Vattenburensmitta som hotbild Yvonne Andersson yvonne.m.andersson@gmail.com Naturliga innevånare Kan etablera sig och tillväxa i vattnet Aktinomycter Mikrosvamp Oftast hälsomässigt harmlösa Förorenande inkräktare Kan normalt inte etablera sig eller tillväxa i vattenmiljön Dricksvattensystem är en effektiv spridningsväg Kan vara patogena (sjukdomsframkallande) Indikatorbakterier De bakteriella indikatorbakterierna är i sig harmlösa men de indikerar förhöjd risk för sjukdomsframkallande bakterier Antal mikroorganismer vid 22 o C Antal långsam växande mikroorganismer Escherichia coli Koliforma bakterier 1
Indikatorbakterier Alternativa indikatorer Bakteriella: Intestinala streptokocker C. perfringens Bakteriofager - bakterievirus risk för sjukdomsframkallande virus Det finns inte alltid en korrelation mellan indikatorbakterier och förekomst av sjukdomsframkallande mikroorganismer Calici/norovirus (vinterkräksjuka) Parasiter (Giardia, Cryptosporidium) Campylobakter Olika mikroorganismers känslighet för klor E. coli 0,05 Klor mg/l Intestinala enterokocker 0,1-0,2 14 12 10 Antal vattenburna utbrott 1980-2011 Colifag 0,1-0,2 Enterovirus 0.2-0,5 Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis (cystor), Cryptosporidium 10 Bacillus anthracis (sporer) 20 8 6 4 2 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2
Sjuka personer vid vattenburna utbrott 1980-2011 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Antal sjuka vid vattenburna utbrott Flest fall 95% Normalt 40-45% Campylobakter 20-30% Calicivirus 20-40% Cryptosporidium 45-50% Antal vattenburna utbrott, typ av mikroorganism 1980-2011 Större campylobakterutbrott Salmonella Shigella Campylobacter E. coli Giardia Entamoeba Cryptosporidium Calicivirus 0 5 10 15 20 25 1980 Grums 1700 1994 Kramfors 2500 1995 Marks 3500 2003 Söderhamn 2500 Okända utbrott 106 3
Calicivirusutbrott (vinterkräksjuka) 16 kända utbrott 2000 2011 40 2400 sjuka personer vid utbrotten Många grundvattentäkter Hur upptäcker man ett vattenburet utbrott Ökat antal fall i rapporteringssystemet Ökning av GI i samhället, vårdcentraler eller sjukhus Klagomål på vattenkvaliteten Otjänligt vatten vid rutinprovtagning Något har hänt i dricksvattensystemet Massmedia Annat Exempel på initialt rapporterade fall Agens Initialt antal rapporterade fall Antal fall Okänt 45 2 000 Campylobacter 380 2 000 Okänt+Giardia +Amöba Många sjuka 3 600 Okänt Ca 800 11 000 Cryptosporidier Många sjuka 27 000 Åtgärder vid misstänkt smitta Provtagning av sjuka personer Smittskyddsläkarens ansvar Provtagning av vatten/miljö Miljö och hälsoskydds ansvar, vattenansvarig Epidemiologisk utredning Smittskyddsläkarens ansvar 4
Några tekniska orsaker till vattenburna utbrott Korskoppling Reningen klarar inte av råvattenkvaliteten Desinfektionen har fallerat Förorenad brunn Förorening av ledningsvatten vid reparationer/ ledningsbyten Översvämningar Korskoppling Baktryckning in i lågvattenreservoar Reningen klarar inte av råvattenkvaliteten Lilla Edet 2008, calicivirus 2400 sjuka (32% kommunalt vatten) Förorenat råvatten p.g.a. kraftiga regn Colifager från råvatten och ledningsnät Denna typ av händelse kan bli vanligare med klimatförändringarna Desinfektionen har fallerat Bräddavlopp uppströms vattenintaget 11 000 personer sjuka, 40% av Bodens befolkning Okänt agens Kloreringen fallerat, inget larm på kloreringen Kostnader 1 774000 kr Nu grundvattentäkt 5
Förorenad brunn Intryckning av sjövatten Förorening av ledningsvatten vid reparationer/ledningsbyten Sjukdomsfall i ett område, 37% (ca 300) insjuknade, calicivirus Omläggning av dricksvattenledningar I samma rörgrav tryckavloppsledning Undertryck i ledningarna, förorenat vatten kommer in via ledningsfogarna Vattenburna cryptosporidium-utbrott i Östersund 2010 och Skellefteå 2011 Cryptosporidiuminfektion Symtom: vattniga diarréer, buksmärtor, illamående, huvudvärk och feber Inkubationstid: ca 7 dygn (2-12 d) Smittbärare: symptomfria bärare förekommer Reservoar: nötkreatur, andra husdjur, människa Smittspridning: dricks- badvatten, mat (t.ex. grönsaker), kontaktsmitta (t.ex. kalvar), person till person smitta (daghem) Smittdos: låg 6
Mer om Cryptosporidium Det finns två vanligare genotyper hos människa: parvum (människa och djur) och hominis (i princip bara människa) En sjuk person kan utsöndra 10-100 miljoner oocystor per gram avföring Normalt utsöndras 150 g avföring per dygn, vid magsjuka betydligt mer Cryptosporidium kan överleva länge i miljön t.ex. i kalla rena vatten och fuktig jord Cryptosporidium tål höga halter av klor UV-ljus inaktiverar oocystor men strukturen behålls Störst utbrott i USA C. hominis konstaterades i det största kända vattenburna cryptosporidium-utbrottet i Milwaukee, USA 1993. I Milwaukee insjuknade ca 403 000 personer. Av dessa lades 4 400 in på sjukhus, och minst 50 personer avled. Utbrottet skedde efter kraftiga regn och turbiditeten var hög i råvattnet. Milwaukee har två vattenreningsverk. Rening av ytvattnet: kemisk fällning, snabbsandfilter, klorering. Hur upptäcktes utbrottet i Östersund? Många personer magsjuka i Östersund i slutet av november 2010 Flertalet hade Cryptosporidium inga andra patogener hittades Kokningsrekommendationer utfärdas (26/11 2010) av Östersunds kommun Östersunds kommun lade ut en webbenkät på sin hemsida för att ta reda på hur många som var/varit sjuka Dricksvattnet provtogs Cryptosporidium konstaterades i vattnet Beräknat antal sjuka från webbenkäten Måndag 13 december webbenkäten stängdes 12 700 personer hade rapporterat att de varit sjuka, ca 22% av Östersunds invånare Ny studie visar att det är betydligt fler som varit sjuka 27000 ca 50% av Östersunds invånare Detta är det största vattenburna utbrottet i Sverige. Beräknade kostnader enligt SLV 220 miljoner kronor. 7
Mycket prov togs för att spåra smittkällan Cryptosporidium hominis av samma subgenotyp hittades både i råvatten, dricksvatten och hos sjuka personer Felkopplat avlopp ledde till utsläpp via en bäck nära råvattenintaget Skellefteå Många sjuka under april 2011 Andra symtom (diarré) än tidigare vinterkräksjuka (kaskad kräkningar) Provtagning visar Cryptosporidium Fallen spridda över de områden som har kommunalt vatten Kokning av dricksvattnet rekommenderades Utredning påbörjades för att hitta smittkällan Skellefteå En webbenkät lades ut på kommunens hemsida enkäten stängdes den 9 maj då hade 12 368 personer besvarat enkäten 6 167 personer har uppgett sig vara magsjuka sedan 1 april 116 fall av Cryptosporidium i avföringsprover på sjuka personer sedan 15 april, inga andra patogener hittades En ny enkät skickades till boende som visade att ca 20 000 personer varit sjuka i Skellefteå Tidigare cryptosporidium-utbrott i Sverige Två bassängbadsassocierade vattenburna utbrott med Cryptosporidium inträffade i Sverige den varma sommaren 2002. Det största av dem drabbade en kommunal utomhusbassäng där ca 1 000 personer insjuknade efter bad. 1991 avloppspåverkat vatten från en å tryckts in i det kommunala nätet. Utbrottet orsakades av flera olika sjukdomsagens, förutom Cryptosporidium även Giardia och Campylobacter. 8
20 år sedan förra gången, vad förenar/ skiljer de två senaste utbrotten? Östersund Ytvatten från sjö Sandfilter, ozonering, klorering C. hominis konstaterades Cryptosporidium kunde isoleras från dricksvattnet Kokning, utplacering av tankar för prioriterade konsumenter Procedur för att fria dricksvattnet Uv installerades Antal sjuka enligt enkäten ca 50% Mycket bra hemsida med utförlig information Skellefteå Ytvatten från älv Fällning, sandfilter, klorering Samma genotyp Cryptosporidium kunde inte isoleras från dricksvattnet Kokning, utplacering av tankar för prioriterade konsumenter I princip samma procedur Uv installerades Antal sjuka enligt enkäten ca 50%. I båda fallen gjorde man en epidemiologisk studie Mycket bra hemsida med utförlig information Alltid på en fredag Slutet av februari Smittskyddssköterskan ringde Flera sjuka på ett hotell Akuta åtgärder vidtagna Provtagning av sjuka personer Provtagning av vattnet Kontrollerade om fler personer var sjuka i samhället Kontrollerade restauranger Rekommenderade att koka vattnet Sjuka trots åtgärder Inget fel på vattnet vid standardundersökning Många sjuka skidåkare som bott i samhället Skolbarnen börjar insjukna Kohortstudie: skolbarn, skidåkare, boende i samhället 9
Epidemiologisk studie Vattentäkt Fall Totalt AR (%) RR 95% CI Kommunalt vatten A 74 101 73.3 6.44 3.88-10.69 Kommunalt vatten 18 88 20.4 1.80 0.95-3.42 B Kommunalt vatten 4 31 12.9 1.13 0.40-3.20 C Annan typ 5 41 12.2 1.07 0.41-2.79 Egen brunn 14 123 11.4 Ref - 20 No. of cases 19 18 =Resident case with community water A 17 16 =Resident case with other type of water supply 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 20 No. of cases 19 18 17 Children return to school 16 15 Skiers arrive at the 14 =Skier case village 13 12 =Schoolchild case 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 February March Ännu flera sjuka personer Indikatororganismer; inte något fel på vattnet Kokningspåbudet släpptes Nya gäster på hotellet insjuknade Åtgärder vidtogs, avloppsledning grävdes upp 10