Patientsäkerhetsberättelse Tallbohovs äldreboende, demens för 2013

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse Tallbohovs äldreboende, demens för 2013 Övergripande mål Alla ska följa de basala hygienrutinerna samt klädreglerna. Minimera antal avvikelser gällande fall, mediciner och trycksår. Övergripande strategier Tydlig information på APT, utvecklingsdagar gällande hygienrutiner samt kontroller på enheten att dessa efterlevs. All personal har dubbla uppsättningar av arbetskläder samt att det finns goda möjligheter att följa de basala hygienrutinerna. Arbeta förebyggande gällande fall med riskanalyser, larmhjälpmedel så som larmmattor, dörrvakter etc. Vid risker för trycksår använder vi behandlande madrasser, olika kuddar, vändschema, tryckavlastande stolar. Gällande mediciner så har vi infört tydliga anvisningar/rutiner för vem som ansvarar för medicindelning där brister uppstått. Vi har även infört magnettavlor som ett verktyg för att underlätta vid delning av mediciner. På följande sätt har patientsäkerheten bedrivits på Tallbohov, demens Utprovning av individuella lyftskynken Alla boende har en uppdaterad genomförandeplan Patientjournal skrivs i procapita Basala hygienrutinerna efterlevs Vi har kedjor/spärrar på fönster och dörrar så att boende inte kan hoppa ur Vi har även under 2013 satt på ett skåp i de boendes lägenhet där klorin, ytdesinfektion, schampo etc kan förvaras. Vi besiktar sängar/liftar kontinuerligt och åtgärdar de brister som finns. Senaste besiktningen genomförd december Vi har utbildade undersköterskor som introducerar och handleder elever och ssk studenter. Vi har utbildade och vana vikarier med delegering. Socialförvaltningen Vård och omsorg Postadress: JÄRFÄLLA Webbplats: Besöksadress: Tornérplatsen 26 E-post: jarfallaomsorg@jarfalla.se Telefon växel: Postgiro: Bankgiro: Organisationsnummer: skapad/ändrad av godkänd av

2 2 (5) Vi använder oss av larmmattor där behov finns. Vi använder oss av rörelsedetektorer där behov finns. Vi har ankomstsamtal med anhörig/godemän, kontaktperson, sjuksköterska, boende för att säkerställa att den boende får bästa tänkbara vård och omsorg. Dokumentation enligt SoL och HSL i procapita. Bra dialog och kontakt med anhöriga. Riskbedömningar, alla boende har en genomförd riskbedömning vilket innebär att vi hr sett över vilka risker som finns samt minimerat dem om vi hittat några. Kvalitetssäkring och utprovning av blöjor till alla boende sker kontinuerligt och vid förändringar. Var sak har sin plats, alla avdelningar har en rullstol, lift och de finns på en specifik plats som är väl känd. Genomförda utbildningar på Tallbohov demens under 2013 För att nå en bättre patientsäkerhet samt höja kompetensen på medarbetarna har de deltagit i följande utbildningar Utbildats i larmsystemet av Telenta Ergonomi och förflyttningsteknik med sjukgymnasten Monica Alla medarbetare har fått utbildning i demens i syfte att höja kvalitén och ge dem en bättre vardag. Utbildningen innefattade bland annat reminiscens som arbetsmetod, musikens betydelse för dementa samt allmän kunskap om demens. Utbildning i läkemedelskunskap av apoteket. Demensens ABC Basala hygienrutiner på webben Införskaffande av nya hjälpmedel Glidlakan/inkontinensskydd/sidenlakan för att minska friktion vid förflyttningsmomentet i säng vid omvårdnad hos de boende som är smärtkänsliga eller där huden är känslig för skjuvkrafter. 4 stlyftselar -lyftselar som används tillsammans med våra lyftar. Syftet har varit bland annat att underlätta för våra mer orörliga patienter genom att de kan sitta kvar på dessa selar. 4 st tippbara hygienstolar att använda till da som behöver en halvliggande sittställning ska få möjlighet att duscha bekvämt. 3 st transportrullstolar med sittdynor- stolarna ger möjlighet till längra promenader för de som vill komma ut med anhöriga eller personal och som inte klarar av att gå längre sträckor. Larmknappar Handkontroller till larmet Trampmattor, för att minska risken för fall Dörrvakter, för att minska risken för fall Blodsockerapparat Ottoskåp Blodtrycksmätare

3 3 (5) Madrasser Örontemp Nytt larm i hela huset Nytt brandsäkert arkivskåp Följande kontroller genomförs kontinuerligt Vikt, var tredje månad och oftare vid behov Nutritions status Fallrisk bedömningar Trycksårsbedömningar Individuella riskanalyser hos alla boenden. Basala hygienrutiner Vi följer de basala hygienrutinerna och dess föreskrifter och använder handskar, tvål, sprit, förkläden etc. Nationella kvalitetsregistret 2013 Vi har inte registrerat något under Enheten har inte fått tillgång till lösenord. Sammanställningen av Tallbohovs demens avvikelser enligt nedan Vi hade totalt 165 avvikelser under 2013 Fallolyckor Antal fallolyckor var 125 stycken. 97 av dessa fallolyckor resulterade i ingen skada. 1 av dessa fallolyckor ledde till ett benbrott och akutsjukvård. 27 av dessa resulterade i ett blåmärke eller lätt skada som kunde skötas på plats av sjuksköterska. Läkemedel Antal medicinavvikelser var totalt 40stycken. Avvikelserna handlar om att den boende inte har fått sin medicin. Medicintekniska produkter Ingen avvikelse gällande medicintekniska produkter. Tryckskador Inga tryckskador. Riskbedömningar trycksår Riskbedömning trycksår görs alltid när boende flyttar in samt uppföljning var 6:e månad. Riskbedömning görs också vid förändrat hälsotillstånd. Instrument som används är Norton skalan. Samtliga sjuksköterskor har genomfört den Webbaserade utbildningen i bedömning av trycksår.

4 4 (5) Omgivningsanpassning Verksamheten använder sänggrindar. Riskbedömning görs innan omgivningsanpassning används. Samtycke dokumenteras i Procapita. Avvikelsehantering Verksamheten har uppdaterad lokala rutinen för avvikelsehantering. Avvikelser tas upp vid arbetsplatsträffar, ledningsgruppen samt tillsammans med den enskilde medarbetaren av sjuksköterskan. Verksamhetschefen följer upp vilka av personalen som är delaktig i avvikelser. Munhälsovård Samtliga boenden på Tallbohovs äldreboende demens har tandvårdsstödsintyg och de har fått en munhälsobedömning. Det aktuella munvårdskortet förvaras i den individuella pärmen samt i hälsooch sjukvårdsdokumentationen i Procapita. MAS riktlinjer MAS riktlinjer är lätt tillgängliga och är delvis kända av alla personal. Medicintekniska produkter Verksamheten har lokala rutiner för användandet av MTP. Det finns register och inventariebeskrivning. Avtal för service och besiktning finns. Hygien Hygienrutiner finns och följs av personalen. Under 2013 har vi pratat om de basala hygienrutinerna på APT samt vikten av att vi följer dem. Dokumentation Dokumentationen enligt patientdatalagen förs på data i systemet Procapita. Uppnådda resultat på Tallbohovs äldreboende demens De boende har fått en bättre och säkrare vård och omsorg genom att våra mål och de strategier vi följt under Vi har fått ett tydligare och strukturerat arbetssätt. Personalen arbetar mer lika och mer gemensamt. Utvecklingsbehov inför 2014 Förbättra läkemedelshanteringen med hjälp av bättre och säkrare nyckelrutiner samt säkrare medicinskåp. Fortsätta och utveckla rutiner och implementera nya arbetssätt.

5 5 (5) Vidareutbilda medarbetarna i adekvata utbildningar. Verksamhetschef