Lunchföreläsning Läkemedelsgenomgångar Läkemedelskommittén/Läkemedelsenheten

Transkript

1 Lunchföreläsning Läkemedelsgenomgångar Läkemedelskommittén/Läkemedelsenheten Maria Cajmatz, informationsläkare och familjeläkare, Granlo HC Sundsvall Anna Berglin, informations- och klinikapotekare, Läkemedelsenheten Karin Öhlén, informations- och klinikapotekare, Läkemedelsenheten

2 En till tre av 10 akuta inläggningar beror på läkemedelsrelaterade problem. Noggrannhet vid förskrivning gör skillnad! Läkemedelsgenomgångar är från hösten 2012 reglerat i författning från Socialstyrelsen

3 Läkare är övergripande ansvariga för att genomföra läkemedelsgenomgångar En läkemedelsgenomgång bör utföras i samråd med patienten Läkaren bör samarbeta med andra yrkeskategorier i team, t.ex. sjuksköterska, annan hälso- och sjukvårdspersonal, apotekare

4 Enkla läkemedelsgenomgångar Fördjupade läkemedelsgenomgångar - grundprover, BT, längd, vikt, egfr (absolut GFR) - alltid symtomskattning

5 Olivia 96 år - fördjupad Lm-gmg Diagnoser Förmaksflimmer, hjärtsvikt, diabetes, KOL, knäartros och njursvikt Hon är uppegående och kognitivt bevarad Blodtryck: sittande 115/75 och stående 90/60 Längd 153 cm och vikt 48 kg, puls 77 Hb 127 g/l; p-kalium 4,2; p-glukos 5,7; p-kreatinin 95 Relativ njurfunktion 38 ml/min /1,73 m 2 (ses i BOS) Absolut njurfunktion 31 ml/min (Lund-Malmö rev.)

6 Absolut GFR enligt Lund-Malmö reviderad metod

7 Fördjupad Lm-gmg symtomskattning Stora besvär diarré, muntorrhet Måttliga besvär yr och ostadig trött dålig aptit tappat i vikt senaste mån illamående/kräks svullna ben/anklar täta trängningar ont i knäna

8 Olivias läkemedelslista Atacand 8 mg Digoxin 0,25 mg Impugan 40 mg Spironolakton 25 mg Eliquis 2,5 mg OxyContin 5 mg Alvedon brus 500 mg Propavan 25 mg Zopiklon 7,5 mg 0,5 tablett till natten NovoMix30 Flexpen 12 E före frukost och 16 E före middag Vid behov: Naproxen 250 mg 1 kl 8 +1 kl 16 vb i 2 veckor mot knäartros Symbicort 160/4,5 mkg 2 doser morgon o kväll vb mot tungandning Movicol pulver 1-2 dospåsar vb

9 Olivias läkemedelslista i Pascal (utbildningsmiljö)

10 Stöd från Pascal (1) Propavan kan ge dagtrötthet hos äldre och framkalla extrapyramidala symtom (t.ex. dyskinesier), parestesier och restless legs Sömn hos äldre Icke farmakologisk behandling optimeras först Zopiklon 3,75 mg till natten, initialt Oxascand (1 tim före sänggående) Källa: Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer för äldre, juni 2017

11 Stöd från Pascal (2) C-interaktioner sex stycken som enskilt kan värderas för ev. åtgärd OBS. Dosapoteket ringer inte längre om interaktioner Naproxen furosemid Naproxen spironolakton Naproxen apixaban (Eliquis) Naproxen kandesartan Spironolakton kandesartan Spironolakton digoxin

12 Stöd från Pascal C-interaktioner Naproxen furosemid effekt av loopdiuretika sämre -> minskad diures, försämrad hjärtsvikt Naproxen spironolakton diuretisk och BT-sänkande effekt kan minska -> ev. BT-ökning, ev viktökning, ökad komplikationsrisk ffa för äldre, ev. akut njursvikt, även ökad risk GI-blödning Naproxen apixaban (Eliquis) ökad blödningsrisk, särskilt GI-blödningar Naproxen kandesartan risk sämre antihypertensiv effekt av kandesartan, ökad risk för njursvikt Spironolakton kandesartan risk allvarlig hyperkalemi och arytmier Spironolakton digoxin koncentrationen av digoxin kan öka

13 Stöd från Pascal (3) Sökt biverkan: diarré -> vanlig biverkan för Digoxin, Naproxen, OxyContin och Spironolakton

14 Diarré kan också bero på för hög dos av Movicol

15 Diarré kan bero på för hög Movicol-dos över tiden.

16 Förstoppning, forts Gasbildning (flatulens) Laktulos - vanlig biverkan Importal Ex Lax - sällsynt biverkan Movicol - gasbildning finns med (gradering saknas) Förslag angående Olivias diarré överväg byte till Importal Ex-Lax alternativt dosminskning av Movicol Källa: fass.se

17 Sökning på biverkan: illamående Mycket vanlig biverkan för OxyContin Vanlig biverkan för: Digoxin, Naproxen, Spironolakton, Zopiklon

18 Lm-gmg hjärta och blodtryck (1) Digoxin Hög dos 0,25 mg, interaktion Spironolakton -> risk hyperkalemi Olivia har illamående, tappat i vikt senaste mån Förslag: mäta p-kalium, p-digoxin, begynnande digitalisintoxikation? Spironolakton Hög dos 25 mg, ökad risk hyperkalemi i komb. med kandesartan Förslag: mäta p-kalium och överväg att avsluta behandlingen pga. absolut GFR 31 ml/min samt mätning av blodtryck om 2 och 4 veckor, ny kontroll p-kalium och p-kreatinin föreslås då

19 Lm-gmg hjärta och blodtryck (2) Lågt BT 115/75 sittande och 90/60 stående Behöver dosen furosemid (80 mg morgon) också reduceras? Förslag: Ev behövs justering av furosemid efter BT-mätningen om 2 och 4 veckor om Spironolakton blev utsatt Apixaban (Eliquis) Olivia har den lägre dosen 2,5 mg x 2

20 Sökning på biverkan: ödem Vanlig biverkan för: Naproxen

21 Lm-gmg knäartros, måttlig smärta (1) Naproxen tabl 250 mg 1 x 2 som 14 dagars kur Förslag: överväg utsättning pga. njurfunktionen då NSAID är olämpligt till äldre Alvedon brus 500 mg och OxyContin 5 mg Förslag: överväg byte till Alvdon tablett 500 mg istället då brustabletter innehåller salt (natrium) ev. BT-påverkan föreligger sväljsvårigheter?

22 Lm-gmg knäartros, måttlig smärta (2) Oxycontin depottabl Bidragande till hennes illamående, trötthet och ökade ostadighet? Effekt på smärtan? Förslag: ställningstagande till byte till Morfin tabl 10 mg ½ x 1 vb ffa vid aktiviteter Förstoppningsprofylax finns redan (Movicol el Importal Ex Lax)

23 Lm-gmg Olivias KOL Symbicort 160/4,5 mkg Kan hon använda sin inhalator på rätt sätt? Har hon KOL? Behövs ett kombinationsmedel? Hon verkar inte ha prövat en LAMA (är 1a-hands medel vid KOL) Förslag: Be personalen kontrollera inhalationsteknik. Ställningstagande till byte till Braltus inh. pulver eller Spiriva Respimat beroende på kraft i lungor och inhalationsteknik Om fortsatt behov av kombinationsmedel förskriv Bufomix Easyhaler inh. pulver eller Innovair spray och spacer

24 Stödmaterial på rvn.se/lk Bild från Lk-sidan för stödmaterial

25 Checklista enkel och fördjupad

26 Terapikort äldre Mitt Läkemedel 2018, s 132 Källa: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen 2017

27 Mer stödmaterial Källa: Regionala Läkemedelsrådet i Uppsala-Örebro och Läkemedelskommittén Region Jönköpings län,

28 Läkemedelsgenomgångar - ett långsiktigt arbete i vardagen Varför? Upptäcka och åtgärda läkemedelsrelaterade problem Syfte En korrekt och aktuell läkemedelslista Ökad kvalitet och patientsäkerhet I Socialstyrelsens författning sedan 1 oktober 2012 Läkare är övergripande ansvarig SOSFS 2012:9 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården

29 Läkemedelsgenomgångar i vårt län För vem? Alla patienter > 65 år och med mer än 5 läkemedel vid - läkarbesök i öppenvård - annan vårdkontakt med läkare (t.ex. receptförnyelse) där inte läkarkontakt har funnits det senaste året - påbörjad hemsjukvård, sedan årligen - inflyttning i SÄBO, sedan årligen - inskrivning i slutenvård Två varianter Enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång SOSFS 2012:9 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården

30 Läkemedelsgenomgångar Enkel läkemedelsgenomgång hur? Gå igenom LM-listan med patienten, bedöm njurfunktionen Bedöm om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker Åtgärda snabblösta problem Behövs en fördjupad LMG/uppföljning? Ge patienten - anpassad information och - en uppdaterad läkemedelslista SOSFS 2012:9 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården

31 Läkemedelsgenomgångar Fördjupad läkemedelsgenomgång när? Vid kvarstående läkemedelsrelaterade problem - eller misstanke - efter en enkel läkemedelsgenomgång Minst en gång per år för personer i: - SÄBO - Ordinärt boende, 65 år och äldre, med hemsjukvård SOSFS 2012:9 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården

32 Läkemedelsgenomgångar Fördjupad läkemedelsgenomgång hur? Faktainsamling Uppdaterad läkemedelslista (från enkel läkemedelsgenomgång) Symtomskattning Phase 20 i tre varianter Provsvar Blodtryck, puls, vikt och längd Beräkna absolut GFR vid behov Interaktionskontroll Fallrisk SOSFS 2012:9 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården

33 Symtomskattning Phase 20 för vårdpersonal - patient intervjuas på SÄBO / i hemsjukvård Version för SÄBO och hemsjukvård då patienten inte har kognitiv svikt

34 Symtomskattning - PHASE-Proxy Används vid svår kognitiv svikt

35 Symtomskattning - PHASE-20 patientversion patienten fyller i själv Lämplig i ordinärt boende för adekvat person

36 Registrering i NCS Cross Görs i läkemedelslistan - fördel - alla kan se, oavsett klinik Statistiken för kvalitetsmålet tas ut via denna registrering

37 Där läkemedelsgenomgångar kan göras med stöd av regionens apotekare Primärvård SÄBO (fysiskt team, telefon, skype, video, distans) - Hemsjukvård (genomföra patientsamtal tillsammans med anhörig/ssk) - Ordinärt boende (genomföra patientsamtal gärna tillsammans med anhörig) (Slutenvård) Apotekarna gör journalanteckning i NCS Cross

38 Möjlighet till visst stöd av regionens apotekare i primärvården En apotekartjänst - två RVN-anställda apotekare stödjer, utan kostnad, hälso- och vårdcentralerna med tillhörande SÄBOs Anna Berglin, leg. Apotekare anna.berglin@rvn.se Karin Öhlén, leg. Apotekare karin.ohlen@rvn.se Stödmaterial finns här /For-vardgivare/Lakemedel/Aldre-och-Lakemedel/