Bättre vård mindre tvång

Transkript

1 GENOMBROTTSPROGRAM III Bättre vård mindre tvång TEAM

2 Förord Jag började med att fundera på i vilka möten jag betytt mycket för någon. Möten där jag påverkat andras liv. För hur många hade mötet med mig inneburit förändring. Men snart insåg jag, att det vet jag faktiskt ingenting om. Däremot vet jag att det är många möten och människor som har påverkat mig. (Ur Goda möten i hälso- och sjukvården Ing-Marie Wieselgren m fl) Det jag hört, det jag sett i mina möten med alla deltagare i Bättre vård mindre tvång är just denna insikt. Att vi alla berörs och berör varandra. Det är själva essensen i det som leder till förändringar och förbättringar. Möten är inte alltid självklara, behagliga och ofarliga. De kan vara omstörtande men också varma och nära. I alla teamrapporter som genomfört sina genombrott finns mötet som en underliggande ton. Mötet med kollegor, med patienter, närstående, föreläsare och med team från andra delar av landet. Ibland anar jag också att det handlar om möten med sig själv. Vad brinner jag för? Vad vill jag och vad kan jag åstadkomma? Med många små steg har långa resor gjorts. Vi vet vad som passerat men vi kan bara ana vad som finns där bakom horisonten. Däremot vet jag att alla har slagit in på en väg som inte går att vända åter ifrån. En väg till bättre vård och mindre tvång. Lycka till vi möts igen! Stockholm i oktober 2012 Ing-Marie Wieselgren Projektchef Avdelning för vård och omsorg 2

3 Innehåll Bakgrund... 4 Överenskommelsen... 4 Carina Marklund, attitydambassadör (H)järnkoll... 5 Team Läkemedelsgenomgång tillsammans med patienterna... 6 Team Gemensam värdegrund och gemensamma rutiner... 7 Team Ny tillsynsgrad har införts... 8 Team Samarbete med brukarorganisationer och polis har inletts... 9 Team Tydligare och mer lättbegriplig välkomstbroschyr uppskattas av patienterna Team Registrering av tvångsåtgärder har förbättrats Team Känslobarometer visar att arbetsklimatet är gott Team Den fysiska vårdmiljön har förbättrats Team Rollspel en bra metod för att skapa inlevelse Team Ändrat schema och ökad bemanning kvällstid Team Tentamen visar att kunskaperna kan förbättras Team Individuella morgonmöten -komplement till den gemensamma samlingen Team Olika uppfattningar om tvångsåtgärders omfattning Team Plan för tillfrisknande - ett gemensamt dokument Team Eget ansvar för läkemedlen Förkortningslista

4 Bakgrund Den psykiatriska heldygnsvården är en specialiserad vård som är utmanande och krävande mot bakgrund av att över hälften av alla platser i heldygnsvården upptas av patienter som vårdas med stöd av tvångslagstiftning. De som tvångsvårdas inom heldygnsvården har ofta stora behov och kräver omfattande vårdinsatser. Det kräver kunskap och mognad hos både personal och verksamhet. Beläggningen är hög inom den psykiatriska heldygnsvården vilket påverkar vårdmiljön, vårdinnehållet och patientsäkerheten. Patienterna har ofta inte möjligheter att själva välja sin vård och befinner sig därför ofta i en utsatt position. Det är ett stort ansvar att vårda en annan människa mot hans eller hennes vilja. Den vård som ges mot någons vilja måste vara allsidig, planerad och kunskapsbaserad samt ytterst sträva efter att involvera patienten och dennes närstående i så hög grad som det är möjligt. Den psykiatriska heldygnsvården ska vara av hög kvalitet. Under tre år har det bedrivits ett systematiskt arbete som engagerat enheter/delar av den psykiatriska heldygnsvården från Piteå i norr till Trelleborg i söder. Den metod som erbjudits och använts är Genombrottsmetoden. Ett systematiskt förbättringsarbete som engagerar hela enhetens eller vårdteamets personal och som använder regelbundna mätningar för att utvärdera vidtagna förändringar har visat sig kunna ge bestående goda förbättringar. Den så kallade genombrottsmetodiken har använts med framgång i flera nordiska länder och i Sverige. Målet med det praktiska förbättringsarbetet har handlat om att minska behovet av tvångsåtgärder och därmed användandet av dessa, förbättra patientens upplevelser i samband med tvång samt öka kunskapen. Vår utgångspunkt har varit att tvångsvård och tvångsåtgärder bara ska användas när det inte går att ge nödvändig vård på annat sätt. Alla ansträngningar ska göras för att förebygga att situationer uppkommer där tvång blir nödvändigt. Bemötande, miljö, arbetssätt, kunskapsbaserade metoder och personalens kompetens spelar stor roll för att minska behovet av tvång. Att använda just tvångsåtgärder som mått på resultatet av vårdinsatserna i stort har visat sig framgångsrikt för att utveckla den psykiatriska heldygnsvården i sin helhet. Det brukar leda till en ökad nöjdhet för både patienter och personal. Överenskommelsen Sveriges kommuner och landsting (SKL) har i en överenskommelse med Socialdepartementet satsat på ett nationellt utvecklingsarbete med fokus på den psykiatriska heldygnsvården. Mellan åren avsätts 50 miljoner kronor årligen för ökad kvalitet. Projektet består av tre delar Kunskap och kompetens, Uppföljning och förbättring av data (registrering i det patientadministrativa registret) samt Praktiskt förbättringsarbete. Du kan läsa mer på 4

5 Carina Marklund, attitydambassadör (H)järnkoll Hur var det varit att delta som ambassadör i ett Genombrottsprogram? Mitt deltagande har varit lärorikt och fantastiskt eftersom det har berört mig på så många olika plan. Genom att jag har fått lära mig själva arbetsmetodiken har jag kunnat implementera den i både arbets- och privatliv, jag känner att jag kan strukturera upp livet på ett annat sätt och därigenom må generellt bättre. En annan sak som påverkat mig starkt är att jag har fått uppleva hur det känns att helt plötsligt känna mig jämbördig med en yrkesgrupp som jag tidigare alltid känt att jag befunnit mig i underläge gentemot. Kanske lite som känslan att planka in på Nobelfesten (kanske tog i där lite) och när man kommit in upptäcka att man i själva verket var välkommen och dessutom accepterad för den man är. Är det något särskilt som du minns, tänker på när du tänker tillbaka på det som du varit med om i Genombrottsarbetet. Vid ett tillfälle deltog jag i en övning där vi skulle, i par, berätta för varandra hur vi själva upplevt ett vårdtillfälle. Min samtalspartner arbetar inom psykiatrin och hade inte uppmärksammat att jag arbetade som attitydambassadör inom (H)järnkoll. Jag lever med ett ångestsyndrom och kan ofta känna det som att mina känslor och upplevelser sitter klistrade utanpå mig och är synliga för alla. Hans förvånade blick när jag berättade om en bemötandeupplevelse inom psykiatrin gjorde klart för mig att han inte sett mig som en patient, vilket överraskade mig enormt och påminde mig om att stigmatiseringen kring psykisk ohälsa inte bara bor i omgivningen, utan att självstigmatisering också är en viktig faktor, som behöver finnas med i tanken när vi jobbar med ett förbättringsarbete. 5

6 Liisa Lehmussaari, Antoinette Lundahl, Pia Ericsson, Monika Ahlberg, Erica Dryler och Marie Lilja Team 43 Läkemedelsgenomgång tillsammans med patienterna Avdelning 24 är en allmänpsykiatrisk heldygnsvårdsavdelning som tillhör Norra Stockholms Psykiatri. Avdelningen har 14 vårdplatser och uppdraget att huvudsakligen vårda patienter med svårt depression samt ångesttillstånd där ätstörning och missbruk ofta förekommer. Även patienter med personlighetsrelaterade tillstånd samt neuropsykiatrisk problematik vårdas på avdelningen. Vi ville bevara den låga nivån av tvångsåtgärder, minska informellt tvång och öka patientens delaktighet i sin egen vård för att därigenom skapa bästa möjliga förutsättningar för ett gott behandlingsresultat. Vi har fortsatt att ta fram krisplaner där patienterna med hjälp av personal sätter ord på känslor och beteenden som tidiga varningstecken på försämrat mående och vilka åtgärder som de själva kan vidta. Incidentanalys har testats och införts. Denna analys är en förenklad form av kedjeanalys där patienten ska formulera hur han eller hon mådde timmarna före en händelse som ex. självskadebeteende eller affektutbrott. Vi har också testat läkemedelsgenomgång och läkemedelsinformation tillsammans med patienterna. Medarbetar- och patientenkäter är framtagna. En whiteboardtavla är uppsatt där personalen får skriva förslag till förbättringar och följa projektets mätningar mot uppsatta mål. Personalen har också fått genomgå en fyradagarsutbildning i hot och våldprevention. Samtidigt med genombrottsprojektet har ett annat projekt, Slutenvårdsprojektet, bedrivits. Vi har haft draghjälp av detta men det har också inneburit mycket ny information, nya rutiner och nya arbetsstrukturer. Vi kommer att fortsätta vårt arbete; förbättra kontakten med anhöriga, utvärdera krisplan och incidentanalys och de KBTmetoder vi använder i omvårdnadsarbetet. Kompetenshöjning genom etikdiskussioner, information om psykiatriska tillstånd/behandlingar och utbildning i motivationsteknik ska också genomföras. Hur har ni involverat patienterna och anhöriga? Vi har använt patientenkäter för att bl.a. kartlägga behov av läkemedelsinformation. Alla nyinlagda patienter får ett informationsmaterial som också anhöriga kan ta del av. Vår avsikt är att också genomföra ankomstsamtal för anhöriga på ett mer systematiskt Citat: Patienterna får hjälp med att sätta ord på känslor som tecken på försämrat mående. sätt. 6

7 Roger Grimhav, Maria Hogner, Susanne Jansson, Petronella Olsson, Mikael Segerström och Cecilia Skogh Team 44 Gemensam värdegrund och gemensamma rutiner Samtliga slutenvårdsenheter inom vuxenpsykiatriska kliniken i Norrköping har deltagit i projektet. De består av akutenheten, avd. 25 och 26 som är allmänpsykiatriska slutenvårdsavdelningar samt PIVA där majoriteten av klinikens tvångsåtgärder utförs. Totalt har kliniken 31 vårdplatser med möjlighet till sex överbeläggningsplatser. Vi ville minska antalet tvångsåtgärder och förbättra kvaliteten för patienterna kring den tvångsvård som utförs. Dessutom ville vi tydliggöra en gemensam värdegrund och skapa gemensamma rutiner för de olika avdelningarna. Förbättrat informationsutbyte och bemötande gentemot patient/närstående var ett annat mål. Vi har skapat en mall för ett strukturerat ankomstsamtal, vi har erbjudit patienterna möjlighet till dagliga promenader och dagligt samtal, vi har tagit fram en checklista med information om rutiner vid ankomst till avdelning som ges till patienten på Akutenheten, upprättat preventiv (hur gör vi nästa gång?) vårdplan till patienter som utsatts för tvångsåtgärd och uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd. Våra tester har slagit väl ut och förändringarna har införts som rutin. Det dagliga samtalet fick stort genomslag och kommunikationen mellan patient och personal förbättrades och känslan av delaktighet stärktes. Vi har också skapat gemensamma rutiner för tvångsåtgärder för hela kliniken. Flera patienter som har haft tidigare erfarenhet av tvångsvård har beskrivit en positiv förändring kring klimatet och bemötandet på avdelningarna. Uppföljningssamtalen efter tvångsåtgärd har också tagits emot positivt och patienten har fått förståelse för vad som skedde. Hur har ni involverat patienterna och närstående? De flesta av våra förändringar har involverat patienten; enkäter, insamling av synpunkter från patienter som skrivs ut, strukturerade ankomstsamtal, uppföljningssamtal, dagliga samtal, preventiva vårdplaner m.m. Vi har också inlett ett samarbete med Intresseförbundet för personer med schizofreni och liknande psykoser. Citat: Kommunikationen mellan patient och personal har förbättrats och delaktigheten stärkts. 7

8 Lillemor Forsberg, Ingemar Blomster, Elisabeth Sunnemar, Martin Johansson och Renata Rusiecka Team 45 Ny tillsynsgrad har införts Vänerviken är en akut heldygnsavdelning inom barn- och ungdomspsykiatrin i Vänersborg, Västra Götalandsregionen. Här vårdas barn och ungdomar för kortare vårdtider vid psykiatriska tillstånd som kräver omedelbara stöd- och hjälpinsatser. På avdelningen bedrivs i första hand omvårdnad och miljöterapeutisk behandling samt i vissa fall utredning. Här bedrivs också vård enligt LPT. Vi vill minska ständig tillsyn och hitta alternativ för att öka ungdomarnas integritet och ge möjlighet till delaktighet i den egna vården. Dessutom vill vi skapa en tydligare ansvarsfördelning, tydliga riktlinjer och bättre kunskap vid omvårdnad under tvångsåtgärder. Riktlinjer för omvårdnad vid tvångsåtgärder har utarbetats. Ett dagplaneringsformulär har införts som tydliggör ansvarfördelningen under arbetsdagen. Vi har utarbetat en ny tillsynsgrad, utökad extra tillsyn. Vänerviken började använda ett känsloformulär som patienten fyller i efter avslutad ordinerad ständig tillsyn och en patientenkät som alla patienter fyller i vid utskrivning där vårdtillfället utvärderas. All personal på Vänerviken har fått utbildning i hot- och våldsprevention enligt Bergenmodellen, tre instruktörer har utbildats för att kunna bedriva repetition och även introducera nyanställda/vikarier/timanställda På grund av stor personalomsättning har det varit svårt och tagit tid att åstadkomma förändringar. Gemensamma riktlinjer när det gäller tvångsåtgärder har ökat personalens trygghet. Även dagplaneringsformuläret och Bergenmodellen har bidragit till en förbättrad struktur och trygghet i arbetet. Den nya tillsynsgraden har medfört att vi har kunnat minska ständig tillsyn markant. Den patientkategori som vi vårdar har svårt att skatta och minnas sina känslor när de ska utvärdera sin behandling. Känsloformuläret har därför uteslutits och istället bedrivs nu utvärdering i form av en strukturerad intervju. Motsvarande metod används också efter tvångsåtgärder. Metoden har ännu inte utvärderats. Hur har ni involverat patienten och närstående? Patienter som ordineras ständig tillsyn samt dennes vårdnadshavare informeras om att utvärderingsintervju ingår som en del i förändringsarbetet. Citat: Dagplaneringsformuläret och Bergenmodellen har bidragit till bättre struktur och ökad trygghet. 8

9 Ulla Ulfeldt, Tina Kroon, Daniela Rangott, Åsa Mattsson, Joakim Pade och Kentove Frenell Team 46 Samarbete med brukarorganisationer och polis har inletts Två avdelningar inom psykiatriska heldygnsvården i Hälsingland har deltagit i projektet. Avdelning 10 A är en allmänpsykiatrisk slutenvårdsavdelning med 18 vårdplatser där bl.a. patienter med opiatmissbruk, ätstörningar och självskadebeteende vårdas och ECT-behandling mot depression ges. Avdelning 10 B med 12 platser är en avdelning för patienter med olika psykosdiagnoser. Vi ville förebygga tvångsåtgärder samt öka patientens förståelse för anledningen till att tvångsåtgärd utförs och även öka personalens förståelse för patientens upplevelser. Vi ville höja kompetensen, förbättra rutinerna och öka tryggheten hos personalen gällande tvångsvården. I syfte att förebygga hot och våld och därigenom minska tvångsåtgärder har vi infört en rutin för BVC-skattning på alla nyinskrivna patienter. En metod för att säkerställa att alla patienter har en upprättad omvårdnadsplan inom 48 timmar har utarbetats. Ett åtgärdsförslag har tagits fram som används av läkare och övrig personal när patienten skattar högre än 0 på skalan. Uppföljande samtal efter tvångsåtgärd sker när det bedöms vara lämpligt. Kunskapsnivån kring lagar och riktlinjer som styr tvångsvård har inventerats och utbildning kring detta genomförts. Samarbete med brukarorganisationer och polis har inletts. Samverkan med polisen kring mottagande och överlämnande av tvångsvårdade patienter har fallit väl ut. Båda parter upplever detta som värdefullt då det öppnar en förståelse för varandras verksamheter som i slutändan gynnar patienten. Dialogen med intresseföreningarna har bl.a. lett till att patienter som har dåliga erfarenheter av tvångsvård har trätt fram och erbjudits samtal med personal från psykiatrin. Trots en turbulent tid har implementering av nya arbetssätt gått förvånansvärt bra bl.a. beroende på våra genombrottsambassadörer som varit broar mellan projektet och övrig personal. Vi fick presentera vårt arbete vid invigning av nya Psykiatrins Hus i Hudiksvall. Hur har ni involverat patienter och närstående? Vi har kontinuerlig dialog med intresseföreningar där många anhöriga är aktiva. På avdelningarna har patienterna informerats via anslagstavla och muntligt i samband med t.ex. uppföljande samtal. Citat: Genombrottsambassadörerna har varit broar mellan projektet och övrig personal. 9

10 Maria Planchard, Lena Karneke, Anna Friberg, Tommy Malm, Peter Stenlund och Anders Toftelid Team 47 Tydligare och mer lättbegriplig välkomstbroschyr uppskattas av patienterna Avdelning 4, S:t Görans sjukhus, Norra Stockholms psykiatri är en avdelning som bedriver slutenvård för patienter med psykossjukdom. Avdelningen startade i sin nuvarande form 2009 efter en omfattande omorganisation av hela kliniken. På avdelningen finns 12 vårdplatser och den bedriver även öppenvårdsverksamhet genom frekventa hembesök under jourtid. Vi ville med hjälp av kunskap och reflektion öka kvaliteten på de tvångsåtgärder vi utför samt i möjligaste mån undvika tvång genom att använda olika instrument och vara tydliga. Vi har förbättrat informationen och mottagandet vid ankomst till avdelningen bl.a. genom att förbättra en välkomstbroschyr. För att identifiera hot och våldssituationer har vi infört BRÖSET-skattning av alla patienter och SOAS-R. När tvångsåtgärd vidtagits har vi erbjudit patienterna uppföljningssamtal. Enkätundersökning bland medarbetarna kring genomförd tvångsåtgärd är numera rutin. Samtliga medarbetare har genomgått utbildning i den s.k. Bergenmodellen och repeterar regelbundet tekniken. Två av projektets deltagare är instruktörer av modellen. Under projekttiden har också Primary Nursing-modellen införts vilket innebär att kontaktmannaskapet upphört och primärvårdsgrupper bildats. Patienterna har blivit nöjda med den förändrade välkomstbroschyren som upplevs som tydligare och mer begriplig. Detta har säkerställts genom patientintervjuer. Samtal med patienter efter tvångsåtgärd har genomförts med hjälp av frågor som projektgruppen sammanställt. Dock har patienter avböjt samtal i flera fall. Införandet av modellen med primärvårdsgrupper gör att arbetsgruppen reflekterar över rutiner och bemötande på ett naturligare sätt än tidigare. Vården utgår från patientens behov och inflytande vilket ställer nya krav på oss. Hur har ni involverat patienterna och närstående? Patienterna har involverats genom att fungera som referensgrupp för alla förändringar. Vi intervjuar patienter som vill bli intervjuade och rättar oss efter de svar vi får när vi justerar våra metoder. Närståendeinflytande ser vi som steg två i utvecklingsarbetet. Vi planerar ett informations- och frågematerial som vi skall börja använda till hösten. Citat: All personal har fått utbildning i Bergenmodellen och repeterar regelbundet tekniken. 10

11 Liz-Marie Persson, Sven Avdal, Ida Boström, Maud Engblad, Madeleine Andrén och Ilpo Krans Team 48 Registrering av tvångsåtgärder har förbättrats Avdelning 3 B är en av fyra slutenvårdsavdelningar inom den psykiatriska kliniken i Östersund. Avdelningen har 10 vårdplatser och fungerar som både intagnings och vårdavdelning samt akutmottagning jourtid och helger. Vi ville identifiera brister när det gäller hur tvångsåtgärder utförs och hur klinikens riktlinjer efterlevs. Vi ville finna metoder att undvika tvångsåtgärder och förbättra patientens upplevelse när sådan måste genomföras. Vi har infört sökord tvångsåtgärd i datajournalsystemet och utbildning i registrering. Vi har testat uppföljningssamtal efter utförd tvångsåtgärd, infört en ny fastspänningsrutin och låtit personal öva på denna, vi har genomfört självtest om kunskap kring klinikens riktlinjer och tvångsvårdslagstiftning. Pedagogiska måltider har införts där anställda äter tillsammans med patienterna. Vi har tagit del av Brukarrådets erfarenhet av att vara patient och anhörig. Dessutom har vi iordningsställt en dokumenthylla med informationsmaterial i fikarummet och infört rutinen att det alltid ska finnas en personal tillgänglig på avdelningen. Projekttiden har varit kort men vi tror att mycket av det vi sått kommer att bära frukt längre fram. Vi kan konstatera att personalen bättre känner till klinikens riktlinjer för tvångsåtgärder och känner sig trygg med dessa. Vi kan också se att patienterna upplever tvångsåtgärder som acceptabla. Idag erbjuds alla patienter som blivit föremål för tvångsåtgärder ett uppföljningssamtal vilket aldrig skedde tidigare. Vi har också kraftigt förbättrar registreringen av tvångsåtgärder. Framförallt har vi genom projektet fått en insikt i att det går att förändra. Hur har ni involverat patienter och närstående? Vi har informerat om projektet på en anslagstavla och vi har erbjudit patienter strukturerat uppföljningssamtal efter utförd tvångsåtgärd. Brukarrådet har deltagit på våra planeringsdagar och varit aktiva i projektet. Citat: Framförallt har vi genom projektet fått en insikt i att det går att förbättra. 11

12 Ann-Sofie Eriksson, Josephine Rehnberg, Ulrika Kullshage, Susanne Hultemar och Jaroslaw Kornowski Team 49 Känslobarometer visar att arbetsklimatet är gott Den psykiatriska heldygnsvården på Gotland har nyligen genomgått en omorganisation och antalet vårdplatser har minskat från 17 till 12. Till följd av platsbrist är överbeläggning vanlig. Rekommendation att inte blanda patienter med olika typer av problematik kan inte efterlevas och frivilligt inlagda patienter kan bli inlåsta på grund av tvångsintagen medpatient. Vi ville att patienten ska känna sig delaktig och vi vill förbättra upplevelsen hos patienten vid tvångsåtgärder och öka förståelsen hos patienten varför tvångsåtgärden vidtogs. Vi har påbörjat strukturerade uppföljningssamtal och vi har infört känsloformulär som vi lagt in i journalsystemet Take Care. Repetition av Bergenmodellen som grundas på en medarbetarenkät har genomförts kontinuerligt. Checklistor för LPT-patienter resp. BVC har också införts i journalsystemet. Patientenkät till samtliga patienter har genomförts två gånger. Vi har infört en känslobarometer som mätt personalens känsla efter avslutat arbetspass. Medarbetarenkäten visade att de flesta kände till rutinerna för tvångsåtgärder men att de inte följdes. Patientenkäter visade att de flesta som blivit föremål för tvångsåtgärd inte känt sig kränkta. Hälften har känt sig delaktiga och flertalet var nöjda med vården. Det är ingen skillnad mellan olika vårdformer. Känslobarometern visar att personalgruppen är stabil med en positiv grundsyn på sitt arbete och att arbetsklimatet är gott. Hur har ni involverat patienten och anhöriga? Genom patientenkät vid utskrivning och uppföljningssamtal vid tvångsåtgärder. Närstående har alltid tillgång till personal för samtal och information, om patienten godkänt att så sker. Initialt var inte tanken att involvera närstående men när uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder är integrerad i arbetsrutinerna bör närstående bli mer delaktiga. Citat: Patientenkäter visar att flertalet var nöjda med vården. 12

13 Yvonne Näsmo, Anna Bohman, Anita Rehnström och Jonas Ekholm Team 50 Den fysiska vårdmiljön har förbättrats Vårdavdelning 1 i Umeå riktar sig till personer med allmänpsykiatriska diagnoser i åldern år. Den huvudsakliga målgruppen är patienter med svåra ångesttillstånd, personlighetsstörningar, bipolär problematik, svåra depressioner, ätstörningar, neuropsykiatriska problem och svårt traumatiserade personer. Avdelningen har ett stort flöde av unga patienter med förhållandevis korta inläggningar. Det kändes som en självklarhet att delta i projektet för att få stöd och hjälp i förbättringsarbetet. Syftet var att erbjuda en bättre och säkrare vård/omvårdnad för patienter som vårdas enligt LPT och eventuellt blir ordinerade olika tvångsåtgärder. Vi har använt oss av en medarbetarenkät för att skapa oss en bild av kunskapsläget och upplevelserna kring rutiner för tvångsvård på avdelningen. De patienter som varit föremål för tvångsåtgärder har erbjudits uppföljande samtal. Den fysiska vårdmiljön har förbättrats och informationen till patienter och anhöriga gjorts mer lättillgänglig. Tvångsåtgärderna har halverats mellan två mätningar. Detta beror delvis på att vi arbetat systematiskt med en av patienterna som stod för en stor del av tvångsåtgärderna genom att erbjuda omvårdnadsåtgärder som samtal, fotvård och massage. Av alla patienter som varit föremål för tvångsåtgärd har erbjudits samtal och endast en har avböjt. Vi har märkt att det inte fungerar att genomföra samtalen i direkt anslutning till tvångsåtgärden beroende på patientens tillstånd utan bör genomföras vid lämpligare tidpunkt. I samtalen har framkommit att patienten vill bli informerad om hur länge de ska ligga i bälte och att de saknar tidsperspektiv när de ligger fastspända. Patienterna är överlag nöjda med den behandling de fått och känner sig respektfullt bemötta och har förståelse för personalens handlande. Hur har ni involverat patienten och anhöriga? Vi har informerat de patienter som erbjudits samtal efter tvångsåtgärd om det förbättringsarbete som pågår och satt upp planschen vi fått av SKL ute på avdelningen. Vi har också ambition att involvera de närstående längre fram. Citat: Patienterna är överlag nöjda med behandlingen och känner sig respektfullt bemötta. 13

14 Berit Eriksson, Elise Rosenberg, Karin Hansson, Andreas Kallenskog och Helen Gustavsson Team 51 Rollspel en bra metod för att skapa inlevelse Psykosavdelningen i Växjö är resultatet av en omorganisation i början på 2000-talet när två psykosavdelningar slogs ihop till en. Antalet platser minskades samtidigt som ett behandlingshem för psykospatienter lades ner. Beläggningen på avdelningen är hög; närmare 100 procent och det är i huvudsak LPT-patienter som vårdas på avdelningen. Vårdtiderna är långa, bl.a. för att det är svårt att få ut patienterna i öppen psykiatrisk tvångsvård. Vi ville förebygga och förbättra genomförandet av tvångsåtgärder för att öka tryggheten och säkerheten för patienter och personal. Vi har erbjudit samtal efter varje genomförd tvångsåtgärd inom 72 timmar och dokumenterat detta i journalen. Samtalet har utförts av den i personalgruppen som deltagit i tvångsåtgärden och som har bäst relation till patienten. För att öka trygghet och medvetenhet hos personalen kring tvångsåtgärder har vi tagit fram tydligare rutiner. En enkät angående upplevd trygghet, känsla av obehag och förekommande informellt tvång har genomförts. För att personalen skulle få känna på skinnet hur en tvångsåtgärd kan upplevas genomförde vi rollspel. Vi har också uppmärksammat och diskuterat begreppet informellt tvång. De patienter som tackat ja till eftersamtal har varit positiva till att kunna framföra sina åsikter och att personalen har lyssnat på dem. Personalen upplever större trygghet och mindre obehag efter det att de nya riktlinjerna tagits fram och kommunicerats. När det gäller informellt tvång har den paradoxala situationen uppstått att man vid andra mätningen uppfattade mer informellt tvång än vid den första. Det tolkar vi som att medvetenheten om företeelsen har ökat och att man blivit mer uppmärksam på när informellt tvång används. Hur har ni involverat patienten och närstående? Patienterna har blivit delaktiga genom enkätundersökningar, ankomstsamtal och samtal efter tvångsåtgärd. Vi har haft dialog med brukarorganisationerna och kommunerna om vårt utvecklingsarbete. Citat: Vi har blivit mer uppmärksamma på när informellt tvång används. 14

15 Peter Koffed, Lisa Grandalen-Forss, Roger Andersson, Patrik Ryd och Peter Nyström Team 52 Ändrat schema och ökad bemanning kvällstid Rättspsykiatriska avdelningen (RPA) 22 är en enhet som ingår i rättspsykiatriska vårdkedjan i Kalmar län. RPA 22 är en intagnings- och behandlingsavdelning med tio vårdplatser varav två är anpassade för personer som är häktade med restriktioner. Patienterna är antingen dömda till vård enligt LRV eller vistas enligt häktes-, kriminalvårdslagen. På avdelningen vårdas också patienter enligt LPT. Vi ville förbättra och utveckla hållbara rutiner för tvångsåtgärder, öka förståelsen och kunskapen hos all personal vid användande av tvångsåtgärder och skapa tillgänglig och uppdaterad statistik över tvångsåtgärder. Vi har utarbetat en mall för patientsamtal efter tvångsåtgärder, ändrat schemat och ökat bemanningen kvällstid, infört viol-10 som är ett skattningsinstrument för farlighetsbedömning och våldsbenägenhet, anordnat en utvecklingsdag för all personal med fokus på säkerhet, bemötande m.m. genomfört en enkät om hur personalen upplever sitt arbete. Vi har också satt upp en whiteboardtavla som överskådligt visar vilken vårdform, frigång, senaste tvångsåtgärd som patienten har. Tvångsåtgärderna har minskat men det är svårt att dra några slutsatser vad det beror på. Bland annat har patientgruppen ändrats under projektets gång. Vi har försökt implementera instrumentet för riskbedömningar men den kräver anpassning till verksamhet och patientgrupp. Personalens attityd, bemötande och förhållningssätt gentemot patienter diskuteras på avdelningen och ambitionen är att fortsätta problematisera och belysa olika komponenter för utvecklande av situationer som kan leda till tvångsåtgärder. Likaså har ett arbete för gott bemötande och bra självskyddstekniker inletts i samarbete med en annan rättspsykiatrisk klinik. Hur har ni involverat patienten och närstående? Patienterna har involverats genom eftersamtal men närstående har inte involverats alls i detta skede. Citat: Vi arbetar för gott bemötande och bra självskyddstekniker i samarbete med en annan rättspsykiatrisk klinik. 15

16 Team 53 Marianne Hedman, Peter Karlsson, Conny Midutzki och Ulf Cristoffersson Tentamen visar att kunskaperna kan förbättras På rättspsykiatriska kliniken avdelning 30/31 vid Säters sjukhus tvångsvårdas patienter med olika beteende. De kan vara självdestruktiva, paranoida, hotfulla, ledsna eller glada. I vissa situationer kan det krävas att personalen behöver använda sig av tvångsåtgärder för att hjälpa patienten som att hålla fast patienten, lägga i bälte, avskilja och/eller tvångsmedicinera. Patienter som tvångsvårdas hamnar i beroendeställning till personalen och det är viktigt att personalen är professionell i sitt bemötande. Vi tyckte att det skulle vara intressant att ta reda på hur patienten upplevde personalens bemötande i en tvångsåtgärd. Vi inriktade oss på avskiljning. En patientenkät har utformats och lämnats ut till patienter som varit avskilda och velat medverka. En medarbetarenkät gällande klinikens regler vid avskiljning har lämnats ut till samtliga medarbetare. En skriftlig tentamen rörande reglerna har också genomförts. De två patienter som svarat på enkäten har haft förståelse för varför tvångsåtgärden vidtagits men skattar inte lika högt vad gäller personalens bemötande och den egna upplevelsen. Personalen var väldig säker på att de hade kunskap om rutinen avskiljning men svaren från tentamen visade att kunskapen var bristfällig hos en stor del av medarbetarna. Det ska vi arbeta vidare med. Hur har ni involverat patienter och anhöriga? Efter att patienterna blev avskilda tillfrågades de om de ville medverka i en undersökning gällande personalens bemötande och skatta sin förståelse och upplevelse. Teamet gjorde en bedömning vilka patienter som skulle erbjudas att medverka utifrån patienternas psykiska status. Inga anhöriga har involverats i arbetet. Citat: Det är viktigt att personalen är professionell i sitt bemötande av tvångsvårdade patienter som är i ett beroendeförhållande. 16

17 Bo Kjellstrand, Daniel Nilsson, Nicklas Alexandersson, Jonny Wallberg, Margaretha Hansson och Martina Haglund Team 54 Individuella morgonmöten-komplement till den gemensamma samlingen Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena rymmer sex vårdavdelningar med en vårdkedja från intag till utslussning. Avdelning 21 har sju vårdplatser och fungerar som intagningsavdelning, observationsavdelning, avdelning för häktade och kriminalvårdspatienter och som vårdavdelning för vissa patienter som av olika skäl inte kan beredas vård på annan avdelning. Vi ville att patienterna skulle få heltäckande information vid intagningen och att patienterna skulle uppleva mer värdetid i vardagen. Teamet har inriktat sig på förbättringar på intagningsavdelningen. Vi kunde se att det fanns möjlighet till att förbättra informationen till inkommande patienter gällande avdelningsrutiner, lagar och deras innebörd samt presentation av aktuellt vårdteam för att skapa trygghet hos patienten. Vi har också infört individuella morgonmöten då patienter av olika skäl inte har kunnat delta i den gemensamma samlingen. Under projektets gång har olika mätningar gjorts och checklistor har införts. Det visar sig att patienterna överlag känner en större trygghet än tidigare genom informationen och det skapas en snabbare relation mellan patienten och vårdpersonalen. Som helhet har tvångsåtgärderna minskat något. Hur har ni involverat patienten och närstående? Till en början var ett fåtal patienter delaktiga genom att svara på frågor angående upplevelsen av tvångsåtgärder och önskade förbättringar. Under projektets gång har dock en större del av patientgruppen deltagit, genom att fylla i patientenkäter angående upplevelser och information vid intagningen samt delaktighet, till att framföra behov i vardagen. Citat: Patienterna känner sig tryggare och det skapas en snabbare relation till vårdpersonalen. 17

18 Mats Persson, Frida Höglund, Michael Hellberg, Peter Jonsson och Ann-sofie Otterström Team 55 Olika uppfattningar om tvångsåtgärders omfattning Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall är en av landets främsta kliniker för vård av patienter överlämnade till vård enligt LRV och LPT. Avdelning 93 består av två enheter; en intagningsavdelning med sex vårdplatser och två rum för särskild avskiljning och en vårdenhet med åtta vårdplatser. Vi har tidigare inte haft någon uppföljning efter tvångsåtgärd. Genom att ge patienterna möjlighet att prata om det hänt och sätta ord på sina känslor hoppas vi att deras upplevelse av tvångsåtgärden kan förbättras. Dessutom kan personalen få värdefull information. Genom att personalen får möjlighet till systematiskt reflekterande över sitt agerande kan bemötandet förbättras. På sikt hoppas vi det ska leda till minskat behov av tvångsåtgärder. Vi inledde projektet med en pilotstudie på två patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder för att ta reda på om det fanns ett värde i uppföljningssamtal vilket de båda tyckte. Därefter fick all personal svara på en medarbetarenkät där man fick beskriva sin syn på tvångsåtgärder, hur väl man kände till gällande rutiner, hur rutinerna efterlevdes m.m. Det visade sig att nästan 40 procent av personalen inte tyckte att tvångsåtgärder utfördes i rätt omfattning. Vi gick då vidare med ytterligare en enkät som visade att en dryg tredjedel tyckte att tvångsåtgärder används i för stor omfattning, 24 procent i för liten omfattning och drygt 40 procent i rätt omfattning. Personalen gavs också möjlighet att motivera sitt svar. Det som lyftes fram var att antalet tvångsåtgärder till stor del beror på den personal som för tillfället är i tjänst. Med anledning av resultaten genomfördes en etikföreläsning av fil.dr Pontus Höglund i förhoppning att personalen skulle få nya infallsvinklar och tankar kring tvångsåtgärder och användandet av dessa. Hur har ni involverat patienten och anhöriga? Två patienter fick fylla i känsloformuläret som bekräftade uppfattningen att användandet av tvångsåtgärder i viss mån beror på vilken personal som är i tjänst. De uttryckte önskemål att personalen ska blir mer uppmärksam på dåligt mående så att tvångsåtgärd kan förebyggas. Vi har valt att inte involvera patienternas närstående eftersom många patienter önskar sekretess. Citat: En etikföreläsning har genomförts i syfte att ge personalen nya infallsvinklar och tankar kring tvångsåtgärder. 18

19 Ingunn Egilstad, Joel Hultman, Johanna Olofsson, Ingrid Persson, Anneli Thärning och Peter Viklund Team 56 Plan för tillfrisknande - ett gemensamt dokument På avdelning 2, på Sankt Görans sjukhus i Stockholm, med 12 vårdplatser vårdas personer över 18 år med psykossjukdomar. Även personer med affektiva och allmänpsykiatriska sjukdomar vårdas på avdelningen. Till avdelningen finns ett mobilt team knutet för observation, administrering av läkemedel och stöd i hemmet för att öka säkerheten i övergången mellan sluten- och öppenvård och för att minska återinläggningar. Vi ville minska andelen vårddygn enligt LPT, öka patienternas delaktighet och förbättra upplevelser av tvångsåtgärder. Dessutom vill vi att personalen har goda kunskaper i klinikens riktlinjer för tvång och att de upplever trygghet då tvångsåtgärder utförs. Överläkaren på avdelningen gör varje vardag, i samråd med personal, en bedömning av behovet av fortsatt tvångsvård för de patienter som vårdas enligt LPT. En tidigare använd checklista vid ankomstsamtal på avdelningen har omarbetats och målsättningen har varit att göra närstående mer delaktiga i vårdprocessen. Vi har utformat Plan för tillfrisknande som är en överenskommelse om hur vårdtiden ska utformas och som skrivs under av patient, läkare och omvårdnadspersonal. Mallar för uppföljnings- och upplevelsesamtal har utarbetats och en enkät lämnas vid utskrivning för att utvärdera patienternas upplevelser av vårdtiden. All personal har genomgått Bergenutbildning och även fått en introduktion till motiverande samtal. Vi har involverat alla medarbetare genom kontinuerlig information och diskussion. Tvångsåtgärderna har inte minskat men vårdtiderna har blivit kortare. Upplevelsesamtalen med patienter har visat på den utsatthet som patienterna kan känna i samband med tvångsåtgärder. Vi har fått en ökad förståelse för vikten av att arbeta i team samt bättre kunskaper om att driva förbättringsprojekt. Framförallt har vi lärt oss att det är mer givande att arbeta med frivillighet och delaktighet som ledstjärnor. Vår tydliga bild är att detta leder till nöjdare patienter och mer långsiktiga behandlingslösningar. Hur har ni involverat patienter och närstående? Genom förändrad checklista, tidig läkarkontakt med närstående, Plan för tillfrisknande har patienternas och närståendes delaktighet i vården ökat. På kliniken byggs nu ett nätverk för att öka närståendes inflytande i vården. Citat: Frivillighet och delaktighet är våra ledstjärnor. 19

20 Berit Backman, Ann- Christin Karlberg de Roos, Elmar Rutte och Mikael Svanberg Team 57 Eget ansvar för läkemedlen Psykiatriska kliniken i Skellefteå har fyra vårdavdelningar, två akutavdelningar, en beroendeavdelning och en rehabiliteringsavdelning; avdelning 3. Patienterna kan vara på avdelningen helt frivilligt men också dömda till vård, vilket överväger. Vårdtiden varierar från några veckor till flera år. Alla klienter har egna rum som de tar ansvar för när det gäller städning, bäddning etc. Vi ville tillsammans med våra klienter stötta dem i att ta ansvar för sitt liv genom en gemensam planering och ett gemensamt mål. Genom att klienterna själva tar ansvar för sina egna mediciner och hämtar dem hos sjuksköterska på utsatt tid blir de aktivt delaktiga i sin behandling. Vi har informerat våra arbetskamrater om vikten av att ha tydliga mål i vårdplanen både på kort och lång sikt. Vi har motiverat våra klienter att ta eget ansvar för sina läkemedel genom att hämta dem i läkemedelsrummet hos sjuksköterskan. Förut gick sjuksköterskan runt och delade ut medicinen. Vi tror att de åtgärder vi har infört bidragit till en bättre utslussning från avdelningen till eget boende. Vårdplanerna har blivit bättre. Vi kan också se att våra klienter i högre grad tar ansvar för sina mediciner. Efter utskrivning kommer de till avdelningen och frågar efter sina mediciner, injektioner etc. De har inte behövt inläggning på akutavdelning. Vi har känslan av att vi är en trygg bas att återvända till vid behov. Hur har ni involverat patienten och närstående? Klienterna är delaktiga i sin medicinering och tar aktivt ansvar för att det fungerar. Vi har också familjemöten där vi diskuterar vården i samråd med klienten och dennes anhörig. Varje fredag har vi ett diskussionsforum där klienter och personal deltar. Många klienter skrivs ut på tvång i öppenvård och det skrivs kontrakt med klienten och berörda parter, exempelvis kommunala instanser, försäkringskassa. Citat: Vi har en känsla av att vi är en trygg bas att återvända till vid behov. 20

21 Förkortningslista Bergenmodellen Är en metod för att förebygga och bemöta hot och våld på psykiatriska vårdavdelningar. Modellen kommer ursprungligen från Klinikk for sikkerhetspsykiatri vid Haukeland Universitetssjukehus i Bergen, Norge. BVC (Bröset Violence Checklist) är ett mätinstrument för att förutsäga våld inom 24 timmar. Instrumentet innefattar sex delparametrar. Dessa är: förvirring, irritabilitet, bullrighet, verbala hot, fysiska hot och attacker på objekt (ej personer) som antingen är närvarande eller frånvarande. ECT Elektrokonvulsiv behandling KBT Kognitiv Beteende Terapi LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård LRV Lagen om rättspsykiatrisk vård SKL Sveriges kommuner och landsting SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) Är ett rapporteringsinstrument för hot- och våldincidenter 21

22 Bättre vård - mindre tvång Team Denna rapport är en sammanfattning av de teamrapporter som team har producerat under Genombrottsprogram III inom ramen för projektet. Programledare för Genombrottsprogram III har varit Helena Teglund. Detta program har genomförts av Memeologen i Västerbottens läns landsting på uppdrag av SKL. Teamens huvudmål har fokuserat på följande: Att minska behovet av och därmed användandet av tvångsåtgärder Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Att förbättra patientens upplevelse av tvång Programmet började med sitt första lärandeseminarium under februari 2011 och avslutade med sitt tredje lärandeseminarium i september Teamen har kontinuerligt fått stöd av coacher under sitt förbättringsarbete, genom träffar på lärandeseminarier, träffar på teamens arbetsplatser, telefonmöten m.m. Vid lärandeseminarierna har teamen haft möjlighet till dialog och kunskapsutbyte med personer som har egen erfarenhet av heldygnsvård (Attitydambassadörer) som närstående eller patient. Dessa har engagerats från projektet (H)järnkoll Upplysningar om innehållet Carola Teirfolk, carola.teirfolk@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2012 ISBN/Beställningsnummer: Text: Sammanställning av teamens rapporter, Agneta Dahlén, Tesoro Fotograf: Jan Lindmark AC Bildbyrån AB Post: Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: