Njurar och diabetes. Karl Dreja Specialistläkare Njurmedicin och Internmedicin Sektionschef Njurmedicin Skånes universitetssjukhus Lund

Transkript

1 Njurar och diabetes Karl Dreja Specialistläkare Njurmedicin och Internmedicin Sektionschef Njurmedicin Skånes universitetssjukhus Lund

2 Njurar och diabetes Epidemiologi Prevention Patientselektion Målvärden Orsaker till sjukdom Behandling Nyinsjuknande Multisjuka

3 Incidens patienter/år % Glomerulonefrit diabetes hypertoni

4

5 Diabetes mellitus förekomst 5% 11% 20% 9% 16% 24% Förekomst 10% Diabetes är den vanligaste orsaken till njursvikt

6 Kronisk njursjukdom 12% 14%? 8% 12% 7% 10% 12% Förekomst 8% Kronisk njursjukdom andel förlorade år i livet

7 Antal individer över 60 år lågutvecklade länder medelutvecklade länder utvecklade länder World Population Ageing

8 Bodil 58 Bodil är journalist och söker pga gikt. Hon berättar att både hennes mor och far dött i sextioårsåldern av hjärtsjukdom eller stroke. Modern hade diabetes. Inför besöket har hon gjort 24h-blodtrycksmätning som visar 137/89 mmhg dagtid, 120/77 mmhg nattetid. Hon har slutat röka för två år sedan och motionerar regelbundet. Medicin: Enalapril 10mg x1, Amlodipin 10 mgx1 BMI 28 P-Glc 6,1 mm IGT / prediabetes HbA1C 44 mmol/mol Glukosbelastningstest Kreatinin 78 um egfr (medel)? U-Alb/krea 14 g/mol mät om?

9

10 Rekommendationer enligt Svensk Förening för Diabetologi Denna rekommendation utgår ifrån målsättningen att minska riskerna för mikrovaskulära komplikationer (ögonskador, njurskador, nervskador) inom en period av år. Sambandet mellan HbA1c och mikrovaskulära komplikationer är väl belagd. Ska man vara riktigt korrekt borde målvärdet för typ 1 vara 48 mmol/mol eftersom det är då risken för retinopati börjar öka och det värde som används för att ställa diabetesdiagnos

11 Bodil 58 24h-blodtrycksmätning visar 137/89 mmhg dagtid, 120/77 mmhg nattetid. Riktvärden

12 End Stage Renal Disease 300 mg/g = 34 g/mol Left panels show results for general population cohorts, and right panels for high risk cohorts. Dots represent statistical significance, triangles represent non significance, and shaded areas are 95% confidence intervals. Kidney Int Jul; 80(1): Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes in both general and high-risk populations. RT Gansevoort et al

13 Fig 4. IDNT 1647 patient randomized to Irbesartan, 300 mg/d, Amlodipine, 10 mg/d or matched placebo. Kaplan-Meier analysis of doubling of baseline serum creatinine level, serum creatinine level of 6.0 mg/dl (530 μmol/l), or the development of end-stage renal disease by level of proteinuria change in the first 12 months. Proteinuria reduction and progression to renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy American Journal of Kidney Diseases, Volume 45, Issue 2, 2005,

14 Albuminuria changes are associated with subsequent risk of end-stage renal disease and mortality Juan Jesús Carrero, Morgan E. Grams, Yingying Sang, Johan Ärnlöv, Alessandro Gasparini, Kunihiro Matsushita, Abdul R. Qureshi, Marie Evans, Peter Barany, Bengt Lindholm, Shoshana H. Ballew, Andrew S. Levey, Ron T. Gansevoort, Carl G. Elinder, Josef Coresh Kidney International (2017) Volume 91, Issue 1, Pages

15 Njuren i det metabola syndromet Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysis of the ONTARGET and TRANSCEND studies. Schmieder et al Diabetologia Oct;57(10): ONTARGET: ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (25620 patients) TRANSCEND: Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ace intolerant subjects with cardiovascular Disease (5926 patients) Pre-Diabetes, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk Grundy SM, J Am Coll Cardiol. 2012;59(7):

16 Mortality and morbidity in relation to changes in albuminuria, glucose status and systolic blood pressure: an analysis of the ONTARGET and TRANSCEND studies. Schmieder et al Diabetologia Oct;57(10): ONTARGET: ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (25620 patients) TRANSCEND: Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ace intolerant subjects with cardiovascular Disease (5926 patients)

17 TGF Proteinuri protein salt glucose Endotelskademarkör? Belastning på prox tubuli Ökat saltupptag (ENaC)

18 Albuminuri Stark oberoende riskfaktor för njursjukdom och kardiovaskulär sjd Redan låggradig albumin är en stark riskfaktor Höggradig albuminuri kan tala för alternativa diagnoser (>100 g/mol?) Proteinuri är skadligt för njurtubuli Stor individuell variabilitet Mät om BEHANDLA

19 Prediabetes and Risk of Glomerular Hyperfiltration and Albuminuria in the General Non-Diabetic Population: A prospective Cohort Study Melsom T, Schei J, Stefansson VT, Solbu MD, Jenssen TG, Mathisen UD, Wilsgaard T, Eriksen BO Am J Kidney Dis Jun;67(6):841-50

20 hyperfiltration TGF Tubuloglomerulär feedback vasodilatation högre GFR proteinuri Na glucose SGLT2i

21 Kan man behandla albuminuri? ACE-hämmare Angiotensinreceptorblockare Dos? Provtagning? Aldosteronhämmare Spironolakton, Eplerenon, Finerenone Resonium? Patiromer /Veltassa? Nya diabetesläkemedel SGLT2i, GLP-1a, DPP4i Blodtrycksbehandling Viktnedgång

22 Göran 44 år Arbetar som inköpschef. Fick diagnos diabetes mellitus typ 2 för tre år sedan. Är frisk för övrigt. Mycket god effekt av fysisk aktivitet och viktnedgång (från 84 till 79 kg). Mår väl och kommer på kontroll. Behandling: Omeprazol 20 mg vb, Metformin 500 mg x2, Ramipril 2,5 mg x1. HbA1C 45 mmol/mol Individuellt mål, <42? Kreatinin 95 mikrom egfr (medel) U-Alb/krea 34 g/mol Mät om. Öka Ramipril Blodtryck 147/94 mmhg Mål 130/80? Mät om. 24h-mätning?

23 Odds ratios for incident CKD and albuminuria at 8 years after the baseline examination participants from the Oike Health Survey, examined 2001 and 2009 MHNO metabolically healthy nonobesity MHO metabolically healthy obesity; MANO metabolically abnormal nonobesity; MAO metabolically abnormal obesity. Variable MHNO MHO MANO MAO Incidence of CKD 56/2122 8/302 30/445 29/267 Unadjusted 1.00 (Reference) 1.00 (0.44 to 2.01) 2.67 (1.67 to 4.50 (2.78 to 7.12)** 4.18)** Adjusted 1.00 (Reference) 0.83 (0.36 to 1.72) 1.44 (0.80 to 2.57) 2.80 (1.45 to 5.35)* Albuminuria Unadjusted 1.00 (Reference) 1.93 (0.43 to 6.21) 3.07 (1.12 to 7.83)* 11.4 (5.22 to 25.8)** Adjusted 1.00 (Reference) 1.65 (0.36 to 5.57) 1.62 (0.50 to 5.00) 6.29 (2.05 to 19.6)** Adjusted for age and sex smoking status and alcohol use, creatinine, uric acid, systolic BP, HDL cholesterol, and impaired fasting glucose or diabetes. Metabolically healthy obesity and risk of incident CKD. Hashimoto Y et al Clin J Am Soc Nephrol Apr 7;10(4):

24 Table 3. Changes in renal lesions and metabolic parameters after 24 months with diet and exercise intervention BMI Increased (n = 9) Stable (n = 12) Decreased (n = 27) egfr baseline ± ± ± 38.5 follow-up ± ± ± 41.8 ΔeGFR (%) 1.6 ± ± ± urine protein (g/24 h) Baseline 1.13 ± ± ± 1.24 follow-up 1.93 ± ± ± 1.00 Δurine protein (%) 28.8 ( 30.1 to 382.5) 20.2 ( 68.6 to 160.9) 51.3 ( 90.9 to 166.7) Obesity-Related Glomerulopathy: Body Mass Index and Proteinuria Shen, Chen, Chen, Xu, Li, Liu Clin J Am Soc Nephrol Aug; 5(8): P Metabolic parameters BMI Baseline ± ± ± 1.66 follow-up ± ± ± 1.82 ΔBMI (%) 8.01 ± ± 1.72 c 9.20 ± systolic pressure Baseline ± ± ± 12.3 follow-up ± ± ± 8.57 Δsystolic pressure (%) 8.1 ± ± ± diastolic pressure Baseline 87.3 ± ± ± 10.9 follow-up 89.0 ± ± ± 8.2 Δdiastolic pressure (%) 5.0 ± ± ±

25 Figure 2. Kaplan-Meier curves estimating time to kidney outcomes by surgery group and control group. Bariatric surgery is associated with improvement in kidney outcomes Alex R. Chang, Yuan Chen, Christopher Still, G. Craig Wood, H. Lester Kirchner, Meredith Lewis, Holly Kramer, James E. Hartle, David Carey, Lawrence J. Appel, Morgan E. Grams Kidney International, Volume 90, Issue 1, 2016,

26 Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Ahlqvist et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology / SAID - severe autoimmune diabetes ~DM1, LADA 2 / SIDD - severe insulin-deficient diabetes : högst förekomsten av retinopati. 3 / SIRD - severe insulin-resistant diabetes övervikt och allvarlig insulinresistens. hög förekomst av njurskada 4 / MOD - mild obesity-related diabetes överviktiga patienter, låg ålder 5 / MARD - mild age-related diabetes All New Diabetics in Scania cohort (ANDIS). Clusters were based on six variables (glutamate decarboxylase antibodies, age at diagnosis, BMI, HbA 1c, and homoeostatic model assessment 2 estimates of β-cell function and insulin resistance

27 CKD 3b- Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Ahlqvist et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018 ESRD

28 Siv 82 år Siv kommer på återbesök efter att ha vårdats på sjukhus för lunginflammation, hyperglykemi och hennes tredje hjärtinfarkt. Hon är trött, benödem och blir lätt andfådd. Behandling: NovoMix30 22E x2, Ramipril 5mg x1, Furix 40 mg x1, Waran,... HbA1C egfr(medel) U-Alb/krea Blodtryck 44 mmol/mol 16 ml/min/1,73m2 134 g/mol 142/89 mmhg

29 Siv 82 år Siv kommer på återbesök efter att ha vårdats på sjukhus för lunginflammation, hyperglykemi och hennes tredje hjärtinfarkt. Hon är trött, benödem och blir lätt andfådd. Behandling: NovoMix30 22E x2, Ramipril 5mg x1, Furix 40 mg x1, Waran,... HbA1C 44 mmol/mol Individualisera egfr(medel) 16 ml/min/1,73m2 Dialys? Vårdnivå? U-Alb/krea 134 g/mol prognostiskt? Blodtryck 142/89 mmhg individualisera

30 Decreased insulin requirement in relation to GFR in nephropathic Type 1 and insulin treated Type 2 diabetic patients T1D - 38% T2D - 51% Decreased insulin requirement in relation to GFR in nephropathic Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetic patients. Biesenbach G1, Raml A, Schmekal B, Eichbauer-Sturm G Diabet Med Aug;20(8):642-5.

31 Hypoglykemi vid njursvikt renal glukoneogenes lägre insulinnedbrytning Vad skall man göra? ansamling av läkemedel malnutrition falskt lågt HbA1c kortare erytrocytlivslängd

32 Det viktigaste är att du äter så mycket och så näringsrikt som möjligt. Helst skall du hålla igen med vätska och salt. Och socker, för diabetesens skull. Ta det försiktigt med fosfat. Det finns i bönor, ost, mjölk, choklad och nötter. Kaliumvärdet är högt så ta inte saltersättningsmedel, inte för mycket juice, färsk frukt och bär, okokta grönsaker och mejeriprodukter, men det sa jag redan. Blir det värre får så kan man pröva med proteinreducerad kost.

33 Njurmottagning Multiprofessionellt omhändertagande Njursviktskoordinator - kontaktsjuksköterska Sjuksköterska behandlingar Dialyssjuksköterska Kurator Läkare Dietist Sjukgymnast Arbetsterapeut

34 Njurar och diabetes Epidemiologi fokus på typ 2 DM Tidig diagnos, tidig behandling Individualiserade mål HbA1C, albuminuri, lipider Uppskatta risk Albuminuri Stark oberoende riskfaktor / skadlig Behandla (viktnedgång, blodtryck, diabetesmedel) Hypoglykemi Hög risk vid grav njursvikt