Postoperativa infektioner i en värld utan verksamma antibiotika. Birgitta Lytsy Hygienöverläkare Vårdhygien Uppsala län

Transkript

1 Postoperativa infektioner i en värld utan verksamma antibiotika Birgitta Lytsy Hygienöverläkare Vårdhygien Uppsala län

2 Postoperativa infektioner Tredje vanligaste VRI:n SKL 2013 markörbaserad journalgranskning

3 CDC USA 2007

4 Sievert et al. ICHE 2013 Fördelning VRI i USA

5 Typ av ingrepp Sievert et al. ICHE 2013

6 Europa Health-care associated infections Europe 2008 UTI CLABSI SSI VAP Other ECDC Annual report 2008

7 Konsekvenser US data patienter Mortalitet 3 % (8000 patienter) Kostsamt USD per postop infektion Förlängda vårdtider, re-operation, långvarig antibiotikaanvändning, sjukskrivning

8 Mediastinit Mediastinit drabbar 1-2 % Mortalitet % Kostnad USD per infektion Garner, JS et al. AJIC 1988; 16: Gaynes, R et al. J Inf Dis 1991; 193: Horan TC et al. I C H E 1992; 13: Ottino G et al. Ann Thorac Surgery1987; 44: Rodriguez-Hernandez, JM et al. CMI, 1997; 3: Mossad, SB et al. Ann Thorac Surgery 1997, 63: Hollenbeak CS et al. CHEST 2000; 118: Robicsek R Am Surg 2000; 66: Rich et al. Am Heart Hosp J, 2006 De Lissovoy G AJIC 2009; 37:

9 Sir James Simpson (1867) The man laid on the operating table on our surgical hospital is exposed to more chances of death than the English soldier on the field of Waterloo.

10 Joseph Lister ( ) Luis Pasteur ( ) Theory of antisepsis

11 Sir John Charnley ( )

12 Mycket forskning

13 Definition Ytlig och djup infektion (CDC, WHO) Ytliga vanligare än djupa Avståndet litet, svårt att skilja på begreppen Mangram et al. I C H E 1999

14

15

16 Grundprincip Djupa infektioner uppstår på operationsbordet under operationen 24 h fibrinspärr om såret inte är väl tillslutet

17 Bakterier tillförs sällan såret efter op Via främmande kroppar Suturer Drän PM-trådar Infarter Glipande sår En fråga om operationsteknik! Förband som lossnar

18 Dränage Dränage skall vara slutna och läggas utanför såret Dränage av operationssår ska helst inte sitta längre än 24 tim - infektionsrisken ökar med varje dag dränet sitter kvar

19 Grundprincip Många orsaker till postop infektioner Kausala och bidragande individbundna, sjukhusbundna personal, patient, miljö, föremål

20 Orsaksnätet Kräver systematik Web of causation

21 Grundprincip I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Burke, JF Ann Surgery 1963; 158: Varifrån kommer bakterierna?

22 Uppkomst infektion antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

23 Infektionsrisker utan förebyggande åtgärder ren op 3% friska vävnader, inte bakterieförande ren-förorenad op 9% infekterade urinvägar fel i tekniken, ex hål på handsken infekterad - smutsig op 27% pågående infektion grovt spill av t ex tarminnehåll

24 Lösning sedan 1960 PROFYLAX!!!! Perioperative prophylaxis is considered an effective measure to prevent SSI ECDC 2013 Review

25 Optimal tid för antibiotika minuter före op.start Infektionsfrekvens ( %) Tid jämfört med hudsnitt Van Kasteren, MEE et al. Clinical Infectious Diseases 2007;44:

26 Profylax I slutet av operationen finns alltid bakterier i såret Syfte: förhindra att bakterier som kontaminerat såret får fäste Princip: rätt tidpunkt tilläcklig dos rätt preparat Tillräcklig koncentration i vävnaden när kontaminationen sker, under hela operationen Burke, JF, 1961 Stone HH, 1976 Classen DC 1992 Wong-beringer A, 1995, Gyssens, IC 1999 Zelenitsky, SA 2002

27 Framgångsfaktorer Bilda STRAMA-team Utbilda kirurger Journalgranska ett antal och återrapportera resultatet Narkosen sköter profylaxen Ta hjälp av datasystem och ljudpåminnelse Ta hänsyn till individfaktorer

28 Typiska bakterier i såret vid rena operationer KNS koagulasnegativa stafylokocker Staphylococcus aureus Hudflora Varifrån kommer bakterierna? Bitkover 1999 Tammelin 2001

29 Sievert et al. ICHE 2013 Typ av bakterie i VRI:er i USA

30 Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003 Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001 Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002

31 Mediastinit MRSA Sämre effekt av antibiotika 3- års överlevnad 79 % 26 % Mekontso-Dessap et al., Clinical Infectious Diseases (6):

32 KNS dominerar 9557 opererade (1.32 %) mediatinit 25 % S. aureus 42 % KNS Gårdlund et al Karolinska sjukhuset

33 Mediastinit Uppsala Period I Period II Species Tissue find 1 Swab find 1 Tissue find 1 Swab find 1 S aureus CoNS anaer g+ rods aer g+ rods enterobacteriaceae ent faecalis ent faecium serratia candida negative patients cultured total positive Lytsy et al, manuscript

34 Typiska preparat för profylax Cefalosporiner Penicilliner Sverige: Fortfarande verksamma mot känsliga Staf aureus, ej för MRSA.

35 Problem: Typiskt resistensmönster för KNS Cefolosporiner = R Penicilliner = R

36 Resistensmönster KNS Pat med mediastinit Uppsala 2006

37 Slutsats Bakterier som orsakar postoperativa infektioner blir alltmer resistenta Profylaxens betydelse minskar Behandlingsmöjligheterna minskar

38 Ju fler resistenta bakterier, desto viktigare blir miljön infektionsfrekvens 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 känsliga resistenta 0 ingen åtg profylax täta kläder ren luft Lidwell OM. J Hosp Infect 1988;11(suppl C) 18-40

39 Lösning 2015? Ju fler resistenta bakterier desto viktigare blir allt annat Vad?

40 Postoperativa sårinfektioner Ju fler bakterier i såret desto större risk för infektion Varifrån kommer bakterierna? Studerat av Ayliffe, Bethune, Blowers, Collins, Hambraeus, Hare, Hill, Howell, May, Noble, Parker, Solberg, Ståhle, Tammelin, Woodhead

41 Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

42 Patientbundna riskfaktorer - kan de förebyggas? - kan infektioner förutsägas? Hög ålder Diabetes, blodglukos Hypertoni Perifer kärlsjukdom Tidigare hjärtinfarkt Rökning / KOL Fetma BMI > 30 Stereoider Njursvikt Fowler, VG. Circulation. 2005;112 [suppl I]:I-358 I-365 Kohli, M. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:17-25 Baskett RJF et al. Ann Thorac Surg 1999;67:462 5 Kouchoukos NT et al. Ann Thorac Surg 1990;49: The Parisian Mediastinitis Study Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: Hussey, LC Heart Lung 1998;27: Milano CA et al. Circulation 1995;92: He GW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: Semper O et al. Ann Chir 1991;45,9: Grossi EA et al. Ann Thorac Surg 1985;40: Nagachinta T et al. J Infect Dis 1987;156:

43 Varför är förhöjt glukos en riskfaktor postoperativt? Anderson, RE Eur Heart J, 2005;26:

44 Uppkomst postop inf antal bakterier x sjukdomsförmåga patientens motståndskraft Burke, JF Ann Surg 1963 Cruse, P 1992 Mangram AJ Inf Control Hosp Epidemiol 1999 Fry, D Medscape Surgery 2003

45 Hur kommer bakterier in i såret? Tre vägar in, vilka?

46 1. Patientens bakterier Pågående infektioner Hudflora

47 Pågående infektioner huden, luftvägar, urinvägar Ökar risken för postoperativa infektioner med 2-5 gånger Bör behandlas minst 24 timmar Indikation att skjuta upp operationen Velasco E Am J Infect Control, 1996; 24: 1-6 Valentine, RJ Am J Infect Control 1985; 14(2):64-67 Edwards LD Ann Surg; 1976; 184: Birkenstock WE Surgical sepsis S Afr Med J 1973;47: 436

48 Preoperativ tvätt Avdöda patientens hudbakterier minskar risken för att de tar sig ner i såret Bakterier finns alltid kvar trots tvätt Bröte, L. et al. Acta Chir Scand 1976; Garibaldi, Ra Infect control Hospital Epidemiology 1988; 9: Widmer, A. Manual of Clinical Microbiology 2007

49 2. Bakterier från op-teamet Kontaktsmitta (händer) och droppsmitta (luftvägar) under operationen till öppet sår Vätskor, ytor och instrument Ref: Maki DG, N Engl J medicine 1982; 307: Tammelin A et al. J Hosp infection, 2000; 44: Whythe W et al. J hosp Infection 1982; 3: Hambraeus, A. J Hosp Infection 1988; 11 Suppl A: Friberg, B Avhandling Umeå Universitet1998

50 Preoperativ hand tvätt förhindrar kontaktsmitta från operationsteamet

51 Handsken under hjärtkirurgi Partecke, LI et al. Infection Control Hosp Epidemiol 2009;30:

52 Personalinfektioner Personal med bakteriella hudinfektioner får inte arbeta i en operationssal

53 Munskydd Skyddar mot stänk utifrån SS-EN Skyddar mot droppsmitta av svalgets flora vid operation och uppdukning Personalens munflora

54 Personalens hårbotten och hår Mössan skyddar mot kontaktsmitta genom att förhindra att hår faller ner i året Spridning av stora hudflagor från håret minskas med Duschmössa 92% Hjälm 97-98%

55

56 3. Bakterier från luften Kommer från från personerna i operationssalen Huden avger fragment som bär bakterier Antal personer i opsalen Rörelser Ayliffe, GA Health Estate Journal 1994 mfl, m fl

57 Samband lufthalt - infektionsfrekvens Lidwell et al J Hosp Infect 1983;4:19-29

58 Krav vid kirurgi: Bakterietal (cfu) / m3 Infektionskänslig < 10 Allmän kirurgi < 100 SIS TS-39:2012

59 Hur uppnå 10 bakterier per kubikmeter luft? 1. Diciplin - få personer som rör sig lugnt och få dörröppningar 2. Ventilation 3. Kläder

60 Charnleyboxen

61

62 Blockera inte ventilationen! Blockera inte ventilationen!

63 Kläder som barriär Bakteriers förmåga att ta sig igenom olika material Owens 1943, Colebrook & Hood lager gasväv, bomull, bandage tom gigs släpper igenom sårbakterier Beck % Carlson 1952 False faith in the surgeon s gown and surgical drape Hambraeus 1973, 1978 Staf aureus tar sig igenom bomullstyg

64 Kontaktsmitta genom operationsrocken infektioner i ren allmänkirurgi med bomull 3.8% med engångs 1.8% Moylan et al 1987 Arch Surg 122:

65 Modellen på arbetsdräkten? Spelar ingen roll så länge materialet är otätt Med tätt material ska halsen täckas blusen vara nedstoppad ärmar och ben ha muddar = specialarbetsdräkt

66 Nedstoppad blus Studie av bakterietal med konventionell ultraren ventilation jfrt bomullskläder (blus och skjorta) med overall Täta material och vanlig bomull Overall behövs för att få ner talen till ett minimum Bergman BR, Hoborn et al. J Scand J Infect Dis 1985; 17 (4)

67 Ytterligare barriär vätsketät oprock

68 För att minska risken att patienten blir infekterad måste vi följa dessa regler: Använd specialarbetsdräkt med blusen nedstoppad i byxorna. Kläderna ska bytas dagligen, och då de blivit fuktiga eller smutsiga. Använd rena skor. Täck blå operationsarbesdräkt utanför operationsavdelningen Använd hjälm på op.sal, stoppa in allt hår. I andra lokaler på op.avdelningen duger duschmössa. Ta av huvudbonaden när du lämnar op.avdelningen Täck blå operationsarbetsdräkt utanför operationsavdelningen

69 Se till att antalet närvarande på operationssalen är minsta möjliga. Se till att omotiverade tillfälliga besök inte förekommer. Håll dörrarna stängda under pågående operation. Använd snabbtelefonen om du behöver någon. Använd genomräckningsskåpet om du behöver något.

70 Slutsats I en värld utan antibiotika: Operera utan att kontaminera!

71 Sjukvård i allmänhet och operationer i synnerhet är ett lagarbete