Dysfunktionella scheman och Modes

SVENSKA INSTITUTET FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI THE SWEDISH INSTITUTE FOR CBT/SCHEMA THERAPY Dysfunktionella scheman och Modes Konceptualisering med YSQ och SMI i en grupp vuxna patienter med ätstörningsdiagnoser Raili Ala Examensuppsats Legitimationsgrundande psykoterapiutbildning med inriktning på kognitiv beteendeterapi Svenska institutet för kognitiv psykoterapi Våren 2015 Handledare: Yvonne von Hausswolff-Juhlin leg. läkare, specialist i psykiatri, medicine doktor. Karolin Lindberg leg. psykolog, leg. psykoterapeut. Examinator: Hjördis Perris, leg. psykolog, docent i psykologi 1

SAMMANFATTNING Syftet med studien var att undersöka vilka dysfunktionella scheman och modes hos en grupp vuxna patienter med ätstörningsdiagnoser, som patienterna själva angav med hjälp av Jeffrey Youngs schemaformulär Young Schema Questionnarie (YSQ) och modeformulär Schema Mode Inventory (SMI). Sammanlagt deltog 33 patienter i undersökningen. Studiens huvudfynd var att de båda adaptiva modes det glada barnet och den sunda vuxna skattades anmärkningsvärt lågt av deltagarna, 94 % respektive 73 %. Scheman ouppnåeliga normer (85 %) och självuppoffrande (70 %) fanns hos majoriteten av deltagarna, likaså krävande förälder modes (88 %) och Avstängd/Självtröstande modes (76%). Det sårbara barnet, berättigad/självgod, övergivenhet och otillräcklig självkontroll förekom hos drygt hälften av deltagarna. Kartläggning av individens scheman och modes är grundläggande om man ska kunna arbeta med individens känslomässiga sårbarhet och otillfredsställda behov. Den undersökta sampeln var för liten för att man skulle kunna dra några mer generella slutsatser av resultatet. 2

Tack! Till mina handledare Yvonne Julin von Hausswolff och Karolin Lindberg fo r en aldrig sviktande optimism, ert konkreta sto d och enastående snabba svar de otaliga gånger jag inte visste hur jag skulle gå vidare. Det har varit utvecklande att få arbeta med er och att få ta del av era kunskaper och kreativa idéer. Till alla patienter och personalen på vuxenmottagningen som möjliggjorde den här uppsatsen. Tack min goda vän, Märit, som har korrekturläst uppsatsen med stort engagemang och intresse. Du har kommit med besvärliga frågor och kloka reflektioner. Inte alltid så lätta för mig att hantera i stunden, men de har hjälpt mig på ett ovärderligt sätt att öka min förståelse för schemateori och schematerapi samt hjälpt mig till bättre formuleringar. Jag vill också tacka min kära fru, Monica, som har stått ut med att hemmet har varit invaderat av allehanda papper och stöttat mig när orken har sinat. Utan ditt stöd hade jag haft problem med mördarbacken! Sist men inte minst, tack mina vänner, att ni finns kvar trots att jag har prioriterat bort er en längre period på grund av mina studier. Hoppas att ni är sugna på att leka nu för det är jag! 3

Förord Idén till uppsatsen har vuxit fram ur behovet att hitta verkningsfulla behandlingsmodeller för patienter med ätstörningar och annan allvarlig psykiatrisk samsjuklighet. Jag har under många år arbetat huvudsakligen med ätstörningar och psykiatriskt samsjukliga patienter på Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ). Många av dessa patienter klarar inte av den sedvanliga KBTbehandlingen, de gör inte sina hemuppgifter, de följer inte överenskommelser, lämnar återbud, uteblir eller slutar behandlingen i förtid. De har ofta haft en långvarig och ibland vag problematik, är ambivalenta till behandling, har svårt med tillit och saknar tillgång till sina känslor och tankar. När jag skulle välja ett ämne till min psykoterapeutuppsats kändes det självklart att göra ett arbete utifrån schemateori då schemateorin omfattar, ett integrativt synsätt och ett flexibelt förhållningssätt utifrån patientens behov. I schematerapi tar man hänsyn till individens tidiga erfarenheter från barn-och ungdomstiden, kartlägger dess inverkan på individen idag med hänsyn till kognitiva, emotionella, minnes- och beteendeaspekter. Jag tänker mig att den här patientgruppen behöver mötas med ett flerdimensionellt synsätt och en förståelse för de grundläggande känslomässiga svårigheter som patienten har, för att en läkningsprocess skall kunna komma tillstånd. Att endast symtombehandla dessa patienter kostar individen ett stort lidande och vidmakthåller oftast personens grundsvårigheter. Samhällsekonomiskt kostar dessa personer stora pengar då de inte så sällan blir vandrare i vårdapparaten utan effektiv hjälp. Det krävs ett integrativt synsätt, samverkan och en förståelse för att den här patientgruppen behöver betydligt längre behandlingstider än den sedvanliga KBT behandlingen kan erbjuda. När jag försöker acceptera min egen sårbarhet är det överraskande att upptäcka att jag inte är unik, och att andra som utåt sett ser så framgångsrika ut, så samlade, så helt ett med sig själva, faktiskt vid närmare bekantskap är lika sårbara som jag själv. (ur Ester de Waal Att leva med motsägelser) 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...7 Ätstörningar.8 Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ)....8 Allmän bakgrund.....8 Historik......9 Diagnostik.....9 Sjukdomsbild......10 Förekomst...11 Orsak och predisponerande faktorer....12 Samsjuklighet vid ätstörningar...13 Evidens och behandling......13 SCHEMATERAPI......14 Emotionella kärnbehov.....15 Schema enligt Young.....16 Förklaring av de olika scheman..16 Copingstrategier sätt att hantera scheman.....23 Modes......24 Beskrivning av 14 modes.....25 Barnmodes (eng. Child modes)...25 Dysfunktionella copingmodes (eng. Maladaptive coping modes)... 27 Dysfuntionella föräldramodes (eng. Dysfunctional parent mode)......28 Sund vuxen mode..... 28 Att mäta scheman och modes skattningsskalor....28 Behandling...29 Tidigare forskning.....29 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR........32 Frågeställngar.32 METOD......32 Överväganden kring metodval........32 5

Deltagare.....33 Instrument... 35 Young Schema Questionnarie (YSQ-short version)....35 Schema Mode Inventory (SMI version 1.1)... 36 Validitet och reliabilitet......37 Hantering av obesvarade item.... 37 Procedur..37 Statistisk metod....39 Gruppering..39 Etiska överväganden...39 RESULTAT...40 Finns det några mönster i respondenternas profil utifrån instrumenten SMI och YSQ hos patienter med ätstörning?...40 Tilläggsvariabler 43 Övriga tilläggsvariabler.....44 Finns det likheter/skillnader mellan de olika diagnosgrupperna?...44 DISKUSSION....44 Resultatdiskussion...44 Metoddiskussion.. 47 AVSLUTNING..49 REFERENSER....50 Bilaga 1 Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD 10.......55 Bilaga 2 YSQ (short version)...57 Bilaga 3 SMI (version 1.1)......60 Bilaga 4 Skattningsmall för SMI.65 Bilaga 5 Instruktion till behandlarna ang. xxxxx och Railis undersökning...66 Bilaga 6 Informationsblad till deltagaren...67 Bilaga 7 Skriftligt samtycke. 68 Bilaga 8 Kortfattad skriftlig information om tillvägagångssättet... 69 Bilaga 9 Tillstånd för att hämta uppgifter ur journalsystemet Take Care......70 6

INLEDNING För patienter med ätstörning och allvarlig psykiatrisk samsjuklighet, speciellt axel II diagnoser (personlighetsstörningar), saknas i dagsläget i stor utsträckning behandlingsinsatser inom ätstörningsvården och psykiatrin. Psykiatrisk samsjuklighet påverkar behandlingsutfallet negativt Daves et al. (2011). Ames-Frankel et al. (1992) fann att förekomsten av personlighetsstörningar i sig inte var starkt predicerande för behandlingsutfallet. Däremot visade det sig att personlighetsstörda individer hade högre grad av olika ätstörningssymtom än individer utan personlighetsstörningar. Individer med personlighetsstörningar i kluster B visar sig ha sämre behandlingsutfall och högre grad av samsjuklighet vid uppföljning. Exempelvis fann man sämre utfall från individual- och gruppterapi, KBT och psykofarmaka. För att kunna identifiera och kartlägga dysfunktionella scheman och modes har Young och medarbetare skapat Young Schema Questionnaire (YSQ) och Schema Mode Inventory (SMI). Youngs teori om scheman och modes är grunden för ett schematerapeutiskt arbete med komplex problematik såsom personlighetsstörningar. Young tänker sig att tidigare erfarenheter i livet bidrar till utvecklandet av symtombilden av psykisk ohälsa. Hur symtomet har utvecklats över tid relaterat till beteendet idag. Vidare anser Young att det är centralt för behandlingen att individen förstår sina dysfunktionella scheman (Young, Klosko & Weishaar 2003). Syftet med schematerapi är att få tillstånd en schemaläkning. 7

ÄTSTÖRNINGAR Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ) Stockholms Centrum för Ätstörningar (SCÄ) är Europas, största specialiserade ätstörningsklinik. SCÄ behandlar patienter i alla åldrar. SCÄ kan erbjuda ett flertal olika behandlingsformer, från internetbehandling till mobil verksamhet, traditionell öppenvård och olika former av dagvård samt heldygnsvård. SCÄ behandlar ca 1800 patienter per år, varav cirka 800 nya patienter. Allmän bakgrund Mat och näring är ett grundläggande fysiologiskt villkor för allt mänskligt liv. Maten har även en viktig social och interpersonell betydelse för människan. Som spädbarn utforskar vi världen samtidigt som vi får näring genom bröstet (Clinton & Norring, 2002). Under spädbarnsperioden grundläggs även barnets anknytningsmönster (Broberg et al., 2006). Barn har ofta bestämda tankar om mat, de kan vägra äta och på så sätt manifestera sin egen vilja. Som vuxna har många människor i dagens samhälle en problematisk relation till maten. En del personer bantar, räknar kalorier, lever överdrivet hälsosamt och övertränar, allt för att passa in i den gängse normen, och vår egen föreställning om normen, om hur man ska leva och se ut i det västerländska samhället. Andra tröstäter, överäter och blir överviktiga etc. Samtidigt som vi umgås mycket via och genom mat, vi delar måltider vid högtider. Fasta erbjuds inom många religioner som andlig förnyelse, som renande process, botgöring med mera. De flesta människor klarar av perioder med bantning, religiös fasta etc. utan att få bestående hälsoproblem, för vissa personer är det dock annorlunda. Vid ätstörning har personens förhållande till mat, sitt ätande och upplevelsen av kroppen blivit till ett problem. Maten används av andra anledningar än till näring, överlevnad och socialt umgänge. Att äta kan vara en reaktion på en känsla som man vill undvika, belöna sig själv eller att trösta sig själv. Det undvikande beteendet är relaterat till restriktivt ätande eller hetsätning med/utan kompensation. De vanligaste formerna för kompensation är kräkningar, svält, laxering, och/eller ett överdrivet tränande. En ätstörning medför ofta långa sjukdomsperioder (5-10 år) som påverkar unga människor i en känslig ålder där skola, utbildning, vänner och familjebildning står naturligt i fokus. Den unga/den unga vuxna halkar efter i sin utvecklingsuppgift oavsett begåvning och ambition. Risken att do en fo r tidig do d är stor (Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009). 8

Historik Självsvält hos kvinnor har beskrivits sedan 400 -talet. Under medeltiden var huvudfrågan om självsvält var ett verk av Gud eller Djävulen. Religiösa förklaringar ersattes efterhand av naturvetenskapliga (Tore Hällström, Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999). Fastan och frosseriet har följt mänskligheten genom årtusenden. Fastan har alltid ansetts vara välgörande och förekommer än idag i ritualiserad form i många kulturer och religioner. Frosseriet å sin sida räknas till de sju dödssynderna. Även frosseriet har dock i ett historiskt perspektiv varit ritualiserat. I antikens Rom fanns vomitorier i anslutning till gästabudssalarna där gästerna kunde göra sig av med överflödet av mat och dryck för att därefter fortsätta att äta med god aptit. Talesättet löd Vi är här för att kräkas och kräkas för att äta! (Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999). Det första kända fallet av självsvält, som inte betecknades som normalt av dåtiden, gällde en kristen, arabisk flicka från Kartago på 400-talet. Det mest kända svälthelgonet är Katarina av Sienna som levde 1347-1380. Det beskrivs att hon åt endast en handfull örter varje dag. Utöver svälten hade Katarina ett omfattande späkningsprogram. Hon piskade sig, brände sig, sov på törnen mm. Ett tidigt svensk exempel på en svältande ung kvinna är Ester Jönsdotter, född 1683. Under 1800-talet finns flertal fall av anorexia beskrivna. Dock är det efter kriget, d.v.s. på 50-talet som ätstörningar blir allt vanligare. Anorexia nervosa ökar fram till 1980-talet men har sedan dess varit relativt konstant. (Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999) Begreppet Anorexia nervosa dateras till 1873-1874 och tillskrivs professorn Charles Laségue och läkaren Wilhelm Gull. Bulimia nervosa däremot uppmärksammades varken som ett fenomen fullt ut eller etablerades som diagnos förrän så sent som 1979 (Clinton & Norring, 2002). Diagnostik För att kunna fastställa om en person har en ätstörning i psykiatrisk mening används två diagnostiska system DSM-IV (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, 4th edition) och WHOs ICD-10 (International Classification of Diseases, version 10) (bilaga 1). Ätstörningar är indelade i tre diagnoskategorier: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) och ätstörning utan närmare specifikation (UNS) (Fairburn, 1997). Den nuvarande versionen, DSM-V, gavs ut 2013, vid tidpunkten för denna studie tillämpades diagnoskriterierna enligt DSM-IV. 9

Sjukdomsbild Anorexia nervosa (AN) börjar ofta med en önskan om att gå ner i vikt. Personer med anorexia nervosa har en störd kroppsuppfattning (Ghaderi et al., 2009) samt övervärderar ätandet, kroppsformen och vikten (Fairburn, Cooper & Shafran et al., 2003). Anorexi debuterar ofta i preadolecensen genom att den unge börjar viljemässigt banta, vanligtvis i samband med en stressande livshändelse såsom mobbning, bråk hemma, någon nära dör etc. Att utesluta födoämnen som fett och kolhydrater hör till symtombilden. Personen styr gärna andra i köket, vad och hur man skall tillaga maten samt hur maten skall intas. Vanligt är att personen blir vegetarian, ofta i tron om att maten inte är lika energität som vid varierad kost. Det går alltmer tid åt tankar kring mat, utseende och vikt. Kropps-och viktfixeringen ökar i takt med sjunkande vikt. Tvångsmässigheten ökar, med frustration och påföljande bråk om någon försöker bryta rutinerna. Ofta isolerar sig personen för att slippa delta vid sociala måltider eller cafébesök. Svälttillståndet och den låga vikten medför somatiska symtom som trötthet, frusenhet, perifer cyanos och sprucken hud. Menstruationen försvinner relativt tidigt i sjukdomsförloppet. En del patienter kan förneka sitt sjukdomstillstånd, vilket förstås försvårar behandlingen då motivationen för förändring saknas. Björck (2008) fann att anorektiker hade signifikant högre grad av självhat än jämförelsegruppen som utgjordes av patienter med klinisk depression. Speciellt svår och allvarlig är kombinationen av svält och kräkning, då kräkningarna medför en förlust av elektrolyter som kan snabbt leda till hjärtpåverkan för anorektikern (Regionalt vårdprogram för ätstörningar, 2009). Bulimia nervosa (BN) handlar även den om en patologisk fixering vid mat, kropp och vikt. Till skillnad mot anorektikern så är bulimikern ofta normalviktig men brister i sin kontroll över matintaget. Personen kan inte stå emot hungern och börjar då oftast att hetsäta, dvs. vräker i sig stora mängder mat på en kort tid. Kortsiktigt ger hetsätningen en spänningsreduktion, snabbt därefter upplever personen detta som ett misslyckande med påföljande ångestökning, vilket medför en stark lust att göra sig av med maten i kompensatoriskt syfte. Den vanligast förekommande kompensationen är kräkning, även användning av laxermedel, överträning och svält är vanliga kompensationsstrategier. Kroppsliga komplikationer handlar ofta om obalans i elektrolyterna till följd av frekventa kräkningar. Elektrolytrubbningarna kan ge allvarliga effekter på hjärta och cirkulation. Även frätskador på tänderna och mag-och tarmbesvär är vanligt förekommande. Känslor av äckel, skam, ångest och maktlöshet är vanliga (Regionalt vårdprogram ätstörningar, 2009). Enligt Björck (2008) är självbilden signifikant mer negativ hos bulimikerna jämfört med patienter med klinisk depression. 10

Ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS) uppfyller inte kriterierna för vare sig AN eller BN men uppvisar ändå tydliga ätstörningssymtom. Individen kan exempelvis uppfylla AN kriteriet på låg vikt men fortfarande ha fungerande menstruation eller uppfylla alla kriterier för BN utan att använda sig av de kompensatoriska beteenden tillräckligt ofta. Hetsätningsstörning är en undergrupp till UNS och innebär att individen äter stora mängder mat på ett hetsigt sätt under en kort tidsperiod, precis som vid BN, det förekommer dock inget kompensatoriskt beteende som vid BN. Det medför att dessa personer med tiden får ofta en betydande övervikt, med sekundära komplikationer som diabetes och högt blodtryck. (Regionalt vårdprogram för ätstörningar, 2009). Förekomst Ätstörning är ett vanligt och allvarligt tillstånd som främst drabbar tonårsflickor och unga kvinnor. Man räknar med att ca 10 % av befolkningen har någon form av ätstörning, vilket innebär att cirka 20 000 flickor och unga kvinnor i Stockholm och cirka 100 000 i hela Sverige har en ätstörning (Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009). Prelevansen hos pojkar/män är ca 8 %, mörkertalet är dock stort (http://www.atstorning.se, 2013 01 23). Långt färre pojkar/män söker sig till den specialiserade ätstörningsvården. Utifrån data i den nationella ätstörningsdatabasen Stepwise, som används för bedömning inom specialiserad ätstörningsvård, utgör pojkar/män cirka 3 % av de som söker ätstörningsvård (Ritzen 2014). Övervikt och fetma räknas inte som en ätstörning även om avgränsningen ibland kan vara oklar (Regionalt vårdprogram Ätstörningar, 2009). I flera svenska studier, genomförda på normalpopulation, framgår att flickor är mer bekymrade över sin kropp och sin vikt än pojkar. I en återkommande studie om europeiska skolbarns hälsovanor, såg man 1998, att från årskurs 7 och framåt upplever 40-50% av flickorna sig som tjocka till skillnad mot 20-25 % av pojkarna. Knappt 10 % uppgav att de för tillfället bantade. Dessa siffror har varit konstanta under 1900-talet (Clinton & Norring, 2002). Vad detta beror på vet man inte. På Kunskapscentrum för ätstörningars hemsida (http://www.atstorning.se) för man en diskussion om att man tidigare inte har uppmärksammat pojkar/män med ätstörning på samma sätt som flickor/kvinnor, att omgivningen reagerar snabbare på viktnedgången hos flickor/kvinnor än hos pojkar/män. När pojkar/män går ner i vikt tänker man snarare på att detta beror på någon fysisk orsak än en psykisk. 11

Orsak och predisponerande faktorer Trots omfattande forskning vet vi ännu idag inte med säkerhet vad som orsakar ätstörning (Clinton, Engström & Norring, 2002). Keel och Brown (2010) har i sin forskningsöversikt funnit att lite ännu är känt om vilka faktorer som har betydelse för ätstörningens förlopp och utfall. Fairburn et al. (2003) har utvecklat en transdiagnostisk teori för ätstörningar. Enligt teorin vidmakthålls ätstörningen av ett dysfunktionellt sätt att värdera sig själv, något som han anser även har betydelse för utvecklandet av ätstörningen. De flesta människor värderar sig själva utifrån en mängd olika områden, såsom relationer till vänner, fo rmågor på arbetet eller fritidsintressen. Personer med ätstörningar, däremot, baserar sin självkänsla främst utifrån sina matvanor, sin form och vikt samt den egna förmågan att kontrollera dessa (Fairburn et al., 2003). Detta gäller fo r samtliga ätsto rningspatienter oavsett diagnos eller hur mycket patienten väger (Waller, Cordery, Corsorphine, Hinrichsen, Lawson, Mountford & Russel, 2007). Det s.k. multifaktoriella synsättet, se figur 1, (Clinton et al., 2002) förespråkar att ätstörning utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader där biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer. Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet, personlighetsdrag präglade av osäkerhet, ängslan och perfektionism samt familjekulturella faktorer och då framför allt familjens samspelsmönster. Dessa kan samspela vid olika tidpunkter tillsammans med utlösande faktorer t.ex. traumatiska livshändelser som mobbning, separation i familjen etc. och framkalla debut av ätstörning. Missnöje med kroppen kan i ett sådant sammanhang utlösa bantning som ofta är en utlösande faktor och senare en viktig vidmakthållande faktor. I det kliniska arbetet används olika förklaringsmodeller för att kunna förstå, diagnosticera och behandla patienter (Clinton et al., 2002). Multifaktoriell orsaksmodell Predisponerande faktorer Familj och uppväxt Biogenetik Sociokultur Vidmakthållande faktorer Bantning Viktfobi - kontrollbehov Svält Utlösande faktorer Bantning Hetsätning Kräkning Figur 1. Ätstörningar riskfaktorer och multifaktoriell orsaksmodell för ätstörningar (Regionalt vårdprogram för Ätstörningar 2009). 12

Samsjuklighet vid ätstörningar Samsjukligheten med annan psykiatrisk diagnos är hög. Studier visar att upp till 90 procent av patienterna som söker även har en annan psykiatrisk diagnos (Kaye et al., 2004; Zaider et al., 2000; Milos et al., 2004; Hertzog et al., 1992; Blinder et al., 2006; Spindler et al., 2004; Buhren et al., 2014; Grillo et al., 2013). Enligt det Regionala vårdprogrammet för ätstörningar (2009) räknar man med att 65-70 % av vuxna patienter med ätstörning har en annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression. Även missbruk, bipolär sjukdom och personlighetsstörningar är vanligt förekommande. Ungefär 30 % av patienterna har en samsjuklighet med personlighetsrelaterad grundproblematik. Suicidalitet och självdestruktivitet förekommer hos 15-50 %, beroende på ålder och diagnos. Diabetes mellitus är den vanligast förekommande somatiska samsjukligheten. Ca 14-17% av patienter med diabetes i åldersgruppen 11-19 år har någon form av ätstörningsdiagnos (Regionalt vårdprogram för Ätstörningar, 2009). Evidens vid behandling Regionala vårdprogrammet för ätstörningar (2009) utgår i sina rekommendationer från evidensbaserade behandlingsmetoder. I rekommendationerna ingår prioritering av nydebuterade unga patienter. Barn, ungdomar och deras familjer ska erbjudas familjebaserad behandling med fokus på ätstörningen. För patienter med anorexi saknas i dagsläget evidens för psykoterapeutiska metoder. Dessa patienter bör erbjudas konkret matstöd och nutritionsbehandling som komplement till annan psykosocial behandling. För vuxna patienter med bulimi och patienter med hetsätningsstörning rekommenderas i första hand evidensbaserade självhjälpsprogram. Nästa steg är att erbjuda patienten KBT eller IPT (Interpersonell terapi) då dessa metoder har visat på goda behandlingsresultat för patientgruppen. För patienter med UNS diagnoser är det oklart vilken typ av behandling som hjälper. För patienter med psykiatrisk samsjuklighet betonas vikten av helhetssyn på människan och samarbete mellan de inblandade vårdenheterna. Forskning visar att 30-50 procent av de patienter som tillfrisknat från sin ätstörning återfaller (Guarda, 2007). Keel och Brown (2010) efterfrågar effektivare behandlingar då ungefär hälften av patienterna med ätstörning blir friska av behandling men många återfaller i ett senare skede. Rommel (2014) skriver att ett av problemen med utfallsforskningen vid ätstörningar handlar om att sjukdomsförloppet ser olika ut för olika individer. En annan försvårande omständighet är att patienterna ibland får återfall i sin gamla diagnos samt att patienterna även kan vandra mellan olika ätstörningsdiagnoser. Enligt Herzog (1996) är det stor skillnad på 13

behandlingsutfallet mellan olika ätstörningsdiagnoser. Patienter med BN blir oftare diagnosfria medan AN predicerar ett sämre utfall. Hög psykiatrisk samsjuklighet tycks vara associerat med sämre behandlingsresultat. Studierna om samsjuklighet lider dock av flertalet metodologiska svårigheter som vid vilken tidpunkt patienten fick ytterligare en psykiatrisk diagnos, före, samtidigt eller efter ätstörningen. Tidpunkten för andra psykiatriska diagnosers uppkomst påverkar utfallet, (Daves, 2011). Björck (2008) påpekar att forskarens definition på tillfrisknande inte alltid är densamma som patientens egen syn på sitt tillfrisknande. Björck anser att det är nödvändigt att enas kring definitioner och mätning av utfall för att jämförelser mellan olika studier ska bli meningsfulla. Björck beskriver i sin avhandling att patienter som avbryter sin behandling eller för den delen sitt deltagagande i en forskningsstudie, sk. drop outs, är ett stort problem, men att det inte alltid behöver betyda att utfallet blir negativt. SCHEMATERAPI Schematerapi på 2000-talet är en bred, integrativ terapiform som överlappar flera olika psykoterapeutiska inriktningar inklusive de psykodynamiska modellerna. Schematerapi är i sitt ursprung en utveckling av den kognitiva psykoterapin och utformades ursprungligen av Jeffrey Young och hans kollegor 1990. I slutet av 70 - talet och under 80-talet arbetade Young på Aaron Becks institut i Philadelphia. I sitt arbete hos Beck fann Young att det fanns patienter som inte blev hjälpta av den traditionella beteendeterapin, vilken var menad som en korttidsbehandling. De patienter som inte fick hjälp av sedvanlig KBT hade gemensamma faktorer som, långvarig problematik, svårigheter i relationer, svårt att reglera känslor och att genomfo ra hemuppgifter. Youngs modell utgår, till skillnad från Becks, från ett inifrån och ut perspektiv. Med det menas att individen associerar situationen hen befinner sig i till tidigare erfarenheter så att individen kan agera i situationen såsom hen har lärt sig. Som nämnts ovan kan en ätstörning ha många olika orsaker. Inom schematerapi utgår man från att känslomässiga sår uppstått tidigt i patientens liv, Young kallar dessa sår för Early Maladaptive Schemas (EMS) (Young et al., 2003). Vidare anser Young att psykopatologi härstammar från dessa dysfunktionella scheman. Scheman är centrala för hur vi uppfattar oss själva, andra och omvärlden. Om individens behov i grunden inte har tillfredsställts utan har frustrerats ger det upphov till ett känslomässigt sår. De känslomässiga såren utgör grunden i de för individen återkommande livstemana och det är när såren aktiveras som individens scheman 14

gör sig gällande. Scheman består av tankar, känslor, minnen och kroppsliga sensationer. Ett schema kan vara vilande eller aktiverat. Scheman grundläggs i regel tidigt i barndomen eller under tonåren och utvecklas livet igenom. Scheman kan liknas vid emotionella sår som individen har inom ett område. Dessa kognitiva tillstånd/teman/mönster påverkar självbilden och därmed även individens mellanmänskliga relationer. Schemat påverkas livet igenom och kan vidmakthållas på olika sätt. Till betydande del är schemat inte hjälpsamt idag utan ställer till det för individen i nuet. Målet med schematerapi är att läka de känslomässiga såren, bryta destruktiva livsmönster och uppnå ett gott liv där de känslomässiga behoven kan bli tillgodosedda, Young, Klosko & Weishaar (2003). Young har i sin modell beskrivit 18 scheman korrelerade till psykisk ohälsa (Young, Klosko &Weishaar 2003). De känslomässiga såren, scheman, aktiveras när vi befinner oss i situationer som påminner om den ursprungliga situationen då schemat skapades. Viktigt att påpeka är att dessa känslomässiga sår inte utgör några diagnoskriterier utan är ett djupt mänskligt sätt att reagera. Emotionella kärnbehov Young har delat in dessa 18 scheman som tillhörande fem kärnbehov, faktoranalyser genomförda av Lockwood och Perris, visar att teorin om 5 kärnbehov inte stöds utan att det handlar snarare om fyra behovsområden; Trygg anknytning. Autonomi. Realistiska gränser och Balans mellan plikt och nöje (Broesen et al. 2012). Trots detta har man hållit fast vid att de 18 scheman som mäts i YSQ kan delas in i 5 behovsdomäner, vilket också utgör en teoretisk utgångspunkt för förehavande studien. Youngs 18 scheman motsvarar 5 kärnbehov som behöver vara tillgodosedda under uppväxten: 1. Trygg anknytning. Känslomässig försummelse, Övergivenhet, Misstro/utnyttjad, Social isolering/utanförskap och Defekthet/skam. 2. Autonomi, kompetens och upplevelse av egen identitet. Beroende/inkompetens, Sårbarhet/katastrofierande, Sammanflätad/outvecklat själv, Misslyckad. 3. Realistiska gränser och självkontroll. Berättigande/Grandios, Otillräcklig självkontroll/självdisciplin. 4. Frihet att uttrycka sina känslor; ömsesidigt och självutlämnande. Underkastelse, Självuppoffrande och Sökande efter uppskattning/bekräftelse/godkännande och/eller status. 15

5. Spontanitet och lekfullhet; kreativitet, nyfikenhet och utforskande. Negativism/Pessimism, Känslomässigt hämmad, Ouppnåeliga normer/hyperkritisk, Straffande. Schema enligt Young Individens grundläggande individuella sårbarhet handlar om 1/ biologiska faktorer såsom temperament, begåvning och ärftlig belastning 2/ psykosociala faktorer som känslomässiga kärnbehov som blivit otillfredsställda under uppväxten och 3/kulturella faktorer såsom att individen exempelvis kommer från en social bakgrund med avvikande normer jämfört med den i samhällskontexten rådande normer (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Förklaring av de olika schemana (baserat på Young, Klosko, Weishaar, 2003 och på Perris föreläsningshandouts, Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, 2011) Övergivenhet/Instabilitet (ab = abandoment) En övertygelse om att den som står en närmast är instabil och oförutsägbar och att man kommer att bli övergiven av de människor man älskar. Detta bidrar även till en övertygelse om att man inte kommer att få det skydd och stöd som man behöver då den viktiga andra inte är tillgänglig (känslomässigt och/eller fysiskt) eller att man blir lämnad för något annat som den som man älskar anser vara viktigare. Man får leva ensam resten av livet. Det här schemat formas tidigt under barndomen och har en stark känslomässig laddning. Misstro/Utnyttjad (ma = mistrust/abuse) Förväntan om att andra kommer att såra, lura, förödmjuka, manipulera, ljuga eller utnyttja. Upplevelsen är vanligtvis att den andra medvetet kommer att skada en, vilket leder till att man själv alltid får dra det kortaste strået. Man har svårt att lita på andra. En rädsla för ilska och våldsamma utbrott från andra ingår ofta i schemat. Misstron har sin grund i barndomens upplevelser av grov försummelse och svek, vilket kan inkludera fysiska, psykiska och/eller sexuella övergrepp. Som vuxen förvränger individen ofta händelser och läser in dolda motiv i det andra säger och gör. Känslomässig försummelse (ed = emotional deprivation) Förväntan om att inte få tillräckligt och i en normal grad känslomässigt stöd från andra. Det finns två former av försummelse: 1/ Försummelse av omvårdnad: saknad av uppmärksamhet, ömhet, tillgivenhet, värme, sammanhållning och/eller omsorg leder till en känsla av bristande omsorg. Individen upplever 16

en känsla av bristande skydd i form av avsaknad av kraftfullhet, råd eller vägledning från andra. 2/ Försummelse av empati: saknad av förståelse, lyssnande, öppenhet och/eller brist på ömsesidigt delande av känslor leder till en känsla av bristande empati. Defekthet/Skam (ds = defectivness/shame) Känslan är att vara fel, defekt, dålig, oönskad, mindervärdig eller på många sätt betydelselös. Följden blir upplevelsen att man är oälskbar för andra om man visar vem man är. Det i sin tur resulterar i en stark känsla av skam och en ständig rädsla för att bli avslöjad som den defekta person som man upplever sig vara och en rädsla för att därför bli avvisad av viktiga personer. Individen kan vara hypersensitiv inför kritik, avvisanden och beskyllningar, blir självfokuserad, jämför sig med andra och är osäker i relationen till andra. Personen är ofta överkritisk mot sig själv och överdriver sina egna tillkortakommanden. Det är vanligt med en känsla av skam beträffande upplevelsen av sina brister. Fel och brister kan vara privata (exempelvis självisk, arga impulser, oacceptabel sexuell läggning) eller publika (exempelvis oönskat utseende eller sociala tillkortakommanden). Grunden till schemat ligger i upplevelsen av att ha blivit konstant kritiserad, nedvärderad eller avvisad av föräldrarna, vilket ger en grundläggande upplevelse av att inte vara värd att älskas. Då individen hela tiden förväntar sig kritik och avvisanden från andra, blir individen hyperkänslig mot minsta tecken på kritik. Social isolering/utanförskap (si = social isolation) Upplevelsen är att stå utanför och att vara isolerad från övriga värden, att man är ovärdig och annorlunda/eller inte tillhör någon grupp eller gemenskap. Individen kan känna sig ful, sexuellt oattraktiv, ha svårt för sociala situationer, trög, tråkig och att hen har låg status. Ursprunget till schemat kan vara återkommande kritik mot delar av ens utseende eller sociala fungerande eller att individen behandlas olika jämfört med syskonen exempelvis att inte vara lika smärt/smart etc. eller att individen får rollen som syndabock i en dysfunktionell familj. Det kan också handla om att hela familjen har varit/är udda jämfört med andra, vilket är vanligt förekommande i missbruksfamiljer. Individen upplever ett behov av att dölja något, vilket förstärker känslan av att ens familj är mindre värd än andra familjer. Känslomässig hämning (ei = emotional inhibition) Kännetecknas av en överdriven hämning/ avstängning av spontanitet, känslor, beteende och/ eller kommunikation, vanligen för att undvika andras ogillande, upplevelsen av skamkänslor eller rädsla för att förlora kontrollen över sina impulser. 17

De vanligaste områdena som omfattas av hämning är: 1/ Hämmat uttryck av ilska och aggression 2/ Tvångsmässig ordning och planering 3/ Hämning av positiva impulser (glädje, tillgivenhet, sexuell upphetsning, lekfullhet) 4/ Svårigheter att uttrycka sårbarhet eller att fritt kommunicera sina känslor, behov etc. 5/ Överdriven benägenhet till att vara rationell och samtidigt förringa betydelsen för känslor 6/ Rigid fasthållande av rutiner och ritualer Ursprunget till schemat kan vara föräldrar som har nedvärderat och skambelagd barnet när hen har visat spontana känslor. Ofta är det ett familjemönster att vara kontrollerande och undvika att visa sina känslor, prata om dem eller att vara spontana. Känslorna behåller man inom sig själv. Misslyckad (fa = failure) Övertygelse om att man har misslyckats, ovillkorligen kommer att misslyckas eller att man är rejält otillräcklig i relation till sina kamrater i områden som omfattar mätbar prestation (skola, karriär, sport osv.) Vanligt förekommande är uppfattningen att man är dum i huvudet, olämplig, mindre värd, obegåvad, okunnig, har lägre status än andra, mindre lyckad än andra osv. Ursprunget är ofta kritiska föräldrar. Föräldrarna själva kan vara högpresterande och förväntar sig att barnet skall bli lika lyckat som de själva, barnet kan då ställas inför orimligt höga krav på prestation. Schemat kan också uppstå när barnet får ett dåligt stöd, bristande vägledning och uppmuntran. Det bristande stödet kan även ha handlat om att barnet inte har fått lära sig att ta sig förbi hinder och därmed inte fått uppleva att man kan lyckas, istället lär sig barnet att ge upp inför svårigheter. Sårbarhet för fara och sjukdom (vu = vulnerability/harm) En överdriven rädsla för att något katastrofalt skall hända, när som helst, och att den inte går att förhindra. Fruktan brukar fokusera på något av följande: 1/ Medicinsk katastrof (hjärtattack, AIDS etc.). 2/ Känslomässig katastrof (att bli tokig). 3/ Yttre katastrof (hiss som går sönder och faller ner, attackerad av rånare, flygkrasch etc.) Ursprunget är att man har levt i en familj med överbeskyddande föräldrar som själva är oroliga och ängsliga, som själva ofta har oroat sig och gjort katastrofer av relativt små problem och faror. Individen med det här schemat lider ofta av olika ångesttillstånd, osäkerheten inför framtiden och det ständiga oroandet upplevs mycket plågsamt. Rutiner och ett rigitt livsmönster 18

blir ett sätt att försöka bringa kontroll i tillvaron. Individen försöker till varje pris undvika förändringar, utmaningar och risker i sitt liv. Beroende/Inkompetens (di = dependence/incompetence) Kännetecknas av att man inte på egen hand klarar av det dagliga livets utmaningar och plikter (ta hand om sig själv, lösa dagliga problem, utöva ett gott omdöme, fatta bra beslut) utan betydande hjälp från andra. Individen upplever ofta en känsla av hjälplöshet. En låg självkänsla, en tendens att förstora upp misstagen och bagatellisera sina egna framgångar som bara tur är vanligt fo rekommande inom det här schemat. Schemat utvecklas när föräldrarna regelmässigt brister i sin uppmuntran att barnet skall utveckla oberoende, kompetens och att klara sig själv. Människor som uppvisar ett extremt oberoende kan i själva verket bära en djup känsla av beroende. Grunden för att utveckla äkta oberoende och autonomi är att föräldrarna successivt tillåter och uppmuntrar barnet att ta ett större ansvar. Viktigt är att föräldrarna inte bryter in med irritation vid första tecknet på att barnet har svårt att klara av uppgifter på egen hand. Barnen behöver göra sina egna erfarenheter av att lyckas, men också av att det inte gick så som man hade tänkt sig. Sammanflätat/Outvecklat själv (eu = enmeshment/undeveloped self) Kärnan i det här schemat handlar om ett överdrivet känslomässigt engagemang och närhet med en eller flera betydelsefulla personer (ofta föräldrarna) på bekostnad succesivt av individuation med självständighet och normal social utveckling. Individen kan uppleva sig bli kvävd eller sammansmält med den andra eller ha upplevelsen av att dela sin identitet med den andra och att de inte klarar sig eller kan vara lyckliga utan konstant stöd från den andre. Den egna identiteten och inre styrkan/förmågan upplevs som otillräcklig. Upplevs ofta som en känsla av tomhet och famlande, att inte ha någon riktning eller i extrema fall ifrågasättande av sin egen existens. Vanligt är att dessa personer bor onaturligt länge hos föräldrarna eller att de aldrig flyttar hemifrån. Träffar de en partner så är det inte ovanligt att de snärjer in sig i den nya relationen. En försvårande omständighet är att det ofta kommer stark kritik från föräldern, då föräldern själv känner sig lämnad och identitetslös. Sammanflätningen kan beröra bägge föräldrarna eller någon av dem. Barnet kan tidigt ha haft funktionen av att vara emotionellt stöd åt föräldern, i synnerhet om den andra föräldern har varit fysiskt eller emotionellt frånvarande. Även föräldrar som är alltför kontrollerande, överbeskyddande och/eller kuvande kan bidra till att barnet blir oförmöget att utveckla en känsla av autonomi och egen identitet. 19

Berättigande/Grandios (et = entitlement/grandiosity) Centralt i detta schema är uppfattningen att man är överlägsen andra människor, berättigad till speciella rättigheter och privilegier oberoende om det drabbar andra eller om andra bedömer det som rimligt eller vilka konsekvenserna än må vara för andra. Individen har även uppfattningen att man inte behöver hålla sig till allmänna förhållningsregler i normala sociala relationer. Schemat inkluderar ofta ett överdrivet fokus på att vara överlägsen andra (vara den mest framgångsrika, mest berömda, rikaste etc.) Syftet är primärt att få kontroll och makt, inte nödvändigtvis uppmärksamhet och bekräftelse. Individen är egocentrerad och narcissistisk. Upplevs ofta som självisk, arrogant, krävande och kontrollerande. Individen saknar empati för andras behov och handlar utan omtanke. Ibland involverar schemat en överdriven konkurrens och tävlingsinriktning eller dominerande av andra. Syftet är att utöva sin makt, påtvinga sin egen åsikt eller att kontrollera andras beteende så att det följer de egna önskemålen utan empati, man bryr sig inte om andras känslor. Det finns en variant av schemat som handlar om beroende, att man är berättigad att behöva andra, att andra skall fatta besluten åt en. Om den andra inte ställer upp känner sig individen som ett drabbat offer och ilskan väller upp. Ilskan uttrycks inte öppet, utan som ett passivt-aggressivt beteende, plötsliga känslomässiga utbrott eller hypokondriska klagomål. Schemat kan även fungera som kompensation för andra scheman, ofta för deprivation, känsla av bristfällighet eller att vara socialt oönskad. Ursprunget handlar om att barnet har blivit bortskämd eller inte behövt ta eget ansvar. Föräldrarna har varit alltför tillåtande och barnet har inte fått adekvata gränser. Otillräcklig självkontroll/självdisciplin (is = insufficient selfcontrol) En svårighet eller vägran att upprätthålla tillräcklig självkontroll och uthärda frustration till förmån för mer långsiktiga, personliga mål samt dålig uthållighet för tråkiga och rutinmässiga uppgifter. Individen agerar på sina önskningar utan att tänka på konsekvenser. Vanligt är känslomässiga utbrott och skadliga impulsiva beteenden som överätning/hetsätning, missbruk av alkohol och/eller droger, promiskuitet, kriminellt beteende. I mildare form finns ett överdrivet undvikande av obehag som smärta, konflikter, ansvar och överansträngning på bekostnad av självförverkligande, den egna integriteten och förmågan att ta ansvar för sina åtaganden. Ursprunget till schemat kan handla om att föräldrarna inte har upprättat adekvata gränser för barnet eller att de själv har varit dåliga modeller beträffande självkontroll och självdisciplin. Även en uppväxt i en otrygg och instabil miljö, där barnet självt måste hantera outhärdliga känslor av spänning och osäkerhet, bidrar till utvecklandet av schemat. 20

Underkastelse (sb = subjugation) Individen kuvar och hämmar sina känslor och behov i relation till andra, vanligen för att undvika ilska, hämnd eller att bli övergiven, i synnerhet i situationer där hen upplever sig trängd. Individen är hypersensitiv för att känna sig just trängd och fångad, är följsam och medgörlig samt överdrivet angelägen om att behaga. Katastroftankar kring vad som skall hända om andra skulle bli arga på dem vidmakthåller det konfliktundvikande beteendet. Individen kan i grunden vara arg på personer som hen upplever sig vara kontrollerad av, beteendet kan då ta sig uttryck i passiv aggressivitet, okontrollerade ilskeutbrott, psykosomatiska symtom, undvikande av känslor, utagerande och missbruk. De två kategorierna av underkastelse är: 1/ Underkastelse av behov undertrycker sina preferenser, beslut och önskningar 2/ Underkastelse av känslor undertrycker känslouttryck, speciellt ilska. Ursprunget är ofta en familjebild som präglas av kontrollerande och dominanta föräldrar som hotade, straffade, hånade eller var likgiltiga inför barnets känslor och behov. Självuppoffrande (ss = self sacrifice) Ett överdrivet och frivilligt fokus på att fylla andras behov i dagliga situationer, på bekostnad av egna önskningar, känslor och behov. Vanligaste orsakerna är: 1/ Undvika att orsaka obehag, lidande och/eller smärta för andra. 2/ Undvika att känna skuldkänslor för att man tänker på sig själv. Individen har en stark känslighet för andras behov, andras eventuella lidande och svårigheter i kombination med en ovilja att höja sitt eget värde. 3/ Bibehålla kontakt med personer som man uppfattar beroende. Individen tar hela ansvaret för att relationen skall bestå och andra upplevs ofta som mer behövande. Personen riskerar att bli bitter när vederbörande inte får sina behov tillfredsställda i relation till de som hen alltid har ställt upp på. Om personen blir medveten om sin egen bitterhet är risken stor att känslan utlöser skuldkänslor över att man tänker själviska tankar. Skuld är den känsla som skapar och vidmakthåller schemat; skuld över att man har orsakat obehag för andra och för att man inte har ställt upp och tagit hand om andra tillräckligt mycket/väl. Ursprunget till schemat är att barnet har behövt ta hand om sin egen förälder emotionellt eller praktiskt, då barnet har upplevt föräldern som starkt behövande. Ett annat skäl kan vara att barnet har tvingats att ta ett stort ansvar om sina små syskon då föräldrarna har varit sjuka, upptagna av sina karriärer, frånvarande etc. 21

Sökande efter bekräftelse-/godkännande-/uppmärksamhetssökande (as = approval seekning) Överdrivet sökande efter uppskattning, att få godkännande, erkännande, uppmärksamhet från andra eller att passa in, på bekostnad av utveckling av ett tryggt och genuint/autentiskt själv. Självkänslan är avhängig av andras omdömen, uppfattningar och reaktioner snarare än grundad på sin egen inre övertygelse. Ibland inkluderas en överbetoning på status, utseende, social acceptans, pengar eller prestation primärt för att uppnå uppskattning, gillande och beundran inte i första hand för att få makt och kontroll som fallet är vid schemat berättigande/grandios. Det leder ofta till att livsavgörande beslut blir djupt otillfredsställande. Individen kan ha en överkänslighet för avvisande. I schemats patologiska sfär finns diagnosen narcissistisk personlighetsstörning. Schemat utvecklas genom att föräldrarna bekräftar och uppmuntrar barnet för känslor, behov, reaktioner och beteenden som de själva kan uppleva som en belöning. Barnet lär sig då att avstå från sina genuina behov och naturliga önskningar till förmån för att sträva efter bekräftelse från föräldrarna. Negativitet/Pessimism (np = negativity/pessimism) Ett genomgående fokus på negativa aspekter av livet såsom smärta, dödsfall, förlust, besvikelser, konflikter, skuld, ilska, olösta problem, på allt som kan gå fel, potentiella svek och misstag etc. samtidigt som individen minimerar eller struntar i optimistiska, positiva livsaspekter. Vidare finns en förväntan om att något negativt skall inträffa inom alla livets områden, såsom ekonomi, arbete, mellanmänskliga relationer etc. Även om något ser ut att fungera bra just nu så är förväntan att det inte kommer att förblir så. Individen bär på en ständig rädsla för att tappa kontrollen, att hamna i ekonomisk kollaps, att förnedras, att fastna i en återvändsgränd - detta medför en kronisk oro, vaksamhet, pessimism, beklagande och en underliggande rädsla för att fatta beslut. Grunden till att utveckla schemat kan handla om att individen har internaliserat förhållningssättet från en förälder. Det kan också handla om att individen har blivit utsatt för förluster/svårigheter under barndomen vilket har medfört en förväntan om att det värsta kommer att inträffa. Om grunden handlar om en svår förlust kan personen behöva sörja innan man kan göra ett förändringsarbete kring det negativa förhållningssättet. Ouppnåeliga normer/överkritisk (un = unrelating standarts) Övertygelsen är att man måste kämpa för att uppfylla sina höga, internaliserade förväntningar på vad man skall prestera och hur man skall bete sig på bekostnad av glädje, njutning, spontanitet, lekfullhet, hälsa, tillfredställande relationer och en sund självkänsla. Personen har stora svårigheter att vara nöjd med det hen åstadkommer, har lätt till att bli fördömande mot sig 22

själv och mot andra, blir kategorisk och onyanserad i sin livssyn. Status, pengar och framgång prioriteras högt, närhet och relationer offras, uppbrott skylls på partnerns fel och brister. Samtidigt bär individen på en känsla av tomhet och missnöje. Normerna inkluderar perfektionism, rigida normer och måsten inom många områden samt en självupptagenhet i tid och effektivitet i syfte att bli fulländad. Drivkraften för schemat är behovet av att ständigt bli bekräftad som den duktiga och godkända, allt för att undvika kritik och därmed den skam som kritiken medför. Stressymtom som förhöjd ångest, arbetsnarkomani, tvångsmässig självkontroll, svårigheter att gå ner i varv etc. är vanligt förekommande. Uppväxtmiljön har ofta präglats av höga krav på prestation. Barnet har erhållit föräldrars uppskattning och kärlek endast om barnet presterat på det sätt som föräldrarna förväntade sig. Föräldrarna själva kan också ha haft en egen svårighet att uppskatta det enkla och njutbara i livet. Straffande (pu = punitivness) Individen förväntar sig att personer som begår misstag skall straffas hårt. Karaktäriseras av en tendens att vara arg, intolerant och straffande, mot sig själv och andra, när inte förväntningar, krav och/eller normer uppfylls. En svårighet att ta hänsyn till yttre faktorer, i kombination med ett perfektionistiskt inre krav, gör det svårt att förlåta egna eller andras misstag eller att känna empati för känsloyttringar vid begånget misstag. Ursprunget till schemat finns i att barnet har blivit bemött med skrik, hårda ord, ignorerats, bestraffats pga. att föräldern har uppfattat att det är barnets fel/fel på barnet, när det inte har levt upp till förälderns förväntningar. Barnet internaliserar dessa skrikande och bestraffande föräldraobjekt och straffar sig själv som vuxen på samma sätt som hen blivit bestraffat av sina föräldrar. Copingstrategier sätt att hantera scheman Coping består av olika beteenden och varje individ har sina egna copingstrategier (copingstilar, copingresponser). Young et al. (2003) beskriver beteendet som personens specifika copingstil som aktiveras i en given situation och är ett uttryck för att schemat är aktiverat. Beteendet är pådrivet av schemat men inte del av det. Copingstrategin är det konkreta beteende som vi har lärt oss att hantera våra scheman med och som har uppkommit som en följd av frustrerade emotionella kärnbehov. Det är således barnets sätt att hantera negativa tidiga erfarenheter och scheman. Scheman och copingstrategier är relaterade till varandra, de uppvisar därför en del gemensamma drag. Under uppväxtåren är båda adaptiva, de utgör till viss del individens överlevnadsstrategier och följer individen mer eller mindre genom hela livet. Vidare anser 23

Young att det är detta som är skälet till att adaptiva copingstrategier, i likhet med scheman, kan bli maladaptiva under förändrade livsomständigheter. Strategiernas funktion är att kompensera för smärtan i behovsfrustrationen. Det är funktionellt att reagera med kamp och flykt i verkliga situationer av hot och fara, men om man som barn ständigt utsätts för behovsfrustration, automatiseras efterhand strategierna och tenderar att uttryckas även i situationer i livet där det inte längre är funktionellt. Barnet lär sig att kämpa emot genom överkompensation (fight), fly/försöka blockera schemat (flight) eller genom att kapitulera/underkasta sig (freeze). Vid överkompensation strävar individen att vara så olik schemat som möjligt, personen tänker, känner och agerar tvärtemot schemat. Vid exempelvis schemat skam/värdelöshet kan individen sträva efter att göra allt perfekt. Vid undvikande flyr man från schemat. Individen låtsas att schemat inte finns, vilket innebär att individen försöker undvika tankar, känslor och minnen som ingår i schemat, exempelvis genom att hålla sig ständigt sysselsatt, dricka alkohol, träna mycket, arbeta mycket. När individen kapitulerar innebär det att man ger upp inför schemat, personen agerar som att schemat skulle vara sant och känner den emotionella smärtan som är kopplad till schemat. Young tillskriver copingstilen en väsentlig roll i vidmakthållandet av scheman. Tidiga dysfunktionella scheman bidrar till formandet av destruktiva livsmönster och utgör därmed ofta en del av förekomsten av psykisk ohälsa. Modes Modesbegreppet har sitt ursprung i arbetet med borderlinepatienter. Schemamodes är emotionella tillstånd eller den del av personen som dominerar personens tankar, känslor och beteenden vid en given situation, en speciell tidpunkt och ett speciellt ögonblick (Young et al. 2003). Välfungerande individer fungerar olika i olika situationer. Detta beror på hur flexibel individen är, dvs. om individen på ett adekvat sätt kan anpassa sig till rådande situation. Hos individer med personlighetsstörning kan denna flexibilitet vara antingen för hög eller för låg och detta leder till svårigheter för individen. Om flexibiliteten är för hög innebär det att individen snabbt växlar mellan olika modes och att det kan vara svårt att följa vad som händer exempelvis vid borderlineproblematik. Young kallar detta fo r att flippa mellan modes ( flip ). Det kan liknas vid att individen skiftar från en del av sig själv till en annan del av sig själv. Flera modes kan triggas igång samtidigt, vanligtvis sker detta i en mildare form ex. från ett mode till ett annat, exempelvis arg till ledsen. Dess svåraste former finner man hos patienter med multipla personligheter. Om flexibiliteten å andra sidan är för låg, kan det hända att individen så att säga fastnar i ett mode, blir rigid och har svårt att anpassa sig efter rådande omständigheter exempelvis vid tvångsmässig problematik. Vidare kan individer vara mer eller mindre medvetna om sina olika modes. Detta kan ses som ett kontinuum som sträcker sig från 24