Bilaga 1-6 till Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Bilaga 1-6 till Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen Innehåll Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2017 och Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A)... 2 Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B)... 6 Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C)... 8 Hud (ATC-grupp D) Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Rörelseapparaten (ATC-grupp M) Nervsystemet (ATC-grupp N) Andningsorganen (ATC-grupp R) Ögon och öron (ATC-grupp S) Varia (ATC-kod V) Bilaga 2 Patentutgångar Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelsanvändningen i urval Bilaga 4 Läkemedel med avtal som inkluderar återbäring i efterhand Bilaga 5 Metodbeskrivning Bilaga 6 Ordlista

2 Bilaga 1 Kostnadsutvecklingen för olika terapiområden 2017 och 2018 Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC-grupp A) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. A02 Medel vid syrarelaterade symtom 2015: 27 Mkr 2016: 29 Mkr Diff: +2 Mkr Sammantaget förutspås en liten kostnadsökning, trots oförändrad prisnivå för generika, orsakad av en viss volymökning av PPI. Gruppen innehåller läkemedel mot magsår och refluxsjukdom där protonpumpshämmare (PPI) dominerar. Omeprazol och esomeprazol svarar för nära 20 Mkr av totala kostnaden. Alla PPI finns som generika och man har under de senaste åren sett en kostnadsminskning. Pantoprazol svarade för nära 5 Mkr av gruppens totala kostnad under 2016 jämfört med 2,5 Mkr under Ökningen beror främst på restsituation av upphandlade preparat vilket inneburit en fördyring för VGR, men ersättning kommer återbetalas i efterhand. A04 Antiemetika 2015: 6 Mkr 2016: 5,5 Mkr Diff: -0,5 Mkr För gruppen förutspås en mindre kostnadsökning kommande period. Det nya kombinatonsläkemedlet netupitant/palonosetron (Akynzeo) beräknas öka i användning och ersätter behandling med kombinationen av aprepitant (Emend) och ondansetro/palonosetron. Behandlingsalternativen är kostnadsneutrala och ökar inte kostnaden för gruppen. 2

3 Patentet för palonosetron (Aloxi) gick ut Generika finns än så länge bara för injektionsberedning och och besparingen är 0,1 Mkr. A06 Medel vid förstoppning 2015: 27 Mkr 2016: 33 Mkr Diff: +6 Mkr För gruppen förutspås en marginell ökning under prognosperioden. Gruppen innehåller laxermedel och de största substanserna är makrogolkombinationer (13 Mkr), dokusatnatrium (Klyx; ca 4 Mkr), sterkuliagummi (Inolaxol), makrogol (Forlax + olika kombinationer) och laktulos (generika); ca 2,5 Mkr vardera. 1 januari 2016 infördes kostnadsfria läkemedel till barn. Detta är orsaken till den största delen av kostnadsökningen som skedde för gruppens totala kostnad under Exempelvis ökade kostnaden för kaliumklorid + makrogol (Laxido Junior) 2015 från 0,1 Mkr till 3,1 Mkr Prukolaprid (Resolor), Linaklotid (Constella), och Naloxegol (Moventig) är relativt nya preparat i Sverige. Användningen har tillsammans för dessa preparat ökat från 1,4 Mkr under 2015 till 1,9 Mkr under 2016 och en viss fortsatt ökning kan förväntas under prognosperioden. A07 Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer 2015: 40 Mkr 2016: 43 Mkr Diff: +3 Mkr För gruppen som helhet förutspås en kostnadsökning enligt trend. Gruppen innehåller läkemedel mot diarré, tarminfektioner och inflammatoriska tarmsjukdomar. Mesalazin (Asacol, Mesal, Pentasa m.fl) står för mer än hälften av gruppens kostnad och har under flera år haft en ökad användningstrend. Kostnaden ökade under 2016 till 25 Mkr jämfört med 23,5 Mkr under Denna ökning torde rimligtvis fortsätta enligt trend. Förbrukningen av sulfasalazin (Salazopyrin) fortsätter att minska medan budesonid (Budenofalk, Cortiment och Entocort) fortsätter att öka. Nystatin (Nystimex), som ersatt nystatin (Mycostatin) har under 2016 ökat med 1,3 Mkr i kostnad jämfört med föregående år. Samtidigt har Mycostatin minskat med 0,7 Mkr. Rifaximin (Xifaxan) har sedan lanseringen 2013 långsamt ökat i kostnad. Kostnadsökningen har accelererat från drygt 0,2 Mkr 2015 till nära 0,6 Mkr 2016 och en fortsatt ökning förväntas. A10A Insuliner och analoger 2015: 154 Mkr 2016: 158 Mkr Diff: +4 Mkr Sammantaget förväntas ca 7-8 % ökning av kostnaderna för insuliner och dess analoger pga. ökande antal patienter. Förekomst av typ 2 diabetes ökar samtidigt som patienterna lever längre. Gruppen innefattar insuliner för diabetes typ 1 och 2 Störst kostnad 2016 hade insulin aspart (Novorapid i olika varianter, Novomix); 51 Mkr. Företaget kommer lansera ett insulin med ännu snabbare tillslag än nuvarande och priset blir troligen högre än nuvarande produkt. 3

4 Därefter följer insulin glargin; (Lantus 39 Mkr, Abasaglar 2 Mkr och Toujeo 2 Mkr). Kostnaden för insulin glargin förväntas sjunka pga. ökad användning av biosimilarier. Kostnaden för insulin (humant) 2016 var 22 Mkr och för insulin lispro (Humalog) 16 Mkr. En biosimilar för insulin lispro har nyligen godkänts av EMA vilket kan påverka kostnaden, men det är okänt om och när den ska lanseras i Sverige. Användningen av insulin degludek (Tresiba) kommer troligen öka och preparatet är betydligt dyrare än biosimilar insulin glargin. A10B Blodglukossänkande medel, exkl insuliner 2015: 50 Mkr 2016: 58 Mkr Diff: 8 Mkr Sammantaget förväntas en betydande ökning av kostnaderna för blodglukossänkande medel. Gruppen innehåller övriga läkemedel för behandling av diabetes typ 2 Metformin (generika); 9 Mkr, är basen i all behandling och förblir förstahandsval i VGR Högst kostnad i gruppen har GLP-1-analogen liraglutid (Victosa); 20 Mkr, och DPP-4-hämmaren sitagliptin (Januvia inkl. kombination); 16 Mkr. Förskrivningen av liraglutid och sitagliptin förväntas öka De s.k. SLGT2-hämmarna empagliflozin (Jardiance); 1,5 Mkr, och dapagliflozin (Forxiga); 3 Mkr förväntas också öka i förskrivning Användningen av de äldre sulfonurea-preparaten kommer troligtvis minska drastiskt A11 Vitaminer 2015: 16 Mkr 2016: 21Mkr Diff: +5 Mkr Sammantaget bedöms gruppen öka något mer än vad trenden anger pga. ökad användning av D-vitamin och B-vitaminpreparatet Tiacur. Det två största posterna inom gruppen är D-vitaminer (Vitamin D3; 6 Mkr) och preparat vid sjukdomar i kalciummetabolismen, vilka sammanlagt uppgår till 12 Mkr. Detta är en ökning med 1 Mkr jmf 2015 Största enskilda preparat är Divisun (3,5 Mkr) som är ett vitamin D3-preparat En viss fortsatt ökning förutspås av ovan nämnda medel I gruppen finns även B-vitaminer där tiamin i form av Tiacur (4,4 Mkr) helt dominerar B-vitaminerna. Preparatet bedöms öka i användning pga. nya riktlinjer där högre doser rekommenderas. Biotin (MD1003) kan under prognosperioden komma att bli godkänd för behandling mot progressiv MS. Läkemedlets kostnadspåverkan är oklar då säkra kostnadsuppgifter saknas. 4

5 A12 Mineraler 2015: 27 Mkr 2016: 27 Mkr Diff: 0 Mkr Sammantaget förutspås en mindre ökning pga. ökad behandling av osteoporos. Kombinationspreparat med kalcium och D-vitamin dominerar kostnadsbilden (15 Mkr) tillsammans med kaliumklorid (6 Mkr). Kalcium och D-vitamin används mot benskörhet Regionens satsning på osteoporos torde i första hand ge en uppgång av aktiva osteoporosläkemedel, men påverkar även förskrivningen av kalcium och D- vitamin. Behandling med enbart kalcium D-vitamin är dock relativt vanligt, särskilt hos äldre. Kaliumklorid ges oftast vid kaliumbrist orsakad av diuretika. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning 2015: 55 Mkr 2016: 66 Mkr Diff: +11 Mkr Nya avtalspriser för läkemedel vid Gauchers sjukdom dämpar kostnadsökningen Kostnaderna bedöms därefter åter öka enligt trend. Gruppen innehåller huvudsakligen läkemedel för allvarliga sällsynta enzymbristsjukdomar, såsom t.ex. Gauchers respektive Fabrys sjukdom. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter påverkar årskostnaden avsevärt vilket försvårar prognostiseringen. Flera av läkemedlen omfattas av regional solidarisk finansiering av extremt dyra läkemedel enligt årliga beslut. En särskild prognos kommer göras för solidariskt finansierade läkemedel. Cerezyme vid Gauchers sjukdom samt laronidas (Aldurazyme), enzymersättning vid mukopolysackaridos I, bidrog till kostnadsökningen för gruppen Det finns också nya läkemedel i pipeline men det är osäkert om dessa kommer börja användas inom prognosperioden, t ex cerliponas alfa (Battens sjukdom), idursulfas (Hunters sjd), patisiran (TTR-medierad amyoloidos), pegvalias (fenylketonuri), och vestronidas alfa (mukopolysackaridos VII) För Cerezyme som används för behandling av Gauchers sjukdom finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Återbäringen är inte beaktad i prognos/graf. 5

6 Blod och blodbildande organ (ATC-grupp B) B01 Antikoagulantia 2015: 163 Mkr 2016: 201 Mkr Diff: +38 Mkr Nya perorala antikoagulantia (NOAK) utgör idag mer än hälften av gruppens totalkostnad, 103 Mkr, en ökning med 40 Mkr sedan Prognosen talar för en fortsatt ökning men med en avtagande ökningstakt. Antikoagulantia domineras kostnadsmässigt av de nya perorala antikoagulantia (NOAK), dabigatran (Pradaxa), rivaoxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana). Regionen har arbetat aktivt med att öka behandlingen med antikoagulantia som stokeprofylax vid förmaksflimmer vilket lett till att det nu är en hög andel patienter med förmaksflimmer som behandlas. Då allt fler behandlas med NOAK har kostnaden för warfarin (Waran) senaste året minskat med 1,1 Mkr till 7,7 Mkr Även kostnaden för lågmolekylära hepariner har minskat med 1,4 Mkr (2015) till 40 Mkr En fortsatt långsam nedgång för dessa läkemedel är att förvänta. Epoprostenol och treprostinil (Remodulin) är läkemedel som används vid pulmonell arteriell hypertension (PAH). Totalkostnaden för dessa läkemedel var 9 Mkr 2016, en ökning med 5,8 Mkr sedan Då läkemedlen är dyra och det rör sig om få patienter är det svårt att prognostisera kostnaderna. B02 Hemostatika 2015: 144 Mkr 2016: 148 Mkr Diff: +4 Mkr Gruppen innefattar koagulationsfaktorer som används vid blödarsjuka och som kostnadsmässigt helt dominerar gruppen. Årskostnaderna för behandling av hemofilipatienter bedöms vara oförändrade men man kan förvänta sig en ökning av antalet behandlingskrävande patienter. 6

7 Koagultionsfaktor VIII för behandling av hemofili A dominerar kostnaden med 82 Mkr 2016, en ökning med 4,5 Mkr. Haemate, som används vid blödningar vid von Willebrands sjukdom och hos patienter med hemofili, har ökat från 8 Mkr 2015 till 18 Mkr Novoseven, som också används vid blödning hos patienter med hemofili, har däremot minskat från 15 Mkr 2015 till 6 Mkr Då läkemedlen är dyra och patientgruppen är liten är det svårt att prognostisera kostnaderna. Långverkande faktorkoncentrat, extended halflife (EHL) är under utveckling. Studier visar förbättrad farmakokinetik, färre intravenösa injektioner samt bättre skydd mot blödningar. Elocta, ett faktor VIII-koncentrat, är redan registrerat och användes för totalt 2,3 Mkr TLV:s prissättning på preparatet har lett till en marginell prisökning (8,1 %) i jämförelse med konventionella faktorkoncentrat. Förväntningen är att årskostnaderna kommer förbli på samma nivå. En postmarketing studie (krav från TLV) pågår just nu på Sahlgrenska och Karolinska. Idelvion och Alprolix, långverkande faktor IX-koncentrat är nyligen godkända av EMA. B03 Medel vid anemier 2015: 42 Mkr 2016: 43 Mkr Diff: +1 Mkr Kostnaderna för gruppen förväntas vara oförändrade under prognosperioden. Erytropoitin (EPO) svarar för en kostnad på 19,6 Mkr en minskning med 0,5 Mkr från Eporatio är rekommenderat förstahandsval i regionen vid behandling med EPO och utgör 10,6 Mkr en ökning med 2 Mkr sedan Patentet för darbepoetin alfa (Aranesp) gick ut 2016 och biosimilarer kan komma men någon stor påverkan på kostnadsbilden förväntas inte då det redan är konkurrens inom området. Parenterala järnpreparat har ökat i kostnad, från 6,4 Mkr 2015 till 7,6 Mkr Troligtvis beror kostnadsökningen på en ökad användning vid behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt. B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor 2015: 93 Mkr 2016: 96 Mkr Diff: +3 Mkr Kostnaderna för gruppen domineras av albumin, 13 Mkr, trekammarpåsar för parenteral nutrition, 15,6 Mkr, infusionspåsar med elekrolyter (natriumklorid och Ringer Acetat), 12,9 Mkr samt peritonealdialysvätskor, 33 Mkr. Som helhet förväntas ökade kostnader för gruppen. Användningen av Albumin har legat oförändrad de senaste två åren. En långvarig restsituation för dextran kan dock leda till en viss ökning av albumin. Användningen av parenterala nutritionslösningar har minskat något. Nyare riktlinjer kring nutritionsbehandling, där man rekommenderar att avvakta något med insättning av parenteral nutrition och öka behandling med enteral nutrition (ej läkemedel) tros fortsatt leda till viss minskad användning. Ny upphandling av vissa infusionspåsar med Natriumklorid har lett till ett högre pris per påse. Detta tillsammans med en ökande användning av Ringer Acetat leder till en viss ökning i kostnad. Ny upphandling av hemofiltrationsvätskor har till viss del lett till lägre priser, men påverkan på totalkostnaden är liten. 7

8 Västra Götalandsregionen har överklagat Läkemedelsverkets beslut om recepthantering för peritonealdialysvätskor (PD-vätskor) och en rättslig process pågår. I andra landsting leder beslut från LV till att man fr.o.m 1 september 2017 måste förskriva PD-vätskor på recept. Läkemedlen beställs idag med rekvisition och en övergång till recept kan innebära ökade kostnader då man inte kan upphandla läkemedlen. Hjärta och kretslopp (ATC-grupp C) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. C01 Medel vid hjärtsjukdomar 2015: 41 Mkr 2016: 47 Mkr Diff: +6 Mkr Kostnaden har ökat de senaste åren och bedömningen är att kostnaden kommer att fortsätta öka enligt trend I denna grupp ingår vissa kärlvidgande, rytmreglerande och inotropa läkemedel (läkemedel som påverkar hjärtats slagkraft) samt läkemedel mot hypotension. Gruppen innehåller en del nyare läkemedel som bedöms vara kostnadsdrivande. Högst kostnader i gruppen har dronedaron (Multaq, 5,5 Mkr), noradrenalin (Noradrenalin Abcur, 4 Mkr) och levosimendan (Simdax, 3,8) Mkr. 8

9 C02 Antihypertensiva medel 2015: 18 Mkr 2016: 20 Mkr Diff: +2 Mkr Kostnaden för gruppen väntas stiga enligt trend under 2017 för att sedan plana ut. Gruppen innehåller bl.a läkemedel som används vid pulmonell hypertension och då främst pulmonell arteriell hypertension (PAH). Högst kostnader har PAH-medlen bosentan (Tracleer, 6 Mkr), macitentan (Opsumit, 2,7 Mkr) och ambrisentan (Volbris, 2) Mkr tillsammans med det antihypertensiva medlet guanfacin (Intuniv och Intuniv XR, 2,5 Mkr). Intuniv har även indikationen ADHD hos barn och ungdomar. Patentutgång under 2017 på bosentan (Tracleer) beräknas få effekt under Doxazosin (generika, 3 Mkr) har indikationen hypertoni men även benign prostatahyperplasi. C03 Diuretika 2015: 22 Mkr 2016: 20 Mkr Diff: -2 Mkr Kostnaderna för kommer att öka pga. av ett nytt läkemedel i gruppen. Huvudindikationerna för preparaten i gruppen är ödem och hypertoni. De flesta preparaten är billiga, men patientpopulationen är stor. Furosemid svarar ensamt för närmare hälften av kostnaderna (9,3 Mkr). Aldosteronhämmaren eplerenon (Inspra, 1,3 Mkr) har nu generisk konkurrens. Tolvaptan (Jinarc) är ett nytt läkemedel och NT-rådet rekommenderar landstingen att använda Jinarc vid autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD) som uppvisar tecken på snabb progress av njurfunktionsnedsättning eller snabb tillväxt av njurstorleken under förutsättning att behandlingen initieras i CKD (chronic kidney disease) GFR (glomerular filtration rate) stadium 2-3. Bedöms ge en kostnadsökning för gruppen. För Jinarc finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaden i efterhand. C07 Beta-receptorblockerande medel 2015: 34 Mkr 2016: 32 Mkr Diff: -2 Mkr Gruppen förutspås oförändrade kostnader jämfört med 2016, eller möjligen en liten kostnadsökning. Beta-blockerare används huvudsakligen vid ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt samt för frekvensreglering vid förmaksflimmer. Patientpopulationen är mycket stor. I princip alla läkemedel i gruppen är generiskt utbytbara sedan flera år tillbaka. Substanserna metoprolol (16 Mkr) och bisoprolol (9 Mkr) dominerar gruppen. Propranolol kommer på en tredjeplats (2,5 Mkr). C08 Kalciumantagonister 2015: 14 Mkr 2016: 14 Mkr Diff: 0 Mkr Andra läkemedel används numera i ökande omfattning varför en mindre kostnadsminskning förutspås. Dessa läkemedel används vid hypertoni och kärlkramp. De flesta är generiskt utbytbara. 9

10 Felodipin (6 Mkr) och amlodipin (4 Mkr) dominerar gruppen. C09A+B ACE-hämmare inkl kombinationer 2015: 10 Mkr 2016: 9 Mkr Diff: - 1 Mkr Användningen är väsentligen oförändrad och kostnaden för gruppen bedöms vara stabilt kring nuvarande nivå. ACE-hämmare används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt. Patientpopulationen är mycket stor, men i princip alla preparat har generiska alternativ. Inom gruppen C09A dominerar substansen enalapril (generika) med 5 Mkr. Även inom gruppen C09B är enalapril i kombination med vätskedrivande medlet hydroklortiazid största preparatet (0,7 Mkr). C09C+D Angiotensin II-antagonister (ARB), inkl kombinationer 2015: 14 Mkr 2016: 14 Mkr Diff: 0 Mkr En kostnadsökning för perioden förutspås pga. av ett nytt läkemedel i gruppen som bedöms bli kostnadsdrivande. ARB har i huvudsak samma verkningsmekanism som ACE-hämmare och samma indikationer och kan prövas vid biverkningar från ACE-hämmare. De vanliga preparaten losartan (5,4 Mkr) och kandesartan (6 Mkr) finns som generika, inklusive olika kombinationer. Det nya kombinationsläkemedlet valsartan + sacubitril (Entresto, 0,3 Mkr), introduceras inom ordnat införande och kommer framöver att vara kostnadsdrivande för gruppen. För Entresto finns ett riskdelningsavtal som innebär att regionen kan få tillbaka en del av läkemedelskostnaden i efterhand. C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 2015: 39 Mkr 2016: 43 Mkr Diff: +4 Mkr Sammantaget bedöms kostnaderna stiga något under kommande period pga. nya läkemedel, dock oklart hur mycket. Läkemedlen i denna grupp används sekundärprofylaktiskt för att förhindra ny hjärtinfarkt eller stroke. Lipidsänkare ges även primärprofylaktiskt till diabetiker med LDL-nivåer >2,6 mmol/l och vid samtidiga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom med LDL 1,8 mmol/l. Samt även till patienter med svårare, ofta ärftliga, lipidrubbningar. Patientpopulationen är därför mycket stor. Statiner dominerar stort i gruppen medan övriga läkemedel används mest som andrahandsalternativ eller tillägg. Kostnadsmässigt dominerar rosuvastatin (Crestor); 11 Mkr, och ezetimib (Ezetrol); 12 Mkr. Patentet på bägge dessa preparat går ut 2017 och väntas ge en kostnadssänkning under kommande period. Nya antikroppsläkemedel (PCSK9-hämmare) som evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) grumlar prognosen och kostnaden för gruppen är till viss del avhängig kommande studiedata. För Repatha och Praluent finns det återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. 10

11 Hud (ATC-grupp D) 2015:51 Mkr 2016:60 Mkr Diff: +9 Mkr Sammanfattningsvis prognostiseras mindre förändringar av kostnaderna för hudläkemedel inom ATC-grupp D. Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel för psoriasis återfinns under ATC-grupp L. D01: Svampmedel hade en liten uppgång under 2016, men förutspås ligga stabilt under kommande period. D02: Kostnaden för mjukgörande medel steg under 2016 till 19 Mkr, vilket troligvis beror på kostnadsfria läkemedel till barn. Bedöms ligga kvar på ungefär samma nivå D05: medel för lokal behandling av psoriasis, utgörs i huvudsak av kombinationspreparat innehållande kalcipotriol + betametason (Daivobet, Enstilar och Xamiol + generika, 6,4 Mkr). Kostnaderna har gått ner något under 2016 och bedöms gå ner ytterligare 2017 innan de stabiliseras. Inom D06 återfinns läkemedel som bl.a används för behandling av aktinisk keratos, solskador i huden. Tillståndet är vanligt men kostnaderna är förhållandevis små. Kostnaderna för krämer innehållande imikvimod (Aldara och Zyclara) uppgick till 0,9 Mkr. Ingenolmebutat (Picato 0,7 Mkr) är näst största preparatet följt av antibiotikamedlet retapamulin (Altargo, 0,7 Mkr). Detta medel har dock slutat produceras och lagren förväntas ta slut sommaren Läkemedel för behandling av aktinisk keratos och ytliga basaliom väntas öka något i användning. Kostnaderna bedöms därför öka om inga prisförändringar sker. 11

12 D07: Bland utvärtes glukokortikoider finns generisk konkurrens för de flesta substanser. Kostnaderna steg med 12 % , till 10 Mkr, vilket bedöms bero på kostnadsfria läkemedel till barn. D08: Den största posten utgörs av klorhexidin (Descutan och Hibiscrub, 9 Mkr) som används för huddesinfektion inför kirurgiska ingrepp. Nästan allt klorhexidin går idag via rekvisition. Köps även receptfritt för ca 5 miljoner idag. Ny regional riktlinje rekommenderar att vården ska stå för kostnaden vid vårdbesök vilket kommer öka kostnaden något. Förutspås ge kostnadsökningar både 2017 och D10: Inom gruppen finns flera läkemedel mot akne. Största posten utgörs av adapalen + bensoylperoxid (Epiduo, 1,2 Mkr), följt av preparat innehållande isotretinoin (1,1 Mkr) för behandling av svår akne. Substansen har tidigare använts på licens under namnet Roacutan. Urin- och könsorganen inkl könshormoner (ATC-grupp G) G02 Övriga medel för gynekologiskt bruk 2015: 4,5 Mkr 2016: 5,4 Mkr Diff: +0,9 Mkr Sammantaget kommer förändrade förmånsregler för preventivmedel för kvinnor upp till 21 år ge ökade kostnader. Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen intrauterina och intravaginala preventivmedel. 12

13 Dominerande preparat är det antikonceptionella medlet levonorgestrel (Mirena) i form av ett intrauterint inlägg (2,2 Mkr), följt av förlossningsläkemedlet atosiban Tractocile (1 Mkr). De obstetriska läkemedlen bedöms kvarstå på nuvarande nivå. För de intrauterina preventivmedlen förutses en ökning av förmånen pga. att de blir kostnadsfria fram till patienternas 21-årsdag. Därutöver rekommenderas intrauterina medel mer kraftfullt av Läkemedelsverket då de har en bättre effekt. G03A Antikonceptionella medel 2015: 3 Mkr 2016: 5,2 Mkr Diff: 2,2 Mkr Ytterligare kostnadsökningar prognosticereras för gruppen under kommande period pga. ökade kostnader för p-piller inom förmånen och regionens extra subventioner. Gruppen omfattar kvinnliga könshormoner, huvudsakligen preventivmedel. Under år 2017 förutses en ökning av förmånen på grund av regeringsbeslutet att preventivmedel inom förmånen blir kostnadsfria upp till patienternas 21-årsdag. Den extra landstingssubventionen av preventivmedel för unga kvinnor i VGR, PP-25, omfattar endast p-piller inom förmånen. Fler företag ansöker nu om inträde/återinträde i förmånerna. Det har också lett till att fler kvinnor över 25 år kan få p-piller inom förmånen, vilket ökar receptkostnaderna även framöver. Högst kostnad i gruppen har etonogestrel (Nexplanon, 1,4 Mkr). En viss uppgång ses för dagen efter-pillret ulipristal (EllaOne, 0,9 Mkr). Ulipristal rekommenderas före levonorgestrel (Norlevo) pga. längre effektduration om pillret tas före ägglossningen men är dyrare. Ytterligare kostnadsökningar förutspås för den kommande perioden. Ulipristal finns även under ATC-kod G03X under handelsnamnet Esmya på indikationen preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor i fertil ålder. Kostnaden ökade från 2 Mkr 2015 till 3,4 Mkr G03B Androgener 2015: 11,2 Mkr 2016: 12,5 Mkr Diff: +1,3 Mkr Sammantaget bedöms en viss fortsatt kostnadsökning för gruppen som trolig. Gruppen omfattar manliga könshormoner. Testosteron i injektionsform (Nebido) står för 8 Mkr medan testosteron i gelform (Testogel och Tostrex) står för ca 4,2 Mkr. En myndighetsgenomgång (EMA/PRAC) av testosteronläkemedel kom fram till att nyttan med testosteron överväger kardiovaskulära riskerna. Behandling ska dock endast ske vid konstaterad brist och restriktivitet ska tillämpas vid känd hjärt-kärlsjukdom inklusive hypertoni. G03C+D+F Estrogener, Gestagener (progesteroner) inkl kombinationer 2015: 8,8 Mkr 2016: 9,7 Mkr Diff: +0,9 Mkr Kostnadsförändringar i de tre grupperna har varit små. Mindre kostnadsökning förutspås för perioden pga. ökade volymer. Gruppen G03C omfattar hormoner för huvudsaklig användning som substitution vid klimakteriet. 13

14 I REKlistan 2017 är estriol (Ovesterin, 1,2 Mkr) förstahandspreparat tillsammans med estradiol (Oestring vaginalinlägg 1,7 Mkr och Estradot depotplåster 1,0 Mkr), vilka har fått en ökad kostnad. Kostnaden för Oestring prognosticeras fortsätta öka men i lägre takt. Gruppen G03D domineras av progesteron (Lutinus vaginaltablett, 1,7 Mkr) som har indikationen lutealfasstöd vid assisterad befruktning (ART) hos infertila kvinnor. Viss kostnadsökning förutspås pga. volymökning. Gruppen G03F innehåller läkemedel för menopausala besvär, och totala kostnaden för gruppen var 1,5 Mkr G03G Gonadotropiner och andra ovulationsstimulerande medel 2015: 19,3 Mkr 2016: 19,8 Mkr Diff: +0,5 Mkr En oförändrad kostnad, eller möjligen låg fortsatt kostnadsökning, förutspås, då volymerna ökar i gruppen. Detta om inte fler biosimilarer och ytterligare priskonkurrens kommer under peroiden. Gruppen utgörs av läkemedel som används för behandling av infertilitet. Störst kostnad har follitropin alfa (Gonal-f, 10,4 Mkr). En ökande förskrivning ses av biosimilaren Bemfola; 1,2 Mkr. Bemfola är något billigare än Gonal-f. Därefter följer menopausgonadotropin (Menopur, 6 Mkr), och follitropin beta (Puregon, 1,0 Mkr) vilket är en fortsatt minskning för Puregon med 0,4 Mkr. G04B Övriga urologiska medel 2015: 29 Mkr 2016: 30 Mkr Diff: +1 Mkr Sammantaget förutspås oförändrade eller möjligen något ökade kostnader pga. ökad användning av framför allt Betmiga. Gruppen innehåller läkemedel mot urininkontinens, erektil dysfunktion och pulmonell arteriell hypertension (PAH). Merparten av kostnaderna utgörs av antikolinerga preparat mot urininkontinens. Störst kostnad inom gruppen har inkontinensläkemedlet mirabegron (Betmiga, 7 Mkr), rekommenderat förstahandsval är dock antikolinerga substansen tolterodin (generika, 1,7 Mkr). Betmiga har begränsad subvention men då många patienter har biverkningar av antikolinergika är det troligt att fler får pröva mirabegron. Kostnaden för andrahandsvalen solifenacin (Vesicare, 4,4 Mkr), fesoterodin (Toviaz, 2,3 Mkr) har minskat något medan darifenacin (Emselex, 0,5 Mkr) haft en diskret ökning. Sildenafil används både mot erektil dysfunktion (Viagra) och mot PAH (Revatio, 4,9 Mkr). Detsamma gäller tadalafil med handelsnamnen Cialis vid erektil dysfunktion respektive Adcirca (0,3 Mkr) vid PAH. Viagra och Cialis ingår emellertid inte i förmånen varför hela kostnaden (5,2 Mkr) betingas av PAH. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi (ej med i diagram) 2015: 3,5 Mkr 2016: 3,5 Mkr Diff: 0 Mkr Generiska alternativ har funnit flera år och kostnaderna förväntas vara oförändrade. Vid behandling av godartad prostataförstoring används huvudsakligen produkter med två olika verkningsmekanismer; alfa-1-receptorblockerare (alfuzosin, 1,6 Mkr) och testosteron-5-alfa-reduktashämmare (finasterid, 1,4 Mkr). 14

15 Hormoner, exkl könshormoner och insuliner (ATC-grupp H) H01 Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger 2015: 91 Mkr 2016: 95 Mkr Diff: 4 Mkr Sammantaget förutspås en viss kostnadsökning pga. ökade volymer. Tillväxthormonet somatropin står för nästan hälften av kostnaderna (45 Mkr) Genotropin/Miniquick dominerar med 23 Mkr. Biosimilarer har funnits i några år och har ökat i andel. Patentet för tillväxthormonhämmaren lanreotid (Somatuline Autogel, 19 Mkr) har löpt ut, vilket kan ge en viss kostnadssänkning. Preparatet används vid akromegali, men också vid behandling av en del cancerformer och där ses en ökad användning. H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 2015: 21 Mkr 2016: 23 Mkr Diff: +2 Mkr Sammantaget bedöms kostnaderna ligga stabila kommande period. Kortisonpreparat för invärtes bruk ingår i denna grupp. Effekten är framför allt antiinflammatorisk och läkemedlen används vid många olika tillstånd, i olika doser, med olika administreringssätt och varierande behandlingstid från engångsdos till livslång terapi. Dominerande substans är prednisolon med 8,5 Mkr följt av betametason 4 Mkr och hydrokortison 4 Mkr. 15

16 H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 2015: 9 Mkr 2016: 10 Mkr Diff: +1 Mkr Kostnaden har varit stabil i flera år och beräknas vara oförändrad framöver. Tyreoideahormoner används vid underfunktion i sköldkörteln. Det dominerande läkemedlet är levotyroxin (Levaxin, 7 Mkr). H05 Medel som reglerar kalciumomsättningen 2015: 12 Mkr 2016: 10 Mkr Diff: -2 Mkr Kostnaderna förutspås ligga stabila kommande period. Paratyreoideahormoner/analoger samt antiparatyreoideahormoner ingår i denna grupp. Cinacalcet (Mimpara) som används vid njursvikt dominerar gruppen (8 Mkr) Teriparatid (Forsteo, 2 Mkr) har indikationen osteoporos med en rad olika villkor för användning och betraktas som ett specialistpreparat. Etelkalcetid (Parsabiv) är ett nytt läkemedel avsett för behandling av sekundär hyperparatyreoidism (SHPT) hos vuxna patienter med kronisk njursjukdom som behandlas med hemodialys. Bedöms dock inte ge några större kostnader Infektionssjukdomar (ATC-grupp J) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. 16

17 J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 2015: 66 Mkr 2016: 77 Mkr Diff: +11 Mkr Sammantaget förutspås små kostnadsökningar för perioden. På rekvisitionssidan förväntas en ökning pga. ökad användning av dyrare preparat medan receptförskrivningen förväntas minska. Antibiotika för både peroralt och parenteralt bruk ingår i denna grupp. En stor del av kostnaden utgörs av antibiotika på rekvisition. Generellt väntas fortsatt minskad receptförskrivning av antibiotika som resultat av satstningar regionalt och nationellt på Strama-arbete med förbättrad antibiotikaanvändning. Huvudsakligen rör det sig om preparat med låga kostnader varför kostnadsminskningen troligen blir liten. För rekvisitionsläkemedel inom gruppen kan förväntas något ökade kostnader. Detta främst med anledning av ökad resistensutveckling som kräver dyrare antibiotikaval såsom daptomycin (Cubicin) och de nyare preparaten tazobaktam + ceftolozan (Zerbaxa) och avibaktam + ceftazidim (Zavicefta). En ökad, upp till dubblerad, rekommenderad standarddygnsdos ses också för vissa antibiotika, exv. meropenem, vilket ökar totalkostnaden. Kostnaderna är också starkt beroende av avtalspriser. Patentet för linezolid gick ut 2016 vilket har lett till lägre priser. Preparaten med störst kostnad inom gruppen är fenoximetyl-pc (9,7 Mkr), flukoxacillin (generika); 8,0 Mkr, tobramycin (8,6 Mkr) i olika beredningar, meropenem (generika); 8,5 Mkr, och piperacillin/tazobaktam (generika); 4,2 Mkr. Det sistnämnda preparatet har dragits med stora tillgänglighetsproblem den senaste perioden. Man kan även förvänta sig ökad förskrivning av det relativt dyra preparatet fidaxomicin (Dificlir) vid Clostridium difficile (ATC-kod A07AA12) som troligen införs i nya riktlinjer. J02 Antimykotika för systemiskt bruk 2015: 30 Mkr 2016: 30 Mkr Diff: 0 Mkr Som helhet förväntas inga större konstandsförändringar inom denna grupp. I denna grupp ingår läkemedel mot svåra invasiva svampinfektioner. Mikafungin (Mycamine) står för den största kostnaden (10,1 Mkr) och har ökat i användning på bekostnad av kaspofungin (Cancidas) (3 Mkr) och anidulafunging (Ecalta) (2,5 Mkr). Patentutgång 2017 för kaspofungin kan pressa priserna. Likaså har användningen av posakonazol (Noxafil) (5,1 Mkr) ökat på bekostnad av vorikonazol (generika) (2 Mkr). J04 Medel mot mykobakterier (redovisas ej i graf) Internationellt ses en ökning av resistent tuberkulos. Kostnader för tuberkulosläkemedel kan för enskilda patienter med resistenta stammar bli betydande. Den totala kostnaden för gruppen uppgick 2016 till drygt 4 Mkr (AUP). J05 Virushämmande medel för systemiskt bruk 2015: 310 Mkr 2016: 345 Mkr Diff: +35 Mkr 17

18 Sammanfattningsvis förväntas minskade kostnader för gruppen pga. sänkta priser på hepatit C-läkemedel 2017 till följd av prispress och konkurrens. Kostnad för läkemedlen 2018 är idagsläget inte kända. Något färre patienter bedöms behandlas kommande år. Prognosen gäller under förutsättning att nuvarande rekommendation om prioriterade patientgrupper för hepatit C-behandling kvarstår. Det har skett en stor utveckling av nya läkemedel mot hepatit C där nya preparat i princip helt har ersatt tidigare behandlingsalternativ. Behandlingen är tidsbegränsad och botande i över 95 % av fallen. Kostnaden för hepatit C-läkemedel uppgick 2016 till 246 Mkr och dominerades av läkemedlen ledipasvir + sofosbuvir (Harvoni, 101 Mkr), sofosbuvir (Sovaldi, 88 Mkr) och daklatasvir (Daklinza, 46 Mkr). TLV har tillsammans med landsting och företag under hösten 2016 genomfört s.k. trepartsöverläggningar vilket resulterat i prissänkningar och/eller riskdelningsavtal. Till följd rekommenderas från 2017 i första hand ombitasvir + paritaprevir (Viekirax) och dasabuvir (Exviera), elbasvir + grazoprevir (Zepatier) eller sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa) beroende på virusgenotyp. För Epclusa, Sovaldi, Viekirax, Exviera och Zepatier finns det riskdelningsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Kostnaderna för läkemedlen och rekommendationer för 2018 är idagsläget inte kända. Ytterligare preparat inom gruppen hepatit-c-läkemedel är att förvänta framöver och fortsatt konkurrenssituation innebär trolig fortsatt prissänkning närmsta åren. En stor andel av patienter med framskriden sjukdom är behandlade men prioriterade patientgrupper har succesivt vidgats. För läkemedel mot hepatit B har utvecklingen varit betydligt mer stillsam och inga dramatiska förändringar är att vänta utöver fortsatt ökad incidens och därmed ökade kostnader. Kostnaderna för HIV-läkemedel väntas kvarstå på samma höga nivå. Det ses dock ett skifte i vilka preparat som används, en övergång till nya kombinationspreparat. Patentutgång för tenofovirdisoproxil + emtric (Truvada) kan leda till prisnedgångar för preparatet som dock minskar i användning. För gruppen HIV-läkemedel är en potentiell förändring användningen av läkemedel inom gruppen som pre-expositionsprofylax vilket skulle kunna innebära kostnadsökningar. Det är dock oklart i nuläget hur utbredd denna användning kommer att bli. För övriga virushämmare förväntas inga större volym- eller prisförändringar. J06 Immunsera och immunglobuliner 2015: 99 Mkr 2016: 105 Mkr Diff: +6 Mkr En fortsatt långsam kostnadsökning kan förväntas pga. ökade volymer. Gruppen domineras av immunglobuliner (94 Mkr) vars användningsområde långsamt har breddats. Immunglobuliner ges som substitutionsbehandling vid brist eller för att åstadkomma immunmodulering. Dominerande preparat är Privigen (39 Mkr), Kiovig (20 Mkr), Gammanorm (10 MKr), Hizentra (9 MKr) och Flebogamma (6 Mkr). Kostnaden för gruppen som helhet är beroende av de priser som avtalas i upphandling av immunglobuliner. 18

19 J07 Vacciner En stor del av de vacciner som används i VGR levereras via andra kanaler än apoteken, vilket innebär att hela användningen av vacciner inte återspeglas i statistiken som ligger till grund för analys av kostnadsutvecklingen. Statistiken kan därför inte användas för kostnadsanalys av vacciner och redovisas heller inte i denna rapport. Kostnadsutvecklingen för gruppen är därmed svårbedömd. Några faktorer som kan påverka utvecklingen redovisas nedan: Regeringen fattar beslut angående vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Vacciner som regeringen beslutar ska ingå i de nationella programmen ska i princip finansieras nationellt, vilket gör att landstingets vaccinkostnader teoretiskt sett kan bli lägre framöver. Folkhälsomyndigheten har under 2016 lämnat förslag på införande av särskilda vaccinationsprogram för riskgrupper mot hepatit B, influensa, allvarlig pneumokocksjukdom och tuberkulos. Myndigheten har också utrett vaccination mot rotavirusinfektion och kommit fram till att vaccinationen uppfyller lagstiftningens kriterier för att ingå i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Utöver detta utreder Folkhälsomyndigheten för tillfället följande ändringar av nationella vaccinationsprogram: - Ändring av tidpunkt för första dosen vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund - Ändring av målgrupp för vaccination mot humant papillomvirus (HPV) till att inkludera pojkar VGR har under 2016 infört kostnadsfri vaccination mot rotavirus till alla nyfödda barn, vilket ökat kostnaderna. Ett nytt vaccin mot herpes zoster (Shingrix) väntas godkännas under

20 Tumörer och rubbningar i immunsystemet (ATC-kod L) Gruppen innehåller läkemedel som i huvudsak används vid cancer och/eller sjukdomar som behandlas genom att påverka immunsystemet, såsom t.ex. reumatoid artrit, inflammatoriska tarmsjukdomar och multipel skleros (MS). Utvecklingen inom området är intensiv. Många av läkemedlen är biologiska, dvs. de har producerats eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Produktionskostnaden blir därför generellt hög. Då enskilda produkter kan stå för höga kostnader presenteras läkemedlen nedan på 4- eller 5-ställig ATC-nivå för mer detaljerad information. En svårighet med att bedöma kostnadsutvecklingen är att varje substans kan ha flera indikationer och att volymerna sällan kan jämföras från år till år. Detta beror på att definierade dygnsdoser, DDD, saknas för många läkemedel, då doseringen kan variera med diagnos och individuella faktorer som t.ex. vikt. Det går således inte på ett enkelt sätt att överblicka hur många patienter som behandlas inom respektive indikation. L01 Cytostatiska/cytotoxiska medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L01A Alkylerande medel 2015: 21 Mkr 2016: 20 Mkr Diff: -1 Mkr Patentutgång för bendamustin gör att kostnaderna kommer minska kraftigt. Patentutgång för bendamustin (Ribovact) och nya avtalspris för generika ledde till kraftig kostnadsminskning 2017, från 8,4 Mkr 2016 till knappt 1 Mkr 2017 Liten ökad användning för temozolomid vid behandling av gliom och neuroendokrina tumörer. Generika finns sedan några år tillbaka, men priserna varierar mycket mellan olika styrkor och förpackningsstorlekar. 20

21 Leveranssäkerheten har varit problematisk för melfalan (Alkeran) sedan hösten I juli 2017 kommer Aspen Pharmacare ta över som svensk återförsäljare och det är i dagsläget oklart hur detta kommer att påverka pris och tillgänglighet. L01B Antimetaboliter 2015: 32 Mkr 2016: 37 Mkr Diff: +5 Mkr Ett nytt läkemedel (Lonsurf) för behandling av kolorektalcancer kommer troligtvis introduceras under 2017, vilket kan ge ökade kostnader för gruppen. Dock kan kostnadsökningen till viss del dämpas av introduktion av generika för pemetrexed (Alimta). Flera generika för pemetrexed (Alimta; mot icke småcellig lungcancer och pleuramesoteliom) har registrerats under 2016 men ett patent, som enligt uppgift sträcker sig till 2021, tycks förhindra introduktionen av många generika med samma salt och spädningsvätska som originalläkemedlet Alimta. Dock kommer två generika (med annat salt och spädningsvätska) lanseras under juni 2017, vilket leder till en viss minskning i kostnaden under andra halvåret 2017 och Kostnaden för pemetrexed var 14,9 Mkr 2016, vilket är en ökning på drygt 1 Mkr sedan Azacitidine (Vidaza) förväntas fortsätta öka i användning till viss del. Läkemedlet används vid vissa maligna blodsjukdomar, framförallt till äldre som inte är aktuella för stamcellstransplantation. Kostnaden uppgick till 7 Mkr 2016, en ökning med 2,4 Mkr från Lonsurf (trifluridin och tipiracil) är ett nytt peroralt läkemedel för behandling av metastaserad kolorektalcancer. Läkemedlet är nominerat för ordnat införande och en introduktion av läkemedlet sker troligtvis under Cirka 50 patienter per år kan bli aktuella för behandling. L01C Mitoshämmare 2015: 10 Mkr 2016: 12 Mkr Diff: +2 Mkr En viss ökad kostnad förväntas för gruppen. Abraxane (nab-paklitaxel) har varit introduktionsfinanserat vid pankraeascancer under Kostnaden för läkemedlet har ökat från 1,3 Mkr 2015 till 5,3 Mkr 2016 och man förväntar sig en viss ökad användning även fortsättningsvis. För Abraxane finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. L01D Cytotoxiska antibiotika och närbesläktade substanser 2015: 11 Mkr 2016: 9 Mkr Diff: -2 Mkr Gruppen som helhet förväntas ha oförändrade kostnader. L01XC Monoklonala antikroppar 2015: 189 Mkr 2016: 223 Mkr Diff: +34 Mkr Stora förändringar är att förvänta inom gruppen monoklonala antikroppar de närmsta åren. Under kan biosimilarer komma att introduceras för två av gruppens mest använda läkemedel, rituximab (Mabthera) och trastuzumab (Herceptin). Samtidigt ser man en stark utveckling av läkemedel som stimulerar kroppens immunförsvar genom att angripa så kallade programmed death -receptorer eller dess ligand - PD1-hämmare 21

22 nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda) samt PD-L1-hämmare. Sammantaget leder detta till en kraftig kostnadsökning 2017, medan ökningen dämpas något av priskonkurrens av biosimilarer Rituximab (Mabthera) ökar i användning fr.a inom hematologi och neurologi. Kostnaden för läkemedlet var 73,8 Mkr 2016, vilket är en ökning med 9,2 Mkr från Biosimilarer för rituximab finns registrerade men en patenttvist fördröjer lanseringen. Mabthera finns i både intravenös och subkutan beredningsform, men biosimilarer kommer inledningsvis enbart som intravenös beredning. Upphandlade preparat finns men eventuell ökad konkurrens kan pressa priserna. Rituximab (Mabthera) har en stor off-labelanvändning hos MS-patienter. Ett nytt preparat, okrelizumab (Ocrevus), som liknar rituximab men har indikation för MS kommer troligen under rapportperioden ut på marknaden. En övergång till okrelizumab skulle troligtvis innebära en stor kostnadsökning. Trastuzumab (Herceptin) används i stor omfattning vid bröstcancer i olika stadier. Den totala kostnaden 2016 var 60 Mkr, vilket är en ökning med 4,5 Mkr sedan Biosimilarer förväntas registreras under senare delen av Även här finns beredningsform för både intravenös infusion och subkutan injektion, den senare är fortfarande patentskyddad och används av hanteringsmässiga skäl till nästan 90 %. En utökad konkurrens med biosimilarer under 2018 kommer förhoppningsvis påverka prissättningen på båda beredningsformerna. Nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda) är de nya PD1- hämmarna som introducerades Introduktion har skett inom den nationella samverkansmodellen med en landstingsgemensam upphandling samt med stöd av introduktionsfinansiering inom regionalt ordnat införande. Kostnaden var 4 Mkr första året vilket ökade till 30 Mkr 2016 och kostnaden förväntas öka kraftigt även fortsättningsvis beroende på att användningområdet utvidgas. För Opdivo och Keytruda finns det återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. o 2015: malignt melanom, andra linjen o 2016: malignt melanom i första linjen, läkemedlen har ersatt ipilimumab (Yervoy) o 2016/2017: introduktion för läkemedlen för behandling av patienter med lungcancer och njurcancer som tidigare fått behandling med kemoterapi. o 2017: nya indikationer för pembrolizumab (Keytruda), första linjens behandling av PD-L1-positiv lungcancer och blåscancer o 2017: nya indikationer för nivolumab (Opdivo), huvud-och halscancer, Hodgkins lymfom och i kombination med ipilimumab (Yervoy) vid PD1- negativ malignt melanom o 2017: första PD-L1-hämmaren, atezolizumab (Tecentriq) registreras på indikationen lungcancer. o Framtid: ytterligare PD-L1-hämmare samt nya kombinationsbehandlingar för olika indikationer kommer Ipilimumab (Yervoy) har minskat kraftigt, från 9,5 Mkr 2015 till 1,5 Mkr 2016, då den har blivit ersatt av PD1-hämmarna. Nya indikationer för kombinationsbehandling (se ovan) samt i monoterapi som förebyggande behandling vid malignt melanom efter kirurgi gör att den troligtvis återigen kommer öka i användning under perioden. För Yervoy finns det återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. 22

23 Pertuzumab (Perjeta) och trastuzumabemtasin (Kadcyla) är båda läkemedel som används vid bröstcancer. Kostnaden var sammantaget 25 Mkr 2016, en ökning med 4 Mkr från föregående år. Kostnaderna förväntas fortsätta öka då det hela tiden tillkommer nya patienter. Bevacizumab (Avastin) användningen har minskat för vissa tumörformer, tjockoch ändtarm- och bröstcancer och behandling på nyare indikationer såsom äggstocks- och livmoderhalscancer har varit mindre än förväntat. Det pågår en diskussion med ögonsjukvården om användning av bevacizumab vid bl.a våt makuladegeneration (AMD), se vidare Vaskulära ögonsjukdomar -S01L. Kostnaden var 16,9 Mkr 2016, en minskning med 3,5 Mkr och sammantaget förväntas en oförändrad eller en fortsatt något minskad användning. En del nya antikroppar har tillkommit eller är på gång. Dessa har än så länge ingen eller en mycket begränsad användning och det är ännu svårt att sia om dess plats i terapin. Ramucirumab (Cyramza) blev godkänt i dec 2014 och MABp1 (Xilonix) kommer troligtvis bli godkänt under Båda är studerade på kolorektalcancer och Cyramza har även indikation på ventrikelcancer och lungcancer. NT-rådet har nyligen lämnat en rekommendation för Cyramza vid ventrikelcancer och det finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av kostnaderna för Cyramza i efterhand. Inom området multipelt myelom fick både daratumumab (Darzalex) och elotuzumab (Empliciti) marknadsföringsgodkännande under NT-rådets rekommendation är att avstå behandling med Empliciti och att avvakta med behandling med Darzalex fram till dess att en hälsoekonomisk värdering föreligger. Obinutuzumab (Gazyvaro) är en CD20-antikropp för behandling av kroniskt lymfatisk leukemi (KLL) som godkändes i juli NT-rådet rekommenderar Gazyvaro men läkemedlet prioriterades inte för introduktionsfinansiering inom VGR (etapp ) på grund av begränsat vetenskapligt underlag. L01XE Proteinkinashämmare 2015: 135 Mkr 2016: 178 Mkr Diff: +43 Mkr Proteinkinashämmare är en grupp som är under ständig förändring. Flera nya läkemedel tillkommer och gruppen av proteinkinashämmare omfattar idag 30-talet substanser. En patentutgång för imatinib (Glivec) gör dock att kostnaden för gruppen bedöms minska under Imatinib (Glivec) är det läkemedel som kostnadsmässigt har dominerat gruppen, med en kostnad på 53 Mkr 2016, en ökning på 5 Mkr från Patentet gick ut december 2016 och ett stort antal generika har registrerats som pressar priset och kostnaden bedöms minska med ca 45 Mkr under Imatinib används vid flera svåra blodsjukdomar och även vid några mer ovanliga tumörsjukdomar såsom sarkom och gastrointestinal stromacellstumör (GIST) Nilotinib (Tasigna) och dasatinib (Sprycel) har liksom imatinib indikation för kronisk myeloisk leukemi (KML) i första linjen men för dasatinib förhindras behandling i 1:a linjen av en subventionsbegränsning. Det är oklart om patentutgång för imatinib kan föranleda ytterligare begränsningar i förmånen alternativt priskonkurrens. Kostnaden har varit i stort sett oförändrad de senaste två åren, och var för nilotinib 10,8 Mkr och dasatinib 7,4 Mkr Ibrutinib (Imbruvica) som introducerades 2014 är ett av de läkemedel som ökat mest i gruppen, från 2,6 Mkr 2015 till 11 Mkr Läkemedlet har av regionen 23

24 prioriterats för introduktionsfinansiering inom ordnat införande för indikation kronisk lymfatisk leukemi (KLL). En fortsatt ökning kan förväntas, då behandlingen ges kontinuerligt tills försämring och det tillkommer hela tiden nya patienter. Dabrafenib (Tafinlar) är också ett av de läkemedel som ökat mest, från 6,8 Mkr 2015 till 15 Mkr Läkemedlet används vid en viss typ av malignt melanom och förväntas öka ytterligare. Regionen har nyligen beviljat introduktionsfinansiering för trametinib (Mekinist) (7,8 Mkr 2017 och 13,4 Mkr 2018) som i kombination med dabrafenib används vid vissa typer av malignt melanom (ca 25 patienter per år). För Mekinist finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Everolimus (Afinitor), användes 2016 för 5,2 Mkr, en ökning med 2 Mkr sedan 2015 vid hormonkänslig bröstcancer. Introduktionen av palbociklib (se nedan) kan innebära att ökningen avstannar på denna indikation. Everolimus har dock under 2016 utvidgat indikationsområdet till att även gälla neuroendokrina tumörer och har för detta beviljats indroduktionsfinansiering på 1,9 Mkr 2017 resp 5,7 Mkr Palbociklib (Ibrance) är ett nytt läkemedel vid behandling av hormonkänslig bröstcancer. TLV har beviljat förmån från 1 juli 2017 och läkemedlet bedöms få en omfattande använding och har nomineras för ordnat införande inför hösten För Ibrance finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Regorafenib (Stivarga) har sedan 2016 haft begränsad subvention för gastrointestinal stromacellstumör (GIST) i andra linjen men fick i början av 2017 beviljad subvention som täcker även kolorektalcancer. Läkemedlet har, på den senare indikationen, samma målgrupp som Lonsurf (se L01B Antimetaboliter) och har nominerats för ordnat införande under våren Detta kan innebära en ökad användning och kostnad för läkemedlet, som 2016 användes för 1,5 Mkr. Afatinib (Giotrif) ökar i användning (3 Mkr 2016, en ökning med 2,2 Mkr) vid EGFR (epidermal tillväxtfaktorreceptor)-positiv lungcancer och en fortsatt ökning förväntas då afatinib ersätter erlotinib (Tarceva) som förstahandsval. Osimertinib (Tagrisso) registrerades 2016 som ett behandlingsalternativ till patienter som är resistenta mot befintlig EGFR-behandling men läkemedlet ingår ännu inte i förmånen och NT-rådet rekommenderar att avvakta nyinsättning tills TLV:s hälsoekonomiska värdering är klar. Krizotinib (Xalkori) godkändes för första linjens behandling vid ALK-positiv lungcancer under 2016 vilket har inneburit en ökad användning, från 3,2 Mkr 2015 till 5,3 Mkr En fortsatt ökning är att förvänta. Ceritinib (Zykadia) är en ny ALK-hämmare som registrerades 2016 för ALK-positiva patienter som tidigare behandlats med krizotinib. Läkemedlet är förmånsberättigat och är nominerat till ordnat införande inom regionen. Läkemedlet användes till en kostnad på 1,8 Mkr Men det finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Axitinib (Inlyta), är en VEGFR-hämmare som används vid njurcellscancer i andra linjen. Användningen ökade från 3,7 Mkr 2015 till 6,9 2016, då behandling rekommenderas i vårdprogram. En viss fortsatt ökning förväntas. Cabozantinib (Cabometyx) är ett nytt läkemedel för njurcellscancer i andra linjen eller senare. Läkemedlet är ännu inte beviljad förmån. 24

25 Masitinib har av EMA fått godkännande för behandling av ALS när det används i kombination med riluzol. Troligtvis kommer man kunna se en viss förskrivning av preparatet under prognosperioden. L01XX Övriga cytostatiska/cytotoxiska medel 2015: 35 Mkr 2016: 43 Mkr Diff: +8 Mkr Gruppens kostnader domineras idag av bortezomib. Det pågår dock en stark utveckling av nya läkemedel fr.a för behandling av hematologiska maligniteter och prognosen är att kostnaderna kommer att fortsätta att öka de närmaste åren. Bortezomib (Velcade) som används vid myelom dominerar kostnadsmässigt gruppen med drygt 25 Mkr. Kostnaden har varit stabil de senaste två åren och förväntas förbli så. Generika finns registrerat men kommer inte lanseras förrän efter prognosperioden då substanspatentet går ut Det sker en omfattande utveckling av nya läkemedel vid myelombehandling i senare stadier. Förutom de monoklonala antikropparna, som nämns ovan, har karfilzomib (Kyprolis) och ixazomib (Ninlaro) registrerats. NT-rådet rekommenderar landstingen att använda Kyprolis i kombination med dexametason och kopplat till den rekommendation finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. NT-rådet rekommenderar landstingen att avstå från behandling med Kyprolis i kombination med lenalidomid och dexametason och att avvakta med behandling med Ninlaro fram till dess att en hälsoekonomisk värdering föreligger. Idelalisib (Zydelig) är ett nytt läkemedel som används vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL) till patienter som sviktar på Ibrutinib (Imbruvica) (se proteinkinashämmare ovan) samt till enstaka patienter med follikulärt lymfom. Kostnaden var ,7 Mkr och bedöms fortsätta öka något. Venetoclax (Venclyxto) är nyligen registrerat för en viss typ av KLL men är ännu inte tillgängligt. Läkemedlet studeras även på andra indikationer, bl.a myelom och akut myeloisk leukemi (AML) och bedömningen är att läkemedlet kommer få en betydande användning på längre sikt. Olaparib (Lynparza) har inte fått någon större användning för behandling av ovarialcancer trots NT-rekommendation och introduktionsfinansiering inom ordnat införande. En svårighet har varit att få tillgång till det BRCA-test som krävs för att initiera behandlingen. Kostnaden var 0,6 Mkr 2016 och användning förväntas öka. 25

26 L02 Endokrin terapi och L03 Immunstimulerande medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L02A hormoner 2015: 31 Mkr 2016: 30 Mkr Diff: -1 Mkr Kostnaden domineras av gonadotropinfrisättande hormonanalogerna (GnRH-agonister) leuprorelin, buserelin, triptorelin och goserelin som används vid prostatacancer. Under senare år har en ökad förskrivning av preparat med något lägre pris lett till en viss kostnadsminskning. L02B antihormoner och relaterade medel 2015: 50 Mkr 2016: 72 Mkr Diff: +22 Mkr Kostnaden för gruppen domineras helt av de nya läkemedlen vid prostatacancer. Abirateron (Zytiga) och enzalutamid (Xtandi) tillhör denna grupp och hade en kostnad på 62 Mkr en ökning med 22 Mkr från föregående år. Under 2016 infördes behandling med läkemedel i ett tidigare stadium av sjukdomsprocessen (prekemo) vilket innebär behandling av en betydligt större patientgrupp och kraftigt ökade kostnader. Indikationen prekemo har varit föremål för nationell samverkan för ordnat införande och regionen har beviljat introduktionsfinansiering för 2016 och Kostnaderna kommer fortsätta öka kraftigt. För både Zytiga och Xtandi finns det återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Radium(Ra-223)diklorid (Xofigo) är ett terapeutiskt radioaktivt läkemedel (tillhör ATC-grupp V10XX) som används vid kastationsresistent prostatacancer med symtomatiska skelettmetastaser. Behandlingen har haft introduktionsfinansiering inom ordnat införande under 2015 och 2016 men det har 26

27 tagit tid att implementera behandlingen var kostnaden 10 Mkr, en ökning med 7 Mkr från föregående år. Man kan förvänta en viss fortsatt ökning L03AA Hematopoetiska tillväxtfaktorer 2015: 8 Mkr 2016: 7 Mkr Diff: - 1 Mkr Patentutgång för pegfilgrastim under 2017 leder till en viss nedgång i kostnad för gruppen under Filgrastim (Zarzio) är en kortverkande hematopoetiska tillväxtfaktorer (G-CSF) som stimulerar benmärgen till produktion av blodkroppar och används vid cytostatikainducerad neutropeni. Läkemedlet finns som förfyllda sprutor som tas subkutant en gång dagligen i 5-10 dagar efter behandling med kemoterapi. Det finns sedan flera år tillbaka flera biosimilarer registrerade. Pegfilgrastim (Neulasta) och lipegfilgrastim (Lonquex) är en långverkande G- CSF och ges som en dos. Under 2017 kommer patentet gå ut för pegfilgrastim och biosimilarer förväntas bli tillgängliga under året. Ökad konkurrens kommer pressa priset. Det finns hanteringsmässiga fördelar med de långverkande preparaten varför troligtvis fler kommer behandlas med dessa istället för de kortverkande. L03AB Interferoner 2015: 37 Mkr 2016: 30 Mkr Diff: -7 Mkr Under prognosperioden förutspås en fortsatt kostnadsminskning för gruppen som helhet. Läkemedelsgruppen L03A domineras av beta-interferoner (Avonex, Rebif, Betaferon och Extavia) mot skovvis förlöpande multipel skleros (RRMS). Användningen och kostnaden har under senaste åren minskat och en viss fortsatt användning och kostnadsminskning kan väntas. Den sammanlagda kostnaden för beta-interferoner hamnade 2016 på 21 Mkr, en minskning med ca 9 Mkr jämfört med året innan. En vidareutveckling av Avonex vid namn Plegridy (peginterferon beta-1a) kom ut på marknaden under Denna substans är pegylerad vilket innebär att patienter kan doseras med två veckors intervall istället för varje vecka. En del patienter har troligtvis redan gått över till denna beredningform och flera patienter som byter kan väntas. Kostnaden ökade till 4 Mkr under 2016, en ökning på 2,5 Mkr jämfört med L03AX Övriga immunstimulerande medel 2015: 16 Mkr 2016: 13 Mkr Diff: - 3 Mkr En ytterligare kostnadsminskning förutspås. Kostnaden för gruppen drivs helt av glatirameracetat (Copaxone) mot RRMS som de senaste åren successivt minskat i volym. Kostnaden minskade till 11 Mkr 2016 jämfört med 13,5 Mkr 2015 och en ytterligare kostnadsminskning förutspås. 27

28 L04 Immunsuppressiva medel *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. L04AA Selektiva immunsuppressiva medel 2015: 195 Mkr 2016: 223 Mkr Diff: +28 Mkr För gruppen som helhet förväntas en fortsatt kostnadsökning enligt trend. De huvudsakliga användningsområdena är MS, immunosuppressiv terapi efter organtransplantation samt några olika inflammatoriska sjukdomar. Införandet av Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom kan komma att påverka läkemedelsanvändningen under 2017 och Nya MS-läkemedel väntas nå marknaden inom de närmsta åren, t ex okrelizumab (L01XC) och biotin (A11). Kostnaden för natalizumab (Tysabri), som används vid RRMS, har under 2015 och 2016 legat stabilt runt 60 Mkr med oförändrad förskrivningsvolym och förväntas fortsätta så. Patentet löpte ut redan 2015 men inga biosimilar är tillgängliga i nuläget och det är oklart när det kommer, men lansering av en biosimilar kommer påverka kostnaden då natalizumab är gruppens största produkt. MS-preparatet Finglomid (Gilenya) står för gruppens näst största kostnad och ökade i volym vilket motsvarade en kostnadsökning från 43 Mkr till 47 Mkr. Den avtagande kostnadsökningen som skett de senaste åren bedöms fortsätta under prognosperioden. Alemtuzumab (Lemtrada), ett annat MS läkemedel, ges som en serie intravenösa infusioner under en veckas tid med uppehåll i ett år innan nästa omgång ges. En 28

29 volymökning har skett vilket motsvarar en kostnadsökning från 11,5 Mkr 2015 till 13 Mkr Teriflunomid (Aubagio) är ett peroralt läkemedel i första linjen för RRMS vars kostnad senaste åren ökat och uppgick 2016 till 7,3 Mkr. En viss fortsatt ökad användning förutspås med relativt liten kostnadsökning med hänsyn till konkurerande läkemedel. Transplantationsläkemedlen mykofenolsyra, everolimus (Certican) och sirolimus (Rapamune) har fortsatt öka något i volym och kostnaderna ligger på 11 Mkr, 12,5 Mkr respektive 0,7 Mkr. Inga stora förändringar är att förvänta. Abatacept (Orencia) används i kombination med metotrexat vid måttlig till svår aktiv reumatoid artrit, främst när TNF-hämmare inte haft tillräcklig effekt. Kostnaden var strax under 17 Mkr Användningen ökade med 30 % från föregående år men ökningen förväntas vara mindre framöver. Belimumab (Benlysta) har indikation vid SLE men användningen är fortsatt sparsam och förväntas inte öka ytterligare. Apremilast (Otezla) är en relativt ny peroral behandling mot psoriasis och psoriasisartrit. Effekten är begränsad men som peroralt preparat har det funnit sin plats i en del patientgrupper. Kostnaden var 2016 strax under 8 Mkr. Ingen nämnvärd ytterligare ökning är att förvänta. Baricitinib (Olumiant) och tofacitinib (Xeljanz) är två nya perorala behandlingar vid RA med ny verkningsmekanism. Behandlingskostnaden per år är i dagsläget ca kr. Den förväntade användningen är svår att förutspå men kan på sikt troligen bli av betydelse. Eculizumab (Soliris) används vid de mycket sällsynta sjukdomarna paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH) och atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus). Läkemedelspriset är mycket högt och endast ett fåtal patienter behandlas i VGR, varför kostnaderna påverkas kraftigt av varje enskild patient. Kostnaden för 2016 uppgick till 23,5 Mkr, att jämföra med 21,5 Mkr året dessförinnan. Vedolizumab (Entyvio) är en antikropp som anses som det första tarmselektiva biologiska läkemedlet för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom. Entyvio godkändes 2014 för måttlig till svår ulcerös colit eller Crohns sjukdom och användes redan det året för 1,6 Mkr. Under 2015 hamnade kostnaden på 8 Mkr för att sedan under 2016 i princip fördubblas i volym och kostade det året 16 Mkr. En stark fortsatt kostnadsökning förväntas under prognosperioden. L04AB TNF-hämmare 2015: 382 Mkr 2016: 383 Mkr Diff: +1Mkr För gruppen som helhet förväntas minskade kostnader. TNF-hämmare används framförallt vid olika reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis. De administreras som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Behovet är stort och användningen ökar. Kostnaderna fördelas på sju olika preparat varav två biosimilarer: adalimumab (Humira) svarade för 124 Mkr, golimumab (Simponi) för 87 Mkr, etanercept (Enbrel) för 74 Mkr, etanercept (Benepali) för 9 Mkr, infliximab (Remicade) för 71,5 Mkr, infliximab (Remsima) för 7,5 Mkr, och certulizumabpegol (Cimzia) för 9 Mkr. Kostadsökningen har avstannat det sista året. Detta beror huvudsakligen på prissäkningar pga. ökad konkurens och introduktion av biosimilarer. Biosimilarer av infliximab och etanercept har pressat priserna betydligt. För Benepali, Cimzia, 29

30 Enbrel och Humira finns det återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Övergången till biosimilarer sker gradvis och den huvudsakliga förskrivningen av biosimimilarer görs i dagsläget vid nyinsättning snarare än vid byte hos patieter med befintlig behandling med TNF-hämmare. De stora besparingarna kan därför förväntas ske successivt de närmsta åren. Biosimilarer till adalimumab (Humira) förväntas kommande året. Ytterligare biosimilarer med infliximab och etanercept lanseras också. L04AC Interleukinhämmare 2015: 43 Mkr 2016: 55 Mkr Diff: +12 Mkr Sammanfattningsvis väntas ökade kostnader för gruppen pga. ökad användning. Interleukinhämmare är biologiska läkemedel som ges som intravenösa infusioner eller subkutana injektioner. Kostnaderna för gruppen drivs framför allt av tocilizumab (RoActemra) med huvudsaklig användning vid RA. Kostnaderna uppgick till 26 Mkr och en fortsatt viss ökning kan förväntas. Ytterligare IL-6-hämmare kommer troligen introduceras på marknaden de närmsta åren. Ustekinumab (Stelara) används vid plaquepsoriasis och psoriasisartrit och har nyligen också fått indikation vid Crohns sjukdom. Användningen har succesivt ökat till strax under 12 Mkr. Ökningen kommer troligen vara mindre eller obefintlig framöver. IL-17-hämmaren sekukinumab (Cosentyx) är ett relativt nytt preparat med god effekt vid plaquepsoriasis och psoriasisartrit och även ankyloserande spondylit. För sistnämnda diagnos är behandlingsalternativen idag annars begränsade. Kostnaden var knappt 8 Mkr Användningen förväntas stiga. Ixekizumab (Taltz) är en ny IL-17-hämmare som förväntas konkurera med sekukinumab. Nyligen har ett nytt läkemedel vid MS godkänts daklizumab (Zinbryta). Subventionen har begränsats till behandling av patienter som inte uppnått behandlingsmålen vid behandling med de sjukdomsmodifierande läkemedel som rekommenderas i första hand, eller vid behandling av patienter med snabb utveckling av svår skovvis förlöpande multipel skleros. För övriga preparat i gruppen förväntas inga större kostnadsförändringar. L04AD Kalcineurinhämmare 2015: 42 Mkr 2016: 42 Mkr Diff: 0 Mkr Kostnaden för gruppen har legat stabil de senaste åren och inga stora förändringar är att vänta. Gruppen utgörs av ciklosporin (9,5 Mkr) och takrolimus (33 Mkr) och används huvudsakligen för att undertrycka immunologiska reaktioner efter transplantationer, men även vid några svåra autoimmuna sjukdomar. De förskrivs på recept och behandlingen är ofta mångårig. Volymen i transplantationsverksamheten styr till stor del kostnadsutvecklingen i gruppen. 30

31 L04AX Övriga immunsuppressiva medel 2015: 41 Mkr 2016: 53 Mkr Diff: +12 Mkr Kostnaden för gruppen domineras av läkemedel som fr.a används vid multipelt myelom. Som helhet förväntas ökade kostnader för gruppen. Lenalidomid (Revlimid) används sedan 2015 i första linjens behandling av multipelt myelon till patienter där benmärgstransplantation inte är möjlig. Kostnaden har ökat från 24,7 Mkr 2015 till 28,8 Mkr En fortsatt viss ökning av läkemedlet förväntas. Om kombinationsbehandlingar med nya myelomläkemedel skulle komma att rekommenderas blir ökningen större. För Revlimid finns ett riskdelningsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaderna i efterhand. Pomalidomid (Imnovid) prioriterades för introduktionsfinansiering inom ordnat införande inför hösten 2015 till patienter vars myelom förvärrats trots minst två andra behandlingar. Användningen är större än vad som prognostiserats inför ordnat införande och kostnaden var ,2 Mkr, en ökning med 6,5 Mkr. Till gruppen hör även tabletter med metotrexat som används framförallt vid reumatiska sjukdomar. Totalkostnaden ligger på en låg nivå (1 Mkr). Pirfenidon (Esbriet) används vid idiopatisk lungfibros, en diagnos med få behandlingsalternativ. Kostnaden uppgick 2016 till 5,8 Mkr. Användning har ökat och kan förväntas fortsätta öka något. 31

32 Rörelseapparaten (ATC-grupp M) M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel 2015: 20 Mkr 2016: 25 Mkr Diff: +5 Mkr Sammantaget bedöms kostnaderna minska något pga. minskad användning och patentutgång. Gruppen domineras av smärtstillande läkemedel varav ett flertal är föremål för generiskt utbyte vid förskrivning. Flera preparat kan köpas receptfritt i mindre förpackningar. COX-hämmaren etoricoxib (Arcoxia, 7 Mkr) har varit en stor post inom gruppen. Generika kommer dock att introduceras under För de rekommenderade COX-hämmarna naproxen (2,9 Mkr) och ibuprofen (3,3 Mkr) förväntas en nedgång i förskrivning pga. ökad medvetenhet kring preparatens biverkningar. Detta gäller även diklofenak (3 Mkr) som dock inte är rekommenderat i VGR. Även trientine (Syprine eller generika, 5 Mkr) har tidigare haft höga kostnader men dessa bedöms nu komma att stabiliseras. Trientine är ett licensläkemedel som används vid Wilsons som är en sällsynt, medfödd och ärftlig sjukdom som leder till ackumulering av koppar i lever, hjärna och i korneas periferi, vilket kan orsaka organskador. M03 Muskelavslappnande medel 2015: 24 Mkr 2016: 28 Mkr Diff: +4 Mkr För gruppen som helhet förutspås fortsatta kostnadsökningar pga. volymökningar. Kostnaden för gruppen har ökat de senaste åren pga. en volymökning på 25 %. 32

33 Botulinumtoxiner (19 Mkr) är muskelavslappnande medel som huvudsakligen används mot spasticitet, svettningar (hyperhidros) och migrän. Effekten är övergående och injektionerna behöver upprepas. Kostnaden för 2018 är oklar pga. ny upphandling. Neurologin använder även baklofen (Lioresal, Baklofen, 3 Mkr), som behandling vid spasticitet. Inga kostnadsmässiga förändringar förutspås. Klorzoxazon (Paraflex, 2 Mkr) används vid lumbago. Kostnaden förväntas ligga stabil. För läkemedel som används för muskelavslappning vid intubation och operation står förbrukningen i relation till antalet operationer. Suxameton (Celocurin, 2,3 Mkr) dominerar bland dessa läkemedel. M04 Giktmedel 2015: 3,2 Mkr 2016: 3,8 Mkr Diff: +0,6 Mkr En måttlig kostnadsökning för gruppen enligt trend förväntas pga. ökad användning av febuxostat (Acenuric) och kolkicin (Colrefuz). Gruppen har idag låga kostnader och domineras av allopiurinol (1,7 Mkr) som finns i olika generikapreparat. Febuxostat (Adenuric, 1 Mkr) kommer därefter och ökade något under den gångna perioden. Ökade gjorde också kolkicin (Colrefuz) från 23 Tkr till 0,5 Mkr. Totalt sett dock en försiktig ökning av kostnaden för kolkicinpreparat, från 0,7 Mkr till 0,9 Mkr. Lesinurad (Zurampic) har utvecklats för kronisk behandling av hyperurikemi i kombination med allopurinol eller febuxostat när ytterligare terapi är motiverad. Preparatet tillhandahålls dock f.n inte. M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 2015: 17 Mkr 2016: 18 Mkr Diff: +1 Mkr Sammantaget förväntas en kostnadsökning för gruppen kommande period pga. ökat antal behandlade patienter. I gruppen ingår läkemedel mot osteoporos och läkemedel som används för att förebygga skelettrelaterade händelser hos patienter med skelettmetastaser liksom vid tumörinducerad hyperkalcemi. Trend mot att parenteral behandling ökar pga. implementering av frakturkedjor i regionen och förlängd behandling av högriskpatienter, 3 år iv bisfosfonat respektive 5 år po bisfosfonat. Zoledronsyra (3,7 Mkr) är en bisfosfonat som ökar i kostnad pga. ökad användning. Ges 1 gång/år. Denosumab (Prolia, 12 Mkr) får under 2017 ny godkänd indikation; kortisoninducerad osteoporos. Indikationsvidgningen kommer sannolikt endast öka kostnaden marginellt. Romozosumab är en monoklonal antikropp och ett nytt läkemedel mot osteoporos som troligtvis blir godkänt under senare delen av prognosperioden. Påverkan på kostnaderna bedöms bli diskret eftersom volymerna 2018 väntas bli små. 33

34 M09 Övriga medel för sjukdomar i rörelseapparaten (ej i graf) Translarna (ataluren) är ett nytt dyrt läkemedel vid Duchennes muskeldystrofi. För närvarande rekommenderas landstingen att avstå från nyinsättning. Nervsystemet (ATC-grupp N) N01 Anestetika 2015: 44 Mkr 2016: 46 Mkr Diff: +2 Mkr Sammantaget förutspås för gruppen kostnadsökningar pga. höjda priser. Ny upphandling grumlar prognosen. I denna grupp ingår allmänanestetika (vid narkos) och lokalanestetika (för lokalbedövning) som används vid operativa ingrepp. Kostnaderna styrs av antal operationer och karaktären på de kirurgiska ingreppen. Allmänanestetika svarade för något mer än hälften av kostnaderna. Dominerande preparat är propofol (Propolipid, 8 Mkr), sevofluran (Sevorane, 6 Mkr) och fentanyl-kombinationer (3 Mkr). Ketamin (Ketalar) förväntas minska i användning till förmån för eskatamin (Ketanest). Remifentanil (2 Mkr) blev dyrare vid senaste upphandlingen pga. bristsituation och kan förväntas ge signifikant ökade kostander. Bland lokalanestetika svarar lidokain och olika amidkombinationer (ofta med adrenalin) för en stor del av kostnaden (6 Mkr). Vad gäller lidokain + prilokain (Tapin, 3 Mkr) är från 2017 både plåster och kräm upphandlat, tidigare endast kräm (5-22 % rabatt). 34

35 N02A Opioider 2015: 77 Mkr 2016: 73 Mkr Diff: -4Mkr För gruppen förväntas minskade kostnader pga. fortsatt generisk konkurrens och minskad användning. I gruppen ingår smärtstillande preparat av morfintyp. Kostnaderna har tidigare minskat till följd av kraftiga prissänkningar på ffa. produkter innehållande fentanyl (kostnad 8 Mkr) och oxikodon (kostnad 21 Mkr). Oxikodon-produkter har dock ökat i användning, bl.a sekundärt till nationella och regionala rekommendationer att hellre behandla med stark opioid (morfin eller oxikodon) i låg dos än s.k svaga opioder såsom tramadol och kodein i hög dos. Användningen av oxikodon/morfin i höga doser vid långvariga icke cancersmärtor förväntas dock minska under kommande period pga. nya rekommendationer vid användning. Morfin minskade under 2016 (kostnad 5 Mkr) Användandet av tramadol (6 Mkr) och kodein-kombinationer (9 Mkr) minskar i enlighet med aktuella rekommendationer. Patentet för kombinationspreparatet oxikodon + naloxon (Targiniq, 5 Mkr) förväntas löpa ut under 2017 och genrika finns idag registrerade. I vilken omfattning detta kommer att påverka kostnaderna för gruppen är oklart. Kostnaderna för buprenorfin (Norspan-plåster och generika, 12 Mkr) förväntas minska då generika nyligen introducerats på marknaden och generisk konkurrens är att förvänta. Tapentadol (Palexia/Depot, 4 Mkr) är dyrast av de s.k starka opioiderna men ökningarna förväntas framöver vara små. Tapentadol rekommenderas som ett tredjehandsval vid långvarig icke-cancersmärta respektive neuropatisk smärta. N02B Lätta analgetika och antipyretika 2015: 37 Mkr 2016: 35 Mkr Diff: -2 Mkr En volymökning totalt sett gör att kostnaderna bedöms öka något den kommande perioden. Olika paracetamol-innehållande produkter svarade för nästan hela kostnaden för gruppen (33 Mkr). 95 % av kostnaden utgörs av receptförskrivning och Alvedon med modifierad frisättning 665 mg förskrivs numera i högre omfattning än vanligt paracetamol. N02C Medel vid migrän 2015: 19 Mkr 2016: 19 Mkr Diff:0 Mkr Den totala kostnaden för gruppen bedöms vara relativt stabil med eventuellt en mindre ökning orsakat av en volymökning av triptaner. Triptaner svarar för nästan hela kostnaden för gruppen där zolmitriptan stod för 10,2 Mkr och sumatriptan för 6,6 Mkr Alla triptaner som används i större omfattning finns som generika och att totalkostnaden fortsatt ligger på en hög nivå för zolmitriptan och sumatriptan kan förklaras av att det endast är originalprodukterna Zomig respektive Imigran som finns som nässprayer. En ny injektionsbehandling är på gång men det är oklart om denna kommer ha inverkan på kostnaderna under prognosperioden. 35

36 N03 Antiepileptika 2015: 118 Mkr 2016: 124 Mkr Diff: +6 Mkr Sammantaget förutspås en kostnadsminskning under prognosperioden pga. ökad användning av generika. I gruppen ingår bl.a preparat ursprungligen framtagna för behandling av epilepsi, men där indikationerna för flera breddats till att innefatta även neuropatisk smärta, generaliserade ångesttillstånd (GAD), bipolär sjukdom och migränprofylax. Totalkostnaden för hela gruppen har successivt sjunkit sekundärt till TLVs genomgångar och generisk konkurrens. För antiepileptika gäller inte utbytbarhet på apotek pga. snävt terapeutiskt fönster på individnivå. Det betyder att besparingar vid introduktion av generika vid epilepsi kommer mer successivt (vid nyinsättningar etc.) än vid andra indikationer. Mycket av den kostnadsökning som skedde under 2016 kan förklaras av kostnadsfria läkemedel till barn som infördes i början av Denna ökning förutspås nu plana ut. De största substanserna inom gruppen är pregabalin (40 Mkr), lamotrigin (19 Mkr), levetiracetam (16 Mkr) och gabapentin (15 Mkr). Pregabalin (Lyrica), som framförallt förskrivs mot neuropatisk smärta och mindre mot GAD och epilepsi, finns sedan 2014 som generika. Detta har lett till en minskning av den totala kostnaden för pregabalin med drygt 1,2 Mkr under 2016 jämfört med föregående år. Ytterligare ökad förskrivning av generika kommer leda till större besparingar. Observera att generikapreparaten inte än har neuropatisk smärta som indikation och när patentet för denna indikation under 2017 går ut kan troligtvis ännu större besparingar väntas under prognosperioden. För levetiracetam, som ökar i volym, förskrivs fortfarande främst originalpreparatet Keppra för runt 12,5 Mkr. Fortsatt volymökning väntas men en ökad förskrivning av generikapreparat skulle leda till relativt stora besparingar. För gabapentin dominerar olika generika marknaden och den totala kostnaden ökade med drygt 2 Mkr från 12,6 till 14,8 Mkr Lamotrigin finns som generika vilka ej skiljer sig kostnadsmässigt från originalprodukten och den totala kostnaden har under flera år ökat blygsamt. Kostnaden steg från 18,2 Mkr 2015 till 19,1 Mkr Kostnaden för de äldre välanvända substanserna mot epilepsi är väsentligen oförändrat. För lakosamid (Vimpat) som är ett något nyare antiepileptikum har förskrivningen fortsatt öka från 4,9 till 5,8 Mkr och ytterliggare ökning kan förväntas. N04 Medel vid parkinsonism 2015: 53 Mkr 2016: 54 Mkr Diff: +1 Mkr Sammanfattningsvis förväntas för gruppen en kostnadsökning enligt trend, framförallt orsakad av fortsatt ökad användning av Duodopa. En åldrande befolkning med ökad prevalens av Parkinsons sjukdom ger en successivt ökad användning av denna läkemedelsgrupp. Levodopa+dekarboxylashämmare stod 2016 för 30 Mkr av gruppens kostnad, en ökning med nära 5 Mkr jämfört med Hela denna ökning utgjordes i princip av ökad förskrivning av Duodopa som stod för hela 18,5 Mkr av kostnaden. Behandling med Duodopa innebär att en sond inopereras i magsäcken 36

37 varpå läkemedelet kontinuerligt tillförs via en portabel pump. Då en växande population med pumpbehandling förväntas så kommer även förskrivningen av Duodopa fortsätta öka. Patentet för Duodopa har gått ut men det är oklart om eller när ett generika kommer. En liten volymökning av apomorfin, som administreras subkutant eller kontinuerligt via en pump, har lett till en ökad kostnad från 5,6 Mkr till 6,1 Mkr. Bland de perorala dopaminagonisterna som t.ex. pramipexol och ropinirol har fortsatta besparingar gjorts de senaste åren till följd av patentutgångar och generisk konkurrens. Under 2016 minskade kostnaden för dessa två substanser ytterligare till 6,5 Mkr från tidigare års kostnad på 7,5 Mkr och ytterligare minskning förväntas. Rasagilin finns sedan 2015 som generika och kostnadseffekten av detta syns tydligt då kostnaden minskade från 4,2 Mkr till 2,6 Mkr utan väsentlig volymförändring och en ytterligare minskning kan förväntas under 2017 för att sedan stabiliseras under Neupro, ett plåster med dopaminagonisten rotigotin, fortsätter att öka i användning och kostnaden uppgick 2016 till 3 Mkr. Safinamid (Xadago), en ny MAO-B-hämmare, har sedan introduktionen under april 2016 förskrivits för blygsamma 0,1 Mkr men en ökning kan förväntas. Safinamid subventioneras endast som tilläggsbehandling till levodopa hos patienter med On-off -syndrom trots optimal behandling med levodopa. Införandet av Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom kan komma att påverka läkemedelsanvändningen under 2017 och 2018 Några nya läkemedel kan förväntas komma under prognosperioden och en viss förskrivning av dessa preparat förväntas. 37

38 Forts. Nervsystemet (ATC-grupp N) *Återbäring i efterhand är ej beaktad i grafen/prognosen. V g se bilaga 4. N05A (Neuroleptika) - Antipsykotika 2015: 134Mkr 2016: 93 Mkr Diff: -41 Mkr Depotinjektionerna paliperidon (Xeplion, Trevicta) och aripiprazol (Abilify Maintena) kan bidra till en måttlig kostnadsökning i gruppen, men detta kompenseras troligtvis av ytterligare prispress inom det perorala segmentet (till följd av nedanstående patentutgångar). Totalt sett förutspås därför kostnaden för gruppen bli oförändrad under 2017 och Till följd av patentutgångar för originalpreparaten aripiprazol (Abilify) och quetiapin (Seroquel Depot) minskade totalkostnaden för gruppen från 134 till 93 Mkr De största kostnaderna i gruppen utgjordes 2016 av depotinjektionerna paliperidon (Xeplion) och risperidon (Risperdal Consta), med en kostnad på 20 respektive 14 Mkr. Kostnaden för dessa preparat har dock varit i stort sett oförändrad sedan Kostnaden för depotinjektionen aripiprazol (Abilify Maintena) ökade däremot från 3,5 till 6 Mkr 2016, vilket till stor del berodde på ett ordnat införande i regionen som avslutas juli Paliperidon (Trevicta) är en ny beredning av paliperidon och administreras som intramuskulär injektion var tredje månad. Preparatet är aktuellt för patienter som stabiliserats på paliperidon (Xeplion), som är en depotinjektion som administreras en gång per månad. Trevicta kostar tre gånger mer än Xeplion, men då preparatet administreras var tredje månad istället för varje månad blir kostnaden densamma som för Xeplion. 38

39 N05B+C Lugnande medel och sömnmedel 2015: 56 Mkr 2016: 67 Mkr Diff: +11 Mkr Totalt sett förutspås kostnaden för gruppen öka ytterligare under 2017 till följd av ökad förskrivning av Melatonin AGB, men därefter planar förskrivningen (och kostnaden) troligtvis ut under Totalkostnaden för gruppen ökade med 10,5 Mkr under ,5 Mkr av denna ökning utgjordes av melatonininnehållande läkemedel, varav 8,7 Mkr utgjordes av preparatet Melatonin AGB. Läkemedelsverket rekommendation av kortverkande melatonin till barn och ungdomar har bidragit till denna ökning och sedan januari 2016 har preparatet kunnat förskrivas på recept (till följd av rikslicens). Melatonin AGB är, till skillnad från melatonin (Circadin), kortverkande/direktverkande och ingår i högkostnadsskyddet. Den regionala terapigruppen Psykiatri rekommenderar Melatonin AGB till barn och ungdomar, men inte till vuxna då den vetenskapliga dokumentationen för vuxna är bristfällig. Terapigruppen förespråkar övergång till de rekommenderade preparaten om farmakologisk behandling bedöms vara nödvändig. I första hand ska dock ickefarmakologisk behandling övervägas. N06A Antidepressiva medel 2015: 71 Mkr 2016: 58 Mkr Diff: -13 Mkr Totalt sett förutspås kostnaden för gruppen öka något 2017 och till följd av ökad Brintellixförskrivning. Under 2016 minskade totalkostnaden för gruppen med 13 Mkr, varav ca 12 Mkr av denna minskning var till följd av patentutgång för Cymbalta. Vortioxetin (Brintellix) ökade med 1,3 Mkr under 2016, och ökningen förutspås fortsätta på samma nivå 2017 och N06B Psykostimulantia, medel vid ADHD och nootropika 2015: 105 Mkr 2016: 125 Mkr Diff: +20 Mkr Under 2017 förutspås kostnaden för gruppen öka måttligt 2017 och Under 2016 ökade totalkostnaden för gruppen med 20 Mkr, av dessa utgjordes 14 Mkr av lisdexamfetamin (Elvanse), 3 Mkr av dexamfetamin (Attentin), 2 Mkr av metylfenidat (Ritalin, Concerta, Equasym + generika) och 1 Mkr av atomoxetin (Strattera). En stor del av ökningen förklaras av fria läkemedel till barn och ungdomar som trädde i kraft 1 januari Under prognosperioden kan patentutgång av originalpreparatet atomoxetin (Strattera) bli aktuellt och medföra en betydande kostnadsreduktion. Kostnadsökningen för ovanstående centralstimulantia (främst lisdexamfetamin) förutspås dock att fortsätta, varför en ökad totalkostnad förväntas. Under 2017 har en viss generikakonkurrens uppkommit för de långverkande metylfenidatberedningarna och kan i viss mån begränsa kostnadsökningen i gruppen. N06D Medel vid demenssjukdomar 2015: 13 Mkr 2016: 13 Mkr Diff: 0 Mkr Totalkostnaden för gruppen förutspås bli oförändrad under 2017 och

40 Av gruppens totala kostnad på 13 Mkr utgjordes ca 5 Mkr av rivastigmin (Exelon) depotplåster Kostnaden för gruppen var i stort sett oförändrad 2016 jämfört med Patentutgång för rivastigmin (Exelon) kan bli aktuellt under prognosperioden, och skulle i så fall medföra en betydande kostnadsreduktion, men i dagsläget finns inga säkra uppgifter om datum för eventuell patentutgång. N07 Övriga läkemedel med verkan på nervsystemet 2015: 54 Mkr 2016: 65 Mkr Diff: +11 Mkr Sammanfattningsvis bedöms kostnaden för gruppen öka, driven framförallt av ökad förskrivning av dimetylfumarat, med en viss avplaning av kostnadsökning mot slutet av prognosperioden. I gruppen ingår en rad substanser med vitt skilda indikationer där kostnaderna per substans ofta uppgår till några hundratusen kronor eller mindre. Dimetylfumarat (Tecfidera), ett peroralt läkemedel mot skovvis förlöpande MS, står för nära hälften av gruppens totala kostnad. Läkemedlet har sedan godkännandet 2014 snabbt ökat i volym och kostnaden uppgick under 2016 till 38 Mkr, en ökning med 8 Mkr gentemot föregående år. En fortsatt stark ökning förväntas med viss avplaning av kostnadsökningen under Tafamidis (Vyndaqel) som används mot en speciell typ av ärftlig polyneuropati har ökat i kostnad från 3 Mkr till 5 Mkr Detta pekar på att det tillkommit någon enstaka patient då läkemedelskostanden per patient är hög och tillkomst eller bortfall av en enskild patient kommer markant att påverka kostnaden. För Vyndaqel finns ett återbäringsavtal som innebär att regionen får tillbaka en del av läkemedelskostnaden i efterhand. Vareniklin (Champix), ett läkemedel som används vid rökavvänjning med begränsad subvention, har ökat något och kostanden hamnade 2016 på 3,4 Mkr. Kostnaden för metadon (generika) ligger oförändrat på 2,5 Mkr. Fampridin (Fampyra), ett läkemedel vid MS som inte ingår i förmånssystemet, har ökat från 2,1 Mkr 2015 till 2,7 Mkr

41 Andningsorganen (ATC-grupp R) R01 Medel vid nässjukdomar 2015: 11 Mkr 2016: 11 Mkr Diff: 0 Mkr Sammantaget förutspås en viss ökning för gruppen pga. volymökningar. Kostnaden drivs helt av kortikosteroidsprayer inklusive kombinationer. Produkter innehållande kortikosteroiderna mometason (3,5 Mkr), budesonid (2 Mkr) och flutikason (1 Mkr) svarar för huvuddelen av kostnaderna. Kostnaden för azelastin + flutikason (Dymista) var 2 Mkr 2016, en viss ökning förutspås vid användning före hyposensibilisering. Dymista har fått en mer framträdande roll i internationella riktlinjer. R03AC Selektiva beta-2-stimulerande medel 2015: 28 Mkr 2016: 30 Mkr Diff: +2 Mkr För gruppen som helhet bedöms kostnaderna vara oförändrade med möjligen en liten ökning under Gruppen består av luftrörsvidgande läkemedel i inhalationsform för symtomlindring vid astma och KOL. Kostnaderna för kortverkande beta-2 stimulerare (short-acting beta-2 agonist; SABA) såsom salbutamol (Ventoline m.fl.) var 10 Mkr, och för terbutalin (Bricanyl) 5 Mkr De används som anfallskuperare vid astma och symtomlindring vid KOL. Preparaten har funnits på marknaden under många år och förväntas inte öka i användning. 41