Kronisk smärta biopsykosocialt perspektiv

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Kronisk smärta biopsykosocialt perspektiv"

Ellen Bergqvist
för 8 år sedan
Visningar:

Kronisk smärta biopsykosocialt perspektiv..smärt klassificering Björn Gerdle Professor, Verksamhetschef (bjorn.gerdle@liu.

Anatomisk del av kroppen Förmodad etiologi Avsaknad av tydliga kriterier för en viss diagnos Stora överlappningar mellan olika diagnoser Kategorisering av smärta Baserat på patofysiologiska

1 Kronisk smärta biopsykosocialt perspektiv..smärt klassificering Björn Gerdle Professor, Verksamhetschef Smärt- och rehabiliteringscentrum, US Rehabiliteringsmedicin, IMH, Linköpings Universitet Linköping Pietro d Abano ( ) Carl von Linné ( ) Diagnoser vid smärtor Duration Anatomisk del av kroppen Förmodad etiologi Avsaknad av tydliga kriterier för en viss diagnos Stora överlappningar mellan olika diagnoser Kategorisering av smärta Baserat på patofysiologiska mekanismer Nociceptivsmärta(vävnadsskadesmärta) Neuropatisk smärta(neurogen smärta, nervsmärta) Psykogen smärta Idiopatisk smärta Behov av mekanismbaserade diagnoser en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är subjektivt Intensitet Kvalitet Tidsförlopp Påverkan Personlig mening Några aspekter hos smärtor Sensoriska (tex intensitet, karaktär) Emotionella (tex ångest, depression) Kognitiva (tex tankar om smärtan) Kan bara bedömas indirekt! Beteenden (texskyddaskadeområdet, sjukskrivning, träna, äta smärtstillande) 1

2 Nödvändigt tecken/symptom Sjukdom i sig Akut smärta 3-6 månader Kronisk smärta Vardagshändelser Benigna sjukdomar Aftonbladet Hälsa Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does (McCaffery 1972) Förändrad smärtmodulering vid kronisk nacksmärta (Koelbaek Johansen et al. Pain 83:229-34, 1999) Nociceptorer Plasticitet!!!! Förstärkning!!! (From Coutaux et al. Jont Bone Spine 72: , 2005) Nociceptorer är sensoriska neuron som aktiveras av nociceptiva (vävnadsskadliga) stimuli A-δ(delta) fibrer Tunn myelinisering, 4-30 m/s Skarp snabb smärta (DeLeo. J Bone Joint Surg Am 88:58-62,2006) C-fibrer(ca 70%; 2 olika typer) Omyeliniserade; 0,4-2m/s Långsam molande diffus 2

Pain 83:229-34, 1999) Nociceptorer Plasticitet!!!! Förstärkning!!! (From Coutaux et al.

Kronisk muskelsmärta (Mikrodialys av muskulaturen) The trapeziusmuscle chronic trapezius myalgia (n=37) chronic widespread pain (n=19) healthy controls (n=22) Ökade koncentrationer av: Serotonin

3 Kronisk muskelsmärta (Mikrodialys av muskulaturen) The trapeziusmuscle chronic trapezius myalgia (n=37) chronic widespread pain (n=19) healthy controls (n=22) Ökade koncentrationer av: Serotonin Pyruvat Laktat Glutamat Kalidin I vissa patientgrupper också: IL-6, Kalium 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Two-fold changes of identified proteins (n=97) compared to CON (%) 100% 50% 31% (Olausson et al, submitted) Identified Chronic trapezius myalgia Chronic widespread pain Possible reasons Nociceptive processes Metabolic processes Secondary consequences Fitness level Primär hyperalgesi beror på perifera mekanismer (perifer sensitisering) Central sensitisering akut och kroniskt Andra plastiska förändringar Dvs inbyggda förstärkningsmekanismer Rygh et al Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2005; 125: K. Okuse / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 39 (2007) Sekundär hyperalgesi beror framförallt på centrala mekanismer Ökad känslighet på ryggmärgsnivå Rygh et al Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2005; 125: C=controls W= whiplash F= fibromyalgia (Banic et al. Pain 107:7-15, 2004) 3

(Olausson et al, submitted) Identified Chronic trapezius myalgia Chronic widespread pain Possible reasons Nociceptive processes Metabolic processes Secondary consequences Fitness level 2013-11-22 14

4 Central sensitisering Inte bara fibromyalgi uppvisar central sensitisering Enligt IASP (Loeserand Treede, 2008) Increased responsiveness of nociceptiveneurons in the central nervous system to their normal or subthreshold afferent input. I en kommentar : This also includes increased responsiveness due to dysfunction of endogenous pain control systems. också förändringar hjärnans nedstigande kontroll av nociceptiva processer i ryggmärgens bakhorn Kliniskt hyperalgesi (tryck, värme, kyla) Vid akuta smärtor: klingar av när skadan eller inflammationen läker. (Nijs et al., 2010) Ett flertal bansystem leder nociceptionen till hjärnan! (Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen 2010) Tractus spinothalamicus Tractus spinoreticularis Tractus spinomesencephalicus Tractus spinobrachialis Tractus spinohypothalamicus Tractus spinocervicalis Postsynaptisk bana i ryggmärg 21 (Almeida et al. Brain Research 1000:40-56, 2004) Tractus spinomesencephalicus Postsynaptisk Tractus Tractus spinothalamicus spinohypothalamicus Tractus spinoreticularis bana i ryggmärgen Tractus spinobrachialis spinocervicalis Smärtmatrix i hjärnan. vid Fibromyalgi Minskad volym av grå substans Förändrad kemisk sammansättning Förändrad aktivering av flera områden (fmri) Är kommunikationen mellan centra i smärtmatrix påverkbar? Ickefarmakologisk behandling Förändringar i kommunikationen förbättringar av smärtan hos fibromyalgipatienter Förändrad kommunikation - förstärkt kommunikation mellan regioner som processar smärta - minskad kommunikation mellan regioner som hämmar smärta (Apkarian et al Eur J Pain 9: , 2005) (Napadowet al 2012) 24 4

också förändringar hjärnans nedstigande kontroll av nociceptiva processer i ryggmärgens bakhorn Kliniskt hyperalgesi (tryck, värme, kyla) Vid akuta smärtor: klingar av när skadan eller inflammationen

(Baliki et al 2012) Subakut ryggsmärta som följdes med upprepade fmri under 1 år För de som ej blev bättre förändringar i grå substans 25 Borsook et al.

1186/1744-8069-3-25 Gliacells (90% of the cells in CNS) Descenderande kontroll av ryggmärgen Hämmande nettoeffekt Stimulerande nettoeffekt (Tracey &

5 (Baliki et al 2012) Subakut ryggsmärta som följdes med upprepade fmri under 1 år För de som ej blev bättre förändringar i grå substans 25 Borsook et al. Molecular Pain 2007, 3:25 doi: / Gliacells (90% of the cells in CNS) Descenderande kontroll av ryggmärgen Hämmande nettoeffekt Stimulerande nettoeffekt (Tracey & Mantyh 2007) (Chiang et al 2012) Endogena Opioider(kroppseget morfin) Endocannabinoider Endorphins Enkephalins Dynorphins Endomorphins Major sites of endogenous opioid production and opioid receptors. (Koneruet al. Global Journal of Pharmacology, 3 (3): , 2009) 5

Psykologiska faktorer interagerar (dubbelriktat) med smärta och smärtbeteenden Depression och depressiva symptom Smärtrelaterad rädsla och ångest Coping (katastrofierande) Hjälplöshet Self-efficacy

acceptera patientens upplevelse av sin smärta och situation (det gör så ont som patienten anger!) Bemötandet.

6 Psykologiska faktorer interagerar (dubbelriktat) med smärta och smärtbeteenden Depression och depressiva symptom Smärtrelaterad rädsla och ångest Coping (katastrofierande) Hjälplöshet Self-efficacy Beredskapen för förändring Accepterande Många patienter med långvarig smärta upplever sig missförstådda och misstrodda Ett empatiskt förhållningssätt är som alltid viktigt Det är nödvändigt att acceptera patientens upplevelse av sin smärta och situation (det gör så ont som patienten anger!) Bemötandet.. Placebo och Nocebo Samsjuklighet (comorbiditeter) Förväntningar Ökad förekomst av depressiva symtom och ångest hos personer med kronisk smärta Endogena Opioider Ångest Cholecystokinin (CCK) Men. 60 % normala värden för ångest och depression 18 % högavärdenpåbådeångestochdepression 22 % högavärdenpåantigen ångestellerdepression (baserat påca 4300 patienterremitterade till Smärt-ochrehabiliteringscentrum, Linköping) Placebo Nocebo Linköping University Sid Linköping University Sid 34 EN NORMAL SMÄRTPSYKOLOGI Somatisering ett oklart begrepp Majoriteten av patienterna Lipowski:...the tendency to experience and communicate somatic distress and symptoms unaccounted for by pathological findings, to attribute them to physical illness, and to seek medical help for them Personer med primära psykiatriska och psykologiska tillstånd kan också drabbas av smärta Fysiska symptom som uttryck för en intrapsykiskkonflikt Många symtom En mer komplicerad situation Linköping University Sid 36 6

7 Sammanhangetspelarroll... Depressivitet Ångest Symptom ICF Kroppslig funktion Smärta Tankar, Förväntningar, Coping, Acceptansoch Rädslor Hurman tar det (hantering) Kroppslig funktion och personliga faktorer ADL, Familj, Arbete och Fritid Deltagande Aktivitet, delaktighet och omgivning Livskvalitet och Hälsa Livet Samspel mellan neurobiologi, psykologiska och sociala faktorer Vilket är viktigast för kroniska smärtor perifera eller centrala mekanismer? Omgivning Psykosocial bakgrund Ett system! Förmodligen driver den perifera nociceptionen de centrala förändringarna för huvuddelen av patienterna Nociceptivt inflöde Uppmärksamhet Förväntan Värdering De flesta patienter med höftledsartros blir smärtfria efter operation (dvsnär man eliminerat det perifera nociceptivainflödet) Neurokognitiva processer SMÄRTA Litteratur The Phenomenon ofpain. Marchand S. IASP press 2012 Understanding Pain exploring the perception ofpain. Cervero F. The MIT Press, Cambridge, Massachusetts, London England, 2012 Metoder för behandling av långvarig smärta-en systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 177/del 1 (särskilt kapitel 1, 5, 6 och 10) 2006 (via samt Rehabilitering vid långvarig smärta. SBU rapport 198, 2010 (via Rehabiliteringsmedicin- teori och praktik (Redaktörer: Borg J, Gerdle B, GrimbyG & Stibrant Sunnerhagen K), Studentlitteratur, 2006 (ca 1/3 specifikt om smärta) Att förstå patienter med smärta. Steven Linton, Studentlitteratur, 2005 (i huvudsak om psykologiska aspekter) Smärtahos barn ochungdomar. Jylli & Olsson, Studentlitteratur 2001 Smärtahos äldre. Haegerstam, Studentlitteratur 2007 Om smärta ett fysiologiskt perspektiv, Norrbrink C & Lundeberg T (red), Studentlitteratur 2010 (Tracey & Mantyh 2007) Referenslitteratur Chronic Pain an integrated Biobehavioral approach. Flor H & Turk DC, IASP press 2011 Science of Pain, Basbaum & Bushnell (eds), Elsevier 2009 Wall and Melzack'sTextbook of Pain, McMahon &Koltzenburg (Eds), 5th ed (referenslitteratur) PharmacologyofPain (Eds. Beaulieu et al) IASP Press

Arbete och Fritid Deltagande Aktivitet, delaktighet och omgivning Livskvalitet och Hälsa Livet 2013-11-22 37 Samspel mellan neurobiologi, psykologiska och sociala faktorer Vilket är viktigast för

Relevanta dokument

SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg

SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg 20 % av befolkningen har måttlig till svår långvarig smärta. 20-40 % av besöken i primärvärden är föranledda av smärta, hälften