- Ger ökad känslighet mot irriterande stimuli = hypersensitivitet i luftvägarna

Transkript

1 Respirationsfarmakologi Astma - Komplex, okänd orsak, debuterar ofta i barndom - Prevalens 5-10% - Kronisk inflammation i lufvägarna; Infiltration av immunologiska celler, kapabla att aktivera muskelkontraktion Ger på lång sikt skadat epitel i bronkioler, förtjockning av slemhinnor, hypertrofi av glatt muskulatur, exponerade sensoriska nervändar - Ger ökad känslighet mot irriterande stimuli = hypersensitivitet i luftvägarna Symptom: - Andnöd, Hosta (nattetid/långvarig/vid ansträngning), pipljud/väsande andning, - Akut astma Astmaanfall krampaktig kontraktion glatt muskulatur i luftrören Utlösande faktorer: damm, rök, parfym, partiklar, kyla, ansträngning, allergener, läkemedel Diagnostik: - Anamnes/Sjukdomshistorik - PEF (Peak Expiratory Flow) mäter högsta utflödeshastighet - Spirometri detaljerad undersökning lungfunktion, FEV1 (forced expiratory volume /1 sek) viktigaste mått vid astmadiagnostik - Reversibilitetstest PEF före/efter β2- agonist, trolig astma om PEF förbättras >12% efter β2-agonist - Provokationstest Testar ökad retbarhet (Metakolin- /ansträngningstest) - PEF-kurva PEF mäts i hemmet under 1-2 veckors tid, gärna morgon och kväll (kan kombineras med β2 reversibilitetstest). Om variabilitet PEF > 20% stark indikator för astma - Allergiutredning ska alltid göras

2 Graden av obstruktion kan variera över dagen samt över året för en patient, därför viktigt med individuell plan för behandling och uppföljning av denna. Behandling ska följa etablerad behandlingstrappa (Läkemedelsverkets 2007:(18)Temanummer Astma) KOL (Kronisk obstruktiv lungsjukdom) Kroniskt tillstånd med obstruktion p.g.a. Orsaker kronisk bronkit (kronisk slembildning och slemhosta i minst tre månader över två år) och/eller emfysem Rökning (verkar även finnas genetiska riskfaktorer) Symtom Andnöd, först vid ansträngning men vid svår KOL även i vila, hosta, ökad slembildning, senare stadier kan ge viktminskning, cyanos (blåfärgning) och perifera ödem Diagnostik Spirometri visar sänkt FEV och sänkt FEV1/VC kvot (<70%) Ickereversibelt! Dvs. reveribilitetstest med beta-agonist ger ej markant förbättring Ofta lungröntgen, för att utesluta andra lungsjukdomar Sjukdomen klassas i fyra svårighetsgrader efter spirometrivärden enl. tabeller normerade för kön och ålder.

3 Behandlingsrekommendationer för KOL efter svårighetsgrad: Icke-farmakologisk behandling vid KOL Rökstopp! (Finns farmakologisk hjälp) Syrgas Motion

4 Farmakologisk behandling Astma & KOL I första hand inhalationspreparat: ger lokal behandling vilket minskar risken för biverkningar. Bronkdilaterande preparat β 2 -agonister Förstahandsval för bronkdilaterande preparat, alla astmatiker ska ha kortverkande β 2 -agonister tillgängliga. Generiska namn: Kortverkande: Salbutamol, Terbutalin Långtidsverkande: Salmeterol, Formoterol Användningsområden: Kortverkande: Symptomlindrande vid akut astma, vid behov. Långverkande: Tillägg till steroidbehandling vid astma KOL: Många KOL-patienter har en viss grad av reversibilitet och är hjälpta av kortverkande β 2 - agonister Verkningsmekanism Relaxerar glatt muskulatur (inhiberar kinaser (MLCK) /aktiverar fosfatas (MLCP) vilket inhiberar kontraktion) Minskar intracellulärt calcium i glatta muskelceller Ökar ciliär transport av slem Biverkningar Vanliga: takykardi, tremor, muskelkramp, huvudvärk, palpitationer Allvarliga: Hypokalemi (interaktionsrisk med diuretika, xantinderivat, steroider), Hjärtarytmier (hjärtsjuka patienter extra utsatta) Takyfylaxi: Ökat behov av symtomlindrande β 2 -agonister kan tyda på försämrad sjukdomskontroll. Vid ofta upprepad behandling kan effekten av läkemedlet snabbt vika, vilket kan leda till livshotande tillstånd om inte annan behandling finns tillgänglig. Antikolinergika Antagonist på kolinerga muskarinreceptorer Generiska namn: Ipratropiumbromid, Tiotropium Användningsområden: Förstahandsval vid underhållsbehandling av KOL Tillägg till β2-agonist vid akut beh. av astma Verkningsmekanism

5 Blockerar muskarina receptorer Biverkningar Vanliga: Muntorrhet, huvudvärk, illamående, GI-störningar (förstoppning, diarré, kräkning) Försiktighet: hos patienter med trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi eller blåshalsförträngning. undvik även att få medel i ögonen Teofyllin Xantinderivat (dvs. besläktat med koffein, teofyllin) Bronkdilaterare med oklar verkningsmekanism Föreslagna effekter är via inhibition av fosfodiesteraser och/eller adenosinreceptorantagonism Användningsområden: Generellt få, används ibland på sjukhus vid akuta astmaanfall; ges då som infusion. Finns även som p.o. beredning, används ffa vid svårighet/hinder med andra inhalationspreparat Biverkningar: Aptitlöshet, huvudvärk, illamående, kräkningar, tremor, sömnstörningar, irritabilitet, nervositet OBS! Har litet terapeutiskt fönster Överdosering kan ge allvarliga biverkningar Kramper, arrytmier Dosberoende aptitlöshet, illamående och sömnstörningar Inflammationsdämpande preparat Glukokortikoider Generiskt namn: Beklometason, Budesonid, Flutikason, Mometason Har bred inflammationsdämpade effekt Alla preparat har låg systemisk biotillgänglighet pga. hög första passagen effekt, ofta med betydande del extrahepatisk metabolism Verkningsmekanism Verkar genom att förändra uttrycket av ett antal gener i många celltyper. Detta leder till minskad produktion av proteiner och signalmolekyler inblandade i inflammationsprocessen. Sammantaget ger detta en minskad inflammation. Användningsområden: Ges som inhalation i låga doser (under längre tid) som underhållsbehandling vid astma. Behandling påbörjas med medelhög dos, för att snabbt uppnå symptomfrihet, därefter (ca 2-3 mån) sänks dosen gradvis till lägsta effektiva dos.

6 Inflammationshämmande effekt kommer gradvis, full effekt nås efter ett par veckors behandling. Kan även ges PO. i högre dos vid akuta tillstånd, detta kan lindra den sena fasen av ett astmaanfall. Biverkningar: Svampinfektion i munnen; SKÖLJ MUNNEN! heshet, halsirritation Vid höga doser under lång tid (ffa. PO administrering) finns risk för allvarliga biverkningar, bl.a. sänkt endogen kortisolproduktion, osteoporos, metabola störningar etc. Leukotrienreceptorantagonister Generiskt namn: Montelukast Användningsområden: Tilläggsbehandling till glukokortikoidbehandling, kan även användas till att sänka dosen steroider. Verkningsmekanism: Verkar genom att motverka effekten av leukotriener, som både är inblandade i den inflammatoriska processes och kan stimulera kontraktion hos bronkernas glatta muskulatur Biverkningar: Huvudvärk, buksmärtor, Mindre vanliga biverkningar (men potentiellt allvarliga): Psykiska symptom (förändrat drömmönster inkl. mardrömmar, ångest, irritabilitet, sömnlöshet etc) Natriumkromoglikat Användningsområden: Tilläggsbehandling till glukokortikoidbehandling, kan även användas till att sänka dosen steroider. Gradvis insättande effekt, men kan efter utprovning även tas profylaktiskt före allergen- eller ansträngningsexponering. Verkningsmekanism: Har visats förhindra degranulering av mastceller, men verkningsmekanismen är ej helt klarlagd. Biverkningar: Preparatet har väldigt låg/obefintlig biotillgänglighet och ger bara lokala biverkningar; halsirritation, hosta vid inhalering, lätt bronkospasm PDE 4 -inhibitorer Generiskt namn: Roflumilast Användningsområden: Underhållsbehandling av svår KOL, effekt insätter gradvis under ett par veckor Verkningsmekanism: Specifik inhibitor av splicevarianter (4A/B/D) av fosfodiesteraser som uttrycks i ett flertal celltyper viktiga vid KOL. Har visats höja camp i bla. leukocyter, vaskulära glatta muskelceller och epitelceller i luftvägarna och lungorna, med minskad infiltrering av neutrofiler och eosinofiler och minskad inflammation som följd. Biverkningar: NB, Läkemedlet står under utökad övervakning Vanliga: Viktminskning, Minskad aptit (OBS patientgrupp!), Sömnstörningar, Huvudvärk, Diarré, Buksmärtor

7 Mindre vanliga: Ångest, Trötthet, sjukdomskänsla, Kräkningar, Yrsel Sällsynta: Depression, Suicidala tankar & beteende(!), Nervositet Ej till patienter med måttlig-svår levernedsättning Antikroppsterapi Generiskt namn: Omalizumab Användningsområden: Tilläggsbehandling till svår allergisk (IgE-medierad) astma, där tillräcklig kontroll ej har uppnåtts med höga doser steroider och annan tilläggsbehandling. Dosering anpassas individuellt efter uppmätta värden IgE samt kroppsvikt, med administrering som s.c. injektioner varannan alt. var 4:e vecka. Effekt uppkommer efter veckor där behandling ska utvärderas efter 16 veckor. Verkningsmekanism: Omalizumab är en monoklonal antikropp riktad mot humant IgE. Detta förhindrar IgE:s bindning till sin receptor (vilket motsvarar minskade nivåer fritt IgE) och minskar därmed allergisk respons. Biverkningar: Vanliga: Huvudvärk, buksmärtor, reaktioner på injektionsstället såsom svullnad, erytem, smärta, pruritus Feber mycket vanligt hos barn 6-12 år

8 Instuderingsfrågor Respirationsfarmakologi 1. Den typiska astma och KOL-patienten skiljer sig på vissa karakteristiska sätt. Hur? 2. Varför vill man helst ge astmaläkemedel som inhalationspreparat snarare än PO? 3. Finns det särskilda skäl till att man vill sänka dosen steroider så mycket som möjligt? 4. Varför kan den farmakologiska behandlingen av astmapatienter variera över året? 5. Varför är inte β 2 -agonister förstahandsval till KOL-patienter? 6. Det tar generellt lång tid för glukokortikoider att uppnå full effekt, varför? 7. Nämn 2 vanliga samt mindre vanliga biverkningar för vardera: Glukokortikoider Antikolinergika β 2 -agonister