ICF och läkarintyg

Transkript

1 ICF och läkarintyg Om att strukturera psykiska symtom för att underlätta diagnos och dokumentation i journalen samt för det medicinska underlaget (= läkarintyget) till Försäkringskassan Bakgrund DFA kedjan är grunden för det medicinska underlaget (Patientens DIAGNOS(er)leder till vissa FUNKTIONS-nedsättningar som i sin tur ger vissa AKTIVITETS-begränsningar, Det som oftast brister i läkarintygen när de granskas är beskrivning av funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och varför man gör avsteg från beslutsstödet, om man gör det. Detta kan vara en konsekvens av att man ibland inte har ord för att beskriva vad man ser. ICF (Internationell klassifikation av funktion och funktionshinder) är inget läkarna i primärvården primärt behöver ta till sig i sin helhet även om den ligger till grund för en del termer som tagits fram för den offentliga primärvårdens nya journalsystem (Asynja). Försäkringskassan har tidigare visat intresse för ICF strukturen men de vill inte använda själva koderna. SKL har tyckt att vi ska använda ICF i högre utsträckning. ICF tycker jag alltså inte passar att använda i sin helhet eller som grundkodsystem i primärvården. Det finns de som tycker annorlunda. Det finns dock en hel del att hämta från ICF när det gäller de medicinska underlagen eftersom det gäller just funktion. Särskilt gäller detta för att beskriva psykisk sjukdom och ohälsa. Det kan också vara så att dessa symtom inte sällan är de som hindrar arbete även om annan grundsjukdom finns. Om modellen och varför man kan ha nytta av denna Det bifogade materialet ska ses som underlag för att komma in ett nytt tankesätt så att man lättare kan beskriva en patient som mår dåligt och inte fungerar i vardagen och heller inte på arbetet. Det är alltså inte koderna i sig vi ska använda. Koderna finns dock med i en kolumn för den som vill jämföra med ICF-katalogen. Om man vill kan man gå vidare med andra funktionsområden. o Det finns ett antal koder för funktioner (beskriv funktionsnedsättning), dessa börjar med b. o Det finns motsvarande koder för förmågor (beskriv aktivitetsbegränsning), dessa börjar med d o Man ser också att man ska uppskatta graden av symtom och ge exempel på vad det innebär. På två blad finns exempel, en med funktioner och en med förmågor. Med hjälp av dessa exempel hoppas jag man kan komma in i ett mer strukturerat tankesätt när man beskriver Försäkringsmedicinskt forum Göteborg och södra Bohuslän Monica Ericson-Sjöström, ordförande

2 patientens problem. Man får ta det problem patienten beskriver och se var det hör hemma. Om patienten säger att han inte kan koncentrera sig, be om exempel. Det finns fler koder att plocka i ICF men dessa bör räcka rätt långt. Med hjälp av detta kan man lära sig att strukturera symtomen som beskriver psykiska besvär, aktivitetsbegränsning och bristande funktioner. Det borde då vara lättare att både diagnostisera och att skriva ett innehållsrikt intyg. OBS att koderna inte ska användas nu! Jag har också bifogat tomma mallar som man kunde använda med en patient framför sig. När man ska beskriva psykiska funktionsnedsättningar måste det vid polikliniska kontakter av nödvändighet bygga både på observationer och anamnestiska uppgifter som man får tolka på ett rimligt sätt. Man kan ju t ex inte skriva insomningssvårigheter annat än om patienten uppgivit detta. Men om patienten uppger att han har svårt att somna är det rimligt att tro på detta utan att man själv observerat det. Det blir enklare och tydligare om man kan ange exempel som ligger till grund för bedömningen. Skriv intyg till FK med ord i klartext, inte koder, gärna med exempel och i rätt ruta! Det är bara fråga om att formulera sin bedömning så att någon utan sjukvårdsutbildning förstår innebörden. För alla inblandade är det tillåtet att använda sunt förnuft. Men man måste beskriva så att det blir begripligt vad som hindrar arbete, exempel är ofta bra. I första hand hinder för det arbete patienten har. Se exempel. När de på FK granskar den info som ska finnas i ruta 5 så läser de bara ruta 5. Intyget ska ses som ett juridiskt dokument som ska tåla överprövning. Monica Ericson Sjöström Ordförande Försäkringsmedicinskt forum Göteborg och södra Bohuslän Bilaga: Ruta 4 (exempel patient och mall), Ruta 5 (exempel patient och mall),

3 Bilaga: ICF kodrelaterad LATHUND för Läkarintyget ICF är ett kodsystem för funktion och funktionshinder såsom ICD10 är ett diagnosregister för sjukdomar. Det kan för läkare vara en bra hjälp för att i journaler och intyg konkret beskriva särskilt psykiska besvär, aktivitetsbegränsning och bristande funktioner A. ICF koder för att beskriva psykiska besvär, aktivitetsbegränsning och bristande funktioner samt beskriva i vilken grad man har förmågan att genomföra olika moment ex i arbete 1. Nedan är utplockat ur ICF ett antal funktioner och beskrivna förmågor. a. Skriv huvudrubriken ex Funktionsnedsättning (enligt ICF) b. Skriv därefter som underrubriker de symtom som passar den aktuella patienten. c. Ange graden av problemet d. Ge exempel på problemet. Ange gärna koderna i parentes, men använd orden i intyget c. ICF har specifikationen Grad av : Ange i läkarintyget: xxx.0 INGET problem 0-4% INGET problem xxx.1 LÄTT problem 5-24% LÄTT problem xxx.2 MÅTTLIGT problem 25-49% MÅTTLIGT problem xxx.3 STORT problem 50-95% STORT problem xxx.4 TOTALT problem % TOTALT problem xxx.8 ej specificerbart ta inte med alls xxx.9 ej tillämpbart ta inte med alls ( läkarintyget sida 2, ruta 10.)

4 a. (huvudrubrik): Funktionsnedsättning enligt ICF b. (underrubriker): (ruta 4 =symtom) Funktion ICF kod Svettning, rodnad mm b 010, b010 Diverse (autonoma) symptom b 010, b010 nedsättning d. Exempel Energi b130 Trötthet b 130 Sömnstörning b 134, Koncentration, Koncentrationsstörningar b 140 Minne b144, Psykisk jämvikt b 152 Glädje b 152 Nedstämdhet b 152 Spändhet b 152 b130 b130 b134 b144 Ångest b 152, Komplext målinriktad beteende b164, b164 Krypningar, stickningar b 265, b265 Lokal smärta i en kroppsdel b 280 Hyperalgesi b 280 Kraftnedsättning b 730, Uttröttbarhet i musklerna b 740 b730 b740 Stelhet b 780.3, b780,3 Påverkat rörelsemönster b 789 b789

5 a. (huvudrubrik): Förmågor som är begränsade enligt ICF (ruta 5) b. (underrubriker) ICF Förmåga kod Uppmärksamhet, Uppmärksamhet, Uppmärksamhet d 160, Uttröttbarhet, uthållighet d 240, Att företa mångfaldiga uppgifter d 220 Att företa mångfaldiga uppgifter d 220 Begränsad uthållighet i mental och fysisk aktivitet d 220 Tolerans för stress d 240, d240 Tolerans för stress d 240 d240 Att förbli i samma kroppsställning längre tid d 415 d415 Att lyfta och bära d 430, d430 Koordination d 445 d445 Att köra bil d 475, d475 Tvätta håret d 598, d598 Att sköta hemmet d 640 d640 Göra uppgifter som krävs på arbetet d 850 d850 Göra uppgifter som krävs på arbetet d 850 d850 Att arbeta d 850 d850 Att utöva fritidsaktiviteter d 920, d920 nedsättning d. Exempel

6 B. Exempel på Diagnos/ diagnoskombinationer; 1. Utmattningssyndrom F 438A Funktionsnedsättning enligt ICF Diverse (autonoma) symptom b 010, Energi b130 Koncentration, Minne b144, Komplext målinriktad beteende b164, Psykisk jämvikt b 152 (ruta 4 =symtom) Förmågor som är begränsade enligt ICF (ruta 5) Uppmärksamhet, Att företa mångfaldiga uppgifter d 220, Tolerans för stress d 240, Göra uppgifter som krävs på arbetet d Utmattningssyndrom F 438A Depression F 321 Funktionsnedsättning enligt ICF Diverse symptom b 010, Energi b130 Koncentration, Minne b144, Komplext målinriktad beteende b164, Psykisk jämvikt b 152 Nedstämdhet b 152, Glädje b 152 (ruta 4 =symtom) Förmågor som är begränsade enligt ICF (ruta 5) Uppmärksamhet, Att företa mångfaldiga uppgifter d 220 Tolerans för stress d 240, Göra uppgifter som krävs på arbetet d 850 Vad det innebär Anges i FK intyg INGET problem 0-4% INGET problem LÄTT problem 5-24% LÄTT problem MÅTTLIGT problem 25-49% MÅTTLIGT problem STORT problem 50-95% STORT problem TOTALT problem % TOTALT problem ta oftast inte med ej specificerbart alls ta oftast inte med ej tillämpbart alls

7 Ruta 4: Utmattningssyndrom F 438A Depression F 321 Exempel: busschaufför Rubrik= symtom/status Lätt stressad Orkar inte ta sig för något Funktion ICF kod nedsättning Svettning, rodnad mm b 010, b010 Diverse (autonoma) symptom b 010, (stressad) b010 måttligt d. Exempel Får hjärtklappning och blir kallsvettig om någon ska göra något, ex sätta tallriken i diskmaskin Energi b130 b130 måttligt Ständigt trött, orkar knappt gå upp ur sängen oc Trötthet b 130 b130 Svårt koncentrera sig Glömmer bort saker Ofta arg Sömnstörning b 134, b134 Koncentration, måttligt Koncentrationsstörningar b 140 Minne b144, b144 lätt Kan inte se ett program på TV 30 min och förstå handlingen, orkar inte läsa tidningen Löste förut ofta korsord, men klarar det inte nu. glömma bort vart han är på väg Psykisk jämvikt b 152 måttligt Känner sig alldeles skakig Dyster Glädje b 152 Nedstämdhet b 152 måttligt Har svårt att se någon glädje eller mening med li det nu är Ångest Svårt koncentrera sig Spändhet b 152 Ångest b 152, får ofta ångest Komplext målinriktad beteende b164, b164 stort Krypningar, stickningar b 265, b265 Lokal smärta i en kroppsdel b 280 Kan omöjligt koncentrera sig och agera så att han något problem eller genomföra en uppgift Hyperalgesi b 280 Kraftnedsättning b 730, Uttröttbarhet i musklerna b 740 b730 b740 Stelhet b 780.3, b780,3 Påverkat rörelsemönster b 789 b789

8 Ruta 5: Utmattningssyndrom F 438A Depression F 321 Exempel: busschaufför Nedsatt förmåga till följd av funktionsnedsättning Förmåga ICF kod Uppmärksamhet, Riskerar krocka Uppmärksamhet Klarar inte en vanlig dag Orkar inte bemöta passagerarna på det sätt som förväntas nedsättning, Måttligt Uppmärksamhet d 160, Uttröttbarhet, uthållighet d 240, Att företa mångfaldiga uppgifter d 220 totalt Att företa mångfaldiga uppgifter d 220 Begränsad uthållighet i mental och fysisk aktivitet d 220 d. Exempel Missat rödljus när han försökt köra, glömde stanna vid hållplatser nä r han försökt köra buss Att orka gå upp, klä sig, ta sig till jobbet, jobba, komma hem och utföra normala uppgifter i hemmet är inte möjligt Tolerans för stress d 240 d240 stort Blir stressad av enkla förväntningar, ingen stresstålighet alls Att förbli i samma kroppsställning längre tid d 415 d415 Att lyfta och bära d 430, d430 Koordination d 445 d445 Att köra bil d 475, d475 Tvätta håret d 598, d598 Att sköta hemmet d 640 d640 Göra uppgifter som krävs på arbetet d 850 d850 Totalt Att arbeta d 850 d850 Att utöva fritidsaktiviteter d 920, d920 Att köra buss på att adekvat sätt utan att orsaka olyckor och dessutom bemöta passagerare är helt omöjligt som han nu mår. Det är inte ens säkert att han skulle köra rätt väg-

9 3. Utmattningssyndrom F 438A Generaliserad ångest F 411 Funktionsnedsättning enligt ICF Diverse symptom b 010, Energi b130 Koncentration, Minne b144, Komplext målinriktad beteende b164, Psykisk jämvikt b 152 Ångest b 152, Spändhet b 152 (ruta 4 =symtom) Förmågor som är begränsade enligt ICF (ruta 5) Uppmärksamhet, Att företa mångfaldiga uppgifter d 220 Tolerans för stress d 240, Göra uppgifter som krävs på arbetet d Utmattningssyndrom F 438A Depression F 321 Generaliserad ångest F 411 Funktionsnedsättning enligt ICF (ruta 4 =symtom) Diverse symptom b 010, Energi b130 Koncentration, Minne b144 Komplext målinriktad beteende b164 Psykisk jämvikt b 152, Nedstämdhet b 152 Glädje b 152, Ångest b 152 Förmågor som är begränsade enligt ICF (ruta 5) Uppmärksamhet, Att företa mångfaldiga uppgifter d 220 Tolerans för stress d 240, Göra uppgifter som krävs på arbetet d Cervicobrachialt smärtsyndrom M53.1 Autonoma symptom G 90.8 Funktionsnedsättning enligt ICF Svettning, rodnad mm b 010, Trötthet b 130 Sömnstörning b 134, Koncentrationsstörningar b 140 Krypningar, stickningar b 265, Lokal smärta i en kroppsdel b 280, Hyperalgesi b 280 Kraftnedsättning b 730, Uttröttbarhet i musklerna b 740 Stelhet b 780.3, Påverkat rörelsemönster b 789 (ruta 4 =symtom) Förmågor som är begränsade enligt ICF (ruta 5) Uppmärksamhet d 160, Begränsad uthållighet i mental och fysisk aktivitet d 220 Uttröttbarhet, uthållighet d 240, Att förbli i samma kroppsställning längre tid d 415 Att lyfta och bära d 430, Koordination d 445 Att köra bil d 475, Tvätta håret d 598, Att sköta hemmet d 640 Att utöva fritidsaktiviteter d 920, Att arbeta d 850

10 UNDERLAG FÖR ATT SJUKSKRIVA (DFA-kedjan) DIAGNOS- FUNKTION (nedsatt funktion= funktionsnedsättning RUTA 4 (AKTIVITETsbegränsning= nedsatt förmåga= RUTA 5) Ruta 4 Funktion nedsatt = funktionsnedsättning Utmattningssyndrom F 438A, Depression F 321 Symtom/status (nedsatt funktion) lättstressad Funktion (dfa) nedsättning d. Exempel Svettning, Blir kallsvettig och skakig inombords rodnad mm b om flera 010, stor passagerare undrar något samtidigt Får hjärtklappning och blir kallsvettig om någon vill att han ska göra något, ex sätta tallriken i diskmaskin lättstressad Diverse (autonoma symptom) stor Orkar inte ta sig för något Energi stor orkar knappt gå upp ur sängen och klä sig Exempel: busschaufför (ICF kod) b010 b010 b130 Trötthet måttlig Ständigt trött, b130 Sömnstörning Svårt koncentrera sig Koncentration måttligt Kan inte se ett program på TV 30 min och förstå handlingen b134 Glömmer bort saker Minne måttligt Ofta arg Psykisk jämvikt måttligt Löste förut ofta korsord, men klarar det inte nu. Blir lätt irriterad på barnen och blir då arg så att han skriker åt dem b144 Dyster Glädje Nedstämdhet måttligt Ser inte mycket glädje eller mening med livet som det nu är Spändhet Ångest Ångest får ofta ångest Svårt koncentrera sig Komplext målinriktad beteende, stort Kan omöjligt koncentrera sig och agera så att han kan lösa något problem ex om han skulle få motorstopp med bussen full med passagerare. b164 Krypningar, stickningar b265 Lokal smärta i en kroppsdel Hyperalgesi Kraftnedsättning, Uttröttbarhet i musklerna b730 b740 Stelhet b780,3 Påverkat rörelsemönster b789

11 UNDERLAG FÖR ATT SJUKSKRIVA (DFA-kedjan) DIAGNOS- FUNKTION (nedsatt funktion= funktionsnedsättning RUTA 4) AKTIVITETsbegränsning= nedsatt förmåga= RUTA 5 Ruta 5 Förmåga nedsatt - aktivitetsbegränsning Nedsatt förmåga till följd av funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning Riskerar krocka Klarar inte en vanlig dag Uppmärksamhet Uppmärksamhet Uttröttbarhet, uthållighet Att företa mångfaldiga uppgifter Att företa mångfaldiga uppgifter Begränsad uthållighet i mental och fysisk aktivitet nedsättning d. Exempel stor Totalt Orkar inte bemöta passagerarna på det sätt som förväntas Tolerans för stress Stor Att förbli i samma kroppsställning längre tid Att lyfta och bära Koordination Att köra bil Missat rödljus när han försökt köra, glömde stanna vid hållplatser nä r han försökt köra buss Att orka gå upp, klä sig, ta sig till jobbet, jobba, komma hem och utföra normala uppgifter i hemmet är inte möjligt Blir stressad av enkla förväntningar, ingen stresstålighet alls ICF kod d240 d415 d430 d445 d475 Tvätta håret Att sköta hemmet Göra uppgifter som krävs på arbetet Att arbeta Att utöva fritidsaktiviteter stor Att köra buss på att adekvat sätt utan att orsaka olyckor och dessutom bemöta passagerare är helt omöjligt som han nu mår. Det är inte ens säkert att han skulle köra rätt väg. d598 d640 d850 d850 d920

12 UNDERLAG FÖR ATT SJUKSKRIVA (DFA-kedjan) DIAGNOS- FUNKTION (nedsatt funktion= funktionsnedsättning RUTA 4 (AKTIVITETsbegränsning= nedsatt förmåga= RUTA 5) Ruta 4 Funktion nedsatt = funktionsnedsättning Symtom/status (nedsatt funktion) nedsättning d. Exempel (ICF kod) Funktion (dfa) Svettning, rodnad mm b 010, b010 Diverse (autonoma symptom) b010 Energi Trötthet Sömnstörning Koncentration b130 b130 b134 Minne Psykisk jämvikt Glädje Nedstämdhet Spändhet Ångest Komplext målinriktad beteende, Krypningar, stickningar Lokal smärta i en kroppsdel Hyperalgesi Kraftnedsättning, Uttröttbarhet i musklerna b144 b164 b265 b730 b740 Stelhet b780,3 Påverkat rörelsemönster b789

13 UNDERLAG FÖR ATT SJUKSKRIVA (DFA-kedjan) DIAGNOS- FUNKTION (nedsatt funktion= funktionsnedsättning RUTA 4) AKTIVITETsbegränsning= nedsatt förmåga= RUTA 5 Ruta 5 Förmåga nedsatt - aktivitetsbegränsning Nedsatt förmåga till följd av funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning Uppmärksamhet nedsättning d. Exempel ICF kod Uppmärksamhet Uttröttbarhet, uthållighet Att företa mångfaldiga uppgifter Att företa mångfaldiga uppgifter Begränsad uthållighet i mental och fysisk aktivitet Tolerans för stress Att förbli i samma kroppsställning längre tid d240 d415 Att lyfta och bära d430 Koordination d445 Att köra bil d475 Tvätta håret d598 Att sköta hemmet Göra uppgifter som krävs på arbetet d640 d850 Att arbeta d850 Att utöva fritidsaktiviteter d920