Ställa fibrodiagnos är lätt! Men om det inte uppfyller kriterierna - vad är det då??

Transkript

1

2

3 . Ställa fibrodiagnos är lätt! Men om det inte uppfyller kriterierna - vad är det då??

4 Långvarig smärta med störd smärtmodulering/ sensitisering Jens Draiby, Bragee rehab Mars 2018

5 Enig/uenig i följande påstående angående långvarig smärta (CNMP) Patients with chronic non-malignant pain are more challenging to manage than the typical patient % Agree % Disagree 92% 8% Journal of Pain research, 21 maj 2013 EU Agree 88% Chronic non-malignant pain is one of the most challenging conditions to treat 87% 13% 84% Chronic pain and its impact on quality of life tends to be under-assessed in primary care 78% 22% 81% The management of chronic non-malignant pain should be higher on the government s health agenda 78% 16% 79% Chronic pain should be considered as a disease in its own right 65% 31% 74%

6 Långvarig smärta utmaning kontra prioritering I sjukvården Mean Ranking Score 7 Hög prioritet Cardiovascular diseases 6 5 Cancers Liten utmaning Respiratory disorders Diabetes Stor utmaning 2 Mental Illness Base: SE n=100/ All GPs 1 Låg prioritet 0 Chronic non-malignant pain Q24. In your opinion, how much of a challenge is posed by each of the following in terms of treatment? Q25. In your opinion, how much of a priority are each of the following conditions within the healthcare system?

7 Vilken typ av smärtskattning används? Visual analogue scale 64% 89% Numerical rating scale 13% 51% Verbal rating scale 18% 32% Smiley face scale Brief pain inventory 5% 4% 7% 18% SE (n=56) DoloTest 2% 5% EU (n=628) Pain Detect 5% 4% Other 2% 2% Base: EU n=628/se n=56 GPs using assessment scales/ tools Q5. As standard practise which assessment scales/ tools do you use to assess pain in patients with non-malignant chronic pain?

8 Akut smärta Är detta ett hot? Osäker på orsak Sömnbrist Dålig erfarenhet Depression Långvarig stress

9 Akut smärta Är detta ett hot? Osäker på orsak Sömnbrist Dålig erfarenhet Depression Långvarig stress

10 Akut smärta Smärt / skadespecifik vidarekoppling

11 Långvarig smärta kännetecken Flera nervceller i ryggmärg aktiveras = - ökad område + nytt inflöde

12 Utökad smärtbild Vilovärk eftersensation Långdragen smärta kännetecken Sensibiliseringsgrad: Vilovärk, eftersmärta, öm, hudkänslig, restless legs, fumlig, svag, spänd, stel, ryckningar, hjärtklappning, kramp, magsymptom, frekvent vattenkastning, symptom från matsmältning, yrsel, kognitiva symptom, sjukdomskänsla. mm

13 Smärtspridning Långdragen smärta karaktärsdrag Smärtspridning

14

15

16

17 ACR 1990: The American College of Rheumatology Criteria for the Classification of Fibromyalgia generaliserad smärta dagl sista 3 månaderna - båda sidor av kroppen - ovan och under midjan samt utmed axiala skelett Smärta på 11 av 18 TP vid palpation

18 Långvarig smärta - smärtgeneralisering - vad styr denna utveckling? - arv - skada - sjukdom - operation - psykosociala faktorer

19

20 RISKFAKTORER Linton & Bergbom, Scand J Pain, 2011 diagnos minimal Smärtkänslighet och funktionsnedsättning maximal

21 RISKFAKTORER Linton & Bergbom, Scand J Pain, 2011 diagnos minimal Smärtkänslighet och funktionsnedsättning maximal

22 RISKFAKTORER Linton & Bergbom, Scand J Pain, 2011 diagnos minimal Smärtkänslighet och funktionsnedsättning maximal Ca 50 %

23 Olika källor RISKFAKTORER diagnos minimal Smärtkänslighet och funktionsnedsättning maximal > 60 %

24 A.Westman 2011 RISKFAKTORER diagnos minimal Smärtkänslighet och funktionsnedsättning maximal Sämre funktion 3 år efter rehabilitering

25 Under ytan - långdragen smärta & stress Orkeslös Ändrad kroppsupplevelse Överkänslighet Ständig trötthet Kort stubin Svårt med minne och koncentration Beroende En börda för andra Minskade sociala aktiviteter Förlust av identiteter Sorg Hopp förtvivlan Tacksamhetsskuld aggressivitet Rädsla, oro, ångest Deppighet Smärtan är osynlig

26 Karaktärsdrag vid centraliserad smärta Smärta i många kroppsregioner Hög frekvens av smärta i olika regioner i livshistorien Multipla somatiska symptom Mera sensitiv vid andra sensoriska stimuli ex ljus, ljud, lukt, sensationer från inre organ 1,5 2 vanligare hos kvinnor Smärtan provoceras eller förvärras av stressorer Normal status us. utom ömhet/tender points och ospecifika neurologiska tecken Daniel J Clauw, IASP 2012

27 Smärtspridning Långdragen smärta karaktärsdrag Autonoma nervsystemet är en viktig del i utvecklingen

28 Central sensitisering är en förstärkande mekanism vid långvarig muskuloskeletal smärta. Ökat stöd finns för att central sensitisering kan bidra till även mer specifik långvarig organrelaterad smärta Jan Lidbeck, Råå, Läkartidningen okt 2016

29 Exempel på svårbehandlade smärttillstånd där ett starkt inslag av central sensitisering ofta föreligger. Diagnoser relaterade till respektive organspecialitet. NEUROLOGI: Huvudvärkssyndrom inklusive migrän INTERNMEDICIN: Icke kardiella bröstsmärtor Irriterade tarmens syndrom (IBS) NEUROKIRURGI: Cervikobrakialt syndrom (diagnostiserat som cervikalt diskbråck) KIRURGI: Postoperativ smärta Kronisk pankreatit ORTOPEDI: Nackskadesyndrom Impingement Lateral epikondylit Karpaltunnelsyndrom Knäledsartros Lumbago Postoperativt ryggsyndrom (failed back surgery syndrome. UROLOGI: Kronisk prostatit Överaktiv blåsa (interstitiell cystit) Recidiverande uretärkolik GYNEKOLOGI: Vulvodyni Vestibulodyni Premenstruellt syndrom Endometrios Andra bäckensmärtsyndrom REUMATOLOGI: Reumatoid artrit SLE (systemisk lupus erythematosus) Jan Lidbeck, Råå, Läkartidningen okt 2016

30 45-årig kvinna med RA sedan 2004 som är välbehandlad på Embrell ej längre aktiva artriter.

31 45-årig kvinna med RA sedan 2004 som är välbehandlad på Embrell ej längre aktiva artriter. Långvarig stress i olika former. Har nu sedan ca 2 år gradvist utvecklat generaliserad smärta och via husläkare har fått diagnosen fibromyalgi.

32 45-årig kvinna med RA sedan 2004 som är välbehandlad på Embrell ej längre aktiva artriter. Psoriasis. Långvarig stress i olika former. Har nu sedan ca 2 år gradvist utvecklat generaliserad smärta och via husläkare har fått diagnosen fibromyalgi.

33 45-årig kvinna med RA sedan 2004 som är välbehandlad på Embrell ej längre aktiva artriter. Långvarig stress i olika former. Har nu sedan ca 2 år gradvist utvecklat generaliserad smärta och via husläkare har fått diagnosen fibromyalgi. (m trapezius vä):13 (m trapezius hö):14 (m supraspunatus vä):21 (m supraspinatus (hö):35 (occipitalis vä):27 (occipitalis hö):29 (m gluteus vä):41 (m gluteus hö):75 (trochanter vä):55 (trochanter hö):67 (lågt cervikalt vä):14 (lågt cervikalt hö):11 (m pectoralis vä):10 (m pectoralis hö):9 (lat epikondylen vä):52 (lat epikondylen hö):29 (medialt knä vä):67 (medialt knä hö):28

34 ACR 1990: The American College of Rheumatology Criteria for the Classification of Fibromyalgia Utbredning och smärtkänslighet -men detta beskriver inte till mående generaliserad smärta dagl sista 3 månaderna - båda sidor av kroppen - ovan och under midjan samt utmed axiala skelett Smärta på 11 av 18 TP vid palpation

35 WPI: Områden med smärta sista veckan 0 19 poäng

36 Symptom Severity Score (SS score) - Part 2a. Fatigue 0 = No problem 1 = Slight or mild problems; generally mild or intermittent 2 = Moderate; considerable problems; often present and/or at a moderate level 3 = Severe: pervasive, continuous,life disturbing problems Waking unrefreshed 0 = No problem 1 = Slight or mild problems; generally mild or intermittent 2 = Moderate; considerable problems; often present and/or at a moderate level 3 = Severe: pervasive, continuous, life disturbing problems Cognitive symptoms 0 = No problem 1 = Slight or mild problems; generally mild or intermittent 2 = Moderate; considerable problems; often present and/or at a moderate level 3 = Severe: pervasive, continuous, life disturbing problems

37 Symptom Serverity Score/SSS Beräkning: 0 symptom sista veckan = 0 poäng 1 till 10 = 1 poäng 11 till 24 = 2 poäng 25 eller flera = 3 poäng

38 FIBROMYALGI / GENERALISERAD SMÄRTA

39 FIBROMYALGI / GENERALISERAD SMÄRTA

40 ACR Från exklusion till kontinuum WPI Polysymptomatisk distress scale PDS PDS = WPI + SSS Fibromyalgigrad SSS - ingen distinkt gräns mellan fibromyalgi och non-fibromyalgi - fibromyalgisymtom förekommer i varierande grad hos alla med långvarig smärta Wolfe et al. 2016

41

42

43 Smärta veckor till månader: Muskelsmärta Nacktrauma Ryggskott diskbråck Ledgångsreumatism artros Ischias mm Nödvändigt att inse Smärta med störd central smärtmodulering = sensitisering Myofasciellt smärtsyndrom Fibromyalgi Whiplashsyndrom (WAD) Långvarig ländsmärta Spänningshuvudvärk Hopflätat med IBS urinvägssmärtor Restless legs M fl

44 Nödvändigt att inse: Man arbetar på flera plan när man har långdragen smärta: - Lokala smärttillstånd (muskel, nerv eller annat) - Ökad känslighet i nervsystemet (påverkar hela organismen)

45 Hur gör man då? På min

46 Akut smärta Är detta ett hot?

47

48 Diagnos - trygghet - förklaring Rehab - redskap - egen kontroll Acceptans - lära sig leva med smärtan

49 Diagnos - trygghet - förklaring Rehab - redskap - egen kontroll Acceptans - lära sig leva med smärtan

50 Bristen på proaktivt smärtutredning ett av de största hindren på väg mot en förbättrad omhändertagande av långvarig smärta

51 Smärta behöver också sin CRP! Lintonförmuläret ÖMPQ - kortform(2-3 minutter) 40 < låg risk: råd, ingen remiss medium risk, följa > 50: I denna grupp finns ca 80% av de som utvecklar långvarig smärta: analys, MMR1

52 Frågeformulär om smärtproblem, ÖMPSQ (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire) Linton & Hallden, 1998; Linton, Nicholas & MacDonald, Kortversion: - Hur länge har Du lidit av Ditt nuvarande besvär? - Hur mycket smärta har Du haft den senaste veckan? - Jag kan utföra lättare arbete under en timme. - Jag kan sova på natten - Hur spänd eller stressad har du känt Dig den senaste veckan? - I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd den senaste veckan? - Som Du upplever det själv, hur stor är risken att ditt nuvarande besvär skulle bli långvarigt? - Hur stor chans tror DU att Du har att kunna arbeta om tre månader? - Om besvären ökar, är det en signal på att jag bör sluta med det jag håller på med, tills besvären minskar. - Jag bör inte utföra mina normala aktiviteter eller arbeten med den smärta jag har för närvarande. + smärtteckning

53 A.Westman 2011 RISKFAKTORER diagnos minimal Smärtkänslighet och funktionsnedsättning maximal

54 Aktivitetreglering Vana Krav förväntning

55 Vana Krav förväntning Skyddslinje

56 Vana Krav förväntning

57 Vana Krav förväntning

58

59 Neurosomatisk kroppskunskap kroppslig självreglering Interoception

60 Förslag Diagnos rehab acceptans = arbetsplan/patientens process Smärtritning = Validering och mitt minne vid dokumentation ÖMPQ/Linton = Gula flaggor > mono- eller flerprofessionellt Symptominsamling = validering, uppfattning om funktion

61 Mina budskap: Vi kan upptäcka patienter med risk för långvarig smärta Men vi måste tidigt göra bred kartläggning Kartläggning ska vara rutin som HbA1c eller CRP Sensitisering drabbar även andra tillstånd än rörelseorganen Erbjud utbildning Tack!