Vårdprogram 1 (14) Utgåva: 1 Godkänd av: Gunnel Alexandersson Verksamhetschef Utarbetad/reviderad av: Annelie Hedlund, Rebecca Holm, Tove Lönngren-Heinerud, Linda Sundin, Karin Österlind legitimerade logopeder Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Ev D-nr:
Vårdprogram 2 (14) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning 4 För vilken patientgrupp programmet gäller 4 Arbetsgrupp och hur programmet kommit till 4 Syfte och mål med framtagande av programmet 4 Framtagande av vårdprogram 4 Bakgrund 4 Orsaker 5 Symptom och kliniska fynd 5 Differentialdiagnoser 6 Prioriteringar 6 Åtgärder 6 Utredande åtgärder 7 Bedömningsinstrument 7 Klassifikation 8 Förebyggande åtgärder 9 Behandlande åtgärder 9 Uppföljning 11 Prognos 11 Utvärdering 12 Utvärderingsinstrument 12 Referenser 13
Vårdprogram 3 (14) Sammanfattning Vårdprogrammet gäller för förskolebarn med misstanke om språkstörning. Målet med vårdprogrammet är att alla patienter inom den avsedda gruppen ska få likvärdig vård oavsett vilken logopedmottagning de besöker i Värmland. Språkstörning kan definieras som en störning av den normala språkutvecklingen som uppträder i de tidigaste utvecklingsstadierna. Prevalensen för språkstörningar hos barn varierar mellan olika studier. Man beräknar att ca 6 % av alla barn har tal- och språksvårigheter, där majoriteten inte har någon annan signifikant störning av utvecklingen. Barn remitteras till logoped vid olika åldrar och från olika instanser men vanligast är att remisser kommer från Barnhälsovården vid 2½ och 4 år. Patientgruppen omfattas av vårdgarantin vilket innebär att de ska ha träffat logoped för ett förstabesök inom tre månader från remissdatum. Den yngre gruppen prioriteras. Forskning visar att utfall på språklig testning vid 2½ års ålder är en riskfaktor för bestående svårigheter. I skolåldern kan detta inverka på läs- och skrivinlärning, samspel och beteende. Med tanke på att det finns en tydlig koppling mellan språkstörning i förskoleåldern och läs- och skrivsvårigheter/dyslexi i vuxen ålder är det viktigt att i ett tidigt skede skapa så bra förutsättningar som möjligt för språkutvecklingen.
Vårdprogram 4 (14) Inledning För vilken patientgrupp programmet gäller Vårdprogrammet gäller för förskolebarn där misstanke om språkstörning föreligger. Definitioner av språkstörning har varierat genom tiderna. 1 Termen specifik språkstörning används framför allt i forskningssammanhang medan diagnosen språkstörning används i de fall där barnets språkutveckling är påtagligt sen i jämförelse med jämnåriga barns. Den diagnosklassifikation som används i svensk klinisk praxis är International Classification of Diseases, ICD-10 (2007) 2 och definierar språkstörning på ett övergripande plan som: Störningar av den normala språkutvecklingen som uppträder i de tidigaste utvecklingsstadierna. Tillstånden kan inte direkt tillskrivas neurologisk sjukdom, abnormitet i talapparaten, sensoriska störningar, psykisk utvecklingsstörning eller miljöfaktorer. Arbetsgrupp och hur programmet kommit till Arbetsgruppen som utarbetat vårdprogrammet har bestått av fem logopeder som arbetar med aktuell patientgrupp inom, Landstinget i Värmland (LiV). Arbetet har pågått under 2009 och har presenterats för kollegor inom enheten. Syfte och mål med framtagande av programmet Målet med vårdprogrammet är att alla patienter inom den avsedda gruppen ska få likvärdig vård oavsett vilken logopedmottagning de besöker i Värmland. Klinisk erfarenhet, aktuella forskningsresultat och ekonomiska ramar inom hälso- och sjukvården ligger till grund för valet av insats. Framtagande av vårdprogram Sökning efter relevanta artiklar har skett i Medline, EBM Guidelines, Cochrain och Google scholar. Sökorden har varit; språk/language, tal/speech, barn/children, språkstörning/language disorder, terapi/therapy, behandling/treatment, intervention. I arbetet med vårdprogrammet har även stor vikt lagts vid boken Logopedi (Hartelius, Nettelbladt & Hammarberg, 2008). 1 Bakgrund i LiV bedriver en länsövergripande verksamhet med mottagningar i Karlstad, Kristinehamn, Säffle, Arvika och Sunne. I viss mån bemannas också Torsby, Filipstad och Hagfors. Antalet invånare i upptagningsområdet är enligt Statistiska centralbyrån 273 209 (2008-12-31) och fördelat på antalet logopeder i innebär detta 3,4
Vårdprogram 5 (14) logopeder/100 000 inv. Dessa resurser ska fördelas på samtliga diagnosgrupper inom logopedin, t ex afasi, dysartri, röst och läs- och skrivutredningar. Barn remitteras till logoped för bedömning av språkliga förmågor vid olika åldrar och från olika instanser. Vanligast är att barn remitteras från Barnhälsovårdens screeningprogram vid 2 ½ och 4 år. Prevalensen för språkstörningar hos barn varierar mellan olika studier, bland annat beroende på inklusionskriterier. 1 Ungefär 6 % av alla barn har tal- och språksvårigheter, där majoriteten inte har någon annan signifikant störning av utvecklingen. 3 I olika internationella undersökningar framgår att 5-8 % av barn i förskoleåldern har någon grad av språkstörning. 1 Prevalensen för grav språkstörning ligger relativt konstant mellan 1-2 % för barn i olika åldersgrupper, i olika länder och även över tid. I en svensk studie som baserades på uppgifter från Barnhälsovårdens 4-årskontroll (Westerlund, 1994) fann man att 12 % hade någon form av språkproblem och av dessa hade cirka 2 % grava problem. 4 Det finns tydliga könsskillnader hos barn med språkstörning. 1 I förskoleåldern är språkstörning två till tre gånger så vanligt hos pojkar som hos flickor. Gruppen barn med språkstörning är mycket heterogen vad gäller graden av språkstörning. De språkliga problemen uppvisar en stor variation både inom individen och mellan individer. Orsaker Ett flertal faktorer har visat sig vara associerade med en negativ inverkan på språkutvecklingen hos barn. Några direkta orsakssamband har man dock ännu inte kunnat påvisa. Snarare är det så att det oftast inte finns en enskild orsak bakom en språkstörning utan flera faktorer som på olika sätt bidrar till de språkliga svårigheterna. Möjliga orsaker kan vara ärftlighet, nedsatt hörsel, en allmänt försenad utveckling eller bristande stimulans. Komplikationer under graviditeten eller vid förlossningen, samt att barnet är för tidigt fött, kan vara bidragande orsaker. De mest rapporterade riskfaktorerna sett till aktuell forskning är; ärftlighet för försenad tal- och språkutveckling, manligt kön och perinatala faktorer 5. Symptom och kliniska fynd Karakteristiska drag vid språkstörning kan vara: 1 sen debut av första orden långsam språkutveckling jämfört med jämnåriga barn svårförståelig, även för närstående att barnet inte tar så många kommunikativa initiativ begränsad språkanvändning ofta nedsatt språkförståelse
Vårdprogram 6 (14) Barnen kan ha problem med ett eller flera av följande områden: 1 fonologi grammatik semantik pragmatik språkförståelse Ett flerspråkigt barn som har en språkstörning, har det både på modersmålet och på andraspråket. Differentialdiagnoser Språkstörning kan vara svårt att särskilja då det även kan förekomma i kombination med neurologisk sjukdom, neuropsykiatrisk problematik, abnormitet i talapparaten, sensoriska störningar, utvecklingsstörning, hörselnedsättning och diverse syndrom. Prioriteringar Patientgruppen omfattas av vårdgarantin vilket innebär att de ska ha träffat logoped för ett första besök inom tre månader från remissdatum. Barn som remitterats från Barnhälsovårdens 2½-screening prioriteras på grundval av att tidig insats anses vara av största vikt. Behandlingsinsatser ska verkställas inom ytterligare tre månader. Åtgärder Följande åtgärder kan bli aktuella efter första besöket: råd och stöd fortsatt utredning indirekt behandling direkt behandling uppföljande kontroll föräldrasamtal information till förskola och andra vuxna i barnens omgivning annan åtgärd (intyg, remiss till annan instans)
Vårdprogram 7 (14) Utredande åtgärder Idag sker bedömning och utvärdering av barns språk- och talutveckling med hjälp av diverse test (se nedan) i kombination med analys av spontantal samt anamnesupptagning med föräldrarna. Resultaten av den språkliga utvärderingen bedöms i relation till barnets övriga utveckling. I vissa fall behövs kompletterande information från andra yrkeskategorier som till exempel barnhälsovårdspsykolog och öronläkare. Språklig intervention bör baseras på en noggrann analys av barnets språkliga och kommunikativa förmåga. 6 Det kan också vara av värde att inkludera analys av hur barnet interagerar med andra i olika situationer. Syftet med analysen bör vara att både ta fram barnets specifika problemområden men också analysera sådant som fungerar bra. Bedömningsinstrument För att kartlägga ett barns språkförmåga finns en rad bedömningsinstrument att välja bland. Vilket material som väljs baseras på en rad faktorer, till exempel vilken språklig aspekt som man avser att testa och barnets ålder. Ofta nöjer man sig inte med ett bedömningsinstrument utan kompletterar med fler, som testar andra språkliga aspekter, för att få en så heltäckande bild som möjligt. Logopederna i Värmland använder till exempel följande bedömningsinstrument; The Illinois Test of Psycholinguistic Abilities, ITPA 7, 8 Mäter tre psykologiska faktorer; generell språkfaktor, intelligensfaktor och personlighetsfaktor. ITPA är ett tidskrävande, men lättadministrerat test. En stor fördel är att materialet mäter flera språkliga aspekter. Att det dessutom ger en bra fingervisning om uppmärksamhetsfunktioner såsom koncentration och uthållighet, gör att man får en bred bild av barnets förmågor. Nya Lundamaterialet 9 Nya Lundamaterialet är det första svenska testet som omfattar såväl fonologi som grammatik. Testet ger också information om vilka språkliga konstruktioner hos barnet som behöver bearbetas. Testet är lättadministrerat och ofta uppskattat av dem som testas. Fonemtestet 10 Testet ger en överskådlig bild av barnets fonemutveckling och -förråd. Det kartlägger också hur fonemen produceras i olika positioner. Testet består av enkla bilder i svartvitt och innehåller en kort och en lång version. Till skillnad från många andra test mäts inte resultatet i poäng utan analyseras kvalitativt. Peabody Picture Vocabulary Test, PPVT 11 Används för att bedöma barnets passiva ordförråd och fungerar bra som komplement till test där språkförståelse och expressiva förmågor mäts. Resultatet kan lätt åskåd-
Vårdprogram 8 (14) liggöras för barnets omgivning. Testet är normerat för personer från 2½ år upp till 40 år. Buss-sagan: Ett språktest för bedömning av berättarförmåga 12 Med testet kan man göra en bedömning av barnets språkförståelse, grammatiska förmåga samt också få viss information om barnets fonologiska kompetens. Testet ställer krav på verbalt minne, samt förmåga till sekvensering, ordmobilisering och formulering. I testsituationen prövas barnets förmåga att återberätta en sammanhängande berättelse. Buss-sagan är avsett för barn i åldrarna 3:9-8:5 år. Språkligt Impressivt Test för barn, SIT 13 SIT är ett grammatiskt test som bedömer barnets språkförståelse. Testet har provats ut på barn i åldrarna 3-7 år. Testet används snarast som screeningmaterial och kräver andra test att jämföras med. Test of Reception of Grammar, TROG 14 Testet är avsett att mäta receptiv grammatisk förståelse hos barn och ungdomar. Testet är konstruerat så att det begränsar andra språkliga faktorers inverkan på testresultatet, såsom auditiv diskriminering, bristande ordförråd eller begränsat arbetsminne. Ordracet 15 Ett bedömningsmaterial för snabb automatisk benämningsförmåga. Kan med fördel också användas för fonologisk bedömning av äldre barn. Testet består av 80 st svartvita illustrationer av vanligt förekommande substantiv. Children s Communication Checklist, CCC 16 CCC är utformad som en enkät och innehåller 70 påståenden som täcker olika kommunikativa och språkliga områden. Enkäten besvaras av personer i barnets omgivning, oftast både föräldrar och förskolepersonal. Syftet med enkäten är att identifiera pragmatiska svårigheter genom att få en bred bild av barnets språkliga och kommunikativa beteende. CCC är det test som lämpligast används för att fånga upp aktivitets- och delaktighetsinskränkningar. Klassifikation De diagnoser som sätts baseras på klassifikationssystemet ICD-10 som har ett sjukdoms- och skadeperspektiv. 2 Språkstörning i ICD-10 delas in i kategorierna: specifik störning av artikulationsförmåga, expressiv språkstörning och impressiv språkstörning. Som komplement till ICD-10 finns International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF (2001) 17, som är en begreppsstruktur och klassifikation som kan ge en mer fullständig beskrivning av kommunikationsstörningar och deras effekter. Det är World Health Organization, WHO, som ger ut båda klassifikationerna och
Vårdprogram 9 (14) de överlappar varandra till viss del. I huvudsak är skillnaden att ICD-10 har ett sjukdoms- och skadeperspektiv och ICF ett funktions- aktivitets- och delaktighetsperspektiv. De båda synsätten sammantagna ger en bred och meningsfull bild av en individs hälsa. Förebyggande åtgärder Rådgivning till föräldrar och andra vuxna i barnets omgivning ger bättre förutsättning för fortsatt gynnsam språklig utveckling. 5 Behandlande åtgärder Interventionens utformning varierar utifrån barnets behov och uppföljning sker via kontrollbesök och/eller begränsade behandlingsperioder. Information om normal taloch språkutveckling relaterad till barnets problematik samt föräldrakontakt ingår i samtliga behandlingsplaner. En huvudindelning kan göras mellan direkt och indirekt intervention. Vissa språkliga områden är bättre lämpade för direkt, individuell intervention. 18 Detta gäller särskilt fonologisk och grammatisk förmåga. Indirekt intervention består av rådgivning och ibland träningsmaterial till föräldrar och förskolepersonal. Indirekt behandling har visat sig ha mer effekt vid språkförståelsesvårigheter. Direkt intervention Fonologisk behandling Fonologiska brister är den vanligaste orsaken till att barn kommer till logoped för behandling. 19 En del barn har svårigheter att producera enstaka språkljud, medan andra har mer generella fonologiska svårigheter som till exempel nedsatt fonologisk förståelse. Fonologisk behandling syftar till att öka barnets säkerhet beträffande fonologisk förståelse, auditiv diskrimination och fonologisk produktion. I terapin utgår man ofta från auditiv diskrimination av fonologiskt minimala par så som /bil/ och /pil/. Man arbetar med kontraster för att göra barnet mer fonologiskt medveten och på så vis bryta förenklingsprocesser i barnets uttal. Ofta fokuserar man således på övningar i fonologisk medvetenhet för att i senare led förbättra talproduktionen hos barn med expressiva fonologiska svårigheter. I en studie från 2009 undersöktes effekten av träning i fonologisk medvetenhet under de förutsättningar som oftast råder på logopedmottagningar, med hänseende till tidsaspekt och upplägg. 20 Detta innebar en mindre intensiv behandlingsinsats jämfört med tidigare forskning. Barnen delades in i två grupper, en som fick behandling i totalt 12 timmar och en grupp som inte fick behandling. Jämförelse mellan grupperna visar på att den gruppen som fick behandling har signifikant bättre språklig medvetenhet. Resultaten gällande förbättrad talproduktion var dock mindre tydliga och ej signifikanta. För att få resultat även på produktionen krävs mer insatser än vad som oftast är möjligt.
Vårdprogram 10 (14) Vid arbete med ljudproduktion förekommer även en mer artikulatorisk inriktad intervention, till exempel med Praxismaterialet 21. Materialet bygger på att medvetandegöra barnet på artikulation, där bilder representerar olika språkljud. I en studie från 2008 tillfrågades personal vid tal- och språkkliniker i England om vad de använder för behandlingsmetoder vid fonologiska svårigheter. 19 Det framkommer att de använder en rad olika terapier men att de populäraste är en kombination av övningar i auditiv diskrimination, minimala par och fonologisk medvetenhet. Utformande av behandling bygger mer på barnets språkliga och kognitiva förmågor samt på motivation hos barn och föräldrar än på grad och typ av språkstörning. Detta överensstämmer väl med arbetssättet på logopedmottagningarna i Värmland. Grammatisk behandling Vid grammatisk intervention används flera olika tekniker att locka fram språk hos barnet. Tekniker som används för att underlätta inlärningen är imitation, meningskomplettering och modellstrategi. Vid imitation uppmuntras barnet att direkt upprepa en speciell grammatisk form. Meningskomplettering innebär att barnet får avsluta den meningen som logopeden börjat på. Vid modellstrategi introducerar logopeden en bestämd grammatisk form och försöker sedan få barnet att använda samma struktur men med andra ord understött av bilder. Lexikal intervention Lexikal intervention tränas mycket sällan via direkt intervention. En del av lexikal intervention är att underlätta för barnet att organisera sitt ordförråd. Detta kan göras genom olika former av kategoriseringsövningar och samtal kring hur ord är relaterade till varandra. Pragmatisk intervention Pragmatisk intervention kan med fördel bedrivas i grupp. Huvudmålet med interventionen är att medvetandegöra barnet om turtagningsregler för samtal. Gruppverksamhet genomförs i nuläget mycket sällan inom logopedverksamheten i Värmland men blir kanske mer vanlig i framtiden. Indirekt intervention Indirekt intervention består främst av rådgivning och ibland träningsmaterial till föräldrar och förskolepersonal. Sådant material kan bestå av dataprogram så som Lexia 22. Aktuell forskning Cochrain har gjort en sammanställning av 25 studier angående tal- och språkintervention hos barn med språkstörning. 3 Syftet är att bedöma vilken effekt behandlingen har hos barn med språkstörning. Slutsatsen är att det överlag finns en signifikant positiv effekt av tal- och språkinterventioner för barn med expressiva fonologiska och
Vårdprogram 11 (14) semantiska svårigheter. Behandling av impressiva svårigheter har dock inte uppvisat lika goda resultat. Det råder skilda åsikter om hur effektiv träning av syntax är. Annat som framkommit är att språklig träning ihop med andra barn har en positiv inverkan. Man kunde inte finna några signifikanta skillnader mellan interventioner av tränade föräldrar jämför med intervention hos behörig kliniker. Gallagher och Chiat (2009) har i sin tur gjort jämförelser mellan interventioner utförda av behörig personal, såsom logopeder, kontra förskolepersonal samt ingen behandling alls. 23 Författarna tar upp att logopeder i allt större utsträckning har en tendens att ägna sig åt konsultation framför direkt, intensiv behandling för barn med språkstörning. De tar också upp att det ännu finns mycket lite systematisk forskning som visar vilken interventionsmodell som ger bäst resultat. Deras småskaliga studie får signifikanta resultat för att barnens tal och språk utvecklas mer genom regelbunden behandling hos logoped i åtta månader jämfört med ingen behandling eller behandling på förskola under samma period. Förbättring märks på alla språkliga parametrar förutom expressiv grammatisk förmåga. Heidi et al menar att i allmänhet är studier av interventioner små och heterogena och rapporterar endast kortsiktiga resultat. 5 Man kan därför ifrågasätta generaliserbarheten. Uppföljning Uppföljning sker vid behov. Ansvaret för förnyad kontakt överlämnas i de flesta fall till föräldrarna. Prognos I den svenska studien av Westerlund (1994) framkom att 12 % av fyraåringar har någon form av språkstörning. 4 Vid sju års ålder har 3,5 % fortfarande måttliga problem och 2,5 % stora svårigheter. Detta skulle innebära att cirka två barn i varje skolklass har någon form av språkstörning. Studier visar att språkstörning kan ha en negativ inverkan upp i skolåldern. Barn i förskoleåldern med tal- och språkförsening kan löpa ökad risk för inlärningssvårigheter när de når skolåldern. 5 De kan få långtgående problem med läsning och skrivning, samspel, beteende och skolnärvaro. I en studie från 2009 framkommer att personer som tidigare haft fonologiska brister presterar sämre på test av fonologisk medvetenhet än andra även senare i livet trots att de fått behandling. 24 I en studie av Miniscalco (2007) framkommer att 62 % av alla barn med utfall på språkparametern vid 2½ årsscreening hade en neuropsykiatrisk diagnos och ytterligare 10 % vid 7-8 års ålder bedömdes ha en svag begåvningsnivå. 25 Således måste man se allvarligt på språkstörningen som identifieras mellan två och tre års ålder. Man kan också dra slutsatsen att språkstörning sällan är isolerad. I studien indikeras
Vårdprogram 12 (14) också att de barn som fångas upp vid 2½-årsscreening löper hög risk för bestående språksvårigheter och framtida problem inom läs- och skrivfärdigheter. Utvärdering I samband med kontrollbesök eller avslutande av behandlingsperiod utvärderas uppsatta mål och eventuellt formuleras nya. Utvärderingsinstrument För att utvärdera behandlingsresultat kan omtestning med tidigare använda test göras. De språkområden som barnet uppvisat svårigheter inom testas då igen och eventuella förändringar kan fångas upp genom att analysera och jämföra med tidigare resultat. Till exempel kan ny bedömning med Fonemtestet visa i vilken grad barnet nu behärskar de fonem som tränats. Utvärderingen av behandlingsresultat baseras även till stor del på samtal med personer i barnets omgivning, detta ger en bredare bild av den språkliga utvecklingen och i vilken utsträckning satta mål uppnåtts.
Vårdprogram 13 (14) Referenser 1 Hartelius L, Nettelbladt U, Hammarberg B. Logopedi. Lund: Studentlitteratur; 2008. 2 International Classification of Diseases (ICD) [Internet]. ICD-10 online [2009]. World Health Organisation. Available from: http://www.who.int/classifications/icd/en/. 3 Law J, Garrett Z, Nye C. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder (review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003l; (3). 4 Westerlund M. Barn med talavvikelser. En prospektiv longitudinell epidemiologisk studie av en årskull Uppsalabarn vid 4, 7, 9 års ålder. Stockholm: Almqvist och Wiksell International; 2004. 5 Nelson HD, Nygren P, Walker M, Panoscha R. Screening for speech and language delay in preschool children: Systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2006; 117;298-319. 6 Taylor-Goh S. Clinical Guidelines. Royal College of Speech & Language Therapists; 2005. 7 Kirk SA, McCarthy JJ, Kirk WD. Itpa Illinois Test Of Psycholinguistic Abilities. Översättning och bearbetning av Bengt Holmgren. Psykologiförlaget; 2000. 8 Clark FA. The Illinois Test of Psycholinguistic Abilities: Considerations of Its Use in Occupational and Physical Therapy Practice. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 1982; 2(4):29-41. 9 Holmberg E, Stenkvist H. Nya Lunda Materialet. Utbildningsproduktion AB; 1983. 10 Hellquist B. Fonemtestet. Pedagogisk design; 1995. 11 Dunn LM, Dunn LM. Peabody Picture Vocabulary Test. AGS American Guidance Service Inc; 1997. 12 Renfrew. Bus Story Test. 1997. Översättning och bearbetning Svensson Y, Tuominen-Eriksson A-M. Buss-Sagan BST. Specialpedagogiska Institutet; 2002.
Vårdprogram 14 (14) 13 Hellquist B. Nya SIT Språkligt Impressivt Test för barn. Lund: Lunds Universitet; 1989. 14 Bishop D. Test for the Reception of Grammar. TROG. Oxford: University of Oxford; 1989. 15 Eklund H, Rode E. Ordracet. Linköping: Hargdata AB; 1996. 16 Bishop D. Children's Communication Checklist CCC. Oxford: University of Oxford; 1998. 17 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [Internet]. ICF Online [2009]. World Health Organization. Available from: http://www.who.int/classifications/icf/en/. 18 Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Screening for speech and language delay: a systematic review of the literature. Health Technology Assessment. 1998;2:1-184. 19 Joffe V, Pring T. Children with phonological problems: a survey of clinical practise. Int J Lang Commun Disord. 2008;43(2):154-64. 20 Lancester G, Keusch S, Levin A, Pring T, Martin S. Treating children with phonological problems: does an eclectic approach to therapy work?. Int J Lang Commun Disord. 2009; 29:1-12. [epub ahead of print]. 21 Hellquist B. Praxis träningsmaterial för dyspraktiska barn. Skivarp: Pedagogisk design; 1996. 22 Gunnilstam O. Lexia 4. Sköndal: Stiftelsen Stora Sköndal; 2007. 23 Gallagher AL, Chiat S. Evaluation of speech and language therapy interventions for pre-school children with specific language impairment: a comparison of outcomes following specialist intensive, nursery-based and no interventions. Int J Lang Commun Disord. 2009;44(5):616-38. 24 Mota HB, Melo Filha MG. Phonological awareness abilities of individuals after speech therapy. Pro Fono. 2009;21(2):119-24. 25 Miniscalco C. Language problems at 2½ years of age and their relationship with early school-age language impairment and neuropsychiatric disorders. Doktorsavhandling. Göteborg: Göteborgs Universitet. 2007.