Patientsäkerhetsberättelse för Furuvikens sjukhem AB År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 140224 Verksamhetschef Ole Minler Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN 2014
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/10
Sammanfattning Furuviken bedriver vård och omsorg för personer med såväl psykisk som fysisk funktionsnedsättning. Främst har Furuviken en psykiatrisk inriktning men bedriver även vård och omsorg för personer med Huntingtons sjukdom, resttillstånd efter missbruk och förvärvade hjärnskador. De personer som vårdas på Furuviken har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL). I verksamheten tjänstgör kliniskt leg.sjuksköterskor dygnet runt, leg.allmänspecialistläkare, leg.specialistläkare psykiatri, leg.sjuksköterska specialist psykiatri, leg.arbetsterapeut, leg.sjukgymnast och undersköterskor. För att säkerställa och öka patientsäkerheten har bland annat Furuviken ett kvalitetscertifierat ledningssystem. Det genomfördes sex kontroller under året av internrevisorer och en extern revision. Det genomfördes en egenkontroll avseende kvalitet vilken granskades av Nytidas MAS/kvalitetsutvecklare. Vidare genomförde IVO en omfattande inspektion då detta inte skett sedan Socialstyrelsen övertog ansvaret ifrån Länsstyrelsen. Arbetsmiljöverket genomförde en inspektion avseende lyft. Miljö- och hälsoskyddskontoret i Markaryd genomförde inspektioner. Nortech Medical genomförde en inspektion avseende all medicinteknisk utrustning och hjälpmedel. Apoteket genomförde sin årliga inspektion av läkemedelsrutiner och hantering. Furuvikens utbildningsplan för 2013 syftade framförallt till att bibehålla och stärka patientsäkerheten. Risker för vårdskador hanteras primärt via Furuvikens ledningssystem avseende rutiner som årligen granskas och vid behov revideras. Därutöver har Furuviken ett system för avvikelserapportering och hantering. Samtlig personal är utbildad i att skriva avvikelserapporter som granskas av verksamhetschef och avslutas av densamme. Avvikelserapporter som klassas som allvarliga eller mycket allvarliga skickas direkt i IT-baserat avvikelserapportsystem till kvalitetsavdelningen. Alla avvikelserapporter lagras och i systemet möjliggörs att identifiera enskild avvikelse alternativt ta ut statistik. Avvikelserapporter tas alltid upp på Furuvikens APT som ett led i förbättringsarbetet. Egenkontrollens granskning och dess resultat leder till en förbättringslogg där verksamhetschefen inom viss tid ska kunna uppvisa vidtagna åtgärder till kvalitetsavdelningen. Samtlig personal är informerad om Lex Sara och undertecknar också ett dokument om att de tagit del av denna information. Verksamhetschefen kontaktar MAS i de fall en avvikelserapport ter sig vara av karaktären Lex Sara alternativt Lex Maria. I verksamheten finns lättillgänglig information för de boende och deras närstående kring hur de kan agera om de ej upplever sig nöjda med vården och omsorgen. Denna information ges även vid inskrivning. Sammantaget har Furuviken under 2013 inte haft några incidenter eller inspektionsanmärkningar av alarmerande karaktär. 3/10
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. All vård och behandling på Furuviken baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet vilket primärt säkerställs genom en personalgrupp med för verksamhetens ändamål adekvat utbildning och legitimation. Vidare säkerställer tillsyner, inspektioner, revisioner och certifierat ledningssystem att patientsäkerheten ska kunna garanteras. Via system för granskning och åtgärder gällande avvikelser samt uppföljning av detta föreligger en kontinuerlig process med förbättringsarbete. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 4/10
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Furuviken har en anställd allmänspecialistläkare, två anställda sjuksköterskor, en anställd arbetsterapeut samt en psykiater och en sjukgymnast involverade i verksamheten på konsultbasis. Verksamhetschefen är specialistsjuksköterska i psykiatri. Allmänspecialistläkaren tjänstgör på plats på regelbunden basis och är därutöver tillgänglig för konsultation. Detsamma gäller verksamhetens psykiater. De två sjuksköterskorna har ansvar för två enheter vardera där de är OAS, omvårdnadsansvariga, för de boende. Alla boenden erhåller en omvårdnadsjournal och en social journal vid inskrivning. Organisatoriskt är Furuviken uppdelad med samarbete i en klinisk och en administrativ del där två gruppchefer tillsammans med två sjuksköterskor leder arbetet i första linjen på vardera två enheter. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig. Ledningsgruppen på Furuviken utgörs av verksamhetschef, två gruppchefer och två sjuksköterskor. Ledningsgruppen har kontinuerliga möten med agenda. Rent kliniskt föreligger ronder, rapporter, omvårdnadskonferenser och arbetsplatsträffar på regelbunden basis. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Furuviken sker preventionsbedömningar avseende nutrition, risk, fall, trycksår och mun/tandvårdshälsa. Kvalitetsfrågeställningar är knutna till arbetsplatsträffar och omvårdnadskonferens. Utöver detta har Furuviken återkommande planeringsdagar för respektive enhet där OAS/undersköterskor har förberett kvalitetsfrågor till agendan innan diskussion/planering. 5/10
Under dessa planeringsdagar fördjupas omvårdnadskonferensernas innehåll och det finns utrymme för diskussion av kvalitetsparametrar både på individbasis och mer övergripande. Verksamhetschef tar del av innehållet och är ansvarig för att resultatet behandlas och återkopplas. Vidare återkopplas alla avvikelser på varje arbetsplatsträff. Då belyses indikationer, tendenser och slutligen avgörs hur kvaliteten kan höjas i det fall detta skulle framgå vara nödvändigt, vem som ansvarar för detta, hur det ska ske och när det ska vara klart. Detta följs därefter upp följande APT. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Furuviken har haft tillsyn av MAS vid ett tillfälle under 2013. MAS gick då tillsammans med Furuvikens sjuksköterskor igenom rutiner och checklistor. Det förelåg inga synpunkter eller anmärkningar av graverande karaktär utan MAS omdöme var att Furuviken upprätthåller en hög och god kvalitet. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Denna tillsyn genomfördes på Furuviken i slutet av 2013 och resultatet av denna påvisade enligt MAS utlåtande att Furuviken upprätthåller en hög kvalitet vilket vidimerats av externa tillsyner, bland annat via inspektion av IVO, Malmö.. 6/10
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Furuvikens allmänspecialistläkare infinner sig på regelbunden basis varannan vecka för genomgång men är tillgänglig övrig tid för konsultation. Furuvikens psykiater infinner sig för konsultation en gång per månad. Boende i behov av läkare övrig tid hjälps till Markaryds VC och i lägen av mer akut art kontaktar tjänstgörande sjuksköterska SOS Alarm för rekvirering av ambulans samt informerar mottagande akutmottagning på Ljungby sjukhus. I detta förfarande föreligger rutiner för vilken information som kan komma mottagare till gagn och därav skickas med den boende/ambulansen. Provtagningar för labanalys lämnas på Markaryds VC. Furuviken upprätthåller kontakt med PAL och hemlandsting i övrigt då det är påkallat och personal ombesörjer och ledsagar. Transporter sker då det är lämpligt med Furuvikens fordonspark alternativt sker ledsagning under s k sjukresa. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Det föreligger en kontinuerlig dialog mellan uppdragsgivare och Furuviken. Furuviken tar ofta emot uppdragsgivare på besök och då närvarar OAS, kontaktperson och verksamhetschef. Samverkan i övrigt baseras på vilket upplägg uppdragsgivaren önskar. Furuviken vill ha ett uppdrag innan placering där målsättningen med placeringen tydligt är angiven för att kunna utvärderas. Frekvensen på denna utvärdering är individuell och utefter önskemål i uppdraget men Furuviken kontaktar alltid uppdragsgivaren då detta bedöms nödvändigt för att kunna upprätthålla en god och säker omvårdnad och då det gäller frågeställningar där härvarande verksamhet har lite inflytande men där uppdragsgivaren har andra möjligheter. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Furuviken föreligger en tydlig struktur kring arbetssätt och roller. Kontaktperson eller annan undersköterska i tjänst rapporterar till sjuksköterska för bedömning/ställningstagande. Bedömer sjuksköterska att behov av läkarbedömning är nödvändig åligger det sjuksköterska att ombesörja att sådan sker. I det dagliga arbetet tjänstgör de olika yrkeskategorierna tillsammans och nära varandra vilket förstärker patientsäkerheten. 7/10
Utöver detta ligger regelbundna forum i form av rapport, rond, omvårdnadskonferens för att under formaliserade former utvärdera och utveckla varje enskild boendes omvårdnadsplan. Leg.arbetsterapeut är involverad i den dagliga verksamheten och har ett nära samarbete med respektive OAS och omvårdnadspersonal. Leg.arbetsterapeut närvarar också vid allmänspecialistläkarens ronder. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys sker i den dagliga kliniska verksamheten av kvalificerad personal och i form av preventionsbedömningar. Vidare sker riskanalyser individuellt i dagliga bedömningar av status som därmed kan rendera en förändring i omvårdnadsplanen/läkarkontakt-bedömning/insats av arbetsterapeut/förändringar i övrigt som är initierade och baserade på bedömning av legitimerad sjukvårdspersonal och därefter dokumenteras enligt gällande lagstiftning. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Furuviken är det verksamhetschefen som utreder dessa avvikelser. Avvikelser i övrigt rapporteras direkt till verksamhetschefen som beslutar om åtgärd och ansvarar för att ärendena avslutas. Verksamhetschefen är också ansvarig för att systematiskt följa upp avvikelser som kan tyda på brister, återkoppla detta och implementera förbättringsåtgärder. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. 8/10
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På basen av inspektion av IVO, övriga tillsyner och inspektioner samt analys av årets utfall i system för avvikelser upprätthåller Furuviken en hög nivå avseende kvalitetsparametrar för att säkerställa en god patientsäkerhet. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Varken kundombudsmannen eller Furuviken direkt har under 2013 erhållit några klagomål. Furuviken uppmuntrar kontakt med närstående/legala företrädare då detta vanligtvis är ett viktigt led i omvårdnadsarbetet. Närstående och legala företrädare är välkomna i verksamheten närhelst de önskar. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- Samtlig Samtlig utbildningar i basala personal hygienrutiner. ------------ personal Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal Lex Maria anmälningar under året. ----------- ---------- Samtliga patienter 0 0 Samtliga patienter 9/10
Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2012 2013 Läkemedel 65 Utebliven dos 44 19 Dubbel dos 0 1 Felaktigt iordningsställande 9 6 Förväxling 7 4 Utebliven signering 17 14 Synpunkter och klagomål 2 1 Synpunkter och klagomål 2 1. 10/10