Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 12890 su/med 2017-05-02 6 Innehållsansvarig: William Bennet, Överläkare, Läkare transplantation (wilbe1) Godkänd av: Per Lindnér, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (perli10) Denna rutin gäller för: Verksamhet Transplantation Gällande under tiden: - Patient id: Planerad vårdtid: ~5-7 dagar Huvudmål: Att efter genomgången njurtransplantation uppnå optimalt medicinskt, fysiskt och psykiskt välbefinnande i den nya livssituationen. Sökord Tvärprofessionell diagnos (TPD) Omvårdnadsdiagnos (OVD), mål, åtgärder, resultat Kommunikation OVD: Risk för kommunikations- och språksvårigheter r.t. eventuellt nedsatt syn/hörsel/annat språk l.t. otillräcklig kunskap och inlärning. Åtgärd: Information: Ta reda på eventuella kommunikationssvårigheter vid inskrivningssamtalet. Andning/Cirkulation TPD: Risk för andnings- och cirkulationskomplikationer r.t. narkos, postop immobilisering, sänkt immunförsvar, transplantatfunktion och grundsjukdom. Inga komplikationer under vårdtiden. Tidigt upptäcka tecken på komplikationer. Att själv sköta sin andningsträning. Åtgärder: På grimma eller nästuss ges max 6 liter syrgas. Stiger inte syremättnaden över 90 % med 6 liter syrgas via grimma, byt till procentmask alt oxygenmask och kontakta läkare. Grimma kan användas tillfälligt vid måltid. Information: Information av fysioterapeut om vikten av tidig mobilisering. Instruktion i andnings- och uppstigningsteknik. Se fysioterapeutanteckning i Melior. Information om andningsträning och Respiflo-användning av ssk v.b. Genomfört: Sign: Träning: Andningsträning med utprovat hjälpmedel (enligt individuellt schema). Påbörjat Sign Avslutat Sign Kontroll av patientens andningsfrekvens, syremättnad, blodtryck, puls och kroppstemperatur enligt NEWS(dokumenteras på NEWS-kurvan). Initiera / rådgör med ansvarig läkare eller fysioterapeut om syrgastillförsel vid SaO 2 mindre än 90 %. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 9)
Medverkan: Tar själv ansvar för att utföra sin andningsträning. Påbörjat Sign Blododling, urinodling samt eventuellt sårodling + CRP vid kroppstemperatur över 38.5 C eller frossa. Omläggning och skötsel av CVK/CDK enligt Vårdhygiens rutin. PVK avvecklas snarast vid fungerande CVK. Dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter. Kompressionsstrumpor skall vara på hela dygnet. (rekommenderas tills patienten är mobiliserad till mer än 50 % dagtid). Påbörjat Sign Avslutat Sign Vikt x 1 hela vårdtiden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 9)
Nutrition OVD: Svårigheter att anpassa vätskeintag till transplantatfunktion r.t. tidigare uremi och inlärd rutin med vätskerestriktion. Nutrition OVD: Risk för illamående r.t. transplantatfunktion, narkos och nedsatt tarmperistaltik. Balans mellan vätskeintag och transplantatfunktion. Kunna förstå och hantera nya rekommendationer för vätskeintag. Normalt intag av mat och dryck inom två dygn. Åtgärder: Observera! Vätsketillförsel ges i takt med urinproduktionen och utifrån individuell bedömning ang. optimal plus- och minusbalans. Intravenös tillförsel av varannan inf. Ringer-Acetat och inf. Buffrad Glucos 2,5 % utifrån individens behov Vätskelista Påbörjat Sign Avslutat Sign Vätskebalans Påbörjat Sign Avslutat Sign Maxdryck (enl. ord.) vid nedsatt urinproduktion. Påbörjat Sign Avslutat Sign Försiktig vätsketillförsel och lätt mat postoperativt redan på operationsdagen. Påbörjat Sign Nutrition TPD: Risk för munsvamp r.t. immunsuppression och antibiotikabehandling. Frisk munslemhinna Åtgärder: Daglig observation av munslemhinnan. Påbörjat Sign Lm hant: Aktiv hjälp med munvård Påbörjat Sign Avslutat Sign Initiera insättande av Mixt. Mycostatin v.b. enl. Rutin Läkemedel som får ges utan särskild läkarordination. Genomfört Sign Medverkan: Tar själv ansvar för att meddela förändringar i munstatus. Påbörjat Sign Tar själv Mixt. Mycostatin: Påbörjat Sign Avslutat Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 9)
Nutrition TPD: Risk för hyperglukemi r.t. immunsuppressiv behandling. Stabilt blodsocker Åtgärder: Underv: Om hur blodsockernivån påverkas av medicinering samt eventuella åtgärder. Genomfört Sign Blodsocker kontrolleras alltid x 5 hos patienter som får insulin och hos patienter med känd diabetes. Vid blodsockermätning x 5 mäts detta inför varje måltid samt kl. 22.00. Lm hant: Obs Om B-glucos mer än 10 mmol/l, kontakta ansvarig läkare för ordination av insulin (läkemedelsmodulen) och mät b-glucos x5. Kontroll av B-glucos x,,, Om fasteblodsocker mer än 7 mmol/l mäts b-glucos igen kl 16.00. Elimination TPD: Risk för urinläckage r.t nyanlagd anastomos. Inga komplikationer från urinvägarna efter njurtransplantation. Åtgärder: KAD in, dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter. Timdiures avslutas ett dygn efter operation eller efter ordination. Vid dålig urinproduktion kontrollera elektrolyter och StBik. Kontakta alltid läkare vid plötslig minskning av urinvolym (<50ml/tim) Ultraljud görs rutinmässigt samma dag som KAD avvecklas. Info: Urinmätning var 6:e timme hela vårdtiden KAD ut efter 4 dygn efter operation enl. ordination Dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter. Spontan vattenkastning inom fyra tim Kl Sign Informera patienten om att kissa varannan timma första dagen efter KAD ut. Genomfört Sign Om resurin efter miktion uppmäts, (via ultraljud eller bladderscan) > 100 ml = fortsatt observation med hjälp av bladderscan > 200 ml = kontakta läkare Väckning för vattenkastning natten efter borttagande av KAD. Genomfört Sign Urinodling samt nitrit- och leukocyttest vid misstänkt UVI Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 9)
Elimination OVD: Risk för förstoppning r.t. anestesi, postoperativ immobilisering, nedsatt tarmperistaltik och analgetika. Gasavgång inom 3 dagar efter operation. Återfå för patienten normala avföringsvanor. Åtgärder: Information: Om kostens och dryckens samband med tarmfunktionen. Genomfört Sign Auskultation av tarmperistaltik (tyst, tarmljud, gaser går) samt registrering av tarmtömning (a, A, d, D). Medverkan: Tar själv ansvar för att meddela förändringar i tarmfunktionen. Påbörjat Sign Lm hant: Initiera laxantia v.b Hud OVD: Ökad risk för sårinfektion r.t. fördröjd sårläkning p.g.a. immunsuppression och grundsjukdom. Välläkt operationssnitt. Inga infektioner skall uppstå. Tidigt upptäcka tecken på infektion. Åtgärder: Daglig inspektion av intravenösa infarter, sår, förband och dränage. Sign Observera! Förband som läcker igenom förstärks med absdyna de första 24 timmarna. Vid misstanke om blödning måste såret inspekteras! Vid misstanke om urinläckage kontrollera Krea i läck. Påbörjat: Sign Avslutat Sign Omläggning och tvätt med Descutan dag 4 postop. Omläggning sker enl. Rutin Omläggning av operationssnitt efter bukkirurgi. Påbörjat Sign (Datum och signatur i rutnätet vid omläggning) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 9)
Observera! Sårvård och suturtagning kräver alltid en individuell bedömning inför beslut om lämplig åtgärd. Diabetiker har ofta fördröjd sårläkning, varpå stygnen vanligen behöver sitta några dagar extra. Drän dras enl. Rutin Dragning av sårdrän efter njurtransplantation och dokumenteras i Melior under Infarter/Utfarter. Såret förslutet med intracutana suturer: Sign Borttagande av suturer/agraffer (tidigast 14 dagar efter op) Enstaka: Sign Varannan: Sign Aktivitet OVD: Nedsatt kapacitet att klara ADL och förflyttning själv r.t. sårsmärta efter genomgången njurtransplantation. Själv klara hygien och förflyttning. Åtgärder: Träning: Hjälp att stå vid sängen operationsdagen. Genomfört Sign Mobilisering med sjukgymnast eller sjuksköterska/undersköterska. Påbörjat Sign Avslutat Sign Förflyttning med hjälp av levande stöd. Aktuellt Sign Avslutat Sign Aktiv hjälp med hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Tillsyn vid hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Medverkan: Tar själv ansvar för att promenera i korridor och trappa. Påbörjat Sign Stöd: Uppmana till mobilisering och träning hela vårdtiden. Rehabiliteringsåtgärder: Träning med fysioterapeut enl. särskilda program v.g. se Melior Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 9)
Sömn OVD: Risk för sömnsvårigheter r.t. postoperativ smärta, immobilisering, sjukhusmiljö, aktuell medicinering och förändrad livssituation. Av patienten upplevd god nattvila. Åtgärd: Lm hant: Initiera lämpligt läkemedel vid behov. Se Rutin Läkemedel som får ges utan särskild läkarordination. Genomfört Sign Smärta OVD: Smärta i och omkring sår r.t. genomgången njurtransplantation samt inför mobilisering. VAS < 4 och/eller för patienten hanterbar smärta. Åtgärder: Observation och registrering av smärta var 3:e timma med VAS. (Registreringen avslutas efter tre efterföljande noteringar under 4. Registrering påbörjas igen vid ev. smärtgenombrott). Palpera buken vid oväntat smärtgenombrott. Kortison kamouflerar smärta. Postoperativ skattning av smärta enligt VAS Datum 08 11 14 17 20 23 02 05 Att utvärdera och summera analgetika som ges vid behov. Lm hant: Initiera insättande av analgetika enligt generella direktiv enl. Rutin Läkemedel som får ges utan särskild läkarordination. Insättande av smärtdosett. Påbörjat Sign Avslutat Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 9)
Psykosocialt OVD: Förändrad livssituation r.t. genomgången njurtransplantation l.t. nya krav i dagliga livet. Psykiskt och socialt välbefinnande under vårdtiden. Trygg patient. Åtgärder: Info: Om att kurator och sjukhuspräst finns tillgängliga. Genomfört Sign Patienten kan redan ha en etablerad kontakt med kurator förmedlad via hemsjukhuset. Info: Stöd: Om att Njurförbundet finns. Genomfört Sign Samtala om - och lyssna till patientens upplevelser av aktuell hälsosituation. Sammansatt status Infektioner TPD: Risk för infektion r.t. immunsuppression. Inga infektioner skall uppstå. Tidigt upptäcka tecken på infektion. Förstå och hantera de ökade infektionsriskerna med behandlingen. Åtgärder: Info: Om avdelningens hygienrutiner. Ges pre- och postoperativt. Pre-operativt: Genomfört Sign Postoperativt: Genomfört Sign Info: Munskydd skall användas vid transporter inom sjukhuset vid första vårdtillfället. Genomfört Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 9)
Kunskap/ Utveckling OVD: Otillräcklig kunskap vad gäller medicinering, tecken på avstötning och livsstilsaspekter r.t genomgången njurtransplantation. Gå hem med kunskap om: Att leva ett så normalt liv som möjligt. Vad genomgången transplantation innebär för fortsatta livet. Tecken på avstötning och åtgärder i samband med det. Hur kroppen och det dagliga livet påverkas av att man äter immunsuppression, om dess biverkningar och om övrig medicinering. Åtgärder: Medverkan: Läst boken Livet med en ny njure Genomfört: Sign Info: Information via gruppundervisning: Steg 1: Sign Steg 2: Sign Individuell undervisning: Genomfört: Sign Medverkan: Erhållit medicinlista: Genomfört: Sign Delat självständigt sina mediciner. Genomfört: Sign Erhållit Loggbok: Genomfört Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 9)