EQUALIS användarmöte 2011-02-01 Mitralisinsufficiens-en översvämning av hjärtat Odd Bech-Hanssen Kardiologi/Klinisk Fysiologi SU/Sahlgrenska
Vad säger Guidelines? Styrkor, svagheter och fallgropar
*Lancelotti P et al 2010 EJE Vad säger EAE* Guidelines?
* Zoghbi et al JASE 2003 Vad säger ASE* Guidelines?
Kvalitativ Morfologi Jet area PISA CW Doppler Semi-kvantitativ VC bredd Lungven Mitral inflöde Mit VTI/ao VTI Kvantitativ EROA (cm 2 ) Reg Volym (ml) Reg Fract (%) Stödjande VK storlek VF storlek Definition av ett stort läckage EAE Chorda ruptur, flail leaflet Stor central, eccentrisk jet till taket Stor Stark svärtningsgrad, V-form 7 mm Reversering av flödet i systole Dominerande E (>1.5 m/s) > 1.4 0.40 60?? Dilaterad Dilaterad ASE = >10 cm 2 = = = > 1.2 m/s??? = = 50% = =
Styrkor, svagheter och fallgropar
Bedömning av läckage på Sahlgrenska Ålder Kön (% kvinnor) Förmaksflimmer (%) EF (%) Andel dilaterad VK (%) Måttligt stora (n=23) 66 ± 16 39 35 42±18 49 Stora (n=37) 62 ± 10 14 22?? 86
Stora läckage: mekanism Endokardit A2 prolaps Funktionell Pap muskel ruptur P2 prolaps (51%) Barlow P3 kommissur 73% har bristande apposition
Måttligt stora läckage: mekanism P2 prolaps (5%) A2 prolaps (17%) Funktionell (61%) Flimmer, stora förmak (17%)
Kontinuerlig Doppler God kvalitet Kvalitativ och kvantitativ bedömning möjlig
Kontinuerlig Doppler Acceptabel kvalitet Kvantitativ bedömning möjlig, ej kvalitativ
Kontinuerlig Doppler Dålig kvalitet Kvantitativ eller kvalitativ bedömning ej möjlig
Kontinuerlig Doppler God 8% Dålig 59% Acceptabel 33% Kontinuerlig Doppler mindre viktig hos patienter med stora läckage
Kontinuerlig Doppler - + Hos patienter med stora läckage (prolaps) ofta svårregistrad Ej andvändbar för kvalitativ bedömning av grad av läckage Funktionell mitralinsufficiens
Lungven Lungven+ Lungven 68% läckage vid lungven
Lungven Ovanligt med äkta reversering av systoliskt flöde i lungven P2 prolaps riktar födet mot övre hö lungven Stor mitralinsufficiens kan ha bibehållen systoliskt framåtflöde Enriquez-Sarano M et al. J Am Cardiol 1999
PW Doppler: E hastighet
PW Doppler: E hastighet
PW Doppler: E hastighet EAE ASE E hastighet > 120 cm/s Grad 2 (n=23) 17% Grad 3 (n=33) 43%
PW Doppler: E hastighet E/A kvot 0% < 1.0!
PW Doppler: E hastighet E hastighet > 1.2 m/s talar för stort läckage E/A kvot < 1 mycket ovanligt vid stor mitralinsufficiens Låg sensitivitet Ej bedömbart vid mitralstenos
PW Doppler: Mitral VTI/LVOT VTI
PW Doppler: Mitral VTI/LVOT VTI Mitral VTI/LVOT VTI >1.4 Kontroll (n=20) Grad 2 (n=22) 23% Grad 3 (n=33) 82%
PW Doppler: Mitral VTI/LVOT VTI Oftast > 1.4 hos patienter med stor mitralinsufficiens Skiljer sannolikt dålig på grad 2 och 3 Ej bedömbar vid AI grad 2 eller mitralstenos
Färg Doppler: jet-area Grad 2 (n=21) 14% Jet area >10 cm 2 Grad 3 (n=35) 63%
Färg Doppler: jet-area Fall#1 Jet area 14.7 eller 4.8 cm 2
Färg Doppler: jet-area Fall#1 Aliasing 25 cm/s Måttlig svärtning
Färg Doppler: jet-area Fall#2 Bedside rtg pulm
Färg Doppler: jet-area Fall#2
Färg Doppler: jet-area Fall#2
Färg Doppler: jet-area Fall#2 V form Låg maxhastighet LVOT VTI 8,5 cm Mitral VTI/LVOT VTI 2.7
Färg Doppler: jet-area - + Central jet över-, eccentrisk underskattar Jet area påverkas av trycket i förmaket Underskattning vid akut MI Apparat inställningar Jet skapar hastigheter i förmaket Stor yta talar för stort läckage
Färg Doppler: vena contracta Vena contracta 86% 7 mm 43% ej bedömbar
Färg Doppler: vena contracta
Färg Doppler: vena contracta PISA? Vena contracta?
Färg Doppler: vena contracta Grad 2 eller 3?
Färg Doppler: vena contracta E hastighet 1.2 m/s Mitral VTI/LVOT VTI=1.8 Grad 2 eller 3?
Färg Doppler: vena contracta Stor PISA, svårt att mäta vena contracta Grad 3
Färg Doppler: vena contracta - + Ofta svår att mäta Stor variation mellan olika undersökare 2 rums projektionen ger överskattning Ingen kvadrering av mätfel!
Färg Doppler: PISA T Regurg volym=reg Flow x T
Färg Doppler: PISA Degenerativ Prolaps Funktionell Buck T et al. 2008 JACC
Färg Doppler: PISA
Färg Doppler: PISA
Färg Doppler: PISA r=0.5 cm Flow = 56 ml/s EROA = 0.28 cm 2 200 cm/s 250 cm/s r=1.2 cm Flow = 354 ml/s EROA = 1.4 cm 2 r=0.7 cm Flow = 130 ml/s EROA = 0.36 cm 2 360 cm/s 410 cm/s r=0.9 cm Flow = 198 ml/s EROA = 0.48 cm 2
PISA: Fall 3 Kvinna, 76 år Tidigare storrökare. KOL. Mitralinsufficiens upptäckt för ett år sedan. Nu dyspne NYHA III. Flail leaflet
PISA: Fall 3 VK diast volym 113 ml (+4.4 SD) Flail leaflet
PISA: Fall 3 E hastighet 1.26 m/s Mitral VTI/LVOT VTI 32.4/16.5 1.96
PISA: Fall 3 Grad 2 eller 3? Max hastighet 500 cm/s Tid för läckage 0.42 s
PISA: Fall 3 Stor färg yta Tydlig, stor PISA Radius 0.6 cm Flow 151 ml/s EROA 0.3 cm 2 Regurg volym 63 ml
PISA: Fall 3 Brukar du beräkna EROA? Brukar du mäta PISA-radie? Ja 11(10%) 30 (29%) Nej 94 75 Lindrig Måttlig Uttalat Hur graderar du läckaget? 1 21 82 (79%) Medel SD Range CV% PISA radie 0.67 0.13 0.3-1.4 20 EROA 0.38 0.12 0.12-1.0 32 VKd diameter 61.4 2.3 51-66 4 VKs diameter 39.9 3.0 23-52 8
Färg Doppler: PISA EROA Reg volume 47% 0.4 cm 2 49% 60 ml
Färg Doppler: PISA
Färg Doppler: PISA Severe Moderate Mild EROA 0.40 cm 2 Reg volym 60 ml Reg fraktion 50% Dujardin KS et al. Circulation 1997
Färg Doppler: PISA
Färg Doppler: PISA Svåra mätningar Många patienter har inte konstant PISA radius Många patienter har icke-hemisspherisk PISA form Många har icke användbar CW Doppler (beräkna Reg volym!?) Definition av severe enligt guidelines är inkongruent med övriga parametrar
Grad 2 versus 3 Max antal major kriterier=9 Grad 3: 30/37 (81%) 4 Grad 2: 20/23 (87%) 1 Grad 3 (n=37) Grad 2 (n=23)
Olika parametraras användbarhet VK volym Mitral VTI/LVOT VTI Jet area Lungven Vena contracta E hastighet Regurg Volym EROA CW Doppler Andel bedömbara (%): 97 97 95 92 59 100???? 8
Förslag till diagnostiska kriterier Grad 3: 4 Grad 2: 1 2-3 major kriterier 2.5!! Ge uttryck för osäkerheten i bedömningen Är den viktig för patienten? Tätare kontroll? Stress EKO? MR?