Fysisk träning för personer med demenssjukdom - genomförbarhet och effekter

Transkript

1 Fysisk träning för personer med demenssjukdom - genomförbarhet och effekter Håkan Littbrand Geriatriskt centrum Norrlands universitetssjukhus hakan.littbrand@umu.se /17 Upplägg : Behov av fysisk träning. Effekter av fysisk träning på fysisk funktionsförmåga, ADL, kognitiv funktion och fallolyckor. The High-Intensity Functional Exercise (HIFE) Program. 1

2 KONSEKVENSER BPSD ex. depression, ångest Delirium Påfrestning närstående Läkemedelsbiverkning Fysisk inaktivitet Undernäring Mortalitet DEMENS KK Nedsatt munhälsa Fall & frakturer Nedsatt kognition Sjukvårdskonsumtion Hjälpbehov ADL Minskade sociala interaktioner Komplikationer vid sjukdom etc. Byte boendeform Gång & balansnedsättning Behov av interdisciplinär rehabilitering med tillgång till flera yrkesgrupper, där fysioterapeut bör vara en naturlig del i teamet. 2

3 Gång- och balansnedsättning vid demenssjukdom Förekommer vid Alzheimers sjukdom men är mer uttalade vid tex Lewy body demens och vaskulär demens. Kan uppträda tidigt i sjukdomsförloppet även vid Alzheimers sjukdom. Stora skillnader på symtom mellan olika individer och olika skeden i sjukdomsförloppet. Allan LM, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; Morgan D, et al. Can J Ageing. 2007; van Iersel MB,et al. Z gerontol Geriatr. 2004; Pettersson AF, et al Dementia and Geriatric Cognitive Disorders & 2005; Cedervall Y, et al. Gait & Posture Gång- och balansnedsättning vid demenssjukdom Gång- och balansförmåga är relaterad till kognitiva funktioner. Säker och effektiv gång kräver tex god visuo-spatial förmåga och exekutiv funktion. Sheridan P, et al. Dementia and Geriatric disorders. 2007; Snijder A, et al. the Lancet. 2007; Morris R, et al. Neuroscience and Behavioral Reviews. 2016; Ijmker T, et al. Gait& Posture. 2012, Amboni M, et al. Movement Disorders

4 Gång- och balansnedsättning vid demenssjukdom Gång bakåt kan öka belastningen på kognitiva funktioner. Större krav på visuo-spatial förmåga och exekutiv funktion pga reducerat synfält och mer ovan aktivitet jämfört med gång framåt. Johansson H, et al. Gait & Posture Gång- och balansnedsättning vid demenssjukdom Gång och balansnedsättning mer uttalad om personen utför en annan uppgift samtidigt, tex samtalar. Camicioli R. Neurology. 1997; Pettersson AF, et al. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2005; Pettersson AF, et al. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2007; Cedervall Y, et al. Gait & Posture

5 Filmsekvens Cedervall Y, et al. Gait & Posture Konsekvenser gång- och balansnedsättning KONSEKVENSER BPSD ex. depression, ångest Delirium Påfrestning närstående Läkemedelsbiverkning Högre risk för negativa konsekvenser efter höftfraktur Fysisk inaktivitet Undernäring Mortalitet DEMENS KK Nedsatt munhälsa Ökad fall & frakturrisk Nedsatt kognition Sjukvårdskonsumtion Ökad risk hjälpbehov ADL Minskade sociala interaktioner Gång & balansnedsättning Komplikationer vid sjukdom etc. Byte boendeform Shaw et al. J Neural Transm. 2007; Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Vetenskapligt underlag. 2010; Allan LM, et al. PLoS One. 2009; Schaller et al. Bone. 2012; Givens et al. JAGS. 2008; Samuelsson et al. Age and Ageing. 2009; Scandol et al. Injury. 2013; Norring-Agerskov D et al. Dan Med J. 2013; Lenze et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2004; Seitz et al. JAMDA. 2014; Harvey L, et al. Arch Grontol Geriatr

6 Konsekvenser gång- och balansnedsättning Ökad risk fysisk inaktivitet KONSEKVENSER BPSD ex. depression, ångest Delirium Påfrestning närstående Läkemedelsbiverkning Nedsatt munhälsa Ökad risk negativ effekt på hälsa Undernäring Mortalitet Sjukvårdskonsumtion DEMENS KK Fall & frakturrisk Hjälpbehov ADL Gång & balansnedsättning Ökad risk minskade sociala interaktioner Komplikationer vid sjukdom etc. Nedsatt kognition Byte boendeform Pettersson AF, et al. Geriatr Cogn Disord. 2002; Kolanowski A, et al. Arch Psychiatr Nurs. 2006; Perrin T, et al. J Adv Nurs. 1997; Van Alphen H, et al. PLoS ONE. 2016; Stubbs B, et al. Arch Gerontol Geriatr. 2014; Allan l, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; Kuiper JS, et al. Int J Epidemiol. 2016; Holt-Lunstad J, et al. Perspect Psychol Sci. 2015; Nyqvist F, et al. J Aging Health. 2013; Rafnsson SB, et al. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2017; Holt-Lunstad J, et al. Heart. 2016; Lee IM, et al. Lancet. 2012; van der Ploeg HP, et al. Arch Intern Med 2012; Valtora N, et al. Heart Fysisk aktivitet bland personer med demens Även viktigt för välbefinnandet och stödja bibehållandet av en positiv jag-upplevelse under sjukdomsförloppet. Fysisk aktivitet, särskilt utomhusaktiviteter som promenader: känner sig mer avslappnade upplever mindre ångest skapar en känsla av att man känner sig frisk och kapabel Ylva Cedervall. Avhandling Uppsala universitet Physical activity and Alzheimer s disease. 6

7 Fysisk aktivitet kan skifta fokus! Från svårigheter förknippade med demenssjukdomen Till en känsla att man är frisk och kapabel Ylva Cedervall. Avhandling Uppsala universitet Physical activity and Alzheimer s disease. Citat (fritt översatt): Jag har ganska mycket ångest, om det är så som det kallas, och jag känner mig så bra efteråt. Om jag har har varit ute och promenerat så är det borta. Jag känner mig så levande när jag promenerar utomhus och klarar av det på egen hand. Så är det, det känns riktigt bra, och då har jag inte känslan av att jag är sjuk. Ylva Cedervall. Avhandling Uppsala universitet Physical activity and Alzheimer s disease. 7

8 Slutsats Betydelsefullt för personer med demenssjukdom att bibehålla gång- och balansförmågan! Exempel på konsekvenser av demenssjukdomen som kan påverka genomförandet och effekten av fysisk träning Nedsatt minne/inlärningsförmåga Nedsatt insiktsförmåga Apraxi Nedstämdhet Ångest Genomförande och effekter av fysisk träning Perceptionsstörningar Nedsatt initiativ- och planeringsförmåga Afasi Apati Agitation Delirium 8

9 Exempel på konsekvenser av demenssjukdomen som kan påverka genomförandet och effekten av fysisk träning Nedsatt minne/inlärningsförmåga Nedsatt insiktsförmåga Apraxi Nedstämdhet Ångest Genomförande och effekter av fysisk träning Perceptionsstörningar Nedsatt initiativ- och planeringsförmåga Afasi Apati Agitation Delirium Effekter av fysisk träning på fysisk funktionsförmåga Systematisk översikt Effekter av fysisk träning bland personer med mild kognitiv nedsättning och demenssjukdom. Inkluderade 54 artiklar från 43 olika randomiserade studier. 74% av studierna inkluderade personer med demens och 47% inkluderade personer på SÄBO. Träningsmetoder: tex styrketräning, balansträning, uthållighetsträning (aerob träning), funktionell träning, multimodal träning. Träningsnärvaro 70 90% i majoriteten av studierna. Lam F, et al. Journal of Physiotherapy. 2018;64:

10 Effekter av fysisk träning på fysisk funktionsförmåga Resultat Bland personer med mild kognitiv nedsättning och personer med mild & medelsvår (MMSE poäng) demenssjukdom. Positiv effekt (moderat-hög evidens) Funktion / test Evidens Effekt* Balans / Bergs balansskala (0-56) Hög 3,6 poäng (95% CI 0,3 7,0) Uppresningsförmåga / Chair stand test, 30 s Moderat 2,1s (95% CI 0,3 3,9) Gång, hastighet Moderat 0,13 m/s (95% CI 0,03 0,24) Gång, steglängd Hög 5 cm (95% CI 2 8) Gång, uthållighet / 6 min gångtest Moderat 50 m (95% CI 18 81) - Ingen evidens för att träningen gav en väsentligt ökad risk för allvarliga skador/biverkningar. Lam F, et al. Journal of Physiotherapy. 2018;64:4-15 *weighted mean difference. Effekter av fysisk träning på fysisk funktionsförmåga Rekommendationer - Träningsmetoderna varierade mellan studierna i meta-analyserna - Brister i rapporteringen av hur träningen gick till tex träningsintensitet, progression Begränsad klinisk vägledning Lam F, et al. Journal of Physiotherapy. 2018;64:

11 Effekter av fysisk träning på fysisk funktionsförmåga Rekommendationer - Träningsmetoderna varierade mellan studierna i meta-analyserna och - Brister i rapporteringen av hur träningen gick till tex träningsintensitet, progression Begränsad klinisk vägledning - Författarna rekommenderade dock ledarledd multimodal fysisk träning, med innehåll utifrån individens nedsättningar, under ca 60 min 2-3 ggr vecka under 8-16 veckor. Lam F, et al. Journal of Physiotherapy. 2018;64:4-15. Effekter av fysisk träning på fysisk funktionsförmåga Behov Fler studier av hög studie-kvalité som även beskriver träningsinterventionen noggrant. Studier som utvärderar effekten av fysisk träning vid svår demens (MMSE<10) och andra demenstyper än Alzheimers sjukdom. 11

12 Effekter av fysisk träning på ADL-förmåga Systematiska översikter 1,2 Visst vetenskapligt underlag för att fysisk träning kan minska hjälpbehovet i ADL bland personer med demens. Översikt från Cochrane 1 effekt ADL: SMD* 0,68 (95% CI 0,08 1,27): 1 Forbes D, et al. Exercise programs for people with dementia (Review). The Cochrane Library 2015, Issue 4. 2 Lam F, et al. Journal of Physiotherapy. 2018;64:4-15. *Standardized mean difference Effekter av fysisk träning på Kognitiv funktion Äldre personer utan demenssjukdom Studier har visat att aerob träning kan öka hjärnans volym. 1,2 Erickson K, et al. PNAS Idagsläget oklart vilken effekt aerob träning har på kognitiva funktioner Colcombe S, et al Journal of Gerontology. 2006; 2 Erickson K, et al. PNAS. 2011; 3 Young J. et al. Aerobic exercise to improve cognitive function in older people without cognitive impairment. Cochrane Library. 2015; 4 Sink K, et al, JAMA

13 Effekter av fysisk träning på Kognitiv funktion Äldre personer med demenssjukdom Systematisk översikt från 2018 Inkluderade 19 randomiserade studier. 11 studier inkluderade enbart personer med Alzheimer och 8 inkluderade en blandad grupp eller beskrev inte demenstyp. 9 studier inkluderade personer med demens i ordinärt boende. Utvärderade effekter av aerob träning (10 studier), blandade styrketräning och aerob träning (7), enbart styrketräning (1), tai chi (1). Genomsnittlig träningsperiod 4,5 månader (min-max: 1,5 12 mån). Lamb S, et al. Health Technol Assess. 2018;22: Effekter av fysisk träning på Kognitiv funktion Resultat Global kognitiv funktion Positiv effekt (liten till moderat) (SMD* = 0,36 [95% CI 0.12 till 0.61]) (n=1420) Ingen effekt när endast studier med god studie-kvalité analyserades (SMD* = 0.01 [95% CI 0.18 till 0.21]) (n=569) Resultaten skilde sig inte beroende på träningstyp eller längden på interventionen. Ingen effekt på specifika kognitiva domäner (uppmärksamhet, minne, språk, exekutiv funktion). 1 Lamb S, et al. Health Technol Assess. 2018;22: *Standardized mean difference 13

14 Effekter av fysisk träning på Kognitiv funktion Lamb et al. 494 med mild till medelsvår demens (68% Alzheimer) i ordinärt boende Under 4 mån: - Ledarledd moderat till högintensiv aerob träning på cykel (25 min) och styrketräning för övre och nedre extremitet, min, 2 ggr/v. - Fysisk aktivitet på egen hand med moderat intensitet, 50 min, 1 gång/vecka. Efter 4 mån: - Stöd till fortsatt fysisk aktivitet (150 min/v med moderat intensitet) under 8 mån. Lamb S, et al. BMJ. 2018;361:k1675. Effekter av fysisk träning på Kognitiv förmåga Lamb et al. Resultat global kognitiv funktion (ADAS-cog, 0-70) Uppföljning 6-mån: Ingen effekt Uppföljning 12-mån: Liten negativ effekt (mellangruppskillnad -1,4 poäng [95% CI -2,6-0,2]) Resultaten skilde sig inte beroende på demenstyp (alz. vs andra), grad av kognitiv nedsättning, kön. Lamb S, et al. BMJ. 2018;361:k

15 Effekter av fysisk träning på Fall Nedsatt benmuskelstyrka, gångsvårigheter och nedsatt balansförmåga är starka riskfaktorer för fall. 1 Systematisk översikt bland äldre personer i ordinärt boende 1 Fysisk träning kan minska: Effekt Evidens Fallfrekvens 23% (rate ratio 0,77 [ 95% CI 0,71 0,83]) Hög Antal som faller 15% (risk ratio 0,85 [95% CI 0,81 0,89]) Hög Antal som får 1 fraktur 27% (risk ratio 0,77 [95%CI 0,56 0,95]) Låg - Bör innehålla balans och funktionell träning. - Viktigt att balansen utmanas i träningen! 2 1 Sherrington C, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews Sherrington C, et al. Br J Sports Med Effekter av fysisk träning på Fall Systematisk översikt bland äldre personer i särskilt boende 1 Osäkert om fysisk träning kan minska risken för fall. Effekter bland personer demenssjukdom 2-5 Idagsläget har få studier utvärderat effekter på fall. Studier med över 100 deltagare (n = 4) (ordinärt boende och SÄBO) visar ingen effekt på fall trots effekt på fysisk funktionsförmåga. 2-5 Behov av fler studier. 1 Cameron ID, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018; 2 Zieschang T, et al, Alzheimer Dis Assoc Disord. 2017; 3 Lamb S, et al. BMJ. 2018;361:k1675; 4 Rolland Y, et al. JAGS, 2007; 5 Toots A, et al. JAMDA,

16 Effekter av fysisk träning på Fall The Umeå Dementia and Exercise Study (UMDEX studien) 186 personer med demens boende på 16 Äldreboenden i Umeå kommun. Intervention - Träning enligt the High-Intensity Functional Exercise (HIFE) Program, 45 min, 2-3 ggr/v under 4 månader. - Träning i mindre grupper men individuellt program. Kontroll - Aktivitet i mindre grupper lika ofta som träningsinterventionen. - Aktiviteter i sittande ex, samtal, sång, se på bilder/föremål. Baserat på olika teman. Toots A, et al. JAMDA Effekter av fysisk träning på Fall Resultat (Träning jämfört med kontroll) Balans - Förbättrad funktionell balansförmåga direkt efter träningsperioden (4 mån). Bergs balansskala (0-56 p): 4.2 poäng (+2,4 vs -1,8, P = <0,001) Fall - Ingen skillnad i fall under 12 mån efter interventionen. Fallfrekvens/personår 3,0 vs 3,2 (P = 0,78) Frakturer - Skillnad i antalet frakturer under 12 mån efter intervention. 5 vs 14 frakturer (P = 0,039) Toots A, et al. JAMDA

17 The High-Intensity Functional Exercise Program - The HIFE Program - The HIFE Program - Utvecklades 2002 till FOPANU (Frail Older People Activity and Nutrition) studien - Programmet består av 39 funktionella viktbärande övningar. - Deltagarna uppmuntras att träna hög intensitet. Innehåll: - Övningsbeskrivningar med illustrationer. - Modell för val av övningskategorier. - Intensitetsskalor balans- och benstyrketräning. 17

18 The HIFE Program Målsättning Förbättra benmuskelstyrka, balans-, gång- och förflyttningsförmåga. - Programmet är utvecklat utifrån kunskap kring betydelsen av träningsspecificitet och träningsintensitet. Träningsspecificitet Studier som jämfört effekten på funktionell förmåga av olika typer av träningsmetoder har visat på vikten av att träningen är uppgiftsspecifik. Augustsson J, et al. J Orthop Sports Phys Ther. 1998; de Vreede PL, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; Krebs DE, et al. Am J Phys Med Rehabil. 2007; Olivetti L, et al. Aust J Physiother. 2007; Rutherford OM. Sports Med. 1998; Sherrington C, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2004; Wilson GJ, et al. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1996; American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc

19 Träningsspecificitet Redan 1957 visades vikten av att träna muskelstyrka i en liknande position som den sedan ska användas i. Effekten på muskelstyrka i armbågsflexorerna av stående träning var större vid test i stående jämfört med test i liggande position. Rash PJ, et al Journal of Applied Physiology. Träningsspecificitet Träna i samma eller liknande rörelsemönster och position som man har målsättning att förbättra. Att träna upp muskelstyrkan i positioner och rörelsemönster som inte liknar de man ska förbättra verkar inte vara det effektivaste sättet att förbättra funktionell förmåga. 19

20 Träningsspecificitet, Demens Förefaller ha sämre förmåga att överföra en upptränad skicklighet till en annan liknande rörelse eller uppgift. Särskilt viktigt med träning i samma eller i liknande rörelsemönster och kroppsposition som avses att förbättra. Dick MB, et al Neuropsychology; Dick MB, et al Brain Cogn; van Halteren-van Tilborg et al. Neuropsychology review Träningsspecificitet Exempel på övning från HIFE Program Mindre effektivt om mål att förbättra funktionell förmåga tex uppresning från stol. 20

21 Träningsintensitet Viktigt att uppnå en hög träningsintensitet för optimal effekt på balans och benmuskelstyrka Övergripande definition hög intensitet: Träning nära individens maximala kapacitet Öka svårigheten gradvis allt eftersom personen förbättrar sin muskelstyrka/balansförmåga. Liu CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Raymond MJ, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2013; American College of Sports Medicine, Chodzko-Zajko WJ, et al. Med Sci Sports Exerc. 2009; Lord S, et al. Falls in Older People: Risk Factors and Strategies for Prevention 2nd Ed. 2007; Sherrington C, et al. Br J Sports Med The HIFE Program Totalt innehåller programmet 39 övningar indelade i fem olika kategorier med olika. svårighetsgrad: A - Statisk och dynamisk balansträning i kombination med benstyrketräning B - Dynamisk balansträning i gående C - Statisk och dynamisk balansträning i stående D - Benstyrketräning med kontinuerligt balansstöd E - Gångträning med kontinuerligt balansstöd 21

22 Progression A & D-övningar Belastning: 1-12 kg The HIFE Program Exempel på träningslokaler på äldreboenden i FOPANU-studien Låtta packar bilen för rehabilitering utifrån HIFE programmet i hemmet 22

23 Hemsida 23