Trycksår på IVA. Berörda enheter. Syfte. Förebygga och behandla trycksår. Samt identifiera patienter som befinner sig i riskzonen.

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Trycksår på IVA. Berörda enheter. Syfte. Förebygga och behandla trycksår. Samt identifiera patienter som befinner sig i riskzonen."

Filip Fransson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Trycksår på IVA Berörda enheter Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus. Syfte Förebygga och behandla trycksår. Samt identifiera patienter som befinner sig i riskzonen. Bakgrund Trycksår är en komplikation som uppkommer vid sjukdom, vård och behandling. Detta ger konsekvenser för patienten ex onödigt lidande, lång tid på sjukhus, smärta. För hälso och sjukvården innebär det stor ekonomisk påfrestning Definition Ett trycksår är en lokaliserad skada av huden och/eller underliggande vävnad vanligtvis över benutskottt, som ett resultat av tryck eller tryck i kombination med skjuv. Klassifikation av trycksår Kategori (grad) 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck Intakt hud (Hel hud) med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott som inte bleknar vid tryck. Andra tecken som missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada. Kategori 1 trycksår kan indikera att personen är i riskzonen för att utveckla djupare trycksår. Kategori (grad) 2: Delhudskada som visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara intakt eller öppen/sprucken serumfylld eller blodfylld blåsa. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller en avskavning av huden. Kategori (grad) 3: Fullhudskada som även omfattar skada på, eller av underhudvävnad (subkutan) och som kan nå ner till, men inte genom, underliggande stödjevävnad (fascia). Subkutant fett synligt, men ben, sena eller muskler syns inte. Djupet på kategori 3 trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Kategori (grad) 4: Djup fullhudsskada Djup fullhudsskada vävnadsskada som involverar ben, sena eller muskler. Kategori 4 trycksår kan involvera muskler och stödjevävnad (t ex fascia, sena, ledkapsel) vilket gör det sannolikt att osteomyelit och osteoit uppstår. Blottade ben och muskler är synliga eller direkt palpabla. Per Marcusson Therese Grahn Berg 1 av 6

För hälso och sjukvården innebär det stor ekonomisk påfrestning Definition Ett trycksår är en lokaliserad skada av huden och/eller underliggande vävnad vanligtvis över benutskottt, som ett resultat

2 Korsben Hälarna Höftbenskammarna Sittbensknölarna Fotknölar Trycksårslokalisationer Genomförande Alla patienter på intensivvårdsavdelningen skall genomgå en riskbedömning enl. Nortonskalan i kombination med en klinisk bedömning av hudkostymen. Så fort det är möjligt. Patienter som ligger i riskzonen skall bedömas regelbundet. Intervention Vändschema, nutrition, vätska, anpassa ligg och sitt underlag. Hud Inspekteras dagligen, förändringar skall dokumenteras. Huden bör skyddas mot ex urin, faces svett. Inkontinens har visat sig utgöra en stor riskfaktor för uppkomst av tryckskador. Massage I en stor studie har det framkommit att patienter med hudrodnad över benuttskott hade lägre blodflöde efter massagen än före. Man har inte kunnat dokumentera positiva effekter av lokal massage över tryckskadan och därför rekommenderas det inte. Hudtemperatur Temperaturen visar en signifikant höjning efter 2 timmars stillaliggande jämfört med 11/2 timme (patienten blir svettig). Bör därför vända patienten ofta. Näringsstatus En plan för näringstillförsel på ett individuellt plan. Rörlighet Nedsatt rörlighet minskar syresättningen i vävnaden. Lägesändring Avlastning är den generellt viktigaste principen vid förebyggande av trycksår. Per Marcusson Therese Grahn Berg 2 av 6

Intervention Vändschema, nutrition, vätska, anpassa ligg och sitt underlag. Hud Inspekteras dagligen, förändringar skall dokumenteras. Huden bör skyddas mot ex urin, faces svett.

3 Tryckutjämning Tryckutjämnande material ska fördela trycket under patienten på så stor yta som möjligt. Behandling av trycksår Lolal sårvård kan indelas i fyra steg Sårrengöring. God sår och handhygien är viktig för att undvika smittspridning. Oftast räcker det att rengöra med ren rutin. Kranvatten och fabriks rena kompresser. Sårhålor rengörs bäst med urspolning med vanligt kranvatten, med undantag av djupa sår som penetrerar till sterila kroppshålor eller led. Bedömning/dokumentation av såret Eventuell upprensning av såret Lokalbandagering Bedömning och dokumentation Bör följa ett strukturerat schema för att man skall kunna följa sårläkningen och välja rätt förband. Beskrivning av såret Sårets djup. Ytligt, delhudskada, fullhudskada. Utseende Nekrotiskt, fibrinbelagt, granulerande, torrt, fuktigt luktar, smärtar osv. Är såret Infekterat, svullet, rodnad, värmeökat, koloniserat/infekterat ex MRSA. Läkningsstadium Läker, oförändrad, förvärras. Åtgärder Grad 1: Rodnad som ej försvinner vid tryck. Tryckavlasta hudområdet genom insättning av vändschema. Vändning av patient varannan timme. Pat får ej ligga på det röda området utan det måste avlastas för att ej bli värre. Skydda huden med Cavilon eller den tunna och genomskinliga Tegaderm. Huden skall hållas ren och torr. Grad 2-3: Ytlig epitelskada. Fullhudskada. Fortsatt vändschema och total avlastning. Förband Polymem eller Tegaderm Absorbent. Per Marcusson Therese Grahn Berg 3 av 6

Sårhålor rengörs bäst med urspolning med vanligt kranvatten, med undantag av djupa sår som penetrerar till sterila kroppshålor eller led.

4 Grad 4: Full hudskada med sårkavitet. Fortsatt vändschema och total avlastning. Läkarordination ex på förband Polymem wic sårfyllare + polymem över. Gradering av trycksår se bilaga 1. Referenser Lindholm, C., (2009). Sår, 5, Praktisk handbok i sårbehandling, Lanstinget i Värmland, (2010) Bilaga 1 Kategori (grad) 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck Kategori (grad) 2: Delhudsskada Kategori (grad) 3: Fullhudsskada Kategori (grad) 4: Djup fullhudsskada Per Marcusson Therese Grahn Berg 4 av 6

, (2009). Sår, 5, 101-138. Praktisk handbok i sårbehandling, Lanstinget i Värmland, (2010). 7-12.

5 Bilaga 2 Modifierad Nortonskala för bedömning av patienters risk att utveckla trycksår Poäng: A. Psykisk status... 4 Helt orienterad till tid och rum 3 Stundtals förvirrad 2 Svarar ej adekvat på tilltal 1 Okontaktbar B. Fysisk aktivitet... 4 Går med eller utan hjälpmedel 3 Går med hjälp av personal (eventuellt rullstol för oberoende förflyttning) 2 Rullstolsbunden hela dagen 1 Sängliggande C. Rörelseförmåga... 4 Full 3 Något begränsad (assistans vid lägesändring) 2 Mycket begränsad (behöver fullständig hjälp vid lägesändring, men kan bidra) 1 Orörlig (kan ej alls bidra vid lägesändring) D. Födointag... 4 Normal portion (eller fullständig parenteralt) 3 3/4 av normal portion (eller motsvarande parenteralt) 2 Halv portion (eller motsvarande parenteralt) 1 Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E. Vätskeintag... 4 Mer än ml/dag Per Marcusson Therese Grahn Berg 5 av 6

.. 4 Går med eller utan hjälpmedel 3 Går med hjälp av personal (eventuellt rullstol för oberoende förflyttning) 2 Rullstolsbunden hela dagen 1 Sängliggande C. Rörelseförmåga.

6 ml/dag ml/dag 1 Mindre än 500 ml/dag F. Inkontinens... 4 Nej 3 Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu) 2 Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1 Urin- och tarminkontinent G. Allmäntillstånd... 4 Gott (afebril, normal andning, frekvens, rytm, normal puls och blodtryck, ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsvarande åldern). 3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och blodtryck, eventuellt lätt tachycardi, latent hypo-hypertoni, ingen eller lätt smärtpåverkan, vaken, hud ev. blekhet, lätta ödem). 2 Dåligt (ev. feber, påverkad andning, tecken på cirkulationsinsufficiens, tachycardi, ödem, hypo- eller hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken men apatisk. Huden ev. blek eller cyanotisk, varm fuktig eller kall fuktig eller nedsatt turgor eller ödem). 1 Mycket dåligt (ev. feber, påverkad andning, utpräglade tecken på cirkulationsinsufficiens ev. chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, comatös. Huden blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig eller nedsatt turgor eller ödem). Totalpoäng:. 20 poäng eller lägre = ökad risk för tryckskada. Mycket aktiv trycksårsprofylax och skärpt totalomvårdnad ska göras! Hämtat ur SKL:s skrift som hör till den nationella satsningen på patientsäkerhet. Källa: Ek AC, Unosson M, Bjurulf P. The modified Norton scale and the nutritional intake. (1989) Scand J Caring Sci 3:4; Per Marcusson Therese Grahn Berg 6 av 6

3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och blodtryck, eventuellt lätt tachycardi, latent hypo-hypertoni, ingen eller lätt smärtpåverkan, vaken, hud ev. blekhet, lätta ödem).

Relevanta dokument

TRYCKSÅR R I K T L I N J E R H U R A R B E T A R V I F Ö R E B Y G G A N D E?

TRYCKSÅR R I K T L I N J E R H U R A R B E T A R V I F Ö R E B Y G G A N D E? DEFINITON Ett trycksår är en lokaliserad skada i hud och underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott, som ett resultat