Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade, Malmö

Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade, Malmö Verksamhetsberättelse 2012 No place like home Röda Korsets Behandlingscenter, Malmö (RKC) Drottninggatan 2C Box 166 201 21 Malmö Tel: 040-326530 rkc.malmo@redcross.se, www.redcross.se

Bakgrund Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade (RKC) startade sin behandlingsverksamhet i Malmö 1988. Behandlingscenter i Svenska Röda Korsets regi finns även i Stockholm, Skövde, Uppsala och Skellefteå. Malmöcentret tillhör vårdenheten inom den Nationella verksamheten inom Svenska Röda Korset, liksom övriga center (förutom Stockholm, som är en stiftelse) samt vårdförmedlingar av papperslösa. Enhetschef för vårdverksamheterna är Eva Hall. Uppdrag Målsättningen är att rehabilitera tortyr- och krigsskadade flyktingar för att minska lidandet av sviterna efter tortyr och krig och därmed är tyngdpunkten i verksamheten behandlingsarbetet. Utbildning, kunskapsspridning och påverkansarbete är också en viktig uppgift. Målgrupp Flyktingar, asylsökande och papperslösa Region Skåne Traumatiserade efter upplevelser av krig och tortyr Den som utsatts för tortyr eller krigshändelser bär ofta på ett stort lidande i form av plågsamma minnen och mardrömmar, oro, nedstämdhet och en känsla av att vara hotad. Tilliten till andra är skadad och man brottas med existentiella frågor. När en person lider av detta tillstånd, som kallas posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), behövs ofta behandling där personen ges möjlighet att bearbeta de traumatiska upplevelserna. Personalsammansättningen under 2012 har varit följande med inkluderade projektanställningar: läkare 0,75 sjukgymnaster 1,75 psykologer 4,0 socionom/samtalsterapeut 1,0 arbetsterpeut/bildterapeut 1,0 kroppspsykoterapeut/samtalsterapeut 1,0 administrator/sekreterare 2,0 verksamhetschef 0,5 Summa tjänster 12,0 (minskning på behandlingssidan med 0,8 tjänster) 2

Anställda under året Alicia Scalzotto, läkare Anna Raud, sjukgymnast Henrik Nilsson, sjukgymnast Eva Lidforsen, sjukgymnast/samtalsterapeut Ann-Charlotte Enström, socionom/samtalsterapeut Aras Salih, psykolog Magdalena Persson, psykolog Andreas Malm, psykolog Maria Mörner, arbetsterapeut/bildterapeut Nancy Lim Åkerlund, läkarsekreterare Yvonne Fröberg, administratör Barbro O Connor, psykolog/verksamhetschef Extra resurs för somalier i Malmö: Yassin Ekdahl, psykologkandidat Projektledare Barnprojektet: Hanna Wiksén/Alice März Kandidater: Anna Tzetkova, Psykologkandidat Sandra Wrzalik, Socionomkandidat Sjukgymnaster Administratör/ Sekreterare RK Huvudkontor Enhetschef Vård Verksamhetschef Röda Korsets Behandlingscenter, Malmö 040 32 65 30 Arbetsterapeut/ bildterapeut Läkare Socionom Tolkar Psykologer RKC Malmö 2012 rkc.malmo@redcross.se Ett antal tolkar ingår också i personalgruppen; då i de största språken arabiska, somaliska och dari/persiska. 3

Statistik Totalt antal patienter som varit aktuella för behandling 2012 492 Av det totala antalet patienter är Kvinnor 177 36 % Män 315 64 % Summa 492 Av det totala antalet är 49 barn/unga ( <26 år) Av det totala antalet är 51 asylsökande Av det totala antalet är 5 papperslösa Antal inkomna remisser 311 (varav självremisser är 27 %) Patienter i kö 31/12 2012 145 Vanligast förekommande ursprungsländer Irak, Somalia, Afghanistan, Bosnien, Iran, Syrien, Libanon och Kuwait Tolkbehov 79 % av patienterna har haft behov av tolk vid varje behandlingstillfälle. Detta innebär inte per automatik att övriga behandlingar har skett på svenska. Vi har arabisk, kurdisk, persisk, spansk och somalisktalande personal. En del behandlingar har även skett på engelska. Totala antalet behandlingstimmar 2012 6612 Samtalsterapeuter 3561 Sjukgymnaster 2676 Läkare 375 Genomsnittlig behandlingstid är ca 12 månader (från 2 mån-36 mån) Tortyr Ca 50 % av patienterna har själva utsatts för tortyr 4

Socioekonomi En stor del av patienterna på RKC lever på någon form av försörjningsstöd och har t.ex. ofta svårt att lägga ut pengar i förskott till nödvändiga mediciner vilket påverkar den medicinska behandlingen negativt. Boendesituationen är påtagligt svår för många. Målgruppen är ofta bostadslösa, inneboende eller saknar förstahandskontrakt på lägenhet. De bor i segregerade bostadsområden med stora sociala problem och utanförskap. Boendet präglas ofta av trångboddhet, man bor med många barn i liten lägenhet. Boendesituationen förstärker den stress patienterna redan upplever. Det finns många fall där inneboende blir utnyttjande och rättslösa. Sociala riskfaktorer Arbetslösheten är en påtaglig riskfaktor liksom retraumatisering. Bland de patienter som har arbete finns flera som blivit brottsoffer igen, exempelvis busschaufförer som utsätts för våld, stenkastning osv eller butiksägare som utsatts för rån. Kränkningar på arbetsplatser är också vanligt förekommande och med en PTSD- diagnos är man mer sårbar för sådana händelser. Flera av patienterna har inte kunnat återförenas med sina barn eller äkta make/maka. När resten av familjen fortfarande befinner sig i fara i flyktingläger eller i krigsdrabbade länder försvåras behandling av egna trauman då tankarna finns hela tiden hos de anhöriga. Migrationsrelaterad stress, MRS är en pågående stresstillvaro som försvårar återhämtning efter traumatisering. Samtliga patienter har gjort stora förluster vad gäller familj, socialt nätverk, språk, yrkesidentitet, kunskaper om hur man förhåller sig i samhället till värderingar, regler och normer Utbildningsnivå Cirka 10 % av patienterna är analfabeter vilket ställer särskilda krav på RKC:s verksamhet. Cirka 20 % har några års/oavslutad skolgång från hemlandet. 30 % har grundskolekompetens, gymnasiekompetens har cirka 25 % och cirka 15 % av patienterna har högskolekompetens. Samtliga dessa utbildningar avser utbildning i hemlandet. Civilstånd Uppskattningsvis är 70 % av patienterna gifta. En stor del av patienterna har många barn. Inflyttade under det senaste året 18 % av patienterna har kommit till Sverige under det senaste året. 5

Flödesschema RKC Malmö 2012 Självremisss Remiss Ev begäran om komplettering från remittent Remissamtal Bedömningskonferens inom 1 v Remiss till annan instans vid behov ex. psykiatri, allmänläkare, kurativt stöd Remissvar till inrem och pat, inom 2 v Har redan adekvat omhändertagande eller anses ej uppfylla kriterier för behandling Asylsökande inom 1 mån Ungdom inom 3 mån Region-pat kö 8-12 mån PTSD-ctr inom 6 mån Introduktionsgrupp eller Bedömningssamtal Ej behov av fortsatt behandling Kontakter med andra aktörer utifrån behov ex. socialtjänst, AF, migr.verket, PTSD-ctr, FK, övriga verksamheter inom RK Remiss till annan instans vid behov ex. psykiatri, allmänläkare, kurativt stöd Interdisciplinär planering och behandlingsstart inom 2 Uppföljning Behandling avslutas 2 mån 3 år, medel ca 1 år Sambedömning med sjukgymnast och/eller läkare Ev återkommande pat till nytt bedömningssamtal Väntetider för behandling se flödesschema 6

Behandlingsarbetet Behandlingsarbetet sker antingen individuellt eller i grupp. Grupperna är formade utifrån språktillhörighet. Den individuella behandlingen består av samtalsterapi hos psykolog/samtalsterapeut, oftast i kombination med behandling hos sjukgymnast samt medicinsk behandling och utredning av centrets läkare. Flera av patienterna har kontakt med VC-läkare, läkare inom psykiatrin eller liknande, som i dessa fall har det medicinska ansvaret vad gäller behandlingen. Exempel på behandlingsmetoder som används vid centret Psykoterapi Psykodynamiskt orienterad psykoterapi Kognitivt orienterad beteendeterapi (KBT) Jagstödjande samtalsbehandling Psykopedagogiska stödsamtal Psykoedukation Stödsamtal FEED (fokuserad edukativ emotionell debriefing) EFT (energifrigörande träning) NET (Narrative Exposure Therapy) ACT (Acceptance and Commitment Therapy) (se sidan 28) Stresshantering Neurofeedback (se sidan 27) Desensibiliseringsträning Imaginativa tekniker vid traumabearbetning Psykosociala stödinsatser Kroppspsykoterapi Bildterapi inlåst, insnärjd-försöker hitta vägen ut 7

Sjukgymnastik/kroppsbehandling/friskvård Basal Kroppskännedom Fysisk aktivitet Rörelseträning Styrketräning Yoga (se sidan 31) Vattengymnastik Smärtlindring akupunktur, TNS, värme, massage Avspänning 8

Förebyggande hälsoarbete/friskvård Hälsolektioner Information om kropp och hälsa och fysisk aktivitet i olika former. Samband mellan det psykiska och fysiska måendet t ex hur fysisk aktivitet på ett positivt sätt kan påverka sömnen, koncentrationen och inlärningen. Under hälsolektionerna tar man upp ofta förekommande besvär, t.ex. smärta i rygg och axlar, huvudvärk, sömnbesvär, svårigheter att slappna av och vad man själv kan göra för att lindra dessa. Andra ämnesexempel är vad som händer i kroppen vid fysisk aktivitet, hur man kan träna själv samt kost och stress i samband med träning. Deltagarna får i början av terminen även fylla i en s.k. hälsojournal med uppgifter om aktuell problematik, hälsa, fysisk aktivitet, livsstil och motivation, samt sätta upp ett eller flera realistiska hälsomål för kommande termin. Detta används senare både som uppföljning under terminen och utvärdering i slutet av terminen. Träningsdelen är enligt deltagarnas önskemål uppdelad i en mans och en kvinnogrupp. Den består av övningar som syftar till att öka cirkulationen, öka rörligheten, stärka stabiliserande muskelgrupper, töja stram muskulatur, förbättra hållningen, lära ut avspänningsmetoder, m.m. Deltagarna får även i uppgift att på egen hand, enligt tränings program med bilder, fortsätta med liknande övningar hemma. Syftet med träningen på skolan är även att låta deltagarna prova på lättare fysisk träning med sjukgymnasterna närvarande, för att sedan lättare kunna fortsätta på egen hand med t.ex. träningsprogrammen eller med hjälp till andra träningsalternativ som promenader, cykling, simning och styrketräning. Sjukgymnasterna deltar också i den s k Hälsoskolan, en samverkan mellan Malmö Högskola, Malmö Stad, Region Skåne och Röda Korsets Behandlingscenter. Flyktinghälsan har under 2012 ansvarat för detta program, som bedrivits i Röda Korsets lokaler. Gruppträning Anpassad träning med sjukgymnasterna och motivation till att regelbundet träna på egen hand. Lära sig övningar, avspänning eller andra sätt att hantera besvär, som man själv kan utöva i hemmet eller på skolan. Idrottsaktiviteter (fotboll, volleyboll, bordtennis m m) för männen i Rosengårds Sporthall samt utomhus vid Pildammsparken. Träningen har bestått av uppvärmning, rörelseträning, möjlighet att prova på anpassade idrottsaktiviteter samt nedvarvning och stretching. Deltagarna har uppskattat träningen och många har uttryckt förvåning över att de klarat av betydligt mer än vad de förväntat sig. Träningen har även visat sig fungera som en bra form av interoceptiv exponering och många deltagare har kunnat minska vanliga beteendemönster vid PTSD så som undvikande och överspändhet. Vid utvärdering önskar flertalet av deltagarna möjlighet till fortsatta liknande aktiviteter. Önskemål framkommer även om valbara alternativ så som simning/bassängträning parallellet eller för vissa istället för bollsport eller eventuellt gymträning. 9

Samarbete med Fitness24Seven Under våren har ett samarbete med F24 inletts. Motiverade deltagare har till ett mycket förmånligt pris kunnat införskaffa träningskort. Tidigare erfarenheter visar att den ekonomiska situationen för deltagarna hindrar dem i utövandet av fysisk aktivitet, vilket är en viktig del i rehabiliteringen vid PTSD. Sjukgymnasten har varit på gymmet 2 timmar/vecka för instruktion och handledning. Sjukgymnasten har haft individuella genomgångar på gymmet för de deltagare som önskat detta. Vid utvärdering (20120529 och 20120605) upplever både männen och kvinnorna ett flertal positiva effekter av träningen, bl a att de fått ökad styrka och uthållighet, minskad smärtproblematik, minskade stressreaktioner, förbättrad koncentrationsförmåga samt förbättrad sömn. Statistik förs av hur många gånger deltagarna använder träningskorten. De som av olika anledningar inte har av kunnat träna på gym har uppmanats att öka aktiviteten i vardagen genom hemövningar, dagliga promenader och liknande. Medicinsk behandling Medicinsk kompetens behövs för att bedöma och behandla symtomen som traumatiserade flyktingar söker hjälp för. Goda kunskaper inom psykiatri och allmänmedicin är nödvändiga för att kunna bemöta deras behov på ett adekvat sätt. Det är välkänt att tortyröverlevare och krigsöverlevare har en hög risk att drabbas av uttalade psykiska symtom som nedstämdhet, ångest, oro, sömnsvårigheter, bristande impulskontroll och kognitiva svårigheter som till exempel minnes- och koncentrationssvårigheter. Det finns en klar samsjuklighet hos patienter som varit utsatta för långvarig traumatisk stress, d v s förutom symtom som ingår i PTSD ser vi en samtidig förekomst av andra psykiatriska diagnoser som t ex depression, ångesttillstånd, fobier, tvångshandlingar och missbruk som är behandlingskrävande. Det är ofta nödvändigt att kombinera samtalsterapi och mediciner. Psykofarmaka är inte första hands behandling av PTSD men det ska övervägas vid utebliven förbättring i samband med adekvat psykoterapeutisk behandling eller om det finns tecken på andra psykiatriska diagnoser. Medicininsättning och uppföljning är en central uppgift för läkaren på RKC. 10

Parallellt med psykiska symtom är kroniska smärtor väldigt frekventa hos traumatiserade människor. Huvudvärk, rygg- och nacksmärtor samt smärtor i extremiteterna är mycket vanliga och långvariga. Smärta kan vara en direkt följd av tortyren eller krigsskadan man utsattes för eller en indirekt följd av förhöjd muskelspänning. Allt som oftast är smärtan ett komplex och multifaktoriellt problem som relaterar bland annat till fysisk inaktivitet, somatiska, psykologiska och sociala faktorer som stress, rädsla och negativa föreställningar kring bland annat smärtuppkomsten. En viktig del av läkararbetet är att minska rädsla för symtom, att förklara samband mellan symtomen och livssituationen, att motivera till fysisk aktivitet, att genomföra nödvändiga undersökningar. Ett flertal olika forskningsrapporter har konstaterat att patienter som har varit utsatta för långvarig stress och som har utvecklat PTSD har en klar ökad risk att drabbas av bland annat hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Detta innebär att det är av största vikt att genomföra en adekvat utredning för at utesluta somatisk sjukdom och inte direkt avfärda traumatiserade människors besvär med enbart psykosomatiska förklaringar. Patienter som remitteras till RKC har ofta haft många kontakter med övriga sjukvården och har ibland deltagit i omfattande utredningar. De flesta verkar dock inte ha tagit in och förstått innehållet i svaren och känner sig missförstådda eller bristfällig informerade. En viktig uppgift för läkaren på RKC är att rekvirera in tidigare journalen och förklara för patienterna. Vid behov komplettera med ytterligare utredningar eller remiss till specialister. Centrets läkare har kontakt med en psykiater för handledning och konsultationer vad gäller psykiatriska tillstånd. Gruppbehandlingar ledda av både samtalsbehandlare och sjukgymnast Under året har centret även haft introduktionsgrupper där patienterna får ingående information om Röda Korset i allmänhet och specifikt om vad behandling på RKC innebär, så att de remitterade patienterna kan göra ett aktivt val av eventuell fortsatt behandling. I dessa grupper får de också kunskap om både psykiska och fysiska reaktioner på trauma samt vägledning i vad de själva kan göra för att förbättra sitt hälsotillstånd. Dessa grupper är av betydelse då det ibland har visat sig att förväntningarna på vilken sorts hjälp man vill ha, har skilt sig från centrets möjligheter eller uppdrag. Efter 3 introduktionstillfällen erbjuds delatagarna fortsatt gruppbehandling vid 10 tillfällen, som kan innehålla följande tema och tips om självhjälp Sömnsvårigheter Oro, rädsla, lättskrämdhet Besvärande minnen, tankar Koncentrationssvårigheter, glömska Nedstämdhet Värk i huvud, nacke, axlar, rygg Trötthet, svaghet, domningar Andnöd, hjärtklappning 11

Exempel på självhjälp (ta stöd av broschyren) Ta upp idéer från de andra gruppdeltagarna Hur gör de för att hantera svårigheter? Vad hjälper? Vad hindrar? Hur göra annorlunda? Skriv ned. Ge exempel på vad man kan göra för att förbättra: Sömnen - Motion - Gå och lägg Dig sömnig - Sov inte på dagen - Om Du ej kan sova, stig upp - Undvik tung mat, te, kaffe, cigaretter, alkohol före sänggående - Titta inte på nyheter före sänggående Oro - Använd inte sängen för oro, grubblerier - Skriv ned det som oroar dig - Schemalägg oro Ilska - Gå iväg när Du blir arg om du är rädd att skada andra - Motion - Avslappning för att minska spänningar Sorg - Ritualer, religiösa eller kulturella Hemuppgifter Mansgrupp Centret har också i samarbete med IntroRehab/PTSD-centret haft två mansgrupper med fokus på Migrationsrelaterad Stress (MRS) och mans- och föräldrarollen. Gruppen har träffats 15 gånger med följande teman Presentation av deltagarna i gruppen och gruppbehandlarna. Genomgång av sekretess inom gruppen. Presentation av behandlingen; innehåll och struktur. Tema Trauma Vad är trauma? Vad är psykologisk stress? Hur ser en krisreaktion ut vid en traumatisk händelse? Tema PTSD Vad är PTSD? Vem kan insjukna i PTSD? Har jag PTSD? Hur behandlar man PTSD? Tema Vad är Migrations Relaterad Stress (MRS)? Tema Sverige från ett jordbrukssamhälle till ett industrisamhälle Utbyggandet av välfärdsstatens betydelse och påverkan på familjepolitiken och kvinnans ställning i samhället. 12

Tema Mansrollen i Irak och i Sverige, vilka skillnader och likheter? Hur ser familjestrukturen ut? Vad är kvinnans-och männens ställning i hemmet och övriga samhället? Tema Barns utvecklingspsykologi, barnuppfostran, barnkonventionen Tema Föräldrar rollen i Irak och i Sverige, vilka skillnader och likheter? Familjens/släktens roll i hemlandet vs samhällets roll i Sverige Tema Studiebesök på socialförvaltningen/familjerätt Tema Studiebesök polisen Tema Sexuell hälsa (föreläsning) Utvärdering och Avslutning (deltagarna får intyg på genomgången kurs) Grupp för somaliska kvinnor Gruppbehandling har också givits som komplement till individuell behandling för en grupp somaliska kvinnor med fokus på PTSD och psykisk ohälsa. Den mycket problematiska sociala situationen för dessa kvinnor har också tagit mycket plats i behandlingsarbetet. Nästan alla saknar eget boende och har heller inte kunnat återförenas med sina barn pga avsaknad av gilltiga identitetshandlingar. Den ständiga oron för sina ofta minderåriga barn som ibland är försvunna skapar ytterligare ohälsa och försvårar rehabilitering. Arbetsterapeutens roll Arbetsterapeut har vardagslivet i fokus, hur individen utför och använder sig av vardagliga sysslor. I vardagen ingår det mest basala som att äta, sova, att klä på sig och sköta sin hygien, men också det som behövs för att kunna klara det. Att klara av att laga maten, att göra inköp, att städa, att sköta sin ekonomi och att röra sig i samhället är vanliga områden för arbetsterapeuten. För en del av Behandlingscentrets målgrupp är dessa områden högst relevanta och där man behöver stöd och träning men detta ligger inte inom de arbetsuppgifter vi har möjlighet att utföra. Arbetsterapeutens roll blir istället att upptäcka och formulera svårigheten och att kontakta eller hänvisa till rätt instans. 13

Olika uppdragsgivare / projekt Region Skåne Malmö Stad, PTSD-center Allmänna Arvsfonden EU/EIDHR Svenska Röda Korset Hässleholms- och Kristianstads Kommun Region Skåne Bidrag för verksamhetsåret 2012 250 patienter i behandling under 1 år med behandlingstid på i genomsnitt 1 år. Upptagningsområde hela Region Skåne. Behandlingscentret skall tillhandahålla Bedömningar Individuell behandling Gruppbehandling Psykoterapi Sjukgymnastik Medicinsk behandling Social rådgivning Kontakter med andra myndigheter Utbildning av sjukvårdspersonal efter efterfrågan Malmö Stad, PTSD-center samt Finsam Samverkan omkring flyktingar som nyligen fått uppehållstillstånd (Af-etableringen, via Finsam) och lider av PTSD eller liknande migrationsrelaterade symtom samt de som har stått långt ifrån arbetsmarknaden under en längre tid, bor i Malmö och deltar PTSD-centrets verksamhet. Under 2012 har centret ett uppdrag med 40 behandlingsplatser kontinuerligt under året. Malmö Stad har också delfinansierat en resursperson för att arbeta med den somaliska gruppen, som ingått i personalen under 2012. (Det finns tillgång till separat rapport vad gäller insatser och aktiviteter under 2012 för den som är intresserad.) PTSD-center (presentation från hemsidan) PTSD-center är en verksamhet inom JobbMalmö som vänder sig till invandrare och flyktingar som på grund av traumatiska krigs, tortyr och migrationsupplevelser inte klarar av att delta i ordinarie arbetsmarknadsinsatser eller SFI. Personer med dessa erfarenheter erbjuds en kombinerad rehabilitering, arbetsförberedande insatser och anpassad SFI. Antalet platser är 190. 14

Målet är att genom rehabilitering skapa förutsättningar för individen till förbättrad hälsa, kunskaper i svenska språket och samhällslivet samt öka möjligheterna till etablering på arbetsmarknaden eller vidareutbildning. På PTSD-centret finns möjligheter till bland annat anpassad SFI, behandling på Röda Korset, olika friskvårdsinsatser, individuella stödsamtal, praktik och matchning mot arbete. I personalgruppen arbetar samordnare, kuratorer, rekryterare, hälsocoach, sjuksköterska, arbetsförmedlare och pedagoger. En målsättning är att inom PTSD-centret arbeta för kunskapsspridning kring denna problematik och att därigenom tidigare uppmärksamma behovet av adekvata insatser. Målsättning: skapa en möjlig väg till vidare utbildning och arbete genom samverkan och rehabilitering! Utlåtanden som underlag till Af för kodning inför arbete/anställning Utlåtanden har skrivits på 21 personer under året, där de flesta sedan har kunnat erbjudas anställning efter deras funktionsförmåga. Allmänna Arvsfonden Barnprojektet Sammanfattning 2012 (sista året av 3, som projekt) Många barn till föräldrar med migrationsrelaterad stress uppvisar liknande symptom som ADHD och i vissa fall har barnen även fått diagnosen. Det är oklart hur många av dessa barn som får en rättvis diagnos och hur många som faktiskt har fått en felaktig diagnos på grund av sina föräldrars trauman. Effektmål Minska effekterna av reaktioner på trauma, så som PTSD och sekundär traumatisering Öka tilliten till vuxenvärlden Bryta isoleringen i familjen och segregationen i bostadsområdena Ge barn i mycket belastade psykosociala omständigheter, en möjlighet att utvecklas till trygga och självständiga individer 15

Genomförande 2012 har varit ett händelserikt år. 69 frivilliga, 50 barn och 39 föräldrar har varit verksamma i projektet vilket överstiger antalet personer, frivilligtimmar och förväntningar. Både frivilliga och deltagare uttrycker sig ha uppskattat verksamheten mycket. Väskornas Växthus Under veckorna träffas 5 frivilliga, 1 behandlare och 6 8 barn, för att tillsammans göra en resa genom varje individuellt barns liv. Detta sker genom olika teman och faser. Uförlig beskrivning av projektet kan hittas på behandlingscentrets hemsida. Sommarläger Under 2012 anordnades två sommarläger, ett för bara barn och ett för föräldrar och barn. Båda ägde rum på Finnhults kursgård vid Ringsjön i Skåne. Kursgården ägs av Arbetscentrum, Malmö Stad. Utvärdering Hela den narrativa berättelsen finns att ta del av på RKC för intresserade Under hösten 2012 intervjuades 29 barn som deltagit i våra barngrupper eller läger någon gång mellan 2010 och 2012. Gemensamt för alla intervjuer är att barnen uppger att de skulle vilja delta i samma aktivitet en gång till. Kritiken är också enhällig, det borde finnas barngrupper som man kan gå i mer än en termin, våra läger borde vara längre och alla barn som varit på läger uppger att de inte ville lägga sig tidigt på lägret för det var tråkigt. Flicka 12 år om varför det är bra att åka på läger: ibland blir det tråkigt eftersom alla bland mina vänner dom reser bort och så, det är ändå tråkigt. Men sen när man träffar på andra, man har någonting att göra, något att längta efter är det ändå kul. Man blir stor. Pojke 9 år om vad han lärt sig på läger: Ja, vid bondgård vi lärde oss något om djur. Jag lärde mig också att inte vara rädd om jag är någonstans borta från mamma Flicka 12 år om vilka barn som borde gå i barngruppen: Jag tycker t.ex. om ett svenskt barn, om han eller hon är svensk, så dom har inte flyttat från ett annat land. Dom lever i samma land. Jag tycker det är bra om dom vet hur det känns för andra barn... För det finns människor som tänker att när man kommer från annat land så är det så lätt att bara leva livet som dom. Juniorledare 18 år om lägergården Finnhult Jag var förvånad. Jag har inte sett sånt hus i Sverige, första gången jag ser så stor villa i Sverige. Jättefin. Trots psykologiskt man kan gå dit och ha roligt, man glömmer allting. 16

EU/EIDHR (European Initiative for Democracy and Human Rights) Behandling/Metodutveckling/Utvärdering/Kvalitetssäkring Kompetensutveckling Påverkansarbete Internationellt utbyte Liberia/Irak Implementering av Istanbulprotokollet (IP) Vad är Istanbulprotokollet? Istanbulprotokollet är en manual för medicinsk och juridisk utredning och dokumentation av tortyr1 och tortyrskador. Istanbulprotokollet är publicerat av FN:s högkommissarie för mänskliga rättigheter (1999). Syftet med Istanbulprotokollet IP:s övergripande mål är att förebygga och hindra tortyr. Genom medicinsk och juridisk utredning och dokumentation syftar IP till att försäkra att tortyröverlevaren får erkännande och rehabilitering ställa förövaren inför rätta i asylutredningar strukturera den asylsökandes berättelse och komplettera den med psykologisk och somatisk undersökning för att ge en sammanhängande bild av personens asylskäl ingå i mänskliga rättighetsutredningar ge försvar till individer som har bekänt brott under tortyr För ytterligare information se IRCT:s samt Röda Korsets hemsida. Centret har under året gjort 12 dokumentationer enligt IP för asylsökande och papperslösa. PROTECT-ABLE Sedan september 2012 deltar Svenska Röda Korset i ett projekt inriktat på att identifiera asylsökande som kan ha utsatts för tortyr eller annat fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld. Projektet går under namnet PROTECT-ABLE och är ett samarbete mellan elva organisationer (samtliga NGO s, non governmental organizationes) från tio europeiska länder. Förutom från Sverige deltar organisationer från Belgien, Bulgarien, Frankrike, Italien, Polen, Spanien, Storbritannien, Tyskland och Ungern. Projektet finansieras av den Europeiska flyktingfonden (ERF) och pågår fram till mars 2014. 17

Bakgrund Idén om PROTECT-ABLE föddes under arbetet med ett annat ERF-finansierat projekt. Mellan åren 2010 och 2012 deltog sex av organisationerna som nu deltar i PROTECT-ABLE i ett projekt som gick under namnet PROTECT. Arbetet bestod i att ta fram ett enkelt screeninginstrument och ett tillvägagångssätt för att kunna identifiera sårbara asylsökande (specifikt personer som utsatts för tortyr och/eller sexuellt eller annat grovt våld). Lagstiftning Medlemsstaterna inom EU har idag ett visst begränsat ansvar när det gäller mottagandet av sårbara asylsökande, och till den gruppen räknas bl.a. tortyröverlevare. Í många länder saknas dock idag rutiner för hur dessa individer ska kunna identifieras. Asylsökande som utsatts för tortyr, och som bedöms ha speciella behov, har rätt till vård, och då inte enbart akutvård. Länderna ska också anpassa mottagningsförhållandet för att möta behov hos sårbara. Dessa förpliktelser framgår i några befintliga EU-direktiv, t.ex. Mottagningsdirektivet (Council Directive 2003/9/EC of 27 January laying down minimum standards for the reception of asylum seekers). För närvarande finns flera förslag på förändringar av dessa direktiv, i vilka EU-ländernas ansvar vad gäller sårbara asylsökande förtydligas och skärps. Protect Questionnaire Under arbetet med PROTECT skapades ett kort formulär, Protect Questionnaire (PQ), för identifiering av asylsökande som kan ha varit utsatta för tortyr. Formuläret togs fram av en grupp experter inom medicin och psykologi med lång erfarenhet från arbete med tortyröverlevare. I skapandet av formuläret utgick man från forskning kring traumatisering och från redan befintliga och erkända skattningsformulär och intervjuguider. Resultatet är ett formulär med endast tio frågor som besvaras med ja eller nej. Frågorna täcker in typiska symptom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), några symptom på depression samt smärtproblematik. Det har konstruerats för att kunna administreras även av icke-medicinsk personal, t.ex. tjänstemän och frivilliga som kommer i kontakt med den asylsökande i ett tidigt skede av asylprocessen. Det är inte möjligt att ställa någon diagnos utifrån resultatet på PQ. Resultatet på PQ delas in i tre kategorier låg, medelhög eller hög risk att traumarelaterad problematik föreligger. De asylsökande med resultat inom medel- eller högriskgruppen bör remitteras till läkare eller psykolog med adekvat kompetens för en fördjupad bedömning av traumarelaterade besvär. Preliminära resultat PQ har testats i flera länder, bl.a. Frankrike, Bulgarien och Ungern. De preliminära resultaten från testomgångarna i dessa länder visar att hos c:a 17 % av de asylsökande som testats bedöms risken vara hög att det föreligger problematik orsakad av tortyr eller andra trauman (fysiskt, sexuellt, psykologiskt våld). I Frankrike har samtliga asylsökande som klassats som tillhörande högriskgruppen remitterats till ett behandlingscenter för tortyröverlevare, och nära nog samtliga av dessa har bedömts lida av PTSD eller annan traumarelaterad psykiatrisk problematik. 18

PROTECT-ABLE Under arbetet med PROTECT insåg man sina begränsningar vad gällde genomförandet av ett av projektmålen - att utbilda personer som kan administrera PQ. Då utbildningsmomentet inte skulle rymmas inom PROTECT föddes tanken om en fortsättning. Det nya projektet PTOTECT-ABLE fokuserar på utbildning kring och spridning av PQ samt på fortsatt påverkansarbete för att få EU-länderna att ta sitt ansvar vad gäller sårbara asylsökande. Under vår och tidig höst 2013 planerar Röda Korset att arrangera tre utbildningstillfällen för personer som vill lära sig använda PQ. I utbildningen ingår information om europeisk och svensk lagstiftning rörande asylsökande, tortyr och dess konsekvenser i form av traumatisering, screeninginstrumentets uppbyggnad och dess användning samt olika tänkbara situationer som kan uppstå när PQ administreras och hur dessa kan hanteras. Utbildningen riktar sig till personer som kommer i kontakt med asylsökande i ett tidigt skede i asylprocessen. Det kan t ex vara samhälls- och hälsokommunikatörer, personal på vårdcentraler som genomför hälsosamtal med asylsökande, advokater eller offentliga ombud, frivilliga inom Röda Korset eller mottagningshandläggare på Migrationsverket. Målsättningen med PROTECT-ABLE är att utbilda 500 personer i de tio EU-länder som deltar. Dessa personer kan sedan använda PQ i sitt dagliga arbete med asylsökande. Det stora antalet utbildade PQ-användare möjliggör även insamling av en stor mängd testdata. Dessa data kan bidra till att ge en bild av de asylsökandes hälsa och visa på det behov av tillgång till vård och anpassning av mottagningsförhållanden som föreligger. PQ samt en broschyr med information översätts under våren 2013 till svenska. Formuläret finns redan idag på en mängd olika språk, bl a engelska, tyska, franska, arabiska, persiska, ryska och albanska. PROTECT-ABLE har en hemsida, där nyheter och relevant information publiceras kontinuerligt. Besök gärna hemsidan på www.protect-able.eu För mer information om PROTECT-ABLE kontakta Andreas Malm, leg psykolog på Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade, Malmö andreas.malm@redcross.se eller Krister Hellström, rådgivare inom Idé och lärande, Svenska Röda Korset krister.hellstrom@redcross.se Svenska Röda Korset Ekonomiskt stöd som ger möjlighet för centret att erbjuda behandling för traumatiserade asylsökande och papperslösa som är två extremt utsatta grupper, har getts utrymme för behandling och dokumentation, efter remisser från Röda Korsets flykting konsulenter och VC- Flyktinghälsan, Migrationsverket och juridiska ombud. Bidrag från Röda Kors kretsar och Rädda Mammorna kampanjen har också gjort att vi har kunnat behålla behandlingsarbetet i varmvattenbassäng genom att betala hyra för bassäng hos Friskis och Svettis. Våra sjukgymnaster hjälper varje vecka ca 40 patienter med sina smärtproblem i bassängen. 19

Mottagningar i Hässleholm/Kristianstad I februari 2009, startade centret upp mottagningar i samverkan med Hässleholms- och Kristianstads kommuner. Denna verksamhet har fortsatt även 2012 och avtalet avslutades 31 december då Af Etableringen har tagit över ansvaret för introduktionen. Mottagningarna har riktat sig till traumatiserade nyanlända flyktingar med uppehållstillstånd och boende inom kommunerna. Under 2012 har 36 patienter varit aktuella för behandling i de båda kommunerna. Mottagningarna har funnits på respektive Röda Korsets Kupan där leg psykolog Aras Salih har varit ansvarig för samtalsbehandlingen. Ebba Danielssons Fond Bidrar till kostnad för behandling av asylsökande och papperslösa. Kronprinsessan Margaretas Minnesfond Bidrar till kostnad för behandling av ensamkommande flyktingbarn och unga/vuxna. Samarbete inom Svenska Röda Korset Behandlingscentret har ett nära samarbete med övriga avdelningar inom vår organisation som ger ett mervärde för våra patienter vad gäller asylprocessen, familjeåterförening, efterforskning och socialt stöd. Nätverksarbete/frivilliga Många entusiastiska och duktiga frivilliga leder aktiviteterna i barnverksamheten och finns på sommarlägret. Rekrytering av frivilliga har skett genom affischering på Lunds Universitet, Malmö Högskola och Malmö Stadsbibliotek. Genom anställda på Malmö Högskola har det skickats ut mail med information till alla eleverna på Folkhälsovetenskapliga programmet. Annonser har lagts ut på redcross.se, volontarbyran.org samt frivillig.se. 69 personer var aktiva under 2012 Medmänskligt stöd erbjuds via Röda Korsets frivilliga kontaktpersoner, där också speciella grupper har bildats för att stödja de unga patienterna (Kosmos Kompis). Uppskattade grupper och mötesforum drivs av frivilliga för att lära och träna sig i det svenska språket och lära mer om det svenska samhället. MASKA-gruppen har haft en viktig uppgift i att stötta våra patienter i familjeåterföreningsefterforskningsärenden samt asylrådgivning. Vårdkvalitet och patientsäkerhet Röda Korsets behandlingscenter utvärderas årligen av kvalitetsinstitutet Indikator. Överlag har behandlingscentren goda resultat. Samtliga center har upprättat patientsäkerhetsberättelse för året. Rutiner för avvikelserapportering är upprättade. Under året har SMS påminnelser använts med patienternas godkännande. Journalsystemet PMO revideras kontinuerligt av en arbetsgrupp bestående av representanter från samtliga center. 20

Ett problem som måste uppmärksammas är centrets långa väntetider, där vi arbetar kontinuerligt med att försöka hitta lösningar men inte kunnat lösa då efterfrågan överstiger de resurser vi har. Centret uppfyller dock alla avtal och överenskommelser vad gäller patientantal per år. Utvärderingar Beskrivande rapporter Statistik Patientnöjdhetsenkäter till samtliga patienter genom Institutet Indikator Skattningsskalor/psykometri före, under och efter behandling Fallbeskrivningar Metodutveckling 2012 (sammanfattning gjord av Magdalena Persson, leg psykolog) Bakgrund Sedan år 2007 har RKC, Malmö haft en arbetsgrupp för metodutveckling som bl a tagit initiativ till systematiskt användande av självskattningsskalor som mäter patienters PTSDsymtom. Sedan år 2009 intensifierades arbetet inom gruppen med målet att utöka och förbättra användandet av självskattningsskalor för PTSD-, depressions-, och ångestsymtom samt av patienters smärtproblematik och förväntningar på behandling. År 2010 startade RKC, Malmö gruppmöten där patienter fyllde i självskattningsskalor en kort tid innan de påbörjade behandlingen. Sedan år 2010 använder vi oss av självskattningsskalorna PCL-C samt HSCL- 25 angående symtomskattning. Vi har även använt en smärtteckning som patienterna fyller i för att kartlägga smärtproblematik. Vi har även gett information om ovanstående skattningsskalor till de andra RKC-centren i Sverige vid gemensamma planeringsdagar. Metodgruppen består för närvarande av fyra teammedlemmar - en läkare, en sjukgymnast och två psykologer. Syftet är att arbeta systematiskt med metodutveckling och kvalitetssäkring av behandlingsarbetet på RKC Malmö. Vi har möten ungefär varannan eller var tredje vecka för att planera och följa upp det gemensamma arbetet. Olika arbetsuppdrag fördelas därefter inom arbetsgruppen. Under år 2011-2012 har vi hämtat mycket inspiration från kollegor på Psykiatriska Traumaklinik för Flyktingar (PTF), Gentofte Hospital, Danmark. Vi är mycket tacksamma för PTFs generositet och utbyte av erfarenheter av adekvat behandling för traumatiserade flyktingar. Metodgruppen åkte i maj på studiebesök hos PTF där vi mer noggrant kunde diskutera aktuella frågeställningar och utbyta erfarenheter om behandling av målgruppen. Psykoedukativa dokument Efter att vi studerat PTFs manualer för psykoedukativa inslag i behandlingsarbete genomförde teamet i Malmö ett gemensamt arbete att översätta (från danska till svenska) och omformulera psykoedukativa dokument från PTF. Dessa dokument, som vi kallar för Psykoedukation, består av 12 enskilda dokument som tar upp olika relevanta teman t ex pedagogiska förklaringar av vad stress, nedstämdhet samt PTSD är för något, information om samtalsbehandling, information om hur antidepressiv medicin fungerar, sömnhygien och råd om avslappningsövningar m m. Med start under våren och sommaren började teamet sedan att 21

prova dokumenten i behandlingsarbetet. Vi förde diskussioner i teamet om huruvida dessa dokument gav stöd åt behandlingen. Vi fann att dokumenten hade en positiv effekt på de psykoedukativa inslagen i behandlingsarbetet. Efter dessa diskussioner har vi fortsatt att använda oss av dokumenten under hösten -12. Klinisk bedömning Vi hämtade inspiration från PTF i hur vi kunde öka strukturen på vår kliniska bedömning både under bedömningsfasen av patientkontakt men också under själva behandlingsfasen. Syftet var att hitta sätt att öka samstämmigheten och kvalitetssäkra journalskrivandet i teamet angående bedömning av patienters psykiska status. Ett annat syfte var att få material att jämföra patienters mående över tid för att få ytterligare ett mått på hur patientens hälsa utvecklas under behandlingstiden. Under våren 2012 översattes ett dokument som ger specifik vägledning av klinisk bedömning av psykisk status från danska till svenska. Vi skapade även dokument med tabeller för bedömning vid ett enskilt tillfälle eller vid flera, upprepade tillfällen. Med start i juli fick de som arbetar med samtalsbehandling i uppdrag att använda bedömningsmallen för tre patienter. Vi utvärderade erfarenheterna av mallen i början av hösten och kom överens att börja använda mallen på samtliga nya patienter. Metodgruppen valde att även använda mallen på alla respektive patienter för att testa mallen ytterligare. Vi fick positiva erfarenheter av att använda oss av mallen för klinisk bedömning och fann att det blev enklare att göra konkreta och strukturerade bedömningar av psykisk status. Vi erfor att det blev enklare att formulera bedömningarna som förmedlas vid bedömningskonferenser och i journalskrivandet. Teamet tog beslut i september på att utöka användandet av klinisk bedömning till att gälla samtliga patienter, både nya och gamla, som går i behandling. Även om teamet funnit att det tar viss tid att fylla i mallen har vi överlag haft positiva erfarenheter av att använda oss systematiskt av denna mall. Användandet ledde även till att vi formulerat en önskan att förändra sökorden i vårt journalsystem, PMO, för att vi automatiskt ska ha sökord Psykisk status, Fysisk status samt sökordet Planering i journalmallar för samtalsbehandling så att denna bedömning alltid görs vid återbesök. Bedömning av lämplighet för behandling Även två dokument för bedömning av lämplighet för behandling återfanns hos PTFs material. Dels fanns en skattningsskala bestående av frågor som berör motivation, tidigare erfarenhet av behandling, sociala problem, kroniskt tillstånd samt smärtor. Därefter fanns en guide till skattningsskalan med specificering av de olika bedömningskriterierna. Mallen används vid de första bedömningssamtalen som sker vid starten av en behandling. Båda dokumenten översattes. Under våren bad vi teamet att prova skalan med tre nya patienter. Vi fann att skattningsmallen underlättade bedömningen om huruvida behandling var lämplig eller ej. Vi valde därför att fortsätta att använda oss av även denna mall med alla nya patienter hos RKC, Malmö. Justering av självskattningsskalor Sedan början av år 2010 inleds alla behandlingskontakter med att patienter fyller i självskattningsskalor för PTSD-, depression-, och ångestsymtom m m. Vi följer sedan upp skattningsskalor var sjätte månad för att utvärdera hur patienternas symtomatologi utvecklar sig under behandlingstiden. Under år 2012 arbetade vi med att justera detta moment. Återigen hämtade vi inspiration från Gentoftes psykiatriska klinik, PTF, när vi sökte efter nya självskattningsskalor som kunde kvantifiera mätningar av t ex somatisering men även positiva erfarenheter i livssituationen. Vi beslöt att prova att använda oss av SCL-90- Somatiseringslista (som mäter somatiska besvär) och WHO-5 Välbefinnandeindex (som 22

mäter välbefinnande). Från och med september justerades därför våra gruppmöten där patienter fyller i självskattningsskalor. Vi diskuterar även nya skattningsskalor som kan användas under bedömningsfasen t ex när behandlaren träffat patienten två eller tre gånger. Metodgruppen föreslog att vi skulle börja utforska även dissociativa symtom samt funktionsnivå i vardagen för att på så vis få en utökad förståelse av symtom som kanske annars är svåra att fråga om. De skattningsskalor som används för att kartlägga dissociativa symtom är Dissociative Experiences Scale Taxon (DES- T). Vardagsfunktion kartläggs genom Sheehan Disability Scale (SDS). Vi justerade även två öppna frågor som patienterna får besvara gällande förväntningar av behandlingen på RKC, som lyder: Vad hoppas du att Röda Korsets Behandlingscenter kan hjälpa dig med?, samt vid uppföljning med psykometri: På vilket sätt har behandlingen hjälpt dig? och Vilken/vilka förändringar har behandlingen lett till?. Manualer och mallar Manualer skrevs för självskattningsskalorna DES-T och SDS översatta från engelska. Metodgruppen har tidigare även skrivit manualer för övriga självskattningsskalor som används på centret. Därmed har vi säkerställt att alla skattningsskalor har manualer så att enskilda behandlare på ett reliabelt och validerat sätt kan tolka patienternas skattningsresultat. I samband med gemensamt möte med övriga RKC i Sverige har metodgruppen informerat om metodutvecklingen i Malmö. Beslut togs i oktober att samtliga RKC ska använda sig av självskattningsskalorna: HSLC-25, PCL-C, WHO-5 Välbefinnandeindex, SCL-90 Somatiserings-lista initialt i behandlingsförloppet. Skattningsskalor och tillhörande manualer distribuerades till övriga RKC i Sverige under hösten 2012. Under senare delen av hösten skapas en lathund /checklista där teamets behandlare får hjälp att se när, vem och hur de respektive skattningsskalorna ska genomföras. Översättningar av skattningsskalor Vi har under året arbetat med att låta översätta två skattningsskalor. Vi har gjort ett nytt arabiskt dokument av HSCL-25 som i stort sett följer en tidigare arabisk version av skalan. Vi har även låtit översätta WHO-5 Välbefinnandeindex till BKS (bosniska-kroatiska-serbiska). I och med dessa översättningar har vi nu komplett upplaga av samtliga självskattningsskalor och dokument om förväntningar av behandling på både svenska, engelska, arabiska och BKS. Fortsatt arbete Metodgruppen diskuterar nu hur vi kan hantera statistiken från självskattningsskalorna på ett tillförlitligt sätt. Målet är att hitta hållbara statiskta mätvärden. Vi diskuterar även hur vi kan förbättra journalföring för att t ex få tydligare tortyrdokumentation. Arbetet under år 2013 kommer fortsätta med att förankra det påbörjade arbetet som beskrivs ovan. Vi önskar även komma med nytt förslag på mallar för bedömningsarbete både kliniskt och i vårt journalsystem PMO. Metodgruppen: Magdalena Persson leg psykolog, Alicia Scalzotto överläkare, Henrik Nilsson sjukgymnast och Andreas Malm leg psykolog. 23

Användande och resultat av skattningsskalor 2012 Som beskrivit i föregående avsnitt om metodutveckling har RKC Malmö sedan januari 2010 haft som mål att inleda alla behandlingskontakter med att patienterna får fylla ett antal självskattningsskalor för kartläggning av olika symptom samt vilka förväntningar som finns på den behandling som RKC kan erbjuda. Syftet med detta skall framför allt vara av värde för det kliniska arbetet, att till exempel få en ökad samstämmighet och mer konkreta bedömningar, vilket skall bistå behandlingsarbetet och utvecklingen av detta Samtliga skalor avses att följas upp var sjätte månad så länge en patient är i behandling. Syftet är därmed också att kunna utvärdera och följa eventuella förändringar i patientens symptomatologi under behandlingstiden. Efterhand som det insamlade materialet från skattningsskalorna växer har vi även möjlighet att göra statistiska analyser och utvärdera centrets behandlingsarbete för hela patientgruppen över tid. Även detta av värde för utvecklingen av det kliniska arbetet, men även ett sätt att kunna visa upp resultat av våra insatser gentemot exempelvis olika finansiärer och samarbetspartners. Med insamlat material kan vi bland annat följa symptomatologin bland våra patienter från år till år samt se symptomförändringar avseende hur lång tid man varit i behandling. På sikt kommer vi även kunna göra mer tillförlitliga jämförelser mellan olika undergrupper av patienter gällande faktorer så som ålder, kön, ursprung och traumabakgrund, analysera resultat av olika behandlingsmetoder eller behandlingsintensitet, undersöka eventuella skillnader vid multidisciplinära behandlingskontakter, jämföra resultat av individuell kontra gruppbehandling m.m. Därigenom kan ytterligare ett syfte med skattningsskalorna säga vara att ligga till grund för fortsatt metodutveckling och att kontinuerligt förbättra oss att kunna bemöta och behandla de besvär som våra patienter uppvisar. Sedan starten i januari 2010 har PCL-C och HSCL-25 använts vid samtliga mätningar för PTSD respektive ångest- och depressionssymptom. Under 2012 har vissa justeringar skett avseende övriga skalor och vi har bland annat lagt till WHO-5 och SCL-90 somatiseringslista för mätning av välbefinnande respektive upplevda somatiska besvär. Därav är det insamlade materialet för de sistnämnda skalorna inte lika stort. Nytt för 2012 är även användandet av DES-T och SDS vid bedömningsfasen, gällande dissociativa symptom och funktionsnivå i vardagen. För dessa skalor har ännu ingen insamlad data analyserats på gruppnivå. Totalt har drygt 700 mätningar genomförts sedan 2010, varav 303 under året 2012. Av dessa var 144 förstagångsmätningar med nya patienter och övriga fördelade på patienter som gjorde uppföljningsmätningar mellan andra och femte gången. Diagrammen nedan visar exempel på hur insamlad data kan användas för att få en överblick av symptomförändring under behandlingstidens gång. Samtliga värden är beräknade genomsnitt från de patienter som gjort sin fjärde mätning under 2012, totalt 31 stycken. 24

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Ångest Depression Total Mätning 1 Mätning 2 Mätning 3 Mätning 4 Cut off Mätning av ångest- och depressionssymptom enligt självskattningsskalan HSCL-25 för samtliga patienter på RKC Malmö som genomfört sin fjärde mätning under 2012. 30 25 20 15 10 5 0 Intrusion Avoidance Hyperarousal Mätning 1 Mätning 2 Mätning 3 Mätning 4 Mätning av kardinalsymptomen för PTSD enligt självskattningsskalan PCL-C för samtliga patienter på RKC Malmö som genomfört sin fjärde mätning under 2012. Någon statiskt analys av signifikansnivå eller liknande är ej gjord, dock kan vissa ganska tydliga tendenser utläsas av diagrammen ovan. Samma mönster kan ses för samtliga illustrerade symptom, dvs att värdena sjunker för varje mätning som genomförts. Dessutom verkar skillnaderna mellan varje mätning relativt konstant under behandlingens gång, vilket alltså visar på fortsatt symptomlindring även efter en längre tids behandling. 25

Resultatet från båda skalorna visar även tydligt att det trots kontinuerlig symptomlindring är långt kvar till cut off-gränserna (visas endast i det första diagrammet) för de aktuella symptomen. Sammantaget verkar detta bekräfta föreställningen om att det i många fall krävs långa behandlingstider för personer med komplex PTSD och att det trots detta kan vara svårt att påvisa några tydliga symptomförändringar med befintliga skalor. Det kan dock tilläggas att minskningen av genomsnittspoängen för exempelvis undvikande står i ord för en skattning av att besväras en hel del av dessa problem till senare under behandlingen endast måttligt, en förändring som självklart kan vara av stor betydelse för den enskilde individen. För vidare analyser och slutsatser av resultat från samtliga skattningsskalor hänvisas till powerpoint-presentation Resultat av skattningsskalor RKC Malmö 2012. Sammanfattat av Henrik Nilsson, leg sjukgymnast, RKC Malmö Kompetensutveckling Samtliga personal inom verksamheten deltog under hösten i personaldagar i Mariefred där professor Joan Dahl (ACT) var en av föreläsarna. Erfarenhetsutbyte mellan centren var en viktig del under dagarna. Anna Gerge leg psykoterpeut har besökt centret i Malmö för en fördjupning i behandling vad gäller patienter med dissociations problematik, som är mycket vanliga reaktioner hos människor som varit utsatta för traumatiska händelser. Olika behandlare inom teamet har vidareutbildat sig i olika behandlingsmetoder: NET, ACT, Neurofeedback och medicinsk yoga. Bild: livslinje enligt NET Metodgrupp håller sig uppdaterade på nya rön, artiklar och forskningsrapporter, som sedan hela teamet får ta del av. Personalen deltar i regelbunden handledning för att få hjälp i behandlingsprocesserna, samt att minska risk för sekundär traumatisering. 26

Nedan följer utförliga beskrivningar av ytterligare några av de behandlingsmetoder personalen vidareutbildat sig i. Neurofeedback Två behandlare på RKC Malmö (läkare och sjukgymnast) har under våren 2012 utbildat sig till neurofeedback-terapeuter med syftet att använda detta som ett komplement till centrets befintliga behandlingsmetoder. Våra avsikter är även att utveckla och utvärdera denna behandlingsmetod, bl a genom att öka vår egen kunskap inom området samt en pilotstudie med utvalda patienter under hösten 2012 och våren 2013. Neurofeedback är en behandlingsform som funnits sedan flera decennier tillbaka men utvecklats mycket de senaste åren genom ny teknik och ökad kunskap. Metoden som RKC s behandlare utbildats i är redan väl utbredd i många europeiska länder samt i USA där det bl a finns över 10 000 aktiva terapeuter. Det vetenskapliga stödet för behandlingsformen är också under stor utveckling och bara 2009 publicerades det över 400 referensgranskade vetenskapliga studier. Många rapporter har fokuserats på PTSD och visar mycket goda resultat gällande både symptomminskning och ökning av funktionsförmåga (t.ex. Remediation of PTSD symptoms using neurofeedback training, publicerad i november 2011 av PhD Sigfred Othmer via EEG Institute, baserad på behandling av 350 krigsveteraner från Camp Pendleton i Kalifornien). Neurofeedback är enkelt förklarat en metod som tränar och utmanar hjärnan att fungera bättre. Detta syftar framför allt till att öka hjärnans förmåga till självreglering vilket personer med PTSD helt eller delvis förlorat förmågan till. Det är välkänt att människor som utvecklar PTSD lever i ett konstant tillstånd av förhöjd beredskap/vaksamhet, sk förhöjd arousalnivå vilket uttrycks i kardinalsymptomen för PTSD - återupplevande, undvikande och överspändhet. Detta är ett extremt dysfunktionellt tillstånd som nedsätter personens funktion och välbefinnande. För att reparera detta behövs att kroppen/sinnet på nytt får uppleva känslan av lugn och balans som individen inte längre har tillgång till. Neurofeedback använder EEG som ett sätt att spegla hjärnans aktivitet och påverka arousalnivån. Genom att använda datoriserad neurofeedback kan hjärnan se sin egen aktivitet på en skärm och blir belönad/inhiberad när den producerar rätt respektive fel typ av hjärnvågor. På detta sätt påverkar neurofeedback reglerande system som inkluderar kognitiva och exekutiva funktioner, emotionell kontroll, autonom reglering och interoception, dvs känslighet för kroppens signaler. Erfarenheter från många specialiserade center för multi- och långvarigt traumatiserade flyktingar visar på svårigheter att fullfölja exponeringsterapier så som KBT eller EMDR, som annars har evidens vid enkel PTSD, där traumat är enskilt eller mer avgränsat. Eftersom detta också är vår erfarenhet lägger vi stor vikt vid att kunna utvärdera nya behandlingsmetoder och komplettera dessa till våra redan befintliga metoder. 27

Workshop i ACT Acceptans and Committment Therapy for the Treatment of PTSD and Trauma Related Problems Lärare: Robyn D Walser, Ph D, USA bl a jobbat på National Center for PTSD (veterancenter). Psykologpartners i Malmö arrangerade workshopen under två dagar: 17-18 september 2012, Malmö. Robyn D Walser har arbetat med ACT sedan 1991. Hon har lång erfarenhet av att arbeta med amerikanska krigsveteraner. I USA använder de sig av PCL-V(Posttraumatic Checklist for PTSD-Veteran version) för att scora PTSD främst i forskningssyfte och inte egentligen i syfte att styra behandlingen. Hon uttrycker en önskan om att samhället skiftar fokus från symtom till funktion eftersom många traumatiserade patienter ofta har låg funktionsförmåga gällande allmänfunktion. Hon menar att funktion ofta påverkar patienterna mer än de egentliga symtomen. För att sammanfatta det jag lärde mig under de två dagarnas workshop var det att som traumaterapeut fokusera på bemötandet och grundfilosofin i ACT via följande begrepp: empati, tydlighet, ansvarsgivande, medvetet närvarande, funktionsfokuserad, lek med ord/metaforer. Målet med ACT är att patienten ska uppnå ökad psykisk flexibilitet. Robyn Walser tydliggjorde hur betydelsefullt det är att en som terapeut också själv verkligen är känslomässigt närvarande. Hon uttryckte t ex att: Du måste själv praktisera mindfulness om du ska få någon annan att vara mindful. Alltså handlar det om att som terapeut själv tillämpa det du försöker lära ut till dina patienter. När det gäller vår specifika målgrupp ställde jag en fråga till Robyn om hur vi kan skilja mellan enkel PTSD och komplex PTSD. Robyn talade aldrig i termer av komplex PTSD utan formulerade istället beskrivningen att lida av multipla trauman. Hon menar att ACT kan vara ett alternativ till vanlig PTSD-behandling (KBT) men specificerade och sa också att Inte alla patienter förbättras angående symtomreduktion trots exponeringsterapi Många patienter hoppar av behandling eller vägrar exponeringsterapi (40-50 % av veteranerna avbryter eller vägrar behandling) Det finns ingen tydlig algorytm för att hantera multipla trauman på ett vetenskapligt sätt eftersom de kontrollerade studierna för PTSD-behandling utförts på ett enskilt trauma och inte multipla trauman Det är inte alltid PTSD-symtomen som är de viktigaste hindren i patienters liv. Ibland är det istället viktigare att jobba med funktionsnedsättningarna t ex de sociala/relationella svårigheterna som patienterna har Walser beskrev även komplexiteten i hur t ex krigsveteraner ofta har bestående skador efter krig gällande tillit/misstro. Det är därför viktigt att vara uppriktigt närvarande i sin relation till patienter särskilt de som skadats av anknytningsskador(tidiga trauman) men också de som skadats i krig. Vidare är hennes erfarenhet att det ofta finns reell skuld som måste adresseras i terapin men att försöka urskilja mellan rättmätig skuld, rättmätig ilska eller sorg och självdestruktiv skuldkänsla, självdestruktiv sorg och ilska. Behandlingen kan t ex handla om att tillsammans med patienten utforska hur patienten kan hitta fler nyanser i upplevelserna av livet, av att gå från ett svart-vitt-fungerande till fler färger och nyanser. 28

Walser uppgav att av de veteraner som söker behandling i USAs nationella center för PTSD, så hoppar ca 40-50 % av behandlingen. Av de som fortsätter behandlingen är ca 50 % intresserade av att gå i traumaexponerings-terapi (KBT, ACT m fl) och av de som startar traumaexponerings-terapi stannar ca 25 % kvar i behandlingen. Hon vill härmed tydliggöra att det är många som inte passar för PE (prolonged exposure) i behandlingsväg och att terapeuter därför måste ha andra strategier att erbjuda också. Robyn Walsers erfarenhet är att det oftast är mycket betydelsefullt att jobba med patienternas funktionsförmåga utöver att arbeta med exponering av trauman. Det kan t ex handla om att arbeta med patienternas psykosociala funktioner t ex hur de relaterar till sina familjer/partners och hur de hanterar relationer i samhället. Genom att adressera dessa teman kan man bistå patienterna med att skapa ökad livskvalitet oavsett om patientens PTSD-symtom minskar. Walser beskrev även att det är mycket vanligt att patienter/veteraner lider av undvikandebeteenden eftersom patienter ofta drabbas av Skam/skuld Ångest Ilska Depressivitet/nedstämdhet Dissociation Bristande emotionell reglering Negativa attityder till känslomässiga upplevelser Robin rekommenderar patienter som lider av PTSD att de minskar undvikandebeteende och istället arbetar med att acceptera att vissa symtom finns kvar i livet. Rekommenderar oftast att använda sig av PE, prolonged exposure, utifrån Edna Foas modell d v s att man först gör Imaginal Exposure ca 90 min session med hjälp av SUDS-mätning. Därefter följer in-vivoexposure ca 45 min exponering. Har dock fått erfarenhet av att flera patienter som lider av komplexa former av PTSD, t ex veteraner, inte är villiga att göra PE. 1. Acceptans 2. Kontakt med nuet 3. Com 6. Värderingar 4. Dis 3. Committed Action 5.Själv som kontext 4. Distansering Sex-hörningen sammanfattar stora delar av behandlingsupplägget där målet är att skapa en psykologisk flexibilitet så att patienter kan hantera olika upplevelser både svåra och fina i livet som en slags handlingsplan för livet 29

1. Acceptans: sluta undvika känslor och istället stanna upp och uppleva sina känslor. 2. Kontakt med nuet: istället för att leva i det förflutna och oroa sig för det förflutna ha kontakt med nusituationen, slowing down and showing up. 3. Committed action: istället för passivitet och känslan av att vara fastfrusen vara engagerad och låta sina egna fötter börja gå i den riktning där man finner meningsfullhet i livet. 4. Distansering/defusion: att skapa ett avstånd/distans till sina tankar istället för att gräla/argumentera med din hjärna/ditt sinne. Att se att en tanke är bara en tanke, ett av många alternativa tolkningar av verkligheten. Söka medveten närvaro/mindfulness 5. Själv som kontext: istället för att tänka på sig själv som ett färdigt objekt försöka se sig själv som en kontext vara den som styr upplevelserna, att själv påverka istället för att vara passiv, vara aktören istället för akten. 6. Värderingar: istället för att fokusera på hur känslor, tankar och symptom ska elimineras focus på hur ens liv kan guidas av de val en gör i livet what do you want to be about? Det handlar om att minska känsligheten för den roll som språket spelar i det mänskliga lidandet. Målet är att skapa upplevelsemässig kontakt med tidigare undvikna händelser utan alltför mycket verbal inverkan och kontroll. Jag tycker att det var en intressant workshop med fokus på det praktiska lärandet. Vi gjorde många övningar i grupper och i par, några gjorde rollspel och vi tränade oss också i mindfulness/medveten närvaro. Jag är glad över att jag fick gå på workshopen eftersom det en inspirerande workshop med många praktiska inslag. Magdalena Persson, leg psykolog, RKC Malmö 30

Medicinsk yoga ur ett sjukgymnastiskt perspektiv Under hösten 2012 fick jag möjligheten att gå en instruktörsutbildning i Medicinsk Yoga (MediYoga). Yoga kan översättas till förening eller balans mellan kropp och själ och är en över 5000 år gammal indisk andlig tradition, som sedan 1900-talet fått allt mer fäste i väst. Idag kan vi i de flesta träningsdiscipliner känna igen övningar med ursprung från yogan. MediYogan är en svensk variant av Kundaliniyoga, som består av enkla kroppsövningar i kombination med andning, avspänning, meditation och koncentration i form av mental närvaro. Det finns flera likheter mellan MediYoga och Basal Kroppskännedom (en inom svensk sjukgymnastik vanlig kroppsterapeutisk metod). Där det finns olikheter är det möjligt att i yogan väva in och komplettera med relevanta övningar. I mitt arbete med traumatiserade flyktingar finns det ett stort behov av att anpassa övningar till gruppens och den enskildes resurser och belastningar. Min bedömning grundar sig på min sjukgymnastiska utbildning. Inom yogan finns forskning både nationellt och internationellt. I Sverige visar MediYogan positiva resultat vad gäller stressreduktion, vid ryggbesvär och hjärt-kärlsjukdomar. Man har i studier kunnat påvisa en minskad muskulär spänningsgrad, ett minskat blodtryck, minskat påslag från autonoma nervsystemet samt en förbättrad endokrin och hormonell aktivitet. Yoga används vid flera behandlingscenter för krigsveteraner i USA. I Sverige används MediYoga inom allt fler områden. Kundaliniyoga finns sedan flera år tillbaka vid Röda Korsets center för torterade flyktingar i Stockholm. De senaste tre terminerna har jag haft en yogagrupp för arabiska och dari talande kvinnor på RKC Malmö. Vi träffas var vecka med tolkar, tränar yoga tillsammans och har tid avsatt för att fånga upp frågor och funderingar. Mycket tid läggs på att hitta tillbaka till det djupa andetaget, diafragmaandningen som är en av de första funktionerna som påverkas vid stress. Även mer ansträngande övningar för bukstabilitet, rygg och nacke-skuldror ingår i träningen. Kvinnorna medverkar väl och beskriver att de mår bättre i både kropp och psyke. Denna termin har jag tillsammans med arbets- och bildterapeuten Maria Mörner startat en yoga och bildgrupp för arabisktalande kvinnor. Mitt mål är att fler ska få möjlighet att prova yoga för att må bättre. Anna Raud, leg sjukgymnast, RKC-Malmö 31

Informationsspridning/utbildningar och påverkansarbete Under året har vi genom studiebesök, seminarier och föreläsningar nått ca 600 personer som på ett eller annat sätt i sitt arbete kommer i kontakt med vår målgrupp. Vi har också medverkat under Tylösandsveckan och MR-dagarna i Göteborg, deltagit under psykiatriveckan i Region Skåne och uppmärksammat FN:s dag mot tortyr genom två olika seminarier. Några av de övriga som har fått utbildning i Psykiska, fysiska och sociala konsekvenser av krig och tortyr är Af-etableringen, Sfi-lärare KomVux, socialsekreterare, psykiatriska öppenvårdsmottagningar (PÖT), några Vårdcentraler inom primärvården inom regionen samt elever på vårdgymnasium. Vi har hållit i två utbildningsdagar för personal på Migrationsverket i Malmö, ingått i högskoleutbildningar för sjukgymnaster, arbetsterapeuter och bildterapeuter. Arbete på RKC har beskrivits i ett antal artiklar i dagspress och personal har medverkat i lokalradioprogram. 32