Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Karl Kodeda, Överläkare, Läkare kirurgi Östra (karko7) Godkänd av: Christina Svärd, Verksamhetschef, Läkare kirurgi Östra (chrsv17) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA; Verksamhet Kirurgi Östra Revideringar i denna version Rutinen är nu gemensam för både verksamhet Anestesi Operation IVA och verksamhet Kirurgi Östra. Rutinen har uppdaterats och skrivits om för att den skall vara lättare att följa. Bland annat har nya underrubriker lagts till under Preoperativa åtgärder och information som tidigare fanns under Vårdtid hittas nu här och under rubriken Postoperativ vård finns ny information om vårdtiden på IVA. Rutinnamnet skrivits med svensk förklaring på HIPEC. Rubriken för slutstäd har ändrats till Vid cytostatikaslutstäd postop dag 6, och följande information lagts till: Patienten skall byta till rena kläder och sängkläder. Stödstrumpor skall bytas. Checklista: HIPEC- Checklista, tillagd sist i rutinen. Syfte Att säkra medicinsk handläggning och omvårdnad av patienter som genomgår cytoreduktiv kirurgi (CRS) med HIPEC (Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy). Arbetsbeskrivning Indikation Peritoneala metastaser från: Kolorektal cancer Appendixcancer Mucinös appendixtumör (orsakar pseudomyxoma peritonei) Peritonealt mesoteliom Bägarcellscarcinoid, sarkom, tunntarmscancer Andra mer ovanliga indikationer efter diskussion i nationell konferens Vårdtid Cirka 14 dagar. Pat vårdas på enkelrum första fem dagarna. Preoperativa åtgärder Inläggningsdagen Patienten kommer till avdelningen dagen innan op senast klockan för att få sin EDA. Sätt PVK Kontrollera att tumörmarkörer (CEA, CA125, CA19.9) är tagna! Om inte skall dessa tas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)

2 Ta TPK, PK och APTT (akutmärk!) samt BAStest och andra prover som är ordinerade på narkoskurvan. Prover lämnas till lab senast klockan 11.30! Patienten behöver inte svälta inför EDA-inläggning. Descutandusch x 2. Till operation för EDA-inläggning cirka klockan13.00 Kontrollera att patienten är stomimarkerad! Kontrollera att patienten fått stödstrumpor utprovade på preop och att dessa lämnats till avdelningen av fysioterapeuten. Om inte, kontakta fysioterapeuten! Operationsdagen Stödstrumporna skall vara påtagna när patienten åker ner till operation. Postoperativ vård Pat vårdas på IVA fram till post op dag 2 (2 nätter). Normalt flyttas patienten till avdelningen på torsdag klockan 14. Ansvarig kirurg ringer avdelningen på torsdag morgon och bekräftar att patienten kommer upp som planerat. V-sond, drän och KAD V-sond Den omfattande dissektionen kring magsäck och tarm i kombination med HIPEC leder till paralys och det tar tid för magen och tarmen att komma igång. Därför får patienten en trelumen v-sond (så kallad frekasond) inlagd vid operation. En kanal mynnar i ventrikeln (med aktivt sug 15 cm H2O) för att motverka illamående och spasm och den andra kanalen mynnar i jejunum och här ges enteral nutrition. Kanalen där sondvällingen ges skall spolas x 3 dagligen med 10 ml vatten för att förhindra att det blir stopp. Aktivt sug i ventrikelkanalen används under de första dagarna post op. När det backar mindre än 1000 ml/dygn i sonden kan suget avslutas efter läkarordination. Dränage Vanligen har patienten fyra passiva drän: två i övre och två i nedre delen av buken. Innehållet i respektive dränpåse mäts dagligen. Övre dränen: Tag drän-amylas och drän-bilirubin post op dag 3. Om utan anmärkning och vid mindre än 200 ml utbyte kan båda dränen dras om inte annat anges i op-berättelse eller daganteckning. Nedre dränen: Tag drän-kreatinin post op dag 4. Om utan anmärkning och vid mindre än 200 ml utbyte kan båda dränen dras om inte annat anges i op-berättelse och daganteckning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)

3 KAD Daglig urinmätning. Avvecklas efter läkarordination efter EDA-dragning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)

4 Läkemedel Aktuella läkemedel skall finnas ordinerade av ansvarig kirurg i god tid innan patientens ankomst till avd. Det finns en ordinationsmall i Melior. Antibiotika Förlängd infektionsprofylax med antibiotika ges inte rutinmässigt tre dygn post op. Antiemetika Många patienter besväras av illamående post-operativt. Rutinmässigt ges Betapred och Ondansetron. Emend ges postoperativt dag 1-3 i v-sond. Dridol ges vid behov. Vid anastomos värderas risk-nytta av Betapred. Smärtlindring EDA kvar så länge patienten har v-sond och som minst fem-sju dagar. OBS att Innohep inte skall ges på morgonen den dag EDA:n dras! Trombosprofylax Patienterna får rutinmässigt högre dos trombosprofylax än normalt, t.ex. Innohep 4500 E x 2. Vid kraftig övervikt kan ännu högre dos bli aktuell. Normal dos (t.ex. Innohep 4500 E x 1) ges efter läkarordination i vissa fall, exempelvis vid ökad blödningsbenägenhet. Nutrition Enteral nutrition med Novasource GI Control 1 Kcal/ml påbörjas direkt postoperativt med ml/timma och ökas successivt med 10 ml/timma dagligen upp till 23Kcal/kg och dygn. Vid ökat illamående eller kräkning avstå ökning och rådfråga kirurg. Parenteralt nutritionsstöd (PN) ges om patienten inte accepterar/tolererar enteral nutrition. Börja då först på dag 5 med en tredjedel av dygnsbehovet och öka successivt till fullnutrition dag 7. Dosen beräknas så att patienten får 23kcal/kg/dygn (välling + PN). Om enteral ersättning inte kan ges post operativt skall patientens basala vätskebehov tillgodoses 10 % glukos iv fram till start av parenteralt nutritionsstöd dag fem. Förluster i v-sond och drän ersätts på sedvanligt sätt med lämplig iv-vätska. Tillsätt elektrolyter efter behov. När v-sonden är dragen och patienten börjar försörja sig per os startas kostregistrering och eventuell parenteral nutrition minskas successivt efter läkarordination. Munvård Cytostatikabehandlingen leder till att celler i munslemhinnan dör och risken är stor att patienten drabbas av slemhinneskador och infektioner i munnen. Hälsobedömning av munhålan görs någon gång under första dygnet och riskbedömningsmallen fylls i. Ny bedömning görs sedan dagligen. Munvårdsprotokollet fylls endast i vid förändring från den tidigare bedömningen. Vid slemhinneskada/infektion skall tandhygienist kontaktas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)

5 Såromläggning Inspektera snitt dagligen. Var god se rutin: Postoperativ sårbehandling. Om patienten har stomi: Vikt Gaser och avföring i stomipåsen? Färg på stomin? Mätning av stomi-innehåll. Stomiträning. Patienten vägs dagligen. Provtagning Blodprover tas dagligen första 5 dagarna post op, därefter varannan dag under ytterligare fem dagar. CRP, Hb, LPK, neutrofila, TPK, el-status, leverstatus. Röntgenkontroller Lungröntgen görs rutinmässigt någon gång dag 1-3 (läkarbedömning) eftersom de flesta patienter löper ökad risk att utveckla pleuravätska och pneumothorax. Kontroller MEWS x 6 post op dag 2-5 därefter x 3 dag Vid påtaglig försämring (MEWS, provsvar eller allmäntillstånd) ska ansvarig kirurg meddelas för att i första hand ta ställning till re-laparotomi. Handläggningen bör inte fördröjas av ytterligare undersökningar. Mobilisering Denna patientgrupp har en ökad risk för trombos och lungemboli och tidig mobilisering är mycket viktig för att förebygga detta! Patienten skall påbörja mobilisering till stående så snart han/hon kommit till avdelningen från IVA. Målet är att patienten kommer upp ur sängen 3 ggr per dygn. Kontakta sjukgymnasten snarast efter att patienten kommit till avdelningen! Under op och på IVA har patienten utöver vanliga stödstrumpor även så kallade pneumatiska kompressionsstrumpor. Dessa skall användas åtminstone tills patienten är mobiliserad och helst under hela vårdtiden. Efter utskrivning skall patienten använda stödstrumpor dagtid en månad. Suturer/Agraffer Suturtagning tre veckor postoperativt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)

6 Riktlinjer för omvårdnad av patient som behandlas med Cytostatika har lång utsöndringstid och kan förekomma i blod, sårvätska, urin, avföring och kräkning upp till fem dygn efter avslutad behandling. Vårdpersonal utsätts för en risk genom att de exponeras över längre tid, medan andra patienter eller anhöriga kan vistas tillsammans med patienten utan risk för skada. Till och med postop dag 5 gäller följande: Gravida personer ska inte behöva vårda patienter som behandlas med cytostatika. Skyddsutrustning vid allmän vård samt omläggningar: Långärmad skyddsrock med mudd. Denna är sängbunden och byts varje dygn. Vid behov kan vanligt plastförkläde användas över skyddsrocken. Nitrilhandskar ska användas. Andningsskydd med ögonvisir eller glasögon vid risk för stänk Patienten skall ha egen toalett. Patienter som går på toaletten på egen hand skall om möjligt vara ensamma. Instruera patienten att spola två gånger efter sig! Urin och avföring från bäcken samt kräkningar kan - efter att det har kallnat - försiktigt hällas ut i kall spolo (varm spolo medför aerosolbildning). Använd skyddsutrustning enligt ovan vid tömning i spolo. Gulmarkera bäckenet och skriv datum o klockslag. Vid spill på oskyddad hud: Skölj med vatten i minst fem minuter. Tvätta därefter noggrant med tvål och vatten. Avsluta med spritbaserat desinfektionsmedel. Vid stänk i ögonen: Skölj genast med rinnande vatten från vattenkran eller ögondusch. Ta ut eventuella kontaktlinser. Kontakta ögonläkare. Engångsmaterial Använd stor gul riskavfallsbox med lock. Placera den lätt åtkomlig, t.ex. bredvid sängen. Märk boxen med riskavfallsetikett, skriv cytostatika på den tomma raden. Byts varje morgon. Allt engångsmaterial slängs som riskavfall, t ex förband och skyddskläder. Dränage-, stomi-, -sond- och urinpåsar slängs med sitt innehåll efter att slangen knutits ihop. Lägg först i Citynet-påse som försluts och därefter läggs i riskavfallsbox. Använd inte tömbar uribag. Flergångsmaterial Desinficeras i diskmaskin eller spolo på vanligt sätt. Textilier läggs i säck för kraftigt nedsmutsade textilier (gul påse med genomskinlig påse i). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)

7 Städning Vid spill: Spill skall omhändertas snarast, eftersom intorkat spill kan damma vilket medför risk för inandning.. Använd handskar, skyddsrock och andningsskydd. Vid stort spill används även skyddsglasögon. Spillet torkas upp med absorberande engångsmaterial och slängs i gul låda för farligt avfall. Golvet torkas sedan med vatten och alkaliskt rengöringsmedel. Det går även bra att använda ytdesinfektion som innehåller rengöringsmedel. Undvik svepande rörelser. Se till att det finns en färdig spillbox. Vid cytostatikaslutstäd postop dag 6: Tvätta med vatten och alkaliskt rengöringsmedel; därefter sprit. Det går även bra att använda ytdesinfektion som innehåller rengöringsmedel. Patienten skall byta till rena kläder och sängkläder. Stödstrumpor skall bytas. Det finns inga hinder för att patienten rör sig på avdelningen, äter i matsalen etc. Se dock till att patienten alltid bär kateterpåsar och dränpåsar i en plastpåse. Informera patienten om vad hon/han själva kan tänka på för att bidra till att minska riskerna för personalen. Ansvar Verksamhetschef, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/ Sahlgrenska ansvarar för de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och följer gällande författningar/lagar. Samtlig personal på Verksamhetsområde Kirurgi, Område 2, Sahlgrenska ska delges detta direktiv via verksamhetschef, sektionschef, vårdenhetschef och enhetschef. Uppföljning, utvärdering och revision Sektionschef kolorektalsektionen, Verksamhetsområde Kirurgi, Område 2, Sahlgrenska ansvarar för att detta dokument uppdateras och revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Relaterad information Rutin: Cytostatikabehandling i samband med HIPEC Rutin: HIPEC- postoperativ omvårdnad Rutin: Postoperativ sårbehandling För övrigt rutiner enligt annan stor bukkirurgi. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)

8 Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Framtagen, uppdaterad, granskad Framtagen av: Maria Reinwalds, sjuksköterska avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Lena Twedmark, undersköterska avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Torbjörn Swartling, Överläkare avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Karl Kodeda, Överläkare avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Uppdaterad av: Maria Reinwalds, sjuksköterska avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Dan Asplund, Specialistläkare avd 351, verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska universitetssjukhuset Granskad av: Lena Twedmark, undersköterska avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Torbjörn Swartling, Överläkare avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Karl Kodeda, Överläkare avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska David Ljungman, Specialistläkare avd 351, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska universitetssjukhuset Bertil Andersson, Överläkare, Verksamhetsområde An/Op/IVA/Område 2/Sahlgrenska Mattias Block, Sektionschef kolorektalsektionen, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/Sahlgrenska Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)