonsekvenser av det stegrade blodtrycket vid HPT. Den ökade kardiovaskulära mortaliteten kan på goda grunder antas sammanhänga bl a med den ökade förekomsten av hypertoni. Emellertid torde hypertoni utgöra endast en del av riskpanoramat, då mortaliteten normaliseras efter operation trots vanligen bestående blodtrycksstegring. Under de senaste åren har det blivit alltmer belagt att HPT associerar inte bara till hypertoni och prematur död utan även till en rad andra kardiovaskulära och metabola rubbningar. Dessa inkluderar endoteldysfunktion, ekokardiografiska Läkartidningen Nr Volym

7 Klinik och vetenskap rubbningar, arytmitendens och tecken till myokardischemi under arbete, störd autonom kardiovaskulär kontroll, dyslipidemi, insulinresistens och diabetes mellitus typ 2. Betydande chans till förbättring efter operation tycks föreligga i alla dessa variabler med undantag sannolikt för vänsterkammarförstoring. Sänkt livskvalitet och psykiska besvär underskattade I kontrollerade studier har man påvisat en sänkning av livskvaliteten vid HPT med förbättring efter paratyreoidektomi [4, 5, 20]. Majoriteten av prospektiva kliniska studier stödjer dessutom att psykiska symtom även vid lindrig HPT kan förbättras av paratyreoidektomi. Det är än så länge inte möjligt att förutsäga vinster av behandlingen för den enskilde individen. Vår reflektion är att enbart chansen till förbättring av den trötthet, håglöshet, initiativlöshet och de koncentrationssvårigheter som verkar vara så vanligt förekommande vid HPT borde utgöra en stark indikation för aktiv intervention, oavsett om serumkalcium är 2,85 mmol/l eller lägre. Vi föreslår att alla HPT-patienter med någon av dessa rubbningar bör ges chans till förbättring, trots att det i varje enskilt fall inte går att prospektivt säkerställa graden av förbättrade symtom. Operation bör alltid övervägas Oaktat ekonomiska överväganden anser vi att operation bör övervägas vid all hyperkalcemi på grund av HPT och att rekommendationen till den enskilde patienten bör baseras på bedömning av eventuell chans till förbättring av samtliga symtom och risker som associerar till HPT. Vi finner därför att 2002 års konsensusrekommendationer kring asymtomatisk HPT i USA är alltför konservativa och i onödan undandrar många patienter kurativ behandling, associerad med få och väl kända risker. Uttrycket asymtomatisk HPT är missvisande, då betydande symtom och komplikationer kan föreligga vid HPT trots avsaknad av renala, skeletala och muskulära effekter. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Bilezikian JP, Meng X, Shi Y, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism in women: a tale of two cities New York and Beijing. Int J Fertil Womens Med 2000;45: Mishra SK, Agarwal G, Kar DK, Gupta SK, Mithal A, Rastad J. Unique clinical characteristics of primary hyperparathyroidism in India. Br J Surg 2001;88: Lundgren E, Rastad J, Thurfjell E, Åkerström G, Ljunghall S. Population based screening for primary hyperparathyroidism with serum calcium and parathyroid hormone values in menopausal women. Surgery 1997;121: Talpos GB, Bone HG 3rd, Kleerekoper M, Phillips ER, Alam M, Honasoge M, et al. Randomized trial of parathyroidectomy in mild asymptomatic primary hyperparathyroidism: patient description and effects on the SF-36 health survey. Surgery 2000;128: Rastad J, Joborn C, Åkerström G, Ljunghall S. Incidence, type and severity of psychic symptoms in patients with sporadic primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest 1992;15(9 Suppl 6): Taylor WH. The prevalence of diabetes mellitus in patients with primary hyperparathyroidism and among their relatives. Diabet Med 1991;8: Hagström E, Lundgren E, Lithell H, Berglund L, Ljunghall S, Hellman P, et al. Normalized dyslipidaemia after parathyroidectomy in mild primary hyperparathyroidism: population-based study over five years. Clin Endocrinol 2002;56: Palmer M, Adami HO, Bergström R, Jakobsson S, Åkerström G, Ljunghall S. Survival and renal function in untreated hypercalcaemia. Population- based cohort study with 14 years of follow-up. Lancet 1987;1: Hedbäck G, Oden A. Increased risk of death from primary hyperparathyroidism an update. Eur J Clin Invest 1998;28: NIH Consensus Development Conference Statement. J Bone Miner Res 1991;6(suppl 2): Ljunghall S, Rastad J, Åkerström G.»Asymtomatisk«primär hyperparatyreoidism kirurgi eller exspektans? Läkartidningen 1991;88: Sosa JA, Powe NR, Levine MA, Udelsman R, Zeiger MA. Profile of a clinical practice: Thresholds for surgery and surgical outcomes for patients with primary hyperparathyroidism: a national survey of endocrine surgeons. J Clin Endocrinol Metab 1998;83: Bilezikian JP, Potts JT, Fuleihan GH, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Bone Miner Res 2002;17 Suppl 2:N Ronni-Sivula H. Causes of death in patients previously operated on for primary hyperparathyroidism. Ann Chir Gynaecol 1985;74: Nilsson IL,Yin L, Lundgren E, Rastad J, Ekbom A. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res 2002;17 Suppl 2:N Lundgren E, Lind L, Palmer M, Jakobsson S, Ljunghall S, Rastad J. Increased cardiovascular mortality and normalised serum calcium in patients with mild hypercalcemia followed for 25 years. Surgery 2001;130: Leifsson BG, Ahren B. Serum calcium and survival in a large health screening program. J Clin Endocrinol Metab 1996;6: Søreide JA, van Heerden JA, Grant CS, Yau Lo C, Schleck C, Ilstrup DM. Survival after surgical treatment for primary hyperparathyroidism. Surgery 1997;122: Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Grant CS, Hodgson SF, O Fallon WM, et al. Survival after the diagnosis of hyperparathyroidism: a population-based study. Am J Med 1998;104: Burney RE, Jones KR, Christy B, Thompson NW. Health status improvement after surgical correction of primary hyperparathyroidism in patients with high and low preoperative calcium levels. Surgery 1999;6: SUMMARY = artikeln är referentgranskad Management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. New American guidelines from a Swedish perspective Inga-Lena Nilsson, Ewa Lundgren, Anders Ekbom, Sverker Ljunghall, Jonas Rastad Läkartidningen 2003; 100: Primary hyperparathyroidism (HPT) is a common endocrine disease, in most cases without obvious symptoms of hypercalcemia and parathyroid hormone excess. The only curative treatment outside clinical trials is parathyroidectomy. Many patients are undiagnosed and left untreated, and the indications for curative treatment are still controversial. In 1990, NIH presented recommendations on the management of asymptomatic HPT, which was defined as HPT without symptoms and signs of renal or bone disease. Since then many studies have shed new light on mainly the cardiovascular complications and increased mortality of the disease, and the 1990 recommendations have been questioned. A workshop in 2002 revised the recommendations for handling of asymptomatic HPT in the United States. These recommendations are discussed from a Swedish perspective together with recent data on mortality in a large Swedish HPT cohort. Correspondence: Inga-Lena Nilsson, Department of Surgery, Länssjukhuset, SE Sundsvall, Sweden (ingalena.nilsson@lvn.se) 3854 Läkartidningen Nr Volym 100