Långvarig smärta. Tänk annorlunda

Transkript

1 Långvarig smärta Tänk annorlunda

2

3 Läkarens attityd central sensitisering Jag känner mig inte trygg med diagnosen central sensitisering Jag känner mig inte trygg vid behandling av central sensitisering Jag tycker om att jobba med de här patienter

4 Hur hjärnan tolkar. tolkar i relation till något annat

5 Stanos e a. Postgraduate medicine 2016

6 Exempel på smärtsyndrom där central sensitisering spelar roll Fibromyalgi IBS Kronisk ryggsmärta Kronisk nacksmärta, whiplash Spänningshuvudvärk, migrän Kronisk bäckensmärta, kronisk prostatit Interstitiell cystit

7 Smärtnivå långvarig smärta central censitisering nociceptiv smärta Tiden til återhämtning

8 Kronisk smärta handlar inte om skada i vävnaden

9 identifiera långvarig smärta behandling akut smärta långvarig smärta

10 Fallbeskrivning 70 årig man - från ökade doser opioider för smärtor - först lokaliserade smärtor i axlar, höftleder. Senare mer generaliserade smärtor i hela kroppen. Diff diagnoser har gått från artrosrelaterade besvär - till PMR och malignitet. MR-undersökningar rygg och nacke. Axelröntgen. Läkemedelsresa från Alvedon via Citodon till Targinic, Oxykodon och under en period även Fentanylplåster. Diverse specialister konsulterades: höftledsplastik.

11 Forts fallbeskrivning Viktnedgång och muskelatrofi uppstår (låren) Allt mer nedstämd och till slut depressiv Invalidiserad patient, ingen energi Vid den tiden 60-80mg oxykodon per dygn. Fentanylplåster 25ug/timme.

12 Från akut smärta till långvarig smärta Med Clin N Am 100 (2016) 17 30

13 Med Clin N Am 100 (2016) 17 30

14 Störd central smärtmodulering leder till ökad smärta förstärkt signalering i uppåtgående banor defekt nedåtgående smärtinhiberande bansystem

15 prevalens långvarig smärta förekomst av långvarig smärta bland befolkningen i Sverige mellan 40-50% 25% av dem - svårigheter att leva med sin smärta de flesta patienter har initialt fått opioidbehandling under kortare eller längre tid prevalensen av långvarig smärta ökar

16 Vem löper ökad risk att få långvarig smärta? Individer med tidigare anamnes på långvarig smärta stress eller psykosocial ohälsa familj-anamnes med kronisk smärta, förekomst av depression / ångest

17 Reflektioner kring kommunikation med patienter Lyssna, lyssna, lyssna Acceptans. Utilization. Reframe. Suggestion ur: R Jason Yong (ed) e a, Pain Medicine, an essential review (2017)

18 Handläggning av långvarig smärta Läkarkontinuitet

19 Nyckelelement i identifiering och handläggning av individer med kronisk smärta Stanos e a. Postgraduate medicine 2016

20 Assessment of patient with chronic pain how pain affects patient Activity how patients Cope with their pain how patients Think about their pain how pain Upsets their mood how pain affects their interaction with People Stanos e a. Postgraduate medicine 2016

21

22 Stanos e a. Postgraduate medicine 2016

23 Kartlägga comorbiditet depression ångest socioekonomisk situation

24 Andra metoder att diagnosticera central sensitisering Sensitivitet 82.8% Specificitet 54,8% Clin J Pain 2015;31:

25 Clin J Pain 2015;31:

26 Primary care clinicians report concern about opioid pain medication misuse, find managing patients with chronic pain stressful, express concern about patient addiction, and report insufficient training in prescribing opioids. Beliefs and attitudes about opioid prescribing and chronic pain management: survey of primary care providers. J Opioid Manag. 2014;10 (6):

27

28 n engl j med 373;22 nejm.org november 26, 2015

29 1996: marknadsföring Oxykodon USA

30

31 Sweden BMJ 2015;350:g6380

32 Ingen evidens att opioider är effektiva mot långvarig smärta We identified no studies of long-term opioid therapy for chronic pain versus no opioid therapy or nonopioid therapies that evaluated effects on pain, function, or quality of life at 1 year or longer. Most placebo-controlled, randomized trials were shorter than 6 weeks, and almost all were increased risk for overdose increased risk opioid abuse and dependence increased risk fractures increased risk myocardial infarction increased risk of use of medication to treat sexual dysfunction shorter than 16 weeks. Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Therapy for Chronic Pain Ann Intern Med. 2015;162: doi: /m

33 Analgesic efficacy of opioids in chronic pain: recent meta-analyses there is no evidence to support the sole preferential use of opioids CNCP comprises not only somatic nociceptive mechanisms but is largely dependent on psychological and social variables such as learning, conditioning, cognition, affect, emotions, social and cultural influences, financial aspects of the health care system, litigation and others (Stein, 1997; 2013). British Journal of Pharmacology (2015)

34 Opioider, vanliga biverkningar (långtidsanvändning) kognitiv påverkan, sedering, trötthet, konfusion sömnstörningar nedstämdhet och depression sämre livskvalitet fördröjd återgång till arbete risk för missbruk och beroende för tidig död? ökad sjukvårdskonsumtion tveksam analgetisk effekt opioid-inducerad smärta (hyperalgesi, allodyni, central sensitisering?) efter Klaus Stein, Elsa Ekelin

35

36

37

38

39 Morbidity and Mortality Weekly Report March 17, 2017 Vol. 66 No. 10

40 PREVALENS LÅNGVARIG SMÄRTA FÖRSKRIVNING AV OPIOIDER samband mellan prevalens och förskrivning?

41 Kan opioider orsaka central sensitisering? allodyni hyperalgesi central sensitisering?

42

43

44

45

46 Central sensitisering

47 Hur går det med min patient?

48

49 Effektivitet av farmakologisk behandling Number needed to treat amitryptilin 1 duloxetine 2 pregabalin 3 oxycodone 4 30% reduktion av smärta vid fibromyalgi 50% reduktion av smärta vid fibromyalgi 50% reduktion av smärta vid fibromyalgi 4,9 8 low quality evidence 7-14 high quality evidence no evidence 1) Häuser, W., Wolfe, F., Tölle, T. et al. CNS Drugs (2012) 26: ) Lunn MPT, Hughes RAC, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 3) Derry S, Cording M, Wiffen PJ, Law S, Phillips T, Moore RA. Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 4) Gaskell H, Moore RA, Derry S, Stannard C. Oxycodone for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

50 Samsjuklighet långvarig smärta 80% - depression 24% - history of abuse sexuell abuse 6x more likely Clin J Pain 2015;31:

51 Lancet 2014; 384:

52 Take home Smärtförklaringens betydelse Förhoppningen är att den problematiska smärtpatienten blir mer begriplig Tabletter är inte det väsentliga - allians med patienten Med ny inspiration ta hand om våra smärtpatienter