Trycksår - utredning och prevention

Transkript

1 Förvaltning Ägare Reviderat datum Pia Backteman Verksamhet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,privata vårdcentraler Slutgranskare Ylva Nilsagård Diarienr Dokumentkategori Fastställare Giltigt datum fr o m Vårdrutin Ylva Nilsagård Författat av: Solveig Torensjö Berett av: Kompetensgrupp Sår Bakgrund Trycksår är en vårdskada som orsakar stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Nationella mätningar visar att drygt 13 procent av alla patienter vårdade på sjukhus hade ett eller flera trycksår. Kunskap hos alla i teamet om riskbedömning, utredning av orsak samt adekvat behandling, korrekt förflyttningsteknik samt uppföljning av insatta åtgärder är mycket viktig. Definition av trycksår Trycksår definieras som en lokal skada i hud eller underliggande vävnad vanligtvis över benutskott och är ett resultat av tryck, eller tryck i kombination med skjuv. Orsaker till att trycksår uppstår Trycksår orsakas av lokal syrebrist som leder till vävnadsskada. Ett antal bidragande faktorer har identifierats. Primära orsaker är framför allt tryck, skjuv och friktion eller en kombination av dessa. Risken för trycksår ökar om det tryckutsatta hudområdet utsätts för fukt och temperaturförhöjning. Patientens tyngd i kombination med underlag och tiden för trycket påverkar uppkomsten av tryckskador i hud och underliggande vävnad. När trycket mot vävnaden överstiger trycket i kapillärerna stängs dessa av, delvis eller helt, och cirkulationen blir otillräcklig eller upphör helt. Om situationen kvarstår under tillräckligt lång tid utvecklas trycksår. Man anser idag skada på muskelceller vid tryck mellan muskelvävnad och ben förklarar vissa djupa trycksår. Tryck uppstår av personens kroppstyngd mot underlaget. Kroppsdelar där ben ligger nära hud, såsom hälar och korsben, är speciellt utsatta. Sår kan också uppstå om ett föremål trycker mot huden. Vilket tryck som behövs för att ett sår skall uppstå beror dels på tryckets kraft, dels på hur länge vävnaden utsätts för tryck. Känsligheten för tryck varierar mellan olika individer och i olika vävnader. Skjuv uppstår när olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra, exempelvis när en persons huvudända höjs, och personen glider ned i sängen. Motsvarande gäller i stol/rullstol. När huden är varm och fuktig glider den inte mot underlaget trots att kroppen i övrigt är i rörelse neråt. Blodkärlen knickas eller tänjs ut och cirkulationen upphör eller försvåras. Återfyllnaden av kapillärerna när trycket lättar kan också skada kapillärernas membran. Nya teorier har lanserats angående viktiga uppkomstmekanismer för trycksår. När muskelcellerna tänjs ut under tryck och samtidig skjuv, blir de genomsläppliga för vävnadstoxiska ämnen och ett trycksår kan uppstå. Syfte och omfattning Denna rutin ska säkerställa att trycksår utreds, förebyggs och behandlas. Samtliga inneliggande patienter med bedömd risk för trycksår omfattas av denna rutin. Kopia utskriftsdatum: Sid 1 (8)

2 Ansvar och roller Samtlig personal ansvarar gemensamt för att säkerställa att trycksår utreds samt förebyggs och behandlas och dokumenteras. Tydlig ansvarsfördelning ska fastställas i lokala rutiner. Rutinbeskrivning Trycksårsprocessen inleds med en systematisk hud- och riskbedömning för att identifiera personer med risk att utveckla trycksår och de som har trycksår. Hud- och riskbedömningen dokumenteras i patientjournal och för patienter över 65 år, även i kvalitetsregistret Senior alert. Efter bedömningen görs en utredning gällande orsakerna till trycksår och en planering för åtgärder och trycksårsbehandling. Insatta åtgärder ska följas upp, utvärderas och kommuniceras med berörd personal, patient och närstående. Vid överflyttning till annan vårdenhet/ kommunen ska status samt åtgärder överrapporteras. För behandling av uppkomna trycksår se vårdrutin Trycksår behandling. Hudbedömning Hudbedömning ska ske utifrån patientens tillstånd och behov, oavsett ålder, och är obligatorisk på patienter 65 år. Denna ska ske snarast efter ankomst till sjukhuset, senast inom åtta timmar. Bedömningarna ska upprepas vid försämrat hälsotillstånd, efter större kirurgiska ingrepp samt inför utskrivning. - Patient via akutmottagning ska bedömas, fynd dokumenteras i akutjournal/omvårdnadsjournal och överrapporteras till respektive vårdavdelning. - På vårdavdelning ska alla tecken på tryckskador/trycksår dokumenteras. - Alla patienter med tryckskada ska hudbedömas minst en gång/dag. - Klassificera trycksår enligt skalan 1 4 och var uppmärksam vid misstanke om okategoriserade trycksår (bilaga 1). Riskbedömning Samtliga patienter som av olika orsaker löper risk att drabbas av tryckskada t.ex. personer som är sängliggande, rullstolsburna eller sittande större delen av dygnet oavsett ålder ska riskbedömas. Riskbedömning enligt senior alert ska alltid göras för patienter 65 år. Riskbedömning ska ske snarast efter ankomst till sjukhuset, senast inom 24 timmar. Bedömningarna ska upprepas vid försämrat hälsotillstånd, efter större kirurgiska ingrepp samt inför utskrivning. Använd riskbedömningsinstrumentet Risk Assessment Pressure Sorces (RAPS). Skalan kan användas både med och utan serumalbumin som variabel. Riskbedömning med RAPS ska kombineras med klinisk bedömning av erfaren personal. Bedömningen av patienten ska omfatta rörlighet näringstillstånd/näringsintag hudens tillstånd, speciellt förhöjd hudfuktighet förhöjd kroppstemperatur allmäntillstånd inkontinensproblem. Kopia utskriftsdatum: Sid 2 (8)

3 Prioriterade och grundläggande åtgärder Rörelse och aktivitet är kroppens försvar mot trycksår och andra sänglägeskomplikationer. Patienten och ev. närstående bör informeras om risk för trycksår och uppmuntras att vara så aktiv som möjligt, göra lägesändringar och be om hjälp vid smärta eller obehag. Arbeta utifrån att alltid låta patienten göra det hen kan själv. Tryckavlastning (omgivningsanpassning/ lägesändring 1 ) Tryckavlastning/tryckfördelning kan åstadkommas med hjälp av olika metoder. Generella principer är att tryckavlasta/tryckfördela mellan underlag och benutskott genom att: - anpassa ligg- och sittställningar - använda hjälpmedel för lyft och vändning vid manuell lägesändring/förflyttning - vända/lägesändra regelbundet dygnet runt. - använda tryckavlastande/tryckfördelande underlag i säng och stol - säkerställa att t ex slangar, dränage inte orsakar tryckskada - använda förebyggande madrass, upp till kategori 2, som standard - använda madrass med alternerande eller kontinuerligt luftflödessystem som ger konstant lågt tryck för patient med hög risk att utveckla trycksår eller med trycksår kategori 3-4. Att tänka på vid sittande: - uppmana patienten att ändra läge regelbundet - tryckavlastande sittdyna - regelbundna lägesändringar genom att luta stol/ryggstöd eller sträcka ut benen - säkerställ att patientens fötter vilar plant mot underlaget/fotplattor - säkerställ att patienten inte glider neråt eller faller åt sidorna - Kontakta arbetsterapeut vid behov av bedömning och anpassning. Att tänka på vid liggande: - om möjligt 30º vinkelposition omväxlande höger och vänster sida för att avlasta korsben, höfter, höftbenskammar och hälar - placera kuddar mellan knän, bakom rygg och skinkor för att stadga upp kroppen i 30 graders sidoläge och vid behov mellan och under fotknölarna. Huvudänden kan höjas till 30 grader om det är bekvämt för patienten. Upprätta ett lägesändringsschema och dokumentera lägesförändringarna (bilaga2). Bestäm frekvens för lägesändring utifrån individens vävnadstolerans, rörelse- och aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, övergripande behandlingsmål, hudstatus och patientens komfort. Ta hänsyn till typ av underlag. Tryckavlastning bör om möjligt göras utan att sömnen störs. Hjälpmedel för tryckavlastning Glidlakan, -mattor och tyg minskar risk för skjuv och friktionsskador. Glidlakan kan användas till patienter som själva kan göra lägesändringar och slider rekommenderas till tyngre, orörligare patienter med liten bibehållen egen rörelseförmåga. Glidmattor i mikrofiber eller bomull i storlek upp till 100 cm x 70 cm kan ligga kvar under patienten utan grindar medan storlek 200 cm x 80 cm kräver grindar. Glidmattor kan kombineras med tryckavlastande madrass viss effekt av madrassen försvinner men 1 Rubrik i Senior Alert kvalitetsregister -jämförbart med åtgärd i rutinen Kopia utskriftsdatum: Sid 3 (8)

4 förmågan till lägesändring ökar. Glidtyg används endast vid förflyttning och får aldrig ligga kvar under patienten. Kuddar, kilkuddar används för positionering och vid hälavlastning i tryckavlastande syfte och ska vara möjliga att rengöra. Hälavlastning kan göras med hjälp av t ex flexdyna, stövel eller Molly hälskydd. Se Varuförsörjningen för upphandlade hjälpmedel inom Region Örebro län. Hälen ska helt och hållet lyfta från underlaget så att benets vikt fördelas utefter vaden och akillessenan inte utsätts för tryck. Knäet ska vara svagt böjt. Ta av hälskydd med jämna mellanrum för att göra en hudbedömning. Hudvård - inkontinens/fukt Undanröj orsaker till negativ fuktpåverkan av huden (inkontinens, svettning och sårsekretion). Om huden spricker fungerar den inte längre som barriär mot bakterier, risken för infektioner i vävnaden ökar och hudsprickor kan utvecklas till stora, djupa sår. Huden ska därför hållas ren, torr och smidig. - Använd fuktighetsbevarande kräm - Vid inkontinens använd istället vätskeavstötande hudprodukter t ex tvättservetter. - Massera inte eller kraftigt gnugga hud i riskzon för trycksår. Nutrition Patienter med undernäring och/eller näringsbrist löper förhöjd risk att utveckla trycksår. Samtliga patienter med risk för eller som har trycksår ska utredas och behandlas i enlighet med rutinen Undernäring - utredning, prevention samt behandling av patienter inneliggande på sjukhus, för Hälsooch sjukvårdsförvaltningen Region Örebro Län. Utöver detta ska följande utredning samt behandling genomföras för samtliga patienter med trycksår. - Utvärdera energibalans. Energibehovet kan generellt beräknas vara kcal/kg kroppsvikt och dygn. Vid negativ energibalans anpassa den vanliga maten i första hand. - Utvärdera proteinintag. Proteinbehovet gram protein/kg kroppsvikt och dygn. Anpassa den vanliga maten i första hand. - Om patienten har nedsatt njurfunktion krävs läkarkontakt för att utesluta risk med högt proteinintag. - Erbjud, vid behov, kosttillägg med högt proteininnehåll (peroralt eller via sond) som tillägg till den vanliga maten till patienter med undernäring och samtidig risk för trycksår. Behandling med kosttillägg ska ordineras och utvärderas. - Vid trycksår grad 2-4 kan diagnosspecifik näringsdryck med högt innehåll av arginin, zink och c-vitamin användas. Denna behandling ska ordineras och bestå av 400 ml näringsdryck per dygn i 8 veckor. Efter utvärdering kan en ny behandlingsperiod ordineras. - Vid behov kontakta dietist. - Påbörjad nutritionsbehandling och plan för uppföljning ska överrapporteras vid övergång till annan enhet eller vid utskrivning till annan vårdgivare. Smärta En patient som har ont spänner sig och blir ovillig till rörelse/lägesändringar. Tillgodose en adekvat smärtlindring vid behov. Observera smärtlindrade patienter och se till att lägesändringar genomförs då smärta kan vara en varningssignal för att lägesändring behövs. Kopia utskriftsdatum: Sid 4 (8)

5 Dokumentation Hud- och riskbedömningen dokumenteras i patientjournal och för patienter över 65 år även i kvalitetsregistret Senior alert. För patienter som löper risk eller har trycksår ska en individuell vårdplan (= TUF-Vårdplan) upprättas. Planen ska innehålla resultat av riskbedömning, planerade och utförda åtgärder. Viktigt att vara tydlig i dokumentationen gällande sårkategori, framförallt skilja mellan rodnad som bleknar vid tryck och kategori 1. Sårjournal ska upprättas vid befintliga sår och bör kompletteras med foto. Avvikelseregistrering ska göras i Platina vid upptäckt av anlagda trycksår i kategori 2-4 som inträffat under vårdtiden. Referenser National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; SKL. Trycksår: åtgärder för att förebygga. Stockholm; Hämtad från: SKL. Trycksår: framgångsfaktorer för att förebygga. Stockholm; Hämtad från: Vårdhandboken. Trycksår. Hämtad från: HTA-enheten CAMTÖ/ Upplysning. Prevention och behandling av trycksår. Rapport. Örebro; Hämtad från: ning%20trycks%c3%a5r% pdf Kopia utskriftsdatum: Sid 5 (8)

6 Klassificering av trycksår Bilaga 1 För att man ska kunna bedöma svårighetsgraden av ett trycksår så kan trycksåren kategoriseras enligt en skala 1-4. Senare forskning visar på andra typer av uppkomst för trycksår. Redovisas efter kat 1-4. Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck Hel hud med rodnad som inte bleknar vid tryck på ett avgränsat hudområde, vanligtvis över benutskott. Mörk, pigmenterad hud kan sakna detta tecken, men färgen skiljer sig från omkringliggande hudområden. Området kan vara smärtsamt, fast, varmare eller kallare än kringliggande hud. Kategori 1-trycksår kan indikera att personen är i farozonen för att utveckla djupare trycksår eller att tryckskada redan uppkommit djupt i vävnaden. Kategori 2: Delhudsskada Delhudsskada som visar sig som ett ytligt sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara intakt eller öppen/sprucken serumfylld eller blodfylld blåsa. Visar sig som ett blankt och torrt ytligt sår eller ytligt hematom. Denna kategori skall inte användas för att beskriva hudflikar, hudskador av häfta, inkontinensrelaterad dermatit eller maceration. Kategori 3: Fullhudsskada Subkutant fett är synligt men ben, sena, muskel syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup. Kan inkludera underminering eller fistlar. Djupet av ett Kategori 3-trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Näsrygg, öra, bakhuvud och malleoler saknar subkutan fettvävnad och Kategori 3-trycksår kan vara ytliga på dessa lokalisationer. Motsatsen gäller för områden med riklig subkutan fettvävnad där djupa Kategori 3-trycksår kan utvecklas Kopia utskriftsdatum: Sid 6 (8)

7 Bilaga 1 Kategori 4: Djup fullhudsskada Djup fullhudsskada kan involvera ben, sena, ledkapsel och/eller muskelvävnad. Fibrin och/eller nekroser är vanliga. Ofta förekommer underminering och fistlar. Djupet av ett Kategori 4-trycksår varierar beroende på anatomisk lokalisation. Risk för osteomyelit/osteit Ej kategoriserad okänt djup Genomgripande vävnadsförlust varav basen av såret är täckt av död vävnad (gul, brun, grå, grön eller brun)och /eller sårskorpa ( brun eller svart) i såret. Inte förrän man avlägsnat död vävnad och /eller sårskorpa från basen av såret, kan man fastställa djupet. Därför kan inte kategori fastställas. Stabil sårskorpa (torr, vidhäftande, intakt utan hudrodnad eller rörlighet, på hälarna fungerar som "kroppens naturliga (biologiska) skydd "och denna bör inte tas bort. Misstänkt djup vävnadsskada: okänt djup Lila eller rödbrunt lokalt område av missfärgad, intakt hud eller blodfylld blåsa, på grund av skada på den underliggande mjukvävnaden från tryck och /eller skjuvning. Området kan föregås av vävnad som är smärtsam, fast, sörjig, sank, varmare eller kallare jämfört med närliggande vävnad. Djup vävnadsskada kan vara svåra att upptäcka på individer med mörka hudtoner. Förloppet kan innefatta en tunn hinna över en mörk sårbädd. Såret kan vidareutvecklas och bli täckt av en tunn sårskorpa. Förloppet kan vara snabbt med exponering av ytterligare lager av vävnad trots optimal behandling. Kopia utskriftsdatum: Sid 7 (8)

8 Bilaga 2 Kopia utskriftsdatum: Sid 8 (8)