Minska risken för postoperativa infektioner.

Transkript

1 Minska risken för postoperativa infektioner. Hur och vad göra enligt WHO? Birgitta Lytsy, MD, PhD Överläkare i vårdhygien Region Uppsala Specialist i vårdhygien Ordförande i SIS TK 333 operationstextil (specialarbetsdräkt, oprockaroch drapering)

2 När varje viruspartikel räknas

3 När konsekvensen av smittspridning i vården innebär omedelbar död

4 Då händer det NÄR VÅRDPERSONALEN DRABBAS OMEDELBART

5 WHO avsättermerresurser VÅRDHYGIENISKT ARBETE

6 WHOs ramverk för ett effektivt vårdhygieniskt arbete November 2016 Manual för implementering

7 Infection Prevention and Control Global Unit 1. Handhygien 2. Postop infektioner 3. Antibiotikaresistens 4. Blodsmitta 5. VRI förekomst, kostnader 6. Ebola 7. Fältarbete i länder 8. Sepsis pga infarter i kärl 9. UVI pga KAD

8 Postoperativa infektioner Mortalitet 4 gånger högre Morbiditet Långvarig sjuklighet Långa sjukskrivningar Stort lidande för patienter Dyrt Reoperationer Långa vårdtider Svårbehandlade Bakterierna blir mer och mer resistenta

9 Att förebygga postoperativa infektioner Går att förebygga

10 Postoperativa infektioner globalt 20 gånger vanligare med VRI i LIMIC En tredjedel av alla som opereras i LIMIC får en postoperativ infektion Allegranzi Lancet 2011, 377: Bagheri Nejad 2011; 89: Andra vanligaste VRI i HIC Upp till 60% av infektionerna orsakas av resistenta bakterier Magill NEJM 2014; 370; LIMIC = Low and middle income countries HIC-=high income countries VRI=vårdrelaterade infektioner

11 Gastorointestinal kirurgi Totalt 12,3 % av pat hade en postoperativ infektion 30 dagar efter kirurgi pat 343 sjukhus 66 länder High HDI: medel 9,4 % (17,8% oren kirurgi) Middle HDI: medel 14 % (31,4 % oren kirurgi) Low HDI: medel 23,2 % (39,8% oren kirurgi) Resistenta bakterier: 16,6 % 19,8 % 35,9 % i respektive grupp Global Surgery Collaborative Lancet Inf Dis February 2018 HDI = Human Development Index (UN)

12 SKL 2013 Postoperativa infektioner i Sverige

13 Vårdrelaterade infektioner i Region Uppsala Vårdhygien

14 Lösning sedan 1960 PROFYLAX!!!! Reducerar risken för infektion med hälften Vad gör vi när bakterierna blir mer och mer resistenta? ECDC 2013 Review

15 Behov av en evidensbaserad standard för arbetet i operationsrummet

16 Myter och ritualer som Uttalas med tvärsäkerhet Ingen vet var de kommer ifrån Varierar mellan operationsavdelningar Varierar över tid Personbundna i stället för systembundna Kan vara evidensbaserade Ibland inte är evidensbaserade Hur ska vi kunna skilja på detta?

17 Favorit Barbro Fribergs avhandling Kappan

18 WHO guideline 2009 års version

19 Metod World Health Assembly (WHA) 2002 gavwho i uppdragatt arbeta med patientsäkerhet 2004 skapades en patientsäkerhetsenhet på WHO med parollen first do not harm Uppdraget för WHO: att skapa guidelines kring särskilda Patient Safety Challenges Första utmaningen: Handhygien( ) Andra utmaningen: Postoperativa infektioner( ) 100 experter Systematisk review av litteraturen

20 Handhygien

21 Checklistaninspireradavflygetoch kärnkraftverk

22 WHOs guideline SafeSurgery2009 Recommendationer på sidan 61-62

23 Postoperativainfektionerärettsyndrom

24 Uppkomst postoperativ infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke JF Ann Surg1963; 158: CruseP In WonsiewiczM, ed. Infectious Diseases Philadelphia;WB1992; Fry D Medscape Surgery 2003 Mangram AJ Inf Contr Hosp Epidemiol 1999; 20:

25 Rekommendationer Stark rekommendation AB profylax 1 timme före hudincision. Upprepa dosen om > 4 timmars operationstid. Steriliseringsprocessen kvalitetssäkrad Håravkortning med rakapparat och inte rakhyvel Tillräcklig oxygenering Normothermi Preoperativ hudförberedelse med antimikrobiell tvål Preoperativ handdesinfektion 2-5 min med antimikrobiell tvål Sterila handskar Steril operationsrockar Täcka håret Rekommenderat Munskydd Skoskydd Städning i operationsrummet Infektionsregistrering

26 WHO guideline 2016 års version

27 Metod WHOs guideline for guideline-development Systematisk review enligt PRISMA Meta-analys enligt Review Manager (version 5.3) Frågeställningarna ENLIGT PICO population-intervention-comparison-outcome Studiernas kvalitet klassades enligt GRADE Guidelines development group(gdg) bestod av Kirurger och operationssjuksköterskor Vårdhygienpersonal Infektionsläkare, specialister Forskare Patientorganisationer

28 Målgrupp Teamet i operationsrummet Kirurger och narkosläkare Operationspersonal Anetestsi-personal Kringpersonal Vårdhygieniska teamet Sjukhusadministrationer Lärare inom grund-, specialist- och vidareutbildning

29 Aseptiken i operationsrummet Dekontamination och sterilisering av instrumenten Infektionsregistrering Utelämnat i 2016 års version

30 Lancet Infectious Diseases frågeställnignar preoperativt 16 frågeställningar peri- och postoperativt

31 Rekommendationerna graderas Strong fördelarna överväger riskerna Conditional fördelarna överväger troligen riskerna

32 FÖRDELARNA ÖVERVÄGER RISKERNA Starka rekommendationer preoperativt

33 EradikeraStaphylococcusaureus Kända bärare av Staphylococcus aureus i näsan (screena alla?) Thoraxkirurgi och ortopedisk kirurgi Om det går alla patienter Mupiricinsalva 2% 1x2 i 5 dagar preoperativt i näsan Klorhexidindusch preoperativt Minskar risken för postoperativ infektion med upp till 50% 6 RTC-studier En meta-analys

34

35 Preoperativ preparation av tarmen vid elektiv kolorectalkirurgi Antiobiotikabehandling(aminoglykosider, metronidazol, erythromycin) Mekanisk tarmbehandling Polyethylene glukol, natruiumfosfat vanligast Minskar mängd feces i tarmen ger minska bakteriemängd Minskar risken för postoperationer med nästan 50% 24 RCT-studier

36 Håravkortning Ta inte bort håret om det inte är nödvändigt Rakhyvlar skapar mikrotrauma på huden vilket gör att bakterier växer till lättare Om hår behöver tas bortminskas risken för infektion med 50% om man använder rakapparat jämfört med att raka med rakhyvel Oklart när man ska håravkorta i förhållande till operationen 15 RTC -studier

37 Antibiotikaprofylax i rätt tid Antibiotikaprofylax ska administreras >120 minuter före hudincision Hänsyn ska tas till halveringstiden Ytterligare en dos ska ges om opeationstiuden överstiger två halveringstider eller vid stora blodförluster 13 observationsstudier

38 Preoperativ handtvätt-metod Före påtagning av sterila handskar Antmikrobioell tvål och vatten (jod, klorhexidin) och engångshandduk Alkoholbaserat handdesinfektionsmedel Ingen skillnad på vardera metod på risken för infektion Handsprit minskar bakterierbördan bättre än tvål 3 RCT-studier och 3 observationsstudier

39 Preoperativ hudförberedelse av operationsområdet medel Lösningen ska innehålla alkohol Minskar risken för infektion med 40% Klorhexidin är mer effektivt än jodlösningar Alkohol ska inte användas inom neonatologi, för ögon eller slemhinnor Klorhexidin ska inte användas för mellanörat, ögon, meninger eller hjärna 17 RTC studier En metaanalys (12 studier)

40 Preoperativ oxygenering intraoperativt Vuxnasomintuberasska erhålla 80% FiO2 under hela operationen Om möjligt2-6 timmar postoperativt Särskilt vid infekterad vävnad Neutrofilerna blir då mer effektiva Minskarriskenmed 30% jämfört med FiO % 15 RCT-studier En metaanalys av 11 studier

41 Conditional recommendation Fördelarna överväger troligen riskerna Eventuellt, villkorligt Individuell bedömning från fall till fall bör göras Särskilt i LMIC eftersom det kan innebära alltför stora kostnader Studier av hög kvalitet (RCT-studier) saknas Endast observationsstudier

42 Preoperativt Avsluta inte immunosupprimerade behandling Kan ge motsatt effekt eftersom den underliggande sjdkan vara en riskfaktor Ge extra nutrition till undernärda patienter vid stor kirurgi kan ha effekt med oklart exakt vad som ska ges och till vilka Preoperativ dusch med klorhexidintvål(jämfört med vanlig tvål) Samma resultat Resorberbar insicionsfilmsom ska blockera den endogena hudfloran Bara dyrt och ingen minskad risk för postoperativa infektioner

43 Intraoperativt Kroppstemperatur > 36 grader med varma täcken reducerar riskenför infektionersignifikant(med 70%) men ansesför dyrti LMIC Se till attb-glucosinteligger för högtoavsettom diabetes Oklarheter om vilka gränser som ska eftersträvas Risk för hypoglykemi Bibehåll normovolemi för bra genomblödning och syresättning av vävnaden. Oklart vilken strategi man ska ha (kolloider eller crystalloider) Engångs- eller flergångsoperationsrockar och operationsdukar har likvärdig effekt Negativt tryck(vakumbehandling) av sårytan

44 Intraoperativt Incisionsfilm över såret med eller utan impregnering har ingen signifikant effekt för att minska risken infektioner utan är endast kostsamma Höljen av plast som håller såret öppet(wound-protector devices) som är tänkta att minimera sårkontamination och underlätta retraktion av såret vid bukkirurgi kan övervägas Jodbehandla såret före det sluts rekommenderas vid ren kirurgi ellerren-kontamineradkirurgi. Dock inteattsköljamed antibiotikainnehållande lösningar eller koksaltlösning. Risken för allergiska reaktioner av jod måste tas i beaktande Impregnerade suture med antibakteriella medel(triclosan) har visat signifikant effekt. Ett aber är att flera studier är sponsrande av tillverkarna

45 Postoperativt Förlängdantibiotikaprofylaxpgadränharingenvisadeffektför att minska risken för infektioner Dränska drasbaseratpåenkliniskbedömning. Ingen skillnadför riskenför infektionattdradränet tidigt > 5 dagareller sent > 5 dagarpostoperativt. Sårförband finns i en mängd olika varianter. Silverimpregnerade förband eller andra impregnerade förband har inte bättre effekt jämfört med standard Förlängd antibiotikaprofylax rekommenderas inte pga ingen påvisad riskreduktion utan snarare en risk för antibiotikaresistens

46 LAF-laminar air flow ventilationssystem LAF ska inte användas vid proteskirurgi

47 LAF ska inte användas är bara dyrt

48 Invändningar mot rekommendation mot LAF (nr 12) Ingen avwhos guidelines (2009, 2016) adresserar förebyggande åtgärder mot luftburen smittatill operationsåreti renimplantatkirurgi. Attpersonalenshudfloraspridersig i OR och utgörensmittkällatasinteupp. Tätakläder, hjälm, antalpersonerpåsal, dörröppningar, luftflöde är inte testat LAF somärenteknisklösningför ettkravpå luftflöde är inte definierad i någon studie Korrelationtill infektionska görasbaseratpåden mikrobiologiska lufthalten som beror på luftflöde (l/s), antal personer på sal och klädsystem

49 Jag saknar en standard Anestesin Rätt hantering av skyddshandskar Tydliga regler för handhygien Plastförkläden som skyddar arbetsdräkten från bakteriekontamination Täcka operationsarbetsdräkten när man går utanför operationsavdelningen vätsketät operationsrock ovanpå

50 Jag saknar en standard för all personal på operationsavdelningen Operationsarbetsdräkt clean air suit täta kläder Hjälm eller mössa Skäggskydd Inget ögonsmink för de som står i såret Operationsavdelningar med ingångszoners vara eller icke vara? Operativa ingrepp i hybridsalar och på mottagningar Personal med psoriasis och andra eksem Täcka operationsarbetsdräkten när man går utanför operationsavdelningen vätsketät operationsrock ovanpå

51 Tack!