Att förebygga postoperativa infektioner. Birgitta Lytsy Överläkare Vårdhygien Uppsala län Läkarprogrammet T6, Uppsala Universitet

Transkript

1 Att förebygga postoperativa infektioner Birgitta Lytsy Överläkare Vårdhygien Uppsala län Läkarprogrammet T6, Uppsala Universitet

2 Florence Nightingale, It may seem a strange principle to enunciate that the very first principle in a Hospital that it should do the sick no harm. Notes on Hospitals, 1863

3 Vårdrelaterad infektioner Är den vanligste vårdskadan på Akademiska sjukhuset, i Sverige, i Europa och Globalt

4 Globalt VRI 16 miljoner dödsfall per år av VRI globalt enligt WHO Hjärt-kärlsjd 9 miljoner Stroke 6 miljoner KOL 3,2 miljoner Lungcancer 1,7 miljoner Diabetes 1,6 miljoner Pneumoni 3,2 miljoner Gastoenterit 1,4 miljoner TB 1,4 miljoner HIV 1,1 miljoner Malaria Bilolyckor 1,3 miljoner Källa: WHO 2015 års data

5 Europa VRI 2,6 miljoner patienter VRI drabbar fler pat än någon av de andra 32 infektionssjukdomarna som ECDC rapporterar om EU dör av VRI kostar 7 miljarder Euro i extra vårddygn (Ett vårddygn 435 Euro) 7 miljarder Euro = 68 miljarder svenska kronor ECDC Annual Epidemiological Report 2008 and 2013 Cassini et al. PLOS Medicine 2017

6 Sverige VRI Vårdrelaterade infektioner drabbar svenska pat varje år Hos 1500 pat bedöms VRI vara en bidragande orsak 4 pat per dag i Sverige Förlänger vårdtider med 10 dygn i genomsnitt Kostar i Sverige 6,5 miljarder kronor per år Motsvarar 10 % av den somatiska sjukvårdsbudgeten i Sverige varje år SKL 2017

7 Är det möjligt att bedriva sjukvården på detta sätt? 1. aldrig skada 2. om möjligt bota 3. ofta lindra 4. alltid trösta Hippokrates f Kr

8 21 % av all AB-användning ordineras till pat med vårdrelaterade Infektioner på Akademiska sjukhuset : [Infektioner] fördelat på [Vård/Samhälle], avgränsad till [Tidsperiod: ], [Organisatorisk enhet: Akademiska sjukhuset, Region Uppsala (SJH-LUL), Affektiva sjukdomar...]

9 Hur stor andel VRI kan förebyggas? VRI kan minskas med 30-50% Evidensbaserade enkla åtgärder 2,1-3,5 miljarder kronor per år kan sparas SKL 2017

10 VRI:er möjliga att förebygga UVI:er går att minska med 70 % CVK-sepsis går att minska med 100 % VAP går att minska med 55 % Postop infektioner går att minska med 55 % Umscheid, C. A., I C H E 2011;32 (2):

11 Er utbildning T1-T4 basics T5 vårdrelaterad UVI T6 postoperativa infektioner T7 T8 T9 smittor i vården T10 T11 VRI inom intensivvård

12 Akademiska sjukhusets hygienregler på operationsavdelningar

13 Detta är en medicinteknisk produkt - dvs inte vanliga kläder Flergångs Engångs Avdelningsbunden De har en bestämd funktion Ska bäras på ett visst sätt Standard SS-EN Nedstoppad Mudd i midjan

14 Infektionskänslig kirurgi AvdelningsbundenAlla på sal ska bära engångskläder, munskydd och instoppad hjälm De som arbetar i såret alltid ombytta under oprocken Ortopedi och all annan implantatkirurgi på C-op

15 Operationsarbetsdräkten Får ej kombineras med vita kläder

16 Operationsarbetsdräkten Operationsarbetsdräkten endast på operationsavdelningen Otillåtet äta i cafeterior och i resturang i operationsarbetsdräkt

17 Utanför operationsavdelningen Ren knäppt engångs skyddsrock vid korta ärenden utanför operationsavdelningen Plastförkläde eller vätskeavvisande skyddsrock ovanpå operationsarbetsdräkten vid patientkontakt

18 Alla måste följa hygienreglerna Är hygienreglerna evidensbaserade?

19 Florence Nightingale, It may seem a strange principle to enunciate that the very first principle in a Hospital that it should do the sick no harm. Notes on Hospitals, 1863

20 SKL 2013 Postoperativa infektioner

21 CDC USA 2007

22 Europa Health-care associated infections Europe 2008 UTI CLABSI SSI VAP Other ECDC Annual report 2008

23 VRI Region Uppsala Skillnad? Vårdhygien

24 Definition Ytlig och djup infektion Ytliga vanligare än djupa Avståndet litet, svårt att skilja på begreppen Mangram et al. I C H E 1999

25 Konsekvenser US data Mortalitet 4 gånger högre Kostsamt USD per postop infektion Förlängda vårdtider (9 dygn), re-operation, långvarig antibiotikaanvändning, sjukskrivning

26 Konsekvenser Europeiska data Totalkostnader per patient Spanien: $ 3753 Italien: 9560 Frankrike: 1800 Tyskland: Mediastinit Badia JHI 2017

27 Mediastinit Mediastinit drabbar 1-2 % Mortalitet % Kostnad USD per infektion En infektion = en årslön Garner, JS et al. AJIC 1988; 16: Gaynes, R et al. J Inf Dis 1991; 193: Horan TC et al. I C H E 1992; 13: Ottino G et al. Ann Thorac Surgery1987; 44: Rodriguez-Hernandez, JM et al. CMI, 1997; 3: Mossad, SB et al. Ann Thorac Surgery 1997, 63: Hollenbeak CS et al. CHEST 2000; 118: Robicsek R Am Surg 2000; 66: Rich et al. Am Heart Hosp J, 2006 De Lissovoy G AJIC 2009; 37:

28 Protesinfektion Sjukvårdskostnader: $ per infektion Totalt: $ per infektion Kurtz et al. J Arthorplasty 2012;27:61-65 Parisi et al. Clin Orthop Relat Res 2017 doi: /s

29 Slutsats Postoperativa infektioner Mortalitet 4 gånger högre Morbiditet Långvarig sjuklighet Långa sjukskrivningar Stort lidande för patienter Dyrt Reoperationer Långa vårdtider Svårbehandlade Bakterierna blir mer och mer resistenta

30 HUR FÖRHINDRAS POSTOPERATIVA INFEKTIONER? Hur stor andel går att förebygga?

31 Sir James Simpson (1867) The man laid on the operating table on our surgical hospital is exposed to more chances of death than the English soldier on the field of Waterloo.

32 Joseph Lister ( ) Luis Pasteur ( ) Vad betyder aseptik? Theory of antisepsis

33 Luftburen smitta Sir John Charnley ( )

34 Mycket forskning

35 Definition Ytlig och djup infektion (CDC, WHO) Ytliga vanligare än djupa Avståndet litet, svårt att skilja på begreppen Mangram et al. I C H E 1999

36

37 Mycket bra evidenssamling

38 Kom ut strax före jul 2016 November

39 Grundprincip I Djupa infektioner uppstår på operationsbordet under operationen 24 h fibrinspärr om såret inte är väl tillslutet

40 Bakterier tillförs sällan såret efter op Via främmande kroppar Suturer Drän PM-trådar Infarter Glipande sår En fråga om operationsteknik! Förband som lossnar

41 Dränage Dränage skall vara slutna och läggas utanför såret Dränage av operationssår ska helst inte sitta längre än 24 tim - infektionsrisken ökar med varje dag dränet sitter kvar

42 Grundprincip II Många orsaker till postop infektioner En del direkt kausala och andra bidragande Individbundna, sjukhusbundna personal, patient, miljö, föremål

43 Grundprincip III I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: Ju fler bakterier som finns kvar desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna?

44 Grundprincip I Djupa infektioner uppstår på operationsbordet under operationen 24 h fibrinspärr om såret inte är väl tillslutet

45 Grundprincip II Många orsaker till postop infektioner En del direkt kausala och andra bidragande Individbundna, sjukhusbundna personal, patient, miljö, föremål

46 Grundprincip III I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: Ju fler bakterier som finns kvar desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna?

47 Uppkomst infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

48 Antal bakterier Ju fler bakterier i såret desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna? Studerat av Ayliffe, Bethune, Blowers, Collins, Hambraeus, Hare, Hill, Howell, May, Noble, Parker, Solberg, Ståhle, Tammelin, Woodhead

49 Lösning sedan 1960 PROFYLAX!!!! Perioperative prophylaxis is considered an effective measure to prevent SSI ECDC 2013 Review

50 Profylax I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Syfte: förhindra att bakterier som kontaminerat såret får fäste Princip: rätt tidpunkt tilläcklig dos rätt preparat Tillräcklig koncentration i vävnaden när kontaminationen sker, under hela operationen Burke, JF, 1961 Stone HH, 1976 Classen DC 1992 Wong-beringer A, 1995, Gyssens, IC 1999 Zelenitsky, SA 2002

51 Vilket preparat ska man ge? Vanligaste bakterierna Beror på ingreppet Buken: tarmflora Gyn: tarmflora Urologi: tarmflora Ren kirurgi: hudflora S. aureus, KNS, propionebakterier

52 Optimal tid för antibiotika minuter före op.start Infektionsfrekvens ( %) Tid jämfört med hudsnitt Van Kasteren, MEE et al. Clinical Infectious Diseases 2007;44:

53 Vanligaste bakterierna i såret KNS koagulasnegativa stafylokocker Staphylococcus aureus Hudflora Varifrån kommer bakterierna? Bitkover 1999 Tammelin 2001

54 KNS dominerar 9557 opererade (1.32 %) mediatinit 25 % S. aureus 42 % KNS Gårdlund et al Karolinska sjukhuset

55 Mediastinit Uppsala Period I Period II Species Tissue find 1 Swab find 1 Tissue find 1 Swab find 1 S aureus CoNS anaer g+ rods aer g+ rods enterobacteriaceae ent faecalis ent faecium serratia candida negative patients cultured total positive Lytsy et al, manuscript

56 Typiska preparat för profylax Cefalosporiner Penicilliner

57 Typiskt resistensmönster för KNS Cefolosporiner = R Penicilliner = R

58 Resistensmönster KNS Pat med mediastinit Uppsala 2006

59 Slutsats Bakterier som orsakar postoperativa infektioner blir alltmer resistenta Profylaxens betydelse minskar Behandlingsmöjligheterna minskar

60 Han låg på intensiven en vecka men var så dålig att allt är bortsuddat ur minnet. Med hjälp av antibiotika kunde infektionen hävas och han fick inga men av infektionen. Idag är han tacksam att det inte rörde sig om resistenta bakterier. Det kunde gått betydligt värre. UNT, 8 september 2015

61 I en värld utan antibiotika Vad gör vi då?

62 Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

63 Patientbundna riskfaktorer - kan de förebyggas? - kan infektioner förutsägas? Hög ålder Diabetes, blodglukos Hypertoni Perifer kärlsjukdom Tidigare hjärtinfarkt Rökning / KOL Fetma BMI > 30 Stereoider Njursvikt Fowler, VG. Circulation. 2005;112 [suppl I]:I-358 I-365 Kohli, M. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:17-25 Baskett RJF et al. Ann Thorac Surg 1999;67:462 5 Kouchoukos NT et al. Ann Thorac Surg 1990;49: The Parisian Mediastinitis Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: Hussey, LC Heart Lung 1998;27: Milano CA et al. Circulation 1995;92: He GW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: Semper O et al. Ann Chir 1991;45,9: Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 1985;40: Nagachinta T et al. J Infect Dis 1987;156:

64 Varför är förhöjt glukos en riskfaktor postoperativt? Anderson, RE Eur Heart J, 2005;26:

65 Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

66 Hur kommer bakterier in i såret? Tre vägar in, vilka?

67 1. Bakterier från patienten (endogen smitta) Pågående infektioner Hudflora

68 Pågående infektioner hos pat huden, luftvägar, urinvägar Ökar risken för postoperativa infektioner med 2-5 gånger Bör behandlas minst 24 timmar Indikation att skjuta upp operationen Velasco E Am J Infect Control, 1996; 24: 1-6 Valentine, RJ Am J Infect Control 1985; 14(2):64-67 Edwards LD Ann Surg; 1976; 184: Birkenstock WE Surgical sepsis S Afr Med J 1973;47: 436

69 Preoperativ huddesinfektion Avdöda patientens hudbakterier minskar risken för att de tar sig ner i såret Bakterier finns alltid kvar trots tvätt Bröte, L. et al. Acta Chir Scand 1976; Garibaldi, Ra Infect control Hospital Epidemiology 1988; 9: Widmer, A. Manual of Clinical Microbiology 2007

70 2. Bakterier från op-teamet Exogen smitta Kontaktsmitta (händer) och droppsmitta (luftvägar) under operationen till öppet sår Vätskor, ytor och instrument Ref: Maki DG, N Engl J medicine 1982; 307: Tammelin A et al. J Hosp infection, 2000; 44: Whythe W et al. J hosp Infection 1982; 3: Hambraeus, A. J Hosp Infection 1988; 11 Suppl A: Friberg, B Avhandling Umeå Universitet1998

71 Preoperativ hand desinfektion förhindrar kontaktsmitta från operationsteamet Dscn3143.jpg

72 Handsken under hjärtkirurgi Partecke, LI et al. Infection Control Hosp Epidemiol 2009;30:

73 Personalens hud Personal med bakteriella hudinfektioner får inte arbeta i en operationssal. Kontaktsmitta Luftburet om eksem Staphylococcus aureus

74 Munskydd Skyddar mot stänk utifrån SS-EN Skyddar mot droppsmitta av svalgets flora vid operation och uppdukning 1 meters räckvidd Personalens munflora

75 Personalens hårbotten och hår Mössan skyddar mot kontaktsmitta genom att förhindra att hår faller ner i såret Spridning av stora hudflagor från håret minskas med Mössa 92% Hjälm 97-98%

76 Kontaktsmitta genom operationsrocken

77 Ytterligare barriär vätsketät oprock

78 Instrumenten

79 2. Kontaktsmitta i operationssalen: Händer Kläder, huden under kläderna Hår Föremål Munflora (droppsmitta)

80 3. Bakterier från luften Kommer från från personerna i operationssalen (exogen smitta) Huden avger fragment som bär bakterier Antal personer i opsalen Rörelser Ayliffe, GA Health Estate Journal 1994 mfl, m fl

81 Spridning från huden Varje människa på salen avger bakterier/min då hon går Hudfragment bär bakterier sedimenterar ner i såret på ytor på intrument i vätskor 30µ 2µ Noble, WC et al 1963 J Hyg Camb

82 Samband lufthalt - infektionsfrekvens Lidwell et al. Br Med Journal 1982;285:10-14 Lidwell et al J Hosp Infect 1983;4:19-29

83 Krav vid kirurgi: Bakterietal (cfu) / m3 Infektionskänslig < 5 Allmän kirurgi < 50 SIS TS-39:2015

84 Hur uppnå 10 bakterier per kubikmeter luft? 1. Diciplin - få personer som rör sig lugnt och få dörröppningar 2. Ventilation 3. Täta kläder Charnley and Eftekhar Br J Surg 1969; 56: Lidwell et al. Br Med Journal 1982;285:10-14 Lidwell et al J Hosp Infect 1983;4:19-29

85 Charnleyboxen

86

87 Blockera inte ventilationen! Blockera inte ventilationen!

88 Dörren in till sal ska vara STÄNGD

89 Specialarbetsdräkt Clean Air Suit Modellen spelar ingen roll så länge materialet är tätt Med tätt material ska halsen täckas blusen vara nedstoppad ärmar och ben ha muddar SS-EN 13795

90 Nedstoppad blus Studie av bakterietal med konventionell ultraren ventilation jfrt bomullskläder (blus och skjorta) med overall Täta material och vanlig bomull Overall behövs för att få ner talen till ett minimum Bergman BR, Hoborn et al. J Scand J Infect Dis 1985; 17 (4)

91 Ytterligare barriär vätsketät oprock

92 Sammanfattning Postoperativa infektioner innebär ett stort lidande för pat och har mortalitet Blir alltmer svårbehandlade pga antibiotikaresistens Går att förebygga Man måste göra flera saker samtidigt

93 Vad göra? 1) Ju fler bakterier i såret när man syr igen desto högre risk för infektion 2) Bakterier kan komma ner i såret på TRE sätt Från pat Från opteamet Via luften 3) Täpp till dessa vägar in

94 Om hög förekomst av postoperativa infektioner Många orsaker Kräver systemtatik Du kommer glömma vilka - kontakta vårdhygien

95 Tänkbara åtgärder (20 st!) Preoperativt preoperativ huddesinfektion, antibiotikaprofylax, optimera patienten, pågående infektioner, kort behandlingstid på sjukhuset före ingrepp, håravkortning Under operation ventilationen, hygienrutiner, personalens arbetsdräkt, personalens hud, operationsrock, handskar, munskydd, hårskydd, antal personer i operationssalen, dörröppningar, sterila instrumenten, Postoperativt förband, rengöring av sal efter patient, infektionsregistrering

96 Thorax åtgärder Lytsy et al Journal of Hospital Infection 2015;91(4):326-31

97 Lagarbete operera utan att kontaminera

98 Vad du kan göra redan nu

99 När du blir chef på kirurgen och ser pat med infektionerna och lider med dem Mät dina infektioner som uppkommer som konsekvens av vården Vidta evidensbaserade förebyggande åtgärder

100 Vad som ska göras är vetenskapligt bevisat