Adrian nyfiken på sin spacemaker Läs mer på sid 10

Nr 2, 2006 Adrian nyfiken på sin spacemaker Läs mer på sid 10 Quick Opt visar god korrelation till EKO Läs mer på sid 4 Kirurgisk behandling av förmaksflimmer Läs mer på sid 6 Fallbeskrivning med EnSite Array Läs mer på sid 16 I detta nummer 3 Tillverkning av ICD-produkter i Sverige 4 God korrelation till EKO med QuickOpt 6 Kirurgisk behandling av förmaksflimmer 8 Lansering av nya programmeraren Merlin 10 Adrian 11 år lever med pacemaker Ny spännande tävling på sid 20! Vinn en ipod nano! 11 Pacemakerbehandling hos barn 13 Nya CRT-produkter 15 Användarmöte för elektrofysiologer 16 Fallbeskrivning med användande av arytmimappingsystemet EnSite Array 19 Säker förslutning med Angio-Seal VIP

St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical Sweden AB, beläget i Järfälla, är koncernens säljbolag i Sverige och rymmer fyra produktområden: Cardiac Rythm Management pacemakers, ICD och CRT, AF Division elektrofysiologi, Cardiac Surgery mekaniska och biologiska hjärtklaffar och Cardiology Vascular Access Introducers, röntgenkaterar och kärltillslutande produkter. St. Jude Medical är uppbyggt kring hörnstenarna: Kunskap, Forskning, Kvalitet och Support där vår drygt 40-åriga historia bildar en gedigen bas. Vårt mål är att tillgodose våra kunders behov genom att erbjuda de bästa lösningarna inom varje produktområde. Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE-175 84 JÄRFÄLLA Tel. 08-474 40 00 Fax. 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se Ansvarig utgivare: Ulf Grape Redaktör: Formgivning: Tryck: Innehåll 2 Ny ICD-modell 3 Tillverkning av ICD produkter i Sverige 3 Riata marknadens tunnaste ICD elektrod 4 QuickOpt visar god korrelation till EKO 5 Effektiv och snabb metod för att optimera CRT patienter 6 Kirurgisk behandling av förmaksflimmer 8 Merlin Patient Care System 9 Arytmisymposium för sjuksköterskor och BMA 10 Adrian nyfiken på sin Spacemaker 11 Pacemakerbehandling hos barn 13 Cardiac Positioning System (CPS ) 13 Bibehåll elektrodläge även i stora kärl med QuickSite XL 14 IDE studien utvärderade QuickOpt 14 Pågående studier 15 Epic Valve 15 Elektrofysiologer samlades för användarmöte 16 Allt är inte flimmer som flimrar 18 Kardiovaskulära vårmötet 18 Braided Swartz 19 Angio-Seal VIP 20 Tävling 20 Kongressagenda 20 Utbildningar Anneli Wiklund Sinnebild AB Media Produktion AB Trollkarlen har kommit...! Nu är den här trollkarlen har levererat Merlin, St. Jude Medicals nya programmerare för pacemaker- och ICD-produkter. Merlin är ett resultat av många års utveckling och tester på kliniker över hela världen. Användare har givit oss värdefulla synpunkter för att skapa ett så intuitivt gränssnitt som möjligt. Vi kan konstatera att man lyckats mer än väl på den punkten. Jag hoppas att du som användare kommer att uppskatta Merlin. När du läser detta är vi i full gång att introducera den runt om i Norden. En annan stor nyhet är en algoritm kallad QuickOpt som finns i våra ICD-modeller (DR/HF). Med en knapptryckning beräknas optimala tidsintervall för aktivering mellan förmak och kammare samt mellan höger och vänster kammare. Detta kan klart förenkla proceduren att optimera resynkroniseringseffekten vid biventrikulär pacing. Mer att läsa om detta hittar du på sidan 4. Atlas II är industrins första ICD med en Patient Notifier som vibrerar i patienten om något kritiskt mätvärde är utanför normalområdet. Telemetrikommunikationen är fem gånger snabbare än tidigare modeller, vilket gör att tiden för uppföljningar förkortas. Särskilt märks detta vid nedladdning av lagrade elektrogram. Atlas II finns i modellerna DR, VR och HF system och inkluderar följande funktioner: Spännande är också den utveckling som sker när det handlar om att bota förmaksflimmer. Ending AF, together we can är ett symposium för kardiologer och thoraxkirurger, som vi arrangerar den 9-10 november. Där kommer experterna att ge oss senaste nytt inom ablationsbehandling. Läs gärna artikeln om Rikshospitalets erfarenheter av kirurgisk ablation med Epicor. Efter denna fantastiska sommar ser vi nu fram emot en höst fylld med nya produktlanseringar och många utbildningsaktiviteter. Det är en härlig känsla av medvind. Ulf Grape Chef Skandinavien St. Jude Medical Tel: 08-474 41 81 E-post: ugrape@sjm.com Ny ICD-modell Snabbare kommunikation och Patient Notifier SenseAbility technology (ASC), automatisk sensing för att förhindra felaktig avkänning och därmed skydda mot inadekvata chocker. AutoIntrinsic Conduction Search (AICS), premierar egen aktivering av kammaren och minskar kammarpacing. DeFT Response technology för att hantera patienter med höga defibrilleringströsklar. QuickOpt optimization, automatisk optimering av AV och VV intervall.

Tillverkning av ICD produkter i Sverige Nya ICD elektroden Riata ST Under hösten 2006 kommer produktionsbolaget i Järfälla utanför Stockholm att starta upp tillverkning av ICDelektroden Riata ST. Det är ett stort projekt för bolaget i Sverige. Det innebär användande av nya utrustningar och specialverktyg. Specialistkompetens byggs upp för att vara rustad att överta produktionen. Vid produktionsbolaget i Sverige planerar man på sikt att tillverka cirka 10 000 ICD-elektroder om året, för att kunna leverera till hela världen. Det är en stor utmaning då produkten tar cirka fem gånger längre tid att tillverka jämfört med de pacemakerelektroder vi tillverkar idag, berättar Katarina Sköldengen som är projektledare. Många processer känner vi igen såsom limning, lasersvetsning, klämning, men vi kommer även att jobba med ett antal helt nya processer t ex NTI (Non-tissue-ingrowt) av shock-coils. Alla i teamet har en bred och djup kunskap inom elektrodtillverkning, vilket är en förutsättning för att snabbt kunna lära sig denna nya produkt. För projektet att starta tillverkning av ICDelektroder vid St. Jude Medicals produktionsbolag i Järfälla arbetar: Övre rad från vänster: Marie Nilsson, Patrik Forsström, Maria Nideborn Wärnå, Jessica Sjödin, Tarja Välilä, Katarina Sköldengen, Gabriella Persson Nedre rad från vänster: Terese Svan, Malin Sundberg, Jagica Kelava, Nopparantana Phoochand. Marknadens tunnaste ICD elektrod St. Jude Medical lanserar nu Riata ST elektroden, världens tunnaste ICD elektrod. Den tunna elektroden är designad för enklare navigering och för att lättare komma fram där anatomin är besvärlig. Det gör det lättare för implantatören att placera elektroden mer exakt, vilket är kritiskt i ett ICD system. Tunnheten underlättar även när fler elektroder ska placeras och den minimerar restriktioner av blodflödet. Utöver att den är tunn, 6.3 French, är defibrilleringscoilerna isodiametriska för att minska inväxt av vävnad vilket underlättar vid explantation. Riata ST elektroden finns som enkel-coil och dubbel-coil, 17 mm och 21 mm tip-to-proximal coil avstånd. 3

QuickOpt visar god korrelation till EKO Patient med nylig hjärtinfarkt, breda QRS med 170 ms och NYHA klass III. QuickOpt föreslår aktivering av RV före LV med 20 ms. 4 Programmering av optimala AV-och VV-tider har visat sig vara effektivt hos hjärtsviktspatienter behandlade med Cardiac resynchronization therapy (CRT). QuickOpt Optimization är en ny lovande och mindre tidskrävande metod som har jämförts med ekokardiografiska bedömningar. Så här långt visar algoritmen vad vi gärna vill se, berättar Dr. Peter Sørgaard vid Gentofte Universitetssjukhus i Hellerup. Cardiac resynchronization therapy (CRT) är en relativt ny behandlingsmetod, vilken reducerar sjukhusvård och mortalitet hos patienter med svår hjärtsvikt och bevisad ventricular dyssynkroni. (1) Nyttan av behandlingen är relaterad till graden av resynkroniseringseffekt. Hjärtat arbetar effektivare med en förbättrad koordination av kontraktionsmönstret i vänster kammare (LV). Det resulterar i en förbättrad systolisk och diastolisk funktion, följt av en gradvis reduktion av volymen i vänster kammare. Ett mer koordinerat kontraktionsmönster i vänster kammare leder även till minskad mitralisinsufficiens, vilket även reducerar den verksamma volymen i vänster kammare. (1-5) Förbättrar hjärtats arbete Konventionella CRT-system levereras med simultan aktivering av höger och vänster kammare. Numera erbjuder de nya CRT-systemen en tidsmässig separation av stimulering från kammarelektroderna för att ytterligare optimera resynkroniseringsterapin. Detta förbättrar hjärtats arbete vilket har indikerats i nya studier vid användande av ekokardiografi för att fastställa resynkroniseringseffekten. (6-9) Problemet med att optimera CRT behandlingen genom att använda EKO är tidskrävande och för framtiden krävs snabbare och enklare metoder. En av dessa är QuickOpt Optimization från St. Jude Medical, vilken tar hänsyn till olika aktiveringsmönster i vänster kammare som nyligen dokumenterats (10). Dessutom utvärderas den optimala AV-tiden för att ge optimal fyllnad i vänster kammare före stängning av mitralisklaffen. Bedömning görs av både aktiveringstiden mellan RV och LV elektroderna under simultan sensing och även skillnaden av aktiveringstiden vid pacing från både höger och vänster kammares elektroder. Detta erbjuder en mer komplett utvärdering av resynkroniseringseffekten. Effektiv metod Nyligen har vi utvärderat sex patienter och jämfört EKO för att bedöma aktiveringstider med QuickOpt och funnit 100% överensstämmelse mellan dessa två tekniker. Det har visat en påföljande signifikant effekt på hjärtats kapacitet jämfört med simultan resynkronisering. Således verkar QuickOpt vara en ny lovande och mindre tidskrävande metod som kan bidra till optimerad CRT behandling. Artikeln skriven av Dr. Peter Søgaard vid Gentofte Universitetssjukhus i Hellerup, Danmark. 1. CARE-HF, N Engl J Med 2005 2. Yu, Circulation 2002 3. Søgaard JACC 2002 4. Bax JACC 2005 5. Kim, Heart 2001 6. Søgaard, Circulation 2002 7. Bordacher, JACC 2004 8. Prociani Am J Cardiol 2005 9. Mortensen, PACE 2004 10. Aurrichio, Circulation 2004 Bild 1 Bild 1 visar en tissue synchronization image som identifierar att den inferiora väggen aktiveras sent under simultan aktivering av LV och RV (identifieras med röd färg). Bild 2 Bild 2 visar samma patient efter optimering med aktivering av RV före LV. Den inferiora väggen aktiveras nu nästan samtidigt som den anteriora väggen eftersom den röda färgen har ersatts med grön-gul färg istället. Bild 3 Bild 3 är en tissue tracking som visar förkortad systole i myokardiet under simultan aktivering, jämfört med bild 4 efter programmering av VV intervall enligt QuickOpt rekommendation, vilken visar en förbättrad systolisk kapacitet. Bild 4 Faktaruta QuickOpt QuickOpt utför ett antal mätningar för att fastställa lämpliga AV- och VV-tider: Mitralklaffstängning kan bestämmas genom att mäta den intraatriella konduktionstiden (P-vågens duration) Onset av den isovolumetriska kontraktionen kan bestämmas genom att mäta piken av R-vågen Interventrikulära konduktionstiden kan mätas genom att utvärdera RV & LV IEGM och mäta tiden mellan pikarna av R-vågorna

Effektiv och snabb metod för att optimera CRT behandling Optimering av timing är betydelsefullt Kliniska bevis visar att optimering av timing (AV/PV och VV tid) förbättrar resultaten vid CRT terapi: I en analys av 11 separata publicerade studier visade att 440 av 550 patienter (80%) förbättrades signifikant gällande QoL, NYHA klassförbättringar och reduktion av non-responders, vid sekventiell biventrikulär pacing framför simultan pacing. Kliniska bevis visar även att optimal timing förändras över tid, vilket innebär att regelbundna optimeringar är nödvändiga. QuickOpt är effektivt QuickOpt optimering är kliniskt bevisat att överensstämma med EKO baserade metoder: Prospektiv pilotstudie med 11 patienter som presenterades vid Cardiostim 2004. Retrospektiv studie med 61 patienter presenterades vid HRS 2006. Prospektiv klinisk studie med 115 patienter presenterades vid Cardiostim 2006. Läs mer på sidan 14. QuickOpt timing är tidsbesparande Optimerar AV, PV och VV intervall på 90 sekunder med en knapptryckning. Tillåter frekventa optimeringar för att anpassa till förändringar i tidsintervaller. Är kompatibel med alla St. Jude Medicals ICD tvåkammaroch biventrikulära system (DR & HF). 1. O Donell, et al. Long-Term Variations in Optimal Programming Cardiac Resynchronization Therapy Devices PACE Vol 28, jan 2005. 2. Meine, et al. An Intracardiac EGM Method for VV Optimization During Cardiac Resynchronization Therapy Heart Rhythm Journal 3 (5), maj 2006. QuickOpt optimering sker efter en automatisk sekvens av mätningar på intrakardiella elektrodgram (IEGM) och visar optimala AV/PV och VV tider på 90 sekunder. Red.anm. Kontakta oss gärna för mer information och referensmaterial som berör QuickOpt via e-post: infosweden@sjm.com. 5

Kirurgisk behandling av förmaksflimmer Erfarenheter med SJM Epicor Cardiac Ablation System Artikeln skriven av Överläkare Kjell Arne Rein, vid Rikshospitalet i Oslo. 6 Sedan 2001 har man vid Rikshospitalet i Oslo, i samband med samtidig hjärtkirurgi, ablationsbehandlat ett 60-tal patienter med förmaksflimmer (AF). Det senaste året har man använt högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU) som energikälla för denna typ av behandling. Resultaten ser mycket lovande ut, berättar Överläkare Kjell-Arne Rein. Förmaksflimmer (AF) är en vanligt förekommande diagnos och kan påvisas hos cirka 6% av befolkningen över 65 år. AF orsakas av okontrollerad elektrisk aktivitet i hjärtats förmak som lätt triggas av området i och omkring lungvenernas inmynning i det vänstra förmaket. Detta ger patienten en mycket besvärande, oregelbunden, och ofta snabb hjärtrytm. AF kan delas upp i paroxysmala (kortvariga episoder), persisterande (kan brytas med behandling) och permanent AF (kan inte brytas med sedvanlig farmakologisk behandling). AF reducerar livskvaliteten och ökar dödligheten. Det är till exempel visat att AF reducerar långtidsöverlevnaden hos kranskärlsopererade patienter med en medianöverlevnad på 8.7 år med AF, jämfört med 14 år utan AF. (1) AF är ofta förekommande hos patienter som skall hjärtopereras AF ses ofta i kombination med mitralklaffssjukdomar, cirka 10-40%. Det finns även hos cirka 5% av patienterna med aortaklaff- eller koronarsjukdom. (2, 3) En aktiv behandling av AF vid samtidig hjärtkirurgi medför en hälsoekonomisk vinst. (3, 4) AF är dessutom en indikation för antikoagulationsbehandling (Warfarin), för att reducera risken för proppbildning. Detta innebär en ökad blödningsrisk. Patienter som kan återfå regelbunden hjärtrytm (sinusrytm) kan avbryta sin Warfarinbehandling. Kirurgisk behandling av AF med Cox- Maze operationen utvecklades av J. Cox på 1980-talet. Metoden är komplicerad, tidskrävande och heller inte ofarlig. Därför har få thoraxkirurgiska kliniker tagit denna metod i bruk. I korthet innebär metoden att man skär igenom hjärtats förmak enligt ett speciellt mönster för att sedan direkt sy ihop dessa snitt igen. På så sätt skapar man ett antal ärrbildningar i förmaken som elektriskt isolerar delar av förmaken från varandra (ablation), och därigenom förhindrar den okontrollerade elektriska aktiviteten som är grunden till AF. Alternativa energikällor De senaste åren har alternativa metoder utvecklats för att skapa isolerande linjer utan att behöva skära i hjärtats vävnad och på det viset förenkla ablationsbehandlingen. Som alternativa energikällor används idag radiofrekvens, ultraljud, mikrovågor, kylbehandling och laser. Gemensamt för alla dessa är att kirurgisk ablation med alternativa energikällor är en metod som är under utveckling och utvärdering. Det är viktigt att kunna garantera en ärrbildning vid behandlingen som täcker hela väggtjockleken av hjärtats förmak för att kunna ge en fullständig elektrisk isolering. En utveckling mot en så minimal invasiv metod som möjligt är av stort intresse, då detta kan öppna en möjlighet att kunna erbjuda allt fler patienter denna typ av behandling. Behandlingsformen ökar Vid Thoraxkirurgiska avdelningen på Rikshospitalet i Oslo har man sedan 2001, behandlat cirka 60 patienter med AF-ablation i samband med operation av samtidig hjärtsjukdom. Särskilt har behandlingsformen ökat de sista två till

tre åren i takt med förbättrade ablationsutrustningar. Så här långt har det inte gjorts några försök med kirurgisk AF-ablation som en så kallad stand-alone operation, det vill säga där operationen genomförs enbart för att behandla AF. Detta har de kardiologiska elektrodfysiologerna hittills tagit hand om. Ablation med högintensivt fokuserat ultraljud Vi har vid Rikshospitalet använt olika energikällor för denna typ av behandling. Sedan början av december 2005 har vi börjat använda en ny typ av energikälla, nämligen högintensivt okuserat ultraljud (HIFU) till våra ablationer. Detta är en epikardiell form för ablation som utförs på slående hjärta, från dess utsida. Systemet heter EPICOR och tillhandahålls av St. Jude Medical. Det består av tre komponenter, Ultra Cinch och Ultra Wand samt en drivenhet. Det förstnämnda består av ett band med ultraljudskristaller som appliceras runt vänster förmak just framför lungvenernas inmynning och när det aktiveras kommer det att elektriskt isolera detta område från förmaket. Bandet levereras i olika storlekar beroende på hur stort patientens förmak är. Rent kirurgiskt är bandet relativt lätt att applicera. Korta ablationstider Med hjälp av en guide tillika måttstock, träs den under vena cava superior, genom sinus transversus, lateralt om vänster förmaksöra, och sedan ner och under vena cava inferior. På så sätt får man en riktig positionering av bandet enligt ovan. Ändarna förenas med hjälp av två speciella förankringstrådar. Sedan kopplar man bandet till systemets drivenhet, vilken har en speciell algoritm som utför själva ablationen oberoende av kirurgen. Erfarenhetsmässigt tar det mellan åtta till tio minuter tills den här delen av proceduren är avklarad. Därefter avlägsnas bandet. Resultaten är så här långt lovande Därefter appliceras Ultra Wand, en stav som i änden har två ultraljudsceller, om så önskas. Denna läggs på baksidan av hjärtat för att åstadkomma en ablationslinje som utgår från den vänstra nedre lungvenen och fram till mitralisringen. Ablationstiden ligger på en till två minuter och därefter är hela proceduren avklarad. Ett fåtal patienter Så här långt har tio patienter (sju kvinnor, tre män, totalt med en genomsnittsålder på 66 år) blivit behandlade med denna teknik vid vår avdelning. Fem hade paroxysmalt AF, två hade persisterande AF och tre hade permanent AF. Alla genomgick annan hjärtkirurgi samtidigt, antingen koronarkirurgi, aorta- eller mitralkirurgi och en fick också åtgärdat ett aorta ascendensaneurysm. Postoperativt fick alla behandling med Amiodarone i avtrappande doser, fortsatt antikoagulantiabehandling fram till efterbesöket och de flesta stod på betablockad. De postoperativa kontrollerna sker efter tre och sex månader vid den medicinska polikliniken. Utöver en noggrann klinisk undersökning genomgår patienterna ett arbetsprov, EKG, 24- timmar Holtermonitorering (bandspelare) och en transthorakal EKOundersökning. Resultaten är så här långt lovande. Av sju efterkontrollerade patienter har sju (100%) stabil sinusrytm från tre till sex månader efter operation. Centralt register kan påvisa nyttoeffekten Detta är en ny och kostnadskrävande teknologi för behandling av AF. Emellertid är effekten av operationerna så bra att den i framtiden vill ha sitt berättigande. I dagsläget ges det ingen ekonomisk ersättning till sjukhusen för den här typen av behandling i Norge. Man har därför startat en central registrering av all kirurgisk ablationsbehandling i landet. Man hoppas att det framkommer data som kan dokumentera nyttoeffekten och därigenom bidra till att sjukvården kan få ekonomisk kompensation, som därigenom kan utvidga tillgängligheten till alla patienter som har behov av den här formen av kirurgisk behandling. Ref. 1. Quader MA, McCarty PM, Gillinov AM et al. Does preoperative atrial fibrillation reduce survival after coronary artery bypass grafting? Ann Thoracic Surg 2004;77:1514-22. 2. Bando K, Kobayashi J, Kosakai y.et.al. Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with artial fibrillation and mitral valve disease. J Thoracic Cardiovasc Surgery. 2002:124:575-83. 3. Benjamin EJ, Wolf PA, D Agostino RB, Silbershatz H, Karvel WB, Ievy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death; The Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-952. 4. Wolf PA, Abbot RD, Karmel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke; The Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8. Ending AF, together we can Två dagar om och kring förmaksflimmer St. Jude Medical arrangerar ett nationellt AF symposium riktat till läkare inom kardiologi och thoraxkirurgi. Det kommer i huvudsak att handla om modern behandling av förmaksflimmer. Datum: 9 10 november, 2006 Plats: Johannesbergs slott Hör gärna av dig om du vill veta mer om AF symposiet: infosweden@sjm.com. 7

Designed by clinicians for clinicians Snabb uppföljningstid Enkel att använda The Merlin Patient Care System Enkel och snabb navigering med ett nytt användarinterface som inkluderar ny design av FastPath Summary Screen. Snabba uppföljningar genom högteknologisk hårdvara. www.sinnebild.se Byggd för framtiden Enkel att använda även för förstagångsanvändare då systemet är designat av sjukvårdspersonal. En flexibel plattform som är byggd för att täcka in framtida behov. 8 Nu lanseras St. Jude Medicals nya Pacemaker- och ICDprogrammerare, Merlin. Det är en helt ny hårdvara som är rustad för framtiden med de modernaste kommunikationsmöjligheterna som finns tillgängliga. Programmering går snabbare med det nya användarinterfacet tillsammans med den nya hårdvaran. Det nya användarinterfacet gäller för pacemakermodellerna Victory, ADx familjen och Identity, se figur 1. Nytt användarinterface finns även för våra ICD-modeller. Bilden är uppbyggd på ett väldigt pedagogiskt sätt för användaren. Man följer menyraden till höger i bild genom hela uppföljningen. Vid slutet av kontrollen kan man se över uppföljningen, radera i minnet och avsluta med de rapporter man vill skriva ut. Använder man en Victory pacemaker är alla tester klara utöver förmakscapture och presenteras med ett siffervärde och trendkurva samt ett lagrat IEGM från senaste mättillfälle. Figur 1. Merlins användarinterface visar Fast Path Summary som ger en god överblick över den mest väsentliga informationen.

Arytmisymposium Utbildningsdagar för sjuksköterskor och BMA Över femtio pacemakerspecialiserade sjuksköterskor och BMA deltog i St. Jude Medicals första nationella Arytmisymposium. Kursen hölls under två dagar i slutet av mars vid Johannesbergs slott norr om Stockholm. En av de bästa kurserna jag varit på, tyckte en av deltagarna. Visste ni att en pacemakerbärare inte får simma, köra båt eller klättra upp för en stege? Det kunde Maria Hesselstrand, Universitetssjukhuset i Lund, lite ironiskt konstatera vid granskning av de olika patientinformationsbroschyrerna som finns tillgängliga från olika pacemakerleverantörer. Det är sannolikt ett resultat av dåliga översättningar och det förhållningssätt, av mer försäkringsmässig karaktär, som kanske finns i andra länder. Maria och hennes kollegor har fått många konstiga frågor från patienter och anhöriga, vilket har gjort att de tagit fram ett eget informationsmaterial som hon presenterade. Första implanterade Victory i Östersund Monica Sundin och Lena Olofsson representerade sjukhuset i Östersund som den 3 februari 2006 var först att implantera en Victory TM pacemaker i Skandinavien. Monica och Lena presenterade exempel på uppföljningar de utfört med Victory. De automatiska mätningarna hade fungerat bra och IEGM kvaliteten var mycket god. Man uppskattar de förenklingar den nya pacemakern innebär. Särskilt betonade de snabbheten genom att enbart testet för förmakströskel behövde göras och att detta test har förprogrammerade förslag. Vidare tyckte de att EKG kvaliteten var bra, liksom lagrade IEGM. Med Ventricular Intrinsic Preference (VIP) ökar möjligheten att premiera egen överledning. Det är enklare att utvärdera funktionen i Victory eftersom den söker så ofta som var 30:e sekund. Pro/Con debatt om automatiska uppföljningar Första dagen avslutades med en debatt om fördelar och nackdelar med automatiska uppföljningar. Jackline Lidby från Danderyds sjukhus var för och Maria Hesselstrand tog fram nackdelarna. Detta gjorde de på ett lysande sätt som var både roligt och tänkvärt. Debatten kan sammanfattas att visst vill de flesta förenkla uppföljningar genom automatiska mätningar för att kunna lägga ner tid på att optimera programmeringar, vilket ökar säkerheten och ger en besparing. Nackdelen kan vara att kunskapsnivån riskerar att minska. Särskilt för nya användare, vilket kan göra det svårare att hantera eventuella problem. Kammararytmier och behandling Öl. Per Blomström hade en föreläsning om kammararytmier. Han visade EKGexempel och ställde deltagarna på prov i deras arytmikunskaper! Mycket lärorikt och roligt. Därefter fortsatte han att prata om att optimera CRT patienter med AV och VV-timing. Vilken betydelse det har och vilka metoder som används idag. I Uppsala har man goda erfarenheter med att använda invasiv tryckmätning för att bedöma olika programmeringsintervall. Detta görs under själva ingreppet och han visade illustrativa bilder på hur mätvärden påverkas av olika programmeringar. Som avslutning granskades vetenskapliga studier. Berit Larsson på St. Jude Medical beskrev i korthet vad man skall tänka på när man granskar en studie. Därefter var det grupparbeten och presentationer av de mest avgörande arytmistudierna inom deviceterapi. Vi tackar våra deltagare för ett mycket givande möte! 9

Adrian studerar hur en pacemaker ser ut inuti när han besökte pacemakertillverkningen i Järfälla. Inuti min pacemaker 10 Adrian Gussing, 11 år, lever med en pacemaker eller en spacemaker som han brukar kalla den. Han har troligtvis haft AVblock i många år utan att veta om det. Att ha fel på hjärtat väcker många starka känslor, berättar mamma Eva. En vinterkall dag i februari kom Adrian Gussing, tillsammans med sina föräldrar Eva och Richard, på besök till oss på St. Jude Medical. Adrian är nyfiken på hur saker ser ut inuti och inte minst sin pacemaker som han fick för ett år sen. Nu fick han se varenda detalj i den och hur tillverkningen går till. På plats fanns även Dr. Carl Johan Höijer som har opererat in Adrians pacemaker. Långsam puls Förra sommaren insjuknade Adrian med huvudvärk och illamående. Hans föräldrar blev oroliga och sökte hjälp vid Barnkliniken,Universitetssjukhuset i Lund. Han blev undersökt framlänges och baklänges med bland annat magnetröntgen och ryggmärgsprov utan att få något svar. Man noterade att han hade långsam puls, men det bortförklarades med att Adrian var vältränad. Något som föräldrarna hade hört vid tidigare rutinkontroller. Vi har flera gånger förvånats över förklaringen eftersom Adrian inte är en sportig kille, berättar Eva. Han tycker om musik och att spela Marimba, att pyssla och spela Playstation, precis som vilken 11-åring som helst. Idrott i skolan var ansträngande När han var yngre och skulle springa Kalvinknatet, ett lopp för barn i Skåne, hejade vi på Adrian allt vi kunde. Då såg vi hur han kom gående i sällskap med en betydligt yngre pojke. Jag har fått en uppgradering på mitt hjärta Adrian berättade att han tyckte synd om pojken, att de skulle ta sällskap över mållinjen så att ingen behövde komma sist. Sanningen var givetvis att han inte hade ork som andra barn i hans ålder. Ingen förklaring kunde ges på hans symtom och det blev inte bättre. Till slut togs ett EKG och då fann man ett AV-block, vilket förklarade hans långsamma puls. Adrian skulle få en pacemaker. Många frågor uppstod Det var en lättnad för oss alla, men samtidigt väcktes många frågor, berättar föräldrarna. Nu skulle han äntligen bli frisk och det var viktigast. I september 2005 fick Adrian sin pacemaker, Identity XL DR, inopererad av Dr. Carl Johan Höijer vid Universitetssjukhuset i Lund. Efter en vecka kom han tillbaka till skolan och då hade klasskamraterna många funderingar. Vad händer om den går sönder? Kan han vara med på idrotten? Vad händer när batteriet tar slut? Vad är det som är farligt? Kan man använda mikrovågsugn? Kan man dö med en pacemaker? Vilken tur att det finns pacemaker och sjukvårdspersonal som kan sådant här, och att vi bor i ett land där man kan få hjälp, var en av kommentarerna. Adrian berättade för klassen om vad en pacemaker är. Föräldrarna var med och kunde fylla i och förklara närmare.

Söka information Att ha fel på hjärtat väcker många starka känslor, säger Eva. Jag kände att jag ville veta mer och började söka efter information. Det var svårt att hitta något som Adrian kunde identifiera sig med, då det mesta handlade om äldre personer. Hans äldre bröder, 18 och 22 år, kallade apparaten för en spacemaker, vilket vi alla tyckte var roligt. De var väldigt engagerade och tyckte det var spännande. Samtidigt var jag rädd för att Adrian ska känna sig annorlunda. Han är speciell, på ett positivt sätt. Ett pacemakerbarn är som alla andra barn, säger Carl Johan Höijer, som vill avdramatisera informationen till barn och föräldrar. Många frågar om pacemakern kan förstöras. Mitt budskap är att den kan störas inte förstöras i den vanliga omgivningen. Det blir annars lätt en diskussion om tekniska detaljer. Forum på internet Eva har funderat på att via Hjärtebarnsföreningen starta en pacemakerklubb med ett forum på Internet för barn och ungdomar. Där kan de mötas på lika villkor och prata om vardagliga funderingar. Vi har fått jättebra stöd från sjukvården och Calle (Carl Johan Höijer) är vår hjälte. Det enda vi kan vara lite kritiska till är hur kommunikationen fungerade mellan Barnkliniken och Pacemakerenheten. Vid några tillfällen blev vi hänvisade mellan dem. Det gäller att hamna i rätt spår från början för att få den rätta behandlingen, säger Eva. Huvudvärken ville inte ge med sig efter att Adrian fått sin pacemaker och utredningen fortsatte. Till sist kunde man konstatera att han samtidigt hade ett virus på hjärnhinnan. Det tog nästan ett halvår innan han återhämtade sig. Carl Johan Höijer tror att han haft sitt AV-block sedan födseln. Det är inte helt ovanligt att man upptäcker det exempelvis i samband med mönstring. Nu orkar jag mera, framförallt på friidrotten, säger Adrian. Man kan säga att jag har fått en uppgradering av mitt hjärta. Pacemakerbehandling hos barn Ett fåtal pacemaker implanteras på barn i Sverige varje år. Barnen skiljer sig från vuxna i flera avseenden gällande behandling och omhändertagande. Vi som arbetar med barnpacing upplever ett synnerligen tillfredställande arbete, berättar Dr. Carl Johan Höijer. Familjen Gussing-Cronqvist och Dr. Carl Johan Höijer på studiebesök vid St. Jude Medical. Pacemakerbehandling hos barn är en speciell verksamhet, som även på ett stort pacingcenter utgör en liten del av den totala verksamheten. Vid universitetssjukhusen i Lund och Malmö utförs cirka 1000 pacemaker och ICD-implantationer årligen, varav 10-20 av dem är på barn. Det finns ett flertal faktorer som gör barnpacing speciellt, bland annat indikationerna, relationen till patienten och föräldrarna, val av transvenöst eller epikardiellt system, implantationstekniska utmaningar, speciella programmeringskrav och uppföljning. Indikationer Den vanligaste indikationen för pacemaker hos barn är AV-block. Tidigare var postoperativa AV-block efter hjärtkirurgi vanliga, men de har blivit mer sällsynta. De kongenitala AV-blocken behandlas i större utsträckning med pacemaker redan i unga år, medan man förut hade en mer avvaktande attityd. Sjuk sinusknuta förekommer hos barn men är sällsynt. Ett undantag är barn som är opererade med Senning- eller Mustardkorrektion av transposition av de stora kärlen (TGA). Denna metods extensiva ingrepp på förmaken leder i många fall till en avtagande sinusfunktion under uppväxten. Patientrelationen Den speciella relationen mellan patienten och doktorn är påtaglig när man opererar in en pacemaker på ett barn. Den vanliga vuxenpatienten är ofta åldrad och om man inte gör alla pacemakerkontrollerna själv, är det troligt att man inte träffar patienten förrän det är dags för dosbyte. När man opererar ett barn inleder man en mycket lång relation till familjen. Det livslånga perspektivet är särskilt viktigt inom barnpacing. Till skillnad från en gammal människa kommer ett barn som förväntas ha en normal livslängd att behöva byta dosa många gånger. Elektroder kommer att gå sönder och veningångarna kommer att fyllas upp med elektroder under åren. Detta får därför konsekvenser för val av pacemakersystem och operationsteknik. forts. nästa sida 11

Epikardiellt eller transvenöst system? I Lund har vi länge använt oss av ett epikardiellt system som första pacemaker hos nyfödda och barn under 3-4 år. Den främsta anledningen är det livslånga perspektivet på pacemakerbehandlingen. Det är tekniskt fullt möjligt att sätta in ett transvenöst tvåkammarsystem hos en nyfödd, men frågan är om det hjälper barnet bäst i längden. Den största fördelen med ett epikardiellt system hos mycket små barn är att det sparar de transvenösa venvägarna till senare i livet, när de kommer att behövas. Av samma anledning har vi ofta använt oss av ett epikardiellt enkammarsystem (VVIR) även på barn med sinusrytm och exempelvis totalt AVblock. Med bipolära steroidelektroder och AutoCapture har vi ofta tröskelvärden på drygt 1 Volt och därmed har den första dosan varat i 6-7 år. När patienten sedan kommit upp i tidiga tonåren har vi opererat in deras första transvenösa tvåkammarsystem i helt rena kärl. Hos vuxna får man ofta problem med så kallat pacemakersyndrom och en ökad risk för förmaksflimmer med enkammarpacing. Detta ses sällan hos barn. Stor eller liten dosa? Även de minsta pacemakerdosorna ter sig oerhört stora på små barn, men barn har en stor förmåga att vänja sig vid sina pacemakers. En pappa berättade att hans son hade tittat fundersamt på honom när de var på badstranden och undrat var pappans batteri satt. Han var övertygad om att alla människor, liksom de flesta av hans leksaker, gick på batteri. Barn växer dessutom i sina dosor till skillnad från vuxna och jag brukar därför försöka få in den största pacemakern som får plats. Skillnaden i batterilivslängd kan vara flera år mellan två nästan lika stora dosor och med tanke på hur många dosbyten barnet kommer att behöva genomgå är varje års livslängd värt mycket. Uppföljning I Lund ser vi patienterna en gång om året, samma som hos de vuxna. Vid varannan eller var tredje kontroll brukar vi ta en lungröntgenbild för att bedöma sträckningen i elektroderna. Något oftare under puberteten när de växer som mest. Blir elektroden för sträckt kan man behöva operera för att mata in extra kabel. Min erfarenhet är dock att om man lägger in en ordentlig slinga från början brukar det klara sig under elektrodens livslängd och en pacemakerelektrod kan vara tämligen sträckt innan den slutar fungera. Programmeringssynpunkter Barn har helt andra krav på vilofrekvens och maxfrekvens än vuxna. Tabellen nedan visar värden för vilofrekvens hos närmre 2000 friska barn i olika åldrar från Holland. När vi programmerar pacemakerns basfrekvens brukar vi vara försiktiga och snarare hålla oss till den nedre delen av intervallet än medelvärdet, i de fall där patientens sinusknuta inte själv sköter om den saken. Mycket viktigt är att inte begränsa max track rate (MTR) i onödan på barn med frisk sinusknuta och AV-block. Den högsta MTR man kan programmera på pacemakers idag är ofta 180 slag/min och det är det minsta dessa barn bör ha. Man bör också göra allt man kan för att få den tekniska 2:1-blockspunkten väsentligen högre än så för att de inte ska få en plötslig halvering av pulsfrekvensen under ansträngning vilket upplevs mycket obehagligt. Detta kan göras på moderna pacemakers genom frekvensanpassad AV-tidsförkortning och även frekvensanpassad förmaksrefraktärperiod (PVARP). 2:1-blocket bör inte inträffa förrän en bra bit över 200 i frekvens. AutoCapture är en synnerligen viktig funktion hos barn. De extra års livslängd som denna funktion i bästa fall kan ge pacemakern är som ovan nämnts mycket tacksamma hos ett barn som har 10-15 dosbyten framför sig genom livet. Sammanfattning Pacemakerbehandling hos barn är alltså en ganska speciell verksamhet även vid stora enheter och i Lund opererar vi barn från i stort sett hela Sverige. Det kräver ett multidisciplinärt samarbete mellan kardiologer, barnhjärtkirurger, barnanestesiologer och barnkardiologer. I Lund har vi sedan många år ett mycket gott och nära samarbete mellan pacemakersektionen och barnthoraxkirurgin. Vi som arbetar med barnpacing upplever ett synnerligen tillfredsställande arbete. Vi hjälper gärna till med alla fall vi blir tillfrågade om. Artikeln skriven av Dr. Carl Johan Höijer, Universitetssjukhuset i Lund 0-1 1-3 3-6 6-12 1-3 3-5 5-8 8-12 12-16 mån mån mån mån år år år år år Medelvärde 160 152 134 128 119 98 88 78 73 Normalområde 129-126- 122-106- 97-73- 62-55- 48-192 187 165 194 155 123 113 101 99 12 Normalvärden för vilofrekvens hos barn i olika åldrar, medelvärde och normalområde. Adapterad från Rijnbeek PR et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001; 22:702-711.

See Clearly. Access Anywhere. Exit Easily See Clearly CPS familjens produkter ger mycket god visualisering av läge och riktning med hjälp av tredimensionella markörer Alla CPS familjens produkter kan användas för injektion av kontrast CPS Luminary katetrar kan verifiera läge med hjälp av signaltolkning Access Anywhere Marknadens största sortiment gällande kurvaturer och styrkatetrar Avancerad teknologi ger hög precision och kontroll Styrbara katetrar ger möjlighet att lokalisera och kanullera sinus coronariusostiet samt välja lämplig coronarven Exit Easily Smooth-Slit teknik som förenklar avlägsnandet av kateterskaftet Mjuk distaldel ger minimal whip vid borttagande av skidan från CS ostiet CPS Luminary catheter electrograms CPS Aim catheter subselection CPS Direct SL catheter break-away hub Bibehåll elektrodläge även i stora kärl QuickSite XL CS elektroden med utökad S-form St. Jude Medical lanserar nu QuickSite XL bipolär, vänsterkammarelektrod för att behandla hjärtsviktspatienter med resynkroniseringsterapi (CRT). QuickSite XL elektroden används vid procedurer hos hjärtsviktspatienter med medelstora till stora vener. Den utökade S-formen är avsedd att ge bättre stabilitet och ge läkaren möjlighet att placera elektroden i större vener. QuickSite XL kompletterar de tidigare beprövade produkterna i QuickSite familjen. Studier visar att QuickSite elektroden manövreras bra genom svåra passager i hjärtat och bibehåller en god stabilitet vid placeringar för optimal terapi, vilket resulterar i en hög successrate och låga dislokationsfrekvenser. QuickSite XL bipolära elektrod är bland annat tillverkad för att användas till St. Jude Medical s CRT-D och CRT-P enheter. 13

Enklare metod att utvärdera CRT behandling IDE studien presenterad under Cardiostim 2006 QuickOpt Optimization är en algoritm i St. Jude Medicals ICD er (DR+HF) som på mindre än två minuter ger förslag om optimerad AV och VV timing hos CRT patienter. IDE (Investigational Device Exemption) studien syftade till att jämföra St. Jude Medicals algoritm QuickOpt för optimering av AV och VV timing och ekokardiografisk undersökning enligt Rittermetoden, hos CRT patienter med ICD. QuickOpt funktionen finns tillgänglig via nya programmeraren Merlin och APS III. Studien presenterades under late breaking trials på Cardiostim 2006. Snabb och enkel metod Resultaten visade att QuickOpt optimeringen överensstämde konsekvent i jämförelse med EKO procedurer i mer än 96 procent av fallen, både gällande tidsintervall mellan förmak och kammare (AV timing) och tidsintervall mellan höger och vänster kammare (VV timing). Studiens endpoint krävde en korrelation över 90 procent. QuickOpt procedurerna i studien avklarades inom två minuter, medan EKO optimeringarna tog mellan 30 och 120 minuter och krävde en manuell analys av en tekniker. 115 fall utvärderades Den prospektiva, multicenterstudien utvärderade 115 patientfall, inkluderande hjärtsviktspatienter och tradiotionella ICD patienter. Alla patienter hade en St. Jude Medical två-kammar ICD eller Biventrikulär ICD (CRT-D). Patienterna utreddes med EKO för att bestämma optimal programmering för synkronisering av rytmen mellan förmaken och kamrarna samt mellan höger och vänster kammare. Därefter utvärderades patienterna med samma tester genom att använda funktionen QuickOpt optimization. Pågående studier Cardiac Rhythm Management Division BioPace Utvärdera om patienter som behöver mer än 65% kammarstimulering (men utan indikation för biventrikulär stimulering) har fördel av BiV-stimulering. 915 av 1200 patienter inkluderade (i Sverige 22 patienter). B-left Visa om enbart vänsterkammarstimulering ger lika säker och effektiv resynkroniseringsterapi som BiV-stimulering hos patienter med hjärtsvikt. 153 av 172 patienter inkluderade (i Sverige 2 patienter). Assert Utvärdera om höga frekvenser i förmaket kan prognostisera ökad risk för stroke eller embolism hos äldre patienter med hypertoni och inga tidigare förmaksflimmerepisoder. 846 av 2500 patienter inkluderade (i Sverige 6 patienter). Team ADx Följa algoritmen AF-suppression och dess effekt upp till 12 månader efter aktivering, hos patienter med minst 1% flimmerbörda vid inklusion. 37 av 160 patienter inkluderade (enbart en svensk studie). 14

Anatomisk profil. Bästa långtidsöverlevnad. Linx Antikalcificeringsteknologi Etanolbehandling av Glutaraldehydfixerade biologiska klaffar Suturvänlig sykrage Minimalt suturmotstånd Skalloperat inflöde Anatomisk profil Lägsta stenthöjd Flexibelt polymerstent Återgår till originalform när fysiologiska laster avtar Designad för lång livslängd Elektrofysiologer samlades för användarmöte 1st Annual Nordic & Benelux EnSite User Group Meeting ihop till en enda geometri. Denna ger en bättre överensstämmelse av den verkliga anatomin. Flera deltagare presenterade egna patientfall och delade med sig av sina erfarenheter av att arbeta med EnSite. Parallellt hölls användarutbildning för elfysassistenterna. I slutet av april 2006 hölls för sjätte året i rad EnSite användarmöte i Sverige. Det var drygt 30 deltagare vid mötet som inkluderade elektrofysiologer och elfys-assistenter från Sverige, övriga Norden, Holland och Belgien. Vid mötet presenterades nyheter i den kommande programvaran till EnSite, version 6.0, som bland annat innehåller funktionen Multiple Geometries. Det innebär att man kan skapa flera separata geometrier som sedan sätts En gästföreläsande radiolog gav även tips och råd om hur man skall gå tillväga vid segmentering av bildinformation från MRI och CT. Samtliga deltagare var eniga om vikten av att årligen träffas för att utbyta information och erfarenheter. Nästa möte planeras till våren 2007. 15

Allt är inte flimmer som flimrar Fallbeskrivning med användande av arytmimappingsystemet EnSite Array 16 Öl. Per Insulander och sjukskötare Christer Wredlert vid manöverbordet på elektrofysiologen på Karolinska sjukhuset, Huddinge. Patientfallet som beskrivs är en 52-årig man som besvärats av paroxysmalt förmaksflimmer delvis orsakat av ett substrat efter en operation i förmaken. Med hjälp av mappingsystemet EnSite Array kunde en ovanlig re-entry bana i förmaket, som gav sken av förmaksflimmer, upptäckas och abladeras. Efter ablationsingreppet har patienten nu varit besvärsfri i över två år, berättar Öl. Per Insulander. Bakgrund Patienten har en känd förmaksseptumdefekt sedan han mönstrade till det militära. För sex år sedan opererades han med perikardpatch som kunde försluta hans öppning mellan förmaken, ASD. Detta skedde via en incision lågt anterolateralt i höger förmak. Patienten hade paroxysmalt förmaksflimmer som debuterat ett par år tidigare, men med ytterst sporadiska episoder. Efter operationen upplevde han betydligt mer frekventa attacker, vilka i de flesta fall krävde el-konvertering. Han behandlades initialt med sotalol och senare med flekainid. Han remitterades till Karolinska universitetssjukhuset för ställningstagande till invasiv elektrofysiologisk åtgärd. Den septala pericardpatchen medförde att transseptal punktion för kartläggning av lungvenerna inte var möjlig. Vi bedömde att ärret i höger förmak efter operationen av septumdefekten sannolikt förvärrade hans förmaksflimmer. Elektrofysiologisk undersökning 12-avlednings-EKG visade en bild som bäst överrensstämde med förmaksflimmer. Det elektrofysiologiska förhållandet i höger förmak kartlagdes med hjälp av så kallad non-contact mapping. En geometri utfördes av höger förmak och sinusknutans position identifierades. Därefter identifierades crista terminalis och ärret efter incisionlinjen, vilken förlöpte anterolateralt ned mot crista terminalis kaudala förlopp. Såväl crista terminalis som incisionsärret utgjorde konduktionsblock för impulsutbredningen i höger förmak, se figur 1. Enklast var att lokalisera funktionella* eller fixa block** med en så kallad isokronalmapp, vilket innebär att tidsförloppet för 3360 virtuella unipolära elektrogram i hjärtrummet färgkodas och presenteras simultant (vilket enkelt kan utföras för varje enskild impulsutbredning som är av intresse). Detta ger snabbt en översiktlig bild av aktiveringsförloppet se vidare figur 1. Non-contact mapping behövs för att ställa rätt diagnos Området mellan incisionsärret och crista terminalis i figur 1 huvudsakligen blått visade genomgående mycket långsam konduktion och det var inte möjligt att få någon capture vid stimulering där. Vi tolkade detta som uttryck för ett skadat, fibrotisk myokardium. Misstänkt återkopplingstakykardi Takykardin vilken bedömdes som förmaksflimmer kunde med lätthet induceras. Detaljanalys av virtuella elektrogram i ett område kring crista terminalis och incisionärret gav en starkt misstänkt bild av en återkopplingstakykardi se figur 2. Presentation av en isopotentialmapp innebär att man under ett tidsförlopp till exempel en eller flera takykardicykler följer den elektriska depolarisationsvågen i hjärtrummet, där amplitudnivåerna presenteras med olika färger. Bildsviten i figur 3 visar exempel på detta hos den aktuella patienten. Man ser att det föreligger en återkoppling som sker runt vena cava superior, ned anterolateralt mellan ärret och crista terminalis, långsam konduktion genom crista terminalis och sedan åter upp runt vena cava superior. Detta är ett exempel på vad som brukar betecknas som en upper loop reentry. Det intressanta med denna patient var dels att konduktionen i området mellan incisionsärret och crista terminalis var generellt mycket långsam, dels att den långsamma passagen genom crista terminalis varierade mellan tre olika gap se figur 4. Detta medförde att 12-avlednings- EKG inte gav någon omedelbart identifierbar regelbunden förmaksaktivitet. Därtill varierade blockeringsgraden i AV-noden kraftigt. Ablationsbehandling och förlopp Eftersom vi kunde demonstrera flera olika konduktionsgap genom crista terminalis och området anteriort bedömdes som uttalat fibrotiskt. Därför valde vi att att lägga en ablationslinje från mitten av crista terminalis framåt mot den övre delen av incisionsärret se figur 5. Efter detta kunde inte någon konduktion demonstreras ned i den ficka som fanns. Takykardin kunde inte heller induceras. Patienten var sedan subjektivt arytmifri på fortsatt terapi med flekainid under ett halvår. Därefter återfick han sporadiska episoder av förmaksflimmer, varför förnyad undersökning med non-contact mapping gjordes. Man kunde då demonstrera en upperloop reentry (som snabbt övergick i förmaksflimmer) med passage över crista terminalis längs den posteriora

Crista terminalis Figur 1. Figur 2. Fakta om non-contact mapping Non-contact mapping är en teknik där en komplett kartläggning av konduktionsförhållanden kan göras för varje enskild hjärtcykel. Systemet består av en särskild kateter med en nätformad multielektrod som samtidigt registrerar 3360 unipolära elektrogram, vilka återges på en datorkonstruerad tredimensionell geometrisk bild av endokardiet (EnSite Array, St Jude Medical). Figur 3. V cava superior Crista terminalis Incisionslinje Incisionslinje Figur 4. Figur 5. Figur 6. delen av den tidigare ablationslinjen. Man lade kompletterande applikationer längs crista terminalis se figur 6. Därefter har patienten varit besvärsfri under två år med fortsatt antiarytmika-terapi, med undantag av två korta episoder av förmaksflimmer. Sammanfattning Vår bedömning är att denna patient har ett mycket sporadiskt förekommande förmaksflimmer, sannolikt utlöst från någon av lungvenerna, där antiarytmika har god effekt. Efter operationen uppstod substrat för uppkomst av en återkopplingstakykardi. Beroende på varierande konduktion genom ett fibrotiskt område mellan crista terminalis och incisionsärret samt varierande passage genom crista terminalis, gavs en bild på yt-ekg som simulerade förmaksflimmer. Dessutom har sannolikt takykardin ofta degenererat till förmaksflimmer. Utan möjlighet till non-contact mapping bedömer vi det osannolikt att korrekt diagnos hade ställts. Efter ablationen har patienten precis som innan man åtgärdade hans ASD ett mycket sporadiskt förkommande förmaksflimmer som besvärar honom föga. * Funktionellt block innebär att en vågfront krockar med en annan vågfront i hjärtrummet. ** Fixa block innebär att en vågfront krockar med en anatomisk barriär (till exempel crista terminalis) i hjärtrummet. Artikeln skriven av Öl. Per Insulander och Öl. Göran Kennebäck vid sektionen för elektrofysiologi, Karolinska Universitetssjukhuset 17

Kardiovaskulära vårmötet i Linköping Linköping stod värdar för årets vårmöte och St. Jude Medical fanns på plats. Hjärtförbundets vårmöte är ett uppskattat nationellt möte för många läkare och sjuksköterskor, såväl för oss inom industrin. Det är både givande och trevligt att träffas under vetenskapliga former, särskilt när det även blandas med lättsamt innehållt, vilket Galenmiddagen bjöd på. Där var det underhållning på hög nivå. I vår monter kunde vi visa upp en rad nya produkter och den bredd av produkter vi erbjuder inom det kardiologiska området. Vi tackar våra besökare. Vinnare av cykel under vårmötet En frågetävling anordnades i vår monter där priset var en cykel. Detta pris vanns av Britt-Marie Abrahamsson vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Grattis! Braided Swartz Nyligen introducerades Braided Swartz som är en ny transseptalskida från St. Jude Medical. Braided Swartz utökar vårt befintliga sortiment av långa skidor som används vid behandling av vänstersidiga supraventrikulära arytmier och förmaksflimmer. Braided Swartz är vävd vilket ger förbättrad vridbarhet och minskad risk för att skidan knickas. För att minska risken för perforering är den dessutom utrustad med ett väldigt mjukt material i den distala änden. Braided Swartz finns i kurvaturerna SL0 SL4 och storlekarna 8F och 8.5F. De finns i längderna 63 cm och 81 cm. 18

Nu introduceras Angio-Seal VIP V-Twist, en teknologi för säker förslutning Angio-Seal VIP Closure Device har bevisats ge säker förslutning i både diagnostiska och interventionella fall. Varför är Angio-Seal VIP Device den ideala lösningen? Ny och unik v-tvistformation av kollagenet som täcker en större yta för att säkrare försluta ett kärl. Större täckyta Tack vare den unika V-twist teknologin täcks en större yta av arteriotomin än tidigare Antio-Seal STS eller STS Plus, se figur 1. Figur 1. Figur 2. Formas runt artären Den unika V-twist teknologin gör att kollagenet formar sig bättre runt kärlet, se figur 2. Figur 3. Lätt kollagenkompression I systemet används en Bondek-Plus sutur med en patenterad Polyglyd coating som gör att det glider bättre när man för ner kollagenet. Suturen packar kollagenet mjukt och jämnt och säkrar förslutningen och bibehåller en säker låsning, se figur 3. För ytterligare information kontakta gärna: Hans Johan Stjärnfäldt, Divisionschef Cardiology. Tel: 070-329 41 89. e-post: hjstjarnfaldt@sjm.com Susanne Carlsson, Regionansvarig Nord, Sverige. Tel: 070-588 46 88. e-post: scarlsson@sjm.com Wenche Stueflotten, ansvarig Norge. Tel: +47 957 298 55. e-post: wstueflotten@sjm.com Susanne Gundtoft, ansvarig Danmark. Tel: +45 20 10 36 63. e-post: sgundtoft@sjm.com 19

Mer info finner du på www.sjm.se Vinn en ipod nano! Svara på frågorna. Det första dragna rätta svaret vinner en ipod nano (MP3 spelare) med minneskapacitet för 500 låtar (2GB). Vi välkomnar alla våra nordiska läsare att delta i tävlingen. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. 1. Hur lång tid tar det att utföra en analys för att optimera CRT patienter med hjälp av QuickOpt? 1) 90 sekunder X) 10 minuter 2) 1 timma 2. Nämn en av fördelarna med transeptalskidan Braided Swartz? 1) Styvare tipp X) Förbättrad vridbarhet 2) Kortare längder 3. Vid kontroll av en Victory pacemaker är testerna klara till 80% vid återbesök. Vilket är det enda test som kvarstår? 1) AutoCapture X) Kammarsensing 2) Förmakscapture 4. Vilket är en av de nya unika fördelarna med Angio-Seal VIP? 1) V-tvist formationen skapar en större täckyta mot artären X) Sandwich-konstruktionen med kollagen och ankare förs mot varandra 2) Angio-Seal resorberas fullständigt och lämnar inga främmande material kvar i kroppen Kongressagenda hösten 2006 6th International Symposium on Catheter Ablation Techniques www.iscat.net Svenskt thoraxmöte http://www3.svls.se/sektioner/tk/ Joint World Congress on Stroke www.kenes.com/stroke2006 Paris, Frankrike 11-13 oktober Linköping 19-21 oktober Kapstaden, Sydafrika 22-26 oktober 2006 Transcatheter Washington DC, USA Cardiovascular Therapeutics TCT 23-27 oktober www.tct2006.com AHA www.americanheart.org Riksstämma <http://nemonet.swefair.se/templates/ StartPageMain 1829.aspx> International Symposium on Clinical Pacing www.aimgroup.it/2006/pacing Chicago, USA 12-15 november Göteborg 29 nov - 1 december Rom, Italien 5-8 december Boston Atrial Fibrillation Symposium Boston, USA www.afsymposium.com 12-13 januari Utbildningar hösten 2006 St. Jude Medical Sweden AB erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att utbildningarna genomförs i Sverige, vanligtvis på vårt huvudkontor i Stockholm. Vi är mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda utbildningar i överenskommelse med kunden. ICD Advance... 12-13 oktober AF Symposium Läkare... 9-10 november Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Kontakta din säljrepresentant för ytterligare information. Våra utbildningar hittar du även på www.sjm.se. Skicka in den rätta raden på frågorna i ett email till: tavling@sjm.com Svar senast den 20 oktober 2006. LYCKLIGA VINNARE AV EN IPOD Vi gratulerar Anna Nilsson, Klin Fys vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå och Asbjørn Ødegård, Avdeling for bildediagnostikk, Røntgenavdelingen, St. Olavs Hospital i Trondheim, som vann en ipod från förra numret av Kärl&Hjärta. Grattis! St. Jude Medical stödjer svensk cardiologi St. Jude Medical Sweden AB Tel: 08-474 40 00 Fax: 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se