SLUTRAPPORT Samverkansprojekt äldre med stimulansmedel Rehabenheten och distriktsvården, Tranås Vårdcentrum Hemtjänsten, Tranås Kommun

Transkript

1 1 SLUTRAPPORT Samverkansprojekt äldre med stimulansmedel Rehabenheten och distriktsvården, Tranås Vårdcentrum Hemtjänsten, Tranås Kommun Bakgrund Landstinget och kommunen upplever att samverkan kan förbättras kring Esther inom följande områden: kommunikation/informationsöverföring, samsyn i rehabiliteringsärenden och kunskap i omvårdnad. Projektets målsättning Förbättrad omvårdnad för den multisjuke och vårdprevention för äldre. Implementering av länsövergripande vårdprogram för fall-nutrition-tryck. Ökad samverkan med gemensam värdegrund. Tidsplan 6 månader x 3. Ansökan om nya stimulansmedel görs efter sex månader. Omgång 1 - Sen vår/höst 2008, 4 hemtjänstgrupper på Berget. Omgång 2 - Våren 2009, 3 hemtjänstgrupper distrikt Sydväst. Omgång 3 - Hösten 2009, 6 hemtjänstgrupper distrikt Norr/Sydöst. Projektets storlek 133 hemtjänstpersonal varav 95 undersköterskor, Tranås kommun. Ca 40 personal från distriktsvården och rehabenheten, Tranås Vårdcentrum. Ca 300 patienter/månad inskrivna i hemsjukvård. 403 patienter, varav 131 män, med hemtjänst under projekttiden Rehabenheten och distriktsvården har vardera haft 30% ersättning med projektmedel. 6 coacher, varav 4 är från landstinget. Projektorgansisation Övergripande projektansvar: primärvårdschef respektive socialchef/äldreomsorgschef. Styrgrupp: enhetschefer från distriktsvård respektive rehabiliteringsenhet från landstinget och enhetschefer för biståndshandläggare och nattpersonal, MAS från kommunen. Projektgrupp: projektledare från landstinget och kontaktpersoner från distriktsvård, rehabiliteringsenhet och från aktuella hemtjänstgrupper, biståndshandläggare (ej i delprojekt I), arbetsledare för hemtjänstpersonalen. Projektets planeringsfas HPR-metod (Health care process reengineering) används för att ge verktyg åt projektets planering. Workshopar ingår i projektets planeringsfas. Delprojekt I 3 workshopar halvdagar Delprojekt II 2 workshopar halvdagar

2 2 Delprojekt III 1 workshop heldag I tvärprofessionella grupper kartläggs patientvärden, samarbetspartners, problemområden, mål och åtgärdsförslag. Resultatet blir en konkret handlingsplan som blir grunden till projektets genomförandefas. Chefer deltar när handlingsplanen upprättas. Handlingsplanen är grupperad i följande målområden: Dessa områden visar sig vara aktuella för samtliga hemtjänstgrupper. - Kontaktmannaskap/kontinuitet - Rörelsebehov/prevention - Omvårdnad - Vårdplanering - Informationsöverföring Projektets genomförandefas/aktiviteter Aktiviteter som har anordnats inom handlingsplanens målområden är: - 6 workshopar för fallprevention, halvdagar - 6 halvdagar med stationsträning för nutrition, kompressionslindning, trycksårsprevention och förstoppning. - Utbildning i palliativ vård av palliativa teamet, halvdag för samtliga hemtjänstgrupper - Delegering av insulinpatienter. Utbildning av diabetessköterska och praktisk handledning. Projektets resultat Kontinuitet Alla tre distrikten på distriktsvården har infört kontinuitetstavlor för att skapa en översyn över hur varje vecka ser ut. Tavlorna har tillkommit efter denna mätning och idag finns en ökad sammanhängande kontinuitet flera dagar i sträck. En patientansvarig distriktssköterska för Esther har ej uppnåtts. Vid distriktsvårdens omorganisering hösten 2010 ingår detta i planeringen. Den totala upplevelsen av kontinuitet är ändå att den efter projektet är bättre. Rörelsebehov/prevention Hemtjänsten har upplevt genomförande av fallpreventionsworkshopar och uppföljningar övervägande positivt. Handlingsplaner och material som checklista och informationsbroschyr finns tillgängligt för att underlätta fortsatt arbete. Flera av hemtjänstgrupperna har börjat använda resultattavlor och kan på ett enkelt sätt uppmärksamma arbete kring Esthers fallolyckor. Riktlinjer för samverkan finns för hantering av fallrapporter i Cosmic. En ny mall/nytt dokument, rehabplan, har skapats för att förtydliga information och skapa kontinuitet med hemtjänsten vid uppföljningar. Se bifogad mätning antal fallrapporter.

3 3 Fallrapporter Antal Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Månader Omvårdnad Fallregistrering på vårdcentralen Tranås Stationsdagarna för hemtjänsten har upplevts positiva av hemtjänstpersonalen. Ett önskemål från alla är repetitionsdagar. Hemtjänstgrupper har fått informationspärmar innehållande material om nutrition, kompressionsbehandling, trycksårsprevention och förstoppning. Utbildning i palliativ vård pågår fortfarande. I samband med denna utbildning får personalen vårdprogram till grupplokalen. Ett samarbetsavtal har tagits fram mellan kommun och primärvård gällande insulindelegering. Esther som har insulinbehandlad diabetes och får hjälp av hemtjänsten har i alla hemtjänstgrupper utom två, kunnat få sitt insulin av hemtjänstpersonal. I dessa två undantagsgrupper saknas till stor del kompetensen undersköterska, vilket är ett minimum för delegering. Idag är tio patienter aktuella för delegering. Några av dessa har insulin vid flera tillfällen/dag. Om vi gör en grov kalkylering, så är det vid drygt 4500 tillfällen under ett år som dessa patienter slipper dubbelbesök. Alla hemtjänstgrupper har fått utbildning i diabetesvård oavsett om man tar över insulingivning eller inte. Vårdplanering En ny mall/nytt dokument, en s k checklista har skapats för att förbättra information och planering vid hemgångar från slutenvården. Den används av biståndshandläggare och distriktssköterskor med syfte att säkerställa vårdkedjan. Den används idag, saknar en slutlig utvärdering. Uppfräschning av rutiner för synergirapportering har genomförts. Pågående arbete med revideringar av landstingets material i Esthers patientpärm.

4 4 Informationsöverföring Mötesrutiner mellan samtliga distrikt och hemtjänstgrupper är infört. Rehabpersonal kan närvara vid behov. Träffarna skiljer sig mellan de olika områdena beroende på hemtjänstens behov. Det är korta planerade vardagsmöten, besök av hemtjänstrepresentanter på distriktssköterskemottagningen varannan vecka, eller besök av distriktssköterska hos hemtjänsten varje vecka. Rutin för revidering av telefonlistor mellan huvudorganisationerna är införd. Röstbrevlådor har installerats hos alla distrikten. I samtliga hemtjänstgrupper utom en, har fax installerats. Detta har lett till minskad belastning på distriktssköterskemottagningens akuttelefon och rätt information kommer via rätt kanaler. Tillgängligheten för hemtjänsten har på så vis också ökat. Landstinget har deltagit vid utformande av rutiner gällande informationsöverföring av ickeakut karaktär, som kan gå via kontaktman. Reflektioner Projektet utgör en grund för samverkan runt Esther och för fortsatt långsiktigt kvalitetsarbete. Vi har skapat en baslinje för mätningar, som löper över tid. Vi planerar att bl a jobba vidare med fallpreventivt arbete, t ex åtgärdsregistrering i Cosmic för statistikmöjlighet genom Diver. Senior Alert startar Önskvärt vore en samlad databas för antal riskbedömningar - antal fallrapporter och antal åtgärder. Arbetet skulle bli mer lättöverskådligt och underlättas vid resultatuppföljningar. Samverkan planeras mellan distriktsvården och rehab för förtydliganden av flöden för åtgärder vid riskbedömning, DFRI, i vårdpreventionsarbetet. Det har varit svårt att hitta en enkel metod för mätning av antal utförda rehabplaner. Vi arbetar vidare med statistikmöjligheter i Cosmic, utseende på dokumentet och implementering hos övriga kollegor. Det finns en osäkerhet inför framtiden p g a vårdval och medförda organisationsförändringar. Det är stora skillnader mellan HSL och SoL och kulturskillnader mellan huvudorganisationerna. I planeringsfasen är det viktigt att träffas och tillsammans skapa ett kontrakt för hur vi ska samarbeta, hur mötena i projektet ska se ut, struktur och vilken teknik som används. Egenansvar och stöttning av chefer är avgörande för att projektet ska kunna utvecklas. Det har varit svårt att få en jämn ansvarsfördelning. Landstinget har saknat en och samma koordinator från kommunen under hela projekttiden. Det har varit en övervägande positiv inställning till att träffas och utbyta erfarenheter för ökad förståelse och här fyller hospiteringen sin funktion. Ca 15 personal på landstinget har hospiterat hos kommunen under projekttiden, vice versa betydligt fler. Under sista delprojektet har landstinget bytt datasystem vilket har haft högsta prioritet och påverkat det dagliga arbetet. Handlingsplanen har fungerat som ett levande dokument med hjälp av färgmarkeringar för förbättringsarbetenas status och med kontaktperson för respektive förbättringsarbete. Det är mycket viktigt med deadlines. Distriktsvården och rehabenheten har skapat en struktur för att samla pågående PGSA-hjul i gemensam datafil. Denna metod kommer även att kunna användas vid annat kvalitetsarbete och utvecklas vidare, bl a med en linjär tidsplan. I första och andra delprojektets början gjordes en nulägesanalys i esmaker. Vårdcentralen hade en personal med behörighet att använda programmet. I kommunen fanns ingen personal. Svarsfrekvensen var låg, säkerligen beroende på ovana hos många att använda mail. Coacherna har en viktig roll. De fungerar som verktygsmakare, fokuserar på lösningar och kan vid behov vara bollplank. De har haft olika uppdrag vid de workshopar som anordnats både under planeringen och genomförandet av projektet.

5 5 Hur går vi vidare? Ett möte planeras med projektets styrgrupp från kommun respektive landsting, , för uppföljning och fortsatt samverkan. Ett förslag från landstinget är, att skapa ett lokalt nätverk från båda huvudmännen kring Esther, för att utvecklas och bibehålla de förbättringar som åstadkommits i projektet. För detta behövs ett styrkort för tydlig struktur. En tanke kan vara att vi arbetar intensivt med ett område i handlingsplanen under en tidsbestämd period för att få rutiner att sätta sig Maria Johansson, leg distriktsarbetsterapeut maria.e.johansson@lj.se