Att förebygga gör skillnad. Prevention makes difference

Transkript

1 Att förebygga gör skillnad Sjuksköterskans åtgärder för att förebygga postoperativ sårinfektion Prevention makes difference Nurse s interventions to prevent postoperative surgical wound infection Therese Johansson Anne Paterson Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad hp Ht 2009 Sektionen för hälsa och samhälle Box HALMSTAD

2 Titel Författare Sektion Handledare Examinator Att förebygga gör skillnad - Sjuksköterskans åtgärder för att förebygga postoperativ sårinfektion Therese Johansson och Anne Paterson Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, Halmstad Jeanette Källstrand-Ericsson, universitetsadjunkt, magister i omvårdnad. AnneCharlotte Berggren, universitetslektor, fil dr. Tid Hösttermin 2009 Sidantal 17 Nyckelord Sammanfattning Preoperativ omvårdnadsåtgärd, postoperativ omvårdnadsåtgärd, postoperativ sårinfektion, sjuksköterskans roll. Postoperativ sårinfektion är en komplikation som var tionde patient drabbas av efter ett kirurgiskt ingrepp. Det medför inte bara lidande och förlängd vårdtid för patienten utan kan även vara direkt livshotande. Den förlängda vårdtiden medför dessutom kostnader för samhället, och resurser skulle kunna användas till annan vård. Syftet med litteraturstudien var att beskriva sådana omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidta för att förebygga postoperativa sårinfektioner. Evidensbaserade omvårdnadsåtgärder som, var för sig minskar risken för att patienten ska drabbas av en postoperativ sårinfektion, och tillsammans utgör grunden för en säker vård. Databassökning av vetenskapligt material inom området ligger till grund för resultatet. Genom aktuell forskning presenteras och lyfts olika omvårdnadsåtgärder som reducerar risken för patienten att drabbas av en postoperativ sårinfektion. Viktiga omvårdnadsåtgärder är: korrekt hårborttagning, bibehållen normotermi, dusch med desinfektion, glukoskontroll, administrering av antibiotikaprofylax och postoperativ sårvård. Ny forskning inom området efterfrågas för att kunna följa utvecklingen, eftersom den befintliga är publicerad för många år sedan. För att patienten ska kunna erbjudas en säker vård behövs kontinuerlig utbildning under sjuksköterskeutbildningen men även i den kliniska verksamheten. Regelbunden uppföljning och utvärdering bör också ske i den kliniska verksamheten för att omvårdnadsåtgärderna ska vara effektiva.

3 Title Author Department Supervisor Prevention makes difference - Nurse s interventions to prevent postoperative surgical wound infection Therese Johansson and Anne Paterson School of Social and Health Sciences, Halmstad University, P.O. Box 823, SE Halmstad, Sweden Jeanette Källstrand-Ericsson, Lecturer, MNSc. Examiner AnneCharlotte Berggren, Senior lecturer, Ph D. Period Autumn 2009 Pages 17 Keywords Abstract Nurse s role, nursing care, preoperative interventions, postoperative interventions, surgical wound infection. Postoperative surgical wound infection is a complication that every tenth patient suffering after a surgical procedure. The consequences are the suffering and prolonged length of stay for the patient and can also be directly fatal. The prolonged duration of treatment is a high cost in society and resources could be used for other care. The purpose of literature review was to describe nurse s interventions, which can be taken to prevent postoperative surgical wound infections. Evidence-based care interventions which reduce the risk of the patients suffering a postoperative surgical wound infection and together they represent a safe care. The result is based on search in databases for scientific materials in the subject area. Through current research highlights interventions which reduce the risk of the patient suffering a postoperative wound infection. Essential nursing interventions which are identified as: Hair removal, warming, shower with disinfectant, glucose monitoring, administration of antibiotic prophylaxis and wound care. New research in this area is requested to follow the developments since the current research is getting old. If the care should be safe for patient there must be education in nursing training as well as in the clinical work. Continuous follow-up should also occur in the clinical work in order to get feedback if the nursing interventions are effective.

4 Innehåll Inledning 1 Bakgrund 1 Syfte 5 Metod 5 Datainsamling 5 Databearbetning 7 Resultat 7 Preoperativa omvårdnadsåtgärder 7 Hårborttagning 7 Bibehållen normotermi 8 Kroppstvätt 8 Glukoskontroll 9 Antibiotikaprofylax 9 Postoperativa omvårdnadsåtgärder 9 Glukoskontroll postoperativt 9 Antibiotikabehandling 10 Sårvård 10 Diskussion 10 Metoddiskussion 10 Resultatdiskussion 11 Konklusion 16 Implikation 16 Referenser Bilagor Bilaga I Tabell 2. Sökhistorik Bilaga II Tabell 3. Artikelöversikt

5 Inledning Patientsäkerhet är av nationellt intresse, och säker vård och omsorg har lyfts fram av Sveriges kommuner och landsting (SKL, 2009) som ett prioriterat område. För att kunna uppnå bästa kvalitets- och patientsäkerhet i Sverige är arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner viktigt och högt prioriterat. Vårdrelaterade infektioner förorsakar såväl personligt lidande som förlängd vårdtid för den enskilda. Enligt SKL (2009) och Socialstyrelsen (2009) drabbas 10 % av patienterna inom slutenvård av vårdrelaterade infektioner. Det är en direkt eller indirekt orsak till cirka 3000 dödsfall årligen i Sverige. De samhällsekonomiska aspekterna är betydande, eftersom det ökade vårdbehovet medför stora ekonomiska kostnader. Dessa resurser skulle dessutom kunna användas till annan vård. Den årliga kostnaden enbart för den förlängda vårdtiden beräknas till 3,9 miljarder kronor i Sverige (SKL, 2007). Av de vårdrelaterade infektionerna är postoperativa sårinfektioner en av de vanligaste. Kostnaden för dessa uppgår till 0,5 miljard kronor årligen. Noggrant genomförda patientförberedelser inför ett kirurgiskt ingrepp minskar risken betydligt för att patienten ska drabbas av postoperativ sårinfektion (Socialstyrelsen, 2006). Sjuksköterskan ansvarar för att vidta olika omvårdnadsåtgärder i förebyggande syfte. Det mest effektiva sättet att stoppa smittspridning är att följa de basala hygienrutinerna, grundläggande i allt omvårdnadsarbete. Ett stort omvårdnadsproblem är bristande följsamhet av hygienrutiner. Genom utbildning av personal samt kontinuerlig uppföljning och registrering av infektioner kan en avsevärd förbättring åstadkommas genom att färre patienter drabbas av postoperativa sårinfektioner (SKL, 2007). Det är därför av vikt att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder en sjuksköterska kan vidta pre- och postoperativt för att förhindra postoperativ sårinfektion. Bakgrund Nästan var tionde patient inom sluten vård drabbas av en vårdrelaterad infektion. Det innebär, att det är den vanligaste komplikationen, som en patient kan drabbas av. Postoperativ sårinfektion är den tredje största orsaken till vårdrelaterad infektion (SKL, 2007) och den mest kostsamma. SKL (2009) har som mål att minska antalet vårdrelaterade infektioner med hälften från 2006 till Inom vård och omsorg satsas det därför särskilt på sex områden varav postoperativa sårinfektioner är ett av de prioriterade områdena. Övriga områden som prioriteras är förebyggande av urinvägsinfektioner, infektioner vid central ven kateter (CVK), läkemedelsfel vid byte av vårdenhet, trycksår och fallskador. Vårdrelaterad infektion definieras som: Varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet (Socialstyrelsen 1979, 2006, s.19). 1

6 Statistik från SKL (2009) visar att de tre vanligaste vårdrelaterad infektionerna under 2009 var; urinvägsinfektion 23 %, hud- och sårinfektion 17 %, lunginflammation 16 %. SKL (2009) utför mätningar av andelen vårdrelaterade infektioner två gånger per år på samtliga sjukhus i hela landet. De senaste mätningarna från SKL hösten 2008 och våren 2009, visar en nedgång för perioden av antalet patienter med vårdrelaterad infektion. Andel vårdrelaterade infektioner har sedan hösten 2008 minskat från 11,3% till 8,9 % våren Detta innebär att närmare färre patienter har drabbats under ett år och därmed en minskning med vårddygn. Det är viktigt att minska vårdrelaterade infektioner, eftersom varje infektion beräknas förlänga sjukhusvistelsen med fyra dagar. En postoperativ sårinfektion förlänger sjukhusvistelsen med sju dagar (Socialstyrelsen, 2006; Mangram et al., 1999). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS1982:763) ska vården vara av god kvalité och upprätthålla en god hygien för att möta patientens behov och trygghet. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska få information om åtgärder för att kunna förebygga sjukdom eller skada. Vidare står det i lagen att vården ska ges på lika villkor, och att alla har rätt till en säker vård. Enligt Socialstyrelsen (2006) delas vårdrelaterad infektion in i exogen och endogen infektion. Vid en endogen infektion är det patientens egen bakterieflora, som har orsakat infektionen. Vid en exogen infektion har bakterier överförts till patienten, vilket innebär att dessa inte tillhör patientens normala flora. För att förebygga den exogena smittan som är orsakad av direkt eller indirekt kontaktsmitta, som är de vanligaste smittvägarna inom hälso- och sjukvård, behövs kunskap och utbildning inom de basala hygienrutinerna (ibid.). De basala hygienrutinerna är grundläggande i allt omvårdnadsarbete och omfattar riktlinjer för korrekt handhygien, användning av handskar och skyddsrock eller plastförkläde med syfte att minska smittspridning (SKL, 2009; Socialstyrelsen, 2006). För god handhygien krävs det att personalen före och efter alla moment använder handdesinfektion. I riktlinjerna för de basala hygienrutinerna står det även att personalen inte ska använda ringar, armband och klockor för att förhindra smittspridning. Handskar används vid risk för kontakt med kroppsvätskor. Detta för att kroppsvätskor innehåller många mikroorganismer, och att handdesinfektion inte räcker till för att avlägsna alla bakterier. Skyddsrock eller plastförkläde ingår i de basala hygienrutinerna. Rocken ska vara patientbunden och bytas varje dag emedan plastförklädet slängs efter användning. Detta skyddar arbetskläderna mot bakterier och motverkar därmed klädburen smitta. För att kontrollera att riktlinjerna följs genomförs mätningar av SKL (2009) tre gånger per år, mätningar undersöker följsamhet av klädregler och basala hygienrutiner. Olika riskfaktorer är identifierade avseende vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006). Dessa visar att personer som har en pågående infektion eller allvarlig underliggande sjukdom löper större risk för att drabbas av postoperativ sårinfektion. Karaktäristiskt är att personer med nedsatt infektionsförsvar väsentligen drabbas. Behandling med steroider och cytostatika minskar kroppens eget immunförsvar. Andra riskfaktorer är rökning, fetma, undernäring, hög ålder, hudskada och trauma. Enligt en studie kan även diabetes ge en ökad risk för att utveckla postoperativ sårinfektion (Mangram, Horan, Pearson, Silver & Jarvis, 1999). Vid hjärtoperationer påvisas ett samband mellan förhöjt blodsocker och postoperativ sårinfektion. Ett förhöjt blodsocker inom de närmsta 48 timmarna efter operation innebär en ökad risk att utveckla 2

7 infektion. Vid rökning utgör nikotinet en risk att försena den primära sårläkningen men ökar även risken för att utveckla en infektion. Undernäring är en annan riskfaktor som försvårar och förlänger sårläkningen eftersom att protein och kalorier är viktiga byggstenar för kroppens sårläkning. Nutritionsstatus ska vara så bra som möjligt och bedömas av läkare. En annan riskfaktor är om patienten bär på virulenta bakterier som Staphylococcus aureus, då är infektionsrisken ökad vid alla slags operationer. Det är vanligt förekommande att för övrigt friska individer är bärare av Staphylococcus aureus. Meticillin-Resistenta Staphylococcus Aureus (MRSA) utgör ett allvarligt problem inom sjukvården, då det har utvecklat resistens mot flera sorters antibiotika (Mangram et al., 1999). För att förebygga riskfaktorernas påverkan skriver Socialstyrelsen (2006) att alla patienters fysiska och psykiska tillstånd ska bedömas av läkare i enlighet med American Society of Anesthesiologists (ASA) klassifikation. Läkaren väger in patientens nuvarande och tidigare sjukdomar, tidigare komplikationer vid anestesi, eventuella allergier och läkemedel och kommande operationsklass samt operationstid. ASA klassifikationen delar in patienterna i fem olika riskgrupper, vilket ger en bild av hur stor risken är för komplikation. SKL (2009) har ett åtgärdspaket innehållande fyra evidensbaserade åtgärder, som syftar till att förebygga postoperativ sårinfektion, vilka har visat sig reducera infektionsrisken. Följs samtliga fyra åtgärder konsekvent förväntas en synergieffekt. Den första åtgärden är korrekt användande av antibiotikaprofylax som följer Läkemedelsverkets rekommendationer och lokala PM och ska administreras inom rätt tidsintervall. Rutiner för antibiotikaprofylax varierar beroende på typ av ingrepp samt grad av bakteriell förorening. Både SKL (2009) och Mangram et al. (1999) skriver att utifrån de fyra klassifikationsklasserna bedöms behovet av antibiotika. Vid rena operationer rekommenderas oftast ingen antibiotikaprofylax med undantag av hjärt-, kärl-, och proteskirurgi samt vid kirurgiska ingrepp hos patienter med ett nedsatt immunförsvar. Antibiotika i terapeutiskt syfte ges om en infektion redan föreligger vid operation som till exempel vid infekterad galla och tarmläckage. När det gäller operationer där såret kontamineras, minskar antibiotikaprofylax, risken för postoperativa infektioner. För att undvika resistensutveckling bör valet av antibiotika vara ett annat än det, som används för behandling av infektioner. Rutiner för huddesinfektion och eventuell håravkortning är den andra åtgärden (SKL, 2009). Vid kirurgiska ingrepp, där hudbakterier kan förorsaka allvarlig infektion som till exempel vid hjärt-, ortopedisk- och kärlkirurgi, skall patienten duscha med klorhexidintvål före, vilket leder till en markant minskning av antalet bakterier på huden under minst två dygn. Patienten ska instrueras tydligt om tillvägagångssättet. Om hår måste tas bort, ska det inte ske genom rakning utan via klippning, vilket ska utföras i nära anslutning till operationen. Risken för postoperativ sårinfektion ökar betydligt om patient rakar sig kvällen före operation på grund av att det bli mikroskopiska sår i huden (Mangram et al., 1999). SKL (2009) betonar att hårborttagning i sig inte är förebyggande mot infektion. Upprätthållande av en normal kroppstemperatur före, under och efter det kirurgiska ingreppet det vill säga normotermi är den tredje åtgärden som presenteras av SKL (2009). Rekommendationerna är att varmluftstäcke ska användas före nedsövningen. 3

8 Operationssalen bör inte vara under 22 grader och helst grader, intravenösa vätskor ska vara aktivt uppvärmda och vadderade värmeben ska ges till patienten före operationen. Anestesin medför temperaturfall, då värmen i kroppen fördelas om från kroppens inre till de yttre delarna. Oro, exponering av huden samt låg temperatur i operationssalen är ytterligare omständigheter som bidrar till att patienten blir hypoterm. Enligt Odom-Forren (2006) blir en patient hypoterm när kroppstemperaturen sjunker under 36 grader, vilket leder till att patienten blir mer mottaglig för att drabbas av postoperativ sårinfektion. Den fjärde och sista åtgärden innebär att registrering av postoperativ sårinfektion ska ske kontinuerligt (SKL, 2009). Uppföljningstiden bör vara tre månader men minst en månad. För implantationskirurgi ska uppföljningstiden vara minst ett år. Det lokala kvalitetsarbetet ska innefatta regelbunden uppföljning och resultatanalys. Den kunskap som registrering ger är en förutsättning för att kunna reducera antalet postoperativa sårinfektioner. För att göra operationen säker för patienten har World Health Organization (WHO) (2008) verkställt en checklista som är indelad i förberedelser, timeout och avslutning. Checklistan ska följas vid alla operationer för att reducera risken för att någon åtgärd försummas, vilket minskar säkerheten. Under föreberedelser ingår åtgärder som ska kontrolleras innan anestesi ges. Bland annat ska personalen kontrollera patientens identitet och att operationsområdet är markerat. Personalen ska enligt checklistan ta reda på om patienten har någon allergi, har risk för >500ml blodförlust eller risk för att bli hypoterm. Under nästa fas som är timeout ska personalen presentera sig för varandra, personalen ska kontrollera om antibiotikaprofylax är given 60 minuter före operationen och om trombosprofylax är givet enligt ordination. Sista fasen i checklistan är avslutningen där operationsmedlemmarna stämmer av vilket ingrepp som gjorts, kontroll av att antalet instrument stämmer, och om något kunde ha genomförts på ett alternativt vis. Denna avslutning i checklistan ska ske innan patienten lämnar operationsrummet (ibid.). I kompetensbeskrivningen för sjuksköterska (2005) står det att sjuksköterskan ska tillvarata det friska hos patienten och använda adekvata åtgärder för att tillgodose patientens behov och möjlighet till egenvård. Det står även att sjuksköterskan ska förhindra komplikationer vid sjukdom och behandling och förebygga spridning av smitta. För att kunna följa detta måste sjuksköterska ha kunskap om lagar och författningar, reflektera och medverka för en god vårdmiljö. Operationssår klassificeras efter fyra riskklasser, såren delas in i olika klasser beroende på mängden bakterier som kontaminerar såret (Odom-Forren, 2006; Socialstyrelsen, 2006). Klass 1 är rena sår, där huden inte är infekterad före operation, och inga inre organ öppnas. Vid rena sår öppnar kirurgen inte luftvägar, mag- och tarmkanal, genitalier eller urinvägar. Klass 2 är rena kontaminerade sår, där till exempel luftvägar, mag-tarmkanal, genitalier eller urinvägar har öppnats under kontrollerade former. Klass 3 är kontaminerade sår, där ingreppet görs i akut inflammerad vävnad, eller där steriliteten bryts på grund av spill från mag- och tarmkanal. Klass 4 är smutsiga eller infekterade sår, där operationen görs i gamla sår med pågående infektion. Postoperativ sårinfektion delas in i ytliga och djupa infektioner (Woods, 2005). En ytlig postoperativ sårinfektion uppkommer inom 30 dagar efter kirurgiskt ingrepp och 4

9 begränsar sig till den subkutana vävnaden. Utöver detta krävs också att såret är infekterat och antingen varar, eller visar tecken på inflammation såsom ömhet, värme, svullnad eller rodnad. En djup postoperativ sårinfektion uppkommer inom 30 dagar efter operation om inget implantat är insatt. Är ett implantat inopererat kan infektionen uppkomma inom ett år. Infektionen kan sitta djupare i vävnaden till exempel i musklerna. Det krävs att såret är infekterat och antingen varar, eller att patienten kan lokalisera smärta eller ömhet och har över 38 feber. Men det är normalt med en temperaturstegring upptill 38,5 med varaktighet under två till tre dagar efter ett kirurgiskt ingrepp (Holm & Hansen, 2000). Även värdet för de vita blodkropparna är lätt förhöjt de första postoperativa dagarna, vilket är normalt. Sjuksköterskan har en central roll i det postoperativa förloppet (Lindholm, 2003). Arbetsuppgifter som sjuksköterskan ansvarar för är bland annat ett antal kontroller som är viktiga att följa i det postoperativa skedet: Andning, kroppstemperatur, nutrition, elimination, bedöma smärta och eventuell förändring av smärta samt åtgärd och dokumentation. Vidare ansvarar sjuksköterskan för att informera och utbilda patienten. Uppmärksamma sömnstörningar, oro, ängslan och uppmuntra till mobilisering när det är möjligt. Det är alla exempel på uppgifter som sjuksköterskan utför. Genom observation av såret kan sjuksköterskan upptäcka eventuella komplikationer tidigt (ibid.). Att förmå att förebygga, upptäcka risker i ett tidigt stadium samt mildra konsekvenserna av vårdskador är vad arbetet med patientsäkerhet inom vården handlar om enligt SKL (2009). Detta genom system och rutiner som gör det lätt att göra rätt. Om fel ändå inträffar ska rutiner sätta stopp, patienten ska inte drabbas. Omvårdnad, behandling och undersökningar ska alltid utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. Med konsekvent användande av konkreta åtgärder i den pre- och postoperativa vården reduceras risken, för att drabbas av postoperativa sårinfektioner. I strävan att minimera antalet postoperativa sårinfektioner och därmed öka patientsäkerheten innehar sjuksköterskan en unik roll genom att vidta förebyggande omvårdnadsåtgärder. Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva de omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidta för att förebygga postoperativ sårinfektion. Metod Studien har genomförts som en systematisk litteraturstudie enligt Friberg (2006). Relevanta artiklar inom ämnesområdet bearbetades, granskades och sammanställdes. Datainsamling Med utgångspunkt från problemformuleringen för att få fram relevanta artiklar söktes artiklar i PubMed, Cinahl och Science Direct. I databasen Science Direct fanns dock endast artiklar som redan var funna, och därför är de sökningarna inte redovisade. 5

10 För att finna de mest relevanta artiklarna användes MESH termer i PubMed och Heading i Cinahl. Relevanta sökord som användes var surgical wound infection, preoperative care, postoperative care, nurse s role, nursing care och postoperative complications. Tabell 1 Sökord om Mesh-termer och heading till databaserna PubMed och Cinahl Sökord enligt problem formulering. PubMed MESH termer Cinahl Heading Postoperativ sårinfektion Surgical wound infection Surgical wound infection Preoperativ vård Preoperative care Preoperative care Postoperativ vård Postoperative care Postoperative care Postoperativa komplikationer Postoperative Complications Postoperative Complications Sjuksköterskans roll Nurse s role Nursing role Omvårdnad Nursing care Nursing care Bandage Bandage Bandaging techniques I bilaga I redovisas sökningarna. Fler sökningar fullföljdes med andra sökord och kombinationer, men gav inte några relevanta artiklar eller träffar och är därför inte redovisade. Inklusionkriterierna för artiklarna var, att de skulle vara publicerade mellan , publicerade på engelska, vara research article. Exklusionskriterierna var review artiklar. Sökningarna resulterade totalt i 115 artiklar. Artiklar vars titel och abstrakt överrensstämde med litteraturstudies syfte valdes ut till urval ett. Detta resulterade i 31 artiklar enligt inklusions- och exklusionskriterierna. Dock valdes många artiklar bort på grund av att de dels upplevdes för specifika mot en speciell operation vid en viss sjukdom, och dels för att en del inte kunde beställas hem genom biblioteket. Däremot valdes en viss inriktning mot Coronary Artery Bypass Graft (CABG) eftersom det inte fanns tillräckligt med forskning på allmänna åtgärder pre- och postoperativt. Artiklarna med inriktning mot CABG ansågs vara relevanta för syftet och innehöll åtgärder som var allmänna och kunde användas vid alla operationer. De återstående artiklarna lästes igenom samt granskades enligt kvalitativ och kvantitativ bedömningsmall av Carlsson och Eiman (2003). Artiklarna graderades enligt bedömningsmallen mellan grad ett och tre, varav grad ett innebär att kvalitén på vetenskapligheten är hög. Granskningen av artiklarna gjordes först enskilt, därefter diskuterades och jämfördes resultatet av granskningen på den vetenskapliga kvalitén varefter ytterligare artiklar exkluderades. Artiklarna som valdes ut till resultatet var av grad ett enligt bedömningsmallen, utom en artikel av grad två men den ansågs vara av vikt för resultatet. Resultatet av granskningen var 13 artiklar till urval två, vilka användes i resultatet eftersom de svarade mot litteraturstudiens syfte 6

11 Databearbetning Resultatartiklarna lästes igenom ett flertal gånger. En systematisk översikt av artiklarna utfördes, där syfte, metod, urval och slutsats redovisades (bilaga II). Kategorierna som skapades efter att ha jämfört artiklarna var pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder, vilka presenteras i resultatet. För att komma fram till dessa två kategorier analyserades innehållet i artiklarna för att se, vilka omvårdnadsåtgärder som artiklarnas resultat innehöll. En kort sammanfattning av resultatet i respektive artikel skrevs för att lättare få en överblick. Därefter lyftes omvårdnadsåtgärder som svarade mot litteraturstudiens syfte fram. Dessa diskuterades och jämfördes för att hitta likheter och skillnader, som var relevanta för resultatet. Först skapades tre kategorier pre-, peri- och postoperativa omvårdnadsåtgärder. Men efter övervägande togs kategorin perioperativa omvårdnadsåtgärder bort, eftersom det inte är generalistsjuksköterskans arbetsuppgifter. Resultat Artiklar analyserades och de omvårdnadsåtgärder som framkom beskriver åtgärder som sjuksköterskan kan vidta för att förebygga postoperativ sårinfektion. Dessa redovisas i två kategorier, pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder. Preoperativa omvårdnadsåtgärder Preoperativt kan sjuksköterskan vidta olika omvårdnadsåtgärder med syfte att förebygga postoperativ sårinfektion. Hårborttagning En vanligt förekommande rutinåtgärd är rakning inför operation, för att underlätta markering och underlätta för kirurgen att se operationsområdet, samt att förebygga infektion (Celik & Kara, 2007). Detta utförs trots att rakning inte visar sig förebygga infektion utan tvärtom ökar risken för postoperativ sårinfektion. Studien visar även att orakad hud inte ökar risken för att utveckla en sårinfektion. Om hårborttagning ändå behöver utföras bör det ske precis innan operationsstart (McConkey, L Ecuyer, Murphy, Leet, Sundt et al., 1999). Rakning med rakhyvel innebär att mikroskopiskt små sår bildas på huden och att hudens naturliga skydd minskas (Waddington, 2008; Celik & Kara, 2007), vilket utgör en risk för bakterietillväxt. Det medför ofta svårigheter att ändra invanda rutiner (Waddington, 2008), som exempelvis att frångå rutinen att raka operationsområdet med rakhyvel. Personalutbildning som särskilt omfattar riskerna med att raka och fördelarna med att använda hårtrimmer är viktig för följsamheten. Ofta har svårigheter med att ändra rutiner berott på, att instruktioner bara beskriver vad som skall göras, och inte hur det skall göras (McBride & Beamer, 2007). Utbildning av personal är nyckeln till ett lyckat genomförande av nya rutiner. Genom att presentera evidensbaserad forskning och förklara fördelarna med följsamhet av de nya rutinerna, kan risken för postoperativ 7

12 sårinfektion minskas. Sjuksköterskan har därför en framskjutande roll i att minska antalet postoperativa sårinfektioner (Waddington, 2008; McBride & Beamer, 2007). Bibehållen normotermi Hypotermi ökar risken för postoperativ sårinfektion (Melling, Ali, Scott & Leaper, 2001). Intraoperativ hypotermi medför att den perifera cirkulationen blir försämrad, vilket i sin tur leder till en ökad mottaglighet att utveckla en postoperativ sårinfektion trots en låg kontaminationsnivå. I studien över effekten av preoperativ värmetillförsel av patient visas att fler infektioner, 14 %, uppkom på patienter som inte fick genomgå värmebehandling i jämförelse med de patienter, som fick extra värmebehandling, där endast 5 % av patienterna fick infektion. En grupp patienter i studien fick värmebehandling med varmluftstäcke under minst 30 minuter före operationsstart. En annan grupp fick en mer lokal värmning av operationsområdet. Båda metoderna av värmning visade sig effektiv utan någon signifikant skillnad mellan metoderna. Bedömning av såren visade att de patienter som fick värmebehandling hade renare sår än de som icke fick värmebehandling. Den icke uppvärmda gruppen fick betydligt oftare behandling med antibiotika postoperativt. Kroppstvätt Patienten ska duscha med antiseptiskt medel natten innan och på morgonen före operation för att minska bakteriefloran på huden (McConkey et al., 1999). Hela kroppen ska skrubbas, men extra noga är det att skrubba där det kommande operationssnittet ska vara. Det är vanligt att patienter duschar med vanlig tvål istället för med speciellt antiseptiskt medel vilket inte är tillräckligt effektivt (Castella, Charrier, Di Legami, Pastorino, Farina et al., 2006). Tiden för när kroppstvätt utfördes var korrekt i närmare 75 % av fallen det vill säga kvällen före och morgonen innan operation. Dock var tillvägagångssättet felaktigt i 80 % av fallen. För korrekt duschning bör information om hur kroppstvätt ska utföras ges både skriftligt och muntligt och vid upprepade tillfällen (Seal & Paul-Cheadle, 2004). Den preoperativa kroppstvätten är en viktig förebyggande åtgärd. Därför är det viktigt att sjuksköterskan visar tekniken och att tvåvägskommunikation används för att nå patienten med information om kroppstvätt. Klorhexidin är det medel som är mest effektivt (DeBaun, 2008; Segal & Andersson, 2002). Jämförelser av effektiviteten för olika antiseptiska preparat visade att en alkoholbaserad antiseptisk produkt med klorhexidin ger en signifikant minskning av postoperativ sårinfektion (Segal & Andersson, 2002). Klorhexidin tvättar bort flest bakterier från huden vid rätt användning av medlet. Tvärtom till tidigare studier menar Celik och Kara (2007) att huden inte ska desinfekteras och att antiseptiskt medel inte är bra för hudens normalflora. När hudens normalflora tvättas bort öppnas möjligheter för andra bakterier att bilda grupper, och då skapas oordning i normalfloran något som ökar risken för postoperativ sårinfektion. Det finns anvisningar för att kroppstvätten ska bli korrekt utförd (McBride & Beamer, 2007). Om patienten har ett body mass index (BMI) under 30, ska patienten duscha två gånger: kvällen före och morgonen före operation. Men om patienten har ett BMI över 30 behöver patienten duscha fem gånger före operation. Detta innebär att patienten ska duscha med antiseptiskt medel varje kväll i fyra dagar samt morgonen före operation. 8

13 Klorhexidin är även effektiv mot MRSA som finns på huden (DeBaun, 2008). Förekomsten av MRSA ökar kraftigt. Kostnaderna för att behandla postoperativ sårinfektion, som uppkommit av MRSA, är enorma. Om användningen av klorhexidin vid kroppstvätt kvällen före och på morgonen för operationsdagen utförs korrekt, minskar risken för sårinfektioner och spridning av resistenta bakterier som MRSA. Glukoskontroll Preoperativt är det viktigt att kontrollera patientens blodsocker eftersom högt blodsocker har visat sig vara en riskfaktor för postoperativ sårinfektion (Swenne, Lindholm, Borowiec, Schnell & Carlsson, 2005; Zimmerman, Mlynarek, Jordan, Rajda & Horst, 2004). Blodsockerhalten ska vara under 11.1mmol/l för att minska risken för postoperativ sårinfektion. Patienter både med och utan diabetes löper större risk att drabbas av postoperativ sårinfektion vid förhöjt blodsocker (Swenne et al., 2005). Hyperglykemi ger obalans i kroppens normala salt- och vätskebalans, vilket resulterar i störd cirkulation och stört inflammationsförsvar. Operationssnittet påverkas av dessa faktorer, och sårläkningen blir sämre. För att minska risken för hyperglykemi, utan att orsaka hypoglykemi, är det viktigt med rutiner och protokoll (Zimmerman et al., 2004). Alla patienter ska ha infusion glukos 5 % för att förhindra hypoglykemi under operationen. Infusionen ska påbörjas en timme innan operation. Inför infusionen kontrolleras blodsockret för att hitta patientens normalvärde, och under operation ska insulininfusion startas. Antibiotikaprofylax Tidpunkten för när antibiotika ska ges preoperativt är viktig i syftet att förebygga postoperativ sårinfektion. Det optimala är att intravenös antibiotika ges minuter före ett kirurgiskt ingrepp (Castella et al., 2006; Segal & Andersson, 2002; McConkey et al., 1999). Vid pågående infektion ska dubbla doser av antibiotika ges preoperativt om operation ska genomföras trots den pågående infektionen (Celik & Kara, 2007). Detta ska göras tills att infektionen försvunnit eller tills provodlingsresultat framkommit. Om operationstiden är en lång process, mer än tre timmar, ska ytterligare antibiotika ges under pågående ingrepp (Castella et al., 2006; McConkey et al., 1999). Dosen antibiotika som administreras bestäms utifrån vilken klass det kommande såret får, beroende på mängden bakterier, som beräknas kontaminera såret (Castella et al., 2006). Klass 1 och 2 i klassificeringen behöver oftast bara en dos antibiotika preoperativt och ytterligare två doser postoperativt. Postoperativa omvårdnadsåtgärder Omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan postoperativt kan tillämpa för att i förebyggande syfte minska risken för att postoperativ sårinfektion utvecklas. Glukoskontroll postoperativt Efter operationen, om patienten har ett förhöjt blodsocker, ska insulininfusion påbörjas. Blodsockernivån kontrolleras kapillärt regelbundet tills det att det har stabiliserats och ligger inom normalvärdet (Zimmerman et al., 2004). Därefter kan kontrollerna av blodsockernivån trappas ut i takt med att insulininfusionen avslutas. Om blodsockret sjunker, återupptas kontrollerna med tätare intervall samt att läkare tillkallas för eventuell ordination av infusion. Det är bättre att ge insulin via infusion än subkutant 9

14 efter operation, då det minskar risken för postoperativ sårinfektion med upp till 50 %. Genom att patienten har en pågående infusion har sjuksköterskan bättre kontroll på blodsockret, de positiva effekterna uppnås eftersom blodsockret blir stabilt. Att patienter både med och utan diabetes ska ha insulininfusion beror på att stresspåslaget efter en operation ofta ger patienten ett förhöjt blodsocker. Detta är särskilt vanligt bland patienter som genomgått kranskärlskirurgi (Swenne et al., 2005). Det är viktigt att rutiner och anvisningar är framtagna för att undvika hyperglykemi. Med tydliga anvisningar kan sjuksköterskan vidta relevanta åtgärder för att förebygga att patienten drabbas av hypoglykemi, samtidigt som insulininfusionen undviker hyperglykemi. Antibiotikabehandling Postoperativ antibiotikabehandling ska pågå i 48 timmar efter ett kirurgiskt ingrepp (Celik & Kara, 2007). Men annan forskning anser att det endast behövs två doser antibiotika inom 24 timmar efter operation, om sårklassificeringen är klass 1 eller 2 (Castella et al., 2006). För att undvika överflödig administrering av postoperativ antibiotika, ska nasalodling tas innan den första antibiotikadosen ges (Nicholoson & Huesman, 2006). Antalet sår som är infekterade med resistenta bakterier ökar, vilket innebär att antalet dödsfall och kostnad för hälso- och sjukvård stiger (DeBaun, 2008). Det rekommenderas att varje patient som ska genomföra ett kirurgiskt ingrepp ska odlas nasalt. Behandling med antibiotika ska administreras nasalt direkt efter att odlingen tagits. Sedan ska en dos antibiotika administreras var 12:e timme tills odlingsresultatet kommit. Visar odlingen att det finns Staphylococcus aureus, ska nasal antibiotika fortlöpa, tills 14 doser uppnåtts. På detta vis ses en kraftig minskning av postoperativ sårinfektion. Risken för antibiotikaresistens minskar, om antibiotika enbart används när det behövs. Sårvård Operationssnitt ska täckas med ett sterilt förband (McConkey et al., 1999), och efter kranskärlskirurgi ska sårtvätt utföras med steril metod de första 96 timmarna. Förband som inte är vidhäftande rekommenderas, eftersom vidhäftande förband ger en ökad risk för att utveckla sårinfektion (Reilly, 2002). Anledningen är att huden kan skadas i samband med att förbandet avlägsnas, och därmed finns en grogrund för bakterietillväxt. Vidare utgör suturer en ökad risk att utveckla en postoperativ sårinfektion, om de inte avlägsnas i tid. Suturer är främmande föremål, och därför finns risken att de ger inflammatoriska reaktioner. Suturer och liknande ska därför avlägsnas inom 10 dagar postoperativt även förekomst av hematom utgör en ökad risk för en postoperativ sårinfektion (ibid.). Diskussion Metoddiskussion Databaserna Cinahl och Pubmed valdes, eftersom deras inriktning är omvårdnad. I Science Direct genomfördes sökningar för att komplettera med fler artiklar, men inga nya artiklar fanns. När relevanta sökord användes med hjälp av Heading och MESHtermer, resulterade sökningarna i ett stort antal intressanta artiklar i databaserna Cinahl 10

15 och Pubmed. Dock valdes många bort, då de var för specifika inom ett visst område som exempelvis ledkirurgi. Ledkirurgi valdes bort eftersom det är väldigt infektionskänsligt och kräver strikta åtgärder som inte ansågs vara allmänna för alla kirurgiska ingrepp. Eftersom syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder, som sjuksköterskan vidtog för att förebygga postoperativ sårinfektion skulle åtgärderna vara allmänna samt vara användbara vid alla kirurgiska ingrepp. Det fanns dock få artiklar, som beskrev allmänna åtgärder och därför valdes även artiklar med inriktning mot CABG. Artiklarna med inriktning mot CABG ansågs vara relevanta för studien då de åtgärder som beskrevs var betydelsefulla vid andra kirurgiska ingrepp också. Vid urval ett fanns 31 artiklar som motsvarande litteraturstudiens syfte, 13 av dessa valdes ut till urval två och resultatet. Det låga antal artiklar i urval ett var resultatet av ett kritiskt granskande av abstrakten. En svaghet är därför, att relevanta artiklar kan vara missade. Styrkan är att syftet var tydligt och endast artiklar, som svarade mot syftet, valdes ut. Att sökningarna omfattades av artiklar som var utgivna de senaste tio åren kan ses som en svaghet, då resultatet i vissa artiklar inte var nytt. Men vid sökningar i databaserna upptäcktes det, att mycket av forskningen om postoperativ sårinfektion var genomförd på slutet av 1980-talet. Dock kan resultatet ändå anses vara relevant, då de flesta artiklar är publicerade efter Resultatet delades in i kategorier utifrån när de förebyggande omvårdnadsåtgärderna används. En kategori togs bort på grund av att den ansågs inte svara upp mot syftet eftersom den var mer inriktad mot den del i den perioperativa fasen där generalistsjuksköterskan inte är aktiv. Resultatdiskussion Granskningen och artikelöversikten av de 13 artiklarna visade att alla vara kvantitativa. Varje artikel granskades först enskilt enligt bedömningsmall (Carlsson & Eiman, 2003), därefter jämfördes resultatet. En diskussion fördes om huruvida det fanns olika bedömningar. Detta får ses som en styrka då artiklarna blev granskade av två personer och därför fick ett rättvisande resultat. Av de utvalda artiklarna fick samtliga grad ett i den vetenskapliga kvalitén, förutom en artikel som fick grad två. Detta ses som en styrka. Dock var det många av artiklarna som inte redogjorde för etiska aspekter och felkällor. Att felkällor inte var redogjorda för eller kontrollerade skulle kunna ge ett missvisande resultat. Några artiklar redogjorde inte för bortfallet, och få artiklar hade ett högt bortfall som kan ha gett ett missvisande resultat. Hårborttagning kan medföra en ökad risk för postoperativ sårinfektion, och är i sig inte förebyggande mot infektion (SKL, 2009; Celik & Kara, 2007). Om hårborttagning behöver utföras, skall det ske i nära anslutning till operationsstart och ska utföras med hjälp av hårtrimmer (McConkey et al., 1999). Rakhyvel ger upphov till mikroskopiskt små sår i huden som utgör en inkörsport för bakterietillväxt (Waddington, 2008). Trots detta resultat från studierna, förekommer det på olika vårdavdelningar att rakning utförs med engångsrakhyvel, ofta i samband med att patienten ska duscha med antiseptiskt 11

16 medel. Detta pekar på svårigheten i att ändra på rutiner eftersom rakning har varit och är en vanlig förekommande rutinåtgärd. I kompetensbeskrivningen (2005) står att sjuksköterskan ska hålla sig uppdaterad och tillämpa kunskap inom bland annat omvårdnad och medicin, för att på bästa sätt kunna se till patientens behov. Men frågan är varför information beträffande rutin vid hårborttagning inte tidigare har nått ut till alla. SKL (2009) tar nu upp rutiner för eventuell håravkortning i sitt åtgärdspaket som en viktig del i syfte att förebygga postoperativ sårinfektion. Enligt Waddington (2008) måste personalen få utbildning inom evidensbaserad omvårdnad. Ett sätt att ändra en rutin är att ge personalen kunskap och utbildning i samband med exempelvis arbetsplatsträffar (APT). Personalen bör ha möjlighet att önska och lägga fram vad de behöver för utbildning. Risken är vid APT är att tiden tas upp av mycket annat som behöver diskuteras inom avdelningen, vilket medför att tid för utbildning begränsas. Det vore bra om sjuksköterskan hade en avsatt arbetstid en gång i månaden, då hon/han själv aktivt kan inhämta kunskap och reflektera över varför rutinerna ser ut som de gör och på detta viset medverka till en säkrare vårdmiljö. Bibehållen normotermi är en viktig förebyggande åtgärd (Odom-Forren, 2006), eftersom mottagligheten för att drabbas av postoperativ sårinfektion ökar när kroppstemperaturen sjunker under 36 grader. Därmed gäller det att upprätthålla en normal kroppstemperatur för patienten både före, under och efter operation (SKL, 2009). Det föreligger flera orsaker till hypotermi. Anestesins inverkan på temperaturfall och exponering av hud i samband med operation kan vara svårt att påverka. Faktorer som torde vara lätta att påverka är tillförd värme via varmluftstäcke och/eller vadderade värmeben, temperaturen på operationssalen, uppvärmda intravenösa vätskor och även minskning av patientens oro leder till en temperaturstegring (Melling et al., 2001). Detta leder till reflektioner på varför temperaturen i operationssalen är valfri för personalen eftersom det med tanke på patientens bästa bör det vara varmt och absolut inte under 22 för att förebygga postoperativ sårinfektion. I studien av Melling et al. (2001) jämfördes patienter som fick värmebehandling med dem som inte fick det. Det visade att de som inte fick värmebehandling betydligt oftare behövde behandling med antibiotika postoperativt. Bibehållande av normotermi ger en möjlighet att minska på antibiotikaanvändande och därmed minska risken för antibiotikaresistens. Att ge patienten värmande operationssockar eller ett extra täcke tar varken lång tid eller kostar pengar, om det jämförs med behandling och vårdtid för en postoperativ sårinfektion. Sjuksköterskan har således en viktig del i att motverka komplikationer genom att se till att patienten hålls varm. Varma infusionsvätskor hjälper också till att upprätthålla kroppstemperatur. Ofta ligger infusionsvätskor i rumstemperatur, och på något sätt ska sjuksköterskan kunna värma upp vätskorna innan de ges till patienten. Det borde finnas ett värmeskåp som kan utnyttjas. Sjuksköterskan har också en viktig roll i att minska patientens oro inför en operation. Oro i sig bidrar även till temperatursänkning i kroppen. Genom att patienten möts med respekt och lyhördhet skapas en tvåvägskommunikation vilket innebär att patienten känner sig delaktig och får tillit till personalen. Patienten blir lugnare, eftersom funderingar och frågor besvaras, vilket innebär att oro och därmed temperatursänkning reduceras. Att ge alla patienter tid för återkoppling, borde vara en självklarhet inom hälso- och sjukvård. Det är således viktigt att sjuksköterskan kan ta sig tid för att sitta ner och prata med patienten i lugn och ro. Information är en stor och mycket viktig del av sjuksköterskans arbete vilket bör uppmärksammas. Sjuksköterskor och läkare måste tillsammans gå 12

17 igenom vem som informerar om vad, för att patienten verkligen ska få informationen och förstå den. Huddesinfektion är en viktig åtgärd (SKL, 2009; Castella et al., 2006; Seal & Paul- Cheadle, 2004; Mangram et al., 1999; McConkey et al., 1999), för att reducera risken för postoperativ sårinfektion. Sjuksköterskan måste ge grundlig information om hur kroppstvätt ska genomföras på ett korrekt sätt. En orsak till att många patienter gör fel när de ska tvätta sig med huddesinfektion kan vara bristande information, men det kan även bero på att den givna informationen inte har uppfattats av patienten. Det är viktigt att vara tydlig, för att patienten inte ska uppfatta informationen som en tillrättavisning, det vill säga att personalen inte tycker att han har någon god personlig hygien. En broschyr om hur patienten tvättar sig korrekt kan vara till stor hjälp i samband med samtalet om kroppstvätt. Vid planerade operationer där patienten befinner sig på sjukhuset i mindre än 24 timmar kan broschyr och desinfektionsmedel ges ut när patienten träffar kirurgen och får information. Om patienten inte själv hade behövt köpa desinfektionsmedlet kanske följsamheten hade blivit större. Dessutom kan patienten även träffa en sjuksköterska som informerar om kroppstvätt och rakning före operation. Vid informationen är det viktigt att även ge upplysning om vad postoperativ sårinfektion innebär för patientens rehabilitering. När patienten får personlig information om vad det innebär för honom som individ, kanske patienten tar till sig den på ett annat sätt. Klorhexidin reducerar bakterier på huden i cirka två dygn (Celik & Kara, 2007), detta anser de inte vara bra för patienten. De menar att det är bättre om normalfloran på huden får vara kvar eftersom desinfektion ger möjlighet för andra bakterier utifrån att bilda kolonier på huden. Kroppens egen normalflora utgör inte lika stor risk för att utveckla postoperativ sårinfektion, som bakterier utifrån gör. Det finns ingen annan studie som styrker detta mer än Celik och Kara (2007), och de förklarar inte vidare varför de anser att patienten inte ska duscha i antiseptiskt medel. En orsak kan vara att de anser att patienten inte ska duscha med antiseptiskt medel och ge möjlighet för andra bakterier utifrån att bilda kolonier på huden, men om vårdpersonalen hade haft god följsamhet av de basala hygienrutinerna hade smittspridningen minskat och detta hade inte varit ett lika stort problem. För att följsamhet och kunskap ska bestå krävs regelbunden utbildning (SKL, 2009; Socialstyrelsen, 2006). Enligt kompetensbeskrivningen (2005) ska sjuksköterskan ha kunskap om hur smittspridning förebyggs. Det är sjuksköterskans ansvar att ta reda på vad som är rätt och fel och att sedan använda detta i omvårdnaden för att minska postoperativ sårinfektion. Klorhexidin är effektivt mot MRSA (DeBaun, 2008), om användningen av klorhexidin utförs korrekt vid kroppstvätt, behövs inte lika mycket antibiotikabehandling. Hade odlingar tagits på alla patienter kunde antibiotika enbart ha getts till de patienter som har bakterier, skulle en minskning av antibiotikaanvändningen vara möjlig (Nicholson & Huesman, 2006). Detta skulle innebära lägre kostnader för hälso- och sjukvården genom att det uppkommer färre postoperativa sårinfektioner. Dessutom skulle enligt Smittskyddsinstitutet (2008) mindre antibiotikaanvändning minska tillväxten av resistenta bakterier. I nuläget ökar de resistenta bakterierna snabbt i Sverige, men förekomsten av de resistenta bakterierna är låg jämfört med andra länder i Europa. Därför är det viktigt att sjuksköterskan reflekterar över antibiotikaanvändningen och 13

18 ifrågasätter läkarens ordination, om sjuksköterskan tycker denna är obefogad. En sjuksköterska ska alltid ifrågasätta oklara ordinationer. Det gäller för sjuksköterskan att våga diskutera med läkaren och genom motivering komma fram till en lösning, som är den bästa för patienten, och samtidigt minska antibiotikaresistens. De flesta studier menar att antibiotikaprofylax ska ges en timme före operation. Sedan ska ytterligare två doser ges inom 24 timmar postoperativt (SKL, 2009; Castella et al., 2006; Mangram et al., 1999). Mer antibiotika behövs inte om det planerade såret är av klass ett eller två i skalan som klassificerar sår. Det är viktigt att tänka på att bara för att patienten har feber efter en operation, behöver patienten inte antibiotika, eftersom det är normalt med en lätt temperaturhöjning. För glukoskontroller är det viktigt att ha fasta PM och rutiner på hur sjuksköterskan ska gå tillväga vid olika blodsockernivåer (Swenne et al., 2005; Zimmerman et al., 2004). Sjuksköterskan måste vara utbildad och aktivt söka kunskap om hur de kontrollerar hyperglykemi med insulin, utan att utsätta patienten för hypoglykemi. Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (2005) ska sjuksköterskan ta vara på patientens möjlighet till egenvård och se till patientens behov. Många patienter med diabetes har god kunskap om sin sjukdom, och om sjuksköterskan aktivt lyssnar och iakttar patienten, kan risk för hyperglykemi förebyggas och komplikationer som postoperativ sårinfektion reduceras. Dessutom kan patienten själv berätta om blodsockret brukar vara stabilt eller inte och vilket värde som är normalt för patienten. Grundläggande för säker sårvård vid ren- och steril metod är korrekt handhygien, handskar och skyddsförkläde i enlighet med de basala hygienrutinerna. Den vanligaste smittkällan är via personalens händer till patienten (DeBaun, 2008; Reilly, 2002). En matematisk modell som innehåller ett stort antal inre och yttre riskfaktorer visar att även mindre kända riskfaktorer är av stor betydelse för att utveckla en postoperativ sårinfektion; till exempel gäller det användandet av vidhäftande förband och tiden innan suturer plockas bort. Med enkla förändringar av rutiner, som att inte använda vidhäftande förband och att suturerna tas inom tio dagar, reduceras risken för postoperativ sårinfektion. En sårinfektion upptäcks i regel inom timmar efter ett kirurgiskt ingrepp men först fem till sju dagar efter operation kommer de flesta symtomen (Holm & Hansen, 2000). Det är vanligt att en sårinfektion inte hinner uppträda förrän efter utskrivning från avdelning (Socialstyrelsen, 2006; Lindholm, 2003). Det är därför viktigt att patienten får information om vilka observationer som han/hon själv kan göra och vilka varningssignaler som ska leda till förnyad kontakt. Informationen ska både vara muntlig och skriftlig. Förband bör inte avlägsnas inom de första 48 timmarna postoperativt för att hålla det suturerade operationssnittet sterilt (Holm & Hansen, 2000). Detta för att suturerade sår är mycket infektionskänsliga de första dygnen. För att undvika eventuellt läckage bör förbandet i stället förstärkas. Undantag är genomdränkt förband eller vid misstanke om infektion. Efter tre dygn föreligger det inte längre någon stor risk för torra sår att infekteras. Många patienter kan bli rädda och oroliga när de ser att förbandet är blodigt. Ofta vill de då byta förbandet, för att såret ska hållas rent. Som sjuksköterska är det viktigt att förklara varför förbandet inte skall bytas. Patienten ska också uppmärksammas på att hålla sina egna händer från operationssår och området runt detta (Lindholm, 2003). Det är också viktigt att all vårdpersonal på avdelningen arbetar på ett likvärdigt sätt. Som när steril- eller alternativt ren teknik ska användas vid byte av förband. Här måste personalen vara överens om vilken teknik som är evidensbaserad och som de ska använda sig av. Det krävs utbildning och information för att få alla att göra på samma sätt. Ser 14

19 sjuksköterskan att olika metoder används kan denna söka evidensbaserad forskning för att sedan lägga fram ett förslag på metod som alla ska använda sig av. WHO:s checklista (2008), som ska användas för att öka säkerheten för patienter som genomgår ett kirurgiskt ingrepp, tar upp flera åtgärder som ska kontrollera pre-, perioch postoperativ operation. Bland annat ska personalen kontrollera att antibiotikaprofylax är given vid rätt tid, det vill säga en timme före operationen. Vidare ska riskbedömning för blodförlust och hypotermi också genomföras. Detta är bara några saker som WHO tycker är extra viktiga att ha med på anvisningarna. Att ha bra rutiner och anvisningar ökar följsamheten hos personalen (Castella et al., 2006; Zimmerman et al., 2004; McConkey et al., 1999). Utbildning och uppföljning skapar trygghet och förståelse, vilket innebär att risken för att något blir fel reduceras. Därmed ökar patientsäkerheten. Personalen behöver ha förståelse för varför de gör vissa åtgärder, för att de ska fortsätta göra dem. Det är inte bara patienten som behöver vara trygg. Även personalen behöver känna trygghet inom hälso- och sjukvården. Checklistan hjälper till att förbättra kommunikationen och utgör även ett stöd för minnet så att samtliga säkerhetsåtgärder blir genomförda. Det gäller för alla både erfaren och ny personal. Inte minst som ny sjuksköterska kan det vara tryggt att använda sig av checklistor och PM som finns på avdelningen för att komma in i arbetet. Då har sjuksköterskan dessa att stödja sig på och gå tillbaka till. Dessutom är det nödvändigt att någon på avdelningen är ansvarig för att kontrollera att PM och checklistor är aktuella och följer forskningsutvecklingen. Enligt HSL (SFS1982:763) ska vården vara av god kvalitet och upprätthålla en god hygien för att möta patientens behov och trygghet. Vården ska ges på lika villkor. Alla har rätt till en säker vård, men är det säker vård när var tionde patient drabbas av vårdrelaterad infektion? Rökning har identifierats som en riskfaktorer avseende vårdrelaterad infektion (Socialstyrelsen, 2006). Rökare löper bland annat en större risk för att drabbas av postoperativ sårinfektion. Flera sjukhus i Sverige kräver därför rökstopp för patienter som ska genomgå kirurgi och erbjuder hjälp med rökavvänjning. Till exempel gäller vid några sjukhus rökstopp två månader före och två månader efter operation. Det är viktigt att patienter får information om risker och får stöd med att sluta röka inför operation. Med rökstopp ökar förutsättningarna för ett optimalt behandlingsresultat. Patienten tar ett eget ansvar genom att sluta röka men ingen kan nekas vård enligt de etiska principerna. Vid varje postoperativ sårinfektion behöver patienten i genomsnitt stanna sju dagar längre än vid ett komplikationsfritt förlopp. Det kan också medföra att patienten får bestående skador efter en postoperativ sårinfektion. Detta kostar pengar för hälso- och sjukvården och orsakar lidande för patienten (Mangram et al., 1999). Om patienten drabbas av postoperativ sårinfektion riskerar patienten att få minskat förtroende för sjukvården och kommer vid nästa kontakt med vården vara mer reserverad. Patienten kanske till och med drar sig för att söka sjukvård om mottagandet eller behandlingar varit mindre bra vid förra vårdtillfället. Detta skulle kunna innebära att patienten går längre med en allvarlig sjukdom, och när sjukvården väl söks är det mer svårbehandlat, vilket i sin tur orsakar mer lidande för patienten. 15

20 Det är således otroligt viktigt att sjuksköterskan reflekterar, förebygger och upptäcker riskfaktorer i ett tidigt stadium för att minska lidandet för patienten och reducera risken för postoperativ sårinfektion (SKL, 2009). Konklusion Effektiva omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan vidta för att förebygga postoperativ sårinfektion är korrekt hårborttagning, bibehållen normotermi, dusch med desinfektion, glukoskontroll, administrering av antibiotikaprofylax och sårvård. Omvårdnadsåtgärderna bidrar var för sig, men även tillsammans, till att reducera risken för postoperativ sårinfektion. Sammantaget kan dessa omvårdnadsåtgärder därmed bidra till en säkrare vård för patienten. Väsentligt är också att genom registrering följa upp de patienter som genomgått kirurgiska ingrepp för att skapa återkoppling huruvida omvårdnadsåtgärderna varit effektiva. Tydligt är att sjuksköterskan har en central roll i arbetet med att minska antalet postoperativa sårinfektioner. Med pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder reduceras risken för infektion och genom att uppmärksamma och observera patienten kan sjuksköterskan vidta åtgärder i ett tidigt skede innan eventuella komplikationer uppkommer. Korrekt utförda omvårdnadsåtgärder kan vara direkt avgörande för efterförloppet av ett kirurgiskt ingrepp. Rutiner måste därför ses över regelbundet och personalen behöver få kontinuerlig utbildning vilket också främjar följsamhet. Målsättningen är att kunna ge patienten en säker vård av hög kvalitet. Implikation Patientinformation är en viktig åtgärd som sjuksköterskan ansvarar för. Information om risker, förebyggande åtgärder och observationer som patienten själv kan göra är av stor betydelse både pre- och postoperativt. Vid till exempel kroppstvätt med desinfektions medel, ska patienten informeras om hur kroppen ska tvättas och varför det är viktigt att detta utförs noggrant. Information bör lämnas både muntligt och skriftligt. För att minska risken för postoperativ sårinfektion är utbildning till personal om varför omvårdnadsåtgärderna är viktiga och information om hur dessa korrekt skall utföras väsentligt. Vid till exempel glukoskontroller är det viktigt att känna till att stresspåslaget inför och efter operation kan orsaka högt blodsocker, det är inte bara patienter med diabetes som har risk för hyperglykemi. Sjuksköterskan administrerar antibiotika och ansvarar för att läkemedlet intas på rätt tid, det vill säga 60 minuter före det kirurgiska ingreppet. Korrekt utförd hårborttagning genom att använda hårtrimmer istället för engångsrakhyvel, vikten av att patienten hålls varm pre- och postoperativt och sårvård enligt sterilmetod är andra rekommenderade åtgärder som minskar risken för postoperativ sårinfektion. För bästa följsamhet av rekommenderade åtgärder bör 16