EXAMENSARBETE. Kartläggning av läkemedelsuttag vid obstruktiv lungsjukdom. Patienter i åldern år i Jämtland under tidsperioden

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2006:43 HV Kartläggning av läkemedelsuttag vid obstruktiv lungsjukdom Patienter i åldern år i Jämtland under tidsperioden Charlotte Berglund Carina Lindh Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2006:43 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--06/43--SE

2 KARTLÄGGNING AV LÄKEMEDELSUTTAG VID OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM. PATIENTER I ÅLDERN ÅR I JÄMTLAND UNDER TIDSPERIODEN SURVEY OF PURCHASES OF DRUGS AGAINST OBSTRUCTIVE LUNG-DISEASES. PATIENTS AGED YEARS IN JÄMTLAND Carina Lindh Charlotte Berglund Receptarieprogrammet 2006 Handledare: J Lars G Nilsson

3 Sammanfattning Astma och KOL är obstruktiva lungsjukdomar och ska som sådana behandlas kontinuerligt. Underhållsbehandling sker främst med steroider, antikolinergika och kombinationspreparat. Vid behov/akuta besvär sker medicinering med adrenergika. Det är angeläget att undersöka följsamheten, framför allt för underhållsbehandlingen, för att om möjligt kunna förbättra läkemedelsanvändningen och därmed terapiresultaten för dessa patienter och minska onödiga merkostnader i sjukvården. Syftet med denna studie är att kartlägga och analysera uttag och därigenom följsamheten av läkemedel för astma och KOL (ATC-kod R03) i en patientgrupp år i Jämtland åren Underlag till undersökningen hämtades från Jämtlandsstudien. Materialet innehöll patientnummer, kön, ålder, läkemedelsnamn, ATC-kod, antal uttagna förpackningar, mängd per förpackning, datum, DDD och läkarkod. Utifrån dessa uppgifter upprättades en patientprofil för varje enskild patient. Därefter kunde uttagsföljsamheten beräknas för de olika läkemedelsgrupperna. Resultaten visar en stor oföljsamhet i läkemedelsuttag för gruppen år. Av 116 personer som använt kombinationspreparat och steroider regelbundet var det endast 25 personer, 22 %, som hade en acceptabel uttagsföljsamhet. Största delen, 69 %, var underanvändare och ett fåtal, 9 %, var överanvändare. Bäst uttagsföljsamhet hade de män som använt både adrenergika och steroider och kombinationspreparat. 48 % av dem hade en acceptabel uttagsföljsamhet vilket kan jämföras med männen som använt enbart adrenergika och steroider där endast 5 % hade en acceptabel uttagsföljsamhet och de som använt kombinationsprepara där 25 % av männen hade en acceptabel uttagsföljsamhet. Även när man jämför kvinnorna och deras användande av de olika preparatgrupperna visar undersökningen samma trend i uttagsföljsamhet men med betydligt mindre variation. Denna undersökning har indikerat att obstruktiva lungsjukdomar i hög grad är underbehandlade för den studerande åldersgruppen. Detta leder till onödigt lidande för patienten och ökade kostnader för samhället. Ett sätt att råda bot på den bristande följsamheten kan vara ökade informationsinsatser både från medicinsk personal och från farmaceuter. Med en ökad samsyn om vad som är en riktig medicinering kan troligtvis den enskilde patienten uppnå en förbättrad livskvalitet och samhället spara onödiga merkostnader i vården. Här har inte minst den farmaceutiska personalen en stor uppgift att fylla. 2

4 Inledning...4 Bakgrund... 4 Tidigare studier... 4 Om Astma... 4 Allergisk astma... 5 Icke allergisk astma... 5 Diagnos... 5 Behandling av astma... 6 Glukokortikoider - verkningsmekanism och verkan... 6 Beta-2-stimulerande medel/adrenergika verkningsmekanism och verkan... 7 Kombinationspreparat... 7 Farmakologisk behandlingsstrategi vid astma... 7 Om KOL... 8 Diagnos... 9 Behandling av KOL... 9 Antikolinergika för inhalation verkningsmekanism och verkan... 9 Frågeställning/Syfte...11 Metod...12 Definitioner Resultat...14 Fördelning av läkemedelsuttag mellan de olika läkemedelsgrupperna Följsamhet Jämförelse mellan steroider och kombinationspreparat Diskussion...20 Antal läkemedelsuttag per person och kön Antal uttag fördelade efter läkemedelsgrupp Följsamhet till adrenergika/steroider och kombinationspreparat Slutsats...23 Tack!...24 Referenser...25 Bilagor 3

5 Inledning Bakgrund Nästan alla människor använder någon sorts medicin någon gång under livet. För vissa är medicinen inte så viktig, de kanske skulle ha klarat sig utan den, men för andra är den livsviktig. Människor som lider av t.ex. astma, blödarsjuka, bristsjukdomar, diabetes, hjärtsjukdomar tillhör den senare gruppen. Utebliven eller felaktig medicinering kan för dem leda till döden. För dessa patienter är det därför viktigt att uppnå en hög följsamhet i läkemedelsanvändningen. En acceptabel uttagsföljsamhet definieras som att man köpt ut läkemedel som täcker % av förskriven dosering. 1,2 Följsamhet i långtidsterapi definieras som i vilken grad en persons beteende att ta medicin, följa dietråd och/eller ändra livsstil överensstämmer med överenskomna rekommendationer från en vårdgivare. 3 Oföljsamhet kan innebära både under- och överanvändning av läkemedel i förhållande till ordinationen. Den kan även vara både medveten (man bestämmer sig för att inte ta sin medicin) och omedveten (glömska, ålder, sjukdom). 4,5 Om vårdgivare och patient har olika inställning till medicineringen är risken för oföljsamhet större än om det finns en samsyn, concordance, dem emellan. 5 Tidigare studier Det har tidigare gjorts studier av itererade recept med ATC-kod R03 i Sverige för att bedöma uttagsföljsamheten för läkemedelsbehandling vid kronisk lungsjukdom. Dessa studier har visat att det är en läkemedelsgrupp med låg följsamhet. 2 År 2005 gjordes en studie om följsamhet vid uttag av läkemedel vid obstruktiv lungsjukdom bland äldre patienter i åldrarna år. Den visade att följsamheten/compliance också var låg i denna patientgrupp. 6 Om Astma I Sverige har 8 av 100 personer någon form av astma och astma blir allt vanligare i västvärlden. Oftast drabbas man av astma i barndomen, men det kan starta i alla åldrar. Allergier, luftföroreningar, retande ämnen inom yrkeslivet och vissa kemikalier kan eventuellt bidra till utveckling av astma. Astma är en sjukdom som drabbar de nedre luftvägarna. Flödet av luft till och från lungorna försvåras och man kan få problem såsom andnöd, väsande och pipande andning och hosta. Besvären uppträder med oregelbundenhet. Det kan variera från svåra besvär till besvärsfrihet. Det finns två typer av astma; en allergisk och en icke-allergisk. Prevalensen av allergisk astma ökar med stigande ålder. När man har astma är luftrören överkänsliga för olika typer av 4

6 retningar, vilket innebär att man kan få astmabesvär av exempelvis kall luft, starka dofter och rök. Förkylningar kan också göra att astman förvärras. Ansträngning och träning kan också ge besvär. Om man är allergisk kan man också få mer besvär vid kontakt med exempelvis pollen, pälsdjur eller kvalster. 7 Figur 1. Till vänster friska luftrör i genomskärning. Till höger luftrör med svullna slemhinnor. 8 Vid ett astmaanfall sker det flera olika saker samtidigt i luftrören. Slemhinnan svullnar, muskulaturen dras samman och det bildas segt slem som kan täppa igen de små luftrören. Se figur 1. En inflammation bildas, som ibland men dock inte alltid beror på allergi. Eftersom det blir trängre i luftrören får man tungt att andas, andningen blir pipande eller väsande och ofta får man en irriterande hosta. Det kan kännas som att andas genom ett sugrör. Vid astma har man en kronisk inflammation i luftrören. Inflammationen gör att olika retande ämnen frisätts i luftrörens slemhinnor när man kommer i kontakt med ämnen som irriterar eller med sådant som man är allergisk mot. Eftersom inflammationen är den bakomliggande orsaken är det viktigt att man behandlar astman regelbundet med inflammationshämmande medel. 7,8 Allergisk astma Allergisk astma utlöses genom en allergisk reaktion som man får om man är överkänslig mot så kallade allergener. Vid astma är det oftast pollen, pälsdjur eller kvalster. När man är allergisk mot till exempel pollen reagerar antikropparna i blodet och sätter igång en allergisk reaktion, i detta fall astma. 7 Icke allergisk astma Om astman inte beror på allergi finns det andra faktorer som kan utlösa eller försämra astman som till exempel luftvägsinfektioner, ansträngning, kall luft, vissa läkemedel såsom betablockare och NSAID- preparat. 7 Diagnos För att kunna diagnostisera astma krävs ett läkarbesök där man berättar om sina besvär, när de kommer och vad som utlöser dem. Sedan görs en kroppsundersökning. Läkaren kan också göra olika mätningar som t.ex. PEF- mätning (Peak Expiratory Flow) vilket betyder en 5

7 bestämning av maximalt utflöde under utandning eller en spirometriundersökning som är en mer utförlig mätning av lungornas funktion. Då mäts hur mycket luft som man kan andas ut under kort tid. 7 Behandling av astma Målsättningen med astmabehandlingen är att man ska kunna leva så normalt som möjligt och klara sina vanliga aktiviteter utan astmasymtom. Det är också viktigt att man behandlar sina inflammerade luftrör så tidigt som möjligt. Ju tidigare man får rätt diagnos och behandling desto mindre problem blir det i framtiden. 9 Det finns olika sorters astma och beroende på vilken sort man har kan den göra sig påmind vid olika tillfällen: när det är kallt och fuktigt, när man anstränger sig, blir förkyld eller utsätts för något man är allergisk mot. Detta varierar från person till person. 8 Vissa får bara besvär enstaka gånger medan andra har besvär ofta trots noggrann behandling. 7 Att inte få tillräckligt med luft är självklart obehagligt, men om man lär sig mer om sin astma och tar hand om sig på rätt sätt behöver man aldrig uppleva ett akut astmaanfall. 8 Det finns många bra och verksamma mediciner mot astma. De kan delas in i två olika grupper; förebyggande som behandlar inflammationen samt luftrörsvidgande. 9 Glukokortikoider - verkningsmekanism och verkan Sedan man förstått att inflammation i luftrören är av stor betydelse vid astma har användningen av glukokortikoider för inhalation ökat. Se tabell 1. Glukokortikoider dämpar inflammationen och används nu förebyggande som förstahandspreparat då behovet av beta-2- stimulerande medel överstiger 3 doser per vecka.10 Glukokortikoider hämmar bildningen av de ämnen i kroppens immunförsvar som bidrar till den inflammatoriska responsen. Histaminfrisättningen hämmas, ödemtendensen minskar och bronkialsekretets viskositet reduceras. Glukokortikoider för inhalation har uttalat antiinflammatorisk effekt och ger i hög grad lokal verkan i luftvägarna. Läkemedel ur denna grupp har inte snabbt insättande effekt, utan tas kontinuerligt för att förhindra frisättning av aktiva substanser och för att reducera slemhinnans känslighet för inflammatoriska stimuli. 10 Det är få biverkningar för inhalationssteroider jämfört med steroider för systemisk administration. Den vanligaste biverkningen är svampinfektion i munslemhinnan. Detta kan undvikas genom munsköljning efter inhalation och god munhygien i övrigt. 10 6

8 Tabell 1 Fel! Ogiltig länk. Beta-2-stimulerande medel/adrenergika verkningsmekanism och verkan Läkemedel som stimulerar beta-2-receptorer kallas beta-2-stimulerande medel. Beta-2- receptorer finns i bronkernas glatta muskulatur. Stimulering av beta-2-receptorerna leder till musklerna slappnar av och luftrören vidgas. Beta-2-stimulerande medel har därför god effekt som vid-behovs-medicinering vid astmaanfall. 10 Huvudeffekten av beta-2-stimulerande medel är dilatation av bronkialmuskulaturen. Därigenom avtar slemhinneödem och slemtransporten upp och ut ur luftvägarna ökar. Detta leder till en förbättrad andning. Beta-2-stimulerande medel har inte inflammationsdämpande effekt. De används huvudsakligen för att kupera lätta anfall och som förebyggande medicin när man vet att ett anfall är på väg. Det finns två olika typer av beta-2-stimulerande medel, kortverkande och långverkande medel. Se tabell 2. De långverkande används tillsammans med inhalationssteroider för att förstärka effekten av dessa och minska astmasymptomen. 10 Tabell 2 Fel! Ogiltig länk. Kombinationspreparat På senare år har det kommit preparat som innehåller två olika substanser, oftast kortison i kombination med ett långverkande luftrörsvidgande medel. Se tabell 3. Detta kan vara bra för många patienter då man får i sig båda sina mediciner i en och samma inhalation. Nackdelen är att man måste ta båda läkemedlen vare sig man behöver det eller ej. 7,11 Tabell 3 Fel! Ogiltig länk. Farmakologisk behandlingsstrategi vid astma Vid behandling av astma kan man använda sig av en så kallad behandlingstrappa för både upp-/ och nedtrappning. Se figur 2. 7

9 Perorala steroider som tillägg Inhalationssteroider i hög dos + tilläggsbehandling Inhalationssteroider i medelhög dos + tilläggsbehandling Inhalationssteroider i låg- medelhög dos + kortverkande beta-2-agonister vid behov Kortverkande beta-2-agonister vid behov Ev. kromoglikat profylaktiskt Figur 2 Behandlingstrappa vid astma (enligt Farmakologisk behandling vid astma, Information från läkemedelsverket; 2002, nr 2) Tilläggsbehandling: I första hand långverkande beta-2-agonist, möjligen antileukotrien. 12 Om KOL KOL står för Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom. (Kronisk=varaktig, Obstruktiv=förhindrande) Det som förhindras är luftflödet och gasutbytet i lungorna genom att lungvävnaden förstörs. Lungblåsorna går sönder, elasticiteten minskar, lungorna faller ihop och kan inte tömmas på luft och andningen blir ansträngd och mycket energikrävande. Det är en sjukdom som sällan förekommer hos människor under 40 år och den ökar med stigande ålder. Hos personer >45 år beräknas 5-15% vara drabbade. De senaste åren har man sett en kraftig ökning både av dödsfall och av sjukhusinläggningar pga. KOL. Den främsta orsaken till KOL är rökning och man ser ett samband mellan ökningen i sjukdomsfall och den kraftigt ökade rökningen efter andra världskriget. Sjukdomen kommer smygande med långsamt insättande symptom. Symptomen kan ofta förväxlas med vanliga ålderssymptom som nedsatt ork vid ansträngning och försämrad lungfunktion. Andra symptom kan vara andnöd, pipande och väsande andning, långdragen, slemmig hosta, långdragna luftvägsinfektioner, andnöd vid vila, avmagring, muskelsvaghet och ödem. När man väl upptäcker sjukdomen kan stor del av lungorna redan vara förstörda. Eftersom det är en icke-reversibel försämring av lungorna kan man aldrig bli frisk även om sjukdomsförloppet kan bromsas. Därför är det väsentligt att få en tidig diagnos. 7,12,13 8

10 Diagnos Vid diagnos är patientens egen sjukdomsberättelse viktig. Man gör en vanlig kroppsundersökning där läkaren letar efter symptom som förstorad bröstkorg, markant avmagring, dämpade ljud från lungor och hjärta, ihåligt ljud när man knackar på bröstkorgen, svullna fötter och ben. Lungorna undersöks med hjälp av röntgen, PEF-mätning, spirometriundersöking, reversibilitetstest. EKG och blodprov tas för att utesluta andra sjukdomar. 7,12,13 Behandling av KOL Vid behandling av KOL är det helt avgörande att man kan sluta röka. Utan rökstopp har läkemedelsbehandling i stort sett ingen effekt. Det är också viktigt att man minskar exponeringen för olika irriterande ämnen i de miljöer man vistas. Fysisk motion och fullvärdig kost är viktiga faktorer när det gäller att hålla sjukdomen i schack. Kunskap om sjukdomen är viktig för att kunna vara mer aktiv i sin behandling. Det kan man få hjälp med genom KOL-skolor, dietister, patientföreningar, arbetsterapeuter mm. 7,12,13 De läkemedel som används för behandling av KOL kan inte bota utan endast lindra symptomen för att förbättra livskvalitet. Man använder i stort sett samma typer av läkemedel som vid behandling av astma, t.ex. kortison och luftrörsvidgande medel. Läkemedel mot tobaksberoende används när så är befogat. Dessutom kan man använda acetylcystein, som är slemlösande, benskörhetsförebyggande medicinering och syrgas. Influensavaccin bör ges till KOL-patienter som komplement till annan behandling. 7,12,13 Ofta har man samtidigt med KOL en reversibel luftvägsinfektion som svarar på behandling med luftrörsvidgande medel. Därför bör man ha tillgång till antikolinergika och steroider och eventuellt beta-2-stimulerande medel för akut lindring av besvären. Oftast väljer man antikolinergika som förstahandsalternativ vid medicinering av KOL. 7,12,13 Antikolinergika för inhalation verkningsmekanism och verkan Ipratropiumbromid är ett antikolinergikum som ger begränsade systemiska antikolinerga biverkningar när det används lokalt. Det har en gynnsam men begränsad effekt på symptom och livskvalitet vid KOL. Nackdelen är att det måste tas 4 gånger/dag för att man ska få full 9

11 effekt. Tiotropiumbromid ar en relativt ny substans som ger ungefär samma effekter men med den fördelen att man bara behöver ta det 1 gång/dag. 10,12 Se tabell 4. Ipratropium/tiotropium blockerar muskarinreceptorer i det parasympatiska nervsystemet så att acetylkolin inte kan ge effekt. Genom att dämpa den parasympatiska aktiviteten lokalt i bronkialslemhinnan minskar kontraktionen av bronkialmuskulaturen och den lokala slemsekretionen reduceras. Substanserna används framför allt vid kronisk obstruktiv lungsjukdom och inte så ofta vid astma. 10,12 Tabell 4 Fel! Ogiltig länk. 10

12 Frågeställning/Syfte Syftet med denna studie är att kartlägga och analysera uttag av läkemedel för astma och KOL (ATC-kod R03) i en patientgrupp år i Jämtland åren Analysen syftar till att undersöka följsamheten i läkemedelsanvändningen för denna grupp. 11

13 Metod Jämtlandsstudien är en databas som innehåller avidentifierade data över enskilda patienters uttag av läkemedel. Ur denna databas hämtades material som omfattade uttag gjorda av människor år under åren Denna undersökning gäller 262 patienters uttag fördelade på 119 män och 143 kvinnor. Uttagen gällde läkemedel med ATC-koderna R03 där indikationerna är astma och KOL. Materialet innehöll uppgifter om patientnummer, kön, ålder, läkemedelsnamn, ATC-kod, datum för uttag, antal köpta förpackningar, mängd/förpackning, dygnsdos och läkarkod. Först fick varje patient fick ett löpnummer, Utifrån detta skapades patientprofiler där de patienter som var yngre än 50 och äldre än 59 sorterades bort. Då återstod 262 patienter. Preparatnamnen skrevs in i till vänster om profilbilden. Alla läkemedelsuttag ritades in på respektive patientprofil som visade vilka läkemedel som köpts ut, vid vilken tidpunkt och i vilken mängd/hur lång tid de uttagna läkemedlen skulle räcka under förutsättning att en DDD/dygn användes. Dygnsdoserna för alla preparat inom samma ATC-kod summerades. Utifrån den summeringen beräknades följsamheten för varje läkemedelsgrupp och patient ut genom att dividera antalet DDD med behandlingstid i antal dagar. Behandlingstiden räknades från första uttaget till studietidens slut, dvs Se bilaga 1 Materialet sorterades med hjälp av Excel dataprogram. Utifrån den sorteringen kunde tabeller göras som sedan låg till grund för olika diagram. Diagram gjordes över: Antal män och kvinnor som ingick i studien Antal uttag oberoende av läkemedelsgrupp fördelade på män och kvinnor Fördelning av antal uttag mellan de olika läkemedelsgrupperna Procentuell fördelning av antal uttag mellan de olika läkemedelsgrupperna Följsamhet utifrån beräknad läkemedelstillgång Fördelning av användare mellan adrenergika och steroider och kombinationspreprat Andel med acceptabel uttagsföljsamhet fördelat mellan adrenergika och steroider och kombinationspreparat. 12

14 Definitioner Compliance: Glapp %: Glapp månad: (hur följsam patienten är i sin medicinering) Antal DDD dividerat med behandlingstid i dagar (hur stor del av behandlingstiden patienten var utan medicin) 100-compliance (hur många månader patienten var utan medicin) Glapp % multiplicerat med behandlingstid i månader Compliance totalt: (sammanlagda följsamheten för underhållsmedicineringen) DDD steroider + DDD kombinationpreparat/behandlingstid i dagar 13

15 Resultat När materialet hade sorterats visade det att studien omfattade 143 kvinnor och 119 män vilket innebär att det var 55 % kvinnor och 45 % män. Se figur 3. Fördelning män/kvinnor 55% 45% Man Kvinna Figur 3. Fördelning mellan kvinnor och män i studien. Antal uttag fördelade mellan kvinnor och män När det gäller antal uttag oberoende av läkemedelsgrupp dominerar kvinnorna i grupperna som hade 1, 3, 4 och >5 uttag. Männen hade fler uttag än kvinnorna endast i gruppen som hade 5 uttag. I gruppen med 2 uttag var det lika många män som kvinnor. Det var flest personer som hade gjort >5 uttag både sammanlagt och när man delade upp männen och kvinnorna var för sig. Se figur 4. Antal läkemedelsuttag antal personer >5 antal uttag Kvinna Man Figur 4. Antal läkemedelsuttag per person fördelat på kvinnor och män 14

16 En tabell gjordes också i syfte att visa uttagsfrekvens för män respektive kvinnor oberoende av vilken läkemedelsgrupp uttaget gällde. D.v.s. om en person gjort 1 uttag av steroider och 1 uttag av adrenergika har den personen gjort 2 uttag. En person som gjort 7 uttag, oavsett läkemedelsgrupp, placerades i gruppen >5 uttag. Se tabell 5. Tabell 5: Antal uttag fördelade på män och kvinnor > Fördelning av läkemedelsuttag mellan de olika läkemedelsgrupperna Fördelningen av hur läkemedelsuttagen fördelat sig mellan de olika läkemedelsgrupperna redovisas i tabell 6. Här kan 1 person finnas i flera uttagsgrupper, t.ex. om man gjort 1 uttag av adrenergika, 1 uttag av steroider och 3 uttag av kombinationer så räknas den personen 2 gånger i uttagsgruppen för 1 uttag och 1 gång i uttagsgruppen för 3 uttag. 151 personer har gjort 1 uttag vilket totalt blev 151 uttag. 58 personer har gjort 2 uttag vilket totalt blev 116 uttag. 48 personer har gjort 3 uttag vilket totalt blev 144 uttag. 28 personer har gjort 4 uttag vilket totalt blev 112 uttag. 20 personer har gjort 5 uttag vilket totalt blev 100 uttag. 190 personer har gjort >5 uttag vilket totalt blev 2904 uttag. Tabell 6. Fördelning av antal uttag mellan de olika läkemedelsgrupperna Antal Adrenergika Kombinationer Steroider Antikolinergika Övriga Summa uttag uttag >

17 Om man tittar på den procentuella fördelningen mellan läkemedelsgrupperna inom varje uttagsfrekvens ser man att adrenergika är det dominerande läkemedlet inom varje frekvensområde med % av uttagen/frekvensområde. Se figur 5. Steroiderna är den läkemedelsgrupp som är näst störst med % av uttagen/frekvensområde. Inom gruppen för 5 uttag har steroider lika stor andel som adrenergika, 40 %. Kombinationspreparat har inte så stor variation av andelen uttag inom varje frekvensområde, det varierar mellan 12 % och 18 %. Även övriga preparat följer den trenden. De har en något högre andel i gruppen för 1 uttag, 11 %, för att sedan minska till sin lägsta andel i gruppen för 4 uttag, 4 %, varefter de ökar något i andel igen till 7 % i gruppen för >5 uttag. Antikolinergika har sin högsta andel i grupperna för 1 uttag, 8 % och >5 uttag, 10 %. Däremellan har det endast en mycket liten andel, 0-4 %. Se figur 5. Fördelning i % av läkemedelsgrupperna 60% 50% uttag i % av antal 40% 30% 20% 10% adrenergika antikolinergika kombinationer steroider övriga 0% >5 antal uttag Figur 5. Varje läkemedelsgrupps % -andel av respektive uttagsfrekvens. 16

18 Följsamhet Tabell 7. Den procentuella följsamheten för kvinnor och män. %Följsamhet Kvinnor Män > Personer totalt Personer % Undersökningen visar att av 262 personer var det 116 personer som använde steroider och/eller kombinationspreparat regelbundet, dvs. att de har gjort >5 uttag. Det var fördelat på 61 kvinnor och 55 män. Av dessa var det 11 kvinnor och 14 män, totalt 25 personer, som hade en acceptabel följsamhet definierad som tillgång till läkemedel under % av behandlingstiden. Dessa utgjorde 22 % av antalet personer behandlade med dessa preparatgrupper. Flertalet, 80 personer (69 %) var underanvändare och 11 personer (9 %) var överanvändare. Jämförelse mellan steroider och kombinationspreparat En jämförelse gjordes för att se skillnader i uttag mellan de patienter som använt kombinationspreparat (Komb), de som använt adrenergika och steroider (A+S), och de som använt båda kombinationerna av läkemedelsgrupper (A+S+K). Se figur 6. Totalt var det 116 personer som använt någon av dessa läkemedelsgrupper regelbundet. Av dessa var det flest som använt enbart adrenergika och steroider, 54 personer, fördelat på 32 kvinnor och 22 män. Gruppen som använt alla preparatgrupper var näst störst, 36 personer fördelat på 15 kvinnor och 21 män. Den grupp som var minst var de som hade använt enbart kombinationspreparat, 17 personer, varav 9 kvinnor och 8 män. 17

19 Adrenergika/Steroider och Kombinationer Antal personer Kvinna Man Totalt 0 Komb A+S A+S+K Läkemedelsgrupper Figur 6. Fördelning mellan preparatgrupperna av de 116 personer som regelbundet har använt någon av läkemedelsgrupperna. Beteckningar se texten. Av de 116 personer som hämtat ut läkemedel ur någon av grupperna kombinationspreparat, adrenergika och steroider eller de som använt båda typerna av läkemedelskombinationer var det 25 personer, 11 kvinnor och 14 män, som hade en acceptabel följsamhet. Dessa jämfördes utifrån vilken preparatgrupp de använt. 5 kvinnor och 1 man som enbart använt adrenergika och steroider hade en acceptabel följsamhet. För kombinationspreparat var det 2 kvinnor och 2 män med acceptabel följsamhet. I gruppen som använt båda typerna av läkemedelskombinationer var det 4 kvinnor och 10 män med acceptabel uttagsföljsamhet. Se figur 7. 18

20 Acceptabel uttagsföljsamhet Antal personer Komb A+S A+S+K Läkemedelsgrupper Kvinna Man Totalt Figur 7. Antal personer med acceptabel uttagsföljsamhet i varje läkemedelsgrupp. Om man beräknar hur stor procentuell andel de med acceptabel följsamhet utgör av det totala antalet användare ser man att det är lägst procent hos dem som enbart använt adrenergika och steroider. Det var 16 % av kvinnorna och 5 % av männen som hade en acceptabel följsamhet i den gruppen. I gruppen som använt enbart kombinationspreparat var det 22 % av kvinnorna och 25 % av männen som hade en acceptabel följsamhet. De som använt båda typerna av läkemedelskombinationer hade högst andel med acceptabel följsamhet, 27 % kvinnor och 48 % män. Se figur 8. Acceptabel uttagsföljsamhet i % % användare Kvinna Man Totalt 0 Komb A+S A+S+K Läkemedelsgrupper Figur 8. Den procentuella andelen användare med acceptabel uttagsföljsamhet inom varje läkemedelsgrupp. 19

21 Diskussion När det gäller urvalet i vår diskussion har vi enbart tagit med de patienter som haft >5 uttag. De som haft endast 1 uttag har troligen inte astma/kol och en följsamhetsdiskussion är inte relevant. Dessa kan ha fått sin medicin på en annan indikation eller så tillhör de gruppen som kommit med i undersökningen först i slutet av studieperioden varför man endast ser det första uttaget. De som haft 2-4 uttag under studieperioden har troligen mycket milda andningsproblem men ändå så pass besvärande att de skaffat sig läkemedel flera gånger. I denna grupp kan det även finnas personer som flyttat från Jämtland under studieperioden. Inte heller för denna grupp är det meningsfullt med en följsamhetsdiskussion. De patienter som har haft >5 uttag har förmodligen astma eller KOL. Därför är det endast dessa som finns med i jämförelsen och diskussionen kring uttagsföljsamheten. Antal läkemedelsuttag per person och kön Om man undersöker antalet läkemedelsuttag per person och kön ser man att de flesta i den studerade åldersgruppen har gjort >5 uttag. Se figur 4. Risken att man får kronisk astma eller KOL ökar med stigande ålder. Eftersom man då är beroende av kontinuerlig medicinering bör största andelen personer ha gjort >5 uttag. Den näst största gruppen är de som gjort endast 1 uttag. Här kan man fundera om det verkligen är astma eller KOL som är förskrivningsorsak. De studerade läkemedelsgrupperna används även vid olika typer av luftvägsinfektioner, kraftiga förkylningar, bronkit mm. då man har en kortare behandlingstid och inte behöver medicinera kontinuerligt över en längre tid. Antal uttag fördelade efter läkemedelsgrupp Steroider och adrenergika är de läkemedelsgrupper som dominerar i den studerade åldersgruppen inom varje uttagsfrekvens. Se figur 5. Detta är inte så förvånande eftersom astma är vanligare än KOL, där antikolinergika ofta är förstahandsval vid läkemedelsbehandling. Däremot är det anmärkningsvärt att adrenergika står för en större andel uttag än steroider, vilket är basmedicin vid astma. Om användning av steroider var större skulle kanske behovet av adrenergika minska. Detta i sin tur skulle kunna leda till en bättre livskvalitet för astmatikerna. Ett problem kan vara att man inte förstått hur medicineringen ska läggas upp. Ett annat kan vara att steroider som regel är betydligt dyrare än adrenergika. Vad gäller antikolinergika kan man se att det finns ett visst uttag i varje uttagsfrekvens. Störst andel har antikolinergika i gruppen för >5 uttag. Det verkar logiskt 20

22 eftersom det används som förstahandsalternativ vid behandling av KOL då man behöver medicinera kontinuerligt. Följsamhet till adrenergika/steroider och kombinationspreparat. Undersökningen visar att det endast är 25 personer av 116 som har en acceptabel följsamhet. Se tabell 7. Siffran verkar låg men är jämförbar med andra undersökningar inom samma område. 6 En del felkällor i undersökningen kan och bör redovisas; utflyttning kan t ex påverka beräkningen av uttagsföljsamheten eftersom de inte kan uteslutas att en del av dem som tog ut preparat i början av perioden senare flyttade och blev registrerade som underanvändare. En annan, lätt identifierbar, felkälla är de som påbörjat sin behandling sent år Här fås lätt en bild av hög uttagsföljsamhet som kanske inte stämmer med verkligheten. För den stora majoriteten är dock uttag registrerade under hela perioden och en annan diskussion måste till. Kan orsaken till att dessa patienter visar en så låg uttagsföljsamhet vara bristande kunskap, bristande information från vårdgivare eller dålig ekonomi? Dessa läkemedel är ofta ganska dyra. 21 % av personerna i studien med >5 uttag hade en uttagsföljsamhet på 0-20 %. Se tabell 7. Vi vet inte på vilken indikation läkemedlen förskrivits. Man kan anta att de som endast hämtat ut läkemedel ett fåtal gånger inte har astma eller KOL. Som tidigare nämnts används de till flera andra indikationer. Dessutom kam man se att flera personer hämtar ut periodvis, t.ex. vår/sommar eller vinter. Detta är typiskt för de som lider av säsongsbunden allergi eller astma utlöst av kyla. Det var en ganska liten del som var överanvändare, endast 6 %. Dessa behöver inte vara överanvändare i ordets bokstavliga bemärkelse. Man kan behöva ha tillgång till sin medicin på flera olika platser t.ex. hemma, på arbetet, i sommarstugan, och då kan det underlätta medicineringen om man inte behöver komma ihåg att ta med sig medicinen varje gång utan vet att den redan finns på plats. Vissa s.k. överanvändare kan även vara i behov av högre dygnsdoser än det som anses normalt. När man jämför patientgrupperna som använt adrenergika och steroider i olika preparat och de som använt kombinationspreparat ser man att även om det är flest personer som använt adrenergika och steroider har dessa procentuellt lägst följsamhet. Detta kan kanske till viss del förklaras med att steroider används på andra indikationer än astma och KOL, t ex olika typer av luftvägsinfektioner. Men eftersom de som ingår i den här jämförelsen är de som har >5 uttag är det nog endast en liten del som tillhör gruppen övriga indikationer. 21

23 Vilka slutsatser kan man dra av att det var så stor andel män, 48 %, vilka använt både adrenergika och steroider i skilda preparat och kombinationspreparat, som hade en acceptabel uttagsföljsamhet? Har dessa en bättre kännedom om sin sjukdom? Är det lättare att uppnå en acceptabel följsamhet om man får prova sig fram till en medicin som man upplever fungerar? Har män i större utsträckning än kvinnor läkemedelsförmåner från sin arbetsgivare, vilket i sin tur gör det mindre ekonomiskt kännbart att hämta ut dyra mediciner. Även andra faktorer kan ha påverkat resultatet. När man jämför de män som använt adrenergika och steroider i skilda preparat och de som använt kombinationspreparat ser man en markant skillnad i uttagsföljsamhet. Den grupp som använt adrenergika och steroider i skilda preparat hade en uttagsföljsamhet på 5 % och den grupp som använt kombinationspreparat hade en uttagsföljsamhet på 25 %. Detta kan bero på att det är enklare att använda sin medicin när man bara behöver ta ett preparat. Det minskar risken för felanvändning eftersom det inte behöver råda någon tveksamhet om vilket preparat man ska använda. Det blir även billigare för patienten med ett preparat jämfört med två preparat. För varje patient som kan använda ett preparat i stället för två och ändå få den mängd medicin den behöver sparas även miljön genom färre förpackningar, apotekspersonalen kan göra tidsbesparingar genom att färre förpackningar behöver expedieras. Detta kan leda till en mindre stressad arbetssituation vilket även minskar risken för felexpeditioner. 22

24 Slutsats Obstruktiva lungsjukdomar är underbehandlade för åldersgruppen år i Jämtland. För människor som lider av dessa sjukdomar är det av största vikt att få en bra och lättillgänglig information om sin sjukdom och dess behandling för att uppnå en så god livskvalitet som möjligt. Informationen bör komma från olika håll t.ex. vårdgivare, apotekspersonal. Det kan ha betydelse för behandlingen och följsamheten till behandlingen att medicinen är lätt att använda, t ex genom tydliga instruktioner, lättanvända inhalationshjälpmedel och så få preparat som möjligt. Patienten ska kunna känna sig trygg i hur han/hon ska använda sin medicin. Även det egna engagemanget spelar en stor roll. För samhället är det också en stor vinst om dessa människor får en så bra behandling som möjligt. Det sparar pengar i form av minskade sjukhusinläggningar vid akuta besvär, färre sjukskrivningsdagar, ökade arbetsmöjligheter och ökade skatteintäkter. 23

25 Tack! Peter Christensen utan dig hade Excel blivit vår överman! Är aldrig något besvärligt för dig?! Maivor Murbeck-Andersson för kloka råd och praktisk hjälp. Du är en solstråle! Alla ni andra på vuxenutbildningen i Älvsbyn som har hjälpt, stöttat och uppmuntrat oss! Lars G. Nilsson för snabb och positiv respons! Dan Haupt för råd och uppmuntran! Erica, Camilla, Annelie och Viveka som utan egen vetskap varit oss behjälpliga med tankar och idéer! 24

26 Referenser 1. Nilsson, JLG och Andersson K, (2003), Bara hälften av patienterna följer läkemedelsordinationerna, Läkartidningen 100: Andersson K, Melander A, Svensson C, Lind O, Nilsson JLG: Repeat prescriptions: refill adherence in relation to patient and prescriber characteristics, reim bursement level and type of medication. Eur J Publ Health 2005; 15: Adherence to long term therapies. Evidence for action. WHO-Rapport Sammanfattning av grundkoncept till ABLA III 5. Nilsson JLG, Schwan Å, Förbättrad läkemedelsanvändning genom samsyn mellan patient och vårdgivare, Läkemedelsboken 2003/2004, s Moen J, Legemiddelssalg og uttaks compliance ved astma og KOLS hos eldre. Examensarbete vid Oslo Universitet Simonsen T, Aarbakke J, Illustrerad farmakologi, del 2, Första utgåvan 2003, s , Hedlin G, Jansson G, Ställberg B, Astma och KOL, Läkemedelsboken 2003/2004, s , Läkarbok, Astma, Weng P ansvarig för den medicinska granskningen av 2005 års upplaga 25

27 Bilaga 1 s. 1 Pat Nr Ålder Man Kvinna Antal DDD/%täckning av behandlingstiden Steroider Steroider Steroider Komb Komb Komb Steroider+ Steroider+ Steroider+ Följsamhet Glapp Glapp % Glapp Glapp Komb komb komb % Månad Månad % Glapp Månad Glapp % 0 51 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

28 Bilaga 1 s. 2 Pat Nr Ålder Man Kvinna Antal DDD/%täckning av behandlingstiden Steroider Steroider Steroider Komb Komb Komb Steroider+ Steroider+ Steroider+ Följsamhet Glapp Glapp % Glapp Glapp Komb komb komb % Månad Månad % Glapp Månad Glapp % x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

29 Bilaga 1 s. 3 Pat Nr Ålder Man Kvinna Antal DDD/%täckning av behandlingstiden Steroider Steroider Steroider Komb Komb Komb Steroider+ Steroider+ Steroider+ Följsamhet Glapp Glapp % Glapp Glapp Komb komb komb % Månad Månad % Glapp Månad Glapp % x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 3 3

30 Bilaga 1 s. 4 Pat Nr Ålder Man Kvinna Antal DDD/%täckning av behandlingstiden Steroider Steroider Steroider Komb Komb Komb Steroider+ Steroider+ Steroider+ Följsamhet Glapp Glapp % Glapp Glapp Komb komb komb % Månad Månad % Glapp Månad Glapp % x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2 2

31 Bilaga 1 s. 5 Pat Nr Ålder Man Kvinna Antal DDD/%täckning av behandlingstiden Steroider Steroider Steroider Komb Komb Komb Steroider+ Steroider+ Steroider+ Följsamhet Glapp Glapp % Glapp Glapp Komb komb komb % Månad Månad % Glapp Månad Glapp % x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

32 Bilaga 1 s. 6 Pat Nr Ålder Man Kvinna Antal DDD/%täckning av behandlingstiden Steroider Steroider Steroider Komb Komb Komb Steroider+ Steroider+ Steroider+ Följsamhet Glapp Glapp % Glapp Glapp Komb komb komb % Månad Månad % Glapp Månad Glapp % x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

33 Bilaga 1 s. 7 Pat Nr Ålder Man Kvinna Antal DDD/%täckning av behandlingstiden Steroider Steroider Steroider Komb Komb Komb Steroider+ Steroider+ Steroider+ Följsamhet Glapp Glapp % Glapp Glapp Komb komb komb % Månad Månad % Glapp Månad Glapp % x x x x x x x x x x x x x x 8 8

34 Bilaga 2