Trycksår. Vårdsamverkan FyrBoDal

Transkript

1 2 Trycksår Innehållsförteckning Sid. Definition.. 3 Orsaker.. 3 Riskfaktorer.. 4 Reaktiv hyperemi. 5 Utsatta kroppsdelar. 6 Stadieindelning av trycksår, Grad Riskbedömning med hjälp av Nortonskalan.. 8 Profylax. 9 Vårdplanering för patient med/eller som löper risk att få trycksår 13 Såromläggningsriktlinjer.. 14 Förbandsval.. 15 Infektion 16 Smärta 16 Dokumentation. 16 Ansvarsfördelning 17 Kvalitetssäkring 18 Referenslista.. 18 Granskats av Ulf G Andersson, överläkare kliniken för Geriatrik och Rehabilitering. NU-sjukvården Foto Convatec Teckningar Anna-Maria Andersson leg sjuksköterska hudmott Dalslands sjukhus

2 3 Definition En lokal skada i huden förorsakad av störning i blodtillförseln till området, vilket oftast beror på tryck, skjuvkrafter eller friktion eller en kombination av dessa faktorer. TRYCK+TID=TRYCKSÅR!! Orsaker Tryck Skjuv Friktion Ett tryck mot vävnaden som är högre än medelkapillär-trycket stryper blodförsörjningen så att närings- och syretillförseln reduceras eller upphävs. Vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra och blodkärl stängs av. Djupa strukturer involveras vilket kan medföra nekroser och djupa sår. Uppstår t ex om patienten dras över ett grovt draglakan eller hasar ner i sängen/stolen.

3 4 Riskfaktorer Tid Fukt Underlag Ålder Vikt Malnutrition Allmäntillstånd Neurologiska tillstånd Hjärt-kärl sjukdomar Mentalt tillstånd Immobilisering Rökning Anemi Ödem Ju längre tid som vävnaden utsätts för nedsatt cirkulation desto större risk för skador. Hud som blivit fuktig av t ex urin eller svett blir macererad (uppluckrad) och klarar yttre påfrestningar sämre. Hårda underlag som operationsbord, röntgenbritsar, bårvagnar och undersökningsbritsar kan vid långa behandlings- eller väntetider bli orsak till trycksår. Äldres hud är tunnare och mindre elastisk. Magra patienter är sämre polstrade med underhudsfett och kraftiga individer vilar tungt mot underlaget och har svårare att röra sig. Malnutrition ger sämre elasticitet i huden liksom försämrad lokal tillförsel av syre och näring. Nedsatt allmäntillstånd med t ex feber och dehydrering gör patienterna mera utsatta. Nedsatt sensibilitet och pareser är de allvarligaste riskfaktorerna. T ex vid tetra- /parapares, MS, vaskulär insult och diabetesneuropati. Dessa kan leda till nedsatt vävnadsnutrition. Lågt blodtryck medför även sänkt kapillärt blodtryck med försämrat blodflöde och ökad risk för vävnadsskada vid yttre tryck. Apatisk, desorienterad, deprimerad eller medvetslös patient har inte förmågan att göra egna tryckavlastningar. Framförallt efter frakturer. Försämrar både perifert blodflöde och syretransport till vävnaderna. Anemi försämrar syretransporten ut i vävnaderna. Ödem komprimerar blodkärl och ger sämre genomblödning.

4 5 Läkemedel Operationer T ex cortison och cytostatika gör huden känsligare för tryck. Långa operationstider, ortopediska operationer och ryggbedövning är observanda. Katetrar, sonder, dränage, ibland är nödvändiga i vården. tuber m.m Trycksår kan även uppstå av olika typer av slangar som Reaktiv hyperemi När ett hudområde utsätts för tryck i mer än 2 minuter uppstår ischemi. Denna kan ses som ett ljust, blodfattigt område. Vid lägesändring- tryckavlastning- återkommer cirkulationen och blekheten försvinner. Kort därefter blir blodflödet rikare än normalt och en röd fläck kvarstår som kan vara från minuter upp till timmar. Detta kallas reaktiv hyperemi. Reaktiv hyperemi OBS! Om fläcken kvarstår under längre tid skall detta ses som en varningssignal och profylaktiska åtgärder insättas!!

5 6 Utsatta kroppsdelar Områden som är utsatta för tryck vid sängläge. Trycksår uppstår vanligen där en brosk- eller skelettdel ligger nära huden, förutsatt att det föreligger en tryckbelastning över området.

6 7 Stadieindelning av trycksår Grad 1. Kvarstående hudrodnad. (mer än 24 timmar.) Grad 2. Ytlig hudskada. Sår och/eller blåsa. Ödematöst. Grad 3. Trycksår med sårhåla. Har ofta större utbredning under huden p g a att fettväven är känsligare förtryck än själva huden. Grad 4. Trycksår med djup sårhåla genom alla vävnadslager ner till fascia och ben. Ofta är såret infekterat och infektionen kan drabba både ben och leder.

7 8 Modifierad Nortonskala A Psykiskt status 4. Helt orienterad till tid och rum 3. Stundtals förvirrad 2. Svarar ej adekvat på tilltal 1. Okontaktbar F Inkontinens 4. Nej 3. Tillfällig (vanlig kontinent men ej just nu) 2. Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1. Urin- och tarminkontinent B Fysisk aktivitet 4. Går med eller utan hjälpmedel 3. Går med hjälp av personal (ev rullstol för oberoende förflyttning) 2. Rullstolsbunden (hela dagen) 1. Sängliggande C Rörelseförmåga 4. Full 3. Något begränsad (assistans vid lägesändring) 2. Mycket begränsad (behöver fullständig hjälp vid lägesändring men kan bidraga) 1. Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändring) D Födointag 4. Normal portion (eller fullständig parenteralt) 3. ¾ av normal portion (eller motsvarande parenteralt) 2. Halv portion (eller motsvarande parenteralt) 1. Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt E Vätskeintag 4. Mer än ml/dag ml/dag ml/dag G Allmäntillstånd 4. Gott (afebril, normal andning, frekv rytm, normal puls, blodtryck, ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsvarande ålder) 3. Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och blodtryck, ev lätt tachycardi, latent hypo- eller hypertoni, ingen eller lätt smärtpåverkan, patienten vaken, hud ev blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem). 2. Dålig (ev feber, påverkad andning, tecken på cirk insuff, tachycardi, ödem, hypo- eller hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken men apatisk. Huden ev blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem). 1. Mycket dålig(ev feber, påverkad andning, utpräglad tecken på cirk insuff ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, comatös. Huden blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig eller nedsatt turgor eller ödem). Totalpoäng:. 20 p eller lägre=ökad risk för tryckskada. Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpt totalomvårdnad. Ek, AC. Unosson, M. Bjurulf, P. (1989) The modified Norton scale and the nutritional intake Scand J, Caring Sci 3:4; Mindre än 500 ml/dag Titta på vad som orsakat de låga poängen. Optimera de profylaktiska åtgärderna på de omr som gör att patienten löper risk att drabbas av trycksår. Bedömning bör göras vid första vårdkontakten samt regelbundet och vid varje förändring i hälsotillståndet. Detta underlättar för att tidigt sätt in lämpliga åtgärder och profylax.

8 9 Profylax INGEN MASSAGE!!! Massage förbättrar inte cirkulationen. Däremot är det är stor risk för att kapillärer skadas av massagen. Avlastning och lägesändring Avlastning och lägesändringar är de absolut viktigaste åtgärderna för att förhindra uppkomsten av trycksår, t ex: Inte sitta i rullstol en hel dag Vila, d v s avlasta förmiddag och eftermiddag På rullstolar ska man kunna ändra läge på ryggstöd och sits för att byta sittställning och därmed tryckavlasta Avlasta hälarna med en kudde under vaderna när patienten ligger på rygg Alternativ placering av kudde för att avlasta hälarna.

9 10 Lägg patienten i sidoläge (30 )för att avlasta sacrum och stjärt och fördela trycket över den stora sätesmuskeln. Kudde mellan knäna. Skydda även malleolen. Patient i 30 graders sidoläge. Vändningar Mobilisering Förebygga skjuveffekt Nutrition Hudvård Patienter med sår vänds varannan timma. Profylaktiskt vänds patienter som har bra antidecubitusmadrass var tredje till fjärde timme. Vändschema skall användas. Patientens hudkostym och känslighet styr vändningsfrekvensen. Det är viktigt att patienten mobiliseras så mycket som möjligt. Även små rörelser som att röra på benen och sitta på sängkanten är av betydelse. Både patienter i säng och rullstol kan behöva hjälp med passiva rörelser. Undvik att utsätta patienten för skjuveffekt (nedhasning, glidning, dragning). Inte halvsitta för länge i stol eller säng. Fotstöd, i rätt höjd, i rullstolar för att inte glida ner. Tänk på att fotstöd som sitter för högt ökar trycket på sittbenen. Kontrollerad näringstillförsel är viktigt. Patienter som äter dåligt ska få hjälp och bör stöttas med näringsdryck. OBS! Skriv upp och kontrollera att patienten får i sig tillräckligt med vätska och näring! Huden skall hållas ren, torr och mjuk. Hud på utsatta ställen bör skyddas mot fukt och friktion med t ex hudbarriärfilm (Cavilon No Sting ) eller polyuretanfilm typ Tegaderm.

10 11 Underlag Mycket viktigt med bra sittdyna och/eller madrass. Madrassen ska vara så mjuk att patienten delvis sjunker ned, så att trycket fördelas över en större yta. Det ska vara minst 2-3 cm kvar till sängbotten när patienten ligger på madrassen. Man kan förlänga livslängden och undvika rumpgropar på en madrass genom att regelbundet vända den Märk madrassen på båda sidor som ovan och vänd regelbundet. Siffran 1 vid huvudändan, nästa gång 2 vid huvudändan osv. Hälen avlastas bäst med kudde under vaden vid sängläge. För mycket rörliga patienter och de som sitter uppe finns många olika hälskydd på marknaden. Kom ihåg att syntetiska fårskinn kan minska friktionen men de ger inte någon tryckavlastning.

11 12 Antidecubitusmadrasser Det finns ett stort antal antidecubitusmadrasser på marknaden. Man kan också finna olika typer av indelningar med rekommendationer för t ex låg- mellan- och högriskpatienter. Madrassen måste väljas efter patientens behov, kroppsbyggnad och vikt. Även ett mycket lågt tryck kan stänga av blodflödet i hudens minsta blodkärl. Lågriskpatient Extra bäddmadrass på den ordinarie madrassen, typ tunnare fiber eller skumgummimadrass. Risk/sårpatient t ex TF- madrass. I vissa fall Det finns speciella sängar med mycket avancerade madrasser som ger total tryckavlastning och inte kräver vändningar av patienten. Dessa kan hyras per dygn eller vecka. Olika typer finns att tillgå från flera företag. Viktigt! Inget onödigt material som extra lakan och blöjor får finnas i sängen. Varje lager ovanpå madrassen försämrar den tryckavlastande effekten. Detta gäller även dynor i rullstolar och liknande. Det finns halva antidecubitusmadrasser för de patienter som inte gillar/ behöver en hel.

12 13 Vårdplanering för patient med/eller som löper risk att få trycksår Gör en riskbedömning enligt Norton och utifrån denna en behandlingsstrategi. Tryckavlastning Nutrition Hudvård Vändschema, lägesändringar även i rullstol, bra madrass, sittdynor, skydd för hälar. Minst 30 kcal/kg och dygn, eventuell näringsdryck Vätska; minst 30 ml/kg och dygn. Vid stora sårytor, feber och en del andra tillstånd ökar behovet! Inspektera, smörj torr hud, skydda mot fukt och friktion. INGEN MASSAGE!!! Hygien Smärtlindring Mobilisering Lokal sårbehandling Funktionella hjälpmedel vid inkontinens. Bedöm med VAS-skala, ge smärtlindring vid behov, eventuellt före omläggning. Glöm inte smärta på natten! Smärtsamma sår läker sämre p g a katekolaminutsöndring som ger kärlsammandragning. Även små rörelser i säng och stol viktigt. Rensa upp såret. Välj förband som skyddar ny vävnad, ger lagom fuktig sårläkningsmiljö och så få omläggningstillfällen som möjligt. Dokumentation Använd sårjournal, foto, rita, beskriv utseende, lukt m m.

13 14 Såromläggningsriktlinjer Gör rent såret enligt renrutiner. Steril rutin då djupare vävnad som ben eller leder är inblandade. Steril rutin används också om det finns fistelgångar man misstänker står i förbindelse med steril vävnad. Intakta blåsor lämnas ifred. Går blåsorna sönder klipps hudflikarna försiktigt bort annars finns risk för infektion under fliken. Gulsmetiga sår kan rensas upp med hydrogel och hydrokolloidplatta eller polyuretanskumförband. Sår med mycket fibrinbeläggning eller nekroser ska dagligen revideras med sax och pincett. Torra, avgränsade nekroser lämnas ifred om de är intakta! Om de lossnar från kanten eller fluktuerar finns stor risk för infektion och de bör då mekaniskt revideras.

14 15 SÅRLÄKNINGSFAS SÅRETS UTSEENDE FÖRBANDSVAL FÖRBANDSVAL Förstadium till sår kvarstående rodnad Avlasta, skydda eventuellt mot friktion och skjuv med tunn hydrokolloidplatta eller sårfilm. Inflammationsfas svart eller gula nekroser, fibrinbelagd sårbotten, smetigt, vätskande hydrogel, täck med hydrokolloidplatta, sårfilm eller absdyna polyuretanskumförband hydrofiberförband vid riklig vätskning enbart hydrokolloidplatta jodpreparat Nybildningsfas rent, rött, granulerat hydrokolloidplatta eller polyuretanskumförband fyll eventuellt sårhåla med pasta eller gel OBS! Endast till max 2/3. ej vidhäftande kompress Mognadsfas epitelialiserat, läkt hudskydd i form av tunn hydrokolloidplatta el. sårfilm Skydda huden runt såret mot bl a fukt med t.ex Cavilon No Sting (silikon olja) el. Zinkpasta eller Zinksalva utan lanolin. Hydrokolloidplatta Sårfilm Hydrogel Polyuretanskumförband Hydrofiberförband Jodpreparat Pasta Ej vidhäftande kompress - Comfeel, DuoDERM OBS! Ej hydrokolloidplatta under malleolen utan läkarordination och noggrann uppsikt! - OpSite, Tegaderm - IntraSite Gel, DuoDERM Hydrogel, Purilon GEL - Ligasano, Allevyn, Cutinova, Mepilex - Aquacel - Iodosorb - Comfeel Pasta, DuoDERM Pasta - Jelonet, Adaptic, Mepitel, Solvaline Vårdkedjan Sår-sårläkning - Trycksår

15 16 Infektion Systembehandling med antibiotika om patienten får feber och allmänpåverkan eller lokala tecken på infektion så som mycket riklig sekretion och ilsken omgivande rodnad (>2cm) samt ökad smärta kring såret. Odling av såret på ordination. Värdera svaren kritiskt. Antibiotikabehandla inte kolonisation av s k kalsongflora. Aldrig lokal antibiotikabehandling i såret. Smärta Behandla sårsmärta! Smärtsamma sår läker sämre. Vid smärta frisätts katekolaminer som ger kärlsammandragning och därmed sämre transport av syre och näring till såret. Smärtlindring kan behövas kontinuerligt men även specifikt vid omläggning. Lokalt kan bedövningskräm läggas i såret en stund före omläggning (ex. EMLA eller Xylocain ). Vissa patienter behöver även analgetika i tablett eller injektionsform. Smärta ska bedömas både i vila och rörelse, vid omläggning samt nattetid. Det är viktigt att patienten kan sova utan att störas av sårsmärtor. Dokumentation Använd sårjournal och dokumentera följande: Ren eller steril omläggningsrutin Beskriv utseende, lukt, sekretion, hud runt om, yta och eventuellt djup. Rita av, mät eventuellt volym. Ta gärna foto regelbundet! Val av förbandsmaterial Omläggningsfrekvens Smärta, vid omläggning/på dag/natt/vid rörelse. Bedöms med hjälp av VAS-skala. Ordinerad smärtlindring Profylax; -Tryckavlastande åtgärder - Näringstillskott - Mobilisering - Hudvård

16 17 Ansvarsfördelning Vårdpersonalens ansvar Uppmärksamma hudstatus och förändringar i allmäntillståndet vid den personliga omvårdnaden av varje patient samt rapportera detta till ansvarig sjuksköterska. Arbeta enligt vårdprogram och individuell vårdplan. För en kontinuerlig dialog med ansvarig sjuksköterska om riskfaktorer för varje enskild patient. Sjuksköterskans ansvar I de fall anamnesen ger belägg för att risk för trycksår föreligger görs en bedömning enligt Nortons skala. Vid varje förändring i hälsotillståndet görs en ny riskbedömning. En vårdplan med instruktioner om profylaktisk behandling upprättas för varje person som bedöms som riskpatient. Vid uppkommet sår görs en vårdplan för behandling av aktuellt sår. Sårvårdsjournal används för dokumentation och kvalitetsuppföljning. Bedömer trycksårsgrad. Vid grad 1 och 2 ansvarar sjuksköterskan för val av behandling. I tveksamma fall kontaktas alltid läkare. Så snart risk för trycksår föreligger insättes profylaktiskt tryckavlastande hjälpmedel. Ansvarar för undervisning och handledning av personal i att förebygga och behandla trycksår. Läkarens ansvar När det vid bedömning enligt Nortons skala framgår risk för malnutrition har läkaren ansvar för provtagning och utredning av eventuellt underliggande orsaker. Ger behandlingsinstruktioner för trycksår enligt grad 3 och 4 och vid varje tecken på infektion. Bedömer sår som ej läker som förväntat för ställningstagande till eventuell utredning eller annan behandling. Ordinerar vid behov smärtlindring.

17 18 Kvalitetssäkring Bestäm vad Ni skall dokumentera vid omläggning. Välj 3-4 parametrar ur sårdokumentationen och bestäm mål för dessa, t ex 75% av såren skall vara avritade minst 1gång/månad. Arbeta enligt uppsatta kvalitetsmål, utvärdera efter 6-12 månader. Gå tillbaka i alla eller speciellt utvalda journaler. Är målen uppnådda? Om ja, sätt nya mål. Om nej ta reda på orsak. Åtgärda och gör ny utvärdering. Referenslista 1. S0S-rapport 1997;7 Boken om trycksår A-C Ek, M Lindgren 2. Behandling av patienter med fot, ben- och trycksår. Christina Lindholm 3. The Amerikan National Pressure Advisory Panel 1989 (9) Sid: XIII-XIV 4. Dealy C. The Care of chronic wounds Oxford Blackwell Scientific Publications. 5. Ideér och lösningar, 3M Svenska AB Trycksårsprofylaxi fickformat. 6. Trycksår. En kunskapssammanställning. Sårläkningsgruppen NÄL Geriatriskt vårdprogram Vivianne Shubert Förebyggande åtgärder och behandling av trycksår ConvaTec. 9. Nutrition och sårläkning, anteckningar från föreläsning av dietist Evelyn Printz NÄL Tor Bognö, INTER NOS EDUCATION, Föreläsning om trycksår, Trollhättan nov.00