Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon.

Transkript

1 Sida 1 (41) Fall 1 Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motionsrundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. Fråga 1 (2 poäng) Vilken diagnos är mest sannolik? Motivera!

2 Sida 2 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar och visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. Fråga 2 (1 poäng) Vilken undersökning bör göras?

3 Sida 3 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. Du beställer en skelettröntgen av bäcken och vänster höft. Fråga 3 (2 poäng) Vad visar röntgenbilderna?

4 Sida 4 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. Röntgenbilderna visar en medial collumfraktur (fraktur genom lårbenshalsen) I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Fråga 4 (2 poäng) Förklara uppkomstmekanismen vid en medial collumfraktur. Varför är benet utåtroterat? Fråga 5 (1 poäng) Vid höftfrakturer är utåtrotation vanlig. Vilken ytterligare felställning brukar kunna noteras vid den kliniska undersökningen?

5 Sida 5 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt.i den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Röntgenbilderna visar en medial collumfraktur(fraktur genom lårbenshalsen). Frakturer brukar klassificeras beroende på utseende och svårighetsgrad så att man kan jämföra frakturmaterial från olika kliniker och länder. Fråga 6 (2 poäng) Hur klassificeras mediala collumfrakturer? Hur skulle du klassificera Astas fraktur?

6 Sida 6 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Röntgenbilderna visar en medial collumfraktur (fraktur genom lårbenshalsen). Gardenklassificering används och Astas fraktur klassificeras som Garden III IV eftersom hon har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur). Asta läggs in på ortopedkliniken. Fråga 7 (2 poäng) Vilka behandlingsalternativ finns? Hur bör Astas skada behandlas? Motivera metodval! Fråga 8 (2 poäng) Skador inom rörelseapparaten är mer eller mindre akuta, dvs de ska opereras/behandlas omgående eller behandlingen kan lika bra genomföras inom en vecka. Hur bör Astas skada handläggas? Motivera!

7 Sida 7 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Röntgenbilderna visar en medial collumfraktur(fraktur genom lårbenshalsen). Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Hon opererades 8 timmar efter inkomsten till sjukhuset. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Vid ortopedisk kirurgi, liksom vid all kirurgi, förekommer komplikationer. Vissa komplikationer är särskilt vanliga vid ortopedisk kirurgi. Ofta försöker man undvika dem med preventiv behandling. Fråga 9 (3 poäng) Nämn två sådana komplikationer och beskriv hur de kan förebyggas?

8 Sida 8 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Vanliga komplikationer vid höftfrakturer är djup ventrombos (DVT). De förebyggs med lågmolekylärt heparin, vadpumpning, kompressionsstrumpor, tidig mobilisering. Postoperativa sårinfektioner är kanske inte vanligare än vid annan kirurgi, men följderna är ofta allvarliga. Antibiotikaprofylax, t ex isoxazylpenicillin. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x 4. Djup ventrombos uppstår på olika sätt. Ofta nämns 3 mekanismer. Fråga 10 (3 poäng) Hur uppstår djup ventrombos? Beskriv mekanismerna! Fråga 11 (2 poäng) Hur påverkar den preventiva behandlingen uppkomsten av DVT?

9 Sida 9 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Återkoppling: Virchovs triad. Koagulation (heparin), ökat venöst flöde (vadpumpning, kompressionsstrumpor, tidig mobilisering), atraumatisk kirurgi (minskad kärltrauma). Infektion efter ortopedisk kirurgi är sällan livshotande, men kan försvåra rehabilitering och ge kvarstående invaliditet. Fråga 12 (2 poäng) Vilka bakterier är oftast involverade vid infektioner efter ortopedisk kirurgi?

10 Sida 10 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. Fråga 13 (1 poäng) Vad bör man utreda på vårdcentralen?

11 Sida 11 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Fråga 14 (2 poäng) Om den kliniska misstanken är stark på att Asta har osteoporos, vilka blodprover är det nödvändigt att ta? Motivera!

12 Sida 12 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). Fråga 15 (2 poäng) Förutom blodprover, vilka andra undersökningar kan du använda för att bedöma om Asta har osteoporos?

13 Sida 13 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). FRAX och DEXA är två metoder, som används vid osteoporosutredningar. Fråga 16 (2 poäng) Beskriv metoderna. Principer?

14 Sida 14 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) är en riskbedömningsenkät, som ligger på internet och beräknar en risk för att patienten ska få en osteoporosfraktur inom 10 år. DEXA är en röntgenmetod för mätning av skelettets bentäthet (grad av mineralisering). Risken (FRAX) för Asta att få en fraktur inom 10 år är 18%. Fråga 17 (1 poäng) Hur tolkar du detta? Vad vill du göra?

15 Sida 15 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)är en riskbedömningsenkät, som ligger på internet och beräknar en risk för att patieneten ska få en osteoporosfraktur inom 10 år. DEXA är en röntgenmetod för mätning av skelettets bentäthet (grad av mineralisering). Risken(FRAX) för Asta att få en fraktur inom 10 år är 18%. Gränsen för signifikant ökad risk är 15% och du beställer en DEXA undersökning för att eventuellt bekräfta osteoporosdiagnosen. Du inkluderade patientens DEXA värde och gjorde du en ny FRAXbestämning, som då var 14%. Fråga 18 (1 poäng) Hur tolkar du detta?

16 Sida 16 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Man gör en FRAX och tar blodprover. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). Risken(FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)) för Asta att få en fraktur inom 10 år är 18%. DEXA utfördes senare och en ny FRAX visade 14%. DEXA skärper säkerheten i FRAX bedömningen. FRAX<15% behöver inte behandlas. DEXA (dual energy X ray assessment) ger ett mått på skelettets mineralisering, alltså ett mått på bentätheten. T score <2,5 standardavvikelser är gränsvärdet för osteoporos. Efter 1 år söker Asta på vårdcentralen på grund av tilltagande besvär med belastningsmärtor och värk i höften. Du beställer en röntgenundersökning av höften. Fråga 19 (3 poäng) Vilken är din frågeställning? Motivera! Vad kan ha hänt och varför?

17 Sida 17 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Man gör en FRAX och tar blodprover. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). Risken(FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)) för Asta att få en fraktur inom 10 år är 18%. DEXA utfördes senare och en ny FRAX visade 14%. Efter 1 år söker Asta på vårdcentralen på grund av tilltagande besvär med belastningsmärtor och värk i höften. Du beställer en röntgenundersökning av höften. Röntgen visar en typisk caputnekros, där caput förlorat sin sfäriska form och det finns tecken på att artros utvecklats i leden. Fråga 20 (1 poäng) Vilket är det definitiva tecknet på artros?

18 Sida 18 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Man gör en FRAX och tar blodprover. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). Risken(FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)) för Asta att få en fraktur inom 10 år är 18%. DEXA utfördes senare och en ny FRAX visade 14%. Efter 1 år söker Asta på vårdcentralen på grund av tilltagande besvär med belastningsmärtor och värk i höften. Du beställer en röntgenundersökning av höften. Röntgen visar en typisk caputnekros, där caput förlorat sin sfäriska form och det finns tecken på att artros utvecklats i leden. Ledbrosket är sänkt och Asta har således artros i höften och betydande besvär i form av belastningssmärtor och vilovärk. Fråga 21 (3 poäng) Vilka behandlingsalternativ finns? Vilken behandling föreslår du i Astas fall? Diskutera/motivera!

19 Sida 19 (41) Asta, 69 år har tidigare varit frisk och är en ganska aktiv motionär. De senaste 2 3 åren har hon besvärats av belastningssmärtor i höger knäled, vilket resulterat i minskade motions rundor. Hon har i stället börjat simma regelbundet en gång per vecka. Hon vistas gärna ute i naturen och under hösten har hon plockat svamp i skogen. Under en svampplockningstur fastnade Asta med foten mellan två stenar och föll. Under fallet knakade det i vänster höft och smärtade i ljumsken. Hon kunde inte resa sig på grund av smärtorna i ljumsken. Asta var helt klar över det inträffade och ringde själv till 112 med sin mobiltelefon. Hon fick hjälp av ambulanspersonalen och fördes till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen undersöks Asta av jourhavande ortoped. Asta ligger med vänster benet utåtroterat. Asta är mentalt klar visar inga tecken på kardiell inkompensation. Har smärtor i höft vid försök till rörelser. Neurologiskt inget anmärkningsvärt. I den kliniska undersökningen noterades utåtrotation av vänster ben. Asta har en dislocerad cervikal höftfraktur (medial collumfraktur), Garden III IV. Asta läggs in på ortopedkliniken. Asta opererades med sluten reposition och osteosyntes med 2 LiH spikar. Postoperativt mådde Asta bra och hon kunde mobiliseras och påbörja gångträningen dagen efter operation. Asta får Innohep 0,45 ml (10000I.E./ml) s.c. och Ekvacillin i.v. 2gram x4. Asta skrivs ut efter en vecka. Hon remitteras till vårdcentralen för kontroll av sår, samt utredning av andra sjukdomar. På vårdcentralen misstänker man att Asta har osteoporos. Man gör en FRAX och tar blodprover. Astas blodprover visade normala värden (SR, Hb, P kreatinin, P Ca joniserad, P fosfat, P albumin, P ALP ). Risken(FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)) för Asta att få en fraktur inom 10 år är 18%. DEXA utfördes senare och en ny FRAX visade 14%. Efter 1 år söker Asta på vårdcentralen på grund av tilltagande besvär med belastningsmärtor och värk i höften. Du beställer en röntgenundersökning av höften. Röntgen visar en typisk caputnekros, där caput förlorat sin sfäriska form och det finns tecken på att artros utvecklats i leden. Ledbrosket är sänkt och Asta har således artros i höften och betydande besvär i form av belastningssmärtor och vilovärk. Återkoppling: Man kan tänka sig konservativ behandling med analgetika, NSAID, sjukgymnastik, avlastning med käpp. Operation med endoprotes (totalprotes). Konservativ behandling prövas alltid först, om besvären är uttalade föreslås operation.

20 Sida 20 (41) Fall 2 Holger är 37 år och arbetar som arborist, d v s trädvårdare som beskär och fäller träd, ofta genom att själv klättra i träden, ett fysiskt krävande arbete. Han söker nu på vårdcentralen (VC) p g a långdragen bensvullnad. För två år sedan fick han smärta och svullnad i hö vad. Han sökte VC i samband med detta och skickades hem med misstanke på muskelbristning. Han fick rådet att prova massage och sedan återgå i träningen som vanligt. Holger började med massage och smärtan förbättrades, men därefter har han haft problem med bensvullnad som successivt har accentuerats och nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. Höger ben är mer svullet än vänster. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Du är ST läkare och träffar Holger på VC. Fråga 22 (2 poäng) Vilket viktigt differentialdiagnostiskt alternativ borde ha uteslutits vid första tillfället vid VC för två år sedan, och hur skulle man ha gjort för att utesluta detta?

21 Sida 21 (41) Holger är 37 år och arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a bensvullnad. För två år sedan fick han akut smärta hö vad i samband med träning. Han sökte VC i samband med detta och skickades hem med misstanke på muskelbristning. Han fick rådet att prova massage och sedan återgå i träningen som vanligt. Holger började med massage och smärtan förbättrades men därefter har han haft problem med bensvullnad som succesivt har accentuerats och nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. Höger ben är mer svullet än vänster. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Du är ST läkare och träffar Holger på VC. Vid akutbesöket för två år sedan hade det varit viktigt att utesluta djup ventrombos och utföra trombosundersökning akut enligt lokal rutin såsom ultraljudsundersökning av benets vener eller röntgenundersökning (flebografi). Fråga 23 (3 poäng) Nu när Holger söker för sin bensvullnad, mest av höger ben, vad ingår i ditt status (kroppsundersökning) på VC? Motivera ditt svar!

22 Sida 22 (41) Holger är 37 år och arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a bensvullnad. För två år sedan fick han akut smärta hö vad i samband med träning. Han sökte VC i samband med detta och skickades hem med misstanke på muskelbristning. Han fick rådet att prova massage och sedan återgå i träningen som vanligt. Holger började med massage och smärtan förbättrades men därefter har han haft problem med bensvullnad som successivt har accentuerats och nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. Höger ben är mer svullet än vänster. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Du är ST läkare och träffar Holger på VC. Vid akutbesöket för två år sedan hade det varit viktigt att utesluta djup ventrombos och utföra trombosundersökning akut enligt lokal rutin. Nu när Holger söker för sin bensvullnad, mest av höger ben, undersöker du hjärta och lungor och tänker på hjärtsvikttecken som orsak till bensvullnaden även om det är mindre sannolikt med tanke på sidoskillnaden. Du palperar buken med tanke på att en tumör skulle kunna ge ett ensidigt avflödeshinder för blodet. Du finner inget avvikande i den allmänna kroppsundersökningen. Beträffande lokalstatus höger ben ser man rikligt med varicer motsvarande v. saphena magnaområdet. Svullet ben med ökad omkrets jämfört med vä ben. Ingen aktuell konsistensökning eller lokaliserad smärta. Antydd eksembildning distalt på ankelnivå. Undersökningsfynden på vänster sida är helt normala och vänsterbenet inte svullet. Fråga 24 (1 poäng) Var på benet finns v. saphena magna området? Rita gärna! Fråga 25 (3 poäng) Beskriv vilka mekanismer som kan förklara Holgers lokalstatus i höger ben.

23 Sida 23 (41) Holger är 37 år och arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a bensvullnad. För två år sedan fick han akut smärta hö vad i samband med träning. Djup ventrombos uteslöts inte när han då sökte akut. Därefter har han haft problem med bensvullnad som nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Du är ST läkare och träffar Holger på VC nu när han söker för sin bensvullnad som successivt accentuerats under 2 års tid. Höger ben är mer svullet än vänster. Beträffande lokalstatus höger ben ser man rikligt med varicer motsvarande v. saphena magnaområdet. Svullet ben med ökad omkrets jämfört med vä ben. Ingen aktuell konsistensökning eller lokaliserad smärta. Antydd eksembildning distalt på ankelnivå. Undersökningsfynden på vänster sida är helt normala och vänsterbenet inte svullet. Du remitterar Holger till den allmänkirurgiska mottagningen vid länssjukhuset. Där har man precis skaffat en ny mobil ultraljudsapparat och gör i samband med mottagningsbesöket en undersökning av v. saphena magna. Man noterar att v saphena magna är insufficient i hela sitt förlopp och meddelar patienten att det på universitetssjukhuset finns en ny teknik för att behandla åderbråck med radiofrekvensablation via kateterteknik och skriver en remiss till kärlmottagningen. Via kärlmottagningen utförs i samarbete med fysiologiska kliniken en ny venduplexundersökning med frågeställning venös insufficiens. Fråga 26 (3 poäng) Varför behövs en ny undersökning och vilka anatomiska och fysiologiska förhållanden ska kartläggas?

24 Sida 24 (41) Holger är 37 år och arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a bensvullnad. För två år sedan fick han akut smärta hö vad i samband med träning. Djup ventrombos uteslöts inte när han då sökte akut. Därefter har han haft problem med bensvullnad som nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Du är ST läkare och träffar Holger på VC nu när han söker för sin bensvullnad som successivt accentuerats under 2 års tid. Höger ben är mer svullet än vänster. Beträffande lokalstatus höger ben ser man rikligt med varicer motsvarande v. saphena magnaområdet. Svullet ben med ökad omkrets jämfört med vä ben. Ingen aktuell konsistensökning eller lokaliserad smärta. Antydd eksembildning distalt på ankelnivå. Undersökningsfynden på vänster sida är helt normala och vänsterbenet inte svullet. Du remitterar Holger till den allmänkirurgiska mottagningen vid länssjukhuset. Man noterar att v. saphena magna är insufficient i hela sitt förlopp och skriver en remiss till kärlmottagningen på universitetssjukhuset för ev radiofrekvensbehandling av varicerna. Vid den kompletterande undersökningen med venduplex undersöks ytliga vener (v. saphena magna, v. saphena parva) samt djupa vener. Man letar också efter ev insufficienta lår samt vadperforanter. Fråga 27 (3 poäng) Vilka är de djupa venstammarna i benet? (ljumsknivå ankel, rita en skiss)! Fråga 28 (2 poäng) Vad är perforanter och vilken funktion har de?

25 Sida 25 (41) Holger är 37 år och arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a bensvullnad. För två år sedan fick han akut smärta hö vad i samband med träning. Djup ventrombos uteslöts inte när han då sökte akut. Därefter har han haft problem med bensvullnad som nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Du är ST läkare och träffar Holger på VC nu när han söker för sin bensvullnad som successivt accentuerats under 2 års tid. Höger ben är mer svullet än vänster. Beträffande lokalstatus höger ben ser man rikligt med varicer motsvarande v. saphena magnaområdet. Svullet ben med ökad omkrets jämfört med vä ben. Ingen aktuell konsistensökning eller lokaliserad smärta. Antydd eksembildning distalt på ankelnivå. Undersökningsfynden på vänster sida är helt normala och vänsterbenet inte svullet. Du remitterar Holger till den allmänkirurgiska mottagningen vid länssjukhuset. Man noterar att v saphena magna är insufficient i hela sitt förlopp och skriver en remiss till kärlmottagningen på universitetssjukhuset för ev radiofrekvensbehandling av varicerna. De djupa venerna som undersöktes var v. femoralis communis, v. femoralis superficialis, v poplitea, vv tib post samt vv fibularis. Perforanter är venösa kärl som förbinder det ytliga och djupa systemet och normalt transporterar blodet från det ytliga till det djupa systemet. I utlåtandet från venundersökningen står: Venduplex hö ben: V. saphena magna: måttlig venös insufficiens med axial reflux till fotleden. V. saphena parva u.a. Perforanter u.a. V. femoralis communis, v femoralis superficialis, v poplitea kompressibla, u.a. Vv tib post vv fib kompressibla, u.a. Uttalad venös insufficiens i v femoralis, v. poplitea samt vv fibularis. Fråga 29 (1 poäng) Vilken är den sannolika orsaken till Holgers djupa venösa insufficiens?

26 Sida 26 (41) Holger är 37 år och arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a bensvullnad. För två år sedan fick han akut smärta hö vad i samband med träning. Djup ventrombos uteslöts inte när han då sökte akut. Därefter har han haft problem med bensvullnad som nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Höger ben är mer svullet än vänster. På höger ben ser man rikligt med varicer motsvarande v. saphena magnaområdet. Svullet ben med ökad omkrets jämfört med vä ben. Antydd eksembildning distalt på ankelnivå. Venduplex hö ben visar en måttlig venös insufficiens i v. saphena magna men också uttalad venös insufficiens i v. femoralis, v. poplitea samt vv fibularis. Bilden kan förklaras av status post trombos med uttalad djup venös insufficiens. Med klinisk undersökning är det svårt att bedöma aktuell insufficiensgrad och inför ev operation av varicer är det viktigt att utföra en komplett ultraljudsundersökning även innefattande djupa vener. I Holgers fall fanns tecken på uttalad status post trombos med klaffdestruktioner resulterande i uttalad djup venös insufficiens. Det är viktigt att känna till att en ev operation av v. saphena magna hade kunnat förvärra bensvullnaden ytterligare med försämrat venavflöde. Holgers besvär kan bero på högt ventryck i benet p.g.a destruerade djupa venklaffar som orsakar djup venös insufficiens. Från kärlmottagningen skickas därför remiss för intravenös mätning av ventryck inför bedömning om ev klaffrekonstruktion skulle vara aktuell. Holger är stickrädd och undrar om han kan få göra iv. ventrycksmätning i liggande. Fråga 30 (2 poäng) Beskriv varför det är risk att utveckla bensår vid högt ventryck!

27 Sida 27 (41) Holger är 37 år och arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a bensvullnad. För två år sedan fick han akut smärta hö vad i samband med träning. Djup ventrombos uteslöts inte när han då sökte akut. Därefter har han haft problem med bensvullnad som nu börjar begränsa honom i det dagliga arbetet. I övrigt är Holger frisk. Han röker ca 20 cigaretter per dag. Höger ben är mer svullet än vänster. På höger ben ser man rikligt med varicer motsvarande v. saphena magnaområdet. Svullet ben med ökad omkrets jämfört med vä ben. Antydd eksembildning distalt på ankelnivå. Venduplex hö ben visar en måttlig venös insufficiens i v saphena magna men också uttalad venös insufficiens i v femoralis, v. poplitea samt vv fibularis. Bilden kan förklaras av status post trombos med uttalad djup venös insufficiens. Med klinisk undersökning är det svårt att bedöma aktuell insufficiensgrad och inför ev operation av varicer är det viktigt att utföra en komplett ultraljudsundersökning även innefattande djupa vener. I Holgers fall fanns tecken på uttalad status post trombos med klaffdestruktioner resulterande i uttalad djup venös insufficiens. Det är viktigt att känna till att en ev operation av v. saphena magna hade kunnat förvärra bensvullnaden ytterligare med försämrat venavflöde. Holgers besvär kan bero på högt ventryck i benet p.g.a destruerade djupa venklaffar som orsakar djup venös insufficiens. Från kärlmottagningen skickas därför remiss för intravenös mätning av ventryck inför bedömning om ev klaffrekonstruktion skulle vara aktuell. Holger är stickrädd och undrar om han kan få göra iv. ventrycksmätning i liggande. Insufficiens i såväl det ytliga som djupa vensystemet kan leda till bensår oavsett om insufficiensen klassas som primär eller sekundär (t ex posttrombotsik). Detta leder till högt ventryck vilket ger förutsättningar för venöst sår genom skadad hudbarriär. Mekanismerna till sårutveckling är komplexa och samvarierar sannolikt såsom mikrocirkulatoriska rubbningar, förändrad nutrition, kärlpermeabilitet samt kronisk inflammation medierad av vita blodkroppar. Fråga 31 (1 poäng) Vilket ventryck har man normalt i fotens vener i horisontalläge? Fråga 32 (2 poäng) Hur förändras fotens ventryck normalt i stående? Ange även storleksordning på förändringen?

28 Sida 28 (41) Holger arbetar som arborist, ett fysiskt krävande yrke. Han söker VC p g a högersidig bensvullnad. Två år tidigare hade han troligen en djup ventrombos och nuvarande symptom förklaras sannolikt av status post trombos med uttalad djup venös insufficiens. En ev operation av v. saphena magna hade kunnat förvärra bensvullnaden ytterligare med försämrat venavflöde Holger är missnöjd med helbensstrumpan han ordinerats, och har fått besked att det inte är aktuellt att åtgärda venös insufficiens i v. saphena magna men att det finns möjlighet att utföra klaffrekonstruktion av djupa venklaffar på specialistklinik. Inför detta utförs ventrycksmätning i stående med mätning av iv tryck i fotven. Ventrycket mäts kontinuerligt och registreras i base line samt efter belastningstest (t ex knänigningar). Ambulatoriskt ventryck är det tryck som registreras vid avslutad gång och beskriver muskelpumpsfunktionen. Det är viktigt att veta att ventrycket varierar betydligt beroende på kroppsläge. I hosisontalläge är ventrycket 0 5 mm Hg samt ökar i stående motsvarande tryckpelaren som kan mätas i cm från hjärtnivå till fotnivå. (omvandlingsfaktor 0.76 för att beskriva trycket i mm Hg). I Holgers fall var iv trycket 90 mm Hg i stående och kunde inte minskas till normalt ambulatoriskt ventryck (< 30 mm Hg) efter arbete p g a djup venös insufficiens. Holger bestämmer sig för att avvakta några år med operation med klaffrekonstruktion. Ett drygt år senare, Holger är nu 39 år gammal, söker han åter vårdcentralen för att han känner sig matt och trött. Han orkar inte träna som vanligt, har fått problem med smärta i armarna vid trädklättring och även upplevt yrsel under arbetet. Själv uppfattar han symptomen som svindel som uppträtt inom loppet av några veckor. På VC uppmäter man blodtrycket i vä arm till 92/70 mm Hg. Holger blir orolig då han aldrig haft lågt blodtryck tidigare. Radialispulsen är svagare på vänster sida jämfört med höger. Holger ser något avmagrad ut vid inspektion. Hjärta och lungor auskulteras ua. Buken är mjuk och oöm. Fråga 33 (2 poäng) Vilka ytterligare komponenter i ett fysikaliskt status vill du kontrollera?

29 Sida 29 (41) Holger är 39 år gammal, arborist som haft en djup ventrombos och nu har en kronisk venös insufficiens. Han söker vårdcentralen för att han känner sig matt och trött. Han orkar inte träna som vanligt, har fått problem med smärta i armarna vid trädklättring och även upplevt yrsel under arbetet. Själv uppfattar han symptomen som svindel som uppträtt inom loppet av några veckor. På VC uppmäter man blodtrycket i vä arm till 92/70 mm Hg. Holger blir orolig då han aldrig haft lågt blodtryck tidigare. Radialispulsen är svagare på vänster sida jämfört med höger. Holger ser något avmagrad ut vid inspektion. Hjärta och lungor auskulteras ua. Buken är mjuk och oöm. Blodtrycksmätning i båda armar: Hö arm: 138/70, vä arm 92/70 mm Hg. Pulsar palperas bilateralt u.a. i femoralis, poplitea, tib ant samt dorsalis pedis. Fråga 34 (2 poäng) Ange tre tänkbara förklaringar till blodtrycksskillnad mellan armarna! Holger bekräftar att han gått ned i vikt och det framkommer också att han varit subfebril de senaste veckorna. Fråga 35 (2 poäng) Vilka blodprover vill du ta på vårdcentralen? Nämn 3 viktiga blodprover! Motivera!

30 Sida 30 (41) Holger är 39 år gammal, arborist som haft en djup ventrombos och nu en kronisk venös insufficiens. Han söker vårdcentralen för att han känner sig matt och trött under en längre tid. Han orkar inte träna som vanligt, har fått problem med smärta i armarna vid trädklättring och även upplevt yrsel under arbetet. Själv uppfattar han symptomen som svindel som uppträtt inom loppet av några veckor. På VC uppmäter man blodtrycket i vä arm till 92/70 mm Hg. Holger blir orolig då han aldrig haft lågt blodtryck tidigare. Radialispulsen är svagare på vänster sida jämfört med höger. Holger ser något avmagrad ut vid inspektion. Hjärta och lungor auskulteras ua. Buken är mjuk och oöm. Blodtrycksmätning i båda armar: Hö arm: 138/70, vä arm 92/70 mm Hg Holger bekräftar att han gått ned i vikt och det framkommer också att han varit subfebril de senaste veckorna. Generellt kan blodtrycksskillnad mellan armarna bero på t ex subclaviastenos, truncusstenos (om lägre BT på höger sida) coarctatio aortae med lokalisation som påverkar vänster a subclavia eller tidigare operation av coarctation med användande av vä subclavia. Insjuknande med viktnedgång samt subfebrilitet samt subclaviastenos hos en ung person leder misstanken till arterit. Vid blodprovstagning fann man SR: 80 (<21) :, CRP 90 (<5), Hb: 130 ( ), TPK: 130 ( ). Fråga 36 (2 poäng) Hur vill du handlägga patienten?