Jag ringer inte ambulans - patienters upplevelser av att drabbas av akut koronart syndrom

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2008:63 Jag ringer inte ambulans - patienters upplevelser av att drabbas av akut koronart syndrom En kvalitativ intervjustudie Jonas Eriksson Mattias Gyllsdorf

Uppsatsens titel: Författare: Ämne: Nivå och poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Jag ringer inte ambulans - patienters upplevelser av att drabbas av akut koronart syndrom. En kvalitativ intervjustudie. Jonas Eriksson & Mattias Gyllsdorf Vårdvetenskap Magisternivå, 15 högskolepoäng Ambulanssjuksköterskeutbildningen Angela Bång, Birgitta Wireklint Sundström Gunilla Carlsson SAMMANFATTNING Patienter med akut koronart syndrom är idag en stor utmaning för svensk ambulanssjukvården. Smärt- och ångestproblematiken är speciellt viktig ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Det är känt att ett bra bemötande från ambulanspersonalen och noggrannhet i den specifika omvårdnaden optimerar patientens upplevelse av given vård. Patienternas upplevelser av väntan på vård och omhändertagandet i ambulansen är därför aspekter som bör studeras ytterligare för att utveckla det prehospitala vårdandet. Syftet med studien var att fördjupa kunskaperna om patienters upplevelser av vårdandet vid akut koronart syndrom i samband med ambulanssjukvårdens omhändertagande. En kvalitativ forskningsmetod har tillämpats. Sex patienter på en hjärtintensivavdelning i Västra Götalandsregionen har intervjuats. Intervjuerna som har bearbetats med innehållsanalys. I resultatet beskrivs domänerna Insjuknande och Omhändertagande. Fem kategorier med tillhörande underkategorier presenteras: Lidande, Skuld, Autonomi, Vårdlidande och Välbefinnande. Detta resultat tolkades till temat: Vara dubbelt drabbad men får tvåfaldig hjälp, både inifrån och utifrån. I diskussionen belyses resultatet utifrån annan forskning och flera likheter lyfts fram, men även vad som är nytt. Patienternas strategier för att på egen hand bemästra smärtan och att i första hand konsulterar en vårdcentral eller någon anhörig, innan de ringer efter en ambulans, diskuteras också. Vidare diskuteras patienternas upplevelse av vårdlidande och hur ett ökat medvetande om patientperspektivet kan utveckla den prehospitala vården. Slutsatsen är att det prehospitala vårdandet kan förebygga och reducera både lidande och vårdlidande. Ytterligare förbättringspotentialer finns genom att stärka patientens autonomi samt genom att öka ambulansens komfort. Dessutom kan den prehospitala smärt- och ångestlindringen förbättras. Slutligen måste patientens kunskaper om akut koronart syndrom förbättras, för att minska skuldkänslan och motivera till att tidigt söka vård. Nyckelord: Ambulanssjukvård, bröstsmärta, akut koronart syndrom, upplevelse, patientperspektiv.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Akut koronart syndrom 1 Bröstsmärtans bakomliggande orsaker 1 Smärtutredning och smärtanalys 2 Bröstsmärta som subjektiv upplevelse 2 Ångest som subjektiv upplevelse och fysiologiskt fenomen 3 Vårdande åtgärder 3 Mötet med patienten 4 Patientperspektiv 4 Patientens värdighet motverka objektifiering 5 Personlig integritet 5 Behandling av akut koronart syndrom 5 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 METOD 6 Tyglad förförståelse 7 Urval 7 Informanter 7 Etiska överväganden 7 Intervjuernas genomförande 8 Innehållsanalys 8 RESULTAT 10 Insjuknande 10 Lidande 10 Skuld 10 Autonomi 11 Omhändertagande 12 Vårdlidande 12 Välbefinnande 14 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Intervjuerna 15 Analysen 15 Resultatdiskussion 16

Lidande 16 Skuld 16 Autonomi 16 Vårdlidande 17 Välbefinnande 19 Framtida forskning 19 SLUTSATS 19 KLINISKA IMPLIKATIONER 20 REFERENSER 21 BILAGA 1 Information till och samtycke från patient som drabbats av akut hjärtinfarkt och som vårdats inom ambulanssjukvård BILAGA 2 Resultatöversikt

INLEDNING De vanligaste intagningsorsakerna vid sjukhusens akutmottagningar är hjärt- och kärlsjukdomar som enligt Socialstyrelsen (2005) utgör 25 procent av samtliga akut inlagda patienter. Akutsjukvårdens organisation och struktur har under de senaste decennierna utvecklats snabbt. Kombinationen av särskilt utbildad personal inom ambulanssjukvård och tillgång till specialistläkare på akutmottagningen har minskat dödligheten och sjukligheten, bl.a. till följd av hjärtstillestånd. I USA har akutsjukvården koncentrerats till färre kvalificerade och resursstarka enheter för att optimera omhändertagandet av svårt sjuka och skadade patienter Socialstyrelsen (2005). Intresset för patienter med akut koronart syndrom har länge funnits hos oss, eftersom vi i vårt arbete som ambulanssjuksköterskor ofta möter och vårdar dessa patienter. Resultatet i en tidigare kandidatuppsats (Gyllsdorf & Olausson, 2005) tydliggjorde, att det finns en omfattande kunskap i såväl basal omvårdnad som i den specifika omvårdnaden av hjärtsjuka patienter. Däremot framkom det att det finns brister med avseende på att kunna lindra smärta och ångest hos patienter med koronart syndrom. Vad som inte belystes i kandidatuppsatsen var hur den enskilde patienten upplever sin sjukdom. Med föreliggande studie vill vi söka kunskap om hur patienter upplever att drabbas av akut koronart syndrom och upplever omhändertagandet inom ambulanssjukvården. Våra förhoppningar är att få fördjupad kunskap om akut koronart syndrom ur ett patientperspektiv, för att optimera vårdandet inom ambulanssjukvård av patienter med akut bröstsmärta. BAKGRUND Akut koronart syndrom Akut koronart syndrom omfattar tillstånd som förorsakas av plötsligt försämrat blodflöde i ett av hjärtats kranskärl och därigenom uppkommer syrebrist i detta kärls försörjningsområde. Akut koronart syndrom omfattar akut hjärtinfarkt, instabil angina pectoris och ibland även plötslig död p.g.a. arytmi som utlöst av syrebrist i hjärtat Hedner (2007). Detta beskrivs av Hedner (2007, s. 40) på följande sätt: Gränsdragningen mellan instabil angina pectoris och hjärtinfarkt kan vara komplicerad att dra. Ofta sammanfattas instabil angina, hjärtinfarkt och plötslig död under samlingsbegreppet akut koronart syndrom, eftersom grundorsaken i regel är gemensam och behandlingsprinciperna till stora delar de samma. Bröstsmärtans bakomliggande orsaker Smärta i bröstet eller bröstkorgen kan orsakas av många tillstånd och behöver inte alltid vara förknippat med hjärtsjukdom. Hawthorn och Redmond (1999) framhåller att smärtan kan orsakas av många olika faktorer, t.ex. ett inflammtionstillstånd, nervsmärta, ångestattack eller esophagusproblem. Andra 1

anledningar till smärta kan enligt författarna härledas till skelettet och andra omliggande muskler än hjärtmuskeln. Smärtdurationen varierar beroende på tillståndet. Angiös smärta varar ofta mellan 5-15 minuter medan smärta vid hjärtinfarkt kan vara i flera timmar. Psykogen smärta, som till exempel hjärtneuroser, har däremot ofta kort varaktighet (Hedner, 2007). Smärtutredning och smärtanalys Sjuksköterskor bör ha goda kunskaper i hur ett smärttillstånd behandlas och kunna göra en noggrann smärtutredning, anser Jerlock, Danielsson och Gaston-Johansson (2005). Detta innebär att sjuksköterskor skall försöka ta reda på var exakt smärtan sitter och om den upplevs som ytlig eller djup. Dessutom ingår uppgifter om smärtans duration, dvs. hur smärtan kommer och hur länge den sitter i. Vidare ingår det att ta reda på om den kommer regelbundet i perioder och vilken intensitet den har. Författarna menar även att kvalitet på smärtan bör undersökas. På motsvarande sätt betonar Lord och Parsell (2003) vikten av en noggrann utredning av smärtans ursprung och dignitet, dvs. en noggrann smärtanalys för att kunna ge en patient rätt behandling. Författarna anser även att det är svårt att uppskatta och behandla smärta. För att på bästa sätt erhålla smärtfria patienter argumenterar de för användning av någon typ av smärtskattningsskala. En del av helhetsbedömningen i smärtanalysen är att sjuksköterskan ser och observerar patientens ansiktsuttryck och kroppshållning. Den bästa informationen om patientens känslor ges av den icke verbala kommunikationen, framhåller Eide och Eide (1997). Bröstsmärta som subjektiv upplevelse Bröstsmärtan är en subjektiv upplevelse och kan bara beskrivas av den som upplever den fastlås av Jerlock et al. (2005). Författarna beskriver i sin studie att patienter med bröstsmärta bl.a. upplever rädsla, osäkerhet, psykisk stress och minskning av livskvaliteten. Vidare beskrevs smärtans intensitet som fruktansvärd, knivliknande, väldigt hård, som en snara dras åt och även som tryckande. Vanligt bland kvinnliga patienter som drabbas av hjärtinfarkt är att de distanserar sig från symtomen och smärtan, skriver Svedlund, Danielsson och Norberg (2000). Vidare beskrivs att kvinnor förnekar smärtan och oroar sig mer för sina anhöriga än för sin egen hälsa. Detta fastslår även Johansson, Swahn och Strömberg (2006) som skriver att patienter - både kvinnor och män - förnekar bröstsmärtan och tar den inte på allvar. Även centrala fenomen som skuld och skam av att drabbas av hjärtinfarkt framkom i studien gjord av Svedlund et al. (2000). Vidare framkom i både Svedlund et al. (2000) och Johansson et al. (2006) att dessa patienter upplever olika hög grad av ångest. Johansson et al. (2006) beskriver också att flertalet patienter som drabbas av akut hjärtinfarkt uttrycker en önskan om att kunna konsultera någon om symtomen för få bekräftelse. Nisell (1999) beskriver att smärtan påverkas alltid av den enskilde individens kognitiva tolkningar och upplevelser av situationen. Hur vi upplever och reagerar på smärta beror på biologiska, psykologiska, sociala, kulturella och religiösa faktorer. Men även i vilket livssammanhang personen befinner sig i när ett smärttillstånd uppkommer spelar roll för smärtupplevelsen. Ur ett biologiskt perspektiv är det skillnader i smärtkänslighet mellan individer. Flera forskare anser dock att tröskeln för smärtupplevandet är likartad för 2

människor emedan själva upplevandet varierar högst avsevärt. Men några vetenskapliga fakta i ämnet finns ännu inte redovisade, enligt Nisell (1999). Ångest som subjektiv upplevelse och fysiologiskt fenomen Ångest och otrygghet är ord vars begreppsinnehåll ligger mycket nära varandra, anser Moxnes (2001). En ångestkänsla brukar kännetecknas av en känsla av att bli angripen, av att sakna förmåga att handskas med situationen och att vara hjälplös. Författaren fastslår även att både ångest och fruktan är reaktioner på ett hot av något slag. På liknande sätt definierar Moser, Misook och McKinley (2003) ångest som en subjektiv upplevelse av spänning, fruktan, nervositet och oro. Moser et al. (2003) betonar att ångest är både ett psykologiskt och fysiologiskt fenomen. Författarna hävdar vidare att ångest är vanligt förekommande bland akut sjuka patienter. Om ångest inte uppmärksammas på rätt sätt menar de att tillfrisknandet kan påverkas på ett negativt sätt. Vid akut smärta påverkas patienten emotionellt så att det sympatiska nervsystemet aktiveras, fortsätter Moser et al. (2003). Ångesten leder på så sätt till en ökning av blodtryck och hjärtfrekvens. Flera studier visar på sambandet mellan ångest och fysiologiska komplikationer efter en hjärtinfarkt. Moser et al. (2003) fann i sin studie att patienter med högre grad av ångest i samband med det akuta insjuknandet, löpte fem gånger högre risk att drabbas av komplikationer, t.ex. EKG-förändringar. Vårdande åtgärder För att uppnå bästa möjliga omvårdnad av patienter med akut koronart syndrom skriver Frazier, O Brien och Garvin (2002), att sjuksköterskan bör kunna erbjuda ett brett spektra av åtgärder. Författarna argumenterar för både farmakologisk ångest- och smärtlindring och användning av andra alternativa åtgärder, t.ex. avslappning, närvaro och beröring. Även fortlöpande information och uppföljning för patienten nämns som vårdande åtgärder. Även Wendy Day (2000) beskriver att sjuksköterskor måste försöka använda sig av mer än farmakologisk behandling i mötet med en patient med smärta. Det vill säga att man måste ta sig tid, lyssna och bekräfta patienten. Först när man gjort detta kan man använda sig av metoder som beröring, verbal och icke verbal kommunikation, distrahering och avslappning för att lindra smärtan hos patienten. Målet med vården är att patienten skall kunna återvända till ett aktivt och oberoende liv med en känsla av välbefinnande. Insjuknandet och upplevelsen av det akuta omhändertagandet är emellertid en stark känslomässig upplevelse som patienten alltid kommer att bära med sig Eriksson och Eriksson (1996). Fridlund (1998) betonar att rehabiliteringen bör starta redan när patienten kommer till akutmottagningen och att den pågår så länge patienten behöver den. På akutmottagningen innebär rehabiliteringen, att genom olika vårdande åtgärder få patienten i känslomässig balans så snart som möjligt. Det betyder att det finns en strävan att minska patientens oro och även att ge information till anhöriga. Ett tryggt och professionellt förhållningssätt hos sjuksköterskor är nog så viktigt som de medicinska åtgärderna (Eriksson & Eriksson, 1996; Fridlund, 1998). Studier visar enligt Nyström (2003) att patienter känner sig otrygga när sjukhusvistelsen ger upphov till sänkt självkänsla och för lite inflytande över den egna situationen. Där blir sjukskötes engagemang och hjälpsamhet mycket viktig. Trygghet byggs också upp kring en 3

stark tillit till vårdarnas kompetens. Vidare menar Nyström (2003) att det är betydelsefullt att patienterna känner att de tas på allvar. Vårdarna bör heller inte upplevas för formella utan många patienter uttrycker att de uppskattar ett lättsamt förhållningssätt och en genuin kontakt. Mötet med patienten Sjuksköteskans bemötande vid ett insjuknande har stor betydelse för hur patienten kan hantera sin situation som sjuk (Lövgren, Sandman, Engström, Norberg & Eriksson, 1998). Med en positiv anda, där patienten kan skämta med personalen och de skämtar tillbaka får patienten positiva upplevelser, som gör vistelsen inom vården så dräglig som möjligt, menar Nyström (2003). Ett möte innebär enligt Eide och Eide (1997), att professionellt möta patientens omedelbara behov, önskningar och intentioner. De beskriver vidare att kommunikation i möten mellan individer ofta består av två huvudtyper, verbal och icke verbal. Med verbal kommunikation avses att innehållet har förmedlats språkligt, antingen genom tal eller också genom skrift. Icke verbal kommunikation innebär utbyte av signaler på andra sätt, t.ex. genom kroppshållning, rörelser, ansiktsuttryck och beröring. Se ovan; Smärtutredning och smärtanalys. Även MacDonal, LaPorta och Meadows-Oliver (2007) belyser vikten av kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. Genom att uppmuntra och uppmärksamma patienten när de beskriver sin smärta kan man få utförligare svar och då lättare bilda sig en uppfattning om patientens tillstånd. Författarna fastslår även att man skall försöka undvika ja och nej frågor utan så långt som möjligt hålla öppna samtal. Enligt Wilde, Starrin, Larsson och Larsson (1993) är ömsesidig förståelse och samarbete något som relationen mellan sjuksköterska och patient bör byggas på. De menar att patienterna måste ha förtroende för sjuksköterskan och sjuksköterskan måste tro på patientens berättelse om sin sjukdom. Emellertid hävdar Wiklund att en vårdrelation alltid är asymetrisk eftersom sjuksköterskan i och med sitt yrke och kunskap har en maktposition. Att det ska råda en fullständig ömsesidighet mellan de två är inte möjligt, enligt Wiklund (2003). Det är därför viktigt att sjuksköterskan skapar en dialog för att kunna skydda och bevara det som är annorlunda hos patienten. Vidare är det betydelsefullt att patienten upplever tillit och respekt genom att sjuksköterskan tar ett yttre ansvar för vårdsituationen och ett inre ansvar för patientens möjligheter (Wiklund, 2003). Enligt Nyström (2003) hamnar patienterna längst ner i hierarkin trots att ambitionerna är att sätta patienterna i centrum. Patientperspektiv Det är viktigt att se patienten som expert på den egna hälsosituationen, vilket kräver att vårdare inom prehospital akutsjukvård bemöter patienten med öppenhet och följsamhet (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Det ska förstås som att vårdaren ska finnas med hela tiden och befinna sig på samma nivå som patienten. Patientperspektivet i vårdandet kan handla om att dämpa en oro som kan finnas hos patienten, t.ex. genom att titta över lägenheten innan vårdarna åker från hemmet. Under transporten till sjukhuset kan patientperspektivet mötas genom att vårdaren berättar var de befinner sig på sträckan mellan hemmet och sjukhuset, fortsätter Dahlberg et al. (2003). Patientens behov styr vad vårdarna ska handla efter. Följaktligen ska de anpassa vården till patientens individuella behov, bedöma vilka vårdinsatser som ska göras och när de ska genomföras. 4

Enligt Nyström (2003) upplever patienter att de varit i centrum för ambulanspersonalens uppmärksamhet. En del patienter upplever sedan en kontrast till det mottagande de får på akutmottagningen. På akutmottagningen förstår sällan patienterna att de har en ansvarig sjuksköterska och det bidrar också till att de ofta får söka information för att förstå vad som händer runt omkring dem. Patientens värdighet motverka objektifiering Det är viktigt att möta patienten på ett sätt som inte kränker personens värdighet Wiklund (2003). Även Nyström (2003) betonar vikten av att bibehålla patientens värdighet vid sjukdom. Nyström (2003) beskriver vidare de närståendes tankar vilket ger uttryck för en vårdkultur som innebär att patienter känner sig objektifierade i möten med vårdarna. Många patienter beskriver att de blivit lämnade långa stunder utan mat på många timmar och hur de fått lyssna på personalens tankar om andra patienter, vilket medför att de själva känner sig lågt prioriterade. Ur ett patientperspektiv finns det tre olika sätt att hantera situationen på. Det första sättet handlar om att patienter känner sig objektifierade vilket medför att de funderar över om de verkligen skulle ha sökt vård. De ifrågasätter vårdarnas förhållningssätt men fåtal patienter framför kritiken till vårdarna. Det andra sättet att hantera situationen på är att bli besviken men inte öppet våga kritisera vårdkulturen. Patienterna har en förståelse för att arbetssituationen är stressig för vårdarna och riktar istället kritiken mot politiker, dvs. personer de inte personligen träffar. Ett tredje sätt är att vissa patienter har en vilja att vara duktiga patienter. Även den tredje gruppen av patienter ger uttryck för besvikelser och frustrationer, men säger samtidigt att de inte vill vara kritiska. De vill hålla tillbaka sina egna behov. Omedvetet vet dessa patienter att om de kritiserar riskerar de att bli ovänligt bemötta. Många människor vill enligt Nyström (2003) inte äventyra det goda förhållandet till personer de är beroende av och anpassar sig istället till vårdkulturen. Vidare skriver Nyström (2003) att mönstret framträder tydligast bland de äldre som oftare besöker sjukvården, vilket kan vara en orsak till att de äldre uppfattas som mindre krävande än yngre patienter. Personlig integritet Patienternas personliga integritet måste beaktas i större utsträckning än vad den görs idag i sjukvården, menar Nyström (2003). Varje vårdsituation är unik och speciell. Därför är det viktigt att vårdaren sätter sig in i patientens situation för att vid behov fungerar som dennes röst. Det handlar också om att inte bli blottad inför andra människor, utan vårdarna måste visa respekt för patienternas värderingar och önskemål när det kommer till den personliga sfären. Vidare ska patienter inte behöva lyssna till vårdarens egna problem eller information gällande andra patienter. Behandling av akut koronart syndrom Det akuta omhändertagandet vid akut koronart syndrom måste initieras direkt för att minska den ischemiska bröstsmärtan och begränsa infarktens utbredning, menar Fitzpatrick och Jamison (2001). De menar vidare att bröstsmärta innebär en ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet, vilket bland annat leder till en konstriktion av koronarkärlen och ökad afterload. Behandlingen av smärta och ångest är den främsta behandlingen, menar författarna till behandlingsriktlinjerna i Västra Götalandsregionen (VGR Ambulanssjukvård SU 1, 2003). Följaktligen är smärtlindring mycket viktigt och morfinpreparat är förstahandsvalet för att 1 SU= Sahlgrenska universitetssjukhuset 5

lindra bröstsmärtan. En så snabb smärtlindring som möjligt minskar sympatikusaktiviteten och därmed minskas belastningen på hjärtmuskeln. Morfinet har också en viss kärlvidgande effekt. Vidare ges antischemisk behandling med syrgas på mask för att nå det högsta möjliga syrgasinnehållet till patienten. För att ytterligare förbättra hjärtats kontraktilitet ges betablockerare och nitrater. Den vanligaste trombosbehandlingen består av ASA, lågmolykylärt heparin och eventuellt någon form av trombolysbehandling (Hedner, 2007). Bång, Grip, Herlitz, Kihlgren, Karlsson, Caidahl och Hartford (2008) har påvisat en ökad överlevnad, då patienterna i kombination med ovanstående behandling direktinläggs på en hjärtintensivvårdsavdelning (HIA). Vårdkedjan beskrivs som en fast-track eftersom patienten inte vårdas på en akutmottagning innan kardiologisk specialistvård erbjuds, t.ex. i form av specialistbehandling på PCI 2 -laboratorium. PROBLEMFORMULERING Patienter som drabbats av akut koronart syndrom får generellt sett ett avancerat omhändertagande. Dessa patienter utgör en stor patientgrupp inom kardiologisk medicin, som genomgått omfattande medicinsk utveckling. Inom ambulanssjukvård erhåller patienterna följaktligen en högteknologisk vård och en omfattande farmakologisk behandling. Vidare prioriteras dessa patienter med exempelvis fast-track vårdkedjor, som innebär direktinläggning på HIA och behandling på PCI-laboratorium. Mot bakgrund av denna framgångsrika medicinska och medicintekniska utveckling är det extra intressant att fokusera på patientens erfarenheter. Frågan är hur patienter upplever att och ta del av avancerad ambulanssjukvård då de drabbats av akut koronart syndrom. SYFTE Syftet är att beskriva patienters upplevelser av vårdandet vid akut koronart syndrom i samband med ambulanssjukvårdens omhändertagande. METOD Kvalitativ intervjustudie För att kunna beskriva patienternas upplevelser valdes en kvalitativ forskningsmetod med öppna intervjuer enligt Kvale, (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun syftar till att beskriva ett ämne som både intervjuaren och informanten är intresserade av. Intervjuaren ska visa nyfikenhet och vara lyhörd för vad som sägs och kritisk mot sina egna antaganden och hypoteser. För att verkligen kunna ta del av patienternas unika upplevelser var det betydelsefullt att även lyssna på det som inte direkt uttalades. Den kvalitativa forskningsintervjun har som mål att få fram nyanserade beskrivningar av den intervjuandes livsvärld kring specifika situationer och handlingsförlopp Kvale, (1997). Därför passade metoden då syftet var att fördjupa kunskaperna om det prehospital vårdandet ur ett patientperspektiv. 2 PCI=Percutanous Coronary Intervention 6

Tyglad förförståelse Författarna till föreliggande studie arbetar som ambulanssjuksköterskor och har erfarenhet av att vårda patienter med akut koronart syndrom, vilket är en tillgång enligt Lundman och Hällgren Granheim (2008), men kan också innebära en risk för öppenheten. Dahlberg et al. (2003) betonar vikten av att vårdarna tyglar sin förförståelse, vilket innebär att hålla tillbaka sina tidigare kunskaper så att de inte får ett okontrollerat inflytande. En öppen hållning i intervjusituationerna möjliggjordes genom en medveten strategi att inte styra patientens berättelse. En konsekvens av öppenheten var att tillåta tysta pauser då patenten kunde tänka efter och hitta ord för sina upplevelser. Urval Strategier för hur urvalet går till har betydelse för resultatets giltighet (Lundman & Hällgren Granheim, 2008). Kvalitativ innehållsanalys syftar till att beskriva variationer, t.ex. genom att båda könen är inkluderade, vilket borde öka möjligheterna att få fram ett resultat utifrån olika erfarenheter, menar författarna. Patientgruppen utgörs av patienter som har vårdats på en HIA i VGR. En sjuksköterska på vårdavdelningen tog fram journaler på de senaste 30 patienterna som stämde med studiens syfte. Inom ramen för examensarbetet är det ett så kallat convienent sample (Kvale, 1997), dvs. de patienter som varit tillgängliga har tillfrågats. Därefter gjordes urvalet utifrån följande inklusionskriterier: Patienter med akut koronart syndrom Patienter som kommit till sjukhus med ambulans Patienter som drabbats under de senaste 6 månaderna Patienter som förmodades ha realistiska möjligheter att minnas den akuta händelsen Patienter som var villiga att dela med sig av sina upplevelser och erfarenheter Patienter som kunde kommunicera på svenska Det var personalen på HIA som gjorde första förfrågan om patienternas intresse att delta i studien. Motivet till detta tillvägagångssätt var att patienterna kände sig trygga med vårdavdelningens personal. Informanter Sammanlagt har sex patienter intervjuats varav tre kvinnor och tre män. Åldern på patienterna var mellan 50 och 74 år. Alla hade svenska som modersmål och bodde i Västra Götalandsregionen. Etiska överväganden Studien har genomförts i överensstämmelse med International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor (2005). I samband med intervjuerna gavs både muntlig och skriftlig information (bilaga 1). Patienten fick även behålla en kopia på informationsbladet. Informationen skall behandlas konfidentiellt och privat data som identifierar informanterna kommer inte att redovisas. Under hela arbetets gång med undersökningen återkommer etiska frågor såsom hur tillförlitlig utskrifterna är av den intervjuades muntliga uttalanden, vilka konsekvenser resultatet kan få för både den intervjuade och för den grupp som de representerar (Kvale, 1997). 7

Intervjuernas genomförande Varje intervju spelades in på band och pågick mellan 45 till 55 minuter. De genomfördes på platser som patienterna/informanterna själva bestämde och som de var välbekanta med, vilket i samtliga fall var på vårdavdelningen. För att få ett avslappnat klimat inleddes samtalet med frågor kring bakgrundsvariabler såsom patienternas ålder, arbete och utbildning. I alla sex intervjuerna var det lätt att få igång ett samtal och det skapades snabbt ett bra samtalsklimat. Patienterna var positiva till studien viket gjorde att vi med lätthet närmade oss syftet för intervjun. Däremot hände det att fokus för intervjun tillfälligtvis förlorades, för att patienterna gärna berättade om sitt liv i allmänhet. I ett fall gjordes ett kort uppehåll i intervjun för att patienten blev ledsen då minnena blev för starka. Intervjuerna inleddes med en ingångsfråga hur var det nu den här dagen då du åkte ambulans? Följdfrågor ställdes vid behov för att be patienten utveckla berättelserna om sina upplevelser, t.ex. hur menar du och kan du berätta mera. I de situationer då det fanns behov av att leda tillbaka samtalet till ämnet upprepades ingångsfrågan. Intervjuerna avslutades när författarna fick en känsla av att patienten inte orkade berätta mera eller inte ville fortsätta. Därefter transkriberades intervjuerna ordagrant, även skratt och pauser noterades. Utskrifterna omfattar 158 sidor (Times New Roman 12). Innehållsanalys En kvalitativ innehållsanalys av det insamlade materialet har genomförts enligt Lundman & Hällgren Granheim (2008) med kategorier och underkategorier. En kvalitativ analys är något mer än att beskriva någon/något utifrån en eller flera egenskaper. Det läggs vikt vid både beskrivning av det som sagts och det underförstådda. Vi bearbetade samtliga 6 intervjuer tillsammans. En del material som inte ingick i vårt syfte valdes bort i analysarbetet. Enligt Lundman & Hällgren Granheim (2008) är inte all information föremål för analys utan bör genomgå en datareduktion som innebär att systematiskt välja och därmed välja bort information för den fortsatta analysen. Analysprocessen inleddes med att texten lästes i sin helhet för att uppnå en helhetsförståelse. Alla de utskrivna intervjuerna utgjorde vår analysenhet. Det visade sig att datamaterialet kunde sorteras i två domäner. En domän är en grov struktur ur delar av texten. Efter att ha läst igenom materialet kunde författarna till föreliggande studie dela in texten i grova strukturer. Dessa strukturer utgjorde senare författarnas två domäner; insjuknande och omhändertagande. Därefter identifierades meningsenheter utifrån likheter och skillnader. Meningsenheter är den del av texten som är meningsbärande. En meningsenhet skall höra ihop genom sitt innehåll och sammanhang. Vidare kondenserades materialet, det vill säga att texten kortades ned för att underlätta hanteringen av materialet men behöll det som var centralt och väsentligt. Därefter abstraherade vi materialet, vilket innebar att författarna lyfte innehållet till en högre logisk nivå. Slutligen satte författarna koder på materialet vilket är en kortfattad beskrivning av meningsenhetens innehåll. Därefter färgmarkerades meningsenheterna och benämndes med koder. När det hittats tillräckligt många koder med samma innehåll skapades kategorier. Slutligen framkom fem kategorier som svarar på frågan Vad?, enligt Lundman och Hällgren Granheim (2008). Slutligen gjordes en tolkning av 8

resultatets underkategori och kategorier för att binda samman det underliggande innehållet och uppnå en fördjupad förståelse. Tolkningen som svarar på frågan Hur?. Nedan följer två exempel på hur datamaterialet har analyserats från meningsenheter till kategorier, se figur 1. Meningsenhet... vill inte ta ambulansen i onödan.. //.. jag ringer fan inte ambulans (1) Kondenserad meningsenhet Vill inte ta ambulans Kod Underkategori Kategori Styrka Oberoende Autonomi kändes lång tid innan ambulansen kom... (5) Väntade på ambulans Underläge Väntan Vårdlidande Figur 1. Exempel på innehållsanalys. 9

RESULTAT En översikt av resultatets domäner, underkategorier, kategorier och tema framgår av bilaga 2. Insjuknande Lidande Patienter med akut koronart syndrom beskriver lidandet på ett mångfacetterat sätt. De berättar om en påtaglig smärtupplevelse, hur det började med den fysiska smärtan och hur det sen fortsatte. Vidare beskrivs den rädsla som upplevdes i samband med att de förstod att de drabbats av en allvarlig sjukdom. Lidandet framkommer även som villrådighet i anknytning till beslutet att ringa ambulans. Slutligen uttrycks hjälplöshet när man inte orkar kämpa emot längre. Fysisk smärta Fysisk smärta beskriver hur smärta upplevs, var den lokaliseras och karaktären på smärtupplevelsen. Den fysiska smärta kan både vara dramatisk men även upplevas som relativt odramatisk, som jag hade ju inte så farligt ont i bröstet bara lite grann. Smärtan kunde även lokaliseras på olika sätt. En patient berättade om att det värkte så i armen och så.... Att drabbas av fysisk smärta upplevs inte endast som ett rent smärttillstånd. Den fysiska smärtan kan även upplevas som ett tryckande. En patient beskriver detta som att det började trycka för djävligt. Eftersom den fysiska smärtan i högsta grad är påtaglig upplevs den som avgörande för beslutet att ringa ambulans, dvs. om jag ringer ambulans nästa gång beror på smärtan. Rädsla Att plötsligt drabbas av smärta i bröstet kan vara förknippat med en rädsla. Rädslan att det är något fel med hjärtat. När smärtan kommer beskriver en patient att han var jätterädd när det gjorde så himla ont. Han fortsätter med att jag vet att man kan dö av detta och jag var jätterädd. Villrådighet Känslan av villrådighet framträder när en patient beskrev sitt beslut att ringa efter ambulans. Funderingar kring om det var nödvändigt att ringa ambulans gjorde att han undrade...gjorde jag rätt som ringde ambulans. Eftersom det tog tid innan ambulansen kom riktades tankarna också mot ett alternativ, att han istället kunde kört själv. Det hade han gjort en annan gång och det hade gått bra. Hjälplöshet När smärtan blev outhärdlig beskrivs hjälplöshet som jag orkade inte kämpa emot... eller att medicinen inte hjälpte. Hjälplösheten kunde resultera i att patienten tog steget och ringde ambulans eller ringde sjukvårdsupplysningen. Skuld Patienter med akut koronart syndrom beskriver även en upplevelse av skuld i samband med insjuknandet. Skuldkänslan kommer till uttryck som en rannsakan över vad man gjort i livet och därmed ett försök till förklaring till det som hänt. 10

Rannsakan Mot slutet av vårdtiden kunde patienterna reflektera över varför just de drabbats av ett akut koronart syndrom. En sådan rannsakan uttrycktes på följande sätt: Jag röker ju inte, men det är klart en del rödvin blir det ju. Jag arbetar ju långa pass, inte nödvändigtvis stressigt med dom är ju långa. Ja ha tänkte jag, då var det konstaterat. Men det är klart, ser man i backspegeln är jag ju en mogen kandidat. Autonomi Det framkommer att patienterna med akut koronart syndrom strävar efter att behålla sin autonomi trots att kroppen sviker och kontrollen ligger utanför den egna viljan. Autonomin visar sig genom att de försöker finna förklaringar till det som sker och hitta strategier till att lösa situationen. De visar också en vilja till att vara oberoende, att inte vilja identifiera sig som patient, det vill säga att inte känna sig sjuk. Vidare försöker de drabbade patienterna att visa hänsyn till sina anhöriga och vara fördragsamma med sin situation. I allt det kaotiska så finns det hopp. Förklaringar Att drabbas av ett akut koronart syndrom beskrivs som ett behov av att finna förklaringar till att hjärtat började hacka. Någon berättade igenkännande om smärtan,... kände igen symptomen efter förra, på grund av att detta inte var första hjärtinfarkten. En annan patient som upplevde sin första hjärtinfarkt försökte däremot att jämföra med sin fars sjukdomar. Han berättade på följande sätt; Vet inte hur man känner men min far har haft kärlkramp... försökte minnas hur han upplevde det. Andra förklaringar till smärtan framkom också. En patient som ville hitta den bakomliggande orsaken i fysisk överansträngning beskrev, att jag hade ju lyft en båtkärra så jag trodde det var det som gjorde ont. En annan patient hoppades på att smärtan inte betydde något allvarligt och beskrev att jag ville inte att hon skulle ringa eftersom smärtan ibland är falsk. Strategier När den akuta smärtan infann sig visade patienterna prov på rådighet att lösa situationen på egen hand, dvs. hittade knep mot smärtan. Patienten beskrev en strategi med att han drog upp armen och hängde lite i den. En annan strategi var att jag tog min medicin.... En patient beskrev sin strategi som att skadorna blir mindre om man tar Treo i början.... Denna patient berättade vidare att han läst om det i en amerikansk undersökning.... Oberoende Patienternas behov av att vara oberoende visade sig i förhållande till att över huvudtaget bli patient. En patient uttryckte detta som; vill inte känna mig sjuk. Hennes berättelse handlade om ett behov av att stå på egna ben och vara oberoende av någon annan. Ett behov av att få vara oberoende framkom också i förhållande till att ringa efter ambulans. Patienterna uttryckte detta som att det är onödig att ringa, dvs. jag vill inte ringa i onödan och vill inte ta ambulansen i onödan. Patienten fortsätter med att jag ringer fan inte 11

ambulans och säger också att han tänkte köra själv Även att känna sig oberoende gentemot sina anhöriga gav en patient exempel på genom att inte väcka min fru i onödan. Hänsynstagande I samband med insjuknandet visade patienterna hänsyn till de anhöriga genom att uttrycka att de ville inte väcka i onödan och att det nog är värst för de anhöriga... de vet ju inte vad som händer och sker. Fördragsamhet En patient visade prov på fördragsamhet med sin situation under färden till sjukhuset. Patienten berättade att hon ville inte gnälla.... Hopp Att det finns hopp om en framtid trots allt som hänt visar sig i en patients berättelse om att han tänker mobilisera kraft för att återgå till hemmet och framtiden. Att se tillbaka och reflektera över sin hjärtinfarkt beskrivs som det är farligt det där, att gå och tänka på sin sjukdom. Jag vill inte tänka på det här. Jag vill leva i nuet. Omhändertagande Vårdlidande Patienterna beskriver vårdandet i samband med ambulanssjukvårdens omhändertagande som ett vårdlidande med många nyanser. I samband med insjuknandet upplevdes väntan som ansträngande och psykiskt jobbigt. Efter att ambulansen anlänt och påbörjat behandling gavs uttryck för oro, villrådighet, förvirring och besvikelse över den uppkomna situationen av patienterna. Det vill säga att de upplevde det som att inte ha kontroll över läget. De visste inte vad de fick för behandling av ambulanspersonalen och upplevde att inte bli hjälpt av behandlingen. Vidare beskriver patienterna känslor av ovärdighet och osynlighet vid mötet med sjukvården. De berättar om att det är svårt att bli tagen på allvar och känslan av att inte bli sedd av vårdarna. Gemensamt för alla patienter är att de beskriver den dåliga komforten i ambulansen som besvärlig. På olika sätt och målande delar de med sig av sina erfarenheter i samband med transporten in till sjukhuset. Väntan Väntan kan i samband med insjuknandet kännas som ett vårdlidande. Någon av patienterna ansåg att väntan inte utgjorde något problem och att de inte fick vänta så länge medan en annan patient uttryckte att väntan på ambulans var mycket ansträngande, och berättar att det kändes lång tid innan ambulansen kom. Han tyckte det var psykiskt jobbigt och fortsätter sin berättelse med, att det tog lång tid mentalt innan jag fick hjälp. Förvirring Att bli behandlad för smärtan och ändå uppleva att situationen inte var under kontroll beskriver en patient som något som inte stämde. En annan förvirrad upplevelse handlar om situationen i ambulansen. Den patienten berättade, att jag hade ingen riktig koll på vad som hände i ambulansen. 12

Ovisshet Patienterna beskrev en ovisshet eftersom ambulanspersonalen var inte bra på att informera om vad de skulle göra. En patient menade vidare att man vill ha fakta. En annan patient beskrev ovisshet i samband med medicineringen. Det uttrycktes som; visste inte vad de gav mig. Besvikelse Patienterna berättar om besvikelse därför att deras förväntningar på vård och smärtlindring inte uppfylldes. Besvikelsen tog sig i uttryck som fick rubbet men gjorde ingen skillnad och fick inte bort smärtan.... Oro När vårdarna uttrycker sig otydligt kan detta ge upphov till oro. En patient upplevde en sådan situation som att ambulanspersonalen sa ordet fel, vilket resulterade i att han blev orolig. Oro kan också framkallas genom att patienten upplever att vårdarna inte berättar allt om vad som händer. En patient som inte förstod vad som hände med honom beskriver oron som att något var konstigt. Han fortsatte sin berättelse med att de ville inte oroa mig... kanske osäkra på hur jag skulle ta det. Patienten beskrev hela situationen som en strävan att bli fri från oron genom att han... försökte släppa... det som oroade, men det gick inte så bra. Ovärdighet Patienternas förväntningar på sjukhusvården och vårdpersonalens bemötande förknippas med en känsla av ovärdighet därför att det är... svårt at komma in. Patienten beskrev vidare hur det är att försöka få vård på följande sätt: Det är ett helvete att komma in på sjukhus. Det är svårt att komma in. Säger du att du ont i magen säger de bara ja ja och så skickar de hem dig. De är så nonchalanta, läkarna. Ja inte alla men många är det. Ett annat exempel på när en patient gav uttryck för att det var ovärdigt gällde att ringa efter ambulans. Det beskrivs som jag tycker det är lite skämmigt att ta ambulansen. Osynlighet En annan känsla som förknippas med mottagandet på sjukhus är att känna sig osynlig på grund av att patienterna upplever att de inte blir tagna på allvar. En patient beskrev osynligheten som det känns inte som att de tar en på allvar på akuten. Osynlighet kan också orsakas av läkarnas bemötande eller brist på bemötande. En patient berättar att läkarna pratar ju över dig, du finns inte. Läkarna har ett nochigt beteende när man kommer in på ett sjukhus. Dålig komfort Upplevelsen av dålig komfort är främst kopplad till transporten i ambulans på väg till sjukhuset. Patienterna upplevde resan som obekväm på en rad olika sätt. Det förknippades med en känsla av att ramla av båren. De berättade att det skumpade... jag fick hålla mig... (1) och att det kändes som om jag skulle ramla av... obehagligt... hade ingen korntroll när jag halvsatt. Andra upplevelser var att det skramlade och hoppade... fruktansvärt och att det var en skakig transport... det vibrerade massor. 13

En annan patient beskrev en upplevelse av dålig komfort kopplad till temperaturen i vårdkupén. Den patienten berättade att det var...kallt i ambulansen. Ytterligare en patient beskrev dålig komfort som att det kändes som om jag skulle flyga ur ambulansen... Välbefinnande Patienter som drabbats av akut koronart syndrom söker och finner i sin situation viktiga faktorer för en bra vård som ger ett gott välbefinnande. Ambulanspersonalens handlande har haft betydelse för patienternas välbefinnande. Patienterna upplevde, att finna lugnet i situationen hjälpte bland annat för att minska oroskänslan. De beskriver även en skicklighet och vänlighet hos ambulanspersonalen i samband med omhändertagandet. Slutligen berättar patienterna om den tillfredställelse de känner över den givna vård och behandlingen. Lugnande Då det blev färre vårdare hos patienten upplevdes det som lugnande. En patient berättar att ambulanspersonalen skickade iväg andra... blev lugnt. Att finna lugn i resan till sjukhuset och att allt kändes bra uttrycktes också som resan var lugn och stilla och blir lugn under vård... man släpper lite av oroskänslan. Skicklighet Patienterna berättade vidare om vårdarnas skicklighet i samband med omhändertagande. Det uttrycktes som de visste vad de gjorde och de vet vad som händer och berättade det för mig. Vänlighet De drabbade patienterna hade upplevt vänlighet under omhändertagandet. Patienterna berättade om vårdarna att de var vänliga och lättsamma och en fantastisk personal. Ytterligare ett uttryck för att patienterna upplevt vänlighet beskrevs som att det var bra folk.... Tillfredsställelse Patienterna gav uttryck för tillfredsställelse över vård och behandling. En patient uttryckte detta som kan inte säga att jag är missnöd med min behandling. Jag vet inte om det kan vara bättre. En annan patient visade sin tillfredsställelse genom att upphöja svensk hjärtsjukvård till den bästa i världen och reflekterade över hur orättvist det är mellan olika länder. Patienten berättade att vi är nog bäst i världen på detta jag tror det, det finns nog inte bättre, det är orättvist det är fruktansvärt vilken skillnad det är mellan Sverige och Afrika där jag var för några år sedan, läkarna stod och rökte och här klagar jag på en skramlande ambulans (2). Även en annan patient gjorde en sådan jämförelse och beskrev att idag i västvärlden har vi fantastisk hjärtsjukvård. Utan jämförelse beskrev ytterligare en patient att vi har väldigt bra sjukvård. Vara dubbelt drabbad men får tvåfaldig hjälp, både inifrån och utifrån Resultatet tolkades som att patienter med akut koronart syndrom beskriver upplevelsen av det prehospitala vårdandet som ett dubbelt lidande, lidande liksom vårdlidande. Samtidigt bär de skuld för det inträffade som en ytterligare börda. Dock upplever patienterna även att de får hjälp från två håll, dels från sin egen styrka och dels från ambulanssjukvårdens vårdare. 14

DISKUSSION Metoddiskussion En begränsning i studien kan vara att samtliga intervjuer är gjord på samma ort vilket kan ge ett ensidigt resultat. Därför vore det intressant att göra en kompletterande studie inom en annan ambulansorganisation för att se om resultatet skiljer sig åt. Intervjuerna Informanterna gavs utrymme att fritt berätta om sina upplevelser. En del av intervjuerna bedömdes som mättade då ingen ny information kom fram och andra var mindre mättade. De mindre mättade kan ha påverkat vårt resultat negativt. När en öppen intervju genomförs bör intervjuaren ha klart för sig när intervjun fyllt sitt syfte, när informationen är tillräcklig (Lantz, 1993). Detta måste bestämmas under intervjuns planeringsskede. Vi skulle kunna ha utvecklat intervjuerna mer för att se till att få ytterligare information eller möjligen gjort kompletterande intervjuer. Det betyder att vårt ursprungliga patientunderlag med 30 patientjournaler möjligen kan betraktas som något i underkant. Flera bortfall berodde på språkförbistringar. Att fundera över hur vi som forskare själva påverkat resultatet är också viktigt för forskningens trovärdighet. Genom att en kvalitativ intervjustudie är ett samspel mellan den som intervjuas och forskaren blir forskaren medskapare av texten. Forskaren i kvalitativa studier växlar mellan närhet och distans. Han eller hon blir därmed en medskapare i forskningsprocessen. Detta innebär att resultatet i en intervjustudie inte kan ses som oberoende av forskaren. Forskarens förförståelse är också en viktig del i tolkningen (Lundman & Hällgren Granheim, 2008). Efter att ha intervjuat vår första patient gick vi igenom förfarandet med vår handledare. Vi kom då till insikt om att vi möjligtvis styrde patienten och lade svaren i frågorna. Vi var tvungna att ytterligare tygla vår förförståelse. I kommande intervjuer ansåg vi att samspelet fungerade bättre och trovärdigheten ökade i vårt material. Analysen Läsaren av en kvalitativ studie har inte tillgång till allt material såsom tillgång till ursprungstexten. Läsaren är helt beroende av forskarens urval och tolkningar. Därför finns det två saker som kan användas för en ökad kontroll av analysen: flera analyspersoner och förklaring av tillvägagångssätt. Enligt Kvale (1997) hävdar Giorgi att en läsare ska kunna anta forskarens synsätt för att kunna se vad forskaren såg, vare sig läsaren håller med eller ej. I föreliggande studie har analysen genomförts av båda författarna. Författarna har redovisat hur planeringen av studien har gått till. Även urval och genomförandet av intervjuerna har redovisats. För att öka resultatens tillförlitlighet lästes alla gjorda intervjuer igenom tillsammans av författarna och analyserades, Stora delar av analysen gjordes tillsammans. Vidare anser författarna att de under hela forskningsprocessen haft ett öppet förhållningssätt och kontinuerligt reflekterat och diskuterat i analysprocessen. De bedömer även att trovärdigheten i materialet är uppfyllt, det vill säga att materialet är lätt att överföra till andra förhållanden. Detta har bland annat visats i kliniska applikationer hur resultatet kan överföras till andra lägen. I analysarbetet har författarna arbetat fram och tillbaka med resultatet och citat från intervjuerna. Författarna anser att studien uppnått relativt hög reliabilitet. De citat som använts är avidentifierade för att garantera informanternas anonymitet. Eftersom föreliggande studie är gjord på sex personer anser inte författarna att 15

det går att generalisera resultatet, men det ger en inblick i hur patienter kan uppleva situationen. Vidare anser författarna att studiens syfte är uppnått. Resultatdiskussion Lidande Fysiskt lidande beskrevs av patienterna som värk i armar och tryckande känsla i bröstet. Vilket överensstämmer med Jerlock et al. (2005). Andra likheter kan påvisas med Jerlock et al. (2005) med avseende på att patienter med bröstsmärta även upplever rädsla. Vidare beskriver Jerlock et al. (2005) patientens osäkerhet och i föreliggande resultat beskrivs lidandet som förvirring och ovisshet vilket kan ses som att resultatet i föreliggand studie bekräftas. Moxnes (2001) uttrycker att en ångestkänsla brukar kännetecknas av att på något sätt bli angripen, att sakna förmåga att handskas med situationen och att vara hjälplös. I resultatet beskrivs olika episoder med hjälplöshet och villrådighet. Andra studier som beskriver att patienter med bröstsmärta lider av ångest är Moser et al. (2003). Vidare vad närvaron av sådana episoder som gjorde att patienterna till slut tog steget och ringde ambulans. Tidigare forskning har inte beskrivit sambandet mellan patientens upplevelse av ångest och benägenheten att ringa ambulansen. Anmärkningsvärt är att patienterna väntar med att ringa ambulans trots att de har outhärdligt ont i bröstet, vilket även tidigare forskning visat (Svedlund et al., 2000; Johansson et al., 2006). Skuld Att skuld är en del av patientens upplevelse i samband med insjuknandet med bröstsmärta bekräftas av Svedlund et al. (2000). I föreliggande studie beskriver patienterna sin förståelse för vad som inträffat med de riskfaktorer som är allmänt kända i vårt samhälle och skuldbelägger sig själva. Stress, dryckesvanor och överansträngning är exempel på riskfaktorer som togs upp. Detta bekräftas av Apotektet (2002/2003) där de största riskfaktorerna beskrivs. Faktorer som också nämns är manligt kön, högt blodtryck och rökning. Mot slutet av vårdtiden på sjukhuset beskriver patienterna att de rannsakat sig och söker efter olika förklaringar. De går igenom sitt liv och försöker hitta orsaker till varför de drabbats. Stress, rökning och alkohol beskrevs bland annat av patienterna som kända orsaker. Autonomi Många av patienterna förstod allvaret ganska snart i situationen och gjorde egna försök att lindra smärtan. Allt från att dra armen uppåt till andra små knep. Detta berodde till viss del på att de drabbats tidigare. En orsak till att kunskap om akut koronart syndrom ökar tror vi kan vara att sjukdomen blir allt vanligare i vårt samhälle (Socialstyrelsen 2005). I resultat framkom det att patienterna drog sig för att ringa ambulans. De upplevde att de inte ville ringa i onödan utan ville hellre i första hand få kontakt med någon anhörig eller vårdcentral eller sjukvårdsupplysningen. Cedergren & Bylund (2002) har gjort en studie som påvisar att orsaken till att ett larm fördröjdes kunde bero på personen inte själv ville larma SOS på grund av att personen inte insåg allvaret i situationen. De beskriver också att personer reagerar med ilska och det kunde hända att de försöker förhindra andra att larma efter hjälp. En del av personerna menar att de i första hand ville ha tag i en anhörig än att ringa ambulans vilket föreliggande studie också visar. Att inse att man inte klarar sig själv utan behöver 16